2. I Farmaci a Brevetto scaduto: risorsa ed opportunità Il medicinale equivalente nasce quando scade il brevetto dei medicinali BRANDED (originator). Definizione di medicinale equivalente(D.L.vo 219/2006): medicinale che ha la stessa composizione qualitativa-quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento, dimostrata da studi appropriati di biodisponibiltà. L'incremento dell'utilizzo in terapia dei farmaci a brevetto scaduto consente di
⇒ valorizzare tali farmaci nel loro insieme, con le loro caratteristiche consolidate di
EFFICACIA e SICUREZZA
⇒ garantire servizi e prestazioni efficaci al minor costo possibile ⇒ ottimizzare il rapporto tra costi ed interventi sanitari
⇒ liberare risorse da investire nell'utilizzo dei farmaci innovativi
Il prezzo del farmaco equivalente deve essere inferiore di almeno il 20% rispetto alla specialità medicinale di riferimento. L'attuale normativa prevede che l'AIFA individui e pubblichi la "lista di trasparenza" , cioè una lista di medicinali equivalenti di fascia A con i relativi prezzi di riferimento. Il prezzo di riferimento, rappresenta il valore massimo di rimborso da parte del SSN per un medicinale contenente il principio attivo relativo alla confezione di riferimento indicata. La differenza a carico dell'assistito costituisce la quota che il paziente deve pagare nel caso in cui il prezzo del medicinale sia superiore al valore di riferimento. Se il prezzo del medicinale è minore o uguale al valore di riferimento non vi è alcun costo a carico dell'assistito Le nuove disposizioni sulla prescrizione dei farmaci, contenute nella legge 7 agosto 2012 n. 135 e nel decreto-legge n.95/2012, prevedono i sottoscritti adempimenti del medico prescrittore. A) Soltanto nei casi in cui ricorrono entrambe le seguenti condizioni:
• il paziente è curato per la prima volta per una patologia cronica o è curato per un nuovo
episodio di patologia non cronica mediante l'impiego di un determinato principio attivo
• esistono sul mercato più medicinali equivalenti a base del principio attivo scelto dal medico
per il trattamento
il medico deve prescrivere il medicinale mediante l'indicazione del suo principio attivo. In aggiunta
a questa indicazione obbligatoria, il medico ha facoltà di indicare il nome di uno specifico
medicinale a base di quel principio attivo (sia esso un medicinale "di marca" o un medicinale con
denominazione generica, costituita dalla denominazione comune internazionale o scientifica,
accompagnata dal marchio o dal nome del titolare dell'autorizzazione all'immissione in
commercio).
Pertanto, nei casi sopra descritti, la ricetta risponde alle previsioni di legge se indica:
• il solo principio attivo, ovvero
• il principio attivo + il nome di un medicinale a base di tale principio attivo
Non è conforme a legge la ricetta che, nei casi descritti, indichi soltanto il nome di uno specifico medicinale. B) Anche nei casi descritti nella lettera A il medico può rendere vincolante la prescrizione di uno specifico medicinale (che egli dovrà comunque scrivere in ricetta, per quanto detto, in aggiunta al principio attivo e mai da solo), quando lo ritenga non sostituibile per la cura del paziente, così come già previsto dall'articolo 11, comma 12, del decreto-legge n. 1/2012. In tale ipotesi, però, la clausola di non sostituibilità deve essere obbligatoriamente accompagnata da una sintetica motivazione. Tale motivazione non potrà in nessun caso fare riferimento alla presunta o dichiarata volontà del paziente né riferirsi, tautologicamente, a generiche valutazioni di ordine clinico o sanitario, ma dovrà, sia pur succintamente, indicare le specifiche e documentate ragioni che rendono necessaria la somministrazione al paziente di quel determinato medicinale, anziché di un altro ad esso equivalente (ad esempio, accertata intolleranza del paziente a determinate sostanze comprese fra gli eccipienti di altri medicinali a base dello stesso principio attivo). L'assenza della motivazione, così come la presenza di una motivazione inidonea, rende la ricetta non conforme a legge. C) Nei casi diversi da quelli descritti alla lettera A (e cioè in tutti i casi in cui si debba continuare una terapia già in atto per il trattamento di una patologia cronica o non cronica), non trovano applicazione la disposizione dell'obbligatoria indicazione del principio attivo e le correlate disposizioni del comma 11-bis dell'articolo 15 del decreto-legge 95. In simili ipotesi, pertanto, il medico potrà prescrivere uno specifico medicinale. Naturalmente, anche in questo caso, pur in assenza di una puntuale previsione normativa al riguardo, egli potrà limitarsi a indicare il solo principio attivo, quando ritenga che questa modalità sia idonea al raggiungimento dello scopo terapeutico che intende perseguire: è del tutto evidente, infatti, che, alla luce dell'innovazione contenuta nel decreto-legge n. 95/2012, la prescrizione mediante indicazione del principio attivo non può considerarsi contra legem, quando utilizzata al di fuori dei casi in cui la stessa è prevista come obbligatoria. Nelle ipotesi ora considerate, qualora, nel prescrivere uno specifico medicinale, intenda evitare, per specifiche e documentate ragioni di ordine clinico, che il paziente sia trattato con un medicinale diverso da quello da lui indicato, il medico potrà apporre la clausola di non sostituibilità, senza necessità di motivarla, conformemente a quanto già previsto dal decreto-legge n.1/2012. D) Sia nei casi descritti alla lettera A sia in quelli a cui si riferisce la lettera C, il medico resta tenuto a informare il paziente della presenza in commercio di farmaci di uguale composizione in principi attivi, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio e dosaggio unitario uguali, come previsto dal primo periodo del comma 12 dell'articolo 11 del decreto-legge n. 1/2012 E' importante precisare che nel caso in cui il medico indichi sulla ricetta la non sostituibilità del medicinale prescritto o il paziente non accetti la sostituzione proposta dal farmacista, la differenza di
prezzo tra il medicinale dispensato e quello massimo di rimborso è a carico dell'assistito (ad
eccezione degli invalidi di guerra titolari di pensione vitalizia).
Il farmacista:
• è tenuto ad informare il paziente dell'eventuale presenza in commercio di medicinali avente
uguale composizione e prezzo inferiore prodotto da altre case farmaceutiche,
• in presenza del timbro di non sostituibilità (sia nella forma "semplice" utilizzabile per la
prosecuzione di trattamenti in corso, sia nella forma corredata da sintetica motivazione)
deve dispensare il medicinale della casa farmaceutica indicata.
NON SOSTITUIBILE (seguito da sintetica
Vale la pena infine ricordare che la pratica clinica costituisce per tutti i farmaci (branded e non branded) il banco di prova finale e il momento in cui il medico "adatta" la terapia al singolo individuo, la non efficacia terapeutica deve essere segnalata come evento avverso.
3. I Farmaci biosimilari A quasi trenta anni dall'introduzione del primo medicinale biologico, molti brevetti di questa classe di farmaci sono scaduti o sono in via di scadenza. La scadenza della copertura brevettuale dà la possibilità alle Aziende Farmaceutiche di produrre e commercializzare copie di medicinali biologici originali, le quali vengono denominate "biosimilari". I farmaci biosimilari sono quindi medicinali di origine biotecnologica, simili ad altri farmaci biologici innovativi, il cui brevetto è scaduto; sono prodotti da una Ditta diversa, su nuove linee cellulari, con nuovi processi e nuovi metodi analitici. Pur esistendo una certa analogia concettuale tra "farmaco biosimilare" e "farmaco equivalente", è necessario evidenziare che il principio attivo di un farmaco biosimilare è analogo, ma non identico per caratterizzazione e produzione a quello del medicinale di riferimento. In linea di principio vi è anche la possibilità che il farmaco biosimilare possa presentare caratteristiche più favorevoli rispetto a quelle del farmaco di riferimento, rappresentando quindi un potenziale valore aggiunto per il paziente (bio-better). La normativa, in Europa, prevede che l'AIC (Autorizzazione per l'Immissione in Commercio) per tutti i farmaci biotecnologici, e quindi anche per i biosimilari, deve essere richiesta seguendo unicamente la procedura centralizzata. L'AIC rilasciata dalla Commissione Europea a seguito del parere espresso dall'EMA (European Medicines Agency) è valida in tutti gli Stati membri della Comunità Europea. Il fondamento per l'ottenimento dell'AIC per i farmaci biosimilari è rappresentato dallo sviluppo di specifiche "Linee Guida sui medicinali biologici simili" in grado di garantire la qualità, la sicurezza e l'efficacia dei prodotti. I produttori devono dimostrare sia la somiglianza del farmaco con l'originatore (comparabilità), sia la ripetibilità del processo produttivo (similarità). L'obiettivo è quello di dimostrare che qualità, efficacia e sicurezza del farmaco biosimilare siano confrontabili con quelle del farmaco di riferimento. Oltre all'esercizio di comparabilità, sui farmaci biosimilari devono essere effettuati anche studi pre-clinici di valutazione dell'attività biologica del farmaco che devono essere mirati a dimostrare la sovrapponibilità dell'azione biologica di un farmaco biosimilare a quella del farmaco originatore. La legislazione italiana non prevede la sostituibilità di un farmaco biotecnologico con un biosimilare, infatti nelle "Liste di trasparenza" predisposte ai sensi dell'art. 9 Legge 178/2002 dall'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) non sono inseriti medicinali biosimilari. Nella pratica non è quindi consentito al Farmacista dispensare un medicinale biosimilare in sostituzione del medicinale originatore.La scelta di trattare il paziente con un farmaco biotecnologico originatore o un suo biosimilare è quindi piena responsabilità del Medico prescrittore. La quota di mercato dei farmaci biosimilari, in Italia, è ancora relativamente bassa, principalmente per una insufficiente informazione, ma anche a causa di una limitata fiducia. Tuttavia questi medicinali rappresentano oggi una importante opzione terapeutica sia per la sostenibilità del SSN (Sistema Sanitario Nazionale), dove i farmaci biologici hanno incrementato notevolmente la spesa sanitaria, sia per l'accesso alle cure da parte di un numero sempre maggiore di pazienti. In particolare i farmaci biosimilari costituiscono una ulteriore scelta farmacologica a disposizione dei Medici per il trattamento di soggetti che non abbiano avuto precedenti esposizioni terapeutiche ("drug naive"). La scelta di un farmaco meno costoso, qual è il biosimilare, consentirebbe di liberare risorse da reinvestire nella produzione di farmaci innovativi. Per favorire una maggiore diffusione dei medicinali biosimilari la Regione Lombardia recentemente, con DGR n. 3976 del 6/8/2012 ("Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Sanitario Regionale per l'anno 2012 anche alla luce dei provvedimenti nazionali"), ha confermato come obiettivo per ASL e AO/Fondazioni l'inserimento nei Prontuari alla dimissione, l'uso e la prescrizione alla dimissione dei farmaci biosimilari a pazienti di nuova diagnosi ("drug naive").
Nella successiva tabella sono descritti i farmaci biosimilari in commercio in Italia con i rispettivi farmaci di riferimento:
FARMACI BIOSIMILARI IN COMMERCIO IN ITALIA
Principio attivo
Forma farmaceutica
Indicazioni terapeutiche
prescrittive / erogative
Eprex 1000UI/0,5ml soluzione
1. trattamento dell'anemia sintomatica
iniettabile in siringa preriempita
associata a insufficienza renale
erogazione diretta
Eprex 2000UI/0,5ml soluzione
cronica (IRC) in pazienti adulti e
iniettabile in siringa preriempita
(rendicontazione File F
2. trattamento dell'anemia e riduzione
tip 6) oppure ricetta
Eprex 3000UI/0,3ml soluzione
del fabbisogno trasfusionale in pazienti
SSN con indicazione
iniettabile in siringa preriempita
TITOLARE AIC:
adulti in chemioterapia per tumori
Janissen Cilag
Eprex 4000UI/0,4ml soluzione
solidi, linfoma maligno o mieloma
iniettabile in siringa preriempita
3. aumentare la quantità di sangue
Obbligo compilazione
Eprex 5000UI/0,5ml soluzione
autologo in pazienti facenti parte di un
del piano terapeutico
iniettabile in siringa preriempita
programma di predonazione.
Eprex 6000UI/0,6ml soluzione
4. Ridurre l'esposizione a trasfusioni di
iniettabile in siringa preriempita
sangue allogenico in pazienti adulti,
che non presentino carenze di ferro,
Eprex 8000UI/0,8ml soluzione
candidati ad interventi maggiori di
iniettabile in siringa preriempita
chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad
Legge 648/96 solo
elevato rischio di complicazioni da
Eprex 10000UI/1ml soluzione
iniettabile in siringa preriempita
Eprex 40000UI/1ml soluzione
USO secondo L. 948/96
iniettabile in siringa preriempita
trattamento anemia durante la cura con ribavirina e interferone standard/peghilato per la cura di infezioni croniche da HCV
trattamento anemia in pazienti HIV pluritrattati
sindromi mielodisplastiche (MDS)
• anemia refrattaria (AR), con
o senza sideroblasti
Binocrit 1.000UI/0,5ml soluzione
1. trattamento dell'anemia sintomatica
iniettabile in siringa preriempita
associata a insufficienza renale cronica
erogazione diretta
Binocrit 2.000UI/1ml soluzione
(IRC) in pazienti adulti e pediatrici.
iniettabile in siringa preriempita
2. trattamento dell'anemia e riduzione
(rendicontazione File
del fabbisogno trasfusionale in pazienti
Binocrit 3.000UI/0,3ml soluzione
adulti in chemioterapia per tumori solidi,
iniettabile in siringa preriempita
linfoma maligno o mieloma multiplo.
TITOLARE AIC:
Binocrit 4.000UI/0,4ml soluzione
3. aumentare la quantità di sangue
iniettabile in siringa preriempita
autologo in pazienti facenti parte di un
programma di predonazione.
compilazione del
Binocrit 5.000UI/0,5ml soluzione
4. Ridurre l'esposizione a trasfusioni di
piano terapeutico
iniettabile in siringa preriempita
sangue allogenico in pazienti adulti, che
Binocrit 6.000UI/0,6ml soluzione
non presentino carenze di ferro,
iniettabile in siringa preriempita
candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad
Binocrit 8.000UI/0,8ml soluzione
elevato rischio di complicazioni da
iniettabile in siringa preriempita
Binocrit 10.000UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Binocrit 20.000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Binocrit 30.000UI/0,75ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Binocrit 40.000UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Retacrit 1000UI/0,3ml soluzione
1. trattamento dell'anemia sintomatica
iniettabile in siringa preriempita
associata a insufficienza renale cronica
erogazione diretta
Retacrit 2000UI/0,6ml soluzione
(IRC) in pazienti adulti e pediatrici.
iniettabile in siringa preriempita
2. trattamento dell'anemia e riduzione
(rendicontazione File
del fabbisogno trasfusionale in pazienti
Retacrit 3000UI/0,9ml soluzione
TITOLARE AIC:
adulti in chemioterapia per tumori solidi,
iniettabile in siringa preriempita
linfoma maligno o mieloma multiplo.
Retacrit 4000UI/0,4ml soluzione
3. aumentare la quantità di sangue
iniettabile in siringa preriempita
autologo in pazienti facenti parte di un
compilazione del
programma di predonazione.
piano terapeutico
Retacrit 5000UI/0,5ml soluzione
iniettabile in siringa preriempita
USO secondo L.948/96
Retacrit 6000UI/0,6ml soluzione
sindromi mielodisplastiche (MDS)
iniettabile in siringa preriempita
Retacrit 8000UI/0,8ml soluzione
Legge 648/96 solo
iniettabile in siringa preriempita
erogazione ospedaliera
Retacrit 10000UI/1,0ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Retacrit 20000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Retacrit 30000UI/0,75ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Retacrit 40000UI/1,0ml soluzione iniettabile in siringa preriempita
Granulokine 30 siringa preriempita
1. Riduzione della durata della
GRANULOKINE® 0,5 ml 30 MU
neutropenia e l'incidenza della
erogazione diretta
Granulokine 30 flaconcino
neutropenia febbrile in pazienti trattati
iniettabile 1 ml 30 MU
con chemioterapia citotossica standard
(rendicontazione File
TITOLARE AIC:
per affezioni maligne (con l'eccezione
F tip 6) oppure ricetta
Amgen-Dompè
della leucemia mieloide cronica e delle
SSN con indicazione
sindromi mielodisplastiche) e nel ridurre
la durata della neutropenia in pazienti
sottoposti a terapia mieloablativa seguita
da trapianto di midollo osseo considerati
compilazione del
a maggior rischio di neutropenia severa
piano terapeutico
prolungata. 2. Mobilizzazione delle cellule progenitrici del sangue periferico (PBPC). 3. Incrementare la conta dei neutrofili e per ridurre l'incidenza e la durata delle complicanze infettive nei bambini o adulti, con neutropenia grave congenita, ciclica o idiopatica, con una CAN (conta assoluta dei neutrofili) < 0,5 x 109/l e una storia di infezioni gravi o ricorrenti. 4. Trattamento della neutropenia persistente (CAN uguale o minore di 1,0 x 109/l) in pazienti con infezione da HIV avanzata.
Ratiograstim 30 MUI (300 mcg/0,5
1. Riduzione della durata della
neutropenia e l'incidenza della
erogazione diretta
neutropenia febbrile in pazienti trattati
TITOLARE AIC:
con chemioterapia citotossica standard
(rendicontazione File
Teva Generics
per affezioni maligne (con l'eccezione
F tip 6) oppure ricetta
della leucemia mieloide cronica e delle
SSN con indicazione
sindromi mielodisplastiche) e nel ridurre
Tevagrastim 30 MUI (300 mcg/0,5
la durata della neutropenia in pazienti
ml) da 1 o 5 siringhe preriempite
sottoposti a terapia mieloablativa seguita
TITOLARE AIC:
Tevagrastim 48 MUI (480 mcg/0,8
da trapianto di midollo osseo considerati
compilazione del
Teva Generics
a maggior rischio di neutropenia severa
piano terapeutico
2. Mobilizzazione delle cellule
progenitrici del sangue periferico
Zarzio 48 MU/0,5 ml
TITOLARE AIC:
Zarzio 30 MU/0,5 ml
3. Incrementare la conta dei neutrofili e
per ridurre l'incidenza e la durata delle
complicanze infettive nei bambini o
Nivestim 12 MU(120 mcg/0,2 ml)
adulti, con neutropenia grave congenita,
ciclica o idiopatica, con una CAN (conta
Nivestim 30 MU(300 mcg/0,5 ml)
assoluta dei neutrofili) < 0,5 x 109/l e
TITOLARE AIC:
una storia di infezioni gravi o ricorrenti.
Hospira Italia Srl
Nivestim 48 MU(480 mcg/0,5 ml)
4. Trattamento della neutropenia persistente (CAN uguale o minore di 1,0 x 109/l) in pazienti con infezione da HIV avanzata.
Genotropin Mini 4tbf 1,2 mg
Genotropin Mini 4tbf 1,4 mg
1.Disturbi della crescita dovuti a
erogazione diretta
insufficiente increzione di ormone
Genotropin Mini 4tbf 1,6 mg
somatotropo e associati a sindrome di
(rendicontazione File
Genotropin Mini 4tbf 1,8 mg
Tuner o insufficienza renale cronica.
2.Disturbi della crescita
ricetta SSN, con
Genotropin Mini 4tbf 2 mg
3.Sindrome di Prader-Willi
indicazione PHT, dei
Genotropin Mini 7tbf 0,2 mg
centri specialistici
4. Trattamento sostitutivo nei pazienti
Genotropin Mini 7tbf 0,4 mg
adulti con marcato deficit di ormone
della crescita che viene gestito
Genotropin Mini 7tbf 0,6 mg
differentemente in funzione dell'età di
compilazione del
Genotropin Mini 7tbf 0,8 mg
piano terapeutico
Genotropin Mini 7tbf 1 mg
Genotropin Pen 1tbf 12 mg
Genotropin Kabipen 1 tbf 5,3 mg
Omnitrope 3,3 mg/ml soluz. iniett.
per uso sottoc. 1 cartuccia 1,5 ml
1.Disturbi della crescita dovuti a
erogazione diretta
OMNITROPE®
insufficiente increzione di ormone
Omnitrope 6,7 mg/ml soluz. iniett.
somatotropo e associati a sindrome di
(rendicontazione File
per uso sottoc. 1 cartuccia 1,5 m
Tuner o insufficienza renale cronica.
2.Disturbi della crescita
ricetta SSN, con
TITOLARE AIC:
3.Sindrome di Prader-Willi
indicazione PHT, dei
Sandoz GmbH
centri specialistici
4. Trattamento sostitutivo nei pazienti
adulti con marcato deficit di ormone
della crescita che viene gestito
differentemente in funzione dell'età di
compilazione del
piano terapeutico
4. Impostazione del prontuario In questa revisione del PTD sono stati eliminati dall'elenco i farmaci a brevetto ancora valido che hanno una alternativa terapeutica tra i farmaci a brevetto scaduto, secondo le indicazioni dettate dalle Regole di Sistema della Regione Lombardia. Sono stati inseriti, inoltre, i farmaci biosimilari – epoetine e fattori di crescita granulocitari – per la prescrizione a pazienti "drug naive".
Per ogni molecola viene indicato (aggiornamento al 15 giugno 2012):
⇒ il confezionamento e il relativo prezzo al pubblico ⇒ il valore della DDD ⇒ il costo per DDD (evidenziato in giallo) ⇒ eventuali vincoli prescrittivi (nota AIFA o Piano Terapeutico) ⇒ la presenza della molecola negli specifici Prontuari Terapeutici Ospedalieri
E' stato inserito un elenco separato di farmaci PHT, come da Allegato II della DGR 4334 del 26/10/2012, che contiene principi attivi da distribuire secondo quanto disposto dalla legge 405 (distribuzione per conto o diretta). Nella seconda parte del prontuario sono riportate le raccomandazioni prescrittive condivise ospedale/territorio. Legenda
DDD = dose giornaliera definita ND = dato non disponibile PT
= farmaci prescrivibili con piano terapeutico redatto da centri specializzati
PHT = farmaci prescrivibili su piano terapeutico per i quali è possibile la distribuzione
diretta da parte di strutture pubbliche
ATC = classificazione Anatomica Terapeutica Chimica
Nel sistema ATC i farmaci sono suddivisi in diversi gruppi in rapporto all'organo bersaglio, al
meccanismo di azione ed alle caratteristiche chimiche e terapeutiche.
Ciascun gruppo principale è suddiviso in 5 livelli gerarchici.
Il primo livello gerarchico rappresenta il gruppo anatomico principale (ATC di primo livello), il
quinto livello rappresenta il sottogruppo chimico.
L'intero codice ATC identifica la singola sostanza chimica (principio attivo, ATC di quinto livello)
I 14 "Gruppi Anatomici Principali" sono:
• A Apparato gastrointestinale e metabolismo
• L Farmaci antineoplastici ed
immunosoppressori
• B Sangue ed organi emopoietici
• M Sistema muscolo-scheletrico
• C Sistema cardiovascolare
• N Sistema nervoso centrale
• D Dermatologici
• P Farmaci antiparassitari, insetticidi e
• G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali
• R Sistema respiratorio
• H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli
• S Organi di senso
• J Antimicrobici generali per uso sistemico
5. Farmaci a distribuzione diretta presso le farmacie territoriali
Alcuni farmaci vengono acquistati direttamente dall'ASL e distribuiti dalle farmacie del territorio ,
ottenendo in tal modo un contenimento della spesa farmaceutica senza intaccare i livelli di
assistenza garantita al cittadino.
I medici prescrittori sono tenuti a formulare le ricette riguardanti i medicinali in elenco
separatamente dalle prescrizioni di altri eventuali farmaci .
Principio Attivo
Nome commerciale
CASODEX*28CPR RIV 50MG
CASODEX*28CPR RIV 150MG
BICALUTAMIDE MG*28CPR RIV 50MG
BICALUTAMIDE TEVA*28CPR RIV50M
BICALUTAMIDE TEVA*28CPR RIV150
PRAXIS*28CPR RIV 50MG
PRAXIS*28CPR RIV 150MG
LEPONEX*28CPR 25MG
LEPONEX*28CPR 100MG
DARBEPOETINA ALFA
ARANESP*SC 1SIR300MCG 0,6ML
DARBEPOETINA ALFA
ARANESP*SC 1SIR 500MCG 1ML
EXENATIDE BYETTA*SC 1PEN 1,2ML 5MCG
EXENATIDE BYETTA*SC 1PEN 2,4ML 10MCG
FOLLITROPINA ALFA/LUTROPINA ALFA
PERGOVERIS*SC 1FL 150UI/75UI
FOLLITROPINA BETA
PUREGON*IM SC 5FL 50UI/0,5ML
FOLLITROPINA BETA
PUREGON*IM SC 5FL 100UI/0,5ML
FOLLITROPINA BETA
PUREGON*SC 1CART 300UI/0,36ML
FOLLITROPINA BETA
PUREGON*SC 1CART 600UI/0,72ML
FOLLITROPINA BETA
PUREGON*SC 1CART 900UI/1,08ML
GALANTAMINA BROMIDRATO REMINYL*56CPR RIV 8MG
GALANTAMINA BROMIDRATO REMINYL*56CPR RIV 12MG
GALANTAMINA BROMIDRATO REMINYL*56CPR RIV 4MG
GALANTAMINA BROMIDRATO REMINYL*28CPS 8MG RP
GALANTAMINA BROMIDRATO REMINYL*28CPS 16MG RP
GALANTAMINA BROMIDRATO REMINYL*28CPS 24MG RP
GOSERELIN ACETATO
ZOLADEX*SC 1SIR 3,6MG R.P.
GOSERELIN ACETATO
ZOLADEX*SC SIR 10,8MG R.P.
INSULINA DETEMIR
LEVEMIR*FLEX 5PEN 3ML 100UI/ML
INSULINA GLARGINE
LANTUS*SC 5CART 3ML 100UI/ML
INSULINA GLARGINE
LANTUS*OPTIS.SC 5PEN 100UI/ML
INSULINA GLARGINE
LANTUS*SC 1FL 100UI/ML 10ML
INSULINA GLARGINE
LANTUS*SOLOST.SC 5PEN 100UI/ML
INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO PEGASYS*SC SIR 0,5ML 135MCG+AG
INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO PEGASYS*SC SIR 0,5ML 180MCG+AG
INTERFERONE ALFA 2B INTRONA*SC IV 1PEN 18MUI+12KIT
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO PEGINTRON*SC 1FL 50MCG+1F
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO PEGINTRON*SC 1PEN 50MCG+1AGO+2
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO PEGINTRON*SC 1PEN 100MCG+1AGO+
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO PEGINTRON*SC 1PEN 120MCG+1AGO+
LEUPRORELINA ACETATO
ENANTONE*IM SC FL+SIR 3,75MG/2
LEUPRORELINA ACETATO
ENANTONE*IM SC FL+SIR 11,25MG/
LEUPRORELINA ACETATO
ELIGARD*INIET SIR+SIR 7,5MGKIT
LEUPRORELINA ACETATO
ELIGARD*INIET SIR+SIR 22,5MG
LUVERIS*SC 3FL 75UI+3FL SOLV
MENOGON*IM 10F+10F 1ML
MEROPUR*SC IM 10F 75UI+10F 75U
PARACALCITOLO ZEMPLAR*INIET 5F 1ML 5MCG/ML
PARACALCITOLO ZEMPLAR*28CPS 1MCG
NEULASTA*6MG 1SIR 0,6ML SC
RAPAMUNE*OS FL 60ML+30SIR DOS+
RAPAMUNE*100CPR RIV 1MG
RAPAMUNE*30CPR RIV 2MG
GENOTROPIN*1TBF 5,3MG (16UI)
026844187 SOMATROPINA
026844199 SOMATROPINA
026844201 SOMATROPINA
026844213 SOMATROPINA
026844225 SOMATROPINA
026844237 SOMATROPINA
026844249 SOMATROPINA
026844252 SOMATROPINA
026863100 SOMATROPINA
8MG+1CART+CLICKEASY
HUMATROPE*1CART 6MG (18UI)+SIR
027686068 SOMATROPINA
NORDITROPIN*SIMPLEXX
027686082 SOMATROPINA
NORDITROPIN*SIMPLEXX
ZOMACTON*SC 1FL 4MG+F 3,5 SOLV
036583033 SOMATROPINA
OMNITROPE*SC CART 3,3MG/ML1,5M
OMNITROPE*SC CART 6,7MG/ML1,5M
029485048 TACROLIMUS
029485075 TACROLIMUS
029485099 TACROLIMUS
038218018 TACROLIMUS
ADVAGRAF*60CPS 1MG R.P.
ADVAGRAF*30CPS 5MG R.P.
026999021 TRIPTORELINA
GONAPEPTYL DEPOT*SIR 3,75MG+SO
026999058 TRIPTORELINA
DECAPEPTYL*FL 11,25MG+2ML+1SIR
032921013 UROFOLLITROPINA
032921049 UROFOLLITROPINA
VALGANCICLOVIR CLORIDRATO DARILIN*60CPR RIV 450MG
ZIPRASIDONE CLORIDRATO ZELDOX*56CPS 20MG
ZIPRASIDONE CLORIDRATO ZELDOX*56CPS 40MG
ZIPRASIDONE CLORIDRATO ZELDOX*56CPS 60MG
6. Farmacovigilanza
Il concetto di farmacovigilanza si fonda sull'assunto che nessun medicinale (principio attivo) può
esser considerato completamente sicuro, ma risulta tale solo quando il rischio di comparsa di effetti
indesiderati è accettabile.
Monitorare gli eventi avversi dopo la commercializzazione dei medicinali è un'attività
indispensabile per la conferma del rapporto positivo beneficio/rischio derivante dai trial clinici
antecedenti l'immissione in commercio e che per forza di cose risulta limitata nel tempo e nel
numero di soggetti coinvolti.
I dati ottenuti dalle segnalazioni si reazioni avverse e la loro rielaborazione ,sono alla base dei
provvedimenti delle agenzie regolatorie italiana ed europea ( AIFA ed EMA), provvedimenti che
vanno dalle modifiche dei foglietti illustrativi o delle indicazioni autorizzate fino al ritiro dal
commercio.
La rielaborazione dei dati raccolti permette inoltre un importante ritorno informativo per i
segnalatori ed i pazienti. (es.rivista "Focus" consultabile sul sito della Direzione Generale Sanità alla
voce farmacovigilanza del menù Informazioni e Servizi).
La farmacovigilanza è conoscenza incessante nel campo della terapia, è lo strumento di verifica
della sicurezza dei trattamenti e dei rischi a cui esponiamo i pazienti, è una revisione critica dell'atto
medico prescrittivo e al tempo stesso una strategia per ridurre al minimo i rischi.
Nuova normativa di farmacovigilanza
− Regolamento UE 1235/2010
− Direttiva 2010/84/UE
La nuova normativa di farmacovigilanza è entrata in vigore il 2/07/2012 ed ha comportato un ampliamento della definizione di reazione avversa definita come effetto nocivo e non voluto conseguente:
Ó all'uso di un medicinale conformemente alle indicazioni contenute nell'autorizzazione
all'immissione in commercio
Ó agli errori terapeutici Ó agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell'autorizzazione all'immissione in
commercio (incluso il sovradosaggio, l'uso improprio e l'abuso)
Ó all'esposizione per motivi professionali
Dovranno essere segnalate le eventuali reazioni avverse a farmaci insorte a seguito di errori
terapeutici, abuso, scopo suicidario o uso off-label
Anche la mancanza di efficacia si configura come reazione avversa ed in alcuni casi è
assimilabile ad una reazione grave:
− farmaci salvavita
− vaccinicontraccettivi
Oltre alla scheda di segnalazione di seguito riportata e tuttora in uso, la nuova normativa ne
introduce una nuova reperibile all'indirizzo:
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/modalit%C3%A0-di-segnalazione-delle-sospette-
reazioni-avverse-ai-medicinali
Chi segnala
I medici, i farmacisti e gli altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare tutte le sospette reazioni
avverse (ADR) gravi o inattese di cui vengano a conoscenza e tutte le reazioni gravi e non gravi, attese ed inattese da tutti i vaccini e dai medicinali posti sotto monitoraggio intensivo (D.L. n. 219/2006 – Titolo IX e successive modifiche).
I medicinali posti sotto monitoraggio intensivo sono quelli di più recente immissione in
commercio elencati in una apposita lista dell'AIFA reperibile sul sito
(http://www.agenziafarmaco.it/)
Come segnalare
Le sospette reazioni avverse (ADR) vengono segnalate mediante la scheda unica di segnalazione di
sospetta reazione avversa a farmaci e vaccini per operatori sanitari (D.M. 12/12/2003 e successive
modifiche comprensivo di linee guida per la compilazione). Una volta compilata, la scheda va
inviata al Responsabile locale della Farmacovigilanza il quale è registrato presso l'AIFA ed
abilitato all'accesso alla Rete Nazionale in cui provvede ad inserire le segnalazioni ricevute.
L'invio deve essere effettuato tramite posta elettronica.
Referenti farmacovigilanza Aziende del territorio
I referenti degli Ospedali raccolgono le segnalazioni provenienti da medici ed operatori sanitari interni all'A.O. mentre il referente della ASL raccoglie le segnalazioni provenienti dal territorio (Medici di Medicina Generale, Pediatri di famiglia, Direzioni sanitarie di strutture private accreditate, etc.).
La scheda di segnalazione
sezione 1. IL PAZIENTE (campi n. 1, 2, 3, 5)
ETÀ – SESSO - ORIGINE ETNICA
fattori influenti sull'insorgenza di un'ADR
SCHEDA UNICA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA (ADR)
(da compilarsi a cura dei medici o degli altri operatori sanitari e da inviare al Responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza)
1. INIZIALI DEL 2. DATA DI NASCITA
4. DATA INSORGENZA REAZIONE
5. ORIGINE ETNICA
CODICE SEGNALAZIONE
garantire la PRIVACY
INDISPENSABILE
NON COMPILARE
senza questa informazione la
scheda non può essere validata
Sezione 2. LA REAZIONE AVVERSA ( campi n. 4, 6 - 10)
tipo di gravità
Indicare la
data di
guarigione
IMPORTANTE! descrivere la reazione ed il suo decorso
6. DESCRIZIONE DELLA REAZIONE ED EVENTUALE DIAGNOSI* * se il segnalatore è un7. GRAVI
medico TA' DELLA REAZIONE:
◊ GRAVE
□ DECESSO
□ OSPEDALIZZAZIONE O PROLUNGAMENTO OSPED.
□ INVALIDITA' GRAVE O PERMANENTE
□ HA MESSO IN PERICOLO DI VITA
□ ANOMALIE CONGENITE/ DEFICIT NEL NEONATO
◊ NON GRAVE
8. EVENTUALI ESAMI DI LABORATORIO RILEVANTI PER ADR: riportare risultati e
date in cui gli accertamenti sono stati eseguiti
◊ RISOLUZIONE COMPLETA ADR IL / /
◊ RISOLUZIONE CON POSTUMI
◊ MIGLIORAMENTO
◊ REAZIONE INVARIATA O PEGGIORATA
◊ DECESSO IL / /
□ dovuto alla reazione avversa
10. AZIONI INTRAPRESE: specificare
In caso di sospensione compilare i campi da 16
a 19 □ il farmaco può avere contribuito
□ non dovuto al farmaco
□ causa sconosciuta
◊ NON DISPONIBILE
questi sottoparagrafi sono
da compilare solo in caso di morte
Nella sezione 2 devono essere riferiti tutti gli elementi disponibili per un'accurata descrizione
dell'evento avverso: diagnosi o, nel caso di indisponibilità della stessa, segni e sintomi, esami clinici
(con risultati e date di attuazione), gravità della reazione, terapia, esito della reazione avversa ed,
eventualmente, data di risoluzione dell'ADR.
sezione 3. IL FARMACO SOSPETTATO (vedi campi n. 11-20)
senza questa informazione la
scheda non può essere validata
INFORMAZIONI SUL FARMACO
11. FARMACO(I) SOSPETTO (I) nome della specialità medicinale*
A) 12. LOTTO 13. DOSAGGIO/DIE
14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _ 15. DURATA DELL'USO: DAL _ AL _
B) 12. LOTTO 13. DOSAGGIO/DIE
14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _ 15. DURATA DELL'USO: DAL _ AL _
C) 12. LOTTO 13. DOSAGGIO/DIE
14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _ 15. DURATA DELL'USO: DAL _ AL _
* Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo e l'ora della somministrazione
16. IL FARMACO E' STATO SOSPESO?
A: sì / no
17. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE?
A: sì / no
18. IL FARMACO E' STATO RIPRESO?
A: sì / no
19 SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE?
A: sì / no
B: sì / no
C: sì / no
20. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL FARMACO È STATO USATO:
IMPORTANTE per
Nel processo di imputabilità di una reazione avversa ad un farmaco sono di grande rilevanza le seguenti informazioni:
Caratteristiche del farmaco: specialità, dose e via di somministrazione. È opportuno riportare sempre il nome
commerciale del farmaco sospettato.
Rapporto temporale fra l'uso del farmaco e l'insorgenza della reazione - Il criterio cronologico è di gran lunga quello
più importante e quello meno opinabile per collegare l'evento al farmaco.
Effetto della sospensione del farmaco - Nella maggior parte dei casi, se l'evento dipende dal farmaco, la sospensione
della sua somministrazione (se possibile) e la risoluzione dell'evento senza alcuna terapia (dechallenge positivo)
facilitano la valutazione della imputabilità.
