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Cambios en la inmunoterapia en México:
La nueva Guía de Práctica ClínicaChanges in the practice of immunotherapy in Mexico: The new Clinical Practice Guidelines
Hace cien años Leonard Noon demostró que En 1980 se descubrió la actividad supresora
la inyección subcutánea con extractos de
alergeno-específica de los linfocitos T como efecto
pólenes de pastos en pacientes con rinitis
de la inmunoterapia.9 Dos años después, se descri-
alérgica, producía desensibilización efectiva, ya
bió el incremento inicial y la disminución posterior
que disminuía los síntomas y la respuesta alérgica
de IgE alergeno-específica en el curso de la inmu-
después del reto conjuntival con los mismos ex-
noterapia.10 El primer ensayo clínico doble ciego de
tractos.1 Tras la muerte de Noon por tuberculosis
inmunoterapia sublingual con ácaros del polvo ca-
en 1911, John Freeman continuó investigando di-
sero, fue publicado en 1986 y, desde entonces, se
versos esquemas de inmunoterapia. Otras inves-
emplea como otra modalidad de tratamiento.11 En
tigaciones trascendentes han documentado los
años recientes, se han generado más evidencias de
mecanismos de acción de la inmunoterapia y la
los cambios inmunológicos y la eficacia de la inmu-
respuesta alérgica. Prausnitz y Kustner demostra-
noterapia con alergenos, además de que la estanda-
ron la transferencia de la sensibilidad inmediata
rización de alergenos y los nuevos péptidos son una
mediante "reaginas" del suero de donadores;2 en
realidad inminente para la práctica clínica.
tanto Cooke, demostró que la inmunidad adqui-
Debido a que la diversidad en la práctica de la
rida con la inmunoterapia se relacionaba al efec-
inmunoterapia afecta la calidad de la atención de
to de anticuerpos "bloqueadores" de la respuesta
pacientes alérgicos, diversas asociaciones interna-
cionales han publicado lineamientos basados en la
El primer ensayo clínico controlado sobre
mejor evidencia disponible, con el fin de disminuir
la eficacia de la inmunoterapia con pólenes, fue
la variabilidad de la inmunoterapia y mejorar su
publicado en 1954.4 En los años cincuentas del
eficacia y seguridad.
siglo XX, en la Revista Alergia México aparecía
En este número, se presenta la Guía Mexica-
el primer artículo sobre inmunoterapia perlingual
na de Práctica Clínica de Inmunoterapia, elabo-
con resultados benéficos.5 En los años sesentas, si-
rada con la metodología adecuada, con base en las
multáneamente Ishizaka y Johansson, descubrie-
condiciones del mosaico regional alergénico y
ron que el efecto "reagínico" se debía a una nueva
las características de la población alérgica de
clase de inmunoglobulina: la IgE.6 En 1968 se de-
México. Seguramente esta guía revolucionará la
mostró la eficacia a largo plazo de la inmunotera-
práctica de la inmunoterapia mexicana, como
pia en niños,7 y pocos años después se demostró la
documento de consulta y referencia para los co-
eficacia de la inmunoterapia con veneno de abeja,
legas alergólogos, lo que derivará en resultados
comparada con extracto de cuerpo total.8
benéficos para nuestros pacientes.
00025151/$ - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Publicado por Elsevier México.
Todos los derechos reservados.
Cambios en la inmunoterapia en México: La nueva Guía de Práctica Clínica
Además, este número de la revista tiene otro
3. Cooke RA, Barnard JH, Jebald S, Stull A. Serological immunity with co-
existing sensitization in a type of human allergy (hay fever). J Exp Med
significado importante: El inicio de la colaboración
con la editorial Elsevier. El desempeño profesional
4. Frankland AW, Augustin R. Prophylaxis of summer hay fever and asthma:
controlled trial comparing crude grass pollen extracts with isolated main
y el prestigio de Elsevier, auguran una buena cali-
protein component. Lancet 1954;1:1055.
dad en el trabajo editorial que respaldará a los ar-
5. Ruiz Moreno G, Martorelli J. Tratamiento perlingual en alergia. Rev Alergia
Mex 1954;1:146-52.
tículos de nuestros autores. De la mano de Elsevier
6. Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbrokk MM. Physicochemical properties of re-
aginic antibody V. Correlation of reaginic activity with gamma E globulin
y de su presencia mundial, pretendemos mejorar
antibody. J Immunol 1966;97:840-53.
nuestras colaboraciones internacionales y elevar el
7. Johnstone DE, Dutton A. The value of hyposensitization therapy for bron-
chial asthma in children -a 14 year study. Pediatrics 1968;42:793-802.
factor de impacto de la revista a largo plazo. Para
8. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW, Amodio FJ, Lichtenstein
alcanzar esos propósitos es necesario un gran es-
LM. A controlled trial of immunotherapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med 1978;299:157-61.
fuerzo conjunto de quienes intervenimos en todo
9. Rocklin RE, Sheffer AL, Greineder DK, Melmon KL. Generation of anti-
gen-specific supressor cells during allergy desensitization. N Engl J Med
el proceso editorial. Nuestro Comité Editorial, en
su última reunión, ha acordado algunos objetivos
10. Gleich GJ, Zimmermann EM, Henderson LL, Yunginger JW. Effect of im-
munotherapy on immunoglobulin E and immunoglobulin G antibodies to
para mejorar su calidad: la publicación trimestral
ragweed antigens: a six year prospective study. J Allergy Clin Immunol.
de la revista, publicarla totalmente en inglés a me-
11. Scadding GK, Brostoff J. Low dose sublingual therapy in patients with aller-
diano plazo y la modificación de su titulo. Con el
gic rhinitis due to house dust mite. Clin Allergy 1986;16:483-91.
mejor de los ánimos, compartimos con ustedes el inicio de una etapa editorial, consonante con la
Dr. Martin Becerril Ángeles
vigorosa evolución de la alergia y de la inmunolo-
gía clínica.
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica
y Alergia. Antonio M. Anza 27, Col. Roma.
Del. Cuauhtémoc, C.P. 06700, México D.F.
Tel. (55) 5574-2435.
1. Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911;1:1572.
Correo electrónico: [email protected],
2. Prausnitz C, Kustner H. Studien uber die Überempfindlichkeit. Zentralbl
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Guía Mexicana de Práctica Clínica de
1 Servicio de Asma y Alergia, Hospital Médica Sur. México DF2 Universidad autónoma del Estado de Hidalgo. Pachuca, Hidalgo3 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Infantil De México, Dr. Federico Gómez. México, DF4 Hospital general de Matamoros, Escuela de Medicina, Universidad Autónoma de Tamaulipas. Matamoros, Tamaulipas5 Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey,
6 Consulta particular. Playa del Carmen, Quintana Roo.
7 Jefe de Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México DF. Editor en Jefe de la Revista
8 Unidad de asma y alergia, Hospital Médica Sur, México DF9 Consulta particular. Uruapan, Michoacán.
10 Hospital San José de Hermosillo, Escuela de Medicina, Universidad del Valle de México, Campus Hermosillo. Hermosillo, Sonora
Inmunoterapia con
Antecedentes: Existen varias guías internacionales para la práctica clínica de in-
alergenos, inmuno-
munoterapia, que aplican solo parcialmente en México. La primera guía mexicana
terapia subcutánea,
de inmunoterapia data de 1998.
Objetivo: Establecer recomendaciones y sugerencias dirigidas a residentes de y es-
sublingual, pruebas
pecialistas en Alergia para la práctica clínica de pruebas cutáneas e inmunoterapia,
cutáneas, alergia
basada en evidencia y la opinión de expertos mexicanos según el sistema GRADE.
diagnóstico, rinitis,
Método: La Guía fue elaborada en base a la metodología de una guía de práctica
asma, dermatitis
clínica en base a preguntas clínicas, adaptada a las condiciones ambientales y de
atópica, ácaros,
morbilidad alérgica en México, con la participación de médicos alergólogos de to-das las regiones del país y fue sometida a validación externa. Se desarrolló en tres
pólenes, anafilaxia,
etapas: 1. Formulación de 24 preguntas clínicas. 2. Consensos regionales acerca
adrenalina, México.
de las respuestas entre miembros de los Colegios Mexicanos de Inmunología Clí-
nica y Alergia (CMICA) y de Pediatras Especializados en Inmunología y Alergia
(COMPEDIA). 3. Búsqueda de literatura y gradación de su calidad científica según
el sistema GRADE.
Resultados: Con base en los consensos regionales, 116 artículos y la seguridad, co-
modidad y el costo para el paciente se formularon recomendaciones y sugerencias
clínicas acerca de pruebas cutáneas, la inmunoterapia subcutánea y sublingual
Correspondencia. Puente de Piedra 150, Torre 2, cons. 602. Col. Toriello Guerra. Del. Tlalpan C.P. 14050. México D.F. Correo electrónico. [email protected]
00025151/$ - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Publicado por Elsevier México.
Todos los derechos reservados.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
(preparación del paciente, preparación de la vacuna y esquemas de aplicación) y el
tratamiento de eventuales reacciones adversas.
Conclusiones: Se elaboró una guía clínica con la metodología correspondiente, vali-
dada por CMICA y COMPEDIA, para su implementación entre los médicos alergólo-
gos mexicanos. Existen algunos aspectos que ameritan ser estudiados para obtener
mayor evidencia científica.
Mexican clinical practice guidelines of immunotherapy 2011
Allergen immuno-therapy, subcuta-
Background: Several international guidelines on immunotherapy exist, but they only
rapy, sublingual
apply partially in Mexico. The Mexican guideline of immunotherapy dates from 1998.
Objectives: To establish clinical recommendations and suggestions for Allergy residents
skin testing, allergy
and specialists for skin testing and allergen immunotherapy based on evidence and
diagnosis, rhinitis,
Mexican expert opinion, according to the GRADE system.
Methods: The guidelines were developed following the methodology of a guideline for
dermatitis, house
clinical practice starting with the formulation of clinical questions, in the context of
dust mite, pollens,
Mexican environmental conditions and morbidity, with the participation of allergists from all regions of the country. External validation was obtained. Its development
anaphylaxis, adre-
followed three steps: 1. formulation of 24 clinical questions. 2. Search for consensus
naline, Mexico.
on the answers among members of the Regional chapters of both Mexican Colleges of
Allergists (CMICA and COMPEDIA) during regional meetings. 3. Literature search for
articles related to the questions and grading of its quality according to GRADE.
Results: Based on the regional consensus, 116 articles and the safety, patient acceptance/
comfort and cost clinical recommendations and suggestions were developed on basic
aspects of skin testing, subcutaneous and sublingual immunotherapy (patient
preparation, vial preparation and application schedules) and the treatment of eventual
adverse reactions.
Conclusions: A clinical guideline was developed respecting particular methodology,
validated by CMICA and COMPEDIA for its implementation among Mexican allergists.
Several aspects deserve further study to improve scientific evidence.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Profesionales de la salud
Médicos especialistas en Inmunología Clínica y Alergia
Categoría de GPC
Tercer nivel de atención
Usuarios potenciales
Residentes y especialistas en Inmunología Clínica y Alergia
Tipo de organización desarrol adora
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología y Alergia
Población blanco
Niños y adultos, ambos sexos
Fuente de financiamiento/patrocinador
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología y Alergia
La implementación de esta guía contribuirá a: disminuir la variabilidad de la práctica clínica en la aplicación de las pruebas cutáneas y la inmunoterapia con alergenos; estandarizar los procedimientos de pruebas cutáneas e inmunoterapia con alergenos; mejorar la atención de pacientes a quienes se aplican pruebas cutáneas e inmunoterapia; mejorar la eficiencia y efectividad de la atención
Impacto esperado en salud
médica que puede resultar en Indicadores de resultado: disminución de la mortalidad y morbilidad de patologías alérgicas; Indi-cadores de proceso: disminución de ingresos hospitalarios y atención en urgencias por asma y mejoría en la calidad de vida del paciente alérgico
La elaboración de esta guía se realizó mediante el método GRADE que está fundada en la medicina basada en evidencia y la opinión de expertos. Se aplicó una secuencia estandarizada para la búsqueda y gradación científica de la información y el desarrol o de las recomendaciones.
El equipo de trabajo se integró con médicos especialistas en inmunología clínica y alergia de las diferentes regiones de México, con experiencia en la aplicación de pruebas cutáneas e inmunoterapia con extractos alergénicos. Durante el periodo agosto 2008 – ene-ro 2010 los integrantes del equipo en los diferentes Capítulos nacionales del Colegio formularon 24 preguntas clínicas bajo el esque-
ma paciente-intervención-comparación-desenlace (PICO), obtuvieron la opinión de los alergólogos mexicanos colegiados acerca de las preguntas, definieron criterios de búsqueda, selección, límites y fechas de publicación de los documentos a consultar (guías, meta-análisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados y estudios primarios) relacionados a pruebas cutáneas e inmunoterapia con alergenos, para asignarles posteriormente su nivel de calidad y en base a la EBM y opiniones de alergólogos y expertos, asignar el grado de recomendación, según el instrumento GRADE y en el contexto nacional. El número de fuentes documentales revisados fueron siete; guías de práctica clínica seleccionadas: cinco; ensayos clínicos con-trolados aleatorizados: 116.
Validación del protocolo de búsquedaMétodo de validación de la guía: validación por pares clínicos
Método de validación
Validación interna: Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmuno-logía y AlergiaValidación externa: Academia Nacional de Medicina
Los integrantes del equipo de trabajo que declaran conflicto de interés son:D.Larenas: conferencista MSD, Almiral , AstraZeneca, Apoyo investigacional: Al erquim, ALK-Abel ó (EEUU y España),
Conflicto de intereses
Stal ergènes.
Ninguno de los otros autores declaró conflictos de interés.
Registro y actualización
Registro 31 de marzo 2011. Actualización a partir del registro, tres años.
Vol. 58, Núm.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Lista de abreviaturas
AAAAI = Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (American Academy
ISS = Secuencia inmunoestimulador (Immuno-stimulating sequence)
of Al ergy, Asthma and Immunology)
ITE =Inmunoterapia específica, esta incluye todas las formas de inmunoterapia con
ACAAI = Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (American Col ege of
alergenos, sin importar su vía de administración
Allergy, Asthma and Immunology)
LPS = Lipopolisacárido
ADN = Ácido desoxirribonucleico
MPL = Monofosforil lípido A (Monophosphoryl Lipid A)
ARIA = Rinitis alérgica y su impacto sobre el asma (Al ergic rinitis and its impact on
PCID = Prueba cutánea intradérmica
PCP = Prueba cutánea por punción (= PCP, Skin Prick Test)
BCG = Bacilo de Calmette y Guérin
PEF = Flujo pico espiratorio (peak expiratory flow)
BVRM = extractos bacterianos de las vías respiratorias mixtos
QoL = Calidad de vida (Quality of Life)
CMICA = Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia
RAE = Rinitis Alérgica Estacional
COMPEDIA = Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmunología y
RAS = Reacción adversa sistémica
RAL = Reacciones adversas locales
EA = Eventos adversos
RALext = Reacciones adversas locales extensas
EAACI = European Academy of Al ergy, Asthma and Immunology
RQOLQ = Cuestionario de Calidad de Vida en Rinoconjuntivitis (Rhinoconjunctivitis
EBM = Medicina basada en evidencia (Evidence Based Medicine)
Quality of Life Questionnaire)
EEUU = Estados Unidos
GA2LEN = Red global europea de alergia y asma (Global Al ergy and Asthma
ITSC= Inmunoterapia subcutánea (subcutaneous immunotherapy)
European Network)
ITSL = Inmunoterapia sublingual (sublingual immunotherapy)
GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
SMS = Puntaje de síntomas y medicación (SymptomMedicationScore)
IgG = inmunoglobulina G, subclase 4
Th2 = Linfocito de la clase T ayudante tipo 2 (T helper = Th)
IL = Interleucina
TLR = Receptores tipo Tol (Tol -Like Receptors)
IM = Intramuscular
Alergeno mayor: en una mezcla de proteínas
Dosis programada de mantenimiento: dosis de
alergénicas de cierto alergeno, aquella(s)
extractos alergénicos que al aplicarse cada
proteína(s) a la cual/las cuales más de 50%
mes probablemente sea efectiva en reducir
de los pacientes —alérgicos al alergeno en
síntomas y necesidad de medicamentos. Se
cuestión— produce anticuerpos IgE especí-
intentará llegar a esta dosis al final de la
fase de inducción de tolerancia.
Fase de inducción de tolerancia: fase de la in-
Dosis máxima terapéutica: dosis máxima al-
munoterapia que inicia con las dosis más
canzada de extractos alergénicos, sin cau-
bajas de extractos alergénicos toleradas por
sar reacciones adversas alérgicas locales o
el paciente, las cuales se incrementan hasta
sistémicas en el paciente, pero que reduce
llegar a las dosis de mantenimiento.
sus síntomas. Esta dosis puede ser la dosis programada de mantenimiento, pero en pa-
Fase de mantenimiento: fase durante la cual se
cientes muy sensibles a veces es menor que
aplicará siempre la dosis de mantenimiento,
con eventuales ajustes según las circunstan-cias (p.ej. estación de ácaros o polinización,
Guías internacionales: guías para la práctica
activación de alergia). En la ITSC además se
clínica de pruebas cutáneas y/o inmuno-
espacian las aplicaciones durante esta fase a
terapia desarrolladas y publicadas en otros
una a dos veces por mes.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Resumen Ejecutivo
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Método recomendado para la detección de IgE específica
Demostrar la presencia de IgE específica mediante pruebas percutáneas (prick o punción).
Considerar que los resultados de pruebas in vitro realizados con diferentes técnicas no son equivalentes, cada método tiene su propio punto de corte.
Considerar que la sensibilidad y validez interna de las pruebas in vitro, varían según la técnica usada, las más recomendables son ImmunoCAP e Immulite.
Especialmente en ácaros: en el caso de un resultado negativo con la prueba de punción, considerar que el resultado positivo de una prueba intradérmica podría determinar si se incluirá el alergeno en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clínica sea congruente con este resultado.
Solamente cuando es imposible realizar las pruebas cutáneas, considerar el resultado positivo de una determinación de IgE específica in vitro para determinar cuáles alerge-nos se incluirán en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clínica sea congruente con este resultado.
En alergia a veneno de himenópteros: una PCP negativa y un resultado positivo en las pruebas in vitro aunado a un cuadro clínico altamente sugestivo es suficiente para iniciar inmunoterapia.
Alergenos a incluir en las pruebas cutáneas
Incluir en la prueba cutánea los alergenos relevantes en cada región.
Reducir el número de alergenos que se usa en la prueba cutánea, tomando en cuenta reacciones cruzadas y eliminando alergenos con poca presencia en cierta región.
incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en toda la República Mexicana a Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae o una combinación de los dos, Cynodon dactylon, cucaracha y gato ya que se ha demostrado buena correlación entre su presencia en el medio ambiente y la sensibilización en pacientes mexicanos con patología alérgica.
Incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en la República Mexicana a Fraxinus americana, excepto para los estados del norte de la República, en donde se sugiere incluir mezquite (Prosopis sp) y el álamo (Populus sp).
Suspender los medicamentos antes de las pruebas cutáneas
Suspender antihistamínicos anti H1 de segunda generación siete días antes de realizar las pruebas cutáneas; los antidepresivos tricíclicos y los antiH2, un día antes.
No es necesario suspender los antagonistas de leucotrienos.
Evitar uso de esteroides tópicos tres semanas previas, en sitios donde se aplicarán las pruebas cutáneas.
Si se aplican anestésicos locales, no tomar en cuenta el eritema, únicamente la pápula en la interpretación de los resultados.
Suspender antihistamínicos antiH1 de primera generación los siete días previos a las pruebas cutáneas.
Preparación antes de las pruebas cutáneas con alergenos
Realizar las pruebas cutáneas cuando el paciente se encuentre estable, controlado, con síntomas mínimos de su proceso alérgico. Utilizar medidas objetivas para definir el grado de estabilización o descompensación del proceso alérgico del paciente como la flujometría.
Tener un valor basal de presión arterial.
Antes de realizar las pruebas cutáneas, medir la presión arterial.
Cómo registrar el resultado de las pruebas cutáneas
Registrar los resultados de las pruebas cutáneas midiendo en milímetros el diámetro mayor de la pápula o el diámetro promedio de la pápula: D (mm) + d (mm) /2 (diámetro
mayor + diámetro perpendicular a éste, entre 2).
También tomar en cuenta el diámetro del eritema.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Interpretación de los resultados de las pruebas cutáneas por punción (PCP, prick).
No usar dispositivos o lancetas que causen una pápula mayor a 3 mm con el control negativo.
Considerar como resultado positivo una pápula con un diámetro mayor de 3 mm superior al del diámetro mayor o promedio del control negativo.
Considerar como falsa negativa una prueba sin respuesta, ni en la punción del control positivo.
Recomendaciones para indicar la inmunoterapia
Se recomienda utilizar ITSC en:
Pacientes con rinitis y rino-conjuntivitis alérgicas provocadas por gatos, pólenes de pastos, malezas y árboles y cucarachas, ya que se ha demostrado una disminución de síntomas nasales, uso de antihistamínicos y mejoría en la calidad de vida.
Niños de seis a 14 años de edad con asma persistente leve y en adultos con asma persistente moderada.
Reacciones sistémicas por alergia al veneno de abejas y avispas, asociadas a síntomas cardiovasculares y respiratorios, demostrada por la presencia de IgE específica, mediante pruebas cutáneas o estudios in vitro, especialmente en personas con riesgo elevado de sufrir nuevas picaduras (apicultores, residencia en zonas de riesgo).*
Niños asmáticos de dos a seis años de edad, en quienes reduce nuevas sensibilizaciones.** Pacientes con rinitis alérgica con sensibilización a ácaros del polvo casero (evidencia insuficiente).
Pacientes con dermatitis atópica sensibilizados a ácaros del polvo casero (evidencia insuficiente).
En ciertos pacientes con urticaria probablemente inducida por un mecanismo IgE-dependiente (opinión consensada).
* En este caso el panel de expertos precisó hacer una recomendación a pesar de que la calidad de la evidencia es baja, debido a que los beneficios de la ITSC en estos pacientes son mayores que los probables riesgos.
** Debido a que la ITSL es más aceptada por los pacientes de esta edad, el grupo de expertos decidió proponer la ITSC sólo como "sugerencia".