Eventuale risomministrazione del farmaco - Una reazione che, scomparsa dopo la sospensione del farmaco, ricompare
ad una successiva occasionale somministrazione dello stesso farmaco (rechallenge positivo), ha una altissima probabilità
di essere imputabile al farmaco. Spesso un operatore sanitario sospetta una reazione avversa quando un paziente riferisce
che l'evento si era già manifestato ad una precedente somministrazione del farmaco. In questo caso, nel segnalare
l'evento, il segnalatore dovrebbe riportare al punto 23 della scheda (vedi sessione 4) che in precedenza il farmaco aveva
già causato lo stesso evento.
sezione 4. I FATTORI CONCOMITANTI/PREDISPONENTI (campi n. 21-23)
1. FARMACO(I) CONCOMITANTE(I), DOSAGGIO, VIA DI SOMMINISTRAZIONE, DURATA DEL TRATTAMENTO
22. USO CONCOMITANTE DI ALTRI PRODOTTI A BASE DI PIANTE OFFICINALI, OMEOPATICI, INTEGRATORI ALIMENTARI, ECC. (specificare):
23. CONDIZIONI CONCOMITANTI PREDISPONENTI (se il farmaco sospetto è un vaccino riportare l'anamnesi ed eventuali vaccini somministrati nelle 4
settimane precedenti alla somministrazione)
sezione 5. IL SEGNALATORE (vedi campi n. 24-27)
INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE
24. QUALIFICA DEL SEGNALATORE
25. DATI DEL SEGNALATORE
O MEDICO DI MEDICINA GENERALE
O PEDIATRA DI LIBERA SCELTA
O MEDICO OSPEDALIERO
26. DATA DI COMPILAZIONE
27. FIRMA DEL SEGNALATORE
28. CODICE ASL
29. FIRMA DEL RESPONSABILE DI FARMACOVIGILANZA
Affinché la segnalazione sia valida, è necessario che il segnalatore inserisca i propri dati personali (che saranno visibili solo al proprio responsabile di farmacovigilanza e ai funzionari dell'AIFA) nella scheda di segnalazione e la completi con data e firma.
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
ACENOCUMAROLO 20 cpr 1 mg
ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr div 500 mg rilascio prolungato
ACENOCUMAROLO 20 cpr div 4 mg
ALFUZOSINA CLORIDRATO 30 cpr 10 mg rilascio prolungato
ACETAZOLAMIDE 12 cpr 250 mg
ALLOPURINOLO 30 cpr 300 mg
ACETOSSIETILCEFUROXIMA 6 cpr riv 500 mg
ALOPERIDOLO 20 cpr 5 mg
ACICLOVIR 25 cpr 200 mg
ALOPERIDOLO 5 fiale IM 2 mg/2 ml
ACICLOVIR 25 cpr 400 mg
ALOPERIDOLO 5 fiale IM 5 mg/2 ml
ACICLOVIR 35 cpr 800 mg
ALOPERIDOLO DECANOATO 1 fiala IM 150 mg 3 ml
ACICLOVIR 5 fiale EV 250 mg
ALOPERIDOLO DECANOATO 3 fiale IM 50 mg 1 ml
ACICLOVIR FORTE os sosp 100 ml 8%
ALOPERIDOLO os gtt 15 ml 10 mg/ml
ACICLOVIR ung oftalm 4,5 g 3%
ALPROSTADIL 1 fiala 10 mcg + siringa + 2 aghi
ACIDO ACETILSALICILICO 30 cpr gastrores 100 mg
AMIKACINA SOLFATO 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml
ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO 4 cpr 70 mg
AMILORIDE CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 5 mg + 50 mg
ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO 6 fiale EV 300 mg 10 ml
AMIODARONE CLORIDRATO 20 cpr 200 mg
ACIDO FOLICO 20 cps 5 mg
AMISULPRIDE 30 cpr 200 mg
ACIDO FOLICO SALE SODICO 5 fiale IM 2 ml 15 mg/2 ml
AMISULPRIDE 30 cpr riv 400 mg
ACIDO PIPEMIDICO 20 cps 400 mg
AMITRIPTILINA CLORIDRATO os gtt 20 ml 4%
ACIDO TRANEXAMICO 6 fiale IM EV OS 500 mg 5 ml
AMLODIPINA BESILATO 14 cpr 10 mg
ACIDO URSODESOSSICOLICO 20 cps 300 mg
AMOXICILLINA TRIIDRATO 12 cpr solub mast 1 g
ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 bust grat 500 mg rilascio modificato
AMOXICILLINA TRIIDRATO os sosp polv 100 ml 250 mg/5 ml
ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr 300 mg rilascio prolungato
AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 bust 875 mg + 125 mg
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 cpr riv 875 mg + 125 mg
BACLOFENE 50 cpr 25 mg
AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO BB os sosp grat 70 ml 400 mg/5 ml + 57 mg/5 ml
BAMIFILLINA CLORIDRATO 30 cpr riv 600 mg
AMPICILLINA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml
BECLOMETASONE DIPROPIONATO 10 clismi 3 mg 60 ml sosp rett
AMPICILLINA/SULBACTAM BB 1 fiala IM EV 500 mg + 250 mg + 1 fiala solv 1,6 ml
BECLOMETASONE DIPROPIONATO aerosol 20 fiale 2 ml 0,8 mg 2 ml
ANASTROZOLO 28 cpr riv 1 mg
BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 250 mcg
ARIPIPRAZOLO 28 cpr 10 mg
BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 50 mcg
ARIPIPRAZOLO 28 cpr 15 mg
BECLOMETASONE/SALBUTAMOLO sosp inal 200 erog jet 250 mcg + 100 mcg
ARIPIPRAZOLO 28 cpr 5 mg
BECLOMETASONE/SALBUTAMOLO sosp nebul 10 fiale 0,8 mg + 1,6 mg 2 ml
ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 10 mg
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 10 cpr eff 0,5 mg
ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 15 mg
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 3 fiale IM EV 4 mg 2 ml
ATENOLOLO 10 fiale EV 5 mg 10 ml
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 6 fiale 2 ml 1,5 mg/2 ml
ATENOLOLO 50 cpr 100 mg
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO/BETAMETASONE ACETATO 3 fiale IM 1 ml 6 mg/ml rilascio modificato
ATENOLOLO/CLORTALIDONE 30 cpr riv 100 mg + 25 mg
BICALUTAMIDE 28 cpr riv 150 mg
ATENOLOLO/CLORTALIDONE 30 cpr riv 50 mg + 12,5 mg
BICALUTAMIDE 28 cpr riv 50 mg
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 10 mg
BIPERIDENE CLORIDRATO 50 cpr 4 mg rilascio prolungato
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 20 mg
BIPERIDENE CLORIDRATO 60 cpr 2 mg
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 40 mg
BIPERIDENE LATTATO 5 fiale IM EV 5 mg 1 ml
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 80 mg
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 1,25 mg
AZATIOPRINA 50 cpr riv 50 mg
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 2,5 mg
AZITROMICINA DIIDRATO 3 cpr riv 500 mg
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 3,75 mg
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 5 mg
CAPTOPRIL 24 cpr 50 mg
BRINZOLAMIDE collirio 5 ml 10 mg/ml
CAPTOPRIL 50 cpr 25 mg
BROMOCRIPTINA MESILATO 30 cpr 2,5 mg
CARBAMAZEPINA 30 cpr 200 mg rilascio modificato
BUDESONIDE sosp nebul 20 flaconcini 2 ml 0,25 mg/ml
CARBAMAZEPINA 30 cpr 400 mg rilascio modificato
BUDESONIDE/FORMOTEROLO FUMARATO polv inal 120 dosi 80 mcg + 4,5 mcg
CARBAMAZEPINA 50 cpr 200 mg
BUDESONIDE/FORMOTEROLO FUMARATO polv inal 60 dosi 320 mcg + 9 mcg
CARVEDILOLO 28 cpr 6,25 mg
BUPRENORFINA 3 cerotti transd 35 mcg/ora
CARVEDILOLO 30 cpr 25 mg
BUPRENORFINA 3 cerotti transd 52,5 mcg/ora
CEFACLORO MONOIDRATO os sosp grat 100 ml 250 mg/5 ml
BUPROPIONE CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio modificato
CEFAZOLINA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml
CABERGOLINA 8 cpr 0,5 mg
CEFIXIMA 5 cpr dispers 400 mg
CALCIO ACETATO ANIDRO 200 cps 667 mg
CEFIXIMA os grat sosp 100 ml 100 mg/5 ml
CALCIO CARBONATO 30 cpr eff 1.000 mg
CEFOTAXIMA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml
CALCIO CARBONATO/COLECALCIFEROLO 30 cpr eff 1.000 mg + 880 UI
CEFPODOXIMA PROXETILE 12 cpr riv 100 mg
CALCIO LATTOGLUCONATO/CALCIO CARBONATO 30 bust grat eff 1.000 mg
CEFPODOXIMA PROXETILE os sosp grat 100 ml 40 mg/5 ml
CALCIPOTRIOLO crema derm 30 g 0,005%
CEFTAZIDIMA PENTAIDRATO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml
CALCIPOTRIOLO soluz derm 30 ml 50 mcg/ml
CEFTRIAXONE DISODICO 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml
CALCIPOTRIOLO ung derm 30 g 0,005%
CEFUROXIMA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml
CALCITRIOLO 30 cps 0,25 mcg
CETIRIZINA DICLORIDRATO 20 cpr div 10 mg
CALCITRIOLO 30 cps 0,50 mcg
CETIRIZINA DICLORIDRATO os gtt 20 ml 10 mg/ml
CANDESARTAN CILEXETIL 28 cpr 8 mg
CIANOCOBALAMINA 5 fiale 1.000 mcg 1 ml
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 30 mg
CLONIDINA 2 cerotti transd 2,5 mg
CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 60 mg
CLONIDINA 2 cerotti transd 5 mg
CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 90 mg
CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO 28 cpr riv 75 mg
CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 10 cpr riv 250 mg
CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO/ACIDO ACETILSALICILICO 28 cpr riv 75 mg + 100 mg
CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 6 cpr riv 500 mg
CLOROCHINA DIFOSFATO 30 cpr riv 250 mg
CIPROTERONE ACETATO 1 fiala IM 300 mg 3 ml rilascio prolungato
CLORPROMAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 100 mg
CITALOPRAM BROMIDRATO 14 cpr riv 40 mg
CLORPROMAZINA CLORIDRATO 25 cpr riv 25 mg
CITALOPRAM BROMIDRATO 28 cpr riv 20 mg
CLORPROMAZINA CLORIDRATO 5 fiale IM 50 mg 2 ml
CITALOPRAM CLORIDRATO os gtt 15 ml 40 mg/ml
CLORPROMAZINA CLORIDRATO os gtt 10 ml 4%
CLARITROMICINA 12 cpr riv 250 mg
CLOTIAPINA os gtt 10 ml 100 mg/ml
CLARITROMICINA 14 cpr riv 500 mg
CLOZAPINA 28 cpr 100 mg
CLARITROMICINA BB os grat sosp 100 ml 125 mg/5 ml
CLOZAPINA 28 cpr 25 mg
CLINDAMICINA FOSFATO 1 fiala 600 mg 4 ml
COLCHICINA 60 cpr 1 mg
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr div 75 mg rilascio prolungato
COLESTIRAMINA CLORIDRATO 12 bust polv os 4 g
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg
CORTISONE ACETATO 20 cpr 25 mg
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 5 fiale IM EV 25 mg 2 ml
DARBEPOETINA ALFA 1 penna SC 150 mcg 0,3 ml
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 50 cpr riv 10 mg
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 100 mcg 0,5 ml
CLONAZEPAM 20 cpr 0,5 mg
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml
CLONAZEPAM 20 cpr 2 mg
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml
CLONAZEPAM os gtt 10 ml 2,5 mg/ml
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,5 ml
DIPIRIDAMOLO/ACIDO ACETILSALICILICO 60 cps 200 mg + 25 mg rilascio modificato
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml
DONEPEZIL CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg
DEFEROXAMINA MESILATO 10 fiale IM EV 500 mg + 10 fiale solv 5 ml
DONEPEZIL CLORIDRATO 28 cpr riv 5 mg
DEGARELIX ACETATO 1 flaconcino 80 mg polv + 1 flaconcino solv
DOXAZOSINA MESILATO 20 cpr 4 mg
DEGARELIX ACETATO 2 flaconcini polv 120 mg + 2 flaconcini solv
DOXAZOSINA MESILATO 30 cpr div 2 mg
DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 4 mg 1 ml
DOXICICLINA ICLATO 10 cpr 100 mg
DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 8 mg 2 ml
DRONEDARONE CLORIDRATO 60 cpr riv 400 mg
DESAMETASONE FOSFATO SODICO os gtt 10 ml 0,2%
ENALAPRIL MALEATO 14 cpr 20 mg
DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 10 fiale SC 4 mcg 1 ml
ENALAPRIL MALEATO 28 cpr 5 mg
DICLOFENAC SODICO 30 cpr gastrores 50 mg
ENALAPRIL MALEATO/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 20 mg + 12,5 mg
DICLOFENAC SODICO 6 fiale IM 75 mg 3 ml
ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC 6.000 UI 0,6 ml
DICLOFENAC SODICO RETARD 20 cpr 100 mg
ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC 8.000 UI 0,8 ml
DIGOSSINA 30 cpr 0,0625 mg
ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe 2.000 UI 0,2 ml
DIGOSSINA 30 cpr 0,125 mg
ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe 4.000 UI 0,4 ml
DIGOSSINA 30 cpr 0,25 mg
EPARINA SODICA 1 fiala 50.000 UI 10 ml
DIGOSSINA 6 fiale 0,5 mg 2 ml
EPARINA SODICA 10 fiale SC EV 5.000 UI 1 ml
DIIDROCODEINA RODANATO os gtt 15 g
EPOETINA ALFA 1 siringa 1.000 UI 0,5 ml
DILTIAZEM CLORIDRATO 24 cpr 120 mg rilascio prolungato
EPOETINA ALFA 1 siringa 10.000 UI 1 ml
DILTIAZEM CLORIDRATO 5 fiale 50 mg + 5 fiale solv 5 ml
EPOETINA ALFA 1 siringa 2.000 UI 0,5 ml
DILTIAZEM CLORIDRATO 50 cpr 60 mg
EPOETINA ALFA 1 siringa 4.000 UI 0,4 ml
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
EPOETINA ALFA 1 siringa 40.000 UI 1 ml
ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg
EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC 6.000 UI 0,6 ml
ESTRADIOLO VALERATO 20 cpr riv 2 mg
EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC 8.000 UI 0,8 ml
ETAMBUTOLO CLORIDRATO 50 cpr riv 400 mg
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 1.000 UI 0,5 ml
ETINILESTRADIOLO/GESTODENE 21 cpr riv 0,075 mg + 0,03 mg
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 10.000 UI 1 ml
EXEMESTAN 30 cpr riv 25 mg
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 2.000 UI 1 ml
FENITOINA SODICA 30 cpr riv 100 mg
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 4.000 UI 0,4 ml
FENOBARBITAL 20 cpr 100 mg
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 40.000 UI 1 ml
FENOBARBITAL 30 cpr 15 mg
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 5.000 UI 0,5 ml
FENOBARBITAL 30 cpr 50 mg
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 6.000 UI 0,6 ml
FENOBARBITAL SODICO 10 fiale IM 200 mg 1 ml
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 10.000 UI
FENTANIL 3 cerotti transd 12 mcg/ora
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 2.000 UI
FENTANIL 3 cerotti transd 25 mcg/ora
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 3.000 UI
FENTANIL 3 cerotti transd 50 mcg/ora
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 30.000 UI
FENTANIL 3 cerotti transd 75 mcg/ora
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 4.000 UI
FENTANIL CITRATO 1 flacone spray nasale 100 mcg/erog
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 6.000 UI
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 100 mcg
ERITROMICINA ETILSUCCINATO 12 cpr riv 600 mg
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 200 mcg
ERITROMICINA ETILSUCCINATO grat os sosp 100 ml 10%
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 300 mcg
ERITROMICINA LATTOBIONATO 1 fiala 1.000 mg
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 400 mcg
ERITROMICINA LATTOBIONATO 1 fiala 500 mg
FENTANIL CITRATO 20 dosi spray nasale 200 mcg
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
FERROSO SOLFATO 40 cpr riv 105 mg rilascio controllato
FOSFOMICINA SALE DI TROMETAMOLO AD os 2 bust 3 g
FILGRASTIM 1 siringa 30.000.000 UI 0,5 ml
FOSINOPRIL SODICO 14 cpr 20 mg
FILGRASTIM BIOSIMILARE 1 siringa 30.000.000 UI 0,5 ml
FUROSEMIDE 20 cpr 500 mg
FINASTERIDE 15 cpr riv 5 mg
FUROSEMIDE 30 cpr 25 mg
FITOMENADIONE 3 fiale IM OS 10 mg 1 ml
FUROSEMIDE 5 fiale 20 mg 2 ml
FITOMENADIONE os gtt 2,5 ml 2%
FUROSEMIDE 5 fiale EV 250 mg 25 ml
FITOMENADIONE PRIMA INFANZIA 5 fiale IM OS 2 mg 0,2 ml
GABAPENTIN 30 cps 400 mg
FLECAINIDE ACETATO 20 cpr 100 mg
GABAPENTIN 50 cps 100 mg
FLOROGLUCINOLO 10 fiale IM EV 40 mg 4 ml
GABAPENTIN 50 cps 300 mg
FLUCONAZOLO 10 cps 100 mg
GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 12 mg
FLUCONAZOLO os sosp 350 mg 10 mg/ml
GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 4 mg
FLUFENAZINA DECANOATO 1 fiala IM 25 mg
GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 8 mg
FLUNISOLIDE soluz nebul 30 ml 0,1%
GEMFIBROZIL 30 cpr riv 600 mg
FLUOXETINA CLORIDRATO 28 cpr solub 20 mg
GENTAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml
FLURBIPROFENE scir 160 ml 5 mg/ml
GENTAMICINA SOLFATO 5 fiale 1 ml 10 mg/1 ml
FLUVOXAMINA MALEATO 30 cpr riv 50 mg
GLICLAZIDE 40 cpr 80 mg
FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 2,5 mg 0,5 ml
GLICLAZIDE 60 cpr 30 mg rilascio modificato
FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 7,5 mg 0,6 ml
GLIMEPIRIDE 30 cpr 2 mg
FONDAPARINUX SODICO 7 siringhe SC 1,5 mg 0,3 ml
GLUCAGONE 1 fiala 1 mg + 1 siringa 1 ml
FORMOTEROLO FUMARATO 60 cps polv inal 12 mcg
GOSERELIN ACETATO 1 siringa SC 3,6 mg rilascio prolungato
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
GRANISETRONE CLORIDRATO 1 fiala EV 3 mg 3 ml
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE 1 flaconcino SC 1.000 UI 10 ml
IBUPROFENE 30 bust grat 600 mg
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE KWIKPEN 5 penne SC EV 300 UI 3 ml
IBUPROFENE 30 cpr riv 600 mg
INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala 1.000 UI 10 ml
IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 25 mg
INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE/INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala 1.000 Pag. 19UI 10 ml
IDROCORTISONE BUTIRRATO crema derm idrofila 30 g 0,1%
INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC IM 1.000 UI 10 ml
IDROCORTISONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone EV 1 g + 1 fiala solv 10 ml
INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC 3.000.000 UI/0,5 ml
IDROMORFONE CLORIDRATO 14 cpr 16 mg rilascio prolungato
INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC 6.000.000 UI/0,5 ml
IDROMORFONE CLORIDRATO 14 cpr 4 mg rilascio prolungato
INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC 9.000.000 UI/0,5 ml
IDROMORFONE CLORIDRATO 14 cpr 8 mg rilascio prolungato
INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 1 penna SC 135 mcg 0,5 ml
IDROSSIPROGESTERONE CAPROATO 1 fiala IM 341 mg 2 ml
INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 1 penna SC 180 mcg 0,5 ml
INDOMETACINA 25 cps 25 mg
INTERFERONE ALFA 2B 1 cartuccia SC EV 18.000.000 UI
INDOMETACINA SALE DI MEGLUMINA 6 fiale EV IM 50 mg + 6 fiale solv 2 ml
INTERFERONE ALFA 2B 1 fiala SC EV 25.000.000 UI 2,5 ml
INSULINA GLARGINE 1 flaconcino SC 1.000 UI 10 ml
INTERFERONE ALFA 2B 1 flacone SC EV 10.000.000 UI
INSULINA GLARGINE 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 120 mcg + 1 fiala solv
INSULINA GLARGINE solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 150 mcg + 1 fiala solv
INSULINA GLULISINA 1 flaconcino SC 10 ml 100 UI/ml
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 80 mcg + 1 ago
INSULINA GLULISINA solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml
INTERFERONE ALFA N3 1 fiala IM SC EV 6.000.000 UI 1 ml
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 25 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
IPRATROPIO BROMURO soluz nebul 10 fiale 2 ml 0,025%
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 50 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
IRBESARTAN 28 cpr 150 mg
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 50 KWIKPEN 5 penne SC 100 UI/ml 3 Pag. 19
IRBESARTAN 28 cpr 300 mg
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
ISONIAZIDE 5 fiale IM EV 500 mg 5 ml
LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 50 mg
ISONIAZIDE 50 cpr 200 mg
LANSOPRAZOLO 14 cps 15 mg
ISOSORBIDE DINITRATO 50 cpr sublinguali 5 mg
LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 1.000 mg flacone
ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 40 mg
LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 500 mg flacone
ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 60 mg cessione ritardata
LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 750 mg flacone
ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cps 50 mg rilascio prolungato
LATTULOSIO scir 180 ml 66,7 g/100 ml
ISOSORBIDE MONONITRATO 50 cpr 20 mg
LERCANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg
ITRACONAZOLO os soluz 150 ml 10 mg/ml
LETROZOLO 30 cpr riv 2,5 mg
IVABRADINA CLORIDRATO 56 cpr riv 5 mg
LEUPRORELINA ACETATO 1 fiala IM SC 11,25 mg + 1 siringa 2 ml
KETOPROFENE 30 cps 50 mg
LEUPRORELINA ACETATO 1 fiala IM SC 3,75 mg + 1 siringa 2 ml
KETOPROFENE 6 fiale IM 100 mg 2 ml
LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 22,5 mg + kit
KETOPROFENE SALE DI LISINA 6 fiale IM 100 mg 2 ml
LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 7,5 mg + kit
KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO 3 fiale IM EV 30 mg 1 ml
LEVETIRACETAM 60 cpr riv 500 mg
LABETALOLO CLORIDRATO 30 cpr 100 mg
LEVETIRACETAM os soluz 1 flacone 300 ml 100 mg/ml + 1 siringa
LACIDIPINA 28 cpr riv div 4 mg
LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cpr dispers 100 mg + 25 mg
LACOSAMIDE 14 cpr riv 50 mg
LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cps 100 mg + 25 mg rilascio prolungato
LAMIVUDINA 28 cpr riv 100 mg
LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 cpr 200 mg + 50 mg
LAMOTRIGINA 28 cpr dispers 25 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA 30 cpr 200 mg + 50 mg rilascio modificato
LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 100 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg
LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 200 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg rilascio modificato
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 250 mg + 25 mg
MEMANTINA CLORIDRATO 56 cpr riv 10 mg
LEVODROPROPIZINA os gtt 30 ml 6%
MEMANTINA CLORIDRATO os soluz 5 mg/erog
LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5 cpr riv 500 mg
MESALAZINA 50 cps 400 mg rilascio modificato
LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 100 mg
MESALAZINA 60 cpr gastrores 800 mg rilascio modificato
LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 25 mg
MESALAZINA 7 clismi 4 g sosp rett + 7 cannule
LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 100 mcg
MESNA 15 fiale EV 400 mg 4 ml
LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 50 mcg
METFORMINA CLORIDRATO 40 cpr riv 850 mg
LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 160 mg
METFORMINA CLORIDRATO 50 cpr riv 500 mg
LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 300 mg
METFORMINA CLORIDRATO 60 cpr riv 1.000 mg
LISINA ACETILSALICILATO 6 fiale IM EV 1 g + 6 fiale solv 5 ml
METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 40 cpr riv 2,5 mg + 400 mg
LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 20 mg
METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 60 cpr riv 5 mg + 400 mg
LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 5 mg
METILDIGOSSINA 30 cpr 0,1 mg
LITIO CARBONATO 50 cps 300 mg
METILDIGOSSINA os gtt 10 ml 0,6%
LOSARTAN POTASSICO 28 cpr riv 50 mg
METILERGOMETRINA MALEATO 10 fiale 0,2 mg/ml
LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 100 mg + 25 mg
METILERGOMETRINA MALEATO 15 cpr riv 0,125 mg
LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 50 mg + 12,5 mg
METILPREDNISOLONE 10 cpr 4 mg
MAGALDRATO os gel 1 flacone 250 ml 80 mg/ml
METILPREDNISOLONE 20 cpr div 16 mg
MAGALDRATO os gel 40 bust 80 mg/ml 10 ml
METILPREDNISOLONE ACEPONATO crema derm 20 g 0,1%
MEBENDAZOLO os sosp 30 ml 20 mg/ml
METILPREDNISOLONE ACETATO 3 fiale 40 mg 1 ml
MEGESTROLO ACETATO 30 cpr 160 mg
METOCLOPRAMIDE CLORIDRATO 5 fiale IM EV 10 mg 2 ml
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
METOPROLOLO TARTRATO 30 cpr 100 mg
MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 30 mg 5 ml
METOPROLOLO TARTRATO 50 cpr 200 mg rilascio prolungato
NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC 5.700 UI 0,6 ml
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 100 mcg 0,3 ml
NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC 7.600 UI 0,8 ml
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 120 mcg 0,3 ml
NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC 2.850 UI 0,3 ml
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml
NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC 3.800 UI 0,4 ml
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 200 mcg 0,3 ml
NALOXONE CLORIDRATO 1 fiala EV IM SC 0,4 mg 1 ml
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml
NEBIVOLOLO CLORIDRATO 28 cpr 5 mg
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,3 ml
NEOSTIGMINA METILSOLFATO 6 fiale IM 0,5 mg 1 ml
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 75 mcg 0,3 ml
NIFEDIPINA 14 cpr 30 mg rilascio modificato
METOTREXATO 5 flaconcini 2 ml 25 mg/ml
NIFEDIPINA 14 cpr 60 mg rilascio modificato
METRONIDAZOLO 1 flacone EV 500 mg 100 ml
NIFEDIPINA 50 cpr 20 mg rilascio prolungato
METRONIDAZOLO 20 cps 250 mg
NIFEDIPINA 50 cps 10 mg
MIANSERINA CLORIDRATO 30 cpr riv 30 mg
NIFEDIPINA os gtt 30 ml 2%
MIRTAZAPINA 30 cpr riv 30 mg
NIMESULIDE 30 bust grat 100 mg
MONTELUKAST SODICO 28 cpr riv 10 mg
NISTATINA os sosp 100.000 UI/ml 100 ml
MORFINA SOLFATO 16 cpr 100 mg rilascio prolungato
NITROGLICERINA 15 cerotti transd 10 mg/die
MORFINA SOLFATO 16 cpr 60 mg rilascio prolungato
NITROGLICERINA 15 cerotti transd 5 mg/die
MORFINA SOLFATO 16 cps 10 mg rilascio prolungato
NITROGLICERINA 70 cpr riv 0,3 mg
MORFINA SOLFATO 16 cps 30 mg rilascio prolungato
NORFLOXACINA 14 cpr riv 400 mg
MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 10 mg 5 ml
OCTREOTIDE 1 fiala EV SC 1 mg 5 ml
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
OCTREOTIDE 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml
OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 10 mg + 325 mg
OCTREOTIDE 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml
OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 20 mg + 325 mg
OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 10 mg + 1 siringa
OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 5 mg + 325 mg
OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 20 mg + 1 siringa
OXITROPIO BROMURO soluz nebul 20 ml 1,5 mg/ml
OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 30 mg + 1 siringa
PALIPERIDONE 28 cpr 3 mg rilascio prolungato
OLANZAPINA 28 cpr orodispers 10 mg
PALIPERIDONE 28 cpr 6 mg rilascio prolungato
OLANZAPINA 28 cpr orodispers 5 mg
PALIPERIDONE 28 cpr 9 mg rilascio prolungato
OLANZAPINA 28 cpr riv 2,5 mg
PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg
ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 4 mg 2 ml
PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 40 mg
ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 8 mg 4 ml
PARACALCITOLO 28 cps 1 mcg
ONDANSETRONE CLORIDRATO 6 cpr riv 8 mg
PARACALCITOLO 28 cps 2 mcg
ORFENADRINA CLORIDRATO 50 cpr riv 50 mg
PARACALCITOLO 5 flaconcini 1 ml 5 mcg/ml
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 10 mg rilascio prolungato
PAROMOMICINA SOLFATO 16 cps 250 mg
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 20 mg rilascio prolungato
PAROXETINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 40 mg rilascio prolungato
PEGFILGRASTIM 1 fiala SC 6 mg 0,6 ml
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 5 mg rilascio prolungato
PENTAMIDINA ISETIONATO 1 fiala IM EV aerosol 300 mg
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 80 mg rilascio prolungato
PERGOLIDE MESILATO 30 cpr 0,05 mg
OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 10 mg + 5 mg rilascio prolungato
PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 10 mg
OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 20 mg + 10 mg rilascio prolungato
PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 5 mg
OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 5 mg + 2,5 mg rilascio prolungato
PILOCARPINA CLORIDRATO coll 10 ml 4%
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
PIOGLITAZONE CLORIDRATO 28 cpr 15 mg
PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 150 mg
PIPERACILLINA SODICA 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml
PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 300 mg
PIPERACILLINA SODICA 1 flaconcino IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml
PROPAFENONE CLORIDRATO 5 fiale EV 70 mg 20 ml
PIPERACILLINA SODICA/TAZOBACTAM SODICO 1 flaconcino IM 2 g/4 ml + 0,25 g/4 ml + 1 fiala solv 4 ml
PROPRANOLOLO CLORIDRATO 30 cpr 40 mg
PIRAZINAMIDE 50 cpr 500 mg
PROTAMINA CLORIDRATO 1 fiala EV 50 mg 5 ml
PIRIDOSTIGMINA BROMURO 20 cpr 60 mg
QUETIAPINA FUMARATO 6 cpr riv 25 mg
PIRIDOSTIGMINA BROMURO 50 cpr 180 mg rilascio prolungato
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 200 mg rilascio prolungato
PIROXICAM 30 cps 20 mg
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 300 mg rilascio prolungato
PIROXICAM BETACICLODESTRINA 30 cpr div 20 mg
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 400 mg rilascio prolungato
POTASSIO CANRENOATO 20 cpr 100 mg
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 50 mg rilascio prolungato
POTASSIO CLORURO 40 cpr 600 mg
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 100 mg
PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,18 mg
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 200 mg
PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,7 mg
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 300 mg
PRASUGREL CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg
RAMIPRIL 14 cpr div 5 mg
PREDNISONE 10 cpr 25 mg
RAMIPRIL 28 cpr 10 mg
PREDNISONE 10 cpr 5 mg
RAMIPRIL 28 cpr div 2,5 mg
PROGESTERONE 15 cps os vag 200 mg
RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 2,5 mg + 12,5 mg
PROGESTERONE 3 fiale IM 100 mg 1 ml
RANITIDINA CLORIDRATO 10 fiale 50 mg 5 ml
PROMETAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg
RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 150 mg
PROMETAZINA CLORIDRATO 5 fiale 50 mg /2 ml
RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 300 mg
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
RANOLAZINA 60 cpr 375 mg rilascio prolungato
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 4,5 mg
RANOLAZINA 60 cpr 500 mg rilascio prolungato
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 6 mg
REPAGLINIDE 90 cpr 1 mg
SALBUTAMOLO SOLFATO soluz nebul 15 ml 500 mg/100 ml
REPAGLINIDE 90 cpr 2 mg
SALBUTAMOLO SOLFATO sosp inal 200 erog 100 mcg
RIFABUTINA 30 cps 150 mg
SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO aerosol 200 erog
RIFAMPICINA 1 fiala EV 600 mg + 1 fiala solv 10 ml
SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO os nebul soluz 15 ml 375 + 75 mg/100 ml
RIFAMPICINA 8 cpr riv 450 mg
SALMETEROLO XINAFOATO sosp inal 120 erog 25 mcg
RIFAMPICINA 8 cpr riv 600 mg
SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO polv inal 60 dosi 50/250 mcg
RIFAMPICINA 8 cps 300 mg
SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO polv inal 60 dosi 50/500 mcg
RIFAMPICINA scir 60 ml 20 mg/ml
SCOPOLAMINA BUTILBROMURO 6 fiale IM EV 20 mg 1 ml
RIFAXIMINA 12 cpr riv 200 mg
SELEGILINA CLORIDRATO 50 cpr 5 mg
RISPERIDONE 60 cpr riv 1 mg
SERTRALINA CLORIDRATO 30 cpr riv 50 mg
RISPERIDONE 60 cpr riv 2 mg
SEVELAMER CARBONATO 180 cpr riv 800 mg
RISPERIDONE 60 cpr riv 3 mg
SEVELAMER CARBONATO 60 bust polv os 2,4 g
RISPERIDONE 60 cpr riv 4 mg
SEVELAMER CLORIDRATO 180 cpr 800 mg
RISPERIDONE os gtt 100 ml 1 mg/ml
SIMVASTATINA 28 cpr riv 20 mg
RITODRINA CLORIDRATO 20 cpr 10 mg
SIMVASTATINA 28 cpr riv 40 mg
RITODRINA CLORIDRATO 3 fiale EV 50 mg 5 ml
SIROLIMUS os soluz 60 ml + 30 siringhe 1 mg/ml
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 1,5 mg
SODIO VALPROATO 40 cpr gastrores 200 mg
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 3 mg
SODIO VALPROATO os soluz 40 ml 200 mg/ml
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
SOTALOLO CLORIDRATO 40 cpr 80 mg
TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 300 mg rilascio prolungato
SPIRAMICINA 12 cpr riv 3.000.000 UI
TEOFILLINA os soluz 200 ml 0,67%
SPIRONOLATTONE 16 cps 25 mg
TERAZOSINA CLORIDRATO 14 cpr div 5 mg
SUCRALFATO os grat 30 bust 2 g
TIAMAZOLO 100 cpr 5 mg
SUMATRIPTAN SUCCINATO 2 siringhe SC 6 mg 0,5 ml
TICAGRELOR 56 cpr riv 90 mg
TACROLIMUS MONOIDRATO 10 fiale EV 5 mg 1 ml
TICLOPIDINA CLORIDRATO 30 cpr riv 250 mg
TACROLIMUS MONOIDRATO 30 cps 0,5 mg
TIMOLOLO MALEATO 30 monod coll 0,2 ml 0,5%
TACROLIMUS MONOIDRATO ung derm 30 g 0,03%
TIMOLOLO MALEATO collirio 5 ml 0,5%
TACROLIMUS MONOIDRATO ung derm 30 g 0,1%
TIOTROPIO BROMURO 30 cps 18 mcg handhaler
TAMOXIFENE CITRATO 20 cpr riv 20 mg
TOBRAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml
TAMOXIFENE CITRATO 30 cpr riv 10 mg
TOPIRAMATO 60 cpr riv 100 mg
TAMSULOSINA CLORIDRATO 20 cps 0,4 mg rilascio modificato
TOPIRAMATO 60 cpr riv 25 mg
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 100 mg rilascio prolungato
TORASEMIDE 14 cpr 10 mg
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio prolungato
TRAMADOLO CLORIDRATO 10 cpr 100 mg rilascio prolungato
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 200 mg rilascio prolungato
TRAMADOLO CLORIDRATO 5 fiale 100 mg 2 ml
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 250 mg rilascio prolungato
TRAMADOLO CLORIDRATO 5 fiale 50 mg 1 ml
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 50 mg rilascio prolungato
TRAMADOLO CLORIDRATO os gtt 10 ml 100 mg/ml
TEICOPLANINA 1 fiala IM EV 200 mg + 1 fiala solv 3 ml
TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 100 mg
TEOFILLINA 30 cpr 250 mg rilascio prolungato
TRAZODONE CLORIDRATO os gtt 30 ml 25 mg/ml
TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 200 mg rilascio prolungato
TRETINOINA 100 cps 10 mg
Principi Attivi in ordine alfabetico
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
TRIAMCINOLONE ACETONIDE 3 fiale 40 mg 1 ml
ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 40 mg
TRIFLUOPERAZINA DICLORIDRATO 30 cpr riv 2 mg
ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 60 mg
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO 16 cpr 160 mg + 800 mg
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO os sosp 80 mg/5 ml + 400 mg/5 ml 100 ml
TRIPTORELINA 1 fiala 3,75 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa
TRIPTORELINA EMBONATO 1 fiala 11,25 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa
VALACICLOVIR CLORIDRATO 21 cpr riv 1.000 mg
VALGANCICLOVIR CLORIDRATO 60 cpr riv 450 mg
VALPROMIDE 30 cpr gastrores 300 mg
VALSARTAN 14 cpr riv 40 mg
VALSARTAN 28 cpr riv 160 mg
VALSARTAN 28 cpr riv 80 mg
VENLAFAXINA CLORIDRATO 10 cps 150 mg rilascio prolungato
VENLAFAXINA CLORIDRATO 14 cps 75 mg rilascio prolungato
VENLAFAXINA CLORIDRATO 28 cps 37,5 mg rilascio prolungato
VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr 120 mg rilascio prolungato
VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 40 mg
VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 80 mg
VERAPAMIL CLORIDRATO 5 fiale EV 5 mg 2 ml
WARFARIN SODICO 30 cpr div 5 mg
Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ASSOCIAZIONI FRA COMPOSTI DI ALLUMINIO, CALCIO E MAGNESIO
MAGALDRATO os gel 40 bust 80 mg/ml 10 ml
MAGALDRATO os gel 1 flacone 250 ml 80 mg/ml
ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2
RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 150 mg
RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 300 mg
RANITIDINA CLORIDRATO 10 fiale 50 mg 5 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
INIBITORI DELLA POMPA ACIDA
PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 40 mg
€ 0,56 NOTA 1 /
LANSOPRAZOLO 14 cps 15 mg
€ 0,58 NOTA 1 /
PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg
€ 0,62 NOTA 1 /
ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg
€ 0,65 NOTA 1 /
ALTRI ANTIULCERA PEPTICA E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
SUCRALFATO os grat 30 bust 2 g
ALTRI FARMACI PER DISTURBI DELLA FUNZIONE INTESTINALE
FLOROGLUCINOLO 10 fiale IM EV 40 mg 4 ml
ALCALOIDI DELLA BELLADONNA, COMPOSTI AMMONICI QUATERNARI SEMISINTETICI
SCOPOLAMINA BUTILBROMURO 6 fiale IM EV 20 mg 1 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
METOCLOPRAMIDE CLORIDRATO 5 fiale IM EV 10 mg 2 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ANTAGONISTI DELLA SEROTONINA (5HT3)
ONDANSETRONE CLORIDRATO 6 cpr riv 8 mg
GRANISETRONE CLORIDRATO 1 fiala EV 3 mg 3 ml
ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 8 mg 4 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 4 mg 2 ml
PREPARATI A BASE DI ACIDI BILIARI
ACIDO URSODESOSSICOLICO 20 cps 300 mg
LASSATIVI AD AZIONE OSMOTICA
LATTULOSIO scir 180 ml 66,7 g/100 ml
NISTATINA os sosp 100.000 UI/ml 100 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
RIFAXIMINA 12 cpr riv 200 mg
PAROMOMICINA SOLFATO 16 cps 250 mg
CORTICOSTEROIDI AD AZIONE LOCALE
BECLOMETASONE DIPROPIONATO 10 clismi 3 mg 60 ml sosp rett
ACIDO AMINOSALICILICO ED ANALOGHI
MESALAZINA 60 cpr gastrores 800 mg rilascio modificato
MESALAZINA 50 cps 400 mg rilascio modificato
MESALAZINA 7 clismi 4 g sosp rett + 7 cannule
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE RAPIDA
INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala 1.000 UI 10 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
INSULINA GLULISINA 1 flaconcino SC 10 ml 100 UI/ml
INSULINA GLULISINA solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE 1 flaconcino SC 1.000 UI 10 ml
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE KWIKPEN 5 penne SC EV 300 UI 3 ml
INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE INTERMEDIA
INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC IM 1.000 UI 10 ml
INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE INTERMEDIA E RAPIDA IN ASSOCIAZIONE
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 50 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE/INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala 1.000 UI € 14,72
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 50 KWIKPEN 5 penne SC 100 UI/ml 3 ml
INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 25 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE LENTA
INSULINA GLARGINE 1 flaconcino SC 1.000 UI 10 ml
INSULINA GLARGINE 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
INSULINA GLARGINE solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
METFORMINA CLORIDRATO 60 cpr riv 1.000 mg
METFORMINA CLORIDRATO 40 cpr riv 850 mg
METFORMINA CLORIDRATO 50 cpr riv 500 mg
SULFONAMIDI, DERIVATI DELL'UREA
GLICLAZIDE 40 cpr 80 mg
GLIMEPIRIDE 30 cpr 2 mg
GLICLAZIDE 60 cpr 30 mg rilascio modificato
ASSOCIAZIONI DI IPOGLICEMIZZANTI ORALI
METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 40 cpr riv 2,5 mg + 400 mg
METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 60 cpr riv 5 mg + 400 mg
PIOGLITAZONE CLORIDRATO 28 cpr 15 mg
ALTRI IPOGLICEMIZZANTI, ESCLUSE LE INSULINE
REPAGLINIDE 90 cpr 2 mg
REPAGLINIDE 90 cpr 1 mg
VITAMINA D ED ANALOGHI
CALCITRIOLO 30 cps 0,50 mcg
CALCITRIOLO 30 cps 0,25 mcg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
CALCIO LATTOGLUCONATO/CALCIO CARBONATO 30 bust grat eff 1.000 mg
CALCIO CARBONATO 30 cpr eff 1.000 mg
CALCIO ACETATO ANIDRO 200 cps 667 mg
CALCIO, ASSOCIAZIONE CON ALTRI FARMACI
CALCIO CARBONATO/COLECALCIFEROLO 30 cpr eff 1.000 mg + 880 UI
POTASSIO CLORURO 40 cpr 600 mg
ANTAGONISTI DELLA VITAMINA K
WARFARIN SODICO 30 cpr div 5 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
ACENOCUMAROLO 20 cpr div 4 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
ACENOCUMAROLO 20 cpr 1 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC 8.000 UI 0,8 ml
EPARINA SODICA 10 fiale SC EV 5.000 UI 1 ml
ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC 6.000 UI 0,6 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC 7.600 UI 0,8 ml
ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe 4.000 UI 0,4 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC 5.700 UI 0,6 ml
ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe 2.000 UI 0,2 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
EPARINA SODICA 1 fiala 50.000 UI 10 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC 2.850 UI 0,3 ml
NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC 3.800 UI 0,4 ml
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI, ESCLUSA L'EPARINA
ACIDO ACETILSALICILICO 30 cpr gastrores 100 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
TICLOPIDINA CLORIDRATO 30 cpr riv 250 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO 28 cpr riv 75 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
DIPIRIDAMOLO/ACIDO ACETILSALICILICO 60 cps 200 mg + 25 mg rilascio modificato
PRASUGREL CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg
€ 2,58 PHT con P.T.
TICAGRELOR 56 cpr riv 90 mg
€ 3,81 PHT con P.T.
LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 300 mg
LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 160 mg
CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO/ACIDO ACETILSALICILICO 28 cpr riv 75 mg + 100 mg
FONDAPARINUX SODICO 7 siringhe SC 1,5 mg 0,3 ml
FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 2,5 mg 0,5 ml
FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 7,5 mg 0,6 ml
ACIDO TRANEXAMICO 6 fiale IM EV OS 500 mg 5 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
VITAMINA K
FITOMENADIONE os gtt 2,5 ml 2%
FITOMENADIONE PRIMA INFANZIA 5 fiale IM OS 2 mg 0,2 ml
FITOMENADIONE 3 fiale IM OS 10 mg 1 ml
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
FERRO BIVALENTE, PREPARATI ORALI
FERROSO SOLFATO 40 cpr riv 105 mg rilascio controllato
AODV - HSG - ICZ - PM
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA E DERIVATI)
CIANOCOBALAMINA 5 fiale 1.000 mcg 1 ml
ACIDO FOLICO E DERIVATI
ACIDO FOLICO 20 cps 5 mg
ACIDO FOLICO SALE SODICO 5 fiale IM 2 ml 15 mg/2 ml
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ALTRI PREPARATI ANTIANEMICI
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 40.000 UI 1 ml
€ 9,68 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA 1 siringa 40.000 UI 1 ml
€ 11,39 PHT con P.T.
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 30.000 UI
€ 12,42 PHT con P.T.
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 4.000 UI
€ 12,8 PHT con P.T.
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 3.000 UI
€ 12,81 PHT con P.T.
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 6.000 UI
€ 12,81 PHT con P.T.
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 10.000 UI
€ 12,81 PHT con P.T.
EPOETINA BETA 1 siringa EV SC 2.000 UI
€ 12,82 PHT con P.T.
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml
€ 13,41 PHT con P.T.
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,3 ml
€ 13,41 PHT con P.T.
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 75 mcg 0,3 ml
€ 13,41 PHT con P.T.
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 100 mcg 0,3 ml
€ 13,41 PHT con P.T.
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 120 mcg 0,3 ml
€ 13,41 PHT con P.T.
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml
€ 13,41 PHT con P.T.
METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 200 mcg 0,3 ml
€ 13,41 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 2.000 UI 1 ml
€ 14,04 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 6.000 UI 0,6 ml
€ 14,05 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 1.000 UI 0,5 ml
€ 14,06 PHT con P.T.
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 4.000 UI 0,4 ml
€ 14,06 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 5.000 UI 0,5 ml
€ 14,06 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa 10.000 UI 1 ml
€ 14,06 PHT con P.T.
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml
€ 14,54 PHT con P.T.
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml
€ 14,54 PHT con P.T.
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,5 ml
€ 14,54 PHT con P.T.
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml
€ 14,54 PHT con P.T.
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 100 mcg 0,5 ml
€ 14,54 PHT con P.T.
DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml
€ 14,54 PHT con P.T.
DARBEPOETINA ALFA 1 penna SC 150 mcg 0,3 ml
€ 14,54 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA 1 siringa 2.000 UI 0,5 ml
€ 16,52 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC 6.000 UI 0,6 ml
€ 16,53 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA 1 siringa 1.000 UI 0,5 ml
€ 16,54 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA 1 siringa 4.000 UI 0,4 ml
€ 16,54 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC 8.000 UI 0,8 ml
€ 16,54 PHT con P.T.
EPOETINA ALFA 1 siringa 10.000 UI 1 ml
€ 16,54 PHT con P.T.
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
DIGOSSINA 30 cpr 0,25 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
METILDIGOSSINA os gtt 10 ml 0,6%
DIGOSSINA 30 cpr 0,125 mg
METILDIGOSSINA 30 cpr 0,1 mg
DIGOSSINA 30 cpr 0,0625 mg
DIGOSSINA 6 fiale 0,5 mg 2 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
ANTIARITMICI, CLASSE IC
PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 300 mg
PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 150 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
FLECAINIDE ACETATO 20 cpr 100 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
PROPAFENONE CLORIDRATO 5 fiale EV 70 mg 20 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
ANTIARITMICI, CLASSE III
AMIODARONE CLORIDRATO 20 cpr 200 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
DRONEDARONE CLORIDRATO 60 cpr riv 400 mg
€ 3,34 PHT con P.T.
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ISOSORBIDE MONONITRATO 50 cpr 20 mg
ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 40 mg
ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 60 mg cessione ritardata
ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cps 50 mg rilascio prolungato
ISOSORBIDE DINITRATO 50 cpr sublinguali 5 mg
NITROGLICERINA 70 cpr riv 0,3 mg
NITROGLICERINA 15 cerotti transd 10 mg/die
AODV - HSG - ICZ - PM
NITROGLICERINA 15 cerotti transd 5 mg/die
AODV - HSG - ICZ - PM
ALTRI PREPARATI CARDIACI
IVABRADINA CLORIDRATO 56 cpr riv 5 mg
€ 2,61 PHT con P.T.
RANOLAZINA 60 cpr 500 mg rilascio prolungato
€ 3,8 PHT con P.T.
RANOLAZINA 60 cpr 375 mg rilascio prolungato
€ 5,06 PHT con P.T.
AGONISTI DEI RECETTORI DELL'IMIDAZOLINA
CLONIDINA 2 cerotti transd 2,5 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
CLONIDINA 2 cerotti transd 5 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
BLOCCANTI DEI RECETTORI ALFA-ADRENERGICI
DOXAZOSINA MESILATO 20 cpr 4 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
DOXAZOSINA MESILATO 30 cpr div 2 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
TIAZIDI, NON ASSOCIATE
IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 25 mg
SULFONAMIDI, NON ASSOCIATE
FUROSEMIDE 20 cpr 500 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
FUROSEMIDE 30 cpr 25 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
TORASEMIDE 14 cpr 10 mg
FUROSEMIDE 5 fiale EV 250 mg 25 ml
FUROSEMIDE 5 fiale 20 mg 2 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
SPIRONOLATTONE 16 cps 25 mg
POTASSIO CANRENOATO 20 cpr 100 mg
DIURETICI AD AZIONE DIURETICA MINORE ASSOCIATI A FARMACI RISPARMIATORI DI POTASSIO
AMILORIDE CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 5 mg + 50 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
BETABLOCCANTI, NON SELETTIVI
SOTALOLO CLORIDRATO 40 cpr 80 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
PROPRANOLOLO CLORIDRATO 30 cpr 40 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ATENOLOLO 50 cpr 100 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
METOPROLOLO TARTRATO 50 cpr 200 mg rilascio prolungato
METOPROLOLO TARTRATO 30 cpr 100 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
NEBIVOLOLO CLORIDRATO 28 cpr 5 mg
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 3,75 mg
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 5 mg
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 2,5 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 1,25 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
ATENOLOLO 10 fiale EV 5 mg 10 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
BLOCCANTI DEI RECETTORI ALFA E BETA ADRENERGICI
CARVEDILOLO 30 cpr 25 mg
LABETALOLO CLORIDRATO 30 cpr 100 mg
CARVEDILOLO 28 cpr 6,25 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
BETABLOCCANTI SELETTIVI ED ALTRI DIURETICI
ATENOLOLO/CLORTALIDONE 30 cpr riv 50 mg + 12,5 mg
ATENOLOLO/CLORTALIDONE 30 cpr riv 100 mg + 25 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
AMLODIPINA BESILATO 14 cpr 10 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
LERCANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg
NIFEDIPINA 50 cpr 20 mg rilascio prolungato
AODV - HSG - ICZ - PM
NIFEDIPINA 50 cps 10 mg
NIFEDIPINA 14 cpr 60 mg rilascio modificato
LACIDIPINA 28 cpr riv div 4 mg
NIFEDIPINA os gtt 30 ml 2%
AODV - HSG - ICZ - PM
NIFEDIPINA 14 cpr 30 mg rilascio modificato
AODV - HSG - ICZ - PM
VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 80 mg
VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr 120 mg rilascio prolungato
AODV - HSG - ICZ - PM
VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 40 mg
VERAPAMIL CLORIDRATO 5 fiale EV 5 mg 2 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
DILTIAZEM CLORIDRATO 50 cpr 60 mg
DILTIAZEM CLORIDRATO 24 cpr 120 mg rilascio prolungato
DILTIAZEM CLORIDRATO 5 fiale 50 mg + 5 fiale solv 5 ml
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ACE INIBITORI NON ASSOCIATI
RAMIPRIL 28 cpr 10 mg
RAMIPRIL 14 cpr div 5 mg
RAMIPRIL 28 cpr div 2,5 mg
PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 10 mg
ENALAPRIL MALEATO 14 cpr 20 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 20 mg
CAPTOPRIL 24 cpr 50 mg
CAPTOPRIL 50 cpr 25 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 5 mg
FOSINOPRIL SODICO 14 cpr 20 mg
ENALAPRIL MALEATO 28 cpr 5 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 5 mg
ACE INIBITORI E DIURETICI
RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 2,5 mg + 12,5 mg
ENALAPRIL MALEATO/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 20 mg + 12,5 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II, NON ASSOCIATI
VALSARTAN 28 cpr riv 160 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
IRBESARTAN 28 cpr 300 mg
IRBESARTAN 28 cpr 150 mg
VALSARTAN 28 cpr riv 80 mg
CANDESARTAN CILEXETIL 28 cpr 8 mg
LOSARTAN POTASSICO 28 cpr riv 50 mg
VALSARTAN 14 cpr riv 40 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II E DIURETICI
LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 50 mg + 12,5 mg
LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 100 mg + 25 mg
INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 80 mg
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 40 mg
SIMVASTATINA 28 cpr riv 40 mg
SIMVASTATINA 28 cpr riv 20 mg
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 20 mg
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 10 mg
GEMFIBROZIL 30 cpr riv 600 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
SEQUESTRANTI DEGLI ACIDI BILIARI
COLESTIRAMINA CLORIDRATO 12 bust polv os 4 g
ALTRI ANTIPSORIASICI PER USO TOPICO
CALCIPOTRIOLO soluz derm 30 ml 50 mcg/ml
CALCIPOTRIOLO ung derm 30 g 0,005%
CALCIPOTRIOLO crema derm 30 g 0,005%
CORTICOSTEROIDI, MODERATAMENTE ATTIVI (GRUPPO II)
IDROCORTISONE BUTIRRATO crema derm idrofila 30 g 0,1%
CORTICOSTEROIDI, ATTIVI (GRUPPO III)
METILPREDNISOLONE ACEPONATO crema derm 20 g 0,1%
AGENTI PER DERMATITI ATOPICHE, ESCLUSI I CORTICOSTEROIDI
TACROLIMUS MONOIDRATO ung derm 30 g 0,03%
€ 2,34 PHT con P.T.
TACROLIMUS MONOIDRATO ung derm 30 g 0,1%
€ 2,63 PHT con P.T.
ALCALOIDI DELLA SEGALE CORNUTA
METILERGOMETRINA MALEATO 15 cpr riv 0,125 mg
METILERGOMETRINA MALEATO 10 fiale 0,2 mg/ml
RITODRINA CLORIDRATO 20 cpr 10 mg
RITODRINA CLORIDRATO 3 fiale EV 50 mg 5 ml
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
INIBITORI DELLA PROLATTINA
BROMOCRIPTINA MESILATO 30 cpr 2,5 mg
CABERGOLINA 8 cpr 0,5 mg
ETINILESTRADIOLO/GESTODENE 21 cpr riv 0,075 mg + 0,03 mg
ESTROGENI NATURALI E SEMISINTETICI, NON ASSOCIATI
ESTRADIOLO VALERATO 20 cpr riv 2 mg
DERIVATI DEL PREGNENE (4)
PROGESTERONE 15 cps os vag 200 mg
PROGESTERONE 3 fiale IM 100 mg 1 ml
IDROSSIPROGESTERONE CAPROATO 1 fiala IM 341 mg 2 ml
ANTIANDROGENI, NON ASSOCIATI
CIPROTERONE ACETATO 1 fiala IM 300 mg 3 ml rilascio prolungato
FARMACI UTILIZZATI NELLE DISFUNZIONI ERETTILI
ALPROSTADIL 1 fiala 10 mcg + siringa + 2 aghi
€ 24,28 NOTA 75
ANTAGONISTI DELL'ALFA ADRENORECETTORE
TAMSULOSINA CLORIDRATO 20 cps 0,4 mg rilascio modificato
ALFUZOSINA CLORIDRATO 30 cpr 10 mg rilascio prolungato
TERAZOSINA CLORIDRATO 14 cpr div 5 mg
INIBITORI DELLA TESTOSTERONE 5-ALFA REDUTTASI
FINASTERIDE 15 cpr riv 5 mg
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
VASOPRESSINA ED ANALOGHI
DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 10 fiale SC 4 mcg 1 ml
OCTREOTIDE 1 fiala EV SC 1 mg 5 ml
€ 35,69 PHT - NOTA
OCTREOTIDE 5 fiale EV SC 0,1 mg 1 ml
€ 37,52 PHT - NOTA
OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 30 mg + 1 siringa
€ 39,06 NOTA 40
OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 20 mg + 1 siringa
€ 45,09 NOTA 40
OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 10 mg + 1 siringa
€ 52,31 NOTA 40
OCTREOTIDE 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml
€ 79,85 PHT - NOTA
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
METILPREDNISOLONE 20 cpr div 16 mg
PREDNISONE 10 cpr 25 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
DESAMETASONE FOSFATO SODICO os gtt 10 ml 0,2%
AODV - HSG - ICZ - PM
PREDNISONE 10 cpr 5 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
METILPREDNISOLONE 10 cpr 4 mg
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 10 cpr eff 0,5 mg
CORTISONE ACETATO 20 cpr 25 mg
IDROCORTISONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone EV 1 g + 1 fiala solv 10 ml
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 3 fiale IM EV 4 mg 2 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 8 mg 2 ml
DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 4 mg 1 ml
TRIAMCINOLONE ACETONIDE 3 fiale 40 mg 1 ml
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO/BETAMETASONE ACETATO 3 fiale IM 1 ml 6 mg/ml rilascio modificato
BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 6 fiale 2 ml 1,5 mg/2 ml
METILPREDNISOLONE ACETATO 3 fiale 40 mg 1 ml
LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 100 mcg
LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 50 mcg
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
DERIVATI IMIDAZOLICI CONTENENTI ZOLFO
TIAMAZOLO 100 cpr 5 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
GLUCAGONE 1 fiala 1 mg + 1 siringa 1 ml
ALTRE SOSTANZE ANTIPARATIROIDEE
PARACALCITOLO 28 cps 1 mcg
€ 10,95 PHT con P.T.
PARACALCITOLO 28 cps 2 mcg
€ 10,95 PHT con P.T.
CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 60 mg
€ 18,81 PHT con P.T.
CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 90 mg
€ 18,81 PHT con P.T.
CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 30 mg
€ 20,38 PHT con P.T.
PARACALCITOLO 5 flaconcini 1 ml 5 mcg/ml
N.D.PHT con P.T.
DOXICICLINA ICLATO 10 cpr 100 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO
AMOXICILLINA TRIIDRATO 12 cpr solub mast 1 g
AMOXICILLINA TRIIDRATO os sosp polv 100 ml 250 mg/5 ml
AMPICILLINA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
PIPERACILLINA SODICA 1 flaconcino IM 2 g + 1 fiala solv 4 ml
€ 31,08 NOTA 55
PIPERACILLINA SODICA 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml
€ 45,92 NOTA 55
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ASSOCIAZ.DI PENICILLINE, INCL.INIBITORI DELLE BETA-LATTAMASI
AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 bust 875 mg + 125 mg
AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 cpr riv 875 mg + 125 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO BB os sosp grat 70 ml 400 mg/5 ml + 57 mg/5 ml
AMPICILLINA/SULBACTAM BB 1 fiala IM EV 500 mg + 250 mg + 1 fiala solv 1,6 ml
PIPERACILLINA SODICA/TAZOBACTAM SODICO 1 flaconcino IM 2 g/4 ml + 0,25 g/4 ml + 1 fiala solv 4 ml
€ 46,62 NOTA 55
CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONE
CEFAZOLINA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE
ACETOSSIETILCEFUROXIMA 6 cpr riv 500 mg
CEFACLORO MONOIDRATO os sosp grat 100 ml 250 mg/5 ml
CEFUROXIMA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml
CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE
CEFIXIMA 5 cpr dispers 400 mg
CEFIXIMA os grat sosp 100 ml 100 mg/5 ml
CEFPODOXIMA PROXETILE 12 cpr riv 100 mg
CEFPODOXIMA PROXETILE os sosp grat 100 ml 40 mg/5 ml
CEFTRIAXONE DISODICO 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
CEFOTAXIMA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
CEFTAZIDIMA PENTAIDRATO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml
€ 18,52 NOTA 55
AODV - HSG - ICZ - PM
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETOPRIM, INCLUSI I DERIVATI
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO 16 cpr 160 mg + 800 mg
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO os sosp 80 mg/5 ml + 400 mg/5 ml 100 ml
CLARITROMICINA 12 cpr riv 250 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
ERITROMICINA ETILSUCCINATO 12 cpr riv 600 mg
ERITROMICINA ETILSUCCINATO grat os sosp 100 ml 10%
CLARITROMICINA 14 cpr riv 500 mg
AZITROMICINA DIIDRATO 3 cpr riv 500 mg
CLARITROMICINA BB os grat sosp 100 ml 125 mg/5 ml
SPIRAMICINA 12 cpr riv 3.000.000 UI
ERITROMICINA LATTOBIONATO 1 fiala 1.000 mg
ERITROMICINA LATTOBIONATO 1 fiala 500 mg
CLINDAMICINA FOSFATO 1 fiala 600 mg 4 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
GENTAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 80 mg 2 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
TOBRAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml
AMIKACINA SOLFATO 1 fiala IM EV 500 mg 2 ml
GENTAMICINA SOLFATO 5 fiale 1 ml 10 mg/1 ml
€ 21,55 NOTA 55
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
NORFLOXACINA 14 cpr riv 400 mg
LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5 cpr riv 500 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 10 cpr riv 250 mg
CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 6 cpr riv 500 mg
ACIDO PIPEMIDICO 20 cps 400 mg
TEICOPLANINA 1 fiala IM EV 200 mg + 1 fiala solv 3 ml
€ 83,22 NOTA 56
AODV - HSG - ICZ - PM
METRONIDAZOLO 1 flacone EV 500 mg 100 ml
FOSFOMICINA SALE DI TROMETAMOLO AD os 2 bust 3 g
FLUCONAZOLO 10 cps 100 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
ITRACONAZOLO os soluz 150 ml 10 mg/ml
FLUCONAZOLO os sosp 350 mg 10 mg/ml
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
RIFAMPICINA 8 cpr riv 600 mg
RIFAMPICINA 8 cps 300 mg
RIFAMPICINA 8 cpr riv 450 mg
RIFAMPICINA scir 60 ml 20 mg/ml
RIFABUTINA 30 cps 150 mg
RIFAMPICINA 1 fiala EV 600 mg + 1 fiala solv 10 ml
ISONIAZIDE 50 cpr 200 mg
ISONIAZIDE 5 fiale IM EV 500 mg 5 ml
ALTRI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI
PIRAZINAMIDE 50 cpr 500 mg
ETAMBUTOLO CLORIDRATO 50 cpr riv 400 mg
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI ESCLUSI INIBITORI TRANSCRIPTASI INVERSA
ACICLOVIR 35 cpr 800 mg
ACICLOVIR 25 cpr 400 mg
ACICLOVIR FORTE os sosp 100 ml 8%
VALACICLOVIR CLORIDRATO 21 cpr riv 1.000 mg
€ 8,55 PHT - NOTA
ACICLOVIR 25 cpr 200 mg
VALGANCICLOVIR CLORIDRATO 60 cpr riv 450 mg
€ 59,29 PHT con P.T.
ACICLOVIR 5 fiale EV 250 mg
€ 216,06 NOTA 84
NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI INIBITORI DELLA TRANSCRITTASI INVERSA
LAMIVUDINA 28 cpr riv 100 mg
€ 5,93 PHT con P.T.
ANALOGHI DELL'ACIDO FOLICO
METOTREXATO 5 flaconcini 2 ml 25 mg/ml
TRETINOINA 100 cps 10 mg
€ 21,74 PHT con P.T.
MEGESTROLO ACETATO 30 cpr 160 mg
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ANALOGHI DELL'ORMONE LIBERATORE DELLE GONADOTROPINE
GOSERELIN ACETATO 1 siringa SC 3,6 mg rilascio prolungato
€ 6,99 PHT - NOTA
TRIPTORELINA EMBONATO 1 fiala 11,25 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa
TRIPTORELINA 1 fiala 3,75 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa
€ 6,44 PHT - NOTA
LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 22,5 mg + kit
€ 17,22 PHT - NOTA
LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 7,5 mg + kit
€ 19,97 PHT - NOTA
LEUPRORELINA ACETATO 1 fiala IM SC 11,25 mg + 1 siringa 2 ml
€ 40,9 PHT - NOTA
LEUPRORELINA ACETATO 1 fiala IM SC 3,75 mg + 1 siringa 2 ml
€ 47,43 PHT - NOTA
TAMOXIFENE CITRATO 20 cpr riv 20 mg
TAMOXIFENE CITRATO 30 cpr riv 10 mg
BICALUTAMIDE 28 cpr riv 50 mg
BICALUTAMIDE 28 cpr riv 150 mg
ANASTROZOLO 28 cpr riv 1 mg
EXEMESTAN 30 cpr riv 25 mg
LETROZOLO 30 cpr riv 2,5 mg
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ALTRI ANTAGONISTI ORMONALI E SOSTANZE CORRELATE
DEGARELIX ACETATO 2 flaconcini polv 120 mg + 2 flaconcini solv
€ 4,55 PHT con P.T.
DEGARELIX ACETATO 1 flaconcino 80 mg polv + 1 flaconcino solv
€ 7,19 PHT con P.T.
FATTORI DI STIMOLAZIONE DELLE COLONIE
PEGFILGRASTIM 1 fiala SC 6 mg 0,6 ml
€ 74,47 PHT con P.T.
FILGRASTIM BIOSIMILARE 1 siringa 30.000.000 UI 0,5 ml
€ 116,43 PHT con P.T.
FILGRASTIM 1 siringa 30.000.000 UI 0,5 ml
€ 149,28 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2B 1 fiala SC EV 25.000.000 UI 2,5 ml
€ 16,3 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC 9.000.000 UI/0,5 ml
€ 16,44 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC 6.000.000 UI/0,5 ml
€ 16,49 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC 3.000.000 UI/0,5 ml
€ 16,81 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2B 1 flacone SC EV 10.000.000 UI
€ 17,69 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2B 1 cartuccia SC EV 18.000.000 UI
€ 18,46 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 150 mcg + 1 fiala solv
€ 18,95 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 80 mcg + 1 ago
€ 18,97 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 120 mcg + 1 fiala solv
€ 18,97 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA N3 1 fiala IM SC EV 6.000.000 UI 1 ml
€ 32,78 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 1 penna SC 180 mcg 0,5 ml
€ 44,1 PHT con P.T.
INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 1 penna SC 135 mcg 0,5 ml
€ 45,9 PHT con P.T.
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
SIROLIMUS os soluz 60 ml + 30 siringhe 1 mg/ml
€ 17,43 PHT con P.T.
INIBITORI DELLA CALCINEURINA
TACROLIMUS MONOIDRATO 30 cps 0,5 mg
€ 8,11 PHT con P.T.
TACROLIMUS MONOIDRATO 10 fiale EV 5 mg 1 ml
€ 56,33 PHT con P.T.
AZATIOPRINA 50 cpr riv 50 mg
DERIVATI DELL'ACIDO ACETICO E SOSTANZE CORRELATE
DICLOFENAC SODICO RETARD 20 cpr 100 mg
INDOMETACINA 25 cps 25 mg
DICLOFENAC SODICO 30 cpr gastrores 50 mg
DICLOFENAC SODICO 6 fiale IM 75 mg 3 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO 3 fiale IM EV 30 mg 1 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
INDOMETACINA SALE DI MEGLUMINA 6 fiale EV IM 50 mg + 6 fiale solv 2 ml
PIROXICAM 30 cps 20 mg
PIROXICAM BETACICLODESTRINA 30 cpr div 20 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
DERIVATI DELL'ACIDO PROPIONICO
KETOPROFENE 30 cps 50 mg
IBUPROFENE 30 cpr riv 600 mg
IBUPROFENE 30 bust grat 600 mg
FLURBIPROFENE scir 160 ml 5 mg/ml
KETOPROFENE 6 fiale IM 100 mg 2 ml
KETOPROFENE SALE DI LISINA 6 fiale IM 100 mg 2 ml
ALTRI FARMACI ANTIINFIAMMATORI/ANTIREUMATICI NON STEROIDEI
NIMESULIDE 30 bust grat 100 mg
ALTRI MIORILASSANTI AD AZIONE CENTRALE
BACLOFENE 50 cpr 25 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
PREPARATI INIBENTI LA FORMAZIONE DI ACIDO URICO
ALLOPURINOLO 30 cpr 300 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
PREPARATI SENZA EFFETTO SUL METABOLISMO DELL'ACIDO URICO
COLCHICINA 60 cpr 1 mg
ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO 4 cpr 70 mg
ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO 6 fiale EV 300 mg 10 ml
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ALCALOIDI NATURALI DELL'OPPIO
MORFINA SOLFATO 16 cpr 100 mg rilascio prolungato
MORFINA SOLFATO 16 cpr 60 mg rilascio prolungato
MORFINA SOLFATO 16 cps 30 mg rilascio prolungato
OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 20 mg + 325 mg
€ 2,05 TERAPIA
MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 30 mg 5 ml
MORFINA SOLFATO 16 cps 10 mg rilascio prolungato
AODV - HSG - ICZ - PM
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 80 mg rilascio prolungato
€ 3,29 TERAPIA
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 40 mg rilascio prolungato
€ 3,69 TERAPIA
OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 10 mg + 325 mg
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 20 mg rilascio prolungato
€ 4,13 TERAPIA
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 10 mg rilascio prolungato
€ 4,19 TERAPIA
OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 5 mg rilascio prolungato
€ 4,61 TERAPIA
IDROMORFONE CLORIDRATO 14 cpr 16 mg rilascio prolungato
OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 20 mg + 10 mg rilascio prolungato
IDROMORFONE CLORIDRATO 14 cpr 4 mg rilascio prolungato
IDROMORFONE CLORIDRATO 14 cpr 8 mg rilascio prolungato
OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 10 mg + 5 mg rilascio prolungato
OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 5 mg + 325 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 10 mg 5 ml
OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 5 mg + 2,5 mg rilascio prolungato
DERIVATI DELLA FENILPIPERIDINA
FENTANIL CITRATO 20 dosi spray nasale 200 mcg
FENTANIL CITRATO 1 flacone spray nasale 100 mcg/erog
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 400 mcg
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 300 mcg
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 200 mcg
FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 100 mcg
FENTANIL 3 cerotti transd 75 mcg/ora
FENTANIL 3 cerotti transd 50 mcg/ora
AODV - HSG - ICZ - PM
FENTANIL 3 cerotti transd 25 mcg/ora
AODV - HSG - ICZ - PM
FENTANIL 3 cerotti transd 12 mcg/ora
BUPRENORFINA 3 cerotti transd 52,5 mcg/ora
€ 0,51 TERAPIA
BUPRENORFINA 3 cerotti transd 35 mcg/ora
€ 0,52 TERAPIA
AODV - HSG - ICZ - PM
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
TRAMADOLO CLORIDRATO 10 cpr 100 mg rilascio prolungato
TRAMADOLO CLORIDRATO os gtt 10 ml 100 mg/ml
AODV - HSG - ICZ - PM
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 200 mg rilascio prolungato
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 250 mg rilascio prolungato
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio prolungato
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 100 mg rilascio prolungato
TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 50 mg rilascio prolungato
TRAMADOLO CLORIDRATO 5 fiale 100 mg 2 ml
TRAMADOLO CLORIDRATO 5 fiale 50 mg 1 ml
ACIDO SALICILICO E DERIVATI
LISINA ACETILSALICILATO 6 fiale IM EV 1 g + 6 fiale solv 5 ml
AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI 5HT1
SUMATRIPTAN SUCCINATO 2 siringhe SC 6 mg 0,5 ml
BARBITURICI E DERIVATI
FENOBARBITAL 20 cpr 100 mg
FENOBARBITAL 30 cpr 50 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
FENOBARBITAL 30 cpr 15 mg
FENOBARBITAL SODICO 10 fiale IM 200 mg 1 ml
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
FENITOINA SODICA 30 cpr riv 100 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
CLONAZEPAM 20 cpr 2 mg
CLONAZEPAM os gtt 10 ml 2,5 mg/ml
AODV - HSG - ICZ - PM
CLONAZEPAM 20 cpr 0,5 mg
DERIVATI DELLA CARBOSSAMIDE
CARBAMAZEPINA 50 cpr 200 mg
CARBAMAZEPINA 30 cpr 400 mg rilascio modificato
CARBAMAZEPINA 30 cpr 200 mg rilascio modificato
DERIVATI DEGLI ACIDI GRASSI
SODIO VALPROATO 40 cpr gastrores 200 mg
SODIO VALPROATO os soluz 40 ml 200 mg/ml
VALPROMIDE 30 cpr gastrores 300 mg
ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 bust grat 500 mg rilascio modificato
ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr div 500 mg rilascio prolungato
ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr 300 mg rilascio prolungato
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 200 mg
LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 100 mg
LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 50 mg
GABAPENTIN 30 cps 400 mg
LEVETIRACETAM 60 cpr riv 500 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
LEVETIRACETAM os soluz 1 flacone 300 ml 100 mg/ml + 1 siringa
LAMOTRIGINA 28 cpr dispers 25 mg
GABAPENTIN 50 cps 100 mg
GABAPENTIN 50 cps 300 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
TOPIRAMATO 60 cpr riv 100 mg
TOPIRAMATO 60 cpr riv 25 mg
LACOSAMIDE 14 cpr riv 50 mg
BIPERIDENE CLORIDRATO 50 cpr 4 mg rilascio prolungato
BIPERIDENE CLORIDRATO 60 cpr 2 mg
BIPERIDENE LATTATO 5 fiale IM EV 5 mg 1 ml
ETERI CHIMICAMENTE CORRELATI AGLI ANTISTAMINICI
ORFENADRINA CLORIDRATO 50 cpr riv 50 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
DOPA E SUOI DERIVATI
LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 250 mg + 25 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg
LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 cpr 200 mg + 50 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
LEVODOPA/CARBIDOPA 30 cpr 200 mg + 50 mg rilascio modificato
LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg rilascio modificato
LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cpr dispers 100 mg + 25 mg
LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cps 100 mg + 25 mg rilascio prolungato
AGONISTI DELLA DOPAMINA
PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,18 mg
PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,7 mg
PERGOLIDE MESILATO 30 cpr 0,05 mg
INIBITORI DELLA MONOAMINOOSSIDASI DI TIPO B
SELEGILINA CLORIDRATO 50 cpr 5 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
FENOTIAZINE CON CATENA LATERALE ALIFATICA
CLORPROMAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 100 mg
CLORPROMAZINA CLORIDRATO 25 cpr riv 25 mg
LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 100 mg
CLORPROMAZINA CLORIDRATO os gtt 10 ml 4%
LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 25 mg
CLORPROMAZINA CLORIDRATO 5 fiale IM 50 mg 2 ml
FENOTIAZINE CON STRUTTURA PIPERAZINICA
TRIFLUOPERAZINA DICLORIDRATO 30 cpr riv 2 mg
FLUFENAZINA DECANOATO 1 fiala IM 25 mg
DERIVATI DEL BUTIRROFENONE
ALOPERIDOLO os gtt 15 ml 10 mg/ml
ALOPERIDOLO 20 cpr 5 mg
ALOPERIDOLO DECANOATO 1 fiala IM 150 mg 3 ml
ALOPERIDOLO DECANOATO 3 fiale IM 50 mg 1 ml
ALOPERIDOLO 5 fiale IM 5 mg/2 ml
ALOPERIDOLO 5 fiale IM 2 mg/2 ml
ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 60 mg
€ 3,17 PHT con P.T.
ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 40 mg
€ 4,04 PHT con P.T.
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
DIAZEPINE, OSSAZEPINE, TIAZEPINE E OSSEPINE
CLOTIAPINA os gtt 10 ml 100 mg/ml
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 300 mg
€ 1,86 PHT con P.T.
OLANZAPINA 28 cpr riv 2,5 mg
€ 1,91 PHT con P.T.
OLANZAPINA 28 cpr orodispers 5 mg
€ 1,91 PHT con P.T.
OLANZAPINA 28 cpr orodispers 10 mg
€ 1,91 PHT con P.T.
CLOZAPINA 28 cpr 25 mg
€ 2,31 PHT con P.T.
CLOZAPINA 28 cpr 100 mg
€ 2,41 PHT con P.T.
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 200 mg
€ 2,41 PHT con P.T.
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 100 mg
€ 3,21 PHT con P.T.
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 400 mg rilascio prolungato
€ 3,9 PHT con P.T.
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 300 mg rilascio prolungato
€ 3,91 PHT con P.T.
QUETIAPINA FUMARATO 6 cpr riv 25 mg
€ 4,91 PHT con P.T.
AODV - HSG - ICZ - PM
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 200 mg rilascio prolungato
€ 5,2 PHT con P.T.
QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 50 mg rilascio prolungato
€ 10,28 PHT con P.T.
AMISULPRIDE 30 cpr 200 mg
AMISULPRIDE 30 cpr riv 400 mg
LITIO CARBONATO 50 cps 300 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
RISPERIDONE 60 cpr riv 3 mg
€ 1,06 PHT con P.T.
RISPERIDONE 60 cpr riv 2 mg
€ 1,13 PHT con P.T.
RISPERIDONE 60 cpr riv 1 mg
€ 1,22 PHT con P.T.
RISPERIDONE 60 cpr riv 4 mg
€ 1,32 PHT con P.T.
RISPERIDONE os gtt 100 ml 1 mg/ml
€ 1,85 PHT con P.T.
PALIPERIDONE 28 cpr 6 mg rilascio prolungato
€ 4,77 PHT con P.T.
ARIPIPRAZOLO 28 cpr 15 mg
€ 5,02 PHT con P.T.
ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 15 mg
€ 5,02 PHT con P.T.
PALIPERIDONE 28 cpr 9 mg rilascio prolungato
€ 5,36 PHT con P.T.
ARIPIPRAZOLO 28 cpr 10 mg
€ 7,53 PHT con P.T.
ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 10 mg
€ 7,53 PHT con P.T.
PALIPERIDONE 28 cpr 3 mg rilascio prolungato
€ 9,53 PHT con P.T.
ARIPIPRAZOLO 28 cpr 5 mg
€ 14,11 PHT con P.T.
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
INIBITORI NON SELETTIVI DELLA MONOAMINO-RICAPTAZIONE
AMITRIPTILINA CLORIDRATO os gtt 20 ml 4%
AODV - HSG - ICZ - PM
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr div 75 mg rilascio prolungato
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 50 cpr riv 10 mg
CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 5 fiale IM EV 25 mg 2 ml
INIBITORI SELETTIVI DELLA SEROTONINA-RICAPTAZIONE
SERTRALINA CLORIDRATO 30 cpr riv 50 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
FLUOXETINA CLORIDRATO 28 cpr solub 20 mg
CITALOPRAM BROMIDRATO 28 cpr riv 20 mg
CITALOPRAM BROMIDRATO 14 cpr riv 40 mg
CITALOPRAM CLORIDRATO os gtt 15 ml 40 mg/ml
PAROXETINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg
FLUVOXAMINA MALEATO 30 cpr riv 50 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
VENLAFAXINA CLORIDRATO 14 cps 75 mg rilascio prolungato
VENLAFAXINA CLORIDRATO 28 cps 37,5 mg rilascio prolungato
VENLAFAXINA CLORIDRATO 10 cps 150 mg rilascio prolungato
MIRTAZAPINA 30 cpr riv 30 mg
MIANSERINA CLORIDRATO 30 cpr riv 30 mg
TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 100 mg
TRAZODONE CLORIDRATO os gtt 30 ml 25 mg/ml
BUPROPIONE CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio modificato
DONEPEZIL CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg
€ 0,64 PHT - NOTA
DONEPEZIL CLORIDRATO 28 cpr riv 5 mg
€ 1,02 PHT - NOTA
GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 12 mg
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 6 mg
GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 8 mg
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 4,5 mg
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 3 mg
GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 4 mg
RIVASTIGMINA IDROGENO TARTRATO 56 cps 1,5 mg
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ALTRI FARMACI ANTI-DEMENZIA
MEMANTINA CLORIDRATO os soluz 5 mg/erog
€ 4,22 PHT - NOTA
MEMANTINA CLORIDRATO 56 cpr riv 10 mg
€ 4,22 PHT - NOTA
PIRIDOSTIGMINA BROMURO 20 cpr 60 mg
PIRIDOSTIGMINA BROMURO 50 cpr 180 mg rilascio prolungato
NEOSTIGMINA METILSOLFATO 6 fiale IM 0,5 mg 1 ml
METRONIDAZOLO 20 cps 250 mg
CLOROCHINA DIFOSFATO 30 cpr riv 250 mg
ALTRE SOSTANZE CONTRO LA LEISHMANIOSI E LA TRIPANOSOMIASI
PENTAMIDINA ISETIONATO 1 fiala IM EV aerosol 300 mg
€ 21,04 PHT con P.T.
MEBENDAZOLO os sosp 30 ml 20 mg/ml
AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI BETA2-ADRENERGICI
FORMOTEROLO FUMARATO 60 cps polv inal 12 mcg
SALBUTAMOLO SOLFATO soluz nebul 15 ml 500 mg/100 ml
SALMETEROLO XINAFOATO sosp inal 120 erog 25 mcg
SALBUTAMOLO SOLFATO sosp inal 200 erog 100 mcg
AODV - HSG - ICZ - PM
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
ADRENERGICI ED ALTRI FARMACI PER DISTURBI OSTRUTTIVI VIE RESPIRATORIE
BUDESONIDE/FORMOTEROLO FUMARATO polv inal 120 dosi 80 mcg + 4,5 mcg
BUDESONIDE/FORMOTEROLO FUMARATO polv inal 60 dosi 320 mcg + 9 mcg
SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO polv inal 60 dosi 50/250 mcg
SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO polv inal 60 dosi 50/500 mcg
SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO aerosol 200 erog
BECLOMETASONE/SALBUTAMOLO sosp nebul 10 fiale 0,8 mg + 1,6 mg 2 ml
SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO os nebul soluz 15 ml 375 + 75 mg/100 ml
BECLOMETASONE/SALBUTAMOLO sosp inal 200 erog jet 250 mcg + 100 mcg
FLUNISOLIDE soluz nebul 30 ml 0,1%
BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 250 mcg
BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 50 mcg
BECLOMETASONE DIPROPIONATO aerosol 20 fiale 2 ml 0,8 mg 2 ml
BUDESONIDE sosp nebul 20 flaconcini 2 ml 0,25 mg/ml
IPRATROPIO BROMURO soluz nebul 10 fiale 2 ml 0,025%
OXITROPIO BROMURO soluz nebul 20 ml 1,5 mg/ml
TIOTROPIO BROMURO 30 cps 18 mcg handhaler
AODV - HSG - ICZ - PM
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 300 mg rilascio prolungato
TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 200 mg rilascio prolungato
TEOFILLINA 30 cpr 250 mg rilascio prolungato
BAMIFILLINA CLORIDRATO 30 cpr riv 600 mg
TEOFILLINA os soluz 200 ml 0,67%
ANTAGONISTI DEI RECETTORI LEUCOTRIENICI
MONTELUKAST SODICO 28 cpr riv 10 mg
ALCALOIDI DELL'OPPIO E SUOI DERIVATI
DIIDROCODEINA RODANATO os gtt 15 g
ALTRI SEDATIVI DELLA TOSSE
LEVODROPROPIZINA os gtt 30 ml 6%
PROMETAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg
PROMETAZINA CLORIDRATO 5 fiale 50 mg /2 ml
CETIRIZINA DICLORIDRATO 20 cpr div 10 mg
CETIRIZINA DICLORIDRATO os gtt 20 ml 10 mg/ml
ACICLOVIR ung oftalm 4,5 g 3%
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
PILOCARPINA CLORIDRATO coll 10 ml 4%
INIBITORI DELL'ANIDRASI CARBONICA
ACETAZOLAMIDE 12 cpr 250 mg
AODV - HSG - ICZ - PM
BRINZOLAMIDE collirio 5 ml 10 mg/ml
TIMOLOLO MALEATO 30 monod coll 0,2 ml 0,5%
TIMOLOLO MALEATO collirio 5 ml 0,5%
PROTAMINA CLORIDRATO 1 fiala EV 50 mg 5 ml
AODV - HSG - ICZ - PM
NALOXONE CLORIDRATO 1 fiala EV IM SC 0,4 mg 1 ml
SOSTANZE CHELANTI DEL FERRO
DEFEROXAMINA MESILATO 10 fiale IM EV 500 mg + 10 fiale solv 5 ml
€ 24,49 PHT con P.T.
FARMACI PER TRATTAMENTO DELL'IPERCALIEMIA E IPERFOSFATEMIA
SEVELAMER CLORIDRATO 180 cpr 800 mg
€ 10,42 PHT con P.T.
SEVELAMER CARBONATO 180 cpr riv 800 mg
€ 10,42 PHT con P.T.
SEVELAMER CARBONATO 60 bust polv os 2,4 g
€ 10,42 PHT con P.T.
LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 500 mg flacone
€ 10,97 PHT con P.T.
LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 750 mg flacone
€ 10,97 PHT con P.T.
LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 1.000 mg flacone
€ 10,97 PHT con P.T.
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
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Prontuario Terapeutico delle Dimissioni
Costo DDD Nota AIFA Medicinale Prontuario Terapeutico
SOSTANZE DISINTOSSICANTI PER TRATTAMENTI CITOSTATICI
MESNA 15 fiale EV 400 mg 4 ml
€ 1,98 PHT con P.T.
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
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Principi Attivi in ordine alfabetico
Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
ADEFOVIR DIPIVOXIL 30 cpr 10 mg
PILOCARPINA CLORIDRATO 84 cpr riv 5 mg
AMBRISENTAN 30 cpr riv 10 mg
POSACONAZOLO os sosp 105 ml 40 mg/ml
AMBRISENTAN 30 cpr riv 5 mg
RIBAVIRINA 168 cpr riv 200 mg
ANAGRELIDE CLORIDRATO 100 cps 0,5 mg flacone
RIBAVIRINA 56 cpr riv 400 mg
CAPECITABINA 120 cpr riv 500 mg
RILUZOLO 56 cpr riv 50 mg
CAPECITABINA 60 cpr riv 150 mg
RIVAROXABAN 10 cpr riv 10 mg
DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 10x1 cps 110 mg
SILDENAFIL CITRATO 90 cpr riv 20 mg
DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 10x1 cps 75 mg
SODIO IBANDRONATO MONOIDRATO 28 cpr riv 50 mg
DEFERASIROX 28 cpr dispers 125 mg
TEMOZOLOMIDE 5 bust 5 cps 180 mg
DEFERASIROX 28 cpr dispers 250 mg
TEMOZOLOMIDE 5 cps 100 mg
DEFERASIROX 28 cpr dispers 500 mg
TEMOZOLOMIDE 5 cps 20 mg
ENTECAVIR 30 cpr riv 0,5 mg
TEMOZOLOMIDE 5 cps 250 mg
FLUDARABINA FOSFATO 20 cpr riv 10 mg
TEMOZOLOMIDE 5 cps 5 mg
IMATINIB MESILATO 120 cps 100 mg
TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 0,25 mg
LINEZOLID 10 cpr riv 600 mg
TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 1 mg
LINEZOLID os granulato per sospensione 100 mg/5 ml
VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 20 mg
MICOFENOLATO MOFETILE 100 cps 250 mg
VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 30 mg
MICOFENOLATO MOFETILE 50 cpr 500 mg
VORICONAZOLO 28 cpr riv 200 mg
MICOFENOLATO SODICO 100 cpr gastrores 180 mg
VORICONAZOLO 28 cpr riv 50 mg
MICOFENOLATO SODICO 50 cpr riv 360 mg
VORICONAZOLO os soluz 45 g 40 mg/ml
Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)
Costo DDD Nota AIFA Medicinale
Prontuario Terapeutico
INIBITORI DIRETTI DELLA TROMBINA
DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 10x1 cps 110 mg
DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 10x1 cps 75 mg
RIVAROXABAN 10 cpr riv 10 mg
AMBRISENTAN 30 cpr riv 10 mg
AMBRISENTAN 30 cpr riv 5 mg
FARMACI UTILIZZATI NELLE DISFUNZIONI ERETTILI
SILDENAFIL CITRATO 90 cpr riv 20 mg
LINEZOLID os granulato per sospensione 100 mg/5 ml
LINEZOLID 10 cpr riv 600 mg
VORICONAZOLO 28 cpr riv 50 mg
VORICONAZOLO os soluz 45 g 40 mg/ml
VORICONAZOLO 28 cpr riv 200 mg
POSACONAZOLO os sosp 105 ml 40 mg/ml
NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI ESCLUSI INIBITORI TRANSCRIPTASI INVERSA
RIBAVIRINA 56 cpr riv 400 mg
RIBAVIRINA 168 cpr riv 200 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)
Costo DDD Nota AIFA Medicinale
Prontuario Terapeutico
NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI INIBITORI DELLA TRANSCRITTASI INVERSA
ADEFOVIR DIPIVOXIL 30 cpr 10 mg
ENTECAVIR 30 cpr riv 0,5 mg
ALTRE SOSTANZE ALCHILANTI
TEMOZOLOMIDE 5 cps 5 mg
TEMOZOLOMIDE 5 cps 20 mg
TEMOZOLOMIDE 5 bust 5 cps 180 mg
TEMOZOLOMIDE 5 cps 100 mg
TEMOZOLOMIDE 5 cps 250 mg
ANALOGHI DELLA PURINA
FLUDARABINA FOSFATO 20 cpr riv 10 mg
ANALOGHI DELLA PIRIMIDINA
CAPECITABINA 120 cpr riv 500 mg
CAPECITABINA 60 cpr riv 150 mg
ALCALOIDI DELLA VINCA ED ANALOGHI
VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 20 mg
VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 30 mg
INIBITORI DELLA PROTEINA CHINASI
IMATINIB MESILATO 120 cps 100 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
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Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010)
Costo DDD Nota AIFA Medicinale
Prontuario Terapeutico
ANAGRELIDE CLORIDRATO 100 cps 0,5 mg flacone
TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 0,25 mg
TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 1 mg
MICOFENOLATO MOFETILE 50 cpr 500 mg
MICOFENOLATO MOFETILE 100 cps 250 mg
MICOFENOLATO SODICO 50 cpr riv 360 mg
MICOFENOLATO SODICO 100 cpr gastrores 180 mg
SODIO IBANDRONATO MONOIDRATO 28 cpr riv 50 mg
PILOCARPINA CLORIDRATO 84 cpr riv 5 mg
ALTRI FARMACI DEL SISTEMA NERVOSO
RILUZOLO 56 cpr riv 50 mg
SOSTANZE CHELANTI DEL FERRO
DEFERASIROX 28 cpr dispers 125 mg
DEFERASIROX 28 cpr dispers 250 mg
DEFERASIROX 28 cpr dispers 500 mg
(*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
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Nelle regole di sistema per il 2013 (DGR 4334 del 26/10/2012) la Direzione Generale Sanità della
Regione Lombardia ha individuato un elenco, vincolante per tutte le ASL, di farmaci ( Allegato II )
che contiene principi attivi classificati in fascia A/PHT da distribuire secondo quanto disposto
dall'articolo 8 lettera a) della legge n. 405/2001 (distribuzione per conto) o in distribuzione diretta,
previa verifica di mercato.
La distribuzione dei farmaci PHT da un lato risponde alla necessità di garantire l'erogazione
continuativa di farmaci innovativi a pazienti con patologie rilevanti, facilitandone il percorso
terapeutico e parallelamente monitorandone l'appropriatezza prescrittiva; dall'altro lato risponde ad
esigenze di contenimento della spesa e corretta rendicontazione.
Principi Attivi in ordine alfabetico
Allegato II (Del. N° IX / 4334 del 26/10/2012)
Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica
BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC 10.000 UI 0,4 ml
BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC 5.000 UI 0,2 ml
BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC 7.500 UI 0,3 ml
BUSERELIN ACETATO 1 fiala SC 5,5 ml 1 mg/ml
BUSERELIN ACETATO 1 siringa SC 6,3 mg rilascio prolungato
BUSERELIN ACETATO 1 siringa SC 9,45 mg impianto depot
BUSERELIN ACETATO soluz nasale 0,1 mg/erog 1 flacone 10 mg
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 10.000 UI 0,4 ml
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 12.500 UI 0,5 ml
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 15.000 UI 0,6 ml
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 7.500 UI 0,3 ml
DALTEPARINA SODICA 6 siringhe SC 2.500 UI 0,2 ml
DALTEPARINA SODICA 6 siringhe SC 5.000 UI 0,2 ml
EXENATIDE 1 penna SC 1,2 ml 5 mcg
EXENATIDE 1 penna SC 2,4 ml 10 mcg
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC 1.050 UI 1,75 ml
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC 75 UI + 1 siringa 1 ml
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 300 UI/0,5 ml + 5 aghi
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 450 UI/0,75 ml + 7 aghi
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 900 UI/1,5 ml + 14 aghi
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 10 fiale SC 75 UI + 10 siringhe 1 ml
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 5 fiale SC 75 UI + 5 siringhe 1 ml
FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 300 UI/0,36 ml
FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 600 UI/0,72 ml
FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 900 UI/1,08 ml
FOLLITROPINA BETA 5 fiale IM SC 100 UI 0,5 ml
FOLLITROPINA BETA 5 fiale IM SC 50 UI 0,5 ml
IMIQUIMOD crema derm 12 bust 250 mg 5%
INSULINA DETEMIR FLEXPEN 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
LANREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 30 mg rilascio prolungato + 1 fiala 2 ml
LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 120 mg
LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 60 mg
LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 90 mg
LEFLUNOMIDE 3 cpr riv 100 mg
LEFLUNOMIDE 30 cpr riv 20 mg
LEFLUNOMIDE 30 cpr riv 20 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 100 mg + 25 mg + 200 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 125 mg + 31,25 mg + 200 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 150 mg + 37,5 mg + 200 mg
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 200 mg + 50 mg + 200 mg
Allegato II (Del. N° IX / 4334 del 26/10/2012)
Nota AIFA Medicinale
INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE LENTA
INSULINA DETEMIR FLEXPEN 5 cartucce SC 300 UI 3 ml
ASSOCIAZIONI DI IPOGLICEMIZZANTI ORALI
PIOGLITAZONE CLORIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO 56 cpr riv 15 mg + 850 mg
PIOGLITAZONE CLORIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO 56 cpr riv 15 mg + 850 mg
SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO 56 cpr riv 50 mg + 1.000 mg
€ 62,34 PHT con P.T.
SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO 56 cpr riv 50 mg + 850 mg
€ 62,34 PHT con P.T.
INIBITORI DELLA DIPEPTIDIL PEPTIDASI 4 (DPP-4)
SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO 28 cpr riv 100 mg
€ 62,34 PHT con P.T.
ALTRI IPOGLICEMIZZANTI, ESCLUSE LE INSULINE
EXENATIDE 1 penna SC 2,4 ml 10 mcg
€ 127,35 PHT con P.T.
EXENATIDE 1 penna SC 1,2 ml 5 mcg
€ 127,35 PHT con P.T.
LIRAGLUTIDE 2 penne SC 3 ml 6 mg/ml
€ 138,76 PHT con P.T.
DALTEPARINA SODICA 6 siringhe SC 2.500 UI 0,2 ml
PARNAPARINA 6 siringhe SC 3.200 UI aXa 0,3 ml
PARNAPARINA 6 siringhe SC 4.250 UI aXa 0,4 ml
REVIPARINA SODICA 10 siringhe SC 1.750 UI 0,25
DALTEPARINA SODICA 6 siringhe SC 5.000 UI 0,2 ml
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 7.500 UI 0,3 ml
PARNAPARINA 6 siringhe SC 6.400 UI aXa 0,6 ml
PARNAPARINA 6 siringhe SC 8.500 UI axa 0,8 ml
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 10.000 UI 0,4 ml
BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC 5.000 UI 0,2 ml
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 12.500 UI 0,5 ml
REVIPARINA SODICA 10 siringhe SC 4.200 UI 0,6 ml
DALTEPARINA SODICA 4 siringhe SC 15.000 UI 0,6 ml
BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC 7.500 UI 0,3 ml
REVIPARINA SODICA 10 siringhe SC 6.300 UI 0,9 ml
BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC 10.000 UI 0,4 ml
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
Pagina 71
Allegato II (Del. N° IX / 4334 del 26/10/2012)
Nota AIFA Medicinale
IMIQUIMOD crema derm 12 bust 250 mg 5%
€ 76,56 PHT con P.T.
UROFOLLITROPINA 1 flaconcino 75 UI + 1 fiala
€ 17,77 PHT - NOTA
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC 75 UI + 1 siringa 1 ml
€ 40,61 PHT - NOTA
LUTROPINA ALFA 1 flaconcino SC 75 UI + 1 flaconcino solv
€ 42,33 PHT - NOTA
LUTROPINA ALFA 3 flaconcini SC 75 UI + 3 flaconcini solv
€ 127,00 PHT - NOTA
FOLLITROPINA BETA 5 fiale IM SC 50 UI 0,5 ml
€ 130,37 PHT - NOTA
UROFOLLITROPINA 10 flaconcini 75 UI + 10 fiale
€ 145,22 PHT - NOTA
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 300 UI/0,5 ml + 5 aghi
€ 162,41 PHT - NOTA
FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 300 UI/0,36 ml
€ 163,10 PHT - NOTA
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 5 fiale SC 75 UI + 5 siringhe 1 ml
€ 203,02 PHT - NOTA
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 450 UI/0,75 ml + 7 aghi
€ 243,62 PHT - NOTA
FOLLITROPINA BETA 5 fiale IM SC 100 UI 0,5 ml
€ 260,68 PHT - NOTA
FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 600 UI/0,72 ml
€ 326,20 PHT - NOTA
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 10 fiale SC 75 UI + 10 siringhe 1 ml
€ 406,03 PHT - NOTA
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 900 UI/1,5 ml + 14 aghi
€ 487,24 PHT - NOTA
FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 900 UI/1,08 ml
€ 489,30 PHT - NOTA
FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC 1.050 UI 1,75 ml
€ 564,86 PHT - NOTA
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
Pagina 72
Allegato II (Del. N° IX / 4334 del 26/10/2012)
Nota AIFA Medicinale
SOMATROPINA E AGONISTI DELLA SOMATROPINA
SOMATROPINA 7 tubofiale SC 0,2 mg
€ 52,86 PHT - NOTA
SOMATROPINA 7 tubofiale SC 0,4 mg
€ 114,80 PHT - NOTA
SOMATROPINA 7 tubofiale SC 0,6 mg
€ 151,76 PHT - NOTA
SOMATROPINA 4 tubofiale SC 1,2 mg
€ 180,28 PHT - NOTA
SOMATROPINA 7 tubofiale SC 0,8 mg
€ 214,79 PHT - NOTA
SOMATROPINA 4 tubofiale SC 1,4 mg
€ 221,69 PHT - NOTA
SOMATROPINA 1 tubofiala SC 5,3 mg
€ 232,24 PHT - NOTA
SOMATROPINA 4 tubofiale SC 1,6 mg
€ 257,89 PHT - NOTA
SOMATROPINA 7 tubofiale SC 1 mg
€ 279,51 PHT - NOTA
SOMATROPINA 4 tubofiale SC 1,8 mg
€ 295,08 PHT - NOTA
SOMATROPINA 4 tubofiale SC 2 mg
€ 332,36 PHT - NOTA
SOMATROPINA 1 tubofiala SC 12 mg
€ 473,23 PHT - NOTA
LANREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 30 mg rilascio prolungato + 1 fiala 2 ml
€ 533,85 PHT - NOTA
LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 60 mg
€ 1.054,63 PHT - NOTA
LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 120 mg
€ 1.138,28 PHT - NOTA
LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 90 mg
€ 1.138,28 PHT - NOTA
ANALOGHI DELL'ORMONE LIBERATORE DELLE GONADOTROPINE
BUSERELIN ACETATO 1 siringa SC 6,3 mg rilascio prolungato
€ 323,50 PHT - NOTA
BUSERELIN ACETATO 1 siringa SC 9,45 mg impianto depot
€ 409,29 PHT - NOTA
BUSERELIN ACETATO soluz nasale 0,1 mg/erog 1 flacone 10 mg
€ 40,89 PHT - NOTA
BUSERELIN ACETATO 1 fiala SC 5,5 ml 1 mg/ml
€ 19,33 PHT - NOTA
LEFLUNOMIDE 3 cpr riv 100 mg
€ 32,51 PHT con P.T.
LEFLUNOMIDE 30 cpr riv 20 mg
€ 57,73 PHT con P.T.
LEFLUNOMIDE 30 cpr riv 20 mg
€ 57,73 PHT con P.T.
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
Pagina 73
Allegato II (Del. N° IX / 4334 del 26/10/2012)
Nota AIFA Medicinale
INIBITORI DELLA CALCINEURINA
TACROLIMUS 30 cps 0,5 mg
€ 24,32 PHT con P.T.
TACROLIMUS 60 cps 1 mg
€ 104,09 PHT con P.T.
TACROLIMUS 30 cps 5 mg
€ 241,51 PHT con P.T.
DOPA E SUOI DERIVATI
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 75 mg + 18,75 mg + 200 mg
€ 116,02 PHT con P.T.
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 150 mg + 37,5 mg + 200 mg
€ 116,02 PHT con P.T.
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 200 mg + 50 mg + 200 mg
€ 116,02 PHT con P.T.
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 100 mg + 25 mg + 200 mg
€ 116,02 PHT con P.T.
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 50 mg + 12,5 mg + 200 mg
€ 116,02 PHT con P.T.
LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE 100 cpr 125 mg + 31,25 mg + 200 mg
€ 116,02 PHT con P.T.
Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 giugno 2012
Pagina 74
Medici di Medicina Generale
AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Istituti Clinici Zucchi
Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra
medici delle cure primarie e specialistiche
antipsicotici antisecretivi FANS Statine Artrite reumatoide Asma Bronchiale in età pediatrica BPCO Depressione Diabete Ipertensione Osteoporosi Scompenso Cardiaco
Medici di Medicina Generale
AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Istituti Clinici Zucchi
Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per la prescrizione degli
(inseriti aggiornamenti AIFA 2009)
ANTIPSICOTICI
Antipsicotici tipici ed atipici per la cura dei disturbi comportamentali in
corso di demenza (BPSD)
Percorso clinico per la prescrizione condiviso dalle Società Scientifiche italiane
⇒ Valutare attentamente il disturbo da trattare. Il trattamento deve essere riservato al controllo dei
disturbi comportamentali gravi che non abbiano risposto all'intervento non farmacologico (modifiche ambientali, counselling, etc.)
⇒ Iniziare la terapia con una dose bassa e raggiungere gradualmente il dosaggio clinicamente efficace. ⇒ Se il trattamento è inefficace sospendere gradualmente il farmaco e prendere eventualmente in
considerazione un diverso composto.
⇒ Se il trattamento è efficace continuare a trattare e monitorare il soggetto per un periodo di uno - tre
mesi e poi, una volta che il soggetto sia asintomatico, tentare di sospenderlo gradualmente.
⇒ Evitare di somministrare due o più antipsicotici contemporaneamente. ⇒ Evitare l'uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine. ⇒ Monitorare attentamente sicurezza ed efficacia degli antipsicotici e segnalare tempestivamente tutti
gli effetti indesiderati
⇒ Somministrare con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con fattori di rischio cardiovascolare
dopo attenta valutazione dello stato clinico e con rivalutazione dei parametri vitali ( e in particolare della pressione in clino ed orto statismo a una settimana di distanza dall'inizio della terapia).
N.B.: il MMG può prescrivere su ricettario SSN gli antipsicotici atipici olanzapina, quetiapina e
risperidone nei BPSD in presenza di piano terapeutico, formulato da Specialisti Neurologi o Geriatri
dei centri UVA, recante la diagnosi "psicosi in Alzheimer".
Antipsicotici tipici e atipici nella schizofrenia.
Linee guida del National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Il NICE raccomanda di considerare gli antipsicotici atipici
⇒ come trattamenti di prima scelta per la schizofrenia di nuova diagnosi ⇒ come alternativa nel trattamento di episodi acuti di schizofrenia quando non è possibile
instaurare un dialogo con il paziente
⇒ per pazienti che non tollerano gli effetti indesiderati di farmaci convenzionali; ⇒ nel caso di ricadute della malattia quando la terapia convenzionale non è in grado di controllare i
sintomi in modo adeguato o provoca effetti inaccettabili
Raccomanda inoltre:
⇒ di non passare da una terapia convenzionale a un antipsicotico atipico se la prima è in grado di
controllare i sintomi in modo adeguato senza effetti indesiderati inaccettabili;
⇒ di introdurre la clozapina appena possibile se i sintomi della schizofrenia non sono controllati in
modo adeguato dall'uso sequenziale di due o più antipsicotici (uno dei quali atipico) ognuno dei quali somministrato per almeno 6-8 settimane.
N.B.: il MMG può prescrivere su ricettario SSN gli antipsicotici atipici per le indicazioni contenute
nella scheda tecnica, in presenza di piano terapeutico formulato da Specialisti delle UO di Psichiatria
delle strutture pubbliche e private accreditate
Riferimenti e bibliografia
• Line guida sulla diagnosi di demenza e di malattia di Alzheimer. Gruppo di Studio sulle Demenze
della Società italiana di Neurologia Revisione 2004
• Lee PE, Gill SS, Freedman M, Bronskill SE, Hillmer MP, Rochon PA. Atypical Antipsycotic drugs
in the treatment of behavioural and Psychological symptoms of dementia : systematic review. BMJ 2004;329 :75-9;
• Importanti informazioni di sicurezza su risperidone e rischio di eventi cerebrovascolari nel
trattamento delle psicosi e dei disturbi comportamentali in pazienti anziani affetti da demenza. Bollettino di informazione sui farmaci 2004 ; 1:14.
• Linee guida del National institute for Clinical Excellence sull'uso degli antipsicotici atipici nella
• Galassi R , Monreale A. Gli antipsicotici nei disturbi comportamentali e psicologici nell'anziano
con alterazioni cognitive .Neurol sci (2003) 24:S403-S-404
• Farmacovigilanza : Antipsicotici: tra indicazioni di rischio e raccomandazioni d'uso.
Farmacovigilanza news n. 7-8 2004
American Psychiatric Association (APA). Practice guidelines for the treatment of patient with
Alzheimer?s disease and other dementias of late life. Washington (DC):American Psychiatric press ,Inc. ;
Agenzia Italiana Del Farmaco(AIFA). Trattamento Farmacologici dei Disturbi Psicotici in
pazienti affetti da Demenza (comunicato del 21 Luglio 2005)
Medici di Medicina Generale
AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Istituti Clinici Zucchi
Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per la prescrizione degli
(inseriti aggiornamenti AIFA 2009)
Ulcera peptica
⇒ Nel'ulcera peptica Helycobacter pylori (Hp) negativa i farmaci indicati sono gli anti H2 o gli
Inibitori di Pompa Protonica impiegati per 4, occasionalmente 6 settimane. In caso di recidiva,
tale trattamento può essere prolungato fino ad un anno dopo di che il paziente deve essere
rivalutato.
⇒ Il trattamento di scelta dell'Ulcera peptica Hp positiva è l'eradicazione dell'infezione con una
triplice terapia (IPP,amoxicillina,claritromicina o metronidazolo o tinidazolo o altri AB in caso di resistenza) per una settimana.
⇒ La diagnosi di ulcera richiede sempre un accertamento strumentale, preferibilmente la
esofagogastroduodenoscopia (EGDS) ;
⇒ Al termine della terapia dell'ulcera gastrica è sempre necessario ripetere la EGDS per confermare la
guarigione e per ripetere le biopsie mirate mentre non è necessario ripetere la EGDS in caso di ulcera duodenale Hp pos non complicata.
⇒ In pazienti a minor rischio di neoplasia gastrica (età <45 aa. senza sintomi di allarme) con
sintomatologia ulcerosa tipica, non indagata endoscopicamente, si può procedere alla verifica della presenza di Hp con test non invasivo, ed in caso di positività si procede alla terapia eradicante (test and treat). L'endoscopia va effettuata in caso di persistenza dei sintomi o di una loro precoce ricomparsa.
⇒ La somministrazione concomitante di omeprazolo o esomeprazolo con clopidogrel deve essere
evitata per il rischio di riduzione dell'effetto antipiastrinico del clopidogrel.
Danno gastrointestinale da FANS
La prevenzione del danno gastrico da FANS si persegue:
⇒ Impiegando FANS gravati da minore gastrolesività ed al dosaggio minimo efficace ⇒ Limitando al tempo minimo indispensabile il trattamento ⇒ Rivalutando periodicamente la reale necessità della terapia cronica con FANS ⇒ Identificando i pazienti a rischio da sottoporre a profilassi con antisecretivi.
Gli IPP e il Misoprostolo sono i farmaci più efficaci nella profilassi del danno gastrointestinale da
FANS.
Per il trattamento del danno gastrointestinale da FANS gli IPP sono impiegati a dose piena mentre
la profilassi può essere condotta a dosaggio ridotto.
Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
⇒ La diagnosi di malattia da reflusso si basa fondamentalmente sulla clinica La EGDS è
raccomandata in presenza di sintomi allarmanti o di mancata risposta alla terapia.
⇒ Gli IPP in dosi standard sono il trattamento di scelta della MRGE all'esordio. Dosi più alte sono
necessarie nei casi più severi, particolarmente se associati a manifestazioni extraesofagee
⇒ L'opportunità della terapia di mantenimento va valutata alla prima recidiva seguita a un periodo
⇒ La terapia di mantenimento può essere attuata secondo uno schema IPP "on demand", ovvero
in forma continuativa in caso di esofagite grave o insuccesso dello schema "on demand"
⇒ Durante la terapia continuativa dovrebbe essere adottato un approccio step-down che prevede
una progressiva riduzione del dosaggio e della potenza dei farmaci impiegati (potendo utilizzare quindi la sequenza IPP – antiH2 - antiacidi e/o alginati) fino ad arrivare alla completa sospensione del trattamento o alla minima dose che comporti il benessere sintomatico
⇒ Nel caso di durata terapeutica prolungata, dopo un anno di trattamento si deve rivalutare il paziente
clinicamente ma ciò non comporta un'interruzione automatica del trattamento. Il paziente dovrebbe comunque, quando possibile, essere incoraggiato alla graduale sospensione dell'antisecretivo continuando il trattamento eventualmente con antiacidi e/o alginati in regime di autocura.
Riferimenti e bibliografia
Avvertenze del Committee on Safety of Medicines sugli effetti gastrointestinali dell'uso dei FANS.
Bytzer B, Blum A, Dubois D et altri in Alim. Pharmacol therap 2004, 20:181-188
2 Kartman B, Gatz G, Johannesson M in Med. Decis. Making 2004; 24: 40-52
Current concepts in the mangement of helicobacter pilori infection. Maastricht 2-2000;*
PNLG. Sinossi delle raccomandazioni cliniche delle linee guida su : ulcera peptica;
Guida all'uso dei farmaci sulla base del British National Formulary.Ministero della Salute ;
Clinical Evidence 2003. Ministero della Salute;
Managements of Gastroesofageal Reflux Disease (GERD). Guidelines for Clinical Care. University of
Michigan Health System;
Linee guida per la gestione dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Commissione delle Linee
Guida della Federazione delle Malattie Digestive AIGO-SIED-SIGE;
La Profilassi del Danno gastrointestinale da farmaci. Appropriatezza e Gestione del rischio. Linea guida a
cura dell'Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia e dell'Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia;
A.Bozzani M. Sturkenboom R. Ravasio A. Nicolosi . Diagnostic work-up and management of young patients
with ulcer-like dispepsia. A cost – minimisation study. European Journal of General Practice 2001; 154-159
Dispepsia-management of Dispepsia in adults in primary care.National Institute for clinical excellence NICE.
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Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per la prescrizione dei FANS
(inseriti aggiornamenti AIFA 2012)
Nota AIFA 66 del 24.08.2012
La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche: Artropatie su base connettivitica Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria Dolore neoplastico Attacco acuto di gotta.
FANS selettivi - COXIB (Celecoxib – Etoricoxib – Parecoxib*) • Fascia C: non prescrivibile a carico SSN
Linee Guida NICE 2001 per l'utilizzo degli inibitori selettivi delle COX-2
non devono essere usati di routine per il trattamento dell'artrosi e dell'artrite reumatoide sostituiscono i FANS tradizionali nei pazienti con ulcere gastroduodenali, perforazioni o
sanguinamenti gastrointestinali
non vi sono prove che giustifichino l'utilizzo contemporaneo di farmaci gastroprotettori ed inibitori
delle Cox –2
i vantaggi degli inibitori selettivi delle Cox-2 si riducono nei pazienti in terapia con basse dosi di
Le linee guida NICE 2001 mettono in guardia sull'utilizzo di tali farmaci nei pazienti con disturbi
cardiovascolari. Le recenti evidenze rafforzano e sviluppano tali avvertenze come di seguito.
Raccomandazioni e controindicazioni EMEA (alla luce delle ultime evidenze circa gli eventi avversi
cardiovascolari e gravi reazioni cutanee)
⇒ Data l'associazione tra rischio vascolare ed esposizione agli inibitori della Cox-2, viene
raccomandata la prescrizione della dose efficace più bassa ed una durata di trattamento il più
breve possibile
⇒ Non utilizzare gli inibitori della Cox-2 in pazienti con cardiopatia ischemica e/o malattia
cerebrovascolare conclamata, con cardiopatia congestizia di classe II-IV NYHA
⇒ Attenzione ai pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari e con arteriopatia periferica ⇒ Si raccomanda un attento monitoraggio della pressione sanguigna in tutti i pazienti trattati con
⇒ Non utilizzare parecoxib nel dolore post-operatorio dopo by-pass aorto-coronarico
⇒ Attenzione a reazioni allergiche e cutanee soprattutto nel primo mese di trattamento
⇒ Il Ketoprofene nella formulazione topica può provocare l'insorgenza di gravi reazioni di
fotosensibilità cutanea.
FANS non selettivi
Raccomandazioni e controindicazioni:(in caso di terapia cronica)
⇒ Si raccomanda la prescrizione di paracetamolo come farmaco di prima scelta nella terapia
analgesica o di ibuprofene al dosaggio minimo efficace; in caso di inefficacia, utilizzare altri FANS secondo il profilo crescente di gastrolesività (vedere tabella)
⇒ E' controindicato l'utilizzo di FANS in tutte quelle situazioni cliniche per le quali un
sanguinamento gastrointestinale acuto potrebbe mettere in pericolo la vita del paziente (Insuff. renale severa, cirrosi epatica, elevato rischio emorragico, anemia grave)
⇒ Evitare le associazioni di più FANS
⇒ Particolare attenzione per i pazienti con storia di ipertensione, insufficienza cardiaca, trattamento
con anticoagulanti, steroidi, inibitori della ricaptazione della serotonina
⇒ Si raccomanda gastroprotezione nei pazienti a rischio: pregressa ulcera, età >75 aa, uso steroidi e/o
Utilizzo di Nimesulide
⇒ L'aggiornamento della nota AIFA 66 raccomanda la prescrizione di nimesulide solo nel
"trattamento di breve durata del dolore acuto nell'ambito delle patologie sopra descritte" (nel box)
Utilizzo di ASA a dosaggio antiaggregante
⇒ Tra 75-300 mg il rischio di lesioni gastrointestinali aumenta col crescere della dose
⇒ E' ammessa la profilassi con IPP nei pazienti a rischio emorragico trattati "long term" con ASA a
dosaggio antiaggregante
Classificazione FANS in base alla gastrolesività
FANS a bassa tossicità
Ibuprofene Diclofenac
FANS a media tossicità
Sulindac Naproxene
FANS a media-alta tossicità
Indometacina Ketoprofene
FANS ad alta tossicità
Piroxicam Ketorolac
FANS a tossicità non definita
Riferimenti e bibliografia Hollander D. Gastrointestinal complication of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: prophylactic
and therapeutic strategies. Am J Med 1994; 96: 274-81.
Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complication related to
use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991; 115: 787-96.
Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J
Gastroenterology 1998;93:2037-46
Juni P, et al. Cox 2 inhibitors, traditional NSAIDs, and the heart. BMJ 2005; 330:1342-3
Michigan quality improvement Consortium Guideline :Medical Management of Adults with
Osteoarthritis. Approved by MQIC Medical Directors 8/2005
NICE .Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox)II selective inhibitors, celecoxib,
rofecoxib,meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.Review May 2004.
Comunicato stampa EMEA su COX2 inibitori del 27/6/05
Comunicato AIFA Ottobre 2005. Elementi chiave per i FANS non selettivi adottati dal CHMP .
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Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Appropriato utilizzo delle statine
(inseriti aggiornamenti AIFA 2012)
STATINE e riduzione del Rischio Cardio Vascolare
Ogni intervento farmacologico va aggiunto e non sostituito alle modifiche degli stili di vita che hanno il
maggior effetto potenziale sul rischio Cardio Cerebro Vascolare.
⇒ La colesterolemia elevata è uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare (CCV). ⇒ La modifica degli stili di vita si è mostrata efficace nel ridurre l'ipercolesterolemia nella
maggioranza dei casi.
⇒ Si può elevare il colesterolo HDL aumentando l'attività fisica, smettendo di fumare, perdendo peso.
I modelli di alimentazione che si sono dimostrati efficaci sono prevalentemente vegetariani e corredati
di cibi con speciali proprietà, come noci e altra frutta secca oleosa, soia, semi e cibi arricchiti di steroli vegetali, pompelmi, e fibra solubile (di cui sono ricchi fagioli, orzo e avena integrali, prugne e
verdure come carciofi,
In una parte dei casi tuttavia la
colesterolemia solo con l'adozione
di comportamenti di vita
adeguati non è possibile stante
compresenza di altri
fattori di rischio, in tali casi si rende necessario ridurre la colesterolemia utilizzando le statine.
Nella scelta della statina occorre prendere in considerazione, come per ogni
terapia, vari fattori, quali le abitudini di vita del paziente, le comorbilità, l'età e
il livello di rischio complessivo, il tutto comparato alla disponibilità sul mercato
di varie tipologie di statine con efficacia e costo differenti.
Linee guida per l'appropriato impiego delle statine
La National Cholesterol Education Program delle linee-guida cliniche per la valutazione e il trattamento
dell' ipercolesterolemia, nel NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) Final Report pubblicato nel 2003,
concentra l'attenzione sulla prevenzione primaria nei pazienti ad alto rischio .
A questo si aggiunge il lavoro svolto dall'American Heart Association (AHA) che nel luglio 2002 ha
aggiornato le indicazioni sulla prevenzione primaria coincidenti con quelle dell'ATP III.
Entrambe le linee-guida rappresentano uno strumento determinante per il medico, necessarie per
indirizzare la valutazione, il trattamento e il follow-up di pazienti che possono essere a rischio, ma che non
hanno ancora manifestato nessuna patologia cardiovascolare.
Le linee guida dell'ATP (Adult Treatment Panel) III, e una revisione sistematica dell'Oregon riportano dati
solidi sull'efficacia delle diverse dosi delle differenti statine:
• Simvastatina
(disponibile come generico-equivalente) è una delle meglio studiate, ha solide prove di riduzione di eventi
CCV in soggetti a rischio, non ha aumentato il rischio di tumori a distanza di 10 anni (per le altre ecetto
pravastatina sono disponibili solo follow up più brevi). Altri problemi di sicurezza (alterazioni epatiche,
miopatie) non mostrano differenze significative tra statine e sono dose dipendenti.
• Rosuvastatina
• Atorvastatina (disponibile come generico-equivalente)
Sono indicate per il follow up dei soggetti già incorsi in eventi cardiovascolari maggiori, inoltre grandi studi hanno dimostrato la sicurezza a dosi standard di rosuvastatina e atorvastatina anche in pazienti vulnerabili.
DIABETE E DISLIPIDEMIA Rif bibliogr.
1) AMD – SID – Diabete Italia STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE
MELLITO.
Linee-guida e raccomandazioni – 2007
2)ADA STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES - 2009
Diabetes Care 2009; 32 (suppl 1): S8-S9
Screening, monitoraggio
⇒ Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, HDL e
trigliceridi) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento del l'obiettivo terapeutico. (Livello della prova VI, Forza della
raccomandazione B)
⇒ Il colesterolo LDL deve essere considerato l'obiettivo primario della
terapia. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A)
⇒ ll colesterolo non-HDL può essere utilizzato come obiettivo secondario nei diabetici con trigliceridemia
superiore a 200 mg/dl. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B)
⇒ Il rapporto apoB/apoA1 può costituire un utile indice di rischio cardiovascolare nel diabetico.(Livello di
prova III, Forza della raccomandazione B)
Trattamento
(per tutte le affermazioni seguenti: : Livello di prova I, Forza della raccomandazione A).
⇒ Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di
grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell'attivita fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo).
⇒ La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA
fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria.
⇒ Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare.
Farmaci ed obiettivi terapeutici
⇒ In diabetici di età <40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio
cardiovascolare, la terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita è indicata per valori di colesterolo LDL >130 mg/dl.
L'obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova
V, Forza della raccomandazione B)
⇒ Nei diabetici ad alto rischio (uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia ipolipemizzante
deve essere iniziata indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. L'obiettivo terapeutico e il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova I, Forza della
raccomandazione A).
⇒ Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non
correggibili, valori di colesterolo-LDL <70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico.
⇒ (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)
⇒ Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi <150 mg/dl
e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell'uomo e >50 mg/dl nella donna. (Livello di prova III, Forza della
raccomandazione B)
⇒ Se i pazienti in terapia farmacologica alla posologia massima tollerata non raggiungono gli obiettivi
terapeutici riportati sopra, la riduzione del C-LDL del 30-40% rispetto ai valori basali può essere considerato un obiettivo terapeutico alternativo (Forza della raccomandazione A)
⇒ Nei diabetici con ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e con valori ottimali di colesterolo LDL
la terapia con fibrati (fenofibrato) puo essere presa in considerazione (Livello di prova II, Forza
della raccomandazione B)
⇒ L'associazione statina + fibrato (fenofibrato) può essere presa in considerazione per raggiungere
l'obiettivo terapeutico, ma non è supportata da studi di intervento rivolti a soggetti diabetici (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C).
⇒ In caso di mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici con la posologia massimale di
statine si può considerare una terapia di associazione con altri farmaci, ma mancano studi clinici sia sugli outcomes cardiovascolari, che sulla sicurezza (Forza raccomandazione E)
⇒ La terapia con statine è controindicata in gravidanza (Forza raccomandazione E)
Pazienti anziani
⇒ Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le
anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
⇒ Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL ≥130 mg/dl,
e necessaria la terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve poi essere ricontrollato almeno
annualmente (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
La prescrizione delle statine a carico del SSN è limitata
alle condizioni previste dalla NOTA 13 AIFA che è stata oggetto
di diverse revisioni, l'ultima delle quali è del 6.06.2011.
Questa modifica ha portato diverse novità tra cui: • estensione della rimborsabilità delle statine ai pazienti con rischio CV "moderato", prima esclusi; • abbandono dell'uso della carta/algoritmo del rischio CV del progetto CUORE in favore di un
sistema basato sull'introduzione della somma dei fattori di rischio;
• valori target da raggiungere di LDL-C ben definiti anche per i pazienti con rischio moderato (< 130
mg/dl), anche con aggiunta di ezetimibe se intolleranti a statine;
• scelta iniziale del farmaco in base al livello di rischio del paziente.
Le indicazioni dei valori target da raggiungere sono: • per i pazienti ad alto e altissimo rischio: <100 mg/dl e >70 mg/dl • per i pazienti con rischio moderato: <130 mg/dl
L' AIFA, a dicembre 2011, ha pubblicato i seguenti chiarimenti: • definizione di rischio moderato: rientrano in questa categoria i pazienti ipercolesterolemici che
presentano due o più fattori di rischio maggiori;
• rimborsabilità degli omega 3: "prevenzione secondaria nei soggetti con pregresso infarto del
miocardio" , solo per questa specifica indicazione attualmente rimborsata dal SSN, gli omega 3 possono essere prescritti al di fuori del campo di applicazione della nota, non richiedono alcuna specificazione da parte del medico nella ricetta.
La nota 13 è attualmente in revisione.
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Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento dell'Artrite
Reumatoide
Riferimenti e bibliografia 1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management
of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-46.
2. G. Valesini et al. Recommandation for the use of biologic (TNF-blocking) agents in the treatment of rheumatoid
arthritis in Italy. Clin. Exp. Rheum. 2006;24;4;413-423
3. EULAR reccomendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing
Committee for the International Clinical Studies Including Therapeutics
4. (ESCISIT) Ann Rheum Dis Jan 2007: 66; 34-45 D E Furst, E C Keystone, B Kirkham et al.
Update consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2008 Ann Rheum Dis 2008; 67 (Suppl III)
Trattamento non farmacologico
Come per le altre malattie croniche, anche per la artrite reumatoide il paziente deve essere portato a
conoscenza della natura della sua malattia, della tendenza a perpetuarsi, della possibile insorgenza di limitazioni funzionali articolari, oltre che delle possibilità terapeutiche, dei loro limiti e degli eventuali effetti collaterali.
Il coinvolgimento di Specialisti di Fisioterapia è necessario per il mantenimento di una normale
funzione articolare e di un migliore stato psicologico.
I pazienti con danno articolare tale da limitare seriamente o abolire la funzione, o con un livello
inaccettabile di dolore, devono avvalersi di procedure chirurgiche Ortopediche. Trattamento farmacologico
– Methotrexate
Consiste essenzialmente nella combinazione
– Idrossiclorochina
farmaci anti-infammatori non steroidei
– Sulfasalazina
(FANS), DMARDs e cortisone.
– Ciclosporina
• Nuovi biologici *
* solo al fallimento anti-TNF
FLOW -CHART TERAPIA dell'
Diagnosi confermata di AR
Definizione della attività di ma
m lattia (DAS)
Definizione di aggressività (prognosi)
Inizio tera
Inizio ter pia
Educazione del
Educazione de p
( eventuale steroide e/o FANS)
s a insoddisfa
( eventuale steroide e/o FANS)
( eventuale steroide e/o FANS)
( eventuale steroide e/o FANS)
FKT o terapia occupazionale
FKT o terapia occupazionale
FKT o terapia occupazionale
fallimento MTX 15
mento MTX
o associaz
Monitoraggio periodico della risposta
os a soddisfacente
Abatace t
* DAS 2.4 o DAS28
3.2 se early ; DAS > 3.7 se evoluta
* DAS 2.4 o DAS28
3.2 se early ; DAS > 3.7 se evol
* DAS 2.4 o DAS28
3.2 se early ; DAS > 3.7 se e
* DAS 2.4 o DAS28
3.2 se early ; DAS > 3.7
FANS
Sia che siano inibitori selettivi della COX-2, sia che inibiscano COX-1 e COX-2, presentano tutti una
più o meno potente documentata attività analgesica ed anti-infiammatoria, ma non alterano in alcun
modo il decorso della patologia, né prevengono la comparsa di erosioni articolari; per questo non
possono costituire il solo trattamento farmacologico della artrite reumatoide.
La scelta del FANS deve essere guidata da taluni dati di fatto:
- l'utilizzo di inibitori selettivi della COX-2 comporta un costo 10 volte superiore, per un uguale
periodo di terapia, dell'impiego di FANS non selettivi;
- sia gli inibitori specifici della COX-2, sia gli inibitori di COX-1 e COX-2, hanno azione anti-
infiammatoria ed anti-dolorifica;
- gli inibitori della COX-2 hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche significativamente
- i pazienti con Artrite Reumatoide hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche maggiore
dei pazienti con artrosi .
I fattori di rischio includono:
o età pari o superiore a 75 anni; o storia di ulcera pregressa; o uso concomitante di steroide o anticoagulante; o dosaggio elevato dei FANS; o utilizzo contemporaneo di FANS diversi.
Qualora si giunga alla determinazione di utilizzare FANS in paziente con Artrite Reumatoide che presenta fattori di rischio, è consigliato il seguente approccio:
o valutare la possibilità di impiego di steroide a basso dosaggio, anziché FANS; o usare un inibitore selettivo della COX-2; o se viene impiegato un FANS comune, usarlo in combinazione con inibitori di pompa
Qualora il paziente necessiti di terapia antiaggregante piastrinica è necessario valutare attentamente
l'eccesso di rischio di sanguinamento gastroenterico secondario alla terapia con FANS/inibitori
selettivi.
Occorre usare particolare cautela nell'utilizzo di FANS, selettivi o non in pazienti con insufficienza
cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cirrosi o insufficienza renale con creatinina pari a 2,5 mg/dl o
superiore.
DMARDs
Tutti i pazienti con Artrite Reumatoide sono candidati a terapia con DMARDs , trattamento che
dovrebbe essere instaurato non appena posta una diagnosi.
La Tabella 1 riporta i DMARDs più comunemente impiegati, insieme con il tempo approssimativo
necessario per il manifestarsi della azione terapeutica e la indicazione degli studi, trials clinici
controllati e randomizzati, che dimostrano la capacità del principio attivo di controllare, o migliorare,
segni e sintomi del coinvolgimento articolare, di indurre un cambiamento della qualità di vita e di
ritardare i processi erosivi ossei.
Dal momento che il trattamento con un singolo DMARD spesso non controlla in modo soddisfacente i
sintomi, o non impedisce la progressione del anno articolare, sempre più diffusa è la tendenza ad
associare DMARDs diversi , per quanto non vi sia accordo se sia più conveniente introdurre questo tipo
di trattamento in un approccio aggiuntivo ("step-up") quando un singolo DMARD ha fallito, o iniziare
addirittura la terapia con una associazione, e, una volta raggiunto il controllo della malattia, ritornare ad
un singolo DMARD ("step-down").
DMARD iniziale Il Methotrexate è considerato il farmaco àncora per la terapia dell'AR, da solo o in associazione con altri DMARDs. In alternativa possono essere impiegati Leflunomide, Idrossiclorochina, Sulfasalazina, ciclosporina (associazioni)
Le più comuni associazioni, che hanno dimostrato un migliore capacità nel controllare la patologia di quello esibito dai singoli DMARDs impiegati da soli, comprendono:
- methotrexate e ciclosporina ; - methotrexate, salazopirina, idrossiclorochina ;
Farmaci biologici
I farmaci biologici anti TNFa devono essere impiegati nelle forme di AR attiva (DAS ≥ 2.4 o DAS28 ≥
3.2), resistente al Methotrexate ≥ 15 mg/w o altri DMARDs se controindicato), impiegato per almeno
12 settimane, in fase precoce e aggressiva.
I farmaci biologici anti TNFa devono essere impiegati nelle forme di AR attiva (DAS > o uguale a 3.7),
resistente al Methotrexate sup o uguale a 15mg/W o DAS28 suo o uguale a 5.1), impiegato per almeno
12 settimane, nelle forme evolute.
Numerosi sono i fattori influenzano la scelta del DMARD o della combinazione da impiegare nel
singolo paziente. In primo luogo, eventuali comorbidità del paziente possono ridurre il ventaglio di
scelta; inoltre, paziente e medico devono insieme valutare la gravità della artrite, la efficacia attesa dal
singolo farmaco o dalla combinazione, la potenziale tossicità e la frequenza di manifestazione di questa,
il numero e la tipologia dei controlli di monitoraggio necessari, ed il costo complessivo inerente.
► Indicazioni posologiche e tempo d'azione dei DMARD e dei farmaci biologici
Farmaco Posologia
Idrossiclorochina
200 mg 2 volte al giorno (non >6 mg/Kg) 2-6 mesi
1 g 2-3 volte al giorno
7.5 – 20 mg/sett (IM. SC, OS)
2.5 – 4 mg/Kg/die
FARMACI BIOLOGICI
Infliximab (Remicade®) 3- 5 mg/Kg EV ogni 8 sett.**
Da pochi giorni a 12 settimane
Etanercept (Enbrel®)
50 mg SC una volta alla settimana§
Da pochi giorni a 12 settimane
Adalimumab (Humira®) 40 mg SC ogni 2 settimane§
Da pochi giorni a 12 settimane
Rituximab (Mabthera®)
1 g EV ogni 2 settimane (2 Da 8 a 16 settimane somministrazioni ev. ripetibili dopo 6-9 mesi) *
Abatacept (Orencia®)
Da 500 a 1000 mg EV (in relazione al Da due a 24 settimane peso corporeo) ogni 4 settimane *
Anakinra (Kineret®)
100 mg al giorno SC
* gli studi registrativi sono stati effettuati con concomitante somministrazione di Methotrexate
§ è possibile la somministrazione di Methotrexate o altri DMARDs
Tra i farmaci biologici gli anti-TNF-α sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca
grave (classe NYHA III-IV) perché possono aggravare tale condizione; tuttavia, essi non sembrano
causare una insufficienza cardiaca in soggetti sani.
E' importante evitare l'uso di questi farmaci in gravidanza e allattamento.
Sono chiaramente controindicati in casi di infezione attiva e se il paziente è ad alto rischio di
infezione, come nei pazienti con ulcere cutanee croniche infette, con infezioni polmonari ricorrenti, con
infezioni protesiche o nei pazienti portatori di cateteri vescicali a permanenza con infezioni ricorrenti
vie urinarie.
Per quanto riguarda la somministrazione di farmaci anti-TNF-alfa è richiesta la valutazione della
presenza di infezione tubercolare latente, prima di iniziare la terapia. Gli strumenti indicati sono
l'anamnesi (contatti, vaccinazione, infezione attiva in passato, infezione da HIV), l'intradermoreazione a
PPD e , eventualmente i nuovi test basati sul rilascio di γ interferon , la radiografia del torace. In
presenza probabile infezione tubercolare latente il paziente deve essere sottoposto ad appropriata terapia
eradicante. Tale trattamento è richiesto per gli anti-TNF-alfa a causa del ruolo fondamentale di questa
citochina nella costituzione del granuloma.
Lo screening per la TBC latente ed il trattamento eradicante è consigliato anche in previsione
dell'utilizzo di Abatacept, mentre non vi sono dati sufficienti per una chiara indicazione in merito a tale
procedura in previsione di un trattamento con Rituximab (non incremento di incidenza di TBC nei
pazienti affetti da NHL trattati con Rituximab). Non ci sono dati che indichino che Anakinra sia
correlato ad aumentata incidenza di TBC
Per quanto concerne la presenza di infezioni da virus epatotropi HBV ed HCV non è nota la sicurezza
a lungo termine del trattamento con anti-TNF-alfa.
Nei pazienti affetti da epatite HCV e AR alcuni studi osservazionali non hanno dimostrato un
incremento di tossicità (aumento di transaminasi e carica virale) associata al blocco del TNF-alfa.
In caso di pazienti affetti da epatite HBV trattati con anti-TNF-alfa si è verificato un peggioramento dei
sintomi, della carica virale e, in alcuni casi, insufficienza epatica, in particolare alla sospensione del
anti-TNF-alfa. Questi farmaci non dovrebbero essere usati nei pazienti con un'infezione da HBV.
Il trattamento con Rituximab può determinare riattivazione dell'infezione virale (dato noto nei pazienti
affetti da NHL) e quindi questo farmaco non dovrebbe essere usato in questi pazienti.
Sono state pubblicate dalla Società Italiana di Epatologia delle linee guida per il trattamento profilattico
della riattivazione del HBV nei pazienti immunodepressi: tali indicazioni dovrebbero essere applicate in
relazione a trattamenti immunosoppressivi in generale.
Per quanto riguarda HCV non sembrano esservi dati univoci sulla riattivazione della infezione durante
trattamento con i farmaci biologici.
L'incidenza di linfomi è aumentata nelle malattia infiammatorie croniche come l'artrite reumatoide.
Questo incremento è correlato con l'elevata attività di malattia. Il rischio di linfoma è aumentato di 2-5
volte nei pazienti affetti da AR rispetto alla popolazione normale. Un rischio simile è stato evidenziato
nei pazienti che hanno ricevuto anti-TNF-alfa. Ci sono dati conflittuali riguardo all'incremento di
rischio di linfoma e tumori solidi con il trattamento con anti-TNF-alfa.
L'uso concomitante di azatioprina ed infliximab nei pazienti adolescenti affetti da malattia di crohn è
stato associato alla insorgenza di linfoma epatosplenico (neoplasia molto rara).
Ci sono informazioni limitate sul rischio di svilupare una neoplasia in futuro in pazienti che ricevono
anti-TNF-alfa e che hanno sofferto in precedenza di una neoplasia.
La vigilanza per la comparsa di linfomi e di altre neoplasie (inclusa la ricorrenza di una neoplasia
pregressa) rimane l'atteggiamento appropriato in pazienti trattati con farmaci anti-TNF-alfa. Per quanto
riguarda Abatacept si raccomanda sorveglianza sia per i linfomi che per neopalsie solide.
Vi è una controindicazione relativa al trattamento con anti-TNF-alfa dei pazienti con connettiviti (tipo il
LES, la sclerodermia): la formazione di autoanticorpi (ANA) è comune , ma le sindromi cliniche ad essi
correlate sono rare.
E' controindicato il loro uso nelle malattie neurologiche demielinizzanti (sclerosi multipla o neurite
ottica).
FARMACI BIOLOGICI
Valutazione pre-trattamento Monitoraggio
Infliximab (Remicade®) *
RX torace, intradermoreazione a DAS 28 dopo 12 settimane e
poi ogni tre mesi per
Marcatori HBV (HbsAg, HbsAb, valutazione di efficacia
Adalimumab (Humira®) *
Rituximab (Mabthera®)
Controllo di emocromo,
transaminasi, esame urine,
Abatacept (Orencia®) *
Anamnesi per comorbidità
funzione renale ogni tre mesi
Anakinra (Kineret®)
(cardiopatia, neoplasie, malattie neurologiche, infezioni)
• lo screening per TBC latente ed il trattamento eradicante, secondo le linee guida locali, iniziando 1
mese prima dell'inizio della terapia, sono necessari.
Corticosteroidi La capacità anti-infiammatoria degli steroidi, fondata in particolare sulla rapida inibizione contemporaneamente sia della produzione di citochine ad azione flogistica, quali Tumor Necrosis Factor e Interleuchina-1, sia della loro azione , ha reso questa categoria di farmaci di larga diffusione nel trattamento della Artrite Reumatoide. La loro efficacia nel controllare nel breve termine la attività di malattia è attualmente largamente condivisa e documentata. E' inoltre dimostrata la capacità di basse dosi di prednisone (fra 7,5 e 10 mg al giorno) di interferire con la progressione dei processi erosivi articolari , con azione quindi di DMARD, oltre che anti-infiammatoria. Tale azione sulla progressione di malattia non sembra evidenziarsi con dosaggi di prednisone <7,5 mg die . Il vantaggio di una terapia steroidea, anche se a basso dosaggio, deve però sempre essere considerato alla luce degli effetti collaterali, includenti:
osteoporosi. ipertensione; aumento di peso; ritenzione idrica; iperglicemia; cataratta; fragilità cutanea; aterosclerosi.
Questi rischi devono essere discussi in dettaglio con il paziente, prima di iniziare una terapia con
corticosteroidi, che sarà comunque da mantenere ai minimi livelli indispensabili.
E' inoltre indicato l'utilizzo di steroidi per via intrarticolare come parte integrante della
terapia dell'AR.
EFFETTI COLLATERALI PIÙ COMUNI DEI PRINCIALI DMARDS E LE
INDAGINI PREVISTE PER IL MONITORAGGIO DEGLI STESSI.
Tossicità midollare
Nausea (più comune)
Reazioni cutanee (soprattutto con
Danno polmonare( molto raro)
l'esposizione al sole)
Il trattamento con Methotrexate richiede un controllo prima
Accumulo retinico con alterazioni del
dell'inizio del trattamento della crasi ematica, della funzionalità epatica e la ricerca di eventuale infezione da
HCV e HBV.
E' previsto controllo oculistico
All'inizio della terapia è necessario controllare emocromo e
AST e ALT quindicinalmente, almeno per i primi due mesi di
terapia indi con la frequenza prevista dal PDT.
Leflunomide
Più comune è la diarrea (20% dei casi).
Reazioni cutanee.
Tossicità midollare
Tossicità epatica
Ipertensione arteriosa
Il monitoraggio degli effetti collaterali è
sovrapponibile a quanto previsto per il Methotrexate.
Gli effetti collaterali più importanti di tale
Nausea, inappetenza (più comuni)
Ipertensione arteriosa
Reazioni cutanee
Ipertricosi, tremori, mialgie
Agranulocitosi( molto raro)
Tossicità midollare
Aumento delle transaminasi( meno comune che
Insufficienza renale
con il Methotrexate)
Per il monitoraggio è previsto all'inizio controllo
Oligospermia( reversibile con al sospensione
settimanale ella pressione arteriosa e controllo
ogni 10 giorni dell'emocromo e della creatinina(
E' previsto un controllo dell'emocromo dopo circa
è ritenuto tollerabile un incremento non
10 giorni dall'inizio della terapia in quanto
superiore del 30% dei valori basali di
l'agranulocitosi è un effetto collaterale di tipo
creatinina). Dopo il promo mese di terapia il
idiosincrasico e compare in genere all'inizio
controllo degli esami vanno eseguiti con la
dell'assunzione del farmaco. I successivi controlli
frequenza prevista dal PDT.
della crasi ematica vanno eseguiti con la frequenza
prevista dal PDT.
Pediatri di Famiglia
Fondazione Monza e Brianza per la mamma e
il suo bambino- AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento
dell'Asma Bronchiale in età pediatrica
Riferimenti e bibliografia
• Global Strategy for Asthma Management and Prevention – GINA Guidelines 2006.
www.ginasthma.com
• L' assitenza al bambino e adolescente con asma. materiale informativo per le famiglie e i ragazzi
- Federazione Italiana Medici Pediatri Dipartimento Formazione Permanente Regione Lombardia – 2007
• Istituto Superiore di Sanità. PROGRAMMA NAZIONALE LINEE-GUIDA (PNLG)
• PDTA Medico Infermieristico adottato presso AO di Vimercate
• Raccomandazioni condivise tra i pediatri di famiglia della ASL MI3, sulla base della revisione
critica delle linee guida esistenti secondo i principi della Evidence Based Medicine (2007)
Il trattamento non farmacologico
La riduzione dei fattori di rischio, la corretta informazione e la educazione del paziente alla
autogestione della malattia sono parte integrante della terapia. Se adeguati, riducono il bisogno di farmaci, migliorano i risultati del trattamento e la qualità della
vita. A. La riduzione dei fattori di rischio
Devono essere fornite indicazioni:
⇒ per evitare/ridurre l'esposizione al fumo di sigaretta, ai fumi di scarico e di qualsiasi
sostanza in combustione
⇒ per evitare/ridurre il contatto con gli allergeni (farmaci, cibi e additivi … se causa di
sintomi asmatici)
⇒ per attuare misure di intervento ambientale nei confronti degli acari, per i bambini
con positività del prick test per acari; si sottolinea comunque che sono necessari
ulteriori studi per definire la reale efficacia di tali interventi ed il rapporto
costo/efficacia nella pratica clinica
Per quanto riguarda la somministrazione del vaccino antinfluenzale, non ci sono evidenze in
letteratura ma solo il parere positivo degli esperti
B. La educazione del paziente alla autogestione della malattia
Il paziente deve essere :
⇒ sensibilizzato a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico
⇒ informato su malattia, diagnosi, significato di farmaco "sintomatico" e "di fondo"
⇒ istruito in merito a:
- prevenzione (come e quali fattori scatenanti o allergeni evitare);
- eventuale profilassi farmacologica, specificando periodo, durata, dosi e
modalità di esecuzione della terapia;
- uso e manutenzione dei device con dimostrazione pratica;
- terapia delle riacutizzazioni asmatiche;
- sintomi che esprimono un inadeguato controllo della malattia e richiedono
controlli e provvedimenti anticipati
⇒ Ad ogni paziente deve essere fornito un programma individuale di trattamento
scritto, corretto, comprensibile ed effettivamente eseguibile.
Il trattamento farmacologico
il trattamento farmacologico per raggiungere e mantenere il controllo dell'asma deve
avere un approccio graduale (a "step"), che tiene conto della efficacia nel controllo dei
sintomi, della sicurezza e degli effetti collaterali dei farmaci.
La terapia di fondo previene i sintomi, migliora la funzione polmonare e previene le riacutizzazioni;
la terapia sintomatica può essere richiesta occasionalmente per trattare i sintomi acuti (respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica)
Corticosteroidi inalatori (CSI)
Rappresentano il trattamento
farmacologico più efficace per
dose bassa
intermedia
il controllo dell'asma.
nell'asma persistente e quando l'asma
non è controllato o è controllato
budesonide
parzialmente a tutte le età, a dosi
fluticasone
diverse a seconda della gravità dei
flunisolide
500-750 mcg >750-1250 mcg > 1250 mcg
sintomi
dosaggio:
Il loro uso è raccomandato in tutti i livelli di asma persistente, a dosi crescenti, in relazione al livello di gravità.
Una volta ottenuto il controllo della sintomatologia:
-
se si impiegano dosi medio-alte di CSI , le linee guida consigliano di ridurre la dose del 50 % a intervalli di tre mesi
se invece si usano dosi basse è preferibile passare alla monosomministrazione
effetti collaterali:
Disfonia ,candidosi e, per dosaggi elevati, soppressione della velocità di crescita, crisi surrenalica, glaucoma.
cautele :
Controllare la velocità di crescita e monitorare la pressione oculare
modalità d'uso:
Tramite MDI e utilizzo di spaziatore, che permette di ottimizzare l'assunzione del farmaco. Il risciacquo del cavo orale dopo l'esecuzione della terapia riduce gli effetti collaterali locali e l'assorbimento sistemico.
Corticosteroidi per via sistemica
indicazioni:
Attacco acuto oppure asma persistente grave
dosaggio
oppure asma non controllato dagli altri farmaci
prednisone
cp 5 e 25 mg (F)
betametasone
0,1-0,2 mg/kg/die
fiale 2 ml = 4mg; cp 0,5 mg
Dipendenti dalla durata d'azione del farmaco.
metilprednisolone
Nessun problema per un utilizzo limitato
fl da 8,20, 40 e 250 mg
all'attacco acuto.
deflazacort
cpr 6 e 30 mg ; sol, 1 gtt=1 mg
dosaggio
Salbutamolo ( ad azione rapida )
0.1-0.25 mg/kg/dose
da somministrare per via inalatoria
al bisogno od ogni 4-6 ore ( lattanti )
Solo eccezionalmente nell'impossibilità ad
eseguire l'inalazione
al bisogno od ogni 4-6 ore ( età < 12 anni )
è possibile somministrarlo per bocca (0.1-0.2
mg/kg/dose )
al bisogno od ogni 4-6 ore (età > 12 anni )
Salmeterolo ( a lunga durata d'azione ) 1 puff 2v/die
sempre in associazione ai CSI ( età > 4 anni )
Formeterolo
1 puff 2v/die
sempre in associazione ai CSI (età > 6 anni)
indicazioni:
♦ Salbutamolo: attacco acuto e asma da sforzo
♦ Salmeterolo: come alternativa all'incremento del dosaggio dei CSI nell'asma persistente o nell'asma parzialmente o
cardiopatia , ipertiroidismo, diabete
effetti collaterali:
tachicardia, chetoacidosi, ipokaliemia, tremori muscolari, tachifilassi
modalità d'uso:
Tramite MDI e utilizzo di spaziatore, che permette di ottimizzare l'assunzione del farmaco
dosaggio
le linee guida internazionali( GINA ) ne prevedono l'impiego
montelukast
nell'asma a diversi livelli di gravità in associazione ai CSI a
basso o medio dosaggio in alternativa all'incremento della dose stessa degli steroidi.
montelukast
4 anni – 12 anni
indicazioni:
Asma persistente lieve, Asma da sforzo , Asma infettivo
montelukast
NB: allo stato attuale il farmaco Montelukast è soggetto a
limitazioni precrittive (AIFA nota 82). Il medico che dà indicazione al suo utilizzo è tenuto a verificarne i criteri di prescrivibilità nell'ambito del SSN e, nelle condizioni in cui il costo del farmaco è a carico dell'assistito, a darne adeguata informazione al genitore Nel testo vengono citati altri farmaci (immunomodulatori, antiH1 e anticolinergici) che possono essere utilizzati nella terapia dell'asma nel bambino; il loro impiego non è sistematico e si limita a
casi molto selezionati. B. Il trattamento "di fondo" o "a lungo termine"
9 In tutti i pazienti con nuova diagnosi di asma deve essere stabilito il livello di gravità,
poiché ad ogni livello corrisponde una raccomandazione terapeutica.
9 Nel corso del follow up è importante valutare e mantenere il " controllo " della malattia. 9 Una volta raggiunto un buon controllo dell'asma, si dovrebbe ridurre gradualmente la
terapia fino a quella minima necessaria
• Nella bronchite asmatica ad alta ricorrenza è opportuno, come terapia di mantenimento,
saggiare l'efficacia di un ciclo breve di corticosteroidi inalatori o, se si valuta che questi non possano essere utilizzati, di un antileucotriene.
• Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci raccomandati per raggiungere gli obiettivi
• Prima di incrementare la dose degli steroidi inalatori al di sopra dei 400 µg al giorno,
andrebbe presa in considerazione l'aggiunta di altri farmaci.
• Sopra i 5 anni i farmaci raccomandati, come aggiunta agli steroidi inalatori, sono i β2
agonisti inalatori a lunga durata d'azione, quando le dosi standard non sono sufficienti per il
controllo dei sintomi notturni dell'asma.
• Non esistono prove di efficacia relative all'utilizzo dei β2 agonisti inalatori a lunga durata
d'azione sotto i 5 anni.
• Montelukast: nell'asma persistente moderata o severa in aggiunta ai glucocorticoidi
inalatori a basse dosi se questi sono insufficienti ad assicurare il controllo
• Moderati miglioramenti della funzione polmonare ( in banbini con più di 6 anni) e nel
controllo dell'asma (in bambini con più di 2 anni) sono stati dimostrati con Montelukast in monoterapia in pazienti con malattia severa o moderata
• Per estrapolazione, questa classe di farmaci può essere un'alternativa per la monoterapia in
alcuni pazienti con malattia persistente e moderata.
• Montelukast, in bambini di età prescolare (2-3 anni) paragonato al placebo, fornisce
benefici terapeutici significativi come miglioramenti nei segni e sintomi asmatici .
La impostazione della terapia
Nel soggetto alla prima osservazione, non ancora in trattamento regolare, la decisione
terapeutica è guidata dal livello di gravità dell'asma, definito con la combinazione tra
frequenza dei sintomi notturni e diurni, limitazione della vita quotidiana e livello di
compromissione della funzione respiratoria.
Tabella3 classificazione iniziale del livello di gravità dell'asma prima del trattamento farmacologico e schema di trattamento farmacologico in occasione della prima classificazione di livello di gravità dell'asma (diagnosi iniziale)
livelli di gravità
Farmaci da
Sintomi diurni
Sintomi FEV1
assumere
Altre opzioni
< 1 v/settimana
Livello 1 accessi brevi
INTERMITTENTE asintomatico tra gli
≤ 2v/mese ≥ 80%
attacchi > 1 v/settimana, < 1 v/die
Livello 2
lieve limitazione
CSI a basse dosi
dell'attività fisica
≥ 2v/mese ≥ 80%
PERSISTENTE
Teofillina a lento rilascio
lieve disturbo del sonno
CSI a dose bassa o intermedia + β2 agonisti a lunga
sintomi giornalieri
Livello 3 disturbo dell'att.fisica e del
MODERATO sonno
CSI a dose intermedia CSI a dose media
PERSISTENTE uso quotidiano di β2
oppure
CSI a dose bassa o
intermedia
+ Montelukast
CSI a dosi elevate
sintomi giornalieri
limitazione dell'attività
seguenti farmaci:
Livello 4 fisica
GRAVE uso quotidiano di β2
- β2 agonisti a lunga
PERSISTENTE agonisti
frequenti esacerbazioni
- Montelukast - CSI per via orale
La presenza di una sola di queste caratteristiche
è sufficiente per inserire il paziente in quel livello di gravità. Bambini con asma intermittente, ma
esacerbazioni severe, dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente di media gravità
La modulazione della terapia
Nel paziente già in trattamento, il comportamento terapeutico successivo è definito dalla valutazione del livello di controllo della sintomatologia.
La tabella 2 riporta la classificazione diagnostica che considera la risposta al trattamento farmacologico. Sulla base di questa classificazione, si utilizza uno schema terapeutico "a step" , differente per
bambini di età superiore o inferiore a 12 anni (tabelle 3 e 4).
Schema terapeutico "a step" :
il controllo adeguato della sintomatologia per almeno tre mesi consente una riduzione allo step
inferiore (step-down).
♦ un controllo parziale della sintomatologia impone di considerare il passaggio ad uno
step superiore (step-up)
♦ una sintomatologia non controllata obbliga ad un passaggio immediato allo step
superiore (step-up)
Tabella 4 – Classificazione della gravità dell'asma in base alla risposta al trattamento farmacologico
PARZIALMENTE CONTROLLATA
CONTROLLATA
(una caratteristica qualsiasi presente
NON CONTROLLATA
(tutte le seguenti)
in una settimana qualsiasi)
Presenza di tre o più
caratteristiche dell'asma
Sintomi diurni
> 2 volte/sett.
(</= 2 volte/sett.)
parzialmente controllata in
qualsiasi settimana
Limitazioni attività per
Nessuna qualsiasi
asma
Sintomi/risvegli notturni
Nessuno qualsiasi
per asma
Necessità di trattamento
>2 volte/sett.
"al bisogno"
(</=2 volte/sett.)