Características de los pacientes alérgicos en los cuales la ITSC está indicada.
Se recomienda indicar ITSC en un paciente alérgico diagnosticado por el especialista, que tiene:
Rinitis alérgica y se desea reducir el uso de antihistamínicos orales y oculares.
Asma persistente moderada y se quiere disminuir el uso de esteroides inhalados.
Concomitantemente rinitis alérgica y asma.
Rinitis alérgica estacional moderada a grave cada año. Rinitis alérgica (tanto niños y adultos), se desea disminuir la probabilidad de desarrol ar asma.
Se sugiere indicar ITSC en un paciente alérgico que:
No tiene buen control de su patología alérgica con el uso único de medicamentos.
Presenta reacciones adversas a los medicamentos usados para el control de sus síntomas (antialérgicos o anti-inflamatorios).
Quiere suspender o reducir el uso de medicamentos.
No puede evitar la exposición a los alergenos ambientales.
Contraindicaciones de la ITSC
Está contraindicada en la alergia alimentaria.
No usar ITSC en pacientes con cardiopatías no estables u otra patología sistémica grave que pudiera reducir la supervivencia a un choque anafiláctico.
Está contraindicada en pacientes con asma grave no controlada.
Se sugiere usar ITSC con cautela:
En pacientes que usan medicamentos -bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Mantener la dosis de ITSC durante el embarazo, y no iniciarla durante el embarazo.
Considerar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio de ITSC en cada paciente alérgico con cáncer, inmunodeficiencias primarias y secundarias, enfermedades autoinmu-nes y en adultos mayores (co-morbilidad y uso de -bloqueadores).
A partir de qué edad se puede usar ITSC
Indicar ITSC a partir de los seis años de edad.
No indicar ITSC en menores de dos años de edad, debido a la falta de evidencia actual.
Se sugiere usar ITSC en pacientes:
Entre dos a seis años de edad.*
* No se considera recomendación, debido a que la evidencia actual es insuficiente y la vía de administración no es la preferida para niños.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Cuidados previos a la aplicación de ITSC
Tener dos identificadores en el frasco de vacuna del paciente.
No aplicar la vacuna si el paciente cursa con asma no controlada o si tuvo una hospitalización/atención en urgencias la semana anterior.
Tener firmada la hoja de consentimiento informado.
Tener un valor basal de la presión arterial del paciente antes de la aplicación de inmunoterapia.
Usar un cuestionario estándar para detectar problemas de salud que pueden aumentar el riesgo de anafilaxia por la vacuna (Anexo 3).
Tener en observación al paciente mínimo 30 minutos después de la aplicación para detectar reacciones adversas.
Aplicar una flujometría al paciente asmático antes de la inyección de la vacuna.
Determinar la dosis de inmunoterapia que se aplica basándose en cinco puntos:Fase de inmunoterapia del paciente (inducción de tolerancia o mantenimiento).
Estado de salud del paciente al momento de inyección.
Tolerancia de la dosis previa.
Intervalo desde la aplicación previa.
Estación del año con aumento en exposición a pólenes/ácaros/hongos.
Dosis de mantenimiento de inmunoterapia subcutánea
Al preparar el frasco de mantenimiento del paciente, se recomienda:
Tomar en cuenta que los extractos estandarizados tienen menos fluctuación de potencia lote a lote, y por tanto son más seguros para la ITSC.
Tomar en cuenta que los extractos se diluyen al combinar varios alergenos en un frasco. En caso de reacciones sistémicas debe reducirse la dosis programada hasta encontrar la dosis máxima terapéutica (aquel a con mejoría clínica, pero sin reacciones adversas sistémicas).
Se recomiendan las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC:
En caso de usar extractos europeos: Seguir las instrucciones del proveedor para definir la dosis de mantenimiento para el paciente.
Se sugieren las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC:
En caso de usar extractos no estandarizados, importados o mexicanos tomar en cuenta que los extractos importados y acondicionados en México para su venta, general-mente tienen una potencia mayor y por ende el volumen del extracto concentrado que se agrega al frasco de vacuna es menor que con los extractos nacionales. En caso de usar extractos estadounidenses, verla tabla 4.1 con las dosis probablemente efectivas, según los Parámetros Prácticos estadounidenses de Inmunoterapia. Para la dosis de los ácaros de polvo casero, tomen nota del comentario en la columna derecha de la tabla.
Número máximo de alergenos en un solo frasco
No combinar alergenos de baja cantidad de proteasas con alergenos con alta cantidad.
No mezclar más de cuatro a cinco alergenos en un solo frascoEn caso de incluir más alergenos o hacer combinaciones no recomendadas (extractos con alta y baja cantidad de proteasas): preparar dos frascos y aplicar con jeringas diferentes.
Volumen del frasco
los frascos de la fase de inducción de tolerancia tengan un volumen máximo de 3 mL a 4 mL los frascos de la fase de mantenimiento tengan un volumen máximo de 5 mL y una caducidad no mayor a seis meses.
Diluyente a usar para preparar la vacuna de ITSC
Usar solución salina fenolada con albúmina humana 0.3% como diluyente, sobre todo para los frascos más diluidos de la fase de inducción a la tolerancia. (IMPORTANTE: no usar albúmina bovina, ya que puede sensibilizar).
Tener cuidado especial al iniciar un frasco nuevo, aún si su preparación fue idéntica al frasco previo.
Descartar los frascos de ITSC de mantenimiento con caducidad hasta seis a ocho meses después de preparados.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Esquemas de aplicación de ITSC
Iniciar con una dosis aproximadamente 10 000 veces más baja que la dosis de mantenimiento programada. Una duración de tres a seis meses.
Aplicar una a dos veces por semana.
Usar una serie de cuatro diluciones seriadas de 1:10 a partir del frasco con la concentración de mantenimiento.* Aplicar de cada concentración cuatro a seis dosis, aumentando el volumen de aplicación**Un esquema de ajuste de dosis para aplicaciones tardías, frascos nuevos y después de reacciones adversas sistémicas*** * Ver la tabla 4.3** Ver la tabla 5.1*** Ver la tabla 4.1.
Fase de mantenimiento: ¿Cuándo suspender la inmunoterapia?
Aplicar la ITSC con pólenes por lo menos durante tres años. Aplicar la ITSC con veneno de himenópteros por lo menos durante cinco años, si el paciente no ha presentado anafilaxia durante el tratamientoAplicar la ITSC con veneno de himenópteros sin suspenderla, si durante el periodo de mantenimiento el paciente presenta una reacción anafiláctica por inmunoterapia o por una picadura del insecto responsable.
Aplicar la ITSC con otros alergenos inhalables por lo menos durante tres a cinco años, considerando que una inmunoterapia con alergenos más complejos, como los ácaros, pueda necesitar más de tres años para su eficacia (opinión de expertos mexicanos).
Determinar la duración de la inmunoterapia con veneno de himenópteros -especialmente abeja- de manera individual por el médico tratante y el paciente evaluando el riesgo-beneficio de descontinuarla.
Uso de vacunas bacterianas en inmunoterapia específica con alergenos
Considerar el uso de productos bacterianos en pacientes con enfermedades alérgicas e infecciones recurrentes, para reducir la frecuencia de infecciones.
Considerar el uso de productos bacterianos en conjunto con alergenos en la inmunoterapia, para reducir sus efectos adversos y aumentar su impacto sobre el sistema inmune.
Lugar de la aplicación de la inmunoterapia
Firmar la carta de consentimiento bajo información. Se exija carta de consentimiento firmado ( Anexo 3).
Aplicar la ITSC en el consultorio del médico tratante, si esto es posibleObservar al paciente en el consultorio al menos 30 minutos después de la inyección.
Si por razones logísticas no se puede aplicar la ITSC en consultorio del médico tratante, aplicarla otra unidad médica o eventualmente en el domicilio del paciente. En este caso: Se dan indicaciones escritas precisas y claras de:El esquema de aplicaciónReglas de seguridad (no aplicar con fiebre, exacerbación, ejercicio físico recién, etc.)Las reacciones adversas que se puedan presentar.
Cómo actuar en caso que se presente una de el as o en caso de emergencias.
Indicaciones de la inmunoterapia específica con alergenos por vía sublingual
Considerar la ITSL como alternativa a la ITSC en niños y adultos con rinitis alérgica y/o asma alérgica, en quienes esté indicada la inmunoterapia específica con alergenos (ver capítulo 2), con sensibilización a pólenes y/o ácaros de polvo de casa, y que:A juicio del médico especialista tratante, tengan un mayor riesgo de desarrol ar reacciones adversas sistémicas por la administración de ITSC.
Han presentado reacciones adversas sistémicas con ITSC.
Rechazan el tratamiento con inyecciones pero aceptan la vía sublingual.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Considerar la indicación de ITSL en casos selectos de pacientes con alergia a alimentos, dermatitis atópica (con sensibilización a aero-alergenos), alergia a látex o reacciones locales grandes por picadura de himenópteros, en quienes, a juicio del médico especialista, pudiera conseguirse un beneficio clínicamente significativo, adicional al obtenido sólo con los tratamientos convencionales actualmente recomendados.
Uso de ITSL en relación a la edad de los pacientes
Considerar la indicación de ITSL a partir de los cuatro años, siempre y cuando el paciente reúna los criterios recomendados para su indicación (ver sección 6.1).
Considerar la indicación de ITSL en niños de dos a tres años de edad con rinitis alérgica y/o asma alérgica, si se reúnen los criterios recomendados para ITSL (ver sección 6.1).
No indicar ITSL en pacientes con factores de riesgo que puedan complicar reacciones adversas sistémicas (hipertensión arterial de difícil control, enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular, arritmias cardiacas)Evaluar si se indica ITSL en pacientes que toman medicamentos que pueden interferir con el tratamiento en caso de anafilaxia (uso de -bloqueadores). Deberá intentar cambiar estos medicamentos no deseables por otros que no interfieren antes del inicio de la ITSL
Dosis de ITSL en comparación con las dosis recomendadas para la ITSC
Usar aplicaciones diarias en ITSL.
Utilizar al menos el equivalente a 5 mcg diarios de alergeno mayor como dosis de mantenimiento para la ITSL.
Para alergenos no estandarizados dosis diaria de mantenimiento de ITSL similar a la dosis mensual de ITSC de mantenimiento.
Alcanzar si es posible una dosis de 15 mcg/día del alergeno mayor del grupo 5 (450 mcg mensuales) como dosis de mantenimiento para la ITSL con gramíneas.
Frecuencia de administración de la ITSL
Administrar la ITSL mediante un esquema diario continuo, sobre todo en pacientes con rinitis alérgica perenne y/o asma con sensibilización a ácaros de polvo de casa.
Considerar la indicación de un esquema diario pre-estacional – estacional en pacientes con rinitis alérgica estacional, con una fase pre-estacional de al menos ocho semanas.
Duración del tratamiento con ITSL
Administrar la ITSL durante un periodo de por lo menos tres años.
Prolongar el tratamiento con ITSL hasta completar cuatro años siempre que sea posible.
Lugar recomendado para la administración de la inmunoterapia específica con alergenos por vía sublingual
Administrar la primera dosis de ITSL en el consultorio.
Esperar 30 minutos después de su administración para evaluar posibles reacciones adversas.
Es posible administrar dosis subsecuentes de la ITSL en domicilio del paciente.
Proporcionar información precisa sobre los cuidados y precauciones que deberá seguir el paciente para la administración de la ITSL en casa.
Tratamiento de EA locales y sistémicos
Considerar una RAS, después de la aplicación de ITSC, como grave (es decir inicio de anafilaxia) si se cumplen uno o ambos de los siguientes puntos:Inicia en los primeros minutos después de la aplicación (mientras menos tiempo haya transcurrido entre aplicación y reacción, mayor su gravedad)
Involucra dos o más aparatos o sistemas.
El tratamiento inmediato de una reacción adversa sistémica grave es epinefrina (ADRENALINA®) IM sin diluir. La dosis en adultos es de 0.3 mL a 0.5 mL, en niños se admi-
nistra 0.01 mL/kg máximo 0.3 mL. Esta dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos, de ser necesario.
Reducir la frecuencia y gravedad de EA locales y sistémicos: Pre-medicando con antihistamínico no sedante una a dos horas previas a la administración ITSC o antihistamíni-co más anti-leucotrieno.
En lo posible, mantener el paciente en observación durante 30 minutos después de la aplicación de la inmunoterapia.
Vol. 58, Núm.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Como tratamiento de segunda línea para anafilaxia considerar antihistamínicos y/o corticoesteroides sistémicos. Nunca sustituyen a la epinefrina.
El tratamiento de una RAL después de la ITSC son compresas de hielo en el lugar de la aplicación y/o un anti nflamatorio tópico y/o un antihistamínico tópico o sistémico, según el caso.
En caso de RAS el tratamiento debe de ser enfocado según la gravedad y el órgano afectado. En caso de sintomatología nasal exclusiva sólo manejo con antihistamínico no sedante.
En caso de sintomatología cutánea exclusiva como prurito, ronchas, urticaria leve sólo manejo con antihistamínico no sedante.
Si la reacción inicial es broncoespasmo su tratamiento de elección es epinefrina, aunado a broncodilatadores. Se puede considerar agregar un corticoesteroide sistémico.
Se sugiere las siguientes acciones para reducir la frecuencia y severidad de EA sistémicos:
Reducir la dosis de ITSC, después de una reacción adversa sistémica, según la gravedad de la reacción (vea tabla 4.1.c) a una dosis previa tolerada o a la decima parte de la dosis.
Valorar riesgo/beneficio de la ITSC.
Considerar no incrementar o reducir la dosis de inmunoterapia en pacientes muy sensibles en periodos de alta concentración de alergenos. No administrar inmunoterapia en pacientes sintomáticos.
Realizar toma de flujometría previo a la administración de ITSC.
Cambiar la vía de administración de ITSC a ITSL, evitando un aumento demasiado rápido durante la fase de inducción de tolerancia para la ITSL.
1. ¿Cuáles son los métodos para identificar una respuesta de hi-
17. ¿Cuáles diluyentes se usan para preparar un frasco de
persensibilidad mediada por IgE?
2. ¿Cuántos y cuáles son los alergenos que deben aplicarse en las
18. ¿Cuánto dura la fase de inducción de tolerancia de ITSC?
pruebas cutáneas en México?
19. ¿Cuál es el esquema de dosis de la fase de inducción?
3. ¿Cuáles medicamentos, y cuánto tiempo deben suspenderse
20. ¿Cuál es la frecuencia de las dosis de mantenimiento?
antes de aplicar las pruebas cutáneas?
21. ¿Cuánto tiempo dura la fase de mantenimiento?
4. ¿Cómo debe prepararse a un paciente para aplicarle pruebas
22. ¿Es recomendable el uso de vacuna bacteriana?
23. ¿Dónde debe aplicarse la vacuna de ITSC?
5. ¿Cómo deben registrarse los resultados de las pruebas
24. ¿A partir de qué edad se aplica la ITSL?
25. ¿Cuál será la dosis de mantenimiento probablemente eficaz en
6. ¿Cómo se interpretan los resultados de las pruebas cutáneas?
relación con la dosis de la ITSC?
7. ¿Cuál es la eficacia de la ITSC?
26. ¿Con qué frecuencia se aplica la ITSL?
8. ¿Cuáles son las indicaciones de la ITSC?
27. ¿Cuál es la duración mínima recomendable para ITSL?
9. ¿Cuáles son las características de los pacientes alérgicos, en
28. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para una reacción ad-
los cuales la ITSC estará indicada?
versa sistémica de la ITE?
10. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la ITSC y sugerencias
29. ¿Cuál es el tratamiento para una reacción adversa local de la
para aumentar su seguridad?
11. ¿A partir de qué edad se podría usar la ITSC?
30. ¿Cuáles son las características de los tres fármacos más usa-
12. ¿Hasta qué edad es recomendable aplicar ITSC?
dos para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE?
13. ¿Cuáles medidas deben tomarse antes de inyectar la ITSC al
31. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para una reacción ad-
versa sistémica de la ITE?
14. ¿Cuáles son las dosis de mantenimiento de ITSC de acuerdo a
32. ¿Cuál es el tratamiento para una reacción adversa local de la
la presentación de los extractos alergénicos?
15. ¿Cuántos alergenos deben incluirse en un frasco de vacuna?
33. ¿Cuáles son las características de los tres fármacos más usa-
16. ¿Cuál es el volumen total de un frasco de vacuna?
dos para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE?
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
de resultado como son la disminución de la mor-talidad y morbilidad de patologías alérgicas y en
En México, la prevalencia de rinitis y asma alér-
indicadores de proceso como son la disminución
gicas ha aumentado considerablemente en las úl-
de ingresos hospitalarios y atención en urgencias
timas décadas, hasta llegar en algunos estados de
por asma y mejoría en la calidad de vida del pa-
la República Mexicana a niveles cercanos al diez
ciente alérgico.
por ciento para asma y arriba del quince por ciento para rinitis alérgica.1,2 Esta tendencia se ha podido
documentar a nivel mundial,3,4 posicionando a las patologías alérgicas entre las primeras causas de
La inmunoterapia específica con alergenos (ITE)
morbilidad con un gran impacto en la salud públi-
está indicada en pacientes con alergia como causa
ca.5,6 Hasta la actualidad el único tratamiento cau-
de sus síntomas. Es el único tratamiento dirigido
sal de rinitis y asma alérgicas es la inmunoterapia
a la causa de las alergias, que consisten en una
específica con alergenos (ITE), tal como es reco-
respuesta alterada del sistema inmune. La ITE,
nocido por la Organización Mundial de la Salud
manejada de manera óptima, tiene la potencial de
desde la década pasada.7
re-orientar a la respuesta inmunológica alérgica hacia una respuesta de protección, cambiando la
1.1 Justificación
producción de IgE específica por una síntesis de IgG específica. Además tiene un efecto inmuno-
Últimamente se aumentado la necesidad de dise-
rregulador y en pacientes con rinitis alérgica pue-
ñar una guía nacional para la práctica clínica de
de reducir la probabilidad de una evolución hacia
ITE, debido a que la práctica de ITE en México va-
asma. El médico especialista seleccionará cuáles
ría en relación a otros países. Como consecuencia,
alergenos incluirá en la inmunoterapia. Para esto
los lineamientos estadounidenses y europeos para
necesita identificar los alergenos causantes, basán-
la práctica de inmunoterapia –de aquí en adelante
dose en la historia clínica de cada paciente y la
indicadas como ‘las guías internacionales'- aplican
presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica.
sólo parcialmente en México. Además los extrac-
La técnica por excelencia para detección de IgE es-
tos alergénicos que se ocupan para las pruebas
pecífica son las pruebas cutáneas con alergenos.
cutáneas y la ITE en México son diferentes a los
Por tal motivo ambos temas, pruebas cutáneas e
usados en otras regiones.
inmunoterapia específicas con alergenos son el ob-jeto de esta Guía.
Establecer recomendaciones y sugerencias para los aspectos básicos de la práctica clínica de las prue-
Las primeras guías de atención clínica se basa-
bas cutáneas con alergenos y de la ITE. Las reco-
ban primordialmente en la opinión de un grupo
mendaciones y sugerencias tienen su fundamento
de expertos. Así se estableció el primer Consenso de
en Medicina Basada en Evidencia y la opinión de
Inmunoterapia en México en 1998 por Pedroza y
alergólogos y expertos en el área, según el siste-
colaboradores.8 A partir de los años noventa las reco-
ma GRADE (por sus siglas en Inglés Grading of
mendaciones establecidas en las guías interna-
Recommendations Assessment, Development and
cionales son basadas en evidencia, usando un sistema
Evaluation). La implementación de esta guía con-
de letras A-D descrito por Shekelle y colaborado-
tribuirá a disminuir la variabilidad de la práctica
res,9 para indicar mayor (A) a menor (D) calidad de
clínica en la aplicación de las pruebas cutáneas y
la evidencia clínica. En este método la calidad de la
la inmunoterapia con alergenos; estandarizar los
evidencia científica (EBM: medicina basada
procedimientos de pruebas cutáneas e inmunote-
en evidencia) determina directamente la fuerza de
rapia con alergenos; mejorar la atención de pacien-
la recomendación. Este método fue usado para esta-
tes a quienes se aplican pruebas cutáneas e inmu-
blecer guías clínicas durante más de una década y
noterapia; mejorar la eficiencia y efectividad de la
aún sigue aplicándose hasta la fecha, no obstante sus
atención médica que puede resultar en indicadores
restricciones. La tercera revisión de los Parámetros
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
◊ Tabla 1.1. Evaluación de ensayos clínicos según el sistema GRADE: el puntaje depende del diseño del estudio y otros factores que pueden causar un aumento o una reducción del puntaje de calidad asignado.
Calidad de evidencia
Diseño del estudio
Reduzca puntos de calidad en caso de.
Aumente en caso de.
Limitaciones del estudio*
Observacional (2)
+ 1 Evidencia de gradiente
Parámetros indirectos
Todos los factores que pudieran confundir.
+ 1 Reducirán un efecto que sí se ha
+ 1 Mostrarán un efecto espurio,
cuando los resultados no muestran
Sesgo de publicación
- 1 Seria- 2 Muy seria
* Generación adecuada de la secuencia, cegamiento de asignación del tratamiento, cegamiento de pacientes/personal tratante, alto porcentaje de abandono del estudio, interrupción del estudio antes de lo programado. ** Muestra reducida, eventos raros, amplios intervalos de confidencia.
*** Efecto amplio = riesgo relativo < 0.5 o diferencia de más de una desviaciónón estándar; efecto muy amplio = riesgo relativo< 0.2.17[Adaptada y traducida desde: Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Wil iams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77]11
Prácticos de Inmunoterapia del Colegio y la Aca-
de pacientes.13 También en la recientemente pu-
demia Americana de Alergia, Asma e Inmunolo-
blicada actualización de las guías internacionales
gía (ACAAI, AAAAI), fue basada en este método.10
para el tratamiento de la rinitis alérgica, Allergic
Probablemente el mayor inconveniente de EBM
Rhinitis and its Impact on Asthma 2010,14 se aplicó
es que al emitir una recomendación no se toman
el sistema GRADE.15 A nivel nacional la guía del
en cuenta factores relacionados con el paciente,
tratamiento del asma del Instituto Mexicano
como son conveniencia para el paciente, preferen-
del Seguro Social ya en 2009 aplicó el sistema
cias y creencias culturales ni otros factores en
GRADE para llegar a sus recomendaciones del ma-
relación con el tratamiento como son seguridad,
nejo del paciente asmático en el IMSS.16
posibles efectos adversos y costo del manejo.