<80% del predetto o del miglior
Funzionalità respiratoria
valore personale
(PEF o FEV)
Una o più/anno*
Una in qualsiasi settimana**
* ogni riacutizzazione deve far prontamente rivalutare sia l'adesione al regime terapeutico, sia il livello della
terapia di fondo per assicurasi che siano adeguate
** per definizione, una riacutizzazione in una qualsiasi settimana fa sì che per quella settimana l'asma sia
classificata come non controllata
Tabella 5 – Schema di trattamento farmacologico in base alla risposta alla terapia
nei soggetti di età superiore a 12 anni
Ridurre
Step di trattamento
Educazione all'asma
Controllo ambientale
Al bisogno beta2-
agonisti a rapida
Al bisogno beta2-agonisti a rapida azione
Opzioni di
Aggiungi uno
Scegline uno
Scegline uno
Aggiungi uno o più
controllo
o entrambi
CSI a medio o alto
CSI a basso dosaggio +
CSI a basso dosaggio*
2-agonisti a lunga
per via orale (al
agonisti a lunga durata
dosaggio più basso)
CSI a medio o alto
Anticorpi anti-IgE
CSI a basso dosaggio +
Teofillina a lento rilascio
CSI a basso dosaggio +
teofillina a lento rilascio
* Glucocorticosteroidi per via inalatoria ** Antagonista recettoriale
Tabella 6 – Schema di trattamento farmacologico in base alla risposta alla terapia
nei soggetti di età inferiore a 12 anni
lo schema è simile anche se nello step 3 si preferisce utilizzare inizialmente i CSI a dosi medie rispetto all'associazione tra CSI e broncodilatatori a lunga durata d'azione
Step di trattamento
Educazione all'asma
Controllo ambientale
Al bisogno beta2-
agonisti a rapida
Al bisogno beta2-agonisti a rapida azione
Opzioni di controllo
Aggiungi uno
Scegline uno
Scegline uno
Aggiungi uno o più
o entrambi
CSI a medio o alto
CSI a medio o alto
per via orale (al
a lunga durata d'azione
dosaggio più basso)
CSI a basso dosaggio +
beta2-agonisti a lunga
Anticorpi anti-IgE
durata d'azione ***
CSI a basso dosaggio +
Teofillina a lento rilascio
CSI a basso dosaggio +
teofillina a lento rilascio
* glucocorticoidi per via inalatoria (CSI) ** antagonista recettoriale *** autorizzazione beta2-agonisti a lunga durata d'azione: Salmeterolo > 4 anni; Formoterolo > 6 anni L'attacco acuto
Arresto respiratorio
Mentre parla
(lattanti: pianto (lattanti: notevole
Respiro corto
Mentre cammina
flebile, difficoltà difficoltà ad
ad alimentarsi)
Frasi (3-5
Parole tra 2 respiri
Frasi (5-7 parole)
0-2 parole
Confusione,
Stato di coscienza
Possibile agitazione
Agitazione
Agitazione
sonnolenza
Frequenza respiratoria
Lievemente aumentata
Aumentata Molto
aumentata
(°)
Uso della muscolatura
accessoria e retrazioni
No Presente
Notevole
toraciche
Wheezing Lieve,
espirazione
espirazione
Frequenza cardiaca (°°) Lievemente aumentata Aumentata
aumentata Bradicardia
Può essere
Spesso presente
Polso paradosso
presente
(< 10 mm Hg)
(20-40 mm Hg)
(10-25 mm Hg)
(in aria ambiente)
PaO2 mmHg
(in aria ambiente)
PaCO2 mmHg
(°)Freq. respiratoria normale: < 2 mesi: < 60/min; 2-12 mesi: < 50/min; 2-5 anni: < 40/min; 6-9
anni: < 30/min; 10-14 anni:<20/min.
(°°)Freq. cardiaca normale: 2-12 mesi: < 160/min; 2-5 anni: < 120/min; 6-9 anni: < 110/min 10-
14 anni: <100/min.
► la presenza di diversi parametri, non necessariamente tutti, indica la gravità dell'episodio.
♦ I β2 - agonisti per via inalatoria sono il trattamento di prima scelta nell'accesso acuto.
♦ Nell'accesso acuto lieve o moderato il dispositivo di erogazione ottimale è costituito da un aerosol predosato spray più
♦ Prendere in considerazione l'impiego di ipratropio bromuro per via inalatoria in combinazione col β2 agonista per i
quadri clinici più severi.
♦ I corticosteroidi per os devono essere somministrati precocemente negli episodi moderati o gravi.Tutti i bambini con
accesso acuto grave o SpO2<92% dovrebbero ricevere ossigeno, con maschera facciale o cannula nasale, a flussi tali da raggiungere una normale saturazione (≥ 95%).
valutazione gravità attacco
Beta2 per via inalatoria ogni 20 minuti,
Beta2 per via inalatoria
Iinadeguata compliance
corticosteroidi per via sistemica
ev corticoster oidi
Ridotta percezione dei
(se non ancora iniziato)
RICOVERO
- Beta2 ad inte rvalli più distanziati
- Controllo clinico
Riduzione o sospensione del corticosteroide
valutare teofillina
Controllo clinico fino a
Medici di Medicina Generale
AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Istituti Clinici Zucchi
Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento della BPCO
Documenti di riferimento • Linee Guida GOLD " Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic
obstruttive pulmonary disease" patrocinato dall'OMS e dal National Institute of Health. Anno 2011
• Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2009-2010, Ministero della Salute Direzione Generale del
Sistema Informativo e Statistico Sanitario. Anno 2011
• http://www.goldcopd.com/ Sito internazionale delle linee guida GOLD.
• http://www.goldcopd.it/ Adattamento italiano delle linee guida GOLD.
• http://guidance.nice.org.uk/CG12. Linee guida redatte dal National Institute for Health and Clinical
Excellence
Terapia non farmacologica Trattamento educazionale L'educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO è tesa a migliorare la sua capacità di gestire la malattia e a interrompere l'abitudine tabagica. I contenuti del programma di educazione devono comprendere:
Caratteristiche della malattia con identificazione e controllo dei fattori di rischio e di
aggravamento (NB: La cessazione del fumo è considerato l'intervento più efficace per
ridurre il rischio di sviluppare la BPCO e rallentarne la progressione)
Obiettivi della terapia, corretto utilizzo di farmaci e ossigeno/ventiloterapia
Monitoraggio della malattia con piano terapeutico scritto
Gestione delle attività quotidiane
Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
Contratto educativo
Riabilitazione respiratoria
La riabilitazione respiratoria produce beneficio in tutti gli stadi di malattia: 9
↑ tolleranza allo sforzo
migliore qualità della vita
↓ ricorso all'ospedalizzazione
Trattamento farmacologico della BPCO stabile
Terapia della BPCO in base allo stadio
II: moderato
III: grave
IV: molto grave
Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vaccinazione antipneumococcica Trattamento educazionale Broncodilatatori a breve durata d'azione al bisogno Riabilitazione
Trattamento regolare con beta 2 agonisti a lunga durata d'azione e/o anticolinergici
In caso di ripetute riacutizzazioni: Corticosteroidi inalatori
In caso di ripetute riacutizzazioni:
Inibitori della fosfodiesterasi-4 (solo su prescrizione ospedaliera)
O2-terapia a lungo termine se PaO2 < 55 mmHg. Prendere in considerazione
- ventilazione non
- terapia chirurgica - protesi valvolari
Scelta della via di somministrazione dei farmaci inalatori
• Non sono state dimostrate differenze significative, nel migliorare la funzionalità respiratoria, tra i
diversi erogatori: nebulizzatori, spray dosati (MDI) con o senza distanziatore, polveri inalatorie (PDI)
• I nebulizzatori sono sconsigliati nel trattamento cronico perché erogano dosi aleatorie, l'apparecchio
e l'ampolla richiedono manutenzione; sono costosi. Gli atropinici non vanno somministrati per maschera facciale in caso di ipertono oculare
• E' essenziale che il Medico educhi il paziente al corretto uso dell'inalatore.
Broncodilatatori inalabili (per le indicazioni vedi schema sopra)
I broncodilatatori inalabili hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO; tra questi, i farmaci di prima scelta sono i beta-2 agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d'azione, più efficaci dei farmaci a breve durata d'azione. Combinare broncodilatatori di classi diverse può migliorare l'efficacia L'efficacia del trattamento va valutata sia in termini di miglioramento dell'ostruzione bronchiale e/o dell'iperinflazione polmonare sia in relazione al miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita.
• a breve durata d'azione
• beta-2 agonisti: salbutamolo
al bisogno, in ogni
• anticolinergici: ipratropio bromuro
• associazioni beta-2 agonista + anticolinergico
• a lunga durata d'azione
Dal 2° stadio in poi
• beta-2 agonisti: salmeterolo, formoterolo, indacaterolo
• anticolinergici: tiotropio
Corticosteroidi inalabili
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤60% del
teorico e/o con riacutizzazioni frequenti ed è consigliabile associarli ai broncodilatatori a lunga durata di azione L'uso di questi farmaci va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali (cataratta, osteoporosi, polmoniti) nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate. Occorre ricordare la paziente la necessità di lavarsi la bocca e gargarizzare con acqua dopo l'inalazione per rimuovere il farmaco rimasto a contatto con le mucose
beclometasone dipropionato
fluticasone dipropionato
Teofillina a rilascio prolungato per via orale: Poco efficace e con molti effetti collaterali. Da
usare solo in mancanza degli altri broncodilatatori
Inibitori della fosfodiesterasi-4: Nuova classe di farmaci da utilizzare nei pazienti in stadio III e
IV con storia di riacutizzazioni e bronchite cronica il roflumilast è in grado di ridurre le riacutizzazioni.
La prescrizione, al momento è solo da parte dello specialista pneumologo con piano terapeutico AIFA
Ossigenoterapia a lungo termine (> 15 ore/die)
E' indicata in caso di:
PAO2 stabilmente < a 55 mmHg (confermata 2 volte in un periodo di 3 settimane)
PAO2 compresa tra 55 e 60 mmHg in presenza di scompenso cardiaco, ipertensione polmonare, poliglobulia (Ht > 55%)
Durante l'esercizio fisico (in particolare la marcia in piano) se Saturazione < 89 % al test del cammino
L'ossigenoterapia a lungo termine (OLT) (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza
respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell'aumentare la sopravvivenza, ridurre l'ospedalizzazione e le riacutizzazioni L'efficacia dell'OLT in pazienti con ipossiemia intermittente notturna, non è provata.
Indicazioni alla ventilazione non invasiva domiciliare (NIV)
Gli stadi avanzati della BPCO sono spesso accompagnati da una riduzione dell'ossigeno arterioso che
quando raggiunge valori inferiori a 55mmHg si definisce insufficienza respiratoria parziale
L'insufficienza respiratoria parziale, se non adeguatamente trattata con l'ossigenoterapia a lungo
termine, (vedi capitolo ossigenoterapia) determina una riduzione della sopravvivenza a 5 anni del 50%.
Questa condizione clinica è prevalentemente sostenuta da compromissione del parenchima polmonare.
Quando a ciò si associa una disfunzione dei muscoli respiratori, all'ipossiemia si aggiunge ipercapnia
che dà luogo all'insufficienza respiratoria globale.
L'insufficienza respiratoria globale può insorgere acutamente in corso di una riacutizzazione o
cronicamente con il progredire della BPCO.
La ventilazione polmonare a pressione positiva intermittente, in caso d'insufficienza respiratoria acuta
globale in corso di riacutizzazione di BPCO, è in grado di ridurre la necessita all'intubazione tracheale,
i giorni di degenza e la mortalità in confronto alla sola terapia medica.
La ventilazione polmonare domiciliare non avvalorata ancora da sicuri dati comprovanti l'efficacia sulla
mortalità, non può essere proposta di routine ai pazienti affetti da BPCO e insufficienza respiratoria
globale cronica ma solo a casi selezionati che abbiano:
1) frequenti riacutizzazioni con necessita di ricorso alla ventilazione polmonare in acuto 2) disturbi apnoici del sonno o ipoventilazioni notturne 3) ipercapnia rilevante e costante 4) adeguata motivazione e supporto famigliare
GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI Una riacutizzazione di BPCO è definita come un evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi respiratori del paziente che va oltre le normali variazioni giornaliere e porta a un cambiamento del trattamento; la loro frequenza aumenta con la gravità dell'ostruzione bronchiale e possono comportare il peggioramento dello stato di salute e un aumento della mortalità.
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
a breve durata di azione
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
Nessun miglioramento
dei segni e dei sintomi
Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Rivalutare il trattamento a
Ospedalizzazione
Trattamento domiciliare a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione
I broncodilatatori a rapida insorgenza d'azione somministrati per via inalatoria (anche nebulizzati) e i
glucocorticoidi sistemici, preferibilmente orali (25-37,5 mg/die di prednisone per 10-14 gg), sono i
farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni. Il paziente dovrebbe essere stato
preparato a gestire da solo rapidamente il trattamento ai primi sintomi di riacutizzazione. I pazienti che
presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio
di colore dell'escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da un trattamento antibiotico.
La scelta dell'antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.
Generalmente si inizia con il trattamento empirico a base di amoxicillina con o senza clavulanato (1gr x
3/die) o macrolide (azitromicina 500 mg/die, claritromicina 500 mg x 2/die) o tetracicline (doxiciclina
100 mg/die). I chinolonici non hanno dimostrato vantaggi rispetto ai suddetti e vanno utilizzati solo
nelle riacutizzazioni con fattori di rischio per infezione da Pseudomonas Aeruginosa (stadio IV,
bronchiettasie, recente ricovero) (levofloxacina 750 mg/die, ciprofloxacina 500 mg x 2/die)
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o ricovero
• Marcato aumento dell'intensità dei sintomi
• Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
• Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione
• Presenza di gravi comorbidità
• Età avanzata
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Cosa FARE sempre nei pazienti BPCO
• Eseguire una Spirometria
• Incoraggiare il paziente a smettere di fumare
• Educare il paziente all'uso degli inalatori
• Fornire consigli di autogestione per trattare prontamente sintomi e riacutizzazioni
• Educare all'assunzione costante della terapia
• Valutare l'opportunità della riabilitazione
Cosa NON FARE nei pazienti con BPCO
• Non usare mucolitici per prevenire le riacutizzazioni in pazienti con BPCO stabile
• Non usare sedativi della tosse nel paziente con BPCO stabile • Non usare corticosteroidi sistemici per più di 14 giorni
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Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento della
Depressione
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO - Le raccomandazioni prescrittive sono state redatte e condivise dal tavolo tecnico interaziendale a
partire da • ASL MI3,MMG,Dipartimenti di Salute Mentale.PDT per la Depressione.2006.
• Depression:management in primary and secondary care.Linee guida NICE 2004.
• Ministero della salute.Guida all'uso dei farmaci sulla base del British National Formulary 2006.
• The Medical Letter.Treatment Guidelines.Farmaci per i disturbi psichici.VOL.N.4. Ottobre 2006
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Focus su appropriatezza prescrittiva nel trattamento farmacologico dell'episodio
Scelta del farmaco
► Normalmente usare un SSRI* (privilegiare un "equivalente") perchè,a parità di efficacia
con gli altri farmaci,è meno soggetto ad essere interrotto a causa degli effetti collaterali.
► Se precocemente si instaura,in seguito al trattamento con SSRI,un'aumentata tendenza
all'agitazione scegliere un altro farmaco o trattare il paziente per un breve periodo con
benzodiazepine e rivalutare dopo due settimane.
*selective serotonin reuptake inhibitors = inibitori selettivi della serotonina Mancata o inadeguata risposta al trattamento iniziale.
► In caso di mancata risposta verificare che il farmaco sia stato assunto regolarmente,nelle
dosi e nei tempi prescritti.
► Se dopo 4 sett. la risposta è nulla o inadeguata considera un graduale incremento delle dosi
in linea con la scheda tecnica.
► Valutata la mancata o inadeguata risposta dopo almeno 6 sett. dall'inizio della terapia, a
dosaggio adeguato, prendere in considerazione la sostituzione del farmaco con:
1. altro SSRI
2. SNRI* (il capostipite è la venlafaxina)
3. Triciclici
*serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors = inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina.
Quando si procede alla sostituzione del farmaco considerare le possibili interazioni tra
antidepressivi e le loro caratteristiche farmacocinetiche.
Raccomandazioni generali Nella depressione lieve
► Il trattamento iniziale con antidepressivi non è raccomandato (rapporto rischio–beneficio non
favorevole) quando è possibile mettere in atto terapie di supporto efficaci (intensificazione del rapporto medico-paziente,counselling)
► Se i sintomi persistono anche dopo la terapia di supporto o questi sono associati a problematiche
psicosociali o ad altre problematiche di tipo medico si può prendere in considerazione l'utilizzo di farmaci antidepressivi.
► La terapia con antidepressivi è raccomandata anche negli episodi di depressione lieve in soggetti
con storia di depressione moderata e severa (tenere presente la pregressa risposta a tali farmaci).
Nella depressione da moderata a severa
► Proporre a tutti i pazienti,prima degli interventi psicoterapeutici ,il trattamento con farmaci
► Prima di iniziare un trattamento con antidepressivi è fondamentale informare adeguatamente il
paziente che (vedi anche "informazioni e supporto a pagina 11):
con il trattamento con AD non si instaura dipendenza né assuefazione.
bisogna assumere il farmaco nei tempi e nelle dosi indicate (prospettando la durata presumibile della terapia)
si possono manifestare sintomi da sospensione in caso di brusca interruzione,riduzione del dosaggio,mancata assunzione di dosi
il farmaco ha potenziali effetti collaterali (citare i più frequenti senza sopravvalutarli)
gli effetti della terapia non si manifestano immediatamente ma dopo un certo periodo di tempo(2-4 sett)
► Se l'episodio depressivo è particolarmente grave e vi è un aumentato rischio di suicidio è
opportuno richiedere l'intervento dello specialista con il quale è necessario collaborare allo scopo di migliorare il supporto e il monitoraggio del paziente.
► Se non vi è rischio di suicidio valutare il paziente due settimane dopo l'inizio della terapia e con
regolarità successivamente(ad es. ogni 2-4 sett. nei primi tre mesi in corrispondenza della prescrizione del farmaco), riducendo poi la frequenza se la risposta è buona.
► Nei pazienti con episodio depressivo di grado moderato o severo continuare il trattamento
farmacologico per almeno sei-otto mesi dopo la remissione dei sintomi.
► Una volta che il paziente ha assunto antidepressivi per sei mesi dopo la remissione dei sintomi,
rivalutare la necessità di continuare il trattamento, prendendo in considerazione il numero degli episodi precedenti,la presenza di sintomi residuali e la presenza di difficoltà di natura psicosociale.
► Normalmente usare un SSRI* (privilegiare un "equivalente") perchè,a parità di efficacia con gli
altri farmaci,è meno soggetto ad essere interrotto a causa degli effetti collaterali.
► *selective serotonin reuptake inhibitors = Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
Se,in seguito al trattamento con SSRI, si instaura un'aumentata tendenza all'agitazione scegliere un altro farmaco o trattare il paziente per un breve periodo con benzodiazepine e rivalutare dopo due settimane.
Dosaggio dei farmaci antidepressivi
Range di dosaggio degli antidepressivi
Dose Iniziale mg/die
Range consigliato mg/die
Imipramina
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Trazodone
Duloxetina
Mirtazapina
Bupropione
Sospensione dei farmaci antidepressivi
Si raccomanda di ridurre le dosi gradualmente in un periodo non inferiore a quattro settimane (riduzione
della dose del 25% ogni settimana)
Sindrome da sospensione
(più marcata per farmaci a breve emivita es. paroxetina)
I sintomi sono generalmente lievi ed autolimitanti; occasionalmente possono
essere severi soprattutto se il farmaco è sospeso bruscamente.
La sindrome è caratterizzata da cefalea,vertigini,brividi,insonnia,ansia,
panico, grave irrequietezza motoria.
Cosa fare?
Per sintomi più severi reintrodurre il farmaco sospeso(o comunque della
stessa classe a lunga emivita) e poi ridurre gradualmente.
Porre attenzione alle difficoltà soggettive del paziente dovute alla
sospensione
Pazienti con speciali caratteristiche
→ Anziani
Antidepressivi in
considerare :
- l'aumentata possibilità di interazioni farmacologiche
Allattamento
- la necessità di un attento monitoraggio degli effetti collaterali
Gestione prima fase del trattamento :
1. Iniziare a dosi inferiori (generalmente dimezzate)
Invio allo specialista
2. Incrementare il dosaggio gradualmente
3. Attendere almeno sei settimane a dosaggio pieno
prima di considerare la mancata risposta
→ Malattie cardiovascolari
1. La sertralina è il farmaco di scelta in caso di cardiopatia ischemica.
2. Considerare il maggior rischio associato ad AD triciclici
3. Se si utilizza un AD triciclico valutare il rischio cardiovascolare (ECG,monitoraggio clinico)
4. La venlafaxina non dovrebbe essere prescritta in pazienti cardiopatici.
Depressione nell'adolescente e nel bambino:citalopram,escitalopram,paroxetina ,sertralina e venlafaxina
sono controindicati (e la fluvoxamina è sconsigliata perchè non ci sono informazioni sufficienti riguardo a
sicurezza ed efficacia) nei pazienti di età inferiore a 18 anni.(Committee of Safety of medicines
Dicembre 2003).
Inoltre è stato segnalato un aumento del rischio suicidiario in questa popolazione trattata con SSRI.
Mancata o inadeguata risposta al trattamento iniziale
► In caso di mancata risposta verificare che il farmaco sia stato assunto regolarmente,nelle dosi e nei
tempi prescritti.
► Se dopo 4 sett. la risposta è nulla o inadeguata considera un graduale incremento delle dosi in linea
con la scheda tecnica (vedi tab. 2)
► Valutata la mancata o inadeguata risposta dopo almeno 6 sett. dall'inizio della terapia, a dosaggio
adeguato (vedi tab. 2), prendere in considerazione la sostituzione del farmaco con:
4. altro SSRI
5. SNRI (il capostipite è la venlafaxina)
6. Triciclico
Quando si procede alla sostituzione del farmaco considerare le possibili interazioni tra antidepressivi e le loro caratteristiche farmacocinetiche.
Effetti collaterali
Effetti collaterali SSRI* (Seldon H.P.Outpatient management of depression for the Primary Care
Pratictioner.)
Tab 2
Effetti collaterali dei più comuni SSRI in differenza percentuale rispetto al
placebo
Fluvoxamina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Citalopram
Xerostomia
Sonnolenza
Emicrania
Inibizione
eiaculazione
*Studi recenti evidenziano un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale legato all'uso di SSRI
(ridotta funzionalità piastrinica ) specie se vi è un concomitante utilizzo cronico di FANS. Un altro effetto
indesiderato associato a tutti gli AD, ma più frequente agli SSRI, è rappresentato dall'iponatriemia (da
inappropriata secrezione di ADH) che si manifesta tipicamente nel paziente anziano.
Le disfunzioni sessuali, sia nei maschi (ritardo eiaculatorio, impotenza) che nelle femmine (riduzione
libido, anorgasmia), possono arrivare sino al 50-60% della popolazione trattata.
Effetti collaterali degli Antidepressivi Triciclici (da R.Biagi,E.Carta "Gli ospedali della vita"2001) Tab
3
Effetti collaterali TCA
Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Desipramina
Ipotensione
ortostatica
Aumento peso
Disfunzioni sessuali
Sedazione
Effetti collaterali più significativi degli altri antidepressivi
-
Venlafaxina,: aumento PA, insonnia, nervosismo, sonnolenza, astenia, cefalea, vertigini, disfunzioni sessuali, nausea
Duloxetina,: nausea,.secchezza delle fauci, affaticamento, vertigini, disfunzioni sessuali. Cautela nei pazienti ipertesi non trattati.
Trazodone: sedazione, ipotensione posturale, raramente priapismo.
Mirtazapina ,Mianserina:sedazione, aumento di peso, raramente discrasie ematiche.
Reboxetina, Maprotilina: insonnia, tachicardia, sudorazione, ipotensione, disfunzioni sessuali.
Bupropione,: insonnia, cefalea, nausea, secchezza fauci, anoressia, tremori, aumento pressione arteriosa, non usare in pazienti con anamnesi positiva per epilessia.
N.B. Farmaci "antidepressivi" la cui efficacia è poco documentata da studi controllati:
amisulpride, ademetionina, oxitriptano, alprazolam, preparazioni di iperico (quest'ultimo è un prodotto
a base dell' Hypericum perforatum o erba di S. Giovanni, il cui meccanismo di azione non è ancora
completamente chiarito e che è dotato di rischi di interazione importanti con warfarina, digossina,
teofillina, antiepilettici, contraccettivi orali, antiretrovirali, triptani.)
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Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento del Diabete
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Le raccomandazioni per il trattamento del diabete mellito tipo 2 sono state riviste ed integrate dal gruppo di lavoro sulla base di
ADM – SID – Diabete Italia:
-
Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 ;
Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2 - Edizione per la Med. Generale - 2011
A questi documenti (www.aemmedi.it) si rinvia per la definizione di livello della prova e forza della raccomandazione delle singole affermazioni, e per i riferimenti bibliografici sugli argomenti specifici.
(inseriti aggiornamenti AIFA 2012)
GLI OBIETTIVI TERAPEUTICI
Gli obiettivi generali del trattamento sono:
-
mantenere una glicemia adeguata
controllare gli altri fattori di rischio cardiovascolare
istruire/educare all'autogestione della malattia
trattare le complicanze della malattia, se presenti
L'obiettivo terapeutico da raggiungere
e mantenere nel tempo è HbA1c <7%
obiettivi glicemici
(Livello della prova I, Forza della
raccomandazione A).
HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli pazienti)
Per questo occorre:
Glicemia a digiuno e pre-prandiale 70-130 mg/dl
Glicemia post-prandiale <180 mg/dl *
verificare HbA1c ogni 3/4 mesi fino
al raggiungimento dell'obiettivo
*la misurazione della glicemia post-prandiale deve essere
se l'obiettivo è stato stabilmente
effettuata 2 ore dopo l'inizio del pasto; nel diabete mellito tipo 2
raggiunto rivalutare HbA1c ogni 6
sono auspicabili valori post-prandiali <14O mg/dl (IDF 2007)
In pazienti con ridotta aspettativa di vita, comorbilità, anziani con demenza e/o con patologia multisistemica, soggetti ad elevato rischio di ipoglicemie possono essere considerati obiettivi meno
rigorosi (HbA1c compresi tra 7-8%)
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
tabelle di correlazione
tab. 1
Correlazione tra livelli di HbA1c e glicemia plasmatica media basati sullo studio ADA G
(A1C-Derived Average Glucose)
.
HbA1c (%)
Glicemia plasmatica media
L'HbA1c riflette la glicemia media degli ultimi 2-3
mesi. La tabella permette di convertire i valore
di HbA1c in un equivalente di glicemia media,
per migliorare la comprensione e
l'interpretazione del risultato stesso dell'HbA1c
tab.2
Correlazione tra i valori dell'HbA1c in unità derivate % e in unità mmol/mol
HbA1cvalori attuali (DCCT)
HbA1c valori nuovi (IFCC)
Attualmente i referti di laboratorio riportano i risultati
mmol/mol
dell'HbA1c espressi sia in unità allineate al
sistema DCCT (%), che in unità standardizzate IFCC
(mmol/mol). Dal 2012 le unità convenzionali saranno
abbandonate e la refertazione avverrà unicamente in unità
IFCC (mmol/mol). Il vantaggio derivante dall'utilizzo delle unità di misura in
mmol/mol è che si ottiene una amplificazione numerica di
circa 10 volte, quindi piccoli cambiamenti dell'HbA1c
dovrebbero risultare maggiormente identificabili
IL TRATTAMENTO IPOGLICEMIZZANTE
A) IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
la terapia medica nutrizionale
-
La terapia medica nutrizionale e una componente fondamentale della gestione del diabete e
dell'educazione all'autogestione. Le persone con diabete o alterata tolleranza glucidica devono ricevere una terapia medica nutrizionale individualizzata, tenendo conto delle esigenze
personali e delle condizioni cliniche complessive.
Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso corporeo (BMI 25,0-29,9
kg/m2) o obesi (30,0 kg/m2).Una moderata riduzione dell'apporto calorico (300-500 Kcal/die) ed un modesto incremento del dispendio energetico (200-300 Kcal/die) permettono
una lenta ma progressiva riduzione del peso (0,45-0,90 Kg/settimana).
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
tab.3 Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta nel paziente diabetico
componenti
quantità consigliata dei
consigli pratici
della dieta
singoli componenti
45‑60% kcal tot Saccarosio e altri
Vegetali, legumi, frutta, cereali preferibilmente integrali,
zuccheri aggiunti 10%
alimenti della dieta mediterranea
>40 g/die (o20
5 porzioni a settimana di vegetali o frutta e 4 porzioni a
g/1000kcal/die),
settimana di legumi
soprattutto solubili
10‑20% kcal tot
35% kcal tot
Saturi < 7‑8%
Tra i grassi da condimento preferire quelli vegetali (tranne
olio di palma e di cocco). L'introduzione di almeno 2
porzioni alla settimana di pesce deve essere
Evitare ac. grassi trans
raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n‑3 polinsaturi.
sale
<6 g/die
Limitare il consumo di sale e di alimenti conservati sotto sale (insaccati, formaggi, scatolame)
Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle femmine (una porzione) e 20 g/die nei maschi (due porzioni), è accettabile. L'assunzione di alcol va limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia, sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite.L'assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire, soprattutto durante la notte, il rischio di pericolose prolungate ipoglicemie
I dolcificanti acalorici (saccarina, aspartame, acesulfame K, sucralosio) non nutritivi, sono sicuri quando consumati in quantità giornaliere moderate.
supplementi
La supplementazione routinaria con antiossidanti, come la vitamina E e C e b‑carotene non è consigliata (no EBM). L'introduzione di cibi naturalmente ricchi di antiossidanti, microelementi e altre vitamine è invece molto raccomandata
Non esistono evidenze per raccomandare l'uso di alimenti "dietetici" per
diabetici.
la attività fisica
Una adeguata attività fisica migliora il controllo glicemico, favorisce il
mantenimento di un peso corporeo ottimale e riduce il rischio di malattia
cardiovascolare.Sono consigliati:
almeno 150 minuti/
settimana di attività fisica
ATTIVITA' FISICA: Movimento corporeo prodotto dalla contrazione di muscoli
aerobica di intensità
scheletrici che richieda una spesa energetica in eccesso rispetto alla spesa energetica a riposo
moderata (50-70% della
ESERCIZIO FISICO: Movimento corporeo programmato, strutturato e ripetuto,
frequenza cardiaca
eseguito allo scopo di migliorare o mantenere una o più componenti in buona
ESERCIZIO AEROBICO : Movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi grandi
almeno 90 minuti/settimana
gruppi muscolari per almeno 10 minuti ciascuno. Gli esempi comprendono
di esercizio fisico intenso
camminare, andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi aerobici acquatici e
(>70% della frequenza
cardiaca massima).
ESERCIZIO CONTRO RESISTENZA: Attività che utilizzano la forza muscolare per
muovere un peso o lavorare contro un carico che offre resistenza
L'attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/
settimana e non ci devono essere
più di due giorni consecutivi senza attività.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
È opportuno intensificare l'automonitoraggio glicemico prima, eventualmente durante (esercizio di durata >1 h), e dopo l'esercizio fisico. - Devono essere fornite indicazioni relative :
٠ alla necessità di integrazione con carboidrati ed alla gestione della terapia ipoglicemizzante ٠ al rischio di ipoglicemia in corso di attività e in riferimento al rischio di ipoglicemia tardiva
post-esercizio fisico.
La presenza di chetosi sconsiglia l'attività fisica.
B) IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Raccomandazioni
-
Dieta e cambiamento dello stile di vita rappresentano il primo approccio terapeutico. Se nonostante la dieta adeguata ed il corretto stile di vita il valore di HbA1c >7% , iniziare la
terapia farmacologica.
Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine ridurre il rischio di insorgenza o
peggioramento delle complicanze microvascolari (Livello della prova I, Forza della
raccomandazione A)
Perseguire lo stretto controllo della glicemia sin dalla diagnosi al fine di ridurre le complicanze
cardiovascolari a lungo termine (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A)
In presenza di valori di HbA1c superiori all'obiettivo glicemico è necessario mettere tempestivamente in atto le opportune variazioni della terapia finalizzate a raggiungere e
mantenere nel tempo il buon controllo glicemico. (Livello della prova II, Forza della
raccomandazione B)
Il farmaco di prima scelta per il trattamento dei diabetici tipo 2 è la metformina, sia in
presenza di soprappeso (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) che di
normopeso
Metformina, glitazoni, sulfoniluree, repaglinide, inibitori DPP-4 e analoghi del GLP-1 sono
parimenti efficaci nel ridurre l'emoglobina glicosilata, ma meno efficaci rispetto all'insulina
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
In molti pazienti, non in buon controllo in monoterapia, è necessario associare due o più
farmaci. Quando il controllo della glicemia non è soddisfacente, anche in politerapia, è
necessario iniziare la terapia insulinica mono o multiniettiva (Livello della prova I, Forza della
raccomandazione A)
Tenere in considerazione la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta.
Tab 4. Terapia ipoglicemizzante: consigli operativi
1.
−
Iniziare una terapia farmacologica orale quando gli interventi sullo stile di vita non sono più in grado di mantenere il controllo della glicemia ai valori desiderati (HbA1c < 7%).
Mantenere e rinforzare sempre l'orientamento del paziente verso un corretto stile di vita.
Valutare l'eventuale inizio o aumento della dose del farmaco orale ogni 2-6 mesi, con il fine di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c < 7%.
Iniziare con la metformina (prima scelta) partendo con basse dosi (250 mg x 2 dopo i pasti) da incrementare nel tempo al fine di evitare intolleranza gastrointestinale (fino a 1 gr x 2 al di).
Controllare periodicamente la funzione renale.
Utilizzare particolare cautela per filtrato glomerulare < 60 ml/min/1,73 m2 e sospendere per filtrato glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2 o in pazienti a rischio di insufficienza renale acuta; in caso di controindicazioni o di intolleranza, passare direttamente al paragrafo successivo.
La terapia con metformina deve sempre accompagnare tutte le scelte terapeutiche successive, inclusa l'insulina, senza scendere al di sotto del dosaggio di 2 g/die.
Quando la metformina :
a) da sola non riesce a mantenere il buon controllo della glicemia, o b) non è tollerata o è controindicata , o
c) si ritiene che il valore di emoglobina glicosilata prima di iniziare il farmaco sia troppo elevato per raggiungere, con la sola metformina, il target terapeutico
aggiungere (o, in caso di intolleranza/controindicazione alla metformina, sostituire con) un secondo farmaco (sulfonilurea/repaglinide/pioglitazone/gliptina/analogo GLP-1/insulina)
sulfoniluree e repaglinide raggiungono più velocemente l'obiettivo, ma comportano un rischio di ipoglicemia con possibile riduzione della compliance
le sulfoniluree conducono più velocemente al fallimento secondario
il pioglitazone induce ritenzione idrica e comporta un aumentato rischio di fratture e di scompenso cardiaco nei pazienti già a rischio per tale patologia, ma consente il mantenimento di un buon controllo della glicemia nel tempo.
se aggiunti a sola metformina, sia gliptine che exenatide inducono un buon controllo della glicemia, in assenza di ipoglicemia iatrogena
exenatide e liraglutide hanno il vantaggio di un importante calo ponderale ma lo svantaggio di frequenti, sebbene temporanei, effetti collaterali gastrointestinali e di essere iniettivi (valutare la compliance del paziente).
la terapia insulinica è la più efficace, ma può indurre ipoglicemia, aumento ponderale e riduzione della compliance; tenere comunque in considerazione la terapia insulinica, almeno temporaneamente.
Iniziare un percorso di educazione terapeutica:
·
se vengono prescritti secretagoghi o insulina, educare al rischio di ipoglicemia (e all'uso del sistema di iniezione in caso di insulina);
se viene prescritto glitazone, educare al rischio di ritenzione idrica;
se viene prescritta exenatide o liraglutide, educare alla gestione degli effetti collaterali e all'uso del sistema di iniezione.
se appropriato, prescrivere l'uso di presìdi per l'automonitoraggio.
Quando la compliance può essere un problema, prediligere farmaci in monosomministrazione.
4.
Usare la triplice terapia quando le associazioni precedentemente prescritte non sono in grado di mantenere il controllo
dell'emoglobina glicosilata (HbA1c < 7%).
Non esistono studi di confronto che mostrino la superiorità di uno schema rispetto a un altro; tuttavia, si deve tener conto che
allorquando le incretine sono associate alle sulfoniluree esiste il rischio di ipoglicemia.
Considerare comunque la possibilità di iniziare direttamente una terapia insulinica.
5.
L'acarbosio può rappresentare una ulteriore opzione, in particolare in pazienti intolleranti ad altri farmaci.
6.
Aumentare le dosi o aggiungere altre classi di farmaci verificando il controllo metabolico a intervalli frequenti (massimo 3-6 mesi)
fino al raggiungimento dell'obiettivo.
7.
In ogni passaggio valutare la possibilità di un inizio precoce della terapia insulinica.
Tab.5. Farmaci ipoglicemizzanti (agg settembre 2011)
ATTENZIONE
D'AZIONE
COMMERCIALE
COMMERCIALE
D'AZIONE
INIBITORI alfa-glicosilasi
ASSOCIAZIONI
Inibizione del pre
ENCLAMIDE Gliben
METFORMINA
*Glibenclamide 5
GLICLAZIDE
BREVETTO
+METFORMINA
GLIPIZIDE
PIOGLITAZONE Minidiab
GLIQUIDONE
imepiride 4 1 - 3
VILDAGLIPTIN +
METFORMINA
GLISOLAMIDE
Dopo il pasto m.d.c.
GLIMEPIRIDE
TERAPEUTICO
SITAGLIPTIN +
BREVETTO
METFORMINA
Esami con m.d.c.
TERAPEUTICO
METFORMINA
INCRETINO MIMETICI
EXENATIDE
BREVETTO
GONISTA DEL Zuglimet
colazione o aumentare
RECETTORE
BREVETTO
GLITAZONI
(ANALOGO GLP1) Victoza 24
0.6 – 1.2 -1.8
TERAPEUTICO
Indifferente Scompenso C.C.
INIBITORI DPP4
NOTA BENE : in commercio per la gran parte dei farmaci riportati in tabella è disponibile
one generica
Indifferente Compromissione
funzione epatica
TERAPEUTICO
SITAGLIPTIN
TERAPEUTICO
SAXAGLIPTIN
Indifferente Pancreatite
TERAPEUTICO
METFORMINA (insulino sensibilizzante di prima scelta)
- controindicata in presenza di insufficienza renale: controllare periodicamente la funzione
renale ed il rischio di insufficienza (filtrato glomerulare <60 ml/min/1,73 m2)
- può essere utilizzata in associazione con qualunque ipoglicemizzante e con l'insulina - non provoca ipoglicemia se usata da sola o con glitazoni - disponibili cps 500, 850, 1000 mg da assumere dopo il pasto - dose terapeutica da 1500 a 3000 mg/die in 2 o 3 somministrazioni - iniziare con basse dosi da incrementare nel tempo, al fine di evitare intolleranza
gastrointestinale
SECRETAGOGHI (sulfaniluree e glinidi)
raggiungono più velocemente l'obiettivo, ma più velocemente possono condurre al fallimento
secondario:
possono indurre ipoglicemia e pertanto occorre avvertire i pazienti ed attuare, se possibile,
un programma di autocontrollo glicemico
utilizzare secretagoghi a breve emivita (repaglinide) in soggetti con prevalente iperglicemia
post-prandiale o con vita particolarmente attiva e imprevedibilità degli orari dei pasti
controindicati in soggetti con insufficienza renale ed epatica: solo la repaglinide e il
gliquidone possono essere somministrati nella insufficienza renale lieve-moderata
possono essere associate alla metformina, agli altri ipoglicemizzanti orali ed all'insulina
GLITAZIONI
sono farmaci insulinosensibilizzanti ; possono indurre ritenzione idrica e comportano un aumentato rischio di
scompenso cardiaco in pazienti già a rischio per tale patologia, ma consentono il mantenimento di
un buon controllo della glicemia per un periodo maggiore dei secretagoghi
controindicati in soggetti con scompenso cardiaco anche classe 1
preavvisare del rischio di ritenzione idrica e di modesto incremento ponderale
possono essere associati agli altri ipoglicemizzanti orali e anche all'insulina (attenzione
all'aumentato rischio di edemi)
possono essere somministrati in alternativa alla metformina nei soggetti intolleranti a questa molecola o con insufficienza renale moderata
non provocano ipoglicemia se usati da soli o associati a metformina
ACARBOSIO
può rappresentare una ulteriore opzione, in particolare in pazienti intolleranti ad altri farmaci
controlla prevalentemente l'iperglicemia post-prandiale
viene usato elettivamente in associazione con altri farmaci compreso insulina
disponibile in cps 50 e 100 mg da assumere all'inizio del pasto con i primi bocconi
dose terapeutica da 50 mg x 3 a 100 mg x 3 die: iniziare con la dose minore per saggiarne
la tollerabilità gastrointestinale
può provocare flatulenza ed incremento delle transaminasi
controindicato nell'insufficienza renale grave (filtrato glomerulare < 30 ml/min).
INCRETINE
rappresentano una nuova categoria di farmaci ipoglicemizzanti introdotti in Italia nella primavera
2008 ed erogabili dal SSN tramite piano terapeutico redatto dalle strutture specialistiche
diabetologiche e registro nazionale dell'AIFA.
Sono farmaci che esplicano la loro azione solo in presenza di elevati livelli di glicemia, pertanto hanno un rischio estremamente ridotto di induzione di ipoglicemia.
Possono essere usati solo in associazione a sulfaniluree, metformina, glitazonici, e solo il
sitagliptina nche con l'insulina.
In Italia sono disponibili:
1) l'omologo del GLP1: exenatide
- viene somministrato 2 volte al giorno per iniezione sotto-cute con dose fissa di 5 o 10 mcg - può essere usato in associazione con metformina o con sulfanilurea o in combinazione con
- abbassa significativamente i livelli medi di glicemia (HbA1C) - riduce il peso corporeo - stimola la produzione di insulina e riduce quella del glucagone - rallenta lo svuotamento gastrico - controlla l'iperglicemia post prandiale in modo ottimale senza causare ipoglicemie (possibile
rischio in associazione con sulfaniluree)
- può dare effetti collaterali gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea)e in altri paesi sono
stati segnalati casi di pancreatite acuta
2) l'analogo del GLP1: liraglutide
- viene somministrato 1 volta al giorno per iniezione sotto-cute con dose fissa di 0.6 o 1,2
- può essere usato in associazione con metformina o con sulfanilurea o in combinazione con
- abbassa significativamente i livelli medi di glicemia (HbA1C) - riduce il peso corporeo - stimola la produzione di insulina e riduce quella del glucagone - rallenta lo svuotamento gastrico - controlla l'iperglicemia post prandiale in modo ottimale senza causare ipoglicemie (possibile
rischio solo in associazione con sulfaniluree)
- può dare effetti collaterali gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) - la prescrizione deve essere registrata sul "registro globale farmaci antidiabete" dell' AIFA
3) gli inibitori dell'enzima DPP-IV che disattiva il GLP-1
- sono farmaci attivi per via orale, che provocano aumento delle concentrazioni di GLP-1
- non possono essere utilizzati in monoterapia, ma sempre associati ad una seconda
categoria di farmaci: sitagliptin con metformina oppure glitazone; vildagliptin con metformina o sulfanilurea o glitazone
- provocano aumento della secrezione insulinica, soppressione della neoglucogenesi,
rallentamento dello svuotamento gastrico, riduzione dell'appetito
- non causano ipoglicemia (possibile solo se associati a sulfanilurea) - controindicati in IRC moderata e grave; in epatopatia grave - effetti indesiderati: nausea se in associazione con metformina; flatulenza ed edema
periferico se in associazione con glitazonico; ipoglicemia se in associazione con sulfanilurea;
vertigini; cefalea, flogosi vie aeree superiori (riniti, faringiti), mioartralgie agli arti
- la prescrizione del saxagliptin deve essere registrata sul "registro globale farmaci
antidiabete" dell' AIFA
Flow chart per la terapia del diabete mellito tipo2
Tab 6. Terapia con insulina nel diabete tipo 2: consigli operativi
1.
Iniziare la terapia con insulina quando la terapia ipoglicemizzante non insulinica e l'intervento sullo stile di vita non sono in grado di
ottenere il controllo della glicemia.
Mantenere tuttavia sempre il supporto per il mantenimento dello stile di vita.
Considerare l'inizio o l'aumento dell'insulina ogni 2-6 mesi, con l'obiettivo di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c <
7%.
2.
Spiegare al paziente affetto da diabete sin dal momento della diagnosi che l'insulina è comunque una delle possibili terapie e che
può rivelarsi la migliore, oppure l'unica, per raggiungere o mantenere il controllo della glicemia.
3.
Iniziare un percorso di educazione terapeutica e prescrivere l'uso di presìdi per l'automonitoraggio.
Spiegare che all'inizio le dosi prescritte possono essere basse ma che in alcuni casi si può giungere a 50 100 Unità die.
4.
Iniziare la terapia insulinica prima della comparsa dello scompenso metabolico, in particolare iniziare quando, nonostante una
terapia massimale, l'HbA1c (dosaggio standardizzato con lo studio DCCT) supera 7,5%.
Continuare comunque la metformina.
L'uso dei secretagoghi può essere continuato, almeno temporaneamente, durante la terapia insulinica.
Anche l'acarbosio può essere continuato.
Prestare attenzione all'associazione con pioglitazone per l'aumentata ritenzione di liquidi.
Al momento exenatide liraglutide e gliptine non sono prescrivibili insieme a insulina
5.
Quando si avvia la terapia insulinica:
5.1. Utilizzare un'insulina basale come detemir, glargine, umana NPH o lispro NPH (con umana
NPH il rischio di ipoglicemia è tuttavia maggiore, non vi sono evidenze che lispro NPH sia diversa da umana NPH), tenendo comunque in considerazione le diverse farmacocinetiche oppure
5.2. Utilizzare un analogo rapido ai pasti (lispro, aspart o glulisina)
5.3. Utilizzare direttamente uno schema basal-bolus
5.4. In presenza di gravi ed evidenti problemi di compliance, utilizzare una doppia
somministrazione di insulina premiscelata (bifasica), tentando comunque di educare il paziente
verso uno schema basal-bolus.
.
6.
Iniziare l'insulina prescrivendo un regime di autotitolazione (aumento di 2 unità ogni 3 giorni fino all'obiettivo) oppure attraverso
contatti settimanali (usando comunque uno schema simile).
Controllare la glicemia anche negli altri momenti per identificare possibili altre cause di cattivo controllo.
7.
Continuare il supporto al paziente, anche attraverso contatti telefonici, fino al raggiungimento dell'obiettivo glicemico.
8.
Incoraggiare la somministrazione dell'insulina nel tessuto sottocutaneo della regione addominale (assorbimento veloce) e coscia
(lento), considerando comunque braccio e glutei come valide alternative. Ricordarsi sempre che alcuni pazienti potrebbero non
prediligere la somministrazione dell'insulina nella regione addominale per motivi culturali.
Tab 7 Formulazioni delle Insuline in commercio
LA GESTIONE DEL DIABETICO CON CONDIZIONI/ PATOLOGIE ASSOCIATE
A) SOVRAPPESO, OBESITA' E DIABETE
Nel paziente con sovrappeso (BMI > = 25.0 Kg/m2, < 30.0 Kg/m2) o con obesità (BMI
> =30 Kg/m2) il rischio di malattie cardiovascolari è notevolmente aumentato dalla presenza di altre condizioni. In particolare, la coesistenza di tre di queste situazioni :
- un'alterazione del quadro lipidico, con trigliceridi ≥ 150 mg/dL e bassi valori di
colesterolo HDL ( < 40 mg/dL negli uomini, < 50 mg/dL nelle donne)
- valori pressori ≥ 130 /80 mmHg - valori glicemici > 100 mg /dL - una distribuzione centrale dell'adipe (misura della circonferenza della vita è ≥
102 cm negli uomini o ≥ 88 cm nelle donne)
impone una visione multidisciplinare ed un trattamento aggressivo di ciascuna condizione per ottenere :
Æ valori di colesterolo LDL < di 100 mg/dL Æ valori pressori < 130/80 mmHg Æ valori di HbA1 C < di 7% Æ progressivo calo ponderale (circa 450 - 900 gr alla settimana), ottenuto con una
modificazione delle abitudini alimentari e dello stile di vita
(Livello della Prova I, Forza della Raccomandazione A).
B) IPERTENSIONE ARTERIOSA NEL PAZIENTE DIABETICO
Obiettivi del trattamento
-
Il trattamento antiipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica <130 mmHg di valori di pressione diastolica <80 mmHg
Nei soggetti diabetici con proteinuria >1g/die l'obiettivo pressorio raccomandato è <125/75 mmHg
Nelle donne diabetiche ipertese sono indicati durante la gravidanza obiettivi pressori di 110-129 mmHg per la sistolica e 65-79 mmHg per la diastolica.
Terapia
-
I pazienti con una pressione sistolica di 130-139 mmHg o una diastolica di 80-89 mmHg devono modificare lo stile di vita (riduzione del peso corporeo se sovrappeso, attività fisica aerobica regolare, dieta iposodica e riduzione dell'apporto di alcol) e
seguire una terapia comportamentale per un massimo di 3 mesi e poi, se gli obiettivi non sono stati raggiunti, iniziare una terapia farmacologica.
I pazienti che alla diagnosi o al follow-up hanno una pressione sistolica ≥140 mmHg o una diastolica ≥90 mmHg devono, in aggiunta alla terapia comportamentale,
iniziare un trattamento farmacologico. L'obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato.
In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE-inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell'angiotensina II), calcioantagonisti e diuretici (ordine alfabetico) per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari nel paziente
diabetico.
Una terapia d'associazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso
necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici.
Se il filtrato glomerulare stimato è < 30 ml-min-1/1,73 m-2 il diuretico tiazidico va sostituito con un diuretico dell'ansa.
Se si utilizzano ACE-inibitori, ARB o diuretici è necessario monitorare la funzione renale e i livelli sierici di potassio.
I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del filtrato stimato o
micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB, ad
eccezione che in gravidanza.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
In gravidanza è controindicato il trattamento con ACE-inibitori e ARB;i farmaci consigliati sono α-metildopa, calcioantagonisti long-acting e β-bloccanti selettivi .
Gli alfa-litici sono tra i farmaci di ultima scelta nel trattamento dell'ipertensione nel
Per il trattamento dell'ipertensione nelle persone anziane vedi ilparagrafo: E) L'ANZIANO
DIABETICO
C) IL DIABETICO CON DISLIPIDEMIA
Obiettivi del trattamento
-
Il colesterolo LDL deve essere considerato l'obiettivo primario della terapia; l'obiettivo terapeutico da raggiungere è rappresentato da C-LDL < 100 mg/dl.
(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A)
Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare
non correggibili, valori di colesterolo LDL < 70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico opzionale.
Ulteriori obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi < 150 mg/dl e di colesterolo HDL > 40 mg/dl nell'uomo e > 50 mg/dl nella donna.
l colesterolo non-HDL può essere utilizzato come obiettivo secondario (30 mg in più
rispetto ai valori di colesterolo LDL) in particolare nei diabetici con trigliceridemia superiore a 200 mg/dl.
Terapia
-
Fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell'attività fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori
pressori, sospensione del fumo).
La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio
cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria.
Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare.
Nei diabetici ad alto rischio cardiovascolare (presenza di malattia cardiovascolare o >40 anni e uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia farmacologia ipolipemizzante deve essere aggiunta alle modifiche dello stile di vita
indipendentemente dal valore di colesterolo LDL.
(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A per tutte le affermazioni
In diabetici di età <40 anni senza altri fattori di rischio cardiovascolare, la terapia farmacologica con statine (in aggiunta alle variazioni dello stile di vita) è indicata per
valori di colesterolo LDL >130 mg/dl; l'intento è raggiungere l'obiettivo terapeutico di
valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova III, Forza della
raccomandazione B)
Nei diabetici con ipertrigliceridemia, sia in prevenzione primaria, sia in secondaria e con valori ottimali di colesterolo LDL può essere presa in considerazione la terapia
con fibrati
(Livello di prova II, Forza della raccomandazione B)
L'associazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere
l'obiettivo terapeutico, ma non è al momento supportata da studi di intervento con endpoint cardiovascolari.
La terapia con statine è controindicata in gravidanza.
Per il trattamento della dislipidemia nelle persone anziane vedi vedi ilparagrafo: E) L'ANZIANO DIABETICO
APPLICABILITA' DELLA NOTA 13 DEL 15 LUGLIO 2011
PER LA GESTIONE DELLA DISLIPIDEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO
(da una nota di AMD-SID del 7 Settembre 2011)
1. Principio della rimborsabilità è il valore target di colesterolo LDL da raggiungere.
2. La presenza di diabete di per sé comporta la presenza di "alto rischio", pari a Malattia Coronarica
(obiettivo terapeutico LDL < 100 mg/dl); in questo caso deve essere prescritta una statina di I livello
(simvastatina, pravastatina, fluvastatina o lovastatina); se dimostrata inadeguata deve essere prescritta
una statina di II livello (atorvastatina, rosuvastatina); se tali statine non sono tollerate o efficaci ad alti
dosaggi è possibile associare ezetimibe (III livello).
3. La presenza di diabete insieme con Malattia Coronarica (pregressi IMA o PTCA o CHD) comporta la
presenza di "rischio molto elevato" (obiettivo terapeutico LDL < 70 mg/dl); in questo caso deve essere
prescritta direttamente una statina di II livello (atorvastatina, rosuvastatina); se tali statine non sono
tollerate o efficaci ad alti dosaggi è possibile associare ezetimibe (III livello).
4. In presenza di diabete insieme con Insufficienza Renale Cronica (definita come GFR < 30 ml/min non in
dialisi, oppure macroproteinuria) obiettivo terapeutico è LDL < 70-80 mg/dl ed il farmaco prescrivibile è
atorvastatina.
5. In ogni caso, nei pazienti che siano intolleranti alla dose ottimale di statina per il conseguimento del
target terapeutico, è possibile prescrivere il trattamento aggiuntivo con ezetimibe.
D) IL DIABETICO IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA
A fronte dei presupposti fisiopatologici (aumento dei livelli plasmatici di fibrinogeno, PAI‑1 e
aggregabilità piastrinica) a favore dell'impiego dell'acido acetilsalicilico (ASA) nella popolazione
diabetica, i trial di intervento hanno prodotto risultati di non univoca interpretazione. In generale risulta
una minore efficacia dell'ASA nei diabetici (soprattutto in prevenzione primaria) probabilmente dovuta a
una più frequente resistenza all'azione dell'ASA rispetto ai non diabetici (20% in alcuni studi) tutto ciò a
fronte di un possibile incremento di effetti emorragici.
Acido acetilsalicilico: indicazioni
-
La terapia antiaggregante con ASA (75‑162 mg/die) è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica (ma va evitata in presenza di sanguinamento gastrointestinale recente,
ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al
farmaco). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B)
La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di età
superiore a 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari,
microalbuminuria). (Livello della prova II, Forza della racco mandazione B)
Alternative all'acido acetilsalicilico
In alternativa all'acido acetilsalicilico, nei soggetti intolleranti o resistenti può essere preso
in considerazione l'utilizzo del clopidogrel oppure, in seconda scelta, della ticlopidina.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Associazioni
-
L'associazione acido acetilsalicilico clopidogrel è indicata fino a un anno dopo la
diagnosi di sindrome coronarica acuta. (Livello della prova I, Forza della
raccomandazione B)
La terapia antiaggregante non è raccomandata nei diabetici di età inferiore a 30 anni,
data la carenza di trial randomizzati controllati che abbiano evidenziato un beneficio
del trattamento superiore ai suoi effetti collaterali. (Livello della prova VI, Forza della
raccomandazione B)
NB: il clopidogrel è soggetto a limitazioni prescrittive (piano terapeutico redatto da specialista abilitato)
E) L'ANZIANO DIABETICO
Gli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito considerano anziana la persona con
età maggiore di 65 anni. Globalmente, una percentuale >10% degli ultrasessantacinquenni è affetta da diabete, ma il gruppo è estremamente eterogeneo per
durata di malattia, comorbilità ed aspettativa di vita. Nel definire gli obiettivi del trattamento, i medici curanti devono tener conto di questa notevole eterogeneità clinica
e funzionale; la valutazione multidimensionale può fornire informazioni fondamentali per l'inquadramento del paziente geriatrico.
Alla prima visita, in tutti i pazienti anziani con diabete deve essere eseguita una valutazione del rischio cardio-vascolare. Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di
eseguire attività fisica, informandolo sui benefici che ne possono derivare e sulle risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata; dovrebbe inoltre essere valutato
periodicamente l'apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l'idratazione, e devono essere fornite indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socio-economico e
culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo. Dovrà sempre essere valutato anche il rischio di una
malnutrizione calorico-proteica, condizione assai frequente nella persona anziana. Il
diabetico anziano dovrebbe inoltre essere invitato a tenere una registrazione aggiornata
dei farmaci assunti, da presentare al medico curante.
Il compenso glicemico ed il trattamento ipoglicemizzante
-
Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Se le condizioni generali sono relativamente buone, il valore ottimale di HbA1c potrà essere tra 6,5% e 7,5%.
Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluri-patologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto ed i rischi di un controllo glicemico intensivo
superano i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo, con valori di
HbA1c tra 7,5% e 8,5%. Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al
grado di autosufficienza e quindi alle singole capacità funzionali, affettive e cognitive. Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA1c programmati, sulle
reali possibilità di modificare la terapia e sul rischio di ipoglicemia.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B per tutte le affermazioni
precedenti )
Se in un soggetto anziano è indicata una terapia con antidiabetici orali, non è
opportuno l'utilizzo di clorpropamide e glibenclamide. (Livello della prova V, Forza
della raccomandazione B)
In diabetici anziani con valori di creatininemia ≥1,5 mg/dl (≥1,4 mg/dl nel sesso
femminile), o livelli di clearance della creatinina indicativi di ridotta funzionalità
renale, non è opportuno l'uso di metformina, dato il maggior rischio di acidosi lattica.
(Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)
In diabetici anziani trattati con metformina il controllo della creatininemia dovrebbe
essere effettuato almeno una volta all'anno e in occasione di ogni incremento posologico. In soggetti di età ≥ 80 anni o con ridotta massa muscolare è preferibile
la misurazione della clearance della creatinina.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione C)
dislipidemia
-
Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro
lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del
paziente.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL >130 mg/dl, è necessaria
la terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro
lipidico deve poi essere ricontrollato almeno annualmente.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
ipertensione
-
Nei diabetici anziani che necessitano di terapia farmacologia antiipertensiva, l'obiettivo del trattamento deve prevedere il raggiungimento di valori pressori
<140/80, se ben tollerati.
Una ulteriore riduzione dei valori pressori (<130/80) può comportare un beneficio
aggiuntivo.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Dato che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori (in particolare in caso di pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica) il trattamento antiipertensivo dovrebbe
essere instaurato e titolato gradualmente. In diabetici anziani in terapia con ACE-inibitori o con sartani si dovrebbero effettuare
controlli della funzionalità renale (creatininemia con calcolo del filtrato glomerulare stimato) e della potassiemia entro 1-2 settimane dall'inizio della terapia, a ogni
incremento posologico e, comunque, almeno annualmente. In diabetici anziani in terapia con tiazidici o diuretici dell'ansa effettuare controlli di
sodiemia e potassiemia entro 1-2 settimane dall'inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Medici di Medicina Generale
AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Istituti Clinici Zucchi
Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento
dell' Ipertensione Arteriosa
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
- 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of
arterial hypertension.
- 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of
arterial hypertension.
- NICE/BHS of Guidelines for the Management of Hypertension in Adults in Primary Care.
- The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7)
- ASL prov. Lodi-AO Lodi Percorso diagnostico terapeutico per la gestione integrata del paziente iperteso 2003
- ASL prov Brescia. Percorso diagnostico terapeutico per la gestione integrata del paziente iperteso 2003
- ASL prov. Como Linee guida per le dislipidemie e l'ipertensione arteriosa 2003
- Vanuzzo e al. epidemiologia cardiovascolare:andamento dei fattori di rischio in italia .(Ital Heart J 2004; 5 (Suppl
- Mancia e al. Prevalenza e controllo dell'ipertensione arteriosa:risultati degli studi afferenti al programma
PAMELA IPERTENSIONE prevenzione cardiovascolare Giugno 2006;60-64 Key words:
- Verdecchia e al Improved Cardiovascular Risk stratification by a simpleECG index in Hypertension.AJH
- J E Claire Dickerson e al, Optimization of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major
classes.Lancet 1999;353 ;2008-2013
- G.Eknoyan e al.,Proteinuria and other mrkers of chronic kidney disease.AJKD 42,NO 4 2003;617-622ontrast
Obiettivi del trattamento del paziente iperteso
• L'obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione
del rischio cardiovascolare globale a lungo termine (riduzione di eventi cardiovascolari morbosi e mortali). E' perciò richiesto il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili identificati, inclusi il fumo , la dislipidemia e il diabete, e una gestione appropriata delle condizioni cliniche associate, oltre al trattamento dell'ipertensione arteriosa stessa.
• Sulla base delle evidenze disponibili raccolte nel corso di trial clinici, può essere raccomandato in
tutti i pazienti ipertesi ridurre la pressione sistolica e diastolica a valori inferiori ai 140/90 mmHg ed eventualmente a valori ancora più bassi , se ben tollerati. Nei pazienti diabetici la pressione dovrebbe essere ridotta a valori inferiori ai 130/80 mmHg, tenendo presente che il raggiungimento in corso di terapia di valori pressori sistolici < 140 mmHg può essere difficile, specie negli anziani.
Quando iniziare il trattamento
L'inizio del trattamento si fonda sulla precisa identificazione del livello di rischio Cardiovascolare del
paziente (vedi anche appendice in fondo al testo). A tal fine è possibile utilizzare il seguente algoritmo
costruito sulla base della stratificazione del rischio e dei livelli pressori rilevati al paziente. (Tabella 2).
Tabella 2. Algoritmo per il trattamento antipertensivo in relazione al profilo di rischio.
Pressione arteriosa (mmHg)
Altri fattori di rischio Normale
Normale alta
Grado I Grado 2
o danno d'organo o
PAS 120-129
PAS 130-139
PAS 140-159
PAS 160-179
PAS >= 180
riscontro di malattie PAD 80-84
PAD 85-89
PAD 90-99
PAD 100-109
PAD >= 110
Modifiche dello stile
Nessun fattore di
di vita per diversi
di vita per diversi
Nessun intervento
mesi poi terapia
mesi poi terapia
anti-ipertensivo
anti-ipertensivo
valori pressori non
valori pressori non
controllati Modifiche dello
Modifiche dello stile
di vita per diversi
Modifiche dello di vita per diversi
1-2 fattori di rischio
mesi poi terapia
mesi poi terapia
valori pressori non
valori pressori non controllati
3 o più fattori di
rischio o SM o danno
d'organo.
Modifiche dello stile
di vita + terapia
di vita + terapia
di vita + terapia
Modifiche dello stile Modifiche dello
Malattie CV o renale
Basso <15%
Moderato 15-20%
Elevato 20-30%
Molto elevato >30%
Terapia non farmacologica
Le modifiche dello stile di vita.
• Le modificazioni dello stile di vita dovrebbero essere adottate, ogni qualvolta ve ne sia indicazione,
in tutti i pazienti, inclusi i soggetti con pressione arteriosa normale-alta e pazienti che necessitano di un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antipertensivi da utilizzare.
• Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con pressione
arteriosa normale – alta e con fattori di rischio associati, per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo.
• Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio
cardiovascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti, includono:
l'abolizione del fumo;
il calo ponderale e la stabilizzazione del peso;
la riduzione dell'eccessivo consumo di bevande alcoliche;
l'esercizio fisico regolare;
la dieta iposodica;
l'incremento dell'apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell'assunzione di grassi totali e saturi.
• Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse
dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. E'utile rinforzare periodicamente l'importanza dell'intervento non farmacologico.
• Spesso risulta difficile per il paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti
dovranno essere monitorati per non procrastinare troppo l'eventuale trattamento farmacologico.
Terapia farmacologica
La scelta del farmaco antipertensivo
• I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione degli elevati valori
pressori "di per sè".
• Le cinque classi principali di farmaci antipertensivi – diuretici, betabloccanti, calcioantagonisti, ACE-
inibitori, e sartani – sono tutte indicate come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I betabloccanti, specie se associati ad un diuretico, sono sconsigliati nei pazienti con sindrome metabolica o ad alto rischio diabetogeno.
• Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessaria un'associazione di due o più
farmaci per raggiungere l'obiettivo pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. I risultati di alcuni trial hanno tuttavia dimostrato la superiorità di alcune classi di farmaci rispetto ad altre in alcune condizioni cliniche particolari (vedi Tab 3).
• La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata
da numerosi fattori :
L'esperienza favorevole o sfavorevole del paziente riguardante i farmaci antipertensivi impiegati in passato in termini di efficacia e/o effetti collaterali.
- Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolare in relazione al profilo di rischio del
singolo paziente.
- La presenza di danno d'organo, di patologie cardiovascolari, di insufficienza renale o di diabete
mellito che possono trarre beneficio dal trattamento con alcuni farmaci rispetto ad altri (vedi Tab 3)
- La presenza di altre patologie concomitanti che possono limitare l'impiego di specifiche classi di
farmaci antipertensivi.
La possibilità di interazione con farmaci che il paziente assume per altre patologie.
Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria che dovrebbe essere preso in considerazione in subordine all'efficacia e alla tollerabilità nell'interesse del paziente.
• Si dovrebbe riservare particolare attenzione agli effetti collaterali. Anche se soggettivi, gli effetti
collaterali sono la principale causa di scarsa compliance terapeutica.
• Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d'azione, in mono somministrazione,
in grado di garantire un'efficacia terapeutica lungo tutto l'arco delle 24 ore. La semplificazione dello schema terapeutico, infatti, si riflette positivamente sulla compliance del paziente alla terapia.
Tab 3 Farmaci di scelta sulla base di danno d'organo concomitanti patologie o particolari
condizioni
Danno d'organo subclinico
farmaci di scelta
ACEI, CA,ARB
Aterosclerosi asintomatica
Microalbuminuria
ACEI, ARB
ACEI, ARB
Eventi patologici
BB,ACEI,ARB
Scompenso cardiaco
Diuretici,BB, ACEI,ARB, antialdosteronici
Insufficienza renale / proteinuria
ACEI,ARB,diuretici dell'ansa
Fibrillazione striale permanente
BB,CA (non diidropiridinici)
Fibrillazione striale parossistica
ACEI,ARB
Vasculopatia periferica
Condizioni particolari
Ipertensione sistolica isolata (anziano)
Sindrome metabolica
ACEI,ARB,CA
ACEI,ARB
Abbreviazioni : ACEI = ACE inibitori ARB= bloccanti dei recettori renina angiotensina II
CA= Ca-antagonisti BB= Betabloccanti
Monoterapia versus terapia di associazione .
• Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero
limitato di soggetti ipertesi.
• Nella maggior parte dei pazienti ipertesi per raggiungere l'obiettivo pressorio è necessario
impiegare una terapia in associazione di due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate.
• Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con un'associazione di
due farmaci a basso dosaggio, con la possibilità di incrementare la dose o il numero di farmaci a seconda delle necessità cliniche.
• La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori
moderatamente aumentati con un profilo di rischio cardiovascolare basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio cardiovascolare totale elevato o molto elevato.
• Le associazioni fisse tra due farmaci facilitano lo schema terapeutico ed aumentano la compliance.
• Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio nonostante la terapia con due
farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci.
• Nei pazienti non complicati e negli anziani il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato
gradualmente. Nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente, preferendo una terapia di associazione ed una più rapida stabilizzazione delle posologie.
Fig 1. Algoritmo decisionale tra monoterapia e terapia in associazione
Associazioni raccomandabili tra alcune classi di farmaci antipertensivi
Le seguenti combinazioni si sono dimostrate efficaci e ben tollerate
• Diuretico tiazidico ed ACE inibitore o sartano
• Calcioantagonista
(diidropiridinico) e beta bloccante
• Calcioantagonista e diuretico tiazidici
• Calcioantagonista ed ACE inibitore o sartano
• Diuretico tiazidico e beta bloccante (attenzione all'effetto diabetogeno ed alla S. Metabolica)
Figura2 Le combinazioni più razionali sono espresse con le linee più spesse
Interventi terapeutici in specifiche condizioni.
La sindrome metabolica
La presenza di almeno 3 di questi 5
• La Sindrome metabolica include una serie di fattori di rischio : obesità addominale,
condizioni cliniche caratterizzate dall'associazione tra
alterata glicemia a digiuno, PA ≥
obesità viscerale, alterazioni del metabolismo 130/85, basso colesterolo HDL ed elevati
glucidico, del metabolismo lipidico e ipertensione arteriosa. La prevalenza della sindrome è elevata negli
Trigliceridi fa porre diagnosi di
individui di mezza età e negli anziani.
Sindrome metabolica.
• Il riscontro di danno d'organo a livello subclinico è
frequente nei pazienti con sindrome metabolica. In questi pazienti il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari o diabete è molto elevato.
• I pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere sottoposti ad una accurata valutazione
diagnostica del danno d'organo. In questi pazienti è indicato valutare i valori pressori anche mediante monitoraggio nelle 24 h a domicilio.
• In tutti i pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere intraprese modificazioni dello stile
di vita. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con farmaci che si associano ad una minore incidenza di diabete (associazione bloccanti del sistema renina-angiotensina - calcio antagonisti). Sono auspicabili una riduzione pressoria a valori inferiori alla soglia della "pressione normale-alta" anche se mancano evidenze consolidate sull'efficacia di tale strategia.
• C'è comunque evidenza che il blocco renina-angiotensina è in grado di ritardare l'insorgenza
dell'ipertensione.
• Un trattamento con statine o con antidiabetici dovrebbe essere istituito nei pazienti con
Sindrome Metabolica associata a dislipidemia o diabete.
Il trattamento dei fattori di rischio nel paziente iperteso.
Terapia ipolipemizzante
¾ Tutti i pazienti ipertesi con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un
trattamento con statine. Gli obiettivi terapeutici sono un Colesterolo totale < a 175 mg/dl ed un colesterolo LDL < a 100 mg/dl.
¾ Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma ipercolesterolemici (Colesterolo
totale e LDL) e con un rischio cardiovascolare elevato (> 20%a dieci anni) dovrebbero essere trattati con statine.
¾ Tale trattamento deve essere continuativo, salvo la comparsa di effetti collaterali o di situazioni
che ne rendano necessaria la sospensione. Il trattamento saltuario finalizzato alla normalizzazione episodica del quadro lipidico o la mancata compliance espongono il paziente agli effetti indesiderati senza offrire alcun beneficio clinico.
Terapia antiaggregante
¾ Una terapia antiaggregante, in particolare l'impiego di aspirina a basso dosaggio, dovrebbe
essere istituita in tutti i pazienti ipertesi con storia di pregressi eventi cardiovascolari non a rischio emorragico.
¾ Nei pazienti ipertesi di età superiore a 50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari ma
con rischio cardiovascolare elevato (e/o modesto incremento della creatininemia) l'istituzione di una terapia antiaggregante con aspirina a basse dosi riduce il rischio di eventi cardiovascolari. In questi pazienti è opportuno raccomandare l'impiego di antiaggreganti solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio. In tali condizioni, infatti, i benefici del trattamento superano di gran lunga gli svantaggi legati al rischio di complicanze emorragiche.
Controllo glicemico
¾ E' importante raggiungere un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi diabetici. ¾ Gli obiettivi degli interventi terapeutici (non farmacologici e farmacologici) sono valori di
glicemia post-prandiale di (108 mg/dl) e di HB1AC < a 6,5.
Medici di Medicina Generale
AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Istituti Clinici Zucchi
Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO - Guida europea per la diagnosi e la gestione clinica dell'osteoporosi nelle donne in
- Prodotto da J.A. Kanis, C. Cooper, N. Burlet, P.D. Delmas, J.-Y. Reginster, F. Borgstrom e
R. Rizzoli, a nome di ESCEO (THE EUROPEAN SOCIETY FOR CLINICAL AND ECONOMIC ASPECTS OF OSTEOPOROSIS AND OSTEOARTHRITIS) Belgio 2005
- Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell'osteoporosi SINOSSI. - Approvato dalle seguenti Società Scientifiche:Collegio dei Reumatologi Ospedalieri (CROI)Società Italiana
dell'Osteoporosi e delle Malattie del Metabolismo Minerale e Scheletrico (SIOMMMS)Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER)Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT)Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM)Società Italiana di Reumatologia (SIR) Edizioni Medico-Scientifiche 2006
- Linee guida per l'osteoporosi. Regione Piemonte 2009 - Linee guida per la prevenzione dell'osteoporosi Ministero della salute e delle politiche
sociali (http://www.ministerosalute.it visitato in data 5 agosto 2009)
- Raccomandazioni relative all'osteonecrosi della mascella/mandibola associata a terapia con
bifosfonati in pazienti con osteoporosi: documento di consenso marzo 2009.
Associazione Nazionale Dentisti Italiani ANDI, Società Italiana dell'Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro SIOMMMS. Raccomandazioni condivise con CROI (Collegio dei Reumatologi Ospedalieri Italiani), FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti, SIMFER (Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa, SIOT (Società Italiana di Reumatologia, SIR (Società Italiana di Reumatologia, SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica)
- Ministero della Salute Dipartimento della qualità "Individuazione dei criteri di accesso alla
densitometria ossea" Febbraio 2005
- DPCM 5/03/2007 all.2Bb "Fattori di rischio per l'erogazione delle prestazioni di
densitometria ossea" Modifica del DPCM 29/11/2001 recante: Definizioni dei livell essenziali di assistenza G.U. 7/05/07 n.104
(inseriti aggiornamenti AIFA 2012)
Il trattamento dell'osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura. I provvedimenti non farmacologici (dieta, attività fisica) o la eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, igiene di vita) possono essere raccomandati a tutti. L'utilizzo di farmaci specifici appare giustificato quando il rischio di frattura a 10 anni supera il 20-30%. Condizioni di rischio di questa entità sono quelli associati a precedenti fratture osteoporotiche ed alla terapia cortisonica (almeno per dosi >5 mg/die, prednisone equivalenti assunti per più di tre mesi in persone di età >50 anni). In questi ultimi due casi il rischio di frattura è così elevato che la decisione di avviare una terapia farmacologica può prescindere dai valori densitometrici. La definizione della soglia di intervento farmacologico in prevenzione primaria risulta più complessa. Non esistono al momento sufficienti dati per identificare una soglia di trattamento basata solo sui valori densitometrici. INTERVENTO NON FARMACOLOGICO Calcio e Vitamina D Per la prevenzione primaria dell'Osteoporosi è di sostanziale importanza perseguire il mantenimento di un adeguato BMI e l'attivazione di una dieta con sufficiente introito di calcio e di Vitamina D, poiché a volte il loro apporto alimentare è modesto va presa in considerazione la loro supplementazione. In tal modo è possibile ottenere un ottimale picco di massa ossea e, in età più avanzata, un rallentamento della perdita ossea. L'introito medio giornaliero di calcio nella popolazione italiana è insufficiente, specie in età senile ed in postmenopausa. La supplementazione con calcio si è dimostrata in grado di determinare modesti incrementi densitometrici ed una riduzione del rischio di fratture
vertebrali, ma non vi sono evidenze di un effetto preventivo della sola supplementazione calcica sul rischio di fratture non vertebrali. L'introduzione alimentare di calcio può essere stimata all'anamnesi alimentare tenendo presente che: • Latte e yogurt contengono 120mg di calcio per 100 ml
• I formaggi stagionati contengono circa 1000mg di calcio per 100g
• I formaggi freschi contengono circa 500mg di calcio per 100g
• La quota di calcio contenuta negli altri alimenti assunti durante la giornata (esclusi latte e derivati)
è approssimabile a 250 mg complessivamente
• L'eventuale consumo di un'acqua minerale ad alto tenore calcico va conteggiato a parte (le acque
più ricche di calcio arrivano a contenerne circa 350mg per litro)
Apporto giornaliero di calcio raccomandato mg/die 1-5 anni
In gravidanza o allattamento
Donne in postmenopausa in trattamento estrogenico
Uomini di 50-65 anni Donne in postmenopausa senza trattamento estrogenico e Uomini 1500 di età superiore ai 65 anni
E' raccomandato un apporto quotidiano, (eventualmente ricorrendo a supplementi), di 200 UI (5 ug) di
vitamina D dal secondo mese di vita fino all'adolescenza; di 400 UI (10 ug) tra i 51-70 anni e almeno di
600 UI (15 ug) sopra i 70 anni (Livello 1)
Nelle donne italiane è stata documentata un'elevata prevalenza di ipovitaminosi D (livello I )
che favorisce lo sviluppo di osteoporosi e/o osteomalacia. L'ipovitaminosi D nell'anziano è
stata associata ad un aumento del rischio di fratture, in particolare di femore e la promozione di
esposizione alla luce solare fornisce un contributo insufficiente in età senile, specie in soggetti
istituzionalizzati. Sono stati descritti quadri di miopatia prossimale con disturbi dell'equilibrio
e conseguente aumentato rischio di cadute, nonché numerosi effetti extraossei
dell'ipovitaminosi D
La somministrazione di sola vitamina D ha dimostrato effetti densitometrici modesti e la
capacità di ridurre significativamente il rischio di fratture solo in età senile (700-800 UI/die in
associazione con il calcio).