La presente guía es el resultado de un esfuerzo
En 2004, un grupo de trabajo formuló la pri-
entre alergólogos mexicanos a nivel nacional, que
mera propuesta para evaluar el manejo de los pa-
inició en septiembre de 2008 durante la Reunión
cientes según un nuevo sistema: GRADE. En el
Anual del Capítulo Noroeste del Colegio Mexica-
enfoque GRADE nuevamente se da cierto lugar a
no de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA) en
la opinión y el criterio del experto para la interpre-
Hermosillo, Sonora, con la finalidad de desarrollar
tación de los datos científicos en un marco más
una guía mexicana de practica clínica de inmuno-
amplio cultural y económico.11 Primero se evalúa la
terapía (GMPCIT).
calidad de la evidencia científica con un sistema
El desarrollo de la aquí presentada GMPCIT
transparente y bien estructurado que evolucionó
se llevó a cabo en tres etapas (Figura 1.1). En la
a partir de los sistemas previos y aún guarda algu-
primera etapa se averiguó la opinión de todos los
nos de sus elementos (Tabla 1.1).12 En un segundo
alergólogos mexicanos acerca de ciertos aspec-
paso, se toman en cuenta otros factores para fi-
tos primordiales en el área de pruebas cutáneas
nalmente llegar a dar una recomendación (Figura
e inmunoterapia. Para este fin se formularon 33
1.1). Desde 2004, el sistema GRADE ha evolucio-
preguntas clínicas, basándose en una encuesta
nado hacia el más utilizado a nivel mundial para
nacional realizada unos dos años antes. Entre sep-
la formulación de recomendaciones de manejo
tiembre 2008 y febrero 2010 coordinadores de la
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Guía visitaron a los seis Capítulos de CMICA, para
◊ Figura 1.1. Flujograma del desarrol o de la Guía Mexicana de Práctica Clí-
obtener la opinión de los alergólogos colegiados
nica de Inmunoterapia (GPCMIT).
durante sus sesiones mensuales, que fue exclusi-vamente dedicada a la Guía. Previa a esta sesión el presidente de cada Capítulo envió una invitación a los miembros con las preguntas a discutir durante
Elaboración de preguntas clínicas
la reunión, para facilitar una adecuada prepara-
Capítulos Regionales CMICA
Expertos coordinadores de
ción de los miembros. Se les pidió responder a las
- Noroeste (Presidente Hector
preguntas basándose en lo publicado y además
José Antonio Ortega MartellBlanca del Río Navarro
tomando en cuenta los limitantes y las situacio-
- Norte (Presidente Alfredo Arias)- Centro-occidente (Presidente Dr.
Désirée Larenas Linnemann
nes peculiares de la práctica de alergia en nuestro
Noel Rodríguez Pérez
medio. Durante la sesión el coordinador de la Guía
- Centro (Presidente Dr. Rodolfo Celio)
Alfredo Arias Cruz
- Metropolitano (Presidente Mario
planteó una por una las preguntas clínicas para
obtener la opinión de los miembros del Capítulo,
- Sureste (Presidente Miguel Medina)
después de una discusión entre los miembros, sin
Búsqueda de evidencia
la intervención del coordinador. Una vez obteni-
Respuestas a las preguntas
das las respuestas de los seis capítulos, se reunie-
Consenso de cada Capítulo,
clínicas según MBE*Gradación de Calidad de Evidencia
rón todas las opiniones consensadas en un solo
pregunta por pregunta
y fuerza de recomendación de
documento (Figura 1.1, parte I).
cada artículo según GRADE**
La segunda etapa del desarrollo de GMPCIT
consistió en la parte de Medicina Basada en Evi-dencia. Las preguntas fueron divididas en seis secciones y cada sección fue coordinada por ex-
pertos, miembros colegiados de CMICA y COMPE-
Protocolo de la Guía basado en:
1. Consenso de los Capítulos de
DIA, que han mostrado especial interés en el área
de inmunoterapia y han participado en estudios
2. Calidad de evidencia3. Valoración integral según GRADE:
clínicos con pruebas cutáneas y/o inmunotera-
recomendaciones y sugerencias
pia. Cada experto a su vez integró un equipo de
Depende de: Evidencia científica
colaboradores, quienes (Figura 1.1, parte IIa) reali-
+ seguridad + preferencia del paciente + costo
zaron una búsqueda de la literatura relacionada con las preguntas de su sección, usando como fuentes de la búsqueda PubMed, Medline, Embase y guías
Validación interna y
internacionales en el área de pruebas cutáneas e inmunoterapia. Las palabras clave usadas fueron ‘Allergen immunotherapy', ‘hyposensitization', ‘des-
Difusión e Implementación de
ensitization' aunadas a las palabras específicas
Guía de Práctica clínica
Mexicana de Inmunoterapia,
en cada sección. Se seleccionaron especialmente
los artículos de revisión de Cochrane y ensayos clínicos controlados. De cerca de mil artículos en-
* MBE = Medicina Basada en Evidencia
contrados en la búsqueda, un total de siete fuentes
** GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
documentales, cinco guías internacionales y 116 ar-
tículos de estudios primarios formaron la base de esta Guía. Los equipos de trabajo asignaron la ca-lidad de evidencia científica a cada ensayo clínico,
resumen de la mejor evidencia que respondiera
según los criterios del sistema GRADE (Tabla 1.1).
cada pregunta de su sección y ofreciera las reco-
El siguiente paso fue ratificar la evidencia dis-
mendaciones y sugerencias correspondientes. Para
ponible que se pudiera encontrar para obtener la
recomendar o sugerir ciertas acciones los investi-
respuesta correcta a cada pregunta y el nivel de
gadores de GMPCIT se han basado en la evidencia científica, la opinión de consenso de los alergólogos
la calidad científica de esta evidencia. Finalmen-
te cada uno de los seis grupos de trabajo entregó
mexicanos en la parte 1 y los otros parámetros del
un capítulo para la Guía, conteniendo un breve
sistema GRADE (Figura 1.1, parte IIb y Tabla 1.2).
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
◊ Tabla 1.2. Factores que determinan la fuerza de la recomendación en estas Guías (fuerte o débil) y la asignación correspondiente de ‘recomendación' o ‘suge-rencia'.
- Opinión consensada
Calidad de la evidencia
Fuerza de la recomendación
Recomendación o sugerencia
- Costo- Conveniencia para paciente
Calidad alta a moderada
Calidad baja a muy baja
* Por ejemplo: la seguridad del paciente se podría afectar (eventos adversos graves reportados), costo elevado, método de aplicación poco conveniente.
** Por ejemplo: mejora la seguridad del paciente, puede evitar desenlace fatal, aunque la evidencia científica es de calidad sub-óptima
La tercera etapa fue el periodo de las revisio-
Dado que el campo de la inmunoterapia se
nes. Después de integrar las seis secciones en-
encuentra en continuo desarrollo, la vigencia de
tregadas por los equipos expertos en el primer
esta guía será de tres años. Se da la bienvenida a
borrador, se convocó a una reunión de expertos
comentarios y sugerencias para tomar en cuenta
en la cual se revisó y corrigió todo el documento,
en la próxima edición de las Guía.
incluyendo las recomendaciones y sugerencias. En las siguientes semanas las correcciones su-
2. Pruebas cutáneas con extractos alergénicos
geridas fueron realizadas por los equipos. El borrador final se envió a múltiples alergólogos
Coordina: José Antonio Ortega-Martell
Co-autores:
prominentes del país para su revisión, y -en caso
Rosa Elena Huerta-Hernández, Enna
No obstante las más de mil quinientas pu-
blicaciones registradas en PubMed en el área de
inmunoterapia con alergenos y con ello la vali-
1. ¿Cuáles son los métodos para identificar una respuesta de
dación de su eficacia y seguridad -confirmada
hipersensibilidad mediada por IgE?
en varios meta-análisis Cochrane- que nos per-
2. ¿Cuántos y cuáles son los alergenos que deben aplicarse en
mite establecer recomendaciones y sugerencias,
las pruebas cutáneas en México?
la inmunoterapia con alergenos sigue siendo
3. ¿Cuáles medicamentos, y cuánto tiempo deben suspender-
una combinación de ciencia y arte. No es de sor-
se antes de aplicar las pruebas cutáneas?
prender que un tratamiento inmunomodulador,
4. ¿Cómo debe prepararse a un paciente para aplicarle prue-
a base de sustancias biológicas, que será apli-
cado a pacientes pediátricos y adultos con di-
5. ¿Cómo deben registrarse los resultados de las pruebas
ferente nivel de gravedad de alergia, patologías
alérgicas variadas y con diferente complejidad
6. ¿Cómo se interpretan los resultados de las pruebas cutá-
será prescrito basándose en reglas básicas, pero
adecuado de manera individual. El criterio del médico especialista en ajustar la inmunoterapia en cada paciente, dictará el éxito o fracaso de
2.1 Métodos para la detección de IgE específi-
este procedimiento.
La GMPCIT, ha sido validada internamente
por los Colegios Mexicanos CMICA y COMPE-
La ITE está indicada en pacientes con alergia como
DIA y tiene la validación externa de miembros
causa de sus síntomas y es el único tratamiento
de la Academia Nacional de Medicina.
causal. La ITE genera una respuesta específica,
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
mejorando los síntomas, causadas por los alerge-
baja), mientras que la sensibilidad de las PCID
nos administrados en ella. El médico especialista
fue de 93%; lo que aumentó en 6% la ca-
seleccionará cuáles alergenos incluirá en la inmuno-
pacidad para predecir una prueba de provo-
terapia. Para esto necesita identificar los alergenos
cación nasal positiva en el caso de PCID20. Sin
causantes, basándose en la historia clínica de cada
embargo, no se describió si hubo diferencia
paciente y la presencia de inmunoglobulina E (IgE)
significativa entre ambas técnicas. En otro
específica, la cual puede ser mostrada por varias
estudio, Gungor y colaboradores, encontraron
técnicas. A continuación se revisará la utilidad y
que las PCP tuvieron mayor sensibilidad que
el grado de recomendación de cada una de ellas.
las PCID (85.3% vs. 79.4%) y especificidad
a) La técnica recomendada para la detección de
(78.6% vs. 67.9%) para predecir una prueba
alergia es la prueba cutánea de punción
de provocación nasal positiva para polen de
(PCP). La prueba se realiza aplicando una
Ambrosia21 (calidad de evidencia muy baja)
pequeña cantidad de extracto alergénico gli-
(NS). Del Río y colaboradores, encontraron en
cerinado sobre la piel de los antebrazos o de
un estudio comparativo de PCP vs. PCID para
la espalda del paciente. Mediante una peque-
demostrar sensibilización alérgica a Derma-
ña punción con una aguja fina que atraviesa
tophagoides pt. en población pediátrica mexi-
la gota hasta la parte superficial de la piel se lo-
cana de seis a 15 años de edad con rinitis y/o
gra la penetración de pequeñas cantidades de
asma, que la sensibilidad de PCID fue mayor
extracto alergénico justo debajo de la epider-
que PCP (100% vs. 92.5%, respectivamente)
mis. Si existen células cebadas sensibilizadas
(calidad de evidencia muy baja),22 con dife-
con IgE específica en el tejido del pacien-
rencia significativa entre ambas técnicas sólo
te, la penetración del alergeno provocará la
para los ácaros del polvo doméstico y no para
liberación de histamina, resultando en una
respuesta de roncha y eritema. La lectura de
Para el diagnóstico de hipersensibilidad al
los resultados de las PCP se hace quince o
veneno de himenópteros, la PCID y está indi-
veinte minutos después, midiendo el prome-
cada en caso de una PCP negativa.23,24 El uso
dio del tamaño de la roncha y del eritema. Es
de extractos dializados, disponibles en los Es-
indispensable que el clínico encargado de rea-
tados Unidos puede aumentar la sensibilidad
lizar e interpretar las PCP, esté adecuadamen-
de la prueba.23 Al probar los venenos de varios
te informado en relación a los factores que
insectos, se tiene que tomar en cuenta la reac-
pueden alterar sus resultados; ver la sección
tividad cruzada que existe por la presencia de
2.3. Las pruebas percutáneas de alergia son la
IgE específica contra ciertos epítopos de car-
técnica recomendada para demostrar una
sensibilización alérgica, debido a un adecua-
Así se puede concluir que la PCID es un re-
do perfil de reproducibilidad, tiempo de reali-
curso diagnóstico para la detección de hiper-
zación, comodidad del paciente, seguridad y
sensibilidad al veneno de himenópteros. Sin
correlación con retos nasales y bronquiales18,19
embargo, para aero-alergenos únicamente en
(calidad de evidencia alta).
caso de que existiera una fuerte sospecha
b) En un paciente con una fuerte sospecha clí-
de alergia por historia clínica y una PCP con aero-
nica de enfermedad mediada por IgE y PCP
alergenos negativa, una PCID podría aumentar
negativas, se pueden aplicar en forma comple-
la sensibilidad diagnóstica para este alergeno.
mentaria las PCID (calidad de evidencia muy
c) Considerar la medición de IgE sérica especí-
fica para alergenos (pruebas in vitro), como
Cuando se comparó la capacidad de predecir
una metodología alternativa cuando no se pue-
una respuesta positiva a una prueba de pro-
da realizar un PCP, debido a que sus valores de
especificidad son relativamente bajos. Por lo
vocación nasal con polen de Phleum pratense-entre PCP (por método de punción múltiple)
que se sugiere que los resultados de la medi-
y las pruebas intradérmicas, la sensibilidad y
ción de IgE sérica específica sean cuidadosa-
especificidad de PCP fue de 87% y 86%,
mente valorados en función de los síntomas
respectivamente (calidad de evidencia muy
del paciente (2, nivel de evidencia bajo).
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Se han desarrollado diversas técnicas in vitro
d) Se carece de estudios clínicos que midan la
para la medición de IgE específica: prueba
respuesta a los retos nasales o bronquiales es-
radio-alergo-inmuno-adsorbente (RAST, radio
pecíficos como parámetro de eficacia primaria
allergo sorbent test), el ensayo por quimiolu-
de la inmunoterapia subcutánea con alergenos.
miniscencia (CLA, chemiluminescent assay) y
Las pruebas o retos de provocación específicas
el ensayo con polímero acarreador hidrofílico
de órgano (nasal, bronquial, conjuntival o cu-
(CAP, capsulated hydrophilic carrier polymer).
táneo) con alergenos se han utilizado cuando
Al comparar la capacidad predictiva de CLA
existe una discrepancia entre la historia clínica
y CAP contra PCP en asma y/o rinoconjun-
del paciente y las pruebas primarias de con-
tivitis alérgica (2, calidad de evidencia baja)
firmación diagnóstica de alergia (PCP, PCID
diagnosticadas por historia clínica en adultos,
o medición in vitro de IgE), para documentar
la sensibilidad encontrada estuvo entre 67%
un cambio en la fisiología del órgano expuesto
y 100%, según el alergeno valorado; en tanto
al alergeno sospechoso.(opinión de expertos).
que la especificidad varió entre 36% y 81%,
Sin embargo, se ha demostrado la utilidad de
con una concordancia general entre PCP y
los retos de provocación nasal alergeno-espe-
CLA de 76% y entre PCP y CAP, de 67%; la
cíficos para identificar sensibilización local en
concordancia entre ambas pruebas in vitro
pacientes con sospecha clínica de alergia pero
fue de 79%.25 En otro estudio comparativo de
con PCP e PCID negativas. Debido a la diversi-
PCP vs. IgE específica por Immuno-CAP con
dad en la metodología implementada en los es-
53 aero-alergenos en 250 adultos con rinitis
tudios, no se pueden realizar recomendaciones
crónica, la concordancia general fue de 80.6%
concluyentes al respecto.28
entre ambas pruebas, lo cual se considera sa-tisfactorio (1, calidad de evidencia muy baja);
◊ Método recomendado para la detección de IgE específica
sin embargo, no se calculó la correlación en-
tre dichas pruebas.26
- Demostrar la presencia de IgE específica mediante pruebas percutáneas (prick
En una comparación de precisión y exactitud
o punción).
analítica de RAST modificado, sistema CAP y
- Considerar que los resultados de pruebas in vitro realizados con diferentes técni-
método Alastat, para cuantificar IgE específi-
cas no son equivalentes, cada método tiene su propio punto de corte.
ca, efectuada en seis laboratorios diferentes,
- Considerar que la sensibilidad y validez interna de las pruebas in vitro varían
se encontró que sólo la técnica CAP usada
según la técnica usada, las más recomendables son ImmunoCAP e Immulite.
en dos laboratorios diferentes se acercó a los
parámetros ideales esperados -coeficiente es-
- Especialmente en ácaros: en caso de un resultado negativo con la prueba de
tandarizado de asa y coeficiente de variabili-
punción, considerar que el resultado positivo de una prueba intradérmica podría
dad- (calidad de evidencia alta) y otro estudio
determinar si se incluirá el alergeno en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clínica sea congruente con este resultado.
concluyó que ambas técnicas, ImmunoCAP
- Solamente cuando es imposible realizar las pruebas cutáneas, considerar el
e Immulite, tienen validez interna, pero que
resultado positivo de una determinación de IgE específica in vitro para determinar
los resultados de ambos ensayos no son inter-
cuáles alergenos se incluirán en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia
clínica sea congruente con este resultado.
Lo antes descrito, aunado al deficiente con-
- En alergia a veneno de himenópteros: una PCP negativa y un resultado positivo en las pruebas in vitro aunado a un cuadro clínico altamente sugestivo es suficien-
trol de calidad en nuestro medio, explican
te para iniciar inmunoterapia.
la amplia variabilidad reportada entre las técnicas de medición de IgE específica. Los procedimientos ImmunoCAP e Immulite
2.2 Alergenos a incluir en las pruebas cutáneas
parecen tener la mejor calidad, pero por la diferencia en técnica sus resultados no son
De acuerdo con los resultados de la encuesta
intercambiables. Por ende los resultados de
nacional sobre pruebas cutáneas e inmuno-
la IgE específica de las pruebas in vitro de-
terapia,29,30 (calidad de evidencia baja, según
ben ser evaluados cuidadosamente y siem-
GRADE), los cinco alergenos a los que más
pre en relación con las condiciones clínicas
frecuentemente positivos en la mayoría de los
de los pacientes.
Servicios de Alergia encuestados en la república
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
mexicana son: Dermatophagoides pteronyssinus
cetirizina, fexofenadina y loratadina, (nivel de evi-
(68%), Dermatophagoides farinae (66%), Fraxi-
dencia Ib, calidad de evidencia moderada según
nus americana (70%), Cynodon dactylon (80%),
Cucaracha (53% mezcla de Blatella germánica y
Para los antidepresivos con efecto antihistamí-
Periplaneta americana) y Gato (70% Felis domes-
nico, como la doxepina y otros antidepresivos tri-
ticus). Sin embargo, en los estados del Norte de
cíclicos, la recomendación es suspenderlos 6 días
nuestro país, el mezquite (Prosopis sp) y el ála-
antes.37 (calidad de evidencia moderada, según
mo (Populus sp) fueron los pólenes con mayor
GRADE). Respecto a los antihistamínicos antiH2
alergenicidad. En las guías de ACAAI y AAAAI31
como la ranitidina, se recomienda suspenderlos un
se sugiere que se seleccionen los alergenos rele-
día antes, ya que el efecto supresor es menos in-
vantes en cada región de acuerdo a la presencia
tenso.38 (calidad de evidencia moderada, según
de ese alergeno en el medio ambiente, la positi-
GRADE) Los antagonistas de leucotrienos como
vidad en las pruebas cutáneas y su correlación
el montelukast y el zafirlukast, pueden continuar
clínica.10 Un estudio paneuropeo de pruebas cu-
usándose, ya que no se ha encontrado que supri-
táneas, apoyado por GA2LEN, (calidad de evi-
man la respuesta inmediata durante las pruebas
dencia alta, según GRADE), demostró que no
cutáneas. (calidad de evidencia alta39 y modera-
es necesario incluir un número muy grande de
da,40 según GRADE)
alergenos en las pruebas cutáneas.32 Con un
En relación al uso de esteroides, debe tomarse
panel de siete alergenos se encontró una prue-
en cuenta el tiempo de uso, el tipo de esteroide usa-
ba cutánea positiva en 35% de los individuos.
do y la vía de administración, ya que de acuerdo al
Agregando más alergenos este porcentaje sólo
estudio de Des Roches et al,41 (calidad de evidencia
se aumentó hasta 37%.33
moderada según GRADE), el uso de un ciclo cor-to de prednisona 30 mg por vía oral cada 24 ho-ras durante una semana no afecta el resultado de
◊ Alergenos a incluir en las pruebas cutáneas
las pruebas cutáneas; sin embargo el uso de es-
teroides por vía tópica cutánea sí puede suprimir
- Incluir en la prueba cutánea los alergenos relevantes en cada región
hasta por tres semanas la reactividad de la piel en
- Reducir el número de alergenos que se usa en la prueba cutánea, tomando
las pruebas42 (calidad de evidencia moderada, se-
en cuenta reacciones cruzadas y eliminando alergenos con poca presencia en cierta región incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en toda la República
gún GRADE). Finalmente en el caso de anestésicos
Mexicana a Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae o una com-
locales la combinación de lidocaína y prilocaína
binación de los dos, Cynodon dactylon, cucaracha y gato ya que se ha demostrado
(Emla®), no afectó la formación de la pápula, aun-
buena correlación entre su presencia en el medio ambiente y la sensibilización en
que sí se retrasó o inclusive inhibió la aparición del
pacientes mexicanos con patología alérgica.
eritema.43 (calidad de evidencia moderada, según
- Incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en la República Mexicana a
El antihistamínico doxepina, aplicado en forma
Fraxinus americana, excepto para los estados del norte de la República, en donde
tópica en la piel suprime la respuesta a histamina
se sugiere incluir mezquite (Prosopis sp) y el álamo (Populus sp).
en las pruebas cutáneas durante menos de cinco horas44 (calidad de evidencia baja, según GRADE), pero gotas oftálmicas de olopatadina 0.2% durante
2.3 Suspensión de medicamentos antes de
siete a 10 días, no suprimieron las PCP,45 (calidad
realizar las pruebas cutáneas
de evidencia moderada, según GRADE).
De acuerdo con las recomendaciones de las guías conjuntas de AAAAI y ACAAI, y otros autores,34,35
◊ Suspensión medicamentos antes de las pruebas cutáneas
sobre el efecto supresor de pápula y eritema por an-
tihistamínicos, se recomienda suspender clorfena-
- Suspender antihistamínicos anti H1 de segunda generación siete días antes de
mina, difenhidramina e hidroxizina, por lo menos
realizar las pruebas cutáneas, así como los antidepresivos tricíclicos, los antiH2
siete días antes de realizar las pruebas cutáneas,
un día antes.
- No es necesario suspender los antagonistas de leucotrienos.
para evitar interferencia con los resultados (nivel
- Evitar uso de esteroides tópicos tres semanas previas, en sitios donde se apli-
de evidencia III calidad de evidencia muy baja,
carán las pruebas cutáneas
según GRADE).31,34,35 La misma recomendación es
- Si se aplican anestésicos locales no tomar en cuenta el eritema, sino solamente
para los antihistamínicos de segunda generación
la pápula en la interpretación de los resultados.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
◊ Cómo registrar el resultado de las pruebas cutáneas
- Suspender antihistamínicos antiH1 de primera generación los siete días previos
a las pruebas cutáneas.
Registrar los resultados de las pruebas cutáneas midiendo en milímetros el diámetro mayor de la pápula o el diámetro promedio de la pápula: D (mm) + d (mm) /2 (diámetro mayor + diámetro perpendicular a éste entre 2).
2.4 Preparación antes de las pruebas cutáneas
También tomar en cuenta el diámetro del eritema.
De acuerdo con las guías estadounidenses y otros estudios (calidad de evidencia moderada), es obli-gatorio estabilizar sintomáticamente al paciente
2.6 Cómo interpretar el resultado de una prue-
antes de aplicar las pruebas cutáneas, ya que la
ba cutánea por punción
mayoría de los casos reportados de anafilaxia o descompensación grave ocurren en pacientes que
En las pruebas cutáneas el resultado del control
no se encuentran estables en su enfermedad alér-
negativo muestra el tamaño de pápula generado
gica, especialmente asma31,46,47Aunque la eviden-
por la punción de una solución con el diluyente
cia no es de certeza, es recomendable practicar
(en pruebas cutáneas generalmente es glicerina al
una flujometría en los asmáticos y la medición de
50%). Para considerar un resultado como positi-
la presión arterial en todos los pacientes que se
vo la pápula resultante de la punción del extracto
pueda, para saber si el paciente se encuentra real-
alergénico debe ser por lo menos 3 mm superior al
mente estable. Además, tener un valor basal de pre-
diámetro mayor (D) de la pápula del control nega-
sión arterial antes de las pruebas cutáneas puede
tivo (Figura 2.1).
ayudar a compararla con una cifra más baja en
Los dispositivos que produzcan una pápula de
caso de presentar una reacción anafiláctica duran-
3 mm o más en el control negativo, deben evitarse,
te el procedimiento.
o interpretarse con cautela para evitar falsos positi-vos.50 Debido a que los estudios, que demuestran la
◊ Preparación antes de las pruebas cutáneas con alergenos
eficacia de ITSC o ITSL, aplicaron como criterio de
inclusión un diámetro de pápula * 3 mm superior al
- Realizar las pruebas cutáneas cuando el paciente se encuentre estable, contro-
control negativo, se recomienda usar este valor
lado, con síntomas mínimos de su proceso alérgico.
para considerar el resultado de una prueba positi-
- Utilizar medidas objetivas para definir el grado de estabilización o descompen-
va.31, 51-54 Sin embargo cuando se utilizan extractos
sación del proceso alérgico del paciente como la flujometría
muy potentes, como son los pólenes de proveedo-
- Tener un valor basal de presión arterial.
res estadounidenses de 100 000 BAU/mL, 5 mm
podría ser un valor más adecuado. En algunos estu-
- Antes de realizar las pruebas cutáneas medir la presión arterial.
dios se ha demostrado que un diámetro mayor (D) superior de 5 mm a 6 mm correlaciona mejor con
* Para elevar los puntos comentados en este inciso a nivel de recomendación, se ha dado un peso
alergia clínica.55,56
importante al aspecto de la seguridad y el costo reducido para su cumplimiento, no obstante la baja
El control positivo con histamina sirve para
calidad de su evidencia.
evitar pruebas falsas negativas y es de utilidad
2.5 Cómo registrar el resultado de las pruebas
en caso que no se produzcan pápulas por cual-
quiera de los extractos alergénicos. Una prueba cutánea se considerará negativa cuando no se
El reporte y la evaluación de las PCP a través de cru-
produzcan pápulas con un diámetro mayor de
ces (+, ++, +++, ++++) ha sido abandonado
* 3 mm superior al control negativo con algu-
por la gran variabilidad que se ha encontrado entre
no de los extractos alergénicos, pero sí con el
diferentes revisores de la misma prueba,48 (calidad
control positivo. Sin embargo, una prueba no
de evidencia baja). La recomendación es medir en
será válida cuando ni los extractos ni el control
milímetros (mm) el diámetro mayor de la pápula y
positivo generaron una pápula. La causa más
del eritema, o el diámetro promedio obtenido con
frecuente de una prueba falsamente negativa es
la fórmula D + d /2 (diámetro mayor + diámetro
la ingesta de algún medicamento que inhibe la
perpendicular a éste entre 2).49
liberación de histamina.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
◊ Figura 2.1. Interpretación del resultado de la prueba cutánea en diferentes escenarios. Sólo si el alergeno genera una pápula con diámetro mayor 3 mm superior al control negativo se considera el resultado positivo y se puede concluir que el paciente tiene sensibilidad cutánea a este alergeno.
D* = 3 mm Alergeno 2
Prueba negativa,
cutánea a ningún
alergeno probado
Prueba no válida
◊ Interpretación de los resultados de las pruebas cutáneas por punción
en México e incluir los de su área geográfica en las
pruebas cutáneas que aplique. Además, decidirá el
momento adecuado para realizarlas, suspendiendo
- No usar dispositivos o lancetas que causen una pápula mayor a 3 mm con el
los medicamentos que puedan causar resul-
tados falsos negativos, tener la dermatitis atópica
- Considerar como resultado positivo una pápula con un diámetro mayor de 3 mm
bajo control y evaluar si el paciente se encuentra
superior al del diámetro mayor o promedio del control negativo
en condiciones estables para no aumentar el
- Considerar como falsa negativa una prueba sin respuesta, ni en la punción del
riesgo de descompensación durante el procedi-
control positivo.
miento. Finalmente debe hacer un análisis inter-
pretativo del resultado de cada prueba en base a la
historia clínica del paciente y los resultados de los
Las pruebas cutáneas son una herramienta útil
controles positivo y negativo.
para demostrar la presencia de anticuerpos IgE alergeno-específicos en la superficie de las célu-
3. Indicaciones para la inmunoterapia específi-
las cebadas cutáneas de un paciente alérgico. De las
ca con alergenos por vía subcutánea (ITSC)
pruebas al alcance del médico para la práctica dia-
ria, las pruebas cutáneas se consideran el estándar
Coordina: Blanca del Río-Navarro.
de oro. El médico especialista en Alergia debe co-
Co-autores: Dino R. Pietropalo-C, Emilia María
nocer muy bien los alergenos de mayor prevalencia
Hidalgo-Castro, Hector Stone-Aguilar
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
meta-análisis.66,67 Por esta razón los resultados de
1. ¿Cuál es la eficacia de la ITSC?
estas publicaciones iniciales deben tomarse con
2. ¿Cuáles son las indicaciones de la ITSC?
3. ¿Cuáles son las características de los pacientes alérgicos,
El documento publicado por la iniciativa ARIA
en que la ITSC estará indicada?
(Allergic Rhinitis and its impact on Asthma) en
4. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la ITSC y sugerencias
2008,68 en colaboración con la Organización Mun-
para aumentar su seguridad?
dial de la Salud (OMS), le ha dado a la ITE el nivel
5. ¿A partir de qué edad se podría usar la ITSC?
P-A, el nivel más alto de evidencia de acuerdo al
6. ¿Hasta que edad es recomendable aplicar ITSC?
sistema de graduación de evidencia de Shekelle y colaboradores.9
Uno de los parámetros que más influyen en
la eficacia de la ITSC en la práctica clínica es la dosis de los alergenos utilizados. La inmunotera-
3.1 Eficacia de la Inmunoterapia con alergenos
pia con dosis bajas de alergenos ha demostrado ser inefectiva (calidad de evidencia alta).69,70 Asimis-
Desde la descripción original de Noon y Freeman57
mo, dosis demasiado altas inducen frecuentemen-
en Europa en 1911 sobre una nueva forma de tera-
te reacciones adversas graves que imposibilitan su
pia con alergenos inyectados en pacientes con rini-
mantenimiento, siendo por tanto también inefec-
tis alérgica estacional (RAE) inducida por pólenes
tivas. Se ha podido establecer el rango de dosis
de pastos, hasta el presente la ITE, ha permane-
óptima efectiva para la mayoría de los alergenos
cido como la única terapia etiológica para las en-
mayores responsables de las reacciones alérgicas
fermedades alérgicas utilizada en todo el mundo,
respiratorias, basados en diversos estudios.51,71-73
debido a la evidencia de su eficacia clínica acumu-
(variando de calidad de evidencia muy baja a alta)
lada hasta el momento.
Se ha demostrado eficacia clínica con dosis que va-
Un aspecto que ha dificultado la evaluación de
rían entre cinco a 20 mcg del alergeno mayor, por
la eficacia clínica de la ITE es la alta heterogenei-
inyección aplicada en intervalos de cuatro a seis
dad de los ensayos clínicos realizados para tal fin,
semanas. Son pocos los estudios en que ha podido
haciendo difícil la extrapolación de los resultados
demostrarse claramente que el efecto clínico de la
en todas las situaciones clínicas.
ITSC es totalmente dependiente de la dosis: El ex-
Se han publicado varias guías sobre el uso de
tracto estandarizado de polen de Phleum pratense,
ITE en enfermedades alérgicas respiratorias por
en preparación de depósito, aplicado en dosis de
grupos de expertos de diferentes organizaciones
dos y 20 mcg de Phl-p-5 en 347 pacientes, mos-
internacionales.7, 32, 58-62 Estas guías se basan en re-
tró reducción de los síntomas de RAE y del uso
visiones de la bibliografía publicada sobre el uso
de medicamentos, que fue significativamente ma-
de ITE en rinitis alérgica y asma alérgica y se en-
yor con la dosis de 20 mcg (calidad de evidencia
focan principalmente en su eficacia y seguridad.
alta).51 Con alergenos estandarizados de polen de
También se han publicado al menos 2 me-
Ambrosía artemisiifolia se obtuvo mejoría signifi-
ta-análisis respecto a ITSC: el primero por
cativa con el uso de 7.2 mcg del alergeno mayor
Abramson y colaboradores63 en 2003, cuya ac-
Amb-a-1 en pacientes adultos con rinoconjuntivitis
tualización se publicó en 2010 y que confir-
y/o asma alérgicas72 (calidad de evidencia baja).
ma su eficacia en asma alérgica.64 El segundo
Al aplicar inmunoterapia específica con tres do-
meta-análisis de Calderón y colaboradores,65
sis de alergeno de gato, conteniendo 0.6, tres y 15
en 2007, documentó su eficacia en RAE. Este me-
mcg Fel-d-1 en pacientes con alergia a gato (rinitis
ta-análisis fue actualizado en 2011 de forma más
con o sin asma), se demostró claramente que la me-
completa, pero sin cambiar sus conclusiones fina-
jor respuesta fue con la dosis de 15 mcg valorada
les. Ambos meta-análisis utilizaron la metodología
mediante reto nasal, IgG alergeno-específica y
pruebas cutáneas (calidad de evidencia modera-
Sin embargo, dos revisiones recientes ha-
da).73 Se ha cuestionado que en este estudio no se
cen notar la falta de uniformidad y sobre todo el
usó un parámetro clínico como el puntaje de sínto-
bajo número de pacientes incluidos en la mayoría
mas a la exposición, pero previamente se había de-
de las series que fueron analizadas en estos
mostrado que la dosis de 15 mcg de Fel-d-1reducía
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
de manera significativa el puntaje de síntomas con
El mismo estudio PAT demostró el efecto
la exposición controlada del paciente en un cuarto
preventivo de la inmunoterapia en el desarrollo
de gatos (calidad de evidencia alta).74
de asma en niños con rinitis, alérgicos a pólenes
Se ha demostrado eficacia clínica (reducción de
(p < 0.0075) con un OR (Odds ratio) para no-as-
escala de síntomas y reducción del uso de medica-
ma de 4.6 con un intervalo de confidencialidad
mentos) en general para la ITSC con extractos de
(CI 95% 1.5-13.7) a favor de la inmunoterapia
pólenes de pastos, abedul, ambrosía y parietaria;
ácaro del polvo casero; y epitelio de gato (calidad
Se han explorado nuevas formas de ITSC como
de evidencia de los estudios variando de baja a
alergenos obtenidos artificialmente con técnicas de
alta). Ver Anexo 1.
ADN recombinante, llamados precisamente alerge-
En los últimos años, los instrumentos de eva-
nos "recombinantes". La ITSC durante dieciocho
luación de calidad de vida, generales o específicos
meses con una mezcla de alergenos recombinantes
de enfermedades, han cobrado mayor importancia
de cinco pólenes de pasto, en pacientes con rinitis
como medida final de eficacia para diversas inter-
alérgica disminuyó de manera significativa los re-
venciones terapéuticas. Varios estudios han mos-
gistros de síntomas (p < 0.015) y las respuestas in
trado una mejoría significativa en los índices de
vitro (inducción de anticuerpos IgG e IgG especí-
calidad de vida con el uso de ITSC en enfermedades
ficas de alergenos). Sin embargo, un análisis final
alérgicas respiratorias: En el estudio ya menciona-
combinado del registro de síntomas y el uso de me-
do de Frew,51 se aplicó el Cuestionario de Calidad
dicamentos, no alcanzó una diferencia estadística
de Vida para Rinoconjuntivitis (RQoLQ) de Juni-
significativa, aunque hubo una diferencia evi-
per, demostrando una reducción de hasta 29% y
dente a favor de la inmunoterapia (p < 0.051).79
de 32% del promedio de síntomas y del uso de me-
En otro estudio de ITSC durante dos años con
dicamento, respectivamente, en el grupo de mejor
134 pacientes alérgicos al polen de abedul, que com-
respuesta. En 154 pacientes con rinitis alérgica con
paró el alergeno mayor recombinante del abedul,
o sin asma, tratados con un extracto estandarizado alergoide de seis tipos de pólenes de pasto, se de-
Bet-v-1a, con un extracto comercial regular y otro
mostró una disminución de síntomas y medicamen-
extracto natural purificado de abedul, encontró res-
tos de 26.6% (p < 0.026) y 48.4% (p < 0.018) y
puestas favorables y significativas para las tres for-
mejoría de la calidad de vida al final del primer
mas de IT comparadas con placebo, pero el mayor
y segundo año del tratamiento, respectivamente
efecto benéfico fue con el alergeno recombinante, al
(calidad de evidencia baja).75
menos por las dos temporadas siguientes de polini-
En cuanto a la duración de la inmunoterapia,
zación (calidad de evidencia alta).80
se debe de mantener el tiempo suficiente para ob-
Otro tipo de ITSC que se ha ensayado en los
tener eficacia clínica a largo plazo, aún después
últimos años, consiste en el uso de alergoides com-
de haber interrumpido el tratamiento. Un estudio
binados con nuevos tipo de adyuvantes, como el
retrospectivo en pacientes con alergia a ácaros de-
monofosforil lípido A (MPL). Al menos dos estu-
mostró un efecto benéfico persistente en 45%
dios con tres años de seguimiento pos-comercia-
de los pacientes a pesar de la suspensión de la in-
lización, uno con productos comerciales de aler-
munoterapia, relacionado a la duración total de la
goides, en esquemas ultra-cortos pre-estacionales
inmunoterapia (p < 0.04, calidad de evidencia mo-
en adultos y otro en 434 niños, mostraron una
derada).76 Durham confirmó el efecto sostenido a
reducción significativa en el uso de medicamentos
largo plazo de la ITSC en pacientes con alergia
de 83% vs. 24% (p < 0.0001) a favor del grupo con
a pólenes de pasto (calidad de evidencia alta).77 El
tratamiento, sin reacciones adversas significativas
estudio PAT78 (Tratamiento Preventivo de la Aler-
(calidad de evidencia baja).81,82
gia) en niños asmáticos que recibieron ITSC con
Un estudio reciente de ITSC con un alergeno
pólenes de pastos o abedul por tres años, con se-
derivado de Ambrosía combinado con una molécula
guimiento a los tres, cinco y diez años demostró
con secuencias inmuno-estimulatorias de oligo-
una reducción significativa de síntomas oculares
DNA (ODN) con efecto agonista del Receptor Tipo
(p < 0.05) y nasales (p < 0.05) en el grupo de
Toll 9 (TLR-9), en un grupo de 25 pacientes adul-
pacientes tratados vs. el grupo control hasta siete
tos con rinitis alérgica estacional por Ambrosía y
años después de la terminación de la ITSC (calidad
seguimiento por dos años mostró buenos resul-
de evidencia moderada).78
tados en todos los desenlaces finales(calidad de
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
evidencia alta).83 Otra forma de inmunoterapia sub-
contra 42% con placebo (p = 0.04)90 (calidad
cutánea novedosa es el uso de alergenos combina-
de evidencia alta).
dos con un adyuvante formado por motivos CpG de
c) Veneno de himenópteros: La inmunotera-
oligo-DNA tipo A, que obtuvo resultados promiso-
pia específica es la medida terapéutica más
rios en un estudio abierto de Fase I/IIa en pacien-
eficaz para prevenir futuras reacciones sis-
tes sensibles al ácaro.84 Son necesarios estudios de
témicas a la picadura de abejas y/o avispas,
Fase III para conocer la eficacia real de esta nueva
especialmente si dicha reacción fue asociada
forma de ITSC.
a síntomas cardiovasculares o respiratorios
Finalmente también se han reportado resulta-
y se demostró la presencia de IgE específica
dos prometedores con una nueva vía de aplicación
(por medio de pruebas cutáneas o estudios in
que permite reducir la dosis del alergeno marca-
vitro) (calidad de evidencia baja, ver Anexo
damente: la inmunoterapia intra-linfática, que en
1). En los Estados Unidos, también son candi-
este momento aún se encuentra en fase de desarro-
datos a inmunoterapia los pacientes mayores
llo (calidad de evidencia alta).85
de 16 años de edad con una reacción sisté-mica limitada a la piel.91 No obstante que la
3.2 Indicaciones de la inmunoterapia
mayoría de los estudios de eficacia presentan diferencias significativas a favor de la inmu-
a) La inmunoterapia subcutánea está indicada
noterapia, medidos, en la frecuencia de de
en pacientes con rinitis/rino-conjuntivitis
reacciones sistémicas recurrentes, y en la ca-
alérgica a gato donde ha demostrado dismi-
lidad de vida,92-98 éstos presentan entre sus li-
nución en los síntomas nasales e incremento
mitaciones metodológicas, la escasa cantidad
en los niveles de IgG4 alergeno específicos
de pacientes, falta de cegamiento y alea-
(calidad de evidencia moderada).73,86 En
torización, y escasa definición de dosis de
pacientes con rinitis alérgica a pólenes
de pastos la inmunoterapia subcutánea
La dosis de mantenimiento sugerida es de 100
ha demostrado efectividad mejorando su cali-
mcg de veneno (calidad de evidencia muy
dad de vida (calidad evidencia moderada),
baja),99 con aplicaciones cada uno a tres me-
al disminuir los síntomas nasales e incre-mentar los niveles de IgG4 alergeno especí-
ses, ya que la efectividad de dosis cada seis
meses se ha visto disminuida100 (calidad de
60 En pacientes con rino-conjuntivitis
alérgica a pólenes de árboles se ha demos-
evidencia muy baja). En caso de recurrencia
trado efectividad de la ITE subcutánea en la
de reacciones sistémicas a la picadura de in-
reducción de síntomas nasales y el uso de
sectos en pacientes con inmunoterapia en fase
antihistamínicos antiH187 (calidad de evi-
de mantenimiento, podría considerase el in-
dencia moderada). Cuando un paciente con
cremento de la dosis para alcanzar protección
rinitis alérgica, es alérgico a los ácaros de
(calidad de evidencia muy baja).101
polvo casero y se confirma que estos son la
Se ha observado que la inmunoterapia reduce
causa de su alergia, la inmunoterapia pueda
las reacciones locales extensas a la picadura
estar indicada, pero sólo podemos sugerir-
de insectos, particularmente en aquellos pa-
la, ya que la calidad de evidencia es baja
cientes con riesgo alto (calidad de evidencia
y los estudios con ITSC rara vez estudian
muy baja).102 En cuanto al tiempo total de
pacientes únicamente con rinitis alérgica.
tratamiento con inmunoterapia, no existe un
b) La inmunoterapia subcutánea está indicada
acuerdo absoluto. Sin embargo, debido al ries-
en pacientes de seis a 14 años con asma leve88
go alto de recurrencia, se considera que no
(calidad de evidencia alta) y en asmáticos de
se debe suspender la inmunoterapia en los si-
dos a seis años (calidad de evidencia baja). En
guientes casos91(recomendación de exper-
este grupo de edad además se ha demostrado
una disminución en el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.89 También se ha utiliza-
• Pacientes con historia de reacción casi fatal,
do con éxito en adultos con asma moderada,
• Aquellos que presentaron una reacción sis-
logrando una reducción en la dosis de cortico-
témica a picadura durante el curso de la
esteroides inhalados de 90% a los tres años,
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
• Aquellos que presentaron una reacción sis-
cuando hay otras enfermedades alérgicas en
témica por la inmunoterapia,
el mismo paciente. Al respecto, todos los co-
• Sujetos con anafilaxia al veneno de abeja.
laboradores de esta guía unánimemente su-
En cuanto a la duración de la protección in-
gieren que el uso de ITSC en urticaria es ‘a
ducida por la inmunoterapia, se ha descrito
considerar'. Se requieren estudios clínicos
que en pacientes vacunados por al menos tres
para respaldar esta opinión consensada.
años, la mayoría presentó un riesgo disminui-do de reacciones sistémicas, luego de un se-
◊ Recomendaciones para indicar la inmunoterapia
guimiento promedio de 18.5 años.103
Se recomienda utilizar ITSC en:
d) La ITE subcutánea ha sido utilizada en pa-
- Pacientes con rinitis y rino-conjuntivitis alérgicas provocadas por gatos, póle-
cientes con dermatitis atópica, sensibiliza-
nes de pastos, malezas y árboles y cucarachas, ya que se ha demostrado una
ción a ácaros y concomitantemente rinitis y
disminución de síntomas nasales, uso de antihistamínicos y mejoría en la calidad
asma alérgicas. En estos casos sí se mostró
efectividad, (dos estudios, uno con calidad de
- Niños de seis a 14 años de edad con asma persistente leve y en adultos con
evidencia alta104 y otro con calidad de eviden-
asma persistente moderada.
- Reacciones sistémicas por alergia al veneno de abejas y avispas, asociadas a
cia baja),105 pero un alto porcentaje abando-
síntomas cardiovasculares y respiratorios, demostrada por la presencia de IgE
nó el estudio por activación de la dermatitis.
específica, mediante pruebas cutáneas o estudios in vitro, especialmente en per-
Por lo anterior se puede sugerir mantener su
sonas con riesgo elevado de sufrir nuevas picaduras (apicultores, residencia en
uso reservado, para únicamente casos muy
zonas de riesgo).*
e) En los casos de alergia alimentaria, mediada
- Niños asmáticos de dos a seis años de edad, en quienes reduce nuevas sen-
por IgE, no es recomendable utilizar ITSC,
sibilizaciones.**
debido a que puede causar reacciones anafi-
- Pacientes con rinitis alérgica con sensibilización a ácaros del polvo casero (evidencia insuficiente).
lácticas (calidad de evidencia muy baja).106 Sin
- Pacientes con dermatitis atópica sensibilizados a ácaros del polvo casero (evi-
embargo, en algunos pacientes se ha usado
la inmunoterapia con Bet-v-1 para tratar el
- En ciertos pacientes con urticaria probablemente inducida por un mecanismo
síndrome de alergia oral, lo que ha resulta-
IgE-dependiente (Opinión consensada)
do en cierta tolerancia alimentaria (calidad de evidencia moderada). Varios estudios en
* En este caso el panel de expertos precisó hacer una recomendación a pesar de que la calidad de la evidencia es baja, debido a que los beneficios de la ITSC en estos pacientes son mayores que los
adultos han evaluado la eficacia de la ITSC
probables riesgos.
con Bet-v-1 y encontraron que en 87% de los
** Debido a que la ITSL es más aceptada por los pacientes de esta edad, el grupo de expertos decidió
pacientes se incrementó la tolerancia a la in-
proponer la ITSC sólo como "sugerencia"
gesta de manzana. Sin embargo, los resulta-dos deben tomarse con cautela, debido a la
3.3 Características de los pacientes, en quie-
variabilidad metodológica en el cegamiento,
nes la ITSC está indicada, una vez identificados
las dosis utilizadas y los tipos de reto en los
los alergenos causales.
estudios.107-109 Además, parece ser que la tole-rancia inducida es de menor duración que con
Existen varias indicaciones para la inmunoterapia
la ITSC con aeroalergenos (calidad de eviden-
específica con alergenos. Aunque antes sólo se
cia muy baja).110
prescribía en pacientes con enfermedades alérgi-
f) El uso de ITSC para urticaria es controvertido.
cas graves y falla al tratamiento farmacológico,112 en los últimos años hay una tendencia a usar la
No existe evidencia que respalde su uso en esta patología que puede tener múltiples mecanis-
ITE más tempranamente.61
mos fisiopatológicos. La urticaria crónica ha-
Enseguida se dan las características clínicas
bitualmente tiene un fondo autoinmune con la
para considerar la indicación de ITSC y su grado
producción de auto-anticuerpos contra el re-
ceptor de alta afinidad de IgE o contra la región
Fc de la IgE. En estos casos la ITE con alerge-
a. En pacientes sin buen control de síntomas
alérgicos con el uso único de medicamentos
nos no está indicada.111 Sin embargo, existen
casos anecdóticos exitosos del uso de ITSC
(Opinión consensada de expertos mexica-
en urticaria crónica alérgica, particularmente
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
b. En pacientes que presentan reacciones adver-
reducen la capacidad del paciente a sobrevivir
sas a los medicamentos antialérgicos y antiin-
a una reacción anafiláctica, como el embarazo,
flamatorios usados para controlar sus alergias
cardiopatías graves o asma grave mal controla-
y que desean suspender su uso. (Opinión con-
da, o que dificultan la reversión de la anafilaxia
sensada de expertos mexicanos).
(uso de -bloqueadores). También se incluyen
c. En pacientes con rinitis alérgica, para reducir
condiciones aún sin evidencia científica pero
el uso de antihistamínicos orales y oculares.
que posiblemente la ITSC alteraría el curso de
(Calidad de evidencia alta).113
la enfermedad de base: cáncer, inmunodeficien-
d. En pacientes con asma persistente moderada
cias primarias o secundarias (incluyendo SIDA)
para favorecer la disminución del uso de este-
y enfermedades autoinmunes.49 Sin embargo,
roides inhalados. (Calidad de evidencia alta).90
e. En pacientes con rinitis alérgica y asma conco-
mediante el razonamiento médico se debe pon-
mitante. (Calidad de evidencia moderada).114
derar la relación riesgo/beneficio del uso de la
f. En pacientes con rinitis alérgica estacional
ITSC en cada caso.
quienes presentan síntomas moderados a gra-
En el embarazo la ITSC puede ser continuada,
ves estacionales cada año. (Calidad de evi-
pero usualmente no se recomienda iniciarla, ya que
dencia moderada).115
el riesgo de eventos adversos sistémicos es mayor
g. En niños con rinitis alérgica para prevenir
cuando se aumenta la dosis118 y por razones obvias
el desarrollo de asma. (Calidad de evidencia
debe evitarse el riesgo de inducir una reacción sis-
moderada).78,116 Estudios realizados en adultos
témica en una mujer embarazada (opinión de Con-
con rinitis alérgica han demostrado también
senso de Alergólogos y expertos Mexicanos).
la efectividad de la ITE subcutánea para pre-
En pacientes con asma grave no controlada, se
venir el desarrollo de asma. (Calidad de evi-
deberá esperar a la estabilización clínica mediante
dencia moderada).117
medicamentos, para considerar el inicio de la ITSC.
h. Cuando no se puede evitar la exposición a
Los adultos mayores frecuentemente tienen
alergenos ambientales (Opinión de alergólo-
co-morbilidades o emplean medicamentos que
gos Mexicanos y expertos).
pueden incrementar el riesgo de reacciones adver-sas con la ITSC, por lo cual se debe considerar el
◊ Características de los pacientes alérgicos en los cuales ITSC está
riesgo/beneficio en forma individual y evitar los
-bloqueadores antes de iniciar la ITE.
Se recomienda indicar ITSC en un paciente alérgico
Sólo hay evidencia casuística del uso de ITSC
diagnosticado por el especialista, que:
en pacientes que toman -bloqueadores.119 Aun-
Tiene rinitis alérgica y se desea reducir el uso de antihistamínicos orales y
que no aumenta la frecuencia de eventos adver-
sos, puede dificultar la respuesta al tratamiento
Tiene asma persistente moderada y se quiere disminuir el uso de esteroides
de anafilaxia. La casuística publicada es acerca de
inhaladosTiene rinitis alérgica y asma asociadas
reacciones adversas sistémicas con veneno de hi-
Tiene rinitis alérgica estacional moderada a grave cada año
menópteros.120 Se sugiere en lo posible cambiar de
Tiene rinitis alérgica (tanto niños y adultos), se desea disminuir la probabilidad
anti-hipertensivo -bloqueador antes de iniciar la
de desarrol ar asma
ITE. Además se reporta un caso en México de un
Se sugiere indicar ITSC en un paciente alérgico que:
choque anafiláctico casi fatal en un paciente con
No tiene buen control de su patología alérgica con el uso único de medicamentos
una reacción adversa a ITE, posterior al cambio
Presenta reacciones adversas a los medicamentos usados para el control de sus
de anti-hipertensivo por su cardiólogo, sin aviso al
síntomas (antialérgicos o anti-inflamatorios),
médico tratante (comunicación personal, Álvaro
Quiere suspender o reducir el uso de medicamentos.
No puede evitar la exposición a los alergenos ambientales.
Pedroza M.).
Referente al uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), existe poca
3.4 Contraindicaciones para ITSC y sugerencias
evidencia. Algunos reportes de casos no muestran
mayor incidencia de reacciones adversas serias con el uso de IECA,121 en otros casos se ha observa-
Se consideran como contraindicaciones relati-
do que los IECA pueden exacerbar las reacciones
vas de la ITSC aquellas condiciones médicas que
adversas a la ITSC.122
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
◊ Contraindicaciones de la ITSC
4.1 Cuidados previos a la aplicación de ITSC
Antes de aplicar la ITSC se deben atender dos pun-
- Está contraindicada en la alergia alimentaria.
tos de seguridad importantes. Primero, se debe
- No usar ITSC en pacientes con cardiopatías no estables u otra patología sistémi-
identificar adecuadamente el frasco o frascos de
ca grave que pudiera reducir la supervivencia a un choque anafiláctico- Está contraindicada en pacientes con asma grave no controlada.
vacuna del paciente y, segundo, determinar la
Se sugiere usar ITSC con cautela:
dosis correspondiente a administrar. Este último punto se relaciona directamente con la detección
- En pacientes que usan medicamentos -bloqueadores e inhibidores de la enzi-ma convertidora de angiotensina (IECA)
de eventuales factores del paciente que podrían in-
- Mantener la dosis de ITSC durante el embarazo, y no iniciarla durante el em-
fluir en el riesgo de una reacción adversa.
Para la identificación correcta de cualquier
- Considerar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio de ITSC en cada
sustancia que se aplicará a seres humanos, en este
paciente alérgico con cáncer, inmunodeficiencias primarias y secundarias,
caso vacuna con alergenos, se necesitan dos iden-
enfermedades autoinmunes y en adultos mayores (co-morbilidad y uso de -bloqueadores).
tificadores, por ejemplo, el nombre del paciente y fecha nacimiento o el número de expediente.123
Diversas circunstancias pueden aumentar la
3.5 ¿A partir de qué edad se puede usar ITSC?
frecuencia de reacciones adversas sistémicas por la inmunoterapia.47,124 En caso de identificar un
Referente a la edad de inicio de ITSC, hay pocos es-
factor de riesgo de anafilaxia se debe reducir la
tudios con calidad de la evidencia moderada y baja
dosis de la inmunoterapia o posponer su aplica-
de ITSC en niños a partir de los dos años de edad,89
ción. La dosis de vacuna que se aplicará depende
la mayoría de estudios con calidad de evidencia
de algunos de los siguientes factores:
alta son en mayores de seis años.78,88,116
Posponer aplicación de IT:
1. Si el paciente cursa con asma no controlada o
◊ A partir de qué edad se puede usar ITSC
tuvo una hospitalización/atención en urgen-
cias la semana anterior (Moderada calidad
- Indicar ITSC a partir de los seis años de edad
de evidencia –grado 3-, recomendación fuer-
- No indicar ITSC en menores de dos años de edad, debido a la falta de eviden-
te). Pacientes con asma no controlada tienen
mayor riesgo de sufrir una reacción adversa
Se sugiere usar ITSC en pacientes
fatal, según estudios con muestras grandes de
- Entre dos a seis años de edad.*
pacientes con ITE.46-47 Un procedimiento am-bulatorio para evaluar la función respiratoria
* No se considera recomendación, debido a que la evidencia actual es insuficiente y la vía de adminis-
del paciente es la flujometría. Se recomien-
tración no es la preferida para niños.
da aplicar la flujometría antes de la inyectar la vacuna y posponer la inyección si el PEF es
4. Técnicas de aplicación de la ITSC y prepara-
menor de 80% del valor predicho o del mejor
ción del frasco de mantenimiento
valor del paciente (opinión de Consenso de Alergólogos y expertos Mexicanos).
Coordina: Désirée Larenas Linnemann
2. Si el paciente tiene una enfermedad febril o
invalidante los últimos tres días (opinión de
Consenso de Alergólogos y expertos Mexica-
1. ¿Cuáles medidas deben tomarse antes de inyectar la ITSC
nos: obligatorio).
3. Si el paciente recibirá una dosis del esquema
2. ¿Cuáles son las dosis de mantenimiento de ITSC de acuerdo
de inmunización oficial el mismo día de la
a la presentación de los extractos alergénicos?
ITSC (opinión de Consenso de Alergólogos y
3. ¿Cuántos alergenos deben incluirse en un frasco de vacuna?
4. ¿Cuál es el volumen total de un frasco de vacuna?
4. En caso de ITSL, si el paciente se sometió a un
5. ¿Cuáles diluyentes se usan para preparar un frasco de vacu-
procedimiento dental o tiene lesiones abrasi-
vas de la mucosa oral.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Se sugiere evaluar una reducción de la dosis pro-
- Tener un valor basal de la presión arterial del paciente antes de la aplicación
1. Si durante la fase de inducción de tolerancia
existe un intervalo mayor a 15 días (calidad
- Usar un cuestionario estándar para detectar problemas de salud que pueden
de evidencia baja, sugerencia); (Tabla 4.1).
aumentar el riesgo de anafilaxia por la vacuna (Anexo 3)
2. Si durante la fase de mantenimiento la apli-
- Tener en observación al paciente mínimo 30 minutos después de la aplicación
cación previa fue hace más de ocho semanas
para detectar reacciones adversas.
(Baja calidad de evidencia, sugerencia); (Ta-
- Aplicar una flujometría al paciente asmático antes de la inyección de la vacuna
bla 4.1).
3. Si el paciente cursa con una exacerbación le-
Determinar la dosis de inmunoterapia que se aplica basándose en cinco puntos:
ve-moderada de sus síntomas alérgicos.(Opi-
- Fase de inmunoterapia del paciente (inducción de tolerancia o mantenimiento)
nión de Consenso de Alergólogos y expertos
- Estado de salud del paciente al momento de inyección
- Tolerancia de la dosis previa
4. Si el paciente ha tenido una reacción adversa
- Intervalo desde la aplicación previa- Estación del año con aumento en exposición a polen/ácaros/hongo
sistémica con la aplicación previa. (Moderada
calidad de evidencia, recomendación).
4.2 Dosis de mantenimiento
5. Si el paciente ha tenido varias reacciones ad-
versas locales grandes (tamaño de la palma
Aunque la inmunoterapia es un tratamiento perso-
de la mano del paciente). Una reacción local
nalizado, en el cual la combinación de los alerge-
grande única, no aumenta el riesgo de reac-
nos a administrar y su dosis se ajustan a los sínto-
ciones adversas sistémicas.(Moderada calidad
mas y al grado de sensibilización del paciente, la
de evidencia, recomendación).
eficacia de la inmunoterapia se aumenta con las
6. Ajustar la dosis durante la época del año de
dosis altas (calidad de evidencia alta);126 lo cual
exposición elevada a los alergenos a los que el
ha sido confirmado en una revisión reciente de
paciente está sensibilizado (p.ej. la estación
estudios de dosis-respuesta. (Calderon M y cola-
de ácaros al final de la temporada de llu-
boradores, EAACI Task Force Report on Dosing of
vias o de pólenes, que varía según el polen).
(Baja calidad de evidencia, sugerencia).
Antes de aplicar una inyección de inmunotera-
pia se recomienda tomar la presión arterial o por
◊ Tabla 4.1. Esquemas de ajuste de dosis de ITSC en la fase de inducción
lo menos haber registrado un valor basal. En caso
de tolerancia y la fase de mantenimiento.
de anafilaxia, uno de los parámetros claves para
el diagnóstico y para la evaluación de la gravedad
Ajuste de dosis para aplicaciones tardías de ITSC
es la reducción en la presión arterial. Esto sólo se
Tiempo desde última aplicación
puede documentar si se conoce la presión arterial
Aumenta volumen normal, según
que normalmente maneja el paciente.
esquema inducción
Las reacciones adversas más graves a ITSC se
Repita última dosis
presentan en la mayoría de los casos dentro de 30
Reduzca volumen a dosis previa
minutos de aplicación, especialmente con los ex-
Reduzca volumen a 2 dosis previas
Reduzca volumen a 3 dosis previas
tractos acuosos.125 (Moderada calidad de eviden-
Reduzca volumen a 4 dosis previas
cia). Después de la aplicación de la inmunoterapia
Según opinión de alergólogos
es recomendable que el paciente permanezca en
Ajuste para inicio de un frasco nuevo (durante fase de mantenimiento)
la sala de espera al menos 30 minutos, para aten-
1a aplicación de
Reduzca volumen ya tolerado a la mitad
der oportunamente reacciones adversas sistémicas
Ajuste después de reacciones adversas sistémicas
(fase de inducción ymantenimiento)
Reduzca volumen a dosis previa toleradaReduzca volumen diez veces de dosis previa (una dilución
◊ Cuidados previos a la aplicación de ITSC
Continuar lentamente o suspender según opinión alergólogo
- Tener dos identificadores en el frasco de vacuna del paciente
* RAS = Reacción Adversa Sistémica. Nota: El esquema sugerido de ajuste de dosis después de una
- No aplicar la vacuna si el paciente cursa con asma no controlada o si tuvo una
interrupción en la aplicación de la inmunoterapia se base en un estudio retrospectivo estadouniden-
hospitalización/atención en urgencias la semana anterior
se118y la opinión de expertos. Los especialistas en alergia mexicanos tendremos que probar este u otro
- Tener firmada la hoja de consentimiento informado (Anexo 2)
esquema parecido y adaptarlo en caso necesario.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
◊ Tabla 4.2. Dosis de mantenimiento probablemente efectiva, según procedencia de los extractos.
Dosis MANTENIMIENTO,
Procedencia extracto
probablemente efectiva
Ej. ALK, IPI-ASAC, Leti
0.3-0.8 mL directamente tomados desde el frasco de mantenimiento.
Tomar en cuenta que al mezclar 2-3 (o más)
‘Patient named product'
alergenos automáticamente se diluyen.
Dosis máxima tolerada. Aproximadamente aplica: Preparar frasco de
Materia prima EEUU
mantenimiento tomando 0.05-0.2 mL de un extracto concentrado de Allerquim, Allerstand1:10 p/v, para aforar a 3 ml. De esto aplicar 0.5 mL
Igual, pero tomando 0.1-0.5 mL del frasco concentrado 1:10 p/v.
Ej. Rocel, Al ergomex
Probablemente la dosis óptima para IT esté
más cerca de 100-500 AU, ya que las cifras
de 500-2000 fueron extrapoladas de extrac-
tos europeos, sin tomar en cuenta diferencias
EEUU (recomendaciones
en materia prima y adyuvantes.
según Parámetros Prácti-
¿? 15 mcg Can f 1
0.5 ml de 1:100 o 1:200
Dosis máxima tolerada
* En la inmunoterapia con veneno de himenópteros se debe administrar el veneno, no un extracto de cuerpo completo del insecto.
Immunotherapy, Allergy 2011, en prensa), Sin
4.2.2 Dosis programada de mantenimiento para los ex-
embargo, esta revisión concluye que cada produc-
tractos alergénicos
to debe demostrar su propia dosis óptima, ya que
no se pueden extrapolar dosis del producto de un
Para una adecuada dosificación es importante to-
fabricante a otro. La recomendación de la dosis
mar en cuenta que los extractos alergénicos eu-
de mantenimiento, depende del extracto utiliza-
ropeos son comercializados como ‘patient named
do.51,71,73,86,127-129 Otro hallazgo del estudio es que
product', que significa que la dosis de manteni-
las dosis bajas de alergenos, no muestran mayor
miento se administra al paciente, sin diluir, desde
mejoría que el efecto placebo (que es alrededor del
el frasco de mantenimiento.131
30%). (Calidad de evidencia alta).
Los extractos de los otros tres grupos, se ven-
den como concentrados. En este caso deben diluir-
4.2.1 Extractos alergénicos en México
se para preparar el frasco de mantenimiento del
En México existen oficialmente tres diferentes gru-
paciente. La potencia de los frascos de los concen-
pos de proveedores de alergenos. Además se llegan
trados se expresa como (Bioequivalent) Allergy unit
a usar productos de un cuarto grupo 130. Según su
= (B)AU) por mililitro, como Protein Nitrogen Units
procedencia, cada grupo de alergenos tiene sus es-
(PNU) por mililitro o como gramo de liofilizado
quemas de dosificación y es importante respetar
por 100 mL de diluyente (= peso/volumen, p/v,
esto para alcanzar dosis más eficaces (Tabla 4.2)
o por sus siglas en inglés w/v). Los extractos no
Los extractos disponibles en México son los
estandarizados se comercializan como productos
muy concentrados, 1:10 p/v, o medianamente con-
centrados, 1:100 p/v, indicando respectivamente
1. Extractos europeos estandarizados y no es-
la presencia de un gramo del extracto alergénico
liofilizado aforado con disolvente hasta un total de
2. Extractos nacionales, importados como liofili-
10 mL o 100 mL de volumen.
zados desde Estados Unidos y acondicionados
Frecuentemente se confunden estas expresio-
para su venta localmente, sin estandarización.
nes de potencia, con diluciones que se hacen poste-
3. Extractos nacionales, fabricados con materia
riormente desde el frasco concentrado, como son
prima local, sin estandarización.
1:10 volumen/volumen para indicar una dilución de
4. Extractos de proveedores estadounidenses:
0.5 mL del concentrado en 4.5 mL del diluyente,
estandarizados y no estandarizados.
1:100 v/v para indicar una dilución de 0.05 mL del
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
◊ Tabla 4.3. Preparaciones de las diluciones de vacuna en concentración de
altas. En aquellos pacientes con reacciones adver-
sas sistémicas (RAS) frecuentes con dosis menores
a la terapéutica, debemos alcanzar la máxima dosis
Técnica de preparación del frasco
final del frasco
Frasco original,
del cual se tomará
◊ Dosis de mantenimiento de inmunoterapia subcutánea
Al preparar el frasco de mantenimiento del paciente, se recomienda
- Tomar en cuenta que los extractos estandarizados tienen menos fluctuación
de potencia lote a lote, y por tanto son más seguros para la ITSC.
- Tomar en cuenta que los extractos se diluyen al combinar varios alergenos en
En pacientes altamente sensibles: agregar una dilución extra:
- En caso de reacciones sistémicas debe reducirse la dosis programada hasta
encontrar la dosis máxima terapéutica (aquel a con mejoría clínica, pero sin reacciones adversas sistémicas).
Se recomiendan las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC
concentrado en 4.95 mL del diluyente, etc. Las in-
- En caso de usar extractos europeos: Seguir las instrucciones del proveedor para definir la dosis de mantenimiento para el paciente.
dicaciones para dosis en la Tabla de los extractos
no estandarizados son en p/v (Tabla 4.3), para las
Se sugieren las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC
recomendaciones de las dosis de mantenimiento
- En caso de usar extractos no estandarizados (importados o mexicanos), vea las dosis sugeridas en la Tabla 4.2. Tomar en cuenta que los extractos
importados y acondicionados en México para su venta, generalmente tienen una
En inmunoterapia, lo ideal es utilizar alerge-
potencia mayor y por ende el volumen del extracto concentrado que se agrega al
nos estandarizados para asegurar la concentra-
frasco de vacuna es menor que con los extractos nacionales.133
ción del alergeno mayor.132 Con estos extractos la
- En caso de usar extractos estadounidenses, ver la Tabla 4.2 con las dosis
mejoría clínica con la ITE está ampliamente do-
probablemente efectivas, según los Parámetros Prácticos estadounidenses de Inmunoterapia.10 Para la dosis de los ácaros de polvo casero, Ver el comentario
cumentada (ver sección 3.1 y 3.2); el efecto a lar-
de la Tabla.
go plazo se consigue con mayor probabilidad con dosis y un tiempo de administración adecuados. Algunos proveedores estadounidenses y europeos
4.3 Número máximo de alergenos en un frasco
específican la cantidad del alergeno mayor en mi-crogramos por mililitro en su correspondencia con
Una inmunoterapia eficaz necesita que una can-
el cliente. Debido a la variedad en métodos para
tidad adecuada de alergeno sea administrada al
determinar la cantidad de alergeno mayor, estos da-
paciente. Al mezclar 10 alergenos en un solo frasco,
tos no se pueden usar para comparar dosis entre
se diluyen entre ellos. Esto se puede evitar al usar
frascos muy concentrados desde los cuales se pre-para la vacuna (es decir frascos 1:10 p/v). (Calidad
4.2.3 Dosis programada de mantenimiento y dosis máxi-
de evidencia alta). Existe controversia en cuanto al
uso de mezclas de alergenos de un mismo grupo, como mezcla de pastos, mezcla de árboles, etc.,
La dosis de mantenimiento programada es aque-
tanto para pruebas cutáneas como para inmuno-
lla que ha mostrado eficacia clínica en estudios
terapia. Generalmente se prefiere probar los aler-
controlados (Tabla 4.2). Sin embargo, no todos los
genos individualmente después de un resultado
pacientes toleran las dosis programadas. Así la do-
positivo en la PCP con una mezcla, para dar una
sis de mantenimiento debe ser la dosis máxima
inmunoterapia dirigida. Con ello se evitarán la
terapéutica de cada alergeno para obtener mejoría
administración de alergenos a los cuales el pacien-
clínica del paciente, sin que presente reacciones
te no haya presentado sensibilidad y también el
adversas sistémicas; ésta debe ser personalizada,
aumento innecesario del número de determinan-
indicada y supervisada por médicos alergólogos.
tes alergénicos en la ITE (comentario sin recomen-
Las dosis máximas terapéuticas frecuentemente
dación específica, no consenso).
causan reacciones adversas locales leves.
Hay otro factor que limita el número de alerge-
En los pacientes con reacciones locales y/o
nos que se deben incluir en un frasco de vacuna.
sistémicas es más difícil alcanzar concentraciones
Un alergeno único en un frasco de mantenimiento
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
genera una buena respuesta inmunológica y re-
el mantenimiento no se pasa al siguiente frasco
duce la reactividad en pruebas de reto postrata-
más potente, porque se aplican dosis de la mis-
miento. Sin embargo, la misma cantidad del aler-
ma concentración. Sin embargo, aquí la limitante
geno junto con otros nueve alergenos, sólo logra
es la estabilidad del extracto de mantenimiento.
cambiar ligeramente los parámetros inmunológi-
Después de varias semanas o meses ciertos aler-
cos y no mejora la prueba de reto.134 (Calidad de
genos se fijan al cristal del frasco, lo que reduce su
evidencia moderada). Una posible explicación es
concentración en la mezcla,137 (Esch R, Plunkett
que las células dendríticas tienen una capacidad
G, datos no publicados). En consecuencia, es pre-
limitada de procesamiento de alergenos. General-
ferible preparar frascos de ITSC que duren máxi-
mente se reduce el número de alergenos a admi-
mo seis meses. En la Tabla 4.3 se presenta un
nistrar en la inmunoterapia, al tomar en cuenta los
ejemplo para preparar los frascos.
cruces alergénicos entre los extractos.135
Finalmente, existe una última regla para la
◊ Volumen del frasco
mezcla adecuada de los alergenos: extractos con
alto contenido de proteasas, como la cucaracha y
- Los frascos de la fase de inducción de tolerancia tengan un volumen máximo
los hongos, degradan alergenos con pocas protea-
sas, especialmente las gramíneas. (Calidad de evi-
- Los frascos de la fase de mantenimiento tengan un volumen máximo de 5 mL
y una caducidad no mayor a seis meses.
En conclusión, se sugiere que no se mezclan
más de cuatro a cinco alergenos en un frasco de
4.5 ¿Cuál diluyente usar para preparar el frasco
mantenimiento. Además no es recomendable com-
de vacuna del paciente?
binar extractos con alta y baja cantidad de pro-teasas. Si se necesita administrar más alergenos o
Existen datos en ensayos de laboratorio que mues-
alergenos de alta y baja cantidad de proteasas, se
tran que extractos muy diluidos se adhieren al
prepararán en dos frascos y se aplicarán en jerin-
cristal del frasco, eliminándoles casi por completo
gas diferentes, en lugares separados.
de la solución. Esto se observa desde la dilución 1:100, pero es más marcado desde 1:1000 v/v, en adelante.137 Esta reducción de la potencia se puede
◊ Número máximo de alergenos en un solo frasco
inhibir casi por completo agregando una proteína
a la mezcla, como la albúmina humana. Sin em-
- No combinar alergenos de baja cantidad de proteasas con alergenos con alta
bargo, en México, aún es difícil conseguirla.
Estas son observaciones en ensayos en labo-
ratorio, que falta confirmar en pruebas biológicas
- No mezclar más de cuatro a cinco alergenos en un solo frasco
en humanos, pero podrían explicar el por qué un
- En caso de incluir más alergenos o hacer combinaciones no recomendadas
frasco nuevo tiene más probabilidad de causar re-
(extractos con alta y baja cantidad de proteasas): preparar dos frascos y aplicar
acciones adversas.
con jeringas diferentes.
4.4 Volumen total de un frasco
◊ Diluyente a usar para preparar la vacuna de ITSC
Los frascos de la fase de inducción de tolerancia
- Usar solución salina fenolada con albúmina humana 0.3% como diluyente, so-
generalmente no deben tener más de 3 a 4 mL de
bre todo para los frascos más diluidos de la fase de inducción a la tolerancia.
volumen. Con una a dos aplicaciones semanales
(Importante: no usar albúmina bovina, ya que puede sensibilizar)
de dosis en incrementos de 0.05 mL, 0.1 mL, 0.2
- Tener cuidado especial al iniciar un frasco nuevo, aún si su preparación fue idéntica al frasco previo.
mL, etc., hasta 0.5 mL el volumen que se ocupará
- Descartar los frascos de ITSC de mantenimiento con caducidad hasta seis a
es de sólo 1.55 mL. Para no prolongar innecesa-
ocho meses después de preparados.
riamente esta fase, después de llegar a 0.5 mL se
puede seguir con el próximo frasco más concen-
5. Dosificación y esquemas de aplicación de la
trado. Por razones prácticas y logísticas en clínicas
del sector salud el médico, se puede ver obligado a
modificar este concepto.
Coordina: Noel Rodríguez Pérez
Los frascos de la fase de mantenimiento po-
Co-autores: Maria de Jesús Ambriz Moreno, Joel
drían tener un volumen mayor, porque durante
Oyoqui Flores, Carlos Baez Loyola
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
◊ Tabla 5.1. Esquema semanal de inmunoterapia en fase de inducción
de tolerancia.
1. ¿Cuánto dura la fase de inducción de tolerancia de ITSC?
2. ¿Cuál es el esquema de dosis de la fase de inducción?
3. ¿Cuál es la frecuencia de las dosis de mantenimiento?
0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50
4. ¿Cuánto tiempo dura la fase de mantenimiento?
0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50
5. ¿Es recomendable el uso de vacuna bacteriana?
0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50
6. ¿Dónde debe aplicarse la vacuna de ITSC?
Concentración de mantenimiento
0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50
5.1 Esquemas de aplicación y sus modificacio-
nes en inmunoterapia subcutánea.
programada. (Por consenso de expertos mexica-nos). Así la concentración del frasco de inicio en
No existe un esquema único para la aplicación de
la fase de inducción de tolerancia debe ser aproxi-
la inmunoterapia subcutánea. Los esquemas usa-
madamente 1:1000 v/v a partir de la concentración
dos en los ensayos clínicos tienen diferencias. Con
de mantenimiento programada, aplicando 0.05 mL
base en los estudios publicados y la experiencia
como volumen inicial y 0.5 mL como volumen fi-
de sus miembros, los Parámetros Prácticos para
nal (Tabla 4.3).
Inmunoterapia, publicados por AAAAI, ACAAI,
La frecuencia de aplicación durante la fase de
European Academy of Allergy and Clinical Immu-
inducción es de una a dos veces por semana, con
nology (EAACI) y la British Society for Allergy and
diferencia mínima de dos días. Se aplicarán de
Clinical Immunology (BSACI), sugieren esquemas
cuatro a seis dosis por cada concentración, incre-
de ITSC similares.10,62,138
mentando el volumen de la aplicación desde 0.05 mL hasta 0.5 mL con incrementos de 0.05-0.1 mL
5.1.1 Fase de inducción de tolerancia: duración
por dosis, de acuerdo a la sensibilidad y toleran-
La inmunoterapia subcutánea clásica tiene dos fa-
cia del paciente. En pacientes altamente sensibles
ses de aplicación: la fase de inducción de tolerancia
se puede reducir diez veces la dosis inicial. La
(tres a seis meses) y la de mantenimiento (tres a
Tabla 5.1, muestra una propuesta de esquema de
seis años). La duración de la fase de inducción de
tolerancia debe ser suficiente para permitir el de-sarrollo de tolerancia del paciente, sin reacciones
5.1.3 Modificaciones en las dosis
adversas sistémicas (RAS), pero dentro de un pe-
No se cuenta con lineamientos para la reducción
riodo aceptable para no posponer innecesariamente
de la dosis posterior a una RAS . En la práctica
la llegada hasta la dosis máxima terapéutica y con
generalmente se reduce a la dosis previa tolerada,
ello la eficacia de la ITSC. Debido a que las manifes-
después de una reacción sistémica leve o a una
taciones inmunológicas de la tolerancia inducida se
concentración previa –es decir reducir la dosis 10
pueden observar a las dos a cuatro semanas de ha-
veces después de una RAS moderada. Después
ber iniciado la ITSC,139 se recomienda que la fase de
de una RAS grave se debe descontinuar la ITSC o
inducción dure entre tres a seis meses, dependiendo
continuarla con mucha cautela, ya que el riesgo de
de la sensibilidad del paciente. Ver la sección 5.2,
una nueva RS es mayor.47
para la duración de la fase de mantenimiento. (Por
Cuando el intervalo de administración de la
consenso de expertos mexicanos).
ITSC ha sido prolongado -sobre todo en la fase de inducción - es recomendable disminuir la concen-
5.1.2 Fase de inducción de tolerancia: esquema de au-
tración particularmente en los pacientes con riesgo
alto de RAS (Tabla 4.1).49,118
En algunas clínicas se recomienda que en pa-
La fase de inducción de tolerancia sirve para apli-
cientes altamente sensibles, se disminuya la dosis
car dosis gradualmente mayores del alergeno has-
en la ITSC cuando estén expuestos a un ambien-
ta alcanzar la dosis programada -o en su defecto la
te con concentraciones altas del alergeno admi-
dosis máxima terapéutica-. Es recomendable que la
nistrado, cursen con asma no controlada o ten-
dosis inicial de la inmunoterapia sea 10 000 (diez
gan exacerbaciones de sus síntomas alérgicos y/o
mil) veces menor a la dosis de mantenimiento
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
◊ Esquemas de aplicación en la fase de inducción de ITSC
se basa en la evaluación clínica individualizada, to-mando en cuenta que existe el efecto placebo, que
en estudios clínicos es alrededor de 35%.
- Iniciar con una dosis aproximadamente 10 000 veces más baja que la dosis de
Además de considerar los beneficios clínicos
mantenimiento programada - Una duración de tres a seis meses
de la ITSC se debe dar mayor objetividad a la va-
- Aplicar una a dos veces por semana.
loración de cada caso con el uso de escalas de sín-
tomas, consumo de medicamentos o pruebas de
- Usar una serie de cuatro diluciones seriadas de 1:10 a partir del frasco con la
concentración de mantenimiento.*
La eficacia a largo plazo de la inmunoterapia
- Aplicar de cada concentración cuatro a seis dosis, aumentando el volumen de
específica se ha documentado con estudios aleato-
rizados, doble ciego y controlados con placebo en
- Un esquema de ajuste de dosis para aplicaciones tardías, frascos nuevos y
anafilaxia por himenópteros, rinitis alérgica y asma
después de reacciones adversas sistémicas***
alérgica, en niños y adultos y para diversos tipos de
* Ver la Tabla 4.3, ** Ver la Tabla 5.1, *** Ver la Tabla 4.1.
aeroalergenos.77,78,89,147-151 Sin embargo, casi todos estos estudios se han diseñado para documentar
Consideramos conveniente realizar estudios
la eficacia terapéutica del procedimiento y no para
en México que corroboren las recomendaciones
determinar el momento de suspender el tratamien-
hechas en esta Guía.
to. Por otra parte, si además de los efectos tera-péuticos de corto y mediano plazo, consideramos
5.2 Fase de mantenimiento: ¿Cuándo suspen-
la prevención del asma en pacientes con rinitis
der la Inmunoterapia?
alérgica, la disminución de nuevas sensibilizacio-nes y la persistencia del efecto terapéutico aún des-
Un aspecto de la inmunoterapia específica sin evi-
pués de la discontinuación,78 resulta aún más difí-
dencia clara para todos los alergenos es la referente
cil asegurar de manera categórica en qué momento
a su duración óptima, es decir, cuándo debemos
debe suspenderse la inmunoterapia.152
suspenderla en los pacientes que han tenido una
En un ensayo clínico controlado con ITSC con
respuesta favorable al tratamiento.
Phleum pratense durante tres a cuatro años, Dur-
Los lineamientos y revisiones que se han pu-
ham y colaboradores no observaron diferencia en
blicado del tema7,60,112,126,140,141 todos proponen un
la escala de síntomas, en el uso de medicamentos
término de tres a cinco años de duración, con una
y en las pruebas de reto entre el grupo que conti-
mayor tendencia hacia los cinco años. Las conclu-
nuó tres años más con ITSC y el grupo que la había
siones están basadas en pocas publicaciones di-
suspendido.77A un grupo de pacientes con buena
rectamente relacionadas con este aspecto a partir
respuesta a la ITSC con Dermatophagoides pteronys-
de estudios de eficacia y seguimiento de ITSC (ca-
sinus por uno a cuatro años se les siguió por tres
lidad de evidencia alta). El primer punto a consi-
años más evaluando los síntomas y pruebas de fun-
derar es la evaluación de la eficacia, dado que se
ción pulmonar, se observó que 45% de los pacientes
trata de un procedimiento terapéutico con bene-
no recayeron y a mayor tiempo de inmunoterapia
ficios clínicos a corto y largo plazo. Actualmente
fue menor la frecuencia de recaídas.89 Una inmuno-
sólo contamos con marcadores indirectos (surroga-
terapia con alergenos más complejos, como los áca-
te markers), varios de ellos subjetivos, acerca de la
ros, puede necesitar más de tres años para lograr su
eficacia del tratamiento durante su aplicación y su
eficacia. (Opinión de expertos mexicanos).
efecto benéfico después de suspenderlo.
En la ITSC por alergia a veneno de himenóp-
Aunque algunos parámetros como los niveles
teros hay una mayor cantidad de estudios contro-
séricos de IgG , IgE total y específica y la reacti-
lados,153-159 quizás porque la condición clínica de
vidad cutánea alergeno-específica se asocian con
estos pacientes es diferente a la de enfermos con
la respuesta favorable a la inmunoterapia,142 la co-
alergia de las vías respiratorias y se vuelve un mo-
rrelación no es absoluta ni constante. Por ahora el
delo más reproducible aunque sea una entidad me-
mejor marcador indirecto es un ensayo que mide
nos frecuente: se administra como monoterapia, se
la función de la IgG específica, el análisis FAB (Fa-
dispone de alergenos estandarizados aplicados en
cilitated Antigen Binding),139,143,144 pero aún no es un
dosis precisas, es más accesible el seguimiento clí-
ensayo comercial. La monitorización de la eficacia
nico y para-clínico y no hay patología inflamatoria
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
subyacente porque no hay exposición frecuente,
como con los aero-alergenos.
- Aplicar la ITSC con otros alergenos inhalables por lo menos durante tres a
La mayoría de los estudios con veneno de hi-
cinco años, considerando que una inmunoterapia con alergenos más complejos,
menópteros muestran que un periodo de cinco
como los ácaros, pueda necesitar más de tres años para su eficacia (Opinión de
años de tratamiento podría ser suficiente para la
mayoría de los pacientes. Se ha descrito que hasta
- Determinar la duración de la inmunoterapia con veneno de himenópteros
15% de los pacientes pueden recaer en un plazo de
-especialmente abeja- de manera individual por el médico tratante y el paciente evaluando el riesgo-beneficio de descontinuarla.
10 años luego de suspender la inmunoterapia y en dos de los estudios153,156 no se demuestra que cinco
5.3 Uso de Inmunoterapia con vacuna bacte-
años sean mejor que tres; sin embargo en los pa-
cientes que reciben inmunoterapia por más tiem-po, las recaídas suelen ser leves, rara vez graves y
Los resultados de varios estudios muestran que la
los pacientes que siguen presentando reacción ante
inmunoterapia a base de lisados bacterianos tiene
la re-exposición son con mayor frecuencia, los que
un efecto inmuno-modulador que se ha relacionado
tuvieron menos tiempo de tratamiento.153-156
a una reducción del número y severidad de infec-
Por otra parte las pruebas cutáneas no han
ciones respiratorias y un aumento en la eficacia de
sido útiles para predecir la persistencia de la pro-
la inmunoterapia específica con Dermatophagoi-
tección, pues algunos pacientes con reactividad
des (2B) y pólenes cuando se utiliza conjuntamen-
cutánea negativa volvían a experimentar reaccio-
te con productos derivados de bacterias (2A).
nes sistémicas con la re-exposición. Más bien la IgE específica podría ser de mayor utilidad, pues
5.3.1 Antecedentes del uso de la vacuna bacteriana
no se han observado recaídas en pacientes con niveles no detectables.156,158 Recientemente se ha
Hace varias décadas, la inmunoterapia con pro-
descrito que la relación de IgE específica/IgE séri-
ductos bacterianos, mezcla de bacterias muertas,
ca total tiene una mejor correlación con la mejoría
fue una práctica generalizada, basada en referen-
clínica por ITE,142 pero se desconoce su utilidad
cias de experiencia personal de eficacia.160
para valorar el momento adecuado de suspensión
Actualmente este procedimiento es poco acep-
del tratamiento. Finalmente, se ha descrito que la
tado y utilizado, especialmente en países del he-
frecuencia de recaídas y reacciones sistémicas
misferio norte. No se recomienda su uso en las
son más frecuentes en los pacientes con histo-
guías de inmunoterapia estadounidenses, debido
ria de reacciones graves antes del tratamiento, en
a la falta de evidencia de su eficacia.161 Sin embar-
quienes tuvieron alguna reacción sistémica du-
go, varios alergólogos experimentados sí la siguen
rante la inmunoterapia, en los alérgicos a abejas
usando (comunicación personal de proveedor de
y en quienes estuvieron menos de cinco años en
alergenos en EEUU). Además, en los últimos años
se ha renovado el interés por la inmunoterapia con
En conclusión, no es posible proponer un tiem-
productos bacterianos, especialmente por vía oral.
po fijo para la administración de la ITSC. Un pe-
La inflamación persistente de las vías respira-
riodo de tres a cinco años, probablemente entre
torias tiene una alta morbilidad e incluso puede
más prolongado mejor, parece brindar el máximo
conducir a la incapacidad, especialmente en asma
de los beneficios terapéuticos documentados para
y rinosinusitis crónica. En estas patologías los lin-
la inmunoterapia y el momento de su suspensión
focitos Th2, cuya estimulación resulta en una res-
debe ser individualizado de acuerdo a parámetros
puesta alérgica, y las enterotoxinas de S. aureus,
clínicos y para-clínicos.
que funcionan como super-antígenos, juegan un papel importante.162,163
◊ Fase de mantenimiento: ¿Cuándo interrumpir la inmunoterapia?
Un área de investigación actualmente acti-
va y muy productiva es la utilidad de bacterias y productos bacterianos para la modulación de la
- Aplicar la ITSC con pólenes por lo menos durante tres años
inflamación alérgica y en asma. Estas estrategias
- Aplicar la ITSC con veneno de himenópteros por lo menos durante cinco años,
utilizan como blanco a los receptores tipo Toll
si el paciente no ha presentado anafilaxia durante el tratamiento- Aplicar la ITSC con veneno de himenópteros sin suspenderla, si durante el
(Toll-Like Receptors, TLR), que al estimularse con
periodo de mantenimiento el paciente presenta una reacción anafiláctica por
sus ligandos emiten una señal que induce una res-
inmunoterapia o por una picadura del insecto responsable.
puesta Th1, diferente de la respuesta alérgica Th2.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Los ligandos de los TLR son productos bacteria-
la mejoría de síntomas entre los grupos, ya que
nos, como por ejemplo el ADN y los ribosomas.
también el grupo placebo demostró una reducción
Se está estudiando la utilidad de los ligandos TLR
similar de síntomas, (calidad de evidencia baja).175
solos o unidos a alergenos, en varios ensayos con
Los estudios analizados para esta Guía do-
resultados alentadores.164,165 En Europa se comer-
cumentan que los lisados bacterianos son fuertes
cializa un producto para inmunoterapia que com-
inductores de una respuesta inmune específica
bina alergenos con Mono-fosforil Lípido A (MPL,
contra infecciones bacterianas.176 En estudios clí-
Pollinex Quattro®, Allergy Therapeutics).
nicos de tratamiento con productos bacterianos,
El sistema inmune inmaduro del recién nacido
en niños y adultos, se ha observado una tendencia
esta prediseñado para una respuesta dominada por
a la reducción de la frecuencia y duración de infec-
un fenotipo Th2.166 La estimulación natural ade-
ciones, reducción del uso de antibióticos, mejoría
cuada con productos microbianos, especialmente
de síntomas y en la calidad de vida de los pacien-
durante el primer año de vida favorece la madu-
tes con diversas enfermedades, incluyendo rinitis
ración de la respuesta inmune con predominio de
alérgica y asma. Con el fin de contar con informa-
respuestas dependientes de células Th1.167 Los TLR
ción confiable de la inmunoterapia con productos
desempeñan un papel fundamental en la respues-
bacterianos, es necesario desarrollar estudios con
ta inmune innata, donde el sistema inmunológico
mejor diseño en términos de cegamiento y asigna-
inmaduro del recién nacido no tiene memoria para
ción aleatoria, tamaño de la muestra y adecuada
su defensa. Los TLR reconocen una gran variedad
selección de los pacientes.32
de microbios. Los componentes microbianos esti-mulan diferentes TLR localizados en la mayoría de las células involucradas con la respuesta inmune
◊ Uso de vacunas bacterianas en inmunoterapia específica con alergenos*
inmediata como neutrófilos, linfocitos T efectores,
células Natural Killer y células dendríticas que son
- Considerar el uso de productos bacterianos en pacientes con enfermedades
presentadoras de antígenos.168 Estas células incre-
alérgicas e infecciones recurrentes, para reducir la frecuencia de infecciones.
mentan su número de acuerdo a la maduración del
sistema inmune en los primeros años de vida.169
- Considerar el uso de productos bacterianos en conjunto con alergenos en la inmunoterapia, para reducir sus efectos adversos y aumentar su impacto sobre
5.3.2 Estudios clínicos con productos bacterianos como
el sistema inmune.
adyuvante de inmunoterapia con alergenos
* Comentario: La calidad de evidencia para sostener un aumento en la eficacia de la ITE con productos bacterianos es aún incompleta y baja (bacterias completas)-moderada(productos de ADN bacteriana
En estudios clínicos, el uso de BCG como adyuvante
- CpG, ISS, LPS-).
de inmunoterapia específica sólo resultó en un aumento en la producción de IL-12, sin beneficio
5.4 Lugar de la aplicación de ITSC
clínico.170,171 Sin embargo, en los últimos años se han utilizado con éxito vacunas que contienen
5.4.1 Reacciones adversas de la ITSC a nivel interna-
moléculas inmuno-estimulantes, derivadas del
ADN bacteriano (CpG, ISS, LPS, MPL) y que son los ligandos de TLR4 (LPS) o TLR9 (CpG, ISS). El
Se encuentra bien documentada la eficacia de la in-
uso de inmunoterapia específica con alergenos en
munoterapia, sin embargo puede causar reacciones
combinación con estas sustancias o fusionada a
adversas locales y sistémicas de grado variable. La
ellas aumenta su eficacia,83,172-173 (calidad de evi-
aplicación de la ITSC se relaciona con una morta-
dencia alta) sin causar problemas de seguridad174
lidad muy baja por anafilaxia. Con base en lo an-
(calidad de evidencia moderada).
terior, se recomienda que la ITSC se aplique en el
Recientemente, se demostró en un ensayo
consultorio del médico. En algunos casos no habrá
clínico controlado durante un año con 73 pacien-
otra opción que aplicarla en el domicilio del pa-
tes entre seis a 50 años de edad, una reducción
ciente, con indicaciones claras y la firma de carta
en la frecuencia de los eventos adversos y en
de consentimiento bajo información.
los niveles de IgE-Dpt específica en los pacien-
La prevalencia de reacciones adversas loca-
tes que recibieron vacuna bacteriana (extractos
les extensas (RALext) por ITSC está entre 26% y
bacterianos de vías respiratorias mixtos = BVRM)
86%.177 (Calidad de evidencia baja). Los primeros
(p = 0.005) y Dpt + BVRM (p = 0.001). Sin em-
informes mostraron que las RALext no son pre-
bargo, no se observó diferencia significativa en
dictivas de una reacción sistémica.178 (Calidad de
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
evidencia baja). Sin embargo, RALext repetidas, sí
◊ Lugar de la aplicación de la inmunoterapia
parecen aumentar el riesgo de una reacción adver-
sa sistémica. En un estudio retrospectivo se encon-tró una frecuencia de reacciones sistémicas cuatro
- Firmar la carta de consentimiento bajo información.
veces mayor en pacientes con RALext repetidas,
- Se exija carta de consentimiento firmado. (Anexo 2)
que los controles pareados sin RALext.179 (Calidad
de evidencia moderada).
- Aplicar la ITSC en el consultorio del médico tratante, si esto es posible- Observar al paciente en el consultorio al menos 30 minutos después de la
5.4.2 Eventos adversos con inmunoterapia: Datos mexi-
- Si por razones logísticas no se puede aplicar la ITSC en consultorio del médico
En un estudio retrospectivo en México en ma-
tratante, aplicarla otra unidad médica o eventualmente en el domicilio del
yores de cinco años se señalaron reacciones
paciente. En este caso:
sistémicas por inmunoterapia y pruebas cutá-
- Se dan indicaciones escritas precisas y claras de:- El esquema de aplicación
neas en uno de cada 57 pacientes,180 (calidad
Reglas de seguridad (no aplicar con fiebre, exacerbación, ejercicio físico recién,
de evidencia moderada) y una reacción sisté-
mica leve en 254 pacientes181 (calidad de evi-
- Las reacciones adversas que se puedan presentar
dencia moderada). En todos estos casos, las
- Cómo actuar en caso que se presente una de el as o en caso de emergencias.
reacciones sistémicas se presentaron los pri-meros 30 minutos posteriores a la aplicación
6. Inmunoterapia específica con alergenos por
de los alergenos. Con los resultados de una
vía sublingual (ITSL)
encuesta nacional se estimó una frecuencia
Coordina: Alfredo Arias-Cruz
de casos casi fatales en México de 0.005 por
Co-autores: Sandra Nora González-Díaz, Alejan-
consultorio, que se estima en 1.5 casos al año
dra Macías-Weinmann, María del Carmen Zárate-
en todo el país.182
Hernández, Marisol Belinda Treviño-Salinas
5.4.3 Seguridad de ITSC en consultorio de otro médico
o domicilio del paciente
En una serie muy extensa, se aplicaron 748 431
Indicaciones para la ITSL
dosis en el consultorio del alergólogo tratante, 789
1. ¿A partir de qué edad se aplica la ITSL?
837 dosis en el consultorio de otros médicos y 2
2. ¿Cuál será la dosis de mantenimiento probablemente eficaz
006 335 dosis por el paciente o un familiar en su
en relación con la dosis de la ITSC?
domicilio. Del total de 3 554 603 dosis aplicadas,
3. ¿Con qué frecuencia se aplica la ITSL?
hubo un caso fatal en el consultorio de un médico
4. ¿Cuál es la duración mínima recomendable para ITSL?
general, sin describir la aplicación de epinefrina.
5. ¿Dónde se aplica la ITSL?
Los autores no informan de la frecuencia de re-acciones sistémicas no fatales.183 En este reporte hubo una muerte por cada 2 900 000 dosis aplica-
6.1 Indicaciones para la inmunoterapia sublin-
das en la casa de los pacientes, que resulta menor
gual con alergenos
a otros estudios donde aplicaron la vacuna en el
En forma similar a lo que ocurre con la inmuno-
consultorio del médico.46,184
terapia subcutánea con alergenos, la inmunotera-
Si un paciente se refiere a otro alergólogo no
pia sublingual puede ser considerada como una
debería implicar un aumento en el riesgo de reac-
opción terapéutica en pacientes con síntomas de
ciones anafilácticas, siempre y cuando se notifique
enfermedad alérgica en quienes se demuestre la
en forma clara y completa el esquema de ITE uti-
existencia de sensibilización a alergenos clínica-
lizado. Lo anterior difícilmente sucede en la prác-
mente relevantes.
tica, y el especialista debe decidir si continuar la
Las guías de tratamiento propuestas por
inmunoterapia sin cambios o verificar la sensibi-
ARIA (siglas en inglés de Rinitis Alérgica y su
lidad del paciente y aplicar un nuevo esquema de
Impacto en el Asma), aceptan a la ITSL como
inmunoterapia (opinión de expertos).
una alternativa a la ITSC para el tratamiento de
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
la rinitis alérgica tanto en niños como en adul-
placebo en el control de síntomas y en la reducción
tos.68 Por otro lado, aunque en la actualidad los
del uso de medicamentos, con un mayor benefi-
parámetros para la práctica de la inmunoterapia
cio clínico en adultos.188 Aunque los meta-análisis
con alergenos en los Estados Unidos de América
comentados incluyeron ensayos clínicos metodoló-
establecen que en ese país, la eficacia y seguri-
gicamente buenos, en general los estudios analiza-
dad de la ITSL se considera aún en estudio, re-
dos fueron muy heterogéneos, por lo que sólo pro-
conocen también que existe evidencia científica
veen evidencia sugestiva.67 Al evaluar la respuesta
sobre su eficacia en el tratamiento de la rinitis
a la ITSL en pacientes con rinitis alérgica, se ha
alérgica y el asma alérgica en niños y adultos.49
encontrado que su eficacia es dependiente de la
Si bien la eficacia terapéutica de la ITSL ha sido
dosis.52,189-190 Por otro lado, algunos estudios han
evaluada principalmente en pacientes con mani-
sugerido que la ITSL puede prevenir el riesgo de
festaciones alérgicas respiratorias (rinitis o asma),
nuevas sensibilizaciones y reducir el desarrollo
existen diversos estudios clínicos en los que se ha
de asma en niños con rinitis alérgica.191-194
investigado su posible utilidad en el tratamiento de otros padecimientos alérgicos.61
6.1.2 ITSL en el tratamiento del asma
Al igual que lo que ocurre en la indicación de
la ITSC, la ITSL deberá ser considerada sólo si exis-
Diversos estudios han mostrado que la ITSL es
te una evidencia clara de relación entre la apari-
eficaz en el tratamiento del asma alérgica. En un
ción de síntomas y la exposición a alergenos a los
meta-análisis en el que se evaluó la eficacia de la
cuales el paciente esté sensibilizado.61
ITSL en niños asmáticos, se encontró que en nueve
La mayor parte de los estudios clínicos en los
estudios que incluyeron 441 niños, se reportó una
que ha sido evaluada la eficacia de la ITSL en pa-
reducción en el puntaje de síntomas y en el uso de
decimientos alérgicos respiratorios han sido reali-
medicamento de rescate en los niños que recibie-
zados utilizando extractos alergénicos de pólenes
ron ITSL, la mayoría con extracto de ácaros de pol-
(principalmente de pastos) y de ácaros de polvo de
vo casero, en comparación con los que recibieron
placebo.195 En otro meta-análisis, se evaluaron 25 estudios, algunos de ellos abiertos, en adultos y en
6.1.1 ITSL en el tratamiento de la rinitis alérgica
niños asmáticos. En este meta-análisis se demostró
La mayoría de los estudios clínicos publicados en
que la ITSL tuvo un efecto estadísticamente signi-
los que se ha evaluado la eficacia de la ITSL han
ficativo en la reducción del uso de medicamentos
sido conducidos en pacientes con rinitis o rinitis y
de rescate, función pulmonar y mejoría global del
asma, tanto en niños como en adultos.61 En 2005
asma,196 aunque también este meta-análisis tiene
se publicó el primer meta-análisis sobre el uso
sus debilidades.197
de ITSL en rinitis alérgica, en el cual incluyeron
22 estudios con 979 pacientes y se observó que
6.1.3 ITSL en el tratamiento de otras enfermedades alérgicas
la ITSL fue significativamente más efectiva
que el placebo.185 En 2010, el mismo grupo de tra-
Algunos estudios han sugerido que la ITSL podría
bajo publicó una actualización del meta-análisis,
ser de utilidad en el tratamiento de la dermatitis
con un aumento considerable del número de
atópica (leve a moderada),198 alergia a alimentos,199
pacientes, y se confirmó la eficacia de la ITSL.186
alergia a látex200,201 y reacciones locales grandes
Otro meta-análisis realizado en el sub-grupo de ni-
por veneno de himenópteros.202 Los ensayos clíni-
ños de cuatro a ocho años de edad, con rinitis, en
cos que se han realizado con estas indicaciones
el cual se incluyeron 10 estudios (484 pacientes),
tienen buen diseño, pero considerando que aún
demostró eficacia significativa de la ITSL compa-
son pocos, actualmente todavía se considera el uso
rada con placebo, evaluada mediante puntaje de
de la ITSL en el tratamiento de estas enfermedades
síntomas y uso de medicamentos de rescate.187
como experimental.61
En un meta-análisis más reciente, realizado con
la finalidad de evaluar la eficacia de la ITSL
6.1.4 Consideraciones especiales
con alergenos de pastos en pacientes con rinitis
Antes de la indicación de la ITSL, deberá evaluarse
alérgica estacional, se analizaron 19 ensayos clí-
nicos con un total de 2971 pacientes, niños y
la capacidad del paciente para la adecuada admi-
adultos, y encontraron que la ITSL fue superior al
nistración de las dosis de los extractos alergénicos.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Mucho se ha discutido acerca de la necesidad de
mantener las gotas en el lecho sublingual durante
- Considerar la indicación de ITSL en casos selectos de pacientes con alergia
dos minutos. Esto será difícil de cumplir para pre-
a alimentos, dermatitis atópica (con sensibilización a aero-alergenos), alergia a
escolares. Allam y colaboradores, comprobaron
látex o reacciones locales grandes por picadura de himenópteros, en quienes,
con biopsias de diversos lugares de la cavidad oral,
a juicio del médico especialista, pudiera conseguirse un beneficio clínicamente
que la relación células dendríticas/células cebadas
significativo, adicional al obtenido sólo con los tratamientos convencionales ac-tualmente recomendados.
(relacionadas con eficacia y eventos adversos, res-pectivamente) es aún mejor en otras localidades
6.2 Uso de ITSL en relación a la edad de los
intra-orales y óptimo en el vestíbulo (calidad de
evidencia moderada). Esto aunado al hecho de que la ITSL es espesa, dado que su diluyente contiene
Debido principalmente a que las inyecciones repe-
50% glicerina y la eficacia demostrado a partir de
tidas de la ITSC suelen ser una experiencia trau-
dos,203 tres204 y cuatro años,205(calidad de eviden-
mática en los primeros años de vida, además de la
cia desde baja a moderada) el ‘no deglutir por
dificultad de los niños pre-escolares para expresar
dos minutos' no parece ser una indicación rígida.
claramente síntomas relacionados con reacciones
Es recomendable no beber, comer o lavarse los
adversas sistémicas, la ITSC no es comúnmente re-
dientes durante los diez minutos siguientes a la
comendada para los menores de cinco años. Debido
aplicación, para facilitar la permanencia de los
a que la ITSL ha mostrado ser eficaz y segura en
alergenos in situ.
niños de mayor edad y adolescentes con rinitis alér-
Tomando en cuenta que tanto la ITSC como la
gica y/o asma, se ha sugerido a la ITSL como una
ITSL han mostrado ser eficaces en el tratamiento
alternativa para el tratamiento específico de enfer-
de la rinitis y el asma alérgicas, ambas formas de
medades alérgicas en menores de cinco años.206
inmunoterapia pueden ser consideradas dentro del
Si bien la mayoría de los estudios clínicos so-
plan de tratamiento para los pacientes pediátricos
bre ITSL se han llevado a cabo en mayores de cin-
o adultos que sufren de estos padecimientos. La
co años de edad, otros estudios han evaluado la
elección de una u otra forma de inmunoterapia
seguridad y la eficacia de ITSL en niños a partir
deberá realizarse en el contexto de cada caso en
de los dos años de edad, con extractos de pólenes
particular, analizando en conjunto con el paciente
y ácaros del polvo casero.203,204, 207,208 Por lo tanto,
(y los padres del paciente en los casos de menores
la evidencia actual considera a la ITSL como un
de edad), factores tales como la forma de adminis-
tratamiento seguro en niños de dos a cinco años.
tración, el lugar recomendado para la administra-
Se estima que 5% a 15% de los niños tratados con
ción, el riesgo de reacciones adversas, los costos y
ITSL llegan a presentar alguna reacción adversa
la factibilidad de apego al tratamiento.138
durante su tratamiento, la mayoría de las cuales
La ITSL puede ser considerada como alter-
son auto-limitantes y de intensidad leve a modera-da, manifestadas principalmente como reacciones
nativa de tratamiento en pacientes que han pre-
locales (prurito y/o edema oral). Se ha reportado
sentado reacciones sistémicas con la adminis-
una frecuencia de reacciones adversas de entre
tración de ITSC o cuando el paciente rechaza
0.08 a 1.8 por cada 1000 dosis de ITSL. Hasta aho-
recibir las inyecciones de extractos alergénicos
ra no se han documentado muertes relacionadas
con la administración de ITSL en ningún grupo etario.49,61,209
◊ Indicaciones de la inmunoterapia específica con alergenos por vía
Por otro lado, la ITSL ha mostrado ser segu-
ra en adultos. No parece haber diferencia en la
frecuencia de reacciones adversas entre niños y
- Considerar la ITSL como alternativa a la ITSC en niños y adultos con rinitis
adultos.210 Asimismo, la mayoría de las reacciones
alérgica y/o asma alérgica, en quienes esté indicada la inmunoterapia específica
adversas en adultos son también de intensidad
con alergenos (ver capítulo 2), con sensibilización a pólenes y/o ácaros de polvo
leve a moderada. Aunque se han publicado repor-
de casa, y que:-- a juicio del médico especialista tratante, tengan un mayor riesgo de desarrol ar
tado algunos casos de anafilaxia, en ninguno de
reacciones adversas sistémicas por la administración de ITSC;
ellos ha sido fatal.211-213 La anafilaxia inducida por
-- han presentado reacciones adversas sistémicas con ITSC;
ITSL parece ser más común en pacientes que no
-- rechazan el tratamiento con inyecciones pero aceptan la vía sublingual
toleran la ITSC.214,215
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Considerando la eficacia observada en el trata-
directamente de la dosis, se desconoce si esta rela-
miento de la rinitis alérgica y el asma, así como su
ción es igual para todos los alergenos.189,216
perfil de seguridad en adultos, la ITSL, podría ser
En general, se acepta que la dosis de alergeno
indicada sin un límite superior de edad en pacien-
para la ITSL debe ser bastante mayor que para la
tes adultos que tengan indicación de inmunotera-
ITSC. Además se ha demostrado que la aplicación
pia específica, siempre y cuando no coexista algún
diaria es más eficaz para inducir cambios inmu-
factor de riesgo significativo (por ejemplo: uso de
nológicos, que las aplicaciones dos o tres veces por
-bloqueadores, hipertensión arterial, enfermedad
semana (calidad de evidencia moderada),217 ver la
coronaria, enfermedad cerebro-vascular y/o arrit-
sección 6.4. Los estudios en búsqueda de la dosis de
mias cardiacas).61
ITSL con gramíneas concluyeron que la dosis ópti-ma diaria para ITSL era semejante a la dosis men-
◊ Uso de ITSL en relación a la edad de los pacientes
sual de mantenimiento de ITSC.52,218 Resulta muy difícil hacer una comparación absoluta para todos
los alergenos entre las dosis de la ITSL y las de
- Considerar la indicación de ITSL a partir de los cuaro años, siempre y cuando el
la ITSC, debido a las diferencias entre las prepa-
paciente reúna los criterios recomendados para su indicación (ver sección 6.1).
raciones de los extractos alergénicos usadas para
una y otra forma de inmunoterapia.61,131,219 En los
- Considerar la indicación de ITSL en niños de dos a tres años de edad con rinitis
primeros estudios de hace diez años, en los que
alérgica y/o asma alérgica, si se reúnen los criterios recomendados para ITSL
se ha evaluado la ITSL de manera aleatoria, doble
(ver sección 6.1).
- No indicar ITSL en pacientes con factores de riesgo que puedan complicar re-
ciego y controlada con placebo, la dosis de alerge-
acciones adversas sistémicas (hipertensión arterial de difícil control, enfermedad
no empleada ha variado de tres a 375 veces la dosis
coronaria, enfermedad cerebro-vascular, arritmias cardiacas)
mensual correspondiente de ITSC.209
- Evaluar si se indica ITSL en pacientes que toman medicamentos que pueden
El primer estudio dosis-efecto de ITSL en ni-
interferir con el tratamiento en caso de anafilaxia (uso de -bloqueadores). - De-
ños se realizó con dos dosis de extracto de polen
berá intentar cambiar estos medicamentos no deseables por otros que no inter-fieren antes del inicio de la ITSL
de abedul. En este estudio, los niños que recibie-ron menor dosis (1.6 mcg) mostraron mejoría en sus síntomas, pero en los que recibieron mayor do-
6.3 Dosis de la ITSL en comparación con las
sis (13 mcg), no sólo se redujeron los síntomas sino
dosis recomendadas para la inmunoterapia
también la necesidad de medicamento220 (calidad
de evidencia moderada).
En su meta-análisis sobre la eficacia de la
La eficacia y seguridad de la inmunoterapia especí-
ITSL con alergenos de pastos en rinitis alérgica, se
fica están estrechamente relacionadas con la canti-
encontró que las dosis mensuales de alergeno
dad de alergeno que se administra en los pacientes
mayor utilizadas en los 19 estudios analizados,
que reciben este tipo de tratamiento. En el caso
varió de 3 mcg a 1200 mcg, mientras que la do-
de la ITSC, la experiencia clínica y el gran número de
sis mensual promedio para el alergeno mayor de
estudios desarrollados a lo largo de sus cien años
Phleum pratense (Phl-p-5) fue de 450 mcg. La me-
de historia, han permitido establecer las dosis de
jor respuesta clínica al tratamiento con ITSL se
mantenimiento que probablemente sean eficaces
presentó en pacientes que recibieron una dosis
para los alergenos más relevantes (ver capítulo 3).
mensual >276 mcg de alergeno, y no hubo diferen-
Para los primeros estudios con ITSL, por lo general
cia entre la dosis de 450 mcg y las dosis >600 mcg,
las dosis fueron elegidas en forma empírica.216 No
lo que sugiere que la mejor dosis costo-efectiva po-
ha sido hasta recientemente que el reporte de la
dría ser de 450 mcg al mes, exactamente treinta
dosis exacta sea requerido por los editores de las
veces su dosis mensual recomendada para ITSC.188
revistas indizadas, lo que obliga a los investiga-
En estudios recientes (uno en niños y adoles-
dores a establecer la cantidad de microgramos del
centes y el otro en adultos), se determinó que la
alergeno principal aplicado en cada dosis.
dosis diaria óptima de mantenimiento para el aler-
Existe una gran variabilidad entre las dosis
geno mayor, Phl-p-5, administrado en tabletas, es
empleadas en los diferentes estudios en los que se
de cinco a 25 mcg, lo que representa cerca de 30
han evaluado los efectos de la ITSL.188,190,206 Aun-
veces la dosis mensual de ITSC 221,222 (ambos con
que parece ser que la eficacia de la ITSL depende
calidad de evidencia alta).
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
Se ha sugerido por consenso de expertos que
La ITSL pre-estacional - estacional con admi-
la dosis mínima diaria de alergeno mayor para
nistración diaria de dosis altas de polen de gra-
ITSL debe ser de 5 mcg 216(opinión de expertos no
míneas en tabletas, es eficaz en el tratamiento
mexicanos). Se requiere de un mayor número de
de la rinitis alérgica estacional en los niños, de
ensayos clínicos controlados (en niños y adultos)
acuerdo a dos estudios con más de 200 pacientes
para determinar en forma más precisa la dosis efi-
cada uno, (calidad de evidencia alta).205,228 Los
caz para otros alergenos relevantes utilizados en
resultados mostraron una reducción significativa
en los síntomas y en el uso de medicamentos du-rante la temporada de polen, con un efecto aún
◊ Dosis de ITSL en comparación con las dosis de ITSC
mayor durante la temporada pico de polen.
La eficacia clínica de la ITSL pre-estacional –
estacional parece relacionarse con la duración de
-Usar aplicaciones diarias en ITSL
la administración pre-estacional y se sugiere un
- Utilizar al menos el equivalente a 5 mcg diarios de alergeno mayor como dosis de mantenimiento para la ITSL.
periodo mínimo de ocho semanas de tratamien-
- Para alergenos no estandarizados dosis diaria de mantenimiento de ITSL similar
to pre-estacional para obtener una buena eficacia,
a la dosis mensual de ITSC de mantenimiento.
(calidad de evidencia moderada).229
- Alcanzar si es posible una dosis de 15 mcg/día del alergeno mayor del gru-
Por otro lado, en un ensayo clínico de ITSL
po cinco (450 mcg mensuales) como dosis de mantenimiento para la ITSL con
con extractos de pólenes de árboles a dosis inter-
media, en gotas cinco veces a la semana, se en-
6.4 Frecuencia de administración de la ITSL
contró que este esquema de ITSL fue eficaz para la reducción de los síntomas y del uso de medica-
El régimen de administración de la ITSL puede
mentos en niños con rinitis alérgica. En este es-
variar de una vez al día a una vez a la semana,
tudio la eficacia estuvo relacionada con la dosis
en los primeros estudios publicados de ITSL. En
administrada, (calidad de evidencia moderada).220
cerca de 50% de los estudios publicados, se ha
Durante la última década hay pocos estu-
utilizado un esquema de administración diaria.
dios para evaluar la eficacia de la ITSL en rinitis
En los ensayos publicados los últimos años, la
alérgica perenne con sensibilización a ácaros de
tendencia es de una aplicación diaria o al menos
polvo casero. En un estudio aleatorizado de ITSL
cinco días por semana. Sin embargo, hay muy
o ITSC con extractos de ácaros de polvo casero
pocos estudios223,224 que comparan la eficacia de
en adolescentes y adultos durante tres años, con
los diferentes esquemas de la ITSL (calidad de
seguimiento y evaluación de síntomas y pruebas
evidencia baja).
cutáneas tres años después de suspender la in-
Algunos estudios han sugerido que podría
munoterapia, la ITSL a dosis baja administrada
prescindirse de la fase de inducción de toleran-
tres veces a la semana, causó una mejoría sig-
cia en la ITSL, de modo que desde el inicio del
nificativa en el puntaje de síntomas al final del
tratamiento se administraría la dosis de man-
periodo de observación. Sin embargo, la medica-
tenimiento correspondiente. Esta forma de ad-
ción no pudo ser evaluada, ya que a los pacientes
ministración de la ITSL aumenta la frecuencia
se les permitió tomar antihistamínicos, (calidad
de reacciones adversas locales las primeras se-
de evidencia baja).230
manas, pero no parece incrementar el riesgo de
Por otra parte, en un estudio que evaluó la efi-
reacciones adversas sistémicas (calidad de evi-
cacia de la ITSL con ácaros del polvo casero dos
veces por semana durante tres años en niños as-
Para la ITSL con extractos de pólenes se han
máticos se observó que la ITSL se asoció a una re-
propuesto los esquemas de administración con-
ducción importante en el uso de corticoesteroides
tinuo, pre-estacional, estacional y pre-estacional
inhalados. Sin embargo, el estudio tuvo un grupo
– estacional. El esquema más utilizado en ensa-
control abierto y una alta deserción en el grupo acti-
yos clínicos ha sido el pre-estacional – estacional.
vo durante el tercer año debido a los costos, (calidad
Aunque en otros estudios se ha documentado la
de evidencia muy baja).231
eficacia para los distintos esquemas de ITSL con
Aunque se requiere un mayor número de es-
extractos de pólenes, éstos no han sido compara-
tudios que evalúen y comparen los diferentes es-
dos directamente entre sí.216
quemas de ITSL, de acuerdo a la evidencia actual,
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
consideramos recomendable la administración dia-
la metacolina, en niños asmáticos alérgicos a áca-
ria continua de ITSL en pacientes con rinitis alérgi-
ros del polvo casero y pólenes tres años después de
ca perenne y/o asma alérgicos a los ácaros del polvo
suspender el tratamiento,234 (calidad de evidencia
casero, y que puede valorarse la indicación de un
esquema pre-estacional – estacional en pacientes
En niños con rinitis alérgica a pólenes de pas-
con rinitis alérgica estacional.
tos, que recibieron tratamiento médico el riesgo de desarrollar asma fue 3.8 veces mayor que los niños
◊ Frecuencia de administración de la ITSL
que fueron tratados con ITSL por tres años.193
Yuta y colaboradores sugieren que la duración
del tratamiento con ITSL debe ser de tres a cuatro
- Administrar la ITSL mediante un esquema diario continuo, sobre todo en pacien-
años dependiendo de la respuesta clínica de cada
tes con rinitis alérgica perenne y/o asma con sensibilización a ácaros de polvo de casa.
paciente. En su estudio analizaron la eficacia clí-nica de la ITSL en pacientes japoneses con alergia
al polen del cedro, administrada por uno, dos o
- Considerar la indicación de un esquema diario pre-estacional – estacional en pacientes con rinitis alérgica estacional, con una fase pre-estacional de al menos
cuatro años. Compararon también la respuesta en
ocho semanas.
los pacientes que recibieron el tratamiento sólo por tres años con la observada en los que lo recibieron
6.5 Duración del tratamiento con ITSL
por los cuatro años. Encontraron que tanto la re-ducción en los síntomas, como el uso de medica-
Aunque la ITSL ha sido utilizada cada vez con ma-
mentos fueron significativamente mejores durante
yor frecuencia en la práctica clínica durante las úl-
el cuarto año de tratamiento con ITSL.235
timas dos décadas y en algunos países en Europa
Existen pocos estudios de seguimiento a largo
ya es la vía de administración más frecuente de
plazo después de la suspensión de la ITSL. Uno
inmunoterapia, existen pocos estudios acerca
de los primeros estudios a este respecto realizado
de los efectos a largo plazo. La duración óptima del
por Di Rienzo y colaboradores demostraron una
tratamiento aún es un tema de controversia.
reducción en los síntomas de asma después de cin-
El análisis de los diferentes estudios de ITSL
co años de tratamiento con ITSL con ácaros.236
revela una amplia variedad en la duración del tra-
En un estudio retrospectivo en el que se eva-
tamiento, tanto para la dosis acumulativa como
luó el efecto de la ITSL en 65 pacientes con rinitis
para la de mantenimiento. La heterogeneidad en el
alérgica, alérgicos a ácaros de polvo de casa, se en-
diseño de los estudios, de los extractos alergénicos
contró que un tratamiento de cuatro años tiene un
empleados y de las mediciones de los resultados,
efecto prolongado de eficacia clínica de hasta siete
representa una gran dificultad para obtener un
a ocho años después de haberlo concluido.237 Ma-
meta-análisis adecuado de la eficacia de la ITSL
rogna y colaboradores también publicaron recien-
de acuerdo a la duración del tratamiento.232 En un
temente un estudio prospectivo, abierto, de segui-
meta-análisis y revisión sistemática acerca del uso
miento a quince años en 78 pacientes con alergia
de ITSL en pacientes con rinitis alérgica y asma, se
respiratoria mono-sensibilizados a ácaros de polvo
encontró que en cuatro de los 15 estudios analiza-
de casa, en el que evaluaron la eficacia del trata-
dos se emplearon esquemas interrumpidos de ad-
miento con ITSL por tres, cuatro o cinco años, en
ministración de la ITSL. Aunque existió una gran
comparación con tratamiento farmacológico solo.
variación en la duración de los tratamientos, el me-
Únicamente los pacientes que recibieron ITSL mos-
jor efecto se demostró cuando el tratamiento inclu-
traron una mejoría clínica significativa, así como
yó al menos un año de administración continua.196
una reducción en la hiperreactividad bronquial y
En uno de los ensayos clínicos más grandes
en la cuenta de eosinófilos nasales. El beneficio
de rino-conjuntivitis alérgica, tratada con tabletas de
clínico persistió por siete años en los pacientes que
extractos estandarizados de pastos se logró una
recibieron tres años de ITSL y por ocho años en los
mejoría clínica con cambios inmunológicos signi-
que la recibieron por cuatro o cinco años. Mientras
ficativos y persistentes un año después del trata-
todos los pacientes en el grupo control presenta-
miento,233 (calidad de evidencia alta).
ron nuevas sensibilizaciones, esto ocurrió sólo en
menos del 25% de los que recibieron ITSL, lo cual
Otro de los efectos observados con la ITSL es la
disminución de la hiperreactividad bronquial a
fue menos frecuente en los que la recibieron por
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
cuatro o cinco años. Estos resultados sugieren que,
Si además consideramos que la mayor parte
en cuanto a la duración del tratamiento con ITSL,
de las reacciones adversas por ITSL ocurren en el
un periodo de cuatro años parece ser la mejor op-
curso de los primeros treinta minutos posteriores
ción,238 (calidad de evidencia baja a moderada).
a la administración de los extractos alergénicos, se
Por lo tanto, aún cuando la evidencia actual no es
recomienda que después de la administración de
del todo clara con respecto a la duración del trata-
la ITSL en el consultorio médico, el paciente espere
miento con ITSL, la información derivada de los
al menos media hora antes de retirarse para conti-
estudios de seguimiento a largo plazo sugiere que
nuar con el tratamiento en su casa.134,196,240
el tratamiento debería administrarse por un perio-
Para cualquier tratamiento ambulatorio, el
do no menor de tres años. A esta misma conclu-sión llegó la opinión consensada de los alergólogos
apego por parte del paciente es fundamental para
mexicanos. Además se podría sugerir prolongar la
poder alcanzar resultados óptimos. A diferencia
ITSL hasta un total de cuatro años, siempre que
de lo que ocurre con la ITSC, el hecho de que por
sea posible.
su perfil de seguridad la ITSL pueda ser auto-ad-ministrada en el hogar, facilita un mejor apego al tratamiento en pacientes con indicación de inmu-
◊ Duración del tratamiento con ITSL
En un estudio sobre el impacto económico
- Administrar la ITSL durante un periodo de por lo menos tres años.
de la ITSL vs. el tratamiento farmacológico en el
asma, Ariano y colaboradores encontraron que al
- Prolongar el tratamiento con ITSL hasta completar cuatro años siempre que
administrarse la ITSL en casa, se reducen los cos-
sea posible.
tos de atención del paciente.242
Al indicar la administración de la ITSL en el
6.6 Lugar recomendado para la administración
hogar del paciente, deberá proporcionarse al pa-
ciente (o a los padres del paciente en caso de me-nores de edad), información precisa en relación a
El principal riesgo relacionado con la adminis-
la técnica de administración, cómo identificar y
tración de inmunoterapia con alergenos es la
tratar reacciones adversas, qué hacer en caso de
posibilidad de reacciones adversas, incluyendo
interrupciones no planeadas, cuándo y cómo re-
anafilaxia. Debido a que este riesgo es mayor en
portar al médico eventos relacionados con el trata-
pacientes que reciben ITSC, la administración de
miento y en cuáles situaciones deberá evitarse la
ésta debe ser supervisada por un médico, motivo
administración de la ITSL (por ejemplo: infección
por el cual se recomienda que la aplicación de la
orofaríngea, úlceras orales, gastroenteritis aguda,
ITSC se realice preferentemente en una clínica o
exacerbaciones del asma, etc.).61
Debido a su menor riesgo de anafilaxia, en com-
paración con la ITSC, la ITSL ha sido considerada
◊ Lugar recomendado para la administración de la inmunoterapia específi-ca con alergenos por vía sublingual
como un tratamiento que puede ser adminis-
trado en el hogar del paciente. Sin embargo, te-niendo en cuenta que la mayoría de los casos de
- Administrar la primera dosis de ITSL en el consultorio- Esperar 30 minutos después de su administración para evaluar posibles reac-
anafilaxia por ITSL han ocurrido después de la
ciones adversas.
primera dosis, se recomienda que en todos los ca-
- Es posible administrar dosis subsecuentes de la ITSL en domicilio del paciente
sos la primera dosis de ITSL sea administrada en
- Proporcionar información precisa sobre los cuidados y precauciones que deberá
el consultorio del médico tratante.138
seguir el paciente para la administración de la ITSL en casa.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
7. Eventos adversos (EA) con inmunoterapia
segunda línea respectivamente, dado su efecto
mucho más limitado o retardado.
El riesgo de anafilaxia generalmente se mani-
Coordina: Alan Estrada
fiesta dentro de los primeros 30 minutos después
Co-autores: María de Jesús Ambriz Moreno
de la aplicación de la ITSC.125
7.1 Epinefrina (Adrenalina®)
1. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para una reacción
Es un agonista alfa y beta adrenérgico con efecto
adversa sistémica de la ITE?
farmacológico bidireccional mediado a través de
2. ¿Cuál es el tratamiento para una reacción adversa local de
la adenosina-monofosfato en los órganos blanco.
Esto da como resultado vasoconstricción, incre-
3. ¿Cuáles son las características de los tres fármacos más
mento de la resistencia vascular periférica, dismi-
usados para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE?
nución del edema de mucosa y de la liberación de mediadores de las células cebadas. Tiene un efecto
Los eventos adversos (EA) provocados por la
inotrópico, cronotrópico positivo y causa bronco-
inmunoterapia subcutánea específica se clasifi-
dilatación, además de que probablemente dismi-
can en 2 categorías: reacciones adversas locales
nuye la absorción del antígeno, aunque este último
(RAL) y reacciones adversas sistémicas (RAS),
punto no ha sido sistemáticamente estudiado.244
anafilaxia. Las RAL pueden manifestarse como
La adrenalina es el fármaco de elección re-
eritema, edema, calor, prurito y dolor en el sitio de
comendado en todas las guías internacionales de
aplicación. Las RAS pueden variar en severidad
anafilaxia.245-248 La primera dosis de adrenalina
de leve a muy grave, que en ocasiones ponen en
es de 0.01 mL/kg (= 0.01 mg/kg) sin diluir, dosis
riesgo la vida. En México en un estudio realizado
de 0.3 mL a 0.5 mL (= 0.3-0.5 mg) en adultos y de
en el 2006 por Larenas y colaboradores, acerca de
0.3 mL (= 0.3 mg) en niños. Para el tratamiento
EA relacionados con inmunoterapia específica
de anafilaxia se debe administrar de forma intra-
subcutánea, 59% de 421 alergólogos encuestados,
muscular, de preferencia en la cara antero-lateral
informó algún EA grave relacionado.182
externa (vasto externo) del muslo (Figura 7.1)
Los EA locales generalmente se tratan con la
Esta dosis puede ser repetida cada cinco a 15
aplicación tópica de hielo o un antiinflamatorio o
minutos si es necesario. En un estudio retrospec-
eventualmente con un antihistamínico sistémico.
tivo realizado en el Hospital Pediátrico de Massa-
Para reducir la frecuencia de EA locales con apli-
chusetts, en niños con antecedente de alergia a
caciones posteriores de inmunoterapia, se puede
alimentos la necesidad de administración de más
pre-medicar al paciente con un antihistamínico
de una dosis se relacionó con el acceso limitado a
una o dos hora antes de la aplicación y/o con un
los servicios de emergencia y el retraso de la ad-
anti-leucotrieno. Esto reduce la frecuencia de los
ministración de la primera dosis.249 La adrenalina
EA sistémicos, al igual que su severidad.243
aplicada en bajas concentraciones (0.001 mg/kg)
Dado que no se puede saber en qué momento
puede condicionar paradójicamente vasodilata-
una reacción adversa sistémica leve puede evolu-
ción e hipotensión e incremento de la liberación de
cionar hacia anafilaxia, el reconocimiento tem-
prano de sus primeros síntomas es primordial
La eficacia en cuanto a la vía de administra-
ción subcutánea (SC) o intramuscular (IM), no
para iniciar el tratamiento oportunamente. Una RAS que inicia minutos después de la aplicación
ha sido evaluada en el evento agudo de la anafi-
del alergeno o que involucra dos o más sistemas
laxia, sin embargo la absorción es completa y más
orgánicos, se debe considerar como anafilaxia.125
rápida en la forma IM.251,252 El retraso en la admi-
El tratamiento inicial de elección es epinefrina
nistración de adrenalina durante la anafilaxia es
(Adrenalina®, 1:1000 o 1 mg/mL) IM en cara ex-
relacionada con anafilaxia fatal, así como el incre-
terna del muslo, eventualmente acompañado por
mento del riesgo de la respuesta bifásica de anafi-
un broncodilatador inhalado en caso de síntomas
laxia.253,254 En un estudio prospectivo se administró
de broncoconstricción. Los antihistamínicos y los
un total de 10 932 inyecciones de alergenos a un to-
corticoesteroides sistémicos son medicamentos de
tal de 330 individuos. Se informó 0.31% de RAS por
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
◊ Figura 7.1. Instructivo para la aplicación de adrenalina en anafilaxia por inmunoterapia específica.
Aplicación de adrenalina
en anafilaxia por inmunoterapia específica
4 pasos esenciales:
Llene con 0.3 mL (=0.3 mg)
directo del vial de adrenalinaSIN DILUIR
1. Jeringa de 3 mL con aguja #32
Inyectar en la parte lateral
del tercio medio del muslo (cuadriceps) por vía intramuscular, (en emergencias hasta puede ser sobre la ropa)
Jale el émbolo, para
asegurarse que no aspire sangre por la aguja
Inyecte los 0.3 mL (en caso de
aspirar sangre, retira la aguja e inyecte en otro lugar del muslo)
En algunas clínicas se entrega un frasco de adrenalina junto con el frasco
de vacuna en pacientes con riesgo elevado para reacciones adversas sistémicas
inyección, de las cuales 85% requirió de admi-
7.2 Antihistamínicos H1
nistración de adrenalina. En 23% de los casos ocurrieron reacciones bifásicas. Los autores con-
Durante las reacciones de hipersensibilidad in-
cluyeron que el principal factor relacionado es el
mediata un gran número de mediadores inflama-
retraso de la administración de adrenalina.255 Por
torios son liberados desde las células cebadas y
esto se recomienda que los pacientes con riesgo
los basófilos. La histamina juega un papel prin-
de presentar una RAS porten un aplicador portá-
cipal en la fase aguda de la inflamación alérgica,
til de epinefrina (Epipen®). Para países como el
que involucra otros mediadores y vías de señaliza-
nuestro, donde aún no existe este dispositivo en
ción, incluyendo la triptasa, carboxipeptidasa, fac-
el mercado, recientemente se ha demostrado que
tor activador de plaquetas, prostaglandinas, leuco-
una dosis de 0.3 mL de epinefrina se mantiene es-
trienos y citocinas. Por ende, durante la evolución
table durante tres a cuatro meses en jeringas no
de una RAS se puede llegar a presentar una ampli-
selladas de insulina, aún a temperatura ambiental
ficación de la reacción, de tal manera que ésta ya
(hasta 38°C).256
no responda a un solo