La somministrazione di dosi di vitamina D sino a 2000 unità/die è considerata priva di effetti
collaterali, ha costi molto contenuti e può essere raccomandata anche senza il controllo
preliminare dei livelli sierici di 25OH-vitamina D.
La farmacocinetica della Vitamina D consente la somministrazione di dosi depot (300000 UI
per os o im come prima somministrazione seguiti da altre 300.000 UI dopo 3 mesi e
successivamente un matenimento di 300.000 UI sempre per os o im ogni 6 mesi), con
documentati benefici in termini di prevenzione delle fratture femorali (Livellio II) L'uso dei
metaboliti idrossilati della Vitamina D non è indicato per la prevenzione dell'ipovitaminosi D,
presenta maggiori rischi di ipercalcemia ed ipercalciuria ed è attualmente giustificato solo in
casi di grave insufficienza renale od epatica, di malassorbimento intestinale o di
ipoparatiroidismo.
Altri nutrienti
L'aumento dell'apporto proteico in soggetti con inadeguato introito riduce il rischio di fratture
del femore in entrambi i sessi. Per altri elementi non vi sono evidenze di correlazione con
rischio di frattura o densità minerale nelle donne. La riduzione dell'introito alcolico, si
accompagna a miglioramento della salute ossea e riduzione del rischio di cadute. Un consumo
elevato di caffeina (superiore alle 4 tazzine/die) è stato da taluni associato ad un aumento del
rischio di frattura di femore in entrambi i sessi. Sono stati riportati effetti negativi sulla densità
minerale ossea di un introito alimentare di sodio superiore a 2100 mg (90 nmol), sia nelle
femmine che nei maschi. Non è stata documentata alcuna evidenza riguardante l'efficacia
dell'assunzione alimentare di isoflavoni della soia.
Attivita' fisica
Le metanalisi disponibili giungono alla conclusione che l'attività fisica è in grado di prevenire
l'1% della perdita minerale ossea annuale; il beneficio maggiore è stato riportato sulla colonna
vertebrale e con gli esercizi con carico. Per le attività senza carico non sono stati documentati
effetti densitometrici sul femore. Gli esercizi fisici finalizzati a migliorare la forza e la
resistenza di specifici gruppi muscolari (ad esempio quelli che utilizzano pesi od attrezzature
statiche) producono risultati densitometrici contrastanti (Livello II). L'attività fisica, in
particolare esercizi personalizzati di rinforzo muscolare e di rieducazione all'equilibrio ed alla
deambulazione, hanno mostrato di ridurre negli anziani sia il rischio di cadute che di traumi
correlati. La limitazione dell'immobilizzazione e la promozione di attività fisiche
possibilmente personalizzate rappresentano anche i capisaldi della riabilitazione dei pazienti
osteoporotici .
Interventi sul rischio di caduta
Buona parte delle fratture da fragilità, specie di femore, ha come concausa un evento
traumatico non efficiente quale la caduta, il cui rischio può essere modificato.
La revisione della terapia farmacologica (riduzione del numero di farmaci in uso e sospensione
degli psicofarmaci) si è associata ad una diminuzione del rischio di cadute.
Gli interventi per ridurre questo rischio dovrebbero quindi essere multidisciplinari ed includere
uno valutazione complessiva dello stato di salute, una valutazione dei fattori di rischio
ambientali specie domiciliari, l'analisi e l'adeguamento dell'attività fisica ed una revisione
dell'uso di farmaci.
Dispositivi di protezione dell'anca
Per ridurre il rischio di frattura è possibile cercare di attenuare l'energia traumatica della caduta
su specifici segmenti scheletrici. Sono stati sviluppati e testati alcuni dispositivi di protezione
dell'anca. Due metanalisi, comprendenti anche una valutazione dei costi, hanno documentato
evidenze adeguate per sostenere l'uso di tali dispositivi nei soggetti anziani istituzionalizzati. Il
problema maggiore è rappresentato dalla compliance.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO L'obiettivo fondamentale del trattamento dell'Osteoporosi (sia esso preventivo o di cura di forme già avanzate) è di ridurre il rischio di fratture: di conseguenza la scelta di un farmaco deve essere ispirata da solide evidenze scientifiche, ottenute a seguito di studi clinici controllati su ampie popolazioni di soggetti a rischio nei quali il farmaco in oggetto ha consentito di ridurre significativamente il numero delle fratture rispetto a quello osservato nel gruppo in placebo. In Italia il Servizio Sanitario Nazionale ammette a rimborso totale alcuni farmaci ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativo (da somministrare sempre in associazione con Calcio e Vitamina D). L'AIFA ha emesso inoltre una nota informativa importante sul rischio di fratture atipiche del femore associate all'uso di bifosfonati (gennaio 2012). Nota 79
- Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 di cui
alla determinazione del 16 luglio 2009.
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:
- soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi:
ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3
- soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: - storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica
ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene, ranelato di stronzio.
- soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano
teriparatide, ormone paratiroideo
- soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate.
La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano
teriparatide
Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata. Per l'applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN. La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.
I Bisfosfonati
I bisfosfonati sono composti sintetici in grado di fissarsi elettivamente sulle superfici ossee
sottoposte a rimodellamento. In queste sedi sono in grado di bloccare l'attività osteoclastica
con un meccanismo d'azione diverso in funzione della presenza o meno di un gruppo aminico.
Tutti i bisfosfonati sviluppati sinora per il trattamento delle malattie focali scheletriche o
dell'osteoporosi riducono in maniera dose-dipendente il turnover osseo con incrementi
proporzionali della densità ossea.
L'alendronato e il risedronato sono i due bisfosfonati con sicura documentazione di efficacia
nel ridurre il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali (femore, polso, ecc). L'assunzione di
alendronato e risedronato può provocare importanti lesioni ulcerative esofagee specie in
pazienti con disturbi del transito esofageo o quando assunti in maniera impropria. Questi
composti debbono quindi essere usati con cautela in soggetti con disturbi esofagei o con una
storia di malattie peptiche. I risultati di studi randomizzati e controllati indicano che
Alendronato e Risedronato sono efficaci sia nella prevenzione sia nel trattamento
dell'osteoporosi indotta da glucocorticoidi.
Per etidronato e clodronato l'efficacia anti-fratturativa è stata documentata in studi non
conclusivi e limitatamente alle fratture vertebrali. Sono farmaci di seconda scelta che hanno
trovato utilizzo nella prevenzione primaria per il loro basso costo.
L'alendronato è l'unica molecola approvata per il trattamento dell'osteoporosi maschile.
Il neridronato è l'unico farmaco approvato per il trattamento della osteogenesi imperfetta.
Cosa fare nei pazienti che iniziano la terapia con bisfosfonato (orale o Endovena)
I pazienti vanno correttamente informati sui benefici della terapia e dei possibili rischi
connessi, compresa la reale entità del rischio di osteonecrosi della mandibola/mascella -ONJ
(1) dovranno essere intervistati sulla condizione del cavo orale-apparato masticatorio ed istruiti
a segnalare mobilità dentarie, presenza di impianti endorali, dolore nel cavo orale, tumefazioni
e infiammazioni della mucosa gengivale e vanno invitati a informare il loro dentista dell' inizio
della terapia con BP. Andrà raccomandata e monitorata l'igiene e la salute del cavo orale, come
nella popolazione generale.
I fattori di rischio legati al paziente, che peraltro derivano quasi esclusivamente dall'analisi dei
casi di ONJ nei pazienti neoplastici, sono rappresentati principalmente da:
• patologia bucco-dentale • diabete non controllato • terapia corticosteroidea cronica • malattie ematologiche • alcool , fumo • trattamento immunosoppressivo • sindrome da immunodeficienza acquisita.
A queste categorie di soggetti potrà essere consigliato di sottoporsi a visita odontoiatrica, sulla base del giudizio clinico del proprio curante, prima di iniziare il trattamento con BP e, qualora vi siano interventi invasivi odontoiatrici urgenti (problemi odontoiatrici acuti e/o interventi implantoprotesici dentari), si potrà consigliare di anticipare l'intervento odontoiatrico prima dell'avvio della terapia con BP. Cosa fare nei pazienti che sono in terapia con bifosfonati (orali – endovena) Se un soggetto è già in terapia con BP, andrà raccomandata un'attenta igiene orale, assistita da periodiche visite odontoiatriche, raccomandando il trattamento di qualsiasi infezione del cavo orale. Non sono controindicate estrazioni o altri interventi odontoiatrici invasivi o l'implantologia previa una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio specifico del paziente e l'ottenimento del consenso informato, in modo particolare nei pazienti che assumono bisfosfonati da più di tre anni. Se è necessario un intervento chirurgico nel cavo orale anche di minima entità è consigliata una adeguata preparazione iniziale (igiene professionale,istruzione di igiene, ultrasuoni ect.) ed un'adeguata profilassi antibiotica (es.: amoxicillina/ac. clavulanico, eventualmente combinata a metronidazolo, per almeno 2 giorni prima e 7- 10 giorni dopo l'intervento), e, anche nel caso di estrazione, sutura ed eventuale chiusura con lembo e monitoraggio della ferita fino alla guarigione. Una sospensione del bisfosfonato per un periodo di alcune settimane prima e dopo l'intervento odontoiatrico invasivo può essere raccomandato in via cautelativa, anche se non esistono evidenze che ciò riduca il rischio di ONJ. L' osteoporosi e' una controindicazione relativa/assoluta al posizionamento di impianti dentali a seconda della sua gravita' . Cosa fare in caso di ONJ Qualora il paziente sviluppi l'ONJ la terapia con BP va sospesa e la scelta se riprenderla, una volta guarita l'ONJ, va valutata in base al profilo di rischio/beneficio generale del paziente, una volta guarita l'ONJ.
(1)
L'osteonecrosi della mandibola/mascella (ONJ) è una invalidante patologia infettiva e necrotizzante a carattere
progressivo e con scarsa tendenza alla guarigione descritta solo recentemente in associazione alla terapia
bisfosfonati ma in passato descritto in associazione all'uso del fosforo bianco, alla radioterapia, chemioterapia.
Da un punto di vista anatomopatologico appare come un quadro di osteomielite periferica che si diffonde
concentricamente intorno a zone di osso necrotico di varia estensione.
Le fasi iniziali di malattia sono asintomatiche, successivamente si presentano segni e sintomi piuttosto subdoli e
aspecifici, che i pz tendono a trascurare per la loro minima entità. Per un lungo periodo vi può essere solo la
presenza di una piccola area di osso esposto senza alcun sintomo di accompagnamento. Nelle fasi successive con
l'estensione del processo alle regioni contigue,i sintomi che si associano all'ONJ possono essere vari, con
parestesie e disestesia al labbro inferiore, alla mandibola, alla lingua, alla guancia ed alla mandibola/mascella,
alitosi, trisma, disfagia. In questa fase si manifesta il dolore che può essere di notevole entità e richiedere terapie
specifiche.
Altri farmaci proposti per il trattamento dell'osteporosi
I farmaci studiati nell'osteoporosi includono: calcitonina (sia parenterale che per spray nasale),
ipriflavone, flavonoidi (o fitoestrogeni), fluoruri,diuretici tiazidici, calcitriolo.
Sulla base dei dati oggi disponibili nessuno di questi farmaci può essere raccomandato per il
trattamento dell'osteoporosi o perché scarsamente studiati (calcitonina parenterale, vitamina K,
calcitriolo,diuretici tiazidici) o perché rivelatisi poco efficaci (calcitonina spray nasale) o
perché rivelatisi inefficaci (fluoro, fitoestrogeni).
La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS)
Occorre tenere presente che la TOS, che rappresenta un efficace mezzo per compensare i
disturbi vasomotori tipici della menopausa, pur essendosi dimostrata efficace nella prevenzione
delle fratture (livello Ia), non può essere considerata una valida opzione per il trattamento a
lungo termine essenzialmente per ragioni di safety in particolare connesse al maggiore rischio
di carcinoma mammario, di fenomeni ischemici e di tromboembolismo venoso; in ogni caso
essa deve essere considerata efficace nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale in
donne con ridotta massa ossea (livello Ia) oppure in menopausa precoce (insorta in età < ai 45
anni).
I Modulatori Selettivi Del Recettore Estrogenico (SERMs)
I modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM) sono composti sintetici non ormonali in
grado di legarsi al recettore per gli estrogeni e produrre effetti agonistici (estrogeno-simili) o
antagonistici a seconda del tessuto-bersaglio. Attualmente è approvato, per la prevenzione e
per il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale, il solo Raloxifene, che produce effetti
simil-estrogenici a livello del tessuto osseo e dei lipidi plasmatici ed effetti anti-estrogenici a
livello di utero e mammella. L'efficacia antifratturativa del Raloxifene è stata valutata nello
studio MORE che ha evidenziato che il farmaco riduce dopo tre anni l'incidenza delle fratture
vertebrali sia in donne che già erano andate incontro ad una frattura (-30%), sia in quelle senza
precedenti fratture (-50%).
In sintesi il Raloxifene: è indicato nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale in
donne con ridotta densità ossea; è in grado di ridurre l'incidenza di fratture vertebrali nelle
donne con osteoporosi post - menopausale e può essere considerato favorevolmente in donne
osteoporotiche ed a rischio di neoplasia mammaria; non si è dimostrato efficace nella
prevenzione delle fratture extravertebrali ed in particolare in quelle di femore.
E' controindicato in presenza di fattori di rischio per tromboembolsmo venoso.
In Italia può essere prescritto gratuitamente, ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise
condizioni di rischio fratturativo
I farmaci che promuovono la neoformazione ossea
farmaci che promuovono la neoformazione ossea
Il Teriparatide (PTH 1-34) e l'Ormone Paratiroideo 1-84
Il frammento 1-34 del Paratormone (Teriparatide) e l'Ormone Paratiroideo 1-84,
somministrati a donne in menopausa con almeno una frattura vertebrale, si sono entrambi
dimostrati in grado di ridurre significativamente il rischio di frattura vertebrale ed il solo
Teriparatide ha mostrato un effetto significativo sulla riduzione delle fratture non vertebrali
(Livello Ia). Di conseguenza sono stati ammessi al trattamento dell'osteoporosi severa nella
donna in menopausa: stimolano la neoformazione ossea da parte degli osteoblasti, così come
documentato dall'incremento dei livelli di fosfatasi alcalina ossea e della BMD lombare e
femorale. In Italia la loro prescrizione è a carico del SSN ai sensi della Nota 79 limitatamente a
precise condizioni di rischio fratturativo Il frammento del paratormone (teriparatide) è
registrato per la terapia dell'osteoporosi postmenopausale grave. La terapia con teriparatide
determina i maggiori incrementi della massa ossea trabecolare, mentre l'effetto sull'osso
corticale è lievemente inferiore a quello dei bisfosfonati. È in grado di ridurre drasticamente il
rischio di fratture vertebrali e non vertebrali. Al momento teriparatide è indicato nei pazienti
che subiscono una ulteriore frattura vertebrale o di femore non dovuta a traumi efficienti in
corso di trattamento consolidato, da almeno 1 anno con alendronato, risedronato e raloxifene.
Il Ranelato Di Stronzio
Il Ranelato di Stronzio, in due sperimentazioni cliniche controllate, si è dimostrato in grado di ridurre di
circa il 50% il rischio di fratture vertebrali e del 20 % quello di fratture non vertebrali (Livello Ia).
Poichè il farmaco incrementa i marker di neoformazione e riduce quelli di riassorbimento, ne è stato
proposto un duplice meccanismo di azione (stimolatore degli osteblasti, potenzialmente utile nei
pazienti anziani, ed inibitore degli osteoclasti). Gli incrementi del BMD osservati sono almeno in parte
legati ad artefatti tecnici. Nelle donne con storia di tromboembolismo venoso l'utilizzo di stronzio
ranelato richiede particolare cautela per l'aumento del rischio di trombosi venosa e di embolia
polmonare che si è reso evidente negli studi. (Nelle pazienti trattate con stronzio ranelato è stato
osservato un aumentato rischio di eventi tromboembolici venosi (3,3% vs. 2,2% con placebo): 6
embolie polmonari fatali (vs. 3 con placebo), 25 trombosi venose gravi (vs. 14 col placebo), soprattutto
nelle donne più anziane). In Italia è concesso gratuitamente, ai sensi della Nota 79 limitatamente a
precise condizioni di rischio fratturativi.
Medici di Medicina Generale
AO San Gerardo Monza
AO Desio Vimercate
Istituti Clinici Zucchi
Policlinico di Monza
Appropriato utilizzo dei farmaci
Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche
Raccomandazioni per il trattamento dello
Scompenso Cardiaco
Documenti di riferimento
1. ESC GUIDELINES (European Society of Cardiology): "Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure. Anno 2012. Eur J Heart Fail (2012) 14(8)
doi:10.1093/eurjhf/hfs105)May 19,2012
2. Management of Chronic Heart Failure in Adults: Synopsis of the National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) Guideline. Anno 2011
3. Decreto N.2886 del 24/03/2010 –"Determinazioni in merito ai percorsi e continuità assistenziale
nel paziente con scompenso cardiaco dopo evento acuto".
4. Linee guida nazionali in cardiologia: Insufficienza Cardiaca - diagnosi e terapia. Agenas Anno
5. Rapporto Annuale sull'attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO 2010. Ministero della Salute,
6. Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure (Executive Summary) Position
Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology (ESC) European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2005, 12:321-325
Trattamento
Obiettivi
⇒ Migliorare i sintomi e la qualità della vita
⇒ Ridurre i ricoveri ospedalieri e prolungare la sopravvivenza
Terapia non farmacologica:
Abitudini alimentari e stili di vita
⇒ dieta: è importante mantenere il peso ideale (controllandolo secondo un calendario
stabilito con il curante), riducendo contestualmente il colesterolo e il consumo di sodio. E' altresì indispensabile monitorare e prevenire la malnutrizione
⇒ fumo: è indispensabile eliminarlo
⇒ alcool: deve essere limitato a quantità molto moderate (2 unità die ♂ e 1 unità die ♀)
⇒ 1 unità corrisponde a 10 ml di alcool puro (cioè 1 bicchiere di vino, ½ pinta di birra, 1
bicchierino di distillato); deve essere eliminato nella genesi etilica
⇒ droga: eliminare l'uso delle sostanze stupefacenti (cocaina)
⇒ liquidi: l'assunzione di liquidi va concordata con il medico curante, indicativamente va
limitata a un litro e mezzo/due al giorno. Occorre rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre. La restrizioni di liquidi in tutti i pazienti con sintomi da lievi a moderati non ha probabilmente benefici. Una restrizione di liquidi basata sul peso (30 ml /kg di peso) , (35 ml /kg se peso > 85 kg ) può determinare minor sensazione di sete
⇒ esercizio fisico: è consigliabile un'attività fisica regolare e moderata, concordata con il
⇒ vaccinazioni: sono consigliate le vaccinazioni contro l'influenza e l'infezione da
⇒ disturbi del sonno/apnee notturne: ridurre il peso nei pazienti obesi, stop fumo e
astinenza dal fumo. Trattamenti specifici se necessari (cPAP notturna)
⇒ attività sessuale: rassicurare il paziente stabile circa l'assenza di problemi a continuare
una normale attività sessuale. Discutere con specialista urologo e cardiologo in caso di disfunzione erettile. Non vi sono controindicazioni assolute alla prescrizione di inibitori delle fosfodiesterasi 5 nei pazienti che non assumono nitrati, sono anzi stati descritti effetti emodinamici favorevoli. Cautela nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva per la possibilità di peggioramento dell'ostruzione all'efflusso
Terapia farmacologica
⇒ lo scompenso cardiaco non è una diagnosi ma un corteo di segni e sintomi clinici che
raggruppa malattie cardiache con basi fisiopatologiche differenti. La terapia eziologia è quella destinata ad avere successo a lungo termine a differenza della terapia sintomatica.
⇒ la terapia farmacologica dello scompenso si fonda sull'utilizzo di ace-inibitori, beta-
bloccanti ed antialdosteronici, farmaci che intervengono sull'attivazione neuro-ormonale. Tutti gli altri farmaci sono indirizzati al trattamento dei sintomi correlati.
⇒ Poiché lo scompenso può avere basi fisiopatologiche differenti bisogna differenziare le
forme prevalentemente da disfunzione sistolica da quella prevalentemente da disfunzione diastolica. La diagnosi di scompenso diastolico è spesso difficile.
⇒ Il MMG nella terapia dello scompenso svolge un ruolo importante nel :
⇒ verificare che i pazienti seguano le terapie raccomandate al dosaggio raccomandato o
⇒ assicurare, al variare delle necessità cliniche, i possibili aggiustamenti o autonomamente o
con lo specialista attraverso il consulto o la delega.
9 Indicati come terapia di prima linea per risolvere i sintomi di congestione venosa e polmonare acuta
9 Non dovrebbero essere mai usati da soli, ma sempre associati ad altri farmaci (Ace i, beta-bloccanti,
9 L'uso appropriato in termini di dosi determina il successo degli altri farmaci che si associano. 9 Si raccomandano i diuretici dell'ansa (furosemide, torasemide ) in modo da ridurre il dosaggio a 0.5-1
mg/die/Kg associato a restrizione dietetica di sale ( meno di 3 g die).
9 I diuretici dell'ansa sono più efficaci nei pazienti con insufficienza renale e/o in classe NYHA III-IV. 9 I tiazidici causano iponatriemia più frequentemente dei diuretici dell'ansa. 9 La combinazione diuretici dell'ansa + altro diuretico è utile nei pazienti in classe NYHA III-IV con
congestione resistente alla monoterapia e deve essere sempre concordata con lo specialista.
9 I diuretici non dell'ansa più frequentemente causano innalzamento della creatinina e azotemia. 9 Attenzione all'uso dei diuretici specie ad alte dosi nei pazienti con disfunzione diastolica. • COME USARLI
9 Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione. 9 Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo, e a modificare di conseguenza la dose del diuretico
(AUTODETERMINAZIONE DEL DOSAGGIO).
9 Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dall'inizio della terapia e in caso di
variazioni della dose.
9 In caso di assenza di risposta alla terapia diuretica nonostante l'aumento dei dosaggi ad es. di
furosemide è motivo di nuova rivalutazione da parte dello specialista (eccessiva ipotensione, acidosi metabolica o respiratoria, ipoperfusione renale).
9 Non mantenere i dosaggi elevati di diuretico se vi e' stata una buona risposta con calo ponderale.
Trattamento di prima scelta (assieme ai beta-bloccanti) in pazienti con SC II-IV
classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I)
CONTROINDICAZIONI
9 Potenzialmente tutti i pazienti con C
9 Storia di edema angioneurotico 9 Stenosi bilaterale dell'arteria renale
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
9 Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/L)
9 Diuretici risparmiatori di K+ e suppl. di K+;
9 Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl)
bloccanti recettori aldosterone, sartani,
9 Ipotensione sintomatica o severa
sostituti a basso contenuto di sodio
(PA sistolica < 90 mmHg)
QUALE ACE-inibitore e a quale dosaggio? (Studi CONSENSUS, SOLVD E ATLAS)
Dose iniziale (mg)
Dose target (mg)
Lisinopril 2,5-5
Trandolapril 0,5
• CONSIGLI AL PAZIENTE
9 Cominciare con dosaggio basso
9 Spiegare che il farmaco è prescritto per
9 Raddoppiare la dose lentamente, con
ridurre i sintomi, per prevenire il
intervalli non < di 2 settimane
peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni,
9 Cercare di raggiungere la dose target o la dose
e per prolungare la sopravvivenza
massima tollerata
9 Illustrare i possibili effetti collaterali
9 In ogni caso un "po' di ACE-inibitore" è 9 Ricordare di evitare farmaci antinfiammatori
meglio che niente ACE-I
9 Controllare PA, funzione renale e profilo
• PROBLEMI CLINICI
Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l'uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista
La tosse è comune nei pazienti con SC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi
respiratori oppure essere segno di congestione polmonare
La tosse da ACE-inibitori (stizzosa, secca, a provenienza faringea) può richiedere la
sospensione del trattamento.
Quando la tosse è effettivamente dovuta all'ACE-inibitore, quest'ultimo va sostituito con un
ARB (antagonisti del recettore dell'Angiotensina II)
• PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
Un certo ↑ della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo inizio terapia con ACE-
Un ↑ della creatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali è ancora accettabile
Un ↑ della potassiemia fino a 5,5 mmol/L è accettabile
Se ↑ della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la sospensione di farmaci
nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide
Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la
dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane
Se la creatininemia ↑ >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia >5,5 mmol/L, l'ACE-
inibitore va sospeso
Beta-Bloccanti
Trattamento di prima scelta (assieme agli ACE-I) in pazienti con SC stabile II-III classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I) post-IMA. Vanno utilizzati in pazienti stabili e non in pazienti instabili ospedalizzati con peggioramento dello SC. Altre eccezioni: vedi cautele
CONTROINDICAZIONI
9 Potenzialmente tutti i pz con SC stabile di grado
lieve moderato; i pz con SC severo debbono essere
9 Asma bronchiale
valutati dallo specialista CAUTELE(consultare specialista)
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
9 SC severo (IV classe NYHA)
9 Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizzazione
9 FC < 60/min o BAV II grado
9 Segni persistenti di congestione periferica e polmonare
QUALE β–bloccante e a quale dosaggio? (Studi CIBIS II, COPERNICUS, SENIORS)
Dose iniziale (mg)
Dose target (mg)
Bisoprololo 1,25
CONSIGLI AL PAZIENTE
9 Cominciare con dosaggio basso
9 Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di
9 il farmaco è prescritto per ridurre i
sintomi, per prevenire il peggioramento
9 Cercare di raggiungere la dose target o la dose
dello SC e le ospedalizzazioni, e per
massima tollerata
prolungare la sopravvivenza
9 In ogni caso un "po' di β–bloccante" è meglio che 9 i benefici si manifestano lentamente in 3-6
9 Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione,
9 si può manifestare un temporaneo
peggioramento durante la titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici
9 il peso corporeo va controllato
PROBLEMI CLINICI
Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l'uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista
• PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI
In caso di peggioramento dei segni di congestione aumentare la dose del diuretico e se questa
misura non funziona dimezzare la dose del β–bloccante
In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del β–bloccante
Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la dose del β–bloccante o
interrompere il trattamento (raramente necessario); consulenza specialistica
Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose del β–bloccante o
interrompere il trattamento (raramente necessario)
Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone etc)
Antagonisti dell'Aldosterone Il dato nuovo dalle ultime linee guida ESC 2012 è l'aggiunta degli antagonisti mineralcorticoidi per i pazienti con disfunzione sistolica che rimangono sintomatici nonostante la terapia con ACE inibitori e betabloccanti.
CONTROINDICAZIONI
Potenzialmente tutti i pazienti con SC con disfunzione sistolica
9 Iperpotassiemia > 5.0 mmol/l
che rimangono sintomatici nonostante la terapia con ACe 9 eGFR <30 ml/min inibitori e betabloccanti.
9 Età > 75 anni
9 Diabete mellito
9 suppl. di K+; Ace-inibitorio, sartani,
9 Disfunzione renale (eGFR <60 ml/min / 1,73 m2)
sostituti a basso contenuto di sodio
9 Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)
CONSIGLI AL PAZIENTE
9 Cominciare con dosaggio basso ( 25 mg )
9 Raddoppiare la dose lentamente, con 9 il farmaco è prescritto per ridurre il rischio di
intervalli non < di 2 settimane
ospedalizzazione per scompenso ed il rischio
9 Cercare di raggiungere la dose target o la
dose massima tollerata
9 Controllare PA, funzione renale e profilo
9 Iniziare spironolattone 25 mg/die se potassio < 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl 9 Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-
5,5 mmol/lt dimezzare dose
9 Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt • E' necessario un controllo di elettroliti e
creatinina trimestrale
QUALE antialdosterone e a quale dosaggio? (Studi RALES , EPHESUS ENFHASIS-HF )
Dose iniziale (mg)
Dose target (mg)
Spironolattone 25mg
Il canrenone non è stato utilizzato nei grandi trials. Esiste uno studio italiano su 467 pazienti (AREA–HF) che ha evidenziato nei trattati con canrenone rispetto al placebo una riduzione significativa della mortalità ed ospedalizzazione per cause cardiache oltre ad una riduzione del BNP ed un aumento della FEVS. La sua struttura molecolare molto simile all'eplerenone lo rende farmacologicamente simile a questo.
Inibitori Angiotensina (ARB)
Gli Inibitori dell'Angiotensina sono raccomandati in alternativa a pazienti intolleranti agli Ace
Inibitori. Tuttavia, gli ARB non sono indicati in pazienti con scompenso cardiaco e Frazione di
Eiezione < 40% che restano sintomatici nonostante sono in cura con β-Bloccanti e Ace
Inibitori.
La sicurezza e l'efficacia di un ARB in associazione con ACE-I e antialdosteronico è incerta per cui l'associazione dei tre bloccanti del SRAA non è raccomandata
CONTROINDICAZIONI
9 Potenzialmente tutti i pz con SC
9 Stenosi bilaterale dell'art. renale
9 Trattamento di prima scelta (assieme ai beta-
bloccanti) in pz con SC II-IV classe NYHA intolleranti agli ACE-I
9 Possibile associazione con ACE-I in pz che
rimangono sintomatici nonostante ACE-I, beta-bloccanti e diuretici
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
9 Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/L)
9 Diuretici risparm. di K+ e suppl. di K+;
9 Disfunzione renale (creatininemia>2,5
bloccanti recettori aldosterone, sostituti a
basso contenuto di sodio
9 Ipotensione sintomatica o severa (PA
sistolica< 90 mmHg)
CONSIGLI AL PAZIENTE
9 Cominciare con dosaggio basso
9 Raddoppiare la dose lentamente, con 9 il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi,
intervalli non < di 2 settimane
per prevenire il peggioramento dello SC e le
9 Cercare di raggiungere la dose target o la
ospedalizzazioni, e per prolungare la
dose massima tollerata
9 In ogni caso un "po' di ARB" è meglio che
• Controllare PA, funzione renale e profilo
QUALE ARB e a quale dosaggio? (Studi CHARM, VAL-HEFT)
Dose iniziale (mg)
Dose target (mg)
PROBLEMI CLINICI
Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l'uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista
• PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
Un ↑ della creatininemia e di K+ è da attendersi dopo inizio terapia (accettabile fino a 3 mg/dl o
fino al 50% dei valori basali e fino a 5,5 mmol/L rispettivamente)
Se ↑creatininemia e/o di K+ è eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS,
spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide
Se persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ARB e rivalutare la
funzione renale entro 1-2 settimane
Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o K+ >5,5 mmol/L, l'ARB va sospeso
Ivabradina Inibisce i canali If nel nodo del seno riducendo pertanto la frequenza cardiaca solo nei pazienti
in ritmo sinusale (non può essere usato nella fibrillazione atriale ) Attualmente il farmaco necessita ancora di piano terapeutico dello specialista cardiologo.
INDICAZIONI
9 Pazienti con insufficienza cardiaca, ritmo 9 Fibrillazione atriale
sinusale FEVS <35% , frequenza cardiaca 9 Malattia nodo seno >70 bpm persistenza di sintomi (classe NYHA II-IV) nonostante una dose adeguata di betabloccante, Acei (o ARB) e antialdosteronici:
Classe IIa evidenza B
9 Può essere considerata in pazienti con
insufficienza cardiaca, ritmo sinusale,
FEVS <35% , frequenza cardiaca >70 bpm, intolleranti al betabloccante. I pz dovrebbero essere in terapia con Ace i ( o ARB) e antialdosteronici:
Classe IIb evidenza C
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
9 Disfunzione renale avanzata
9 Tutti i farmaci ad azione cronotropa negativa
9 Concomitante terapia antifungina, antibiotici
con effetto sul nodo del seno
macrolidi, medicinali per infezioni da HIV
(betabloccanti, amiodarone )
COME USARLA
9 Dose: 5 mg x 2 /die dose iniziale 9 Dose: 7,5 mg x 2 /die dose massima se non raggiunta la Fc target (< 70 bpm) con la dose iniziale
• ridurre o sospendere se:
disfunzione sinusale ( bradicardia )
blocchi seno atriali
9 Pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale a frequenza elevata 9 Pazienti in classe NYHA III-IV:
¾ sintomatici nonostante diuretici e ACE-I ¾ ospedalizzati per insufficienza cardiaca ¾ con grave disfunzione ventricolare sinistra e cardiomegalia
9 Dose: 0.125 - 0.250mg/die 9 Digossinemia target: 0.75-0.90 ng/ml 9 Dosi e livelli plasmatici più elevati > efficacia sui sintomi ma anche > rischio di tossicità. 9 Controllo digossinemia:
¾ se scompenso peggiora ¾ se funzione renale peggiora ¾ se farmaci interferenti ¾ se associato amiodarone ¾ se sintomi tossicità
• Sospendere se:
disfunzione renale
tachi o bradi aritmie
blocchi AV II-III
• Amiodarone
9 la decisione rispetto a tale scelta dovrebbe essere specialistica 9 la necessità di proseguire con tale terapia deve essere sempre rivalutata regolarmente 9 verificare ogni 6 mesi test di funzione tiroidea ed epatica
• Anticoagulanti
9 indicazione assoluta per pazienti con fibrillazione atriale associata 9 negli altri pazienti non vi è evidenza di riduzione con la TAO della mortalità- morbilità rispetto al placebo o
• Aspirina
9 dovrebbe essere prescritta solo in caso di associazione con coronaropatia e/o arteriopatia generale
• Statine
9 indicazione solo per pazienti con nota malattia aterosclerotica vascolare ed elevati livelli di colesterolo; negli
altri casi l'impiego nei pz con scompenso non dà alcun beneficio supportato da evidenze cliniche
9 Non indicazione certa in presenza di disfunzione ventricolare sin
• Nitroderivati
9 non vi sono trial di ampie proporzioni che supportino l'uso dei nitrati da soli finalizzati al trattamento dello
9 utili in associazione con idralazina in caso (raro) di duplice intolleranza ad ACe i e Inibitori della
angiotensina II ma in genere meno efficaci in termini di riduzione di mortalità e frequentemente mal tollerati alla dose target
9 L'idralazina è il vasodilatatore di scelta nella razza nera
N.B. La somministrazione degli inibitori di pompa protonica non è comunque necessaria nella terapia dello
scompenso, va valutata caso per caso e riservata alle situazioni in cui sia realmente necessaria.
Trattamento (o combinazioni di trattamento ) potenzialmente pericolosi nello scompenso sistolico in classe II-IV
• Glitazoni causano peggioramento dello compenso e aumentano il rischio di ospedalizzazioni
• Ca antagonisti
da proscrivere in pazienti con scompenso cardiaco con la eccezione possibile della amlodipina in caso di comorbidità quali ipertensione non responsiva al trattamento già raccomandato e/o angina.
• FANS e inibitori COX-2 dovrebbero essere evitati perché causano ritenzione sodica e di acqua ,
peggioramento della funzione renale
• La triplice associazione di ARB Ace inibitori e antialdosteronici non è raccomandata per il rischio di
disfunzione renale e ipekaliemia
Trattamento dello scompenso con funzione sistolica conservata Lo scompenso con funzione sistolica conservata o scompenso diastolico è più difficile da trattare anche perché la medicina dell'evidenza offre pochi studi controllati e su grandi numeri che abbiano valutato pazienti con questo tipo di scompenso.
• Linee guida generali della terapia scompenso diastolico:
⇒ Gli Ace inibitori migliorano il rilasciamento e la distensibilità cardiaca direttamente e possono avere effetti
positivi a lungo termine mediati dagli effetti antipertensivi e dalla regressione della ipertrofia e della fibrosi.
⇒ I diuretici sono necessari in caso di episodi di sovraccarico di volume ma devono essere usati con cautela
perché possono ridurre il precarico eccessivamente.
Sono molti utili nelle fasi acute congestizie, in cronico ad alte dosi rischiano di peggiorare i sintomi per eccesso di riduzione del precarico.
⇒ I Betabloccanti possono essere utilizzati per ridurre la frequenza cardiaca ed aumentare la fase diastolica.
Con lo stesso razionale possono essere usate il Ca antagonisti come il Verapamil.
⇒ Un sartanico ad alte dosi (candesartan) ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni.
⇒ Cautele rispetto all'uso dei betabloccanti e dei diuretici: nel primo caso pur essendovi dati della letteratura
favorevoli sull'utilizzo di questa classe di farmaci nello scompenso diastolico, considera sempre il coinvolgimento dello specialista quando si tratta di iniziare il trattamento in pazienti con disfunzione diastolica di grado 3 e 4 ( pattern restrittivo).
⇒ Scompenso diastolico e fibrillazione atriale: sebbene, come del resto per lo scompenso da disfunzione
sistolica, le linee guida non esprimano una superiorità della strategia controllo del ritmo ( cioè la necessità di ottenere il ripristino del ritmo sinusale mediante terapia farmacologico o/e elettrica) rispetto alla strategia controllo della frequenza , alcuni studi hanno evidenziato come l'impatto prognostico della fibrillazione atriale nella disfunzione diastolica sia più pesante rispetto a quando insorge in pazienti con disfunzione sistolica. Pertanto in caso di fibrillazione atriale di recente insorgenza si consiglia di far valutare il paziente al più presto allo specialista di riferimento abituale per lo scompenso per gli opportuni provvedimenti.
Source: http://aslmb.it/user/download.aspx?FILE=OBJ00739.PDF&TIPO=FLE&NOME=PRONTUARIO2_ASL.PDF
Journal of Diabetes Science and Technology Volume 2, Issue 4, July 2008 © Diabetes Technology Society Spending for Diabetes Drugs is Increasing in the United States David C. Klonoff, M.D., FACP As of 2007, the treatment of diabetes has become the (6) viral infections, (7) Alzheimer's and Parkinson's Disease, leading source of increased spending on prescription
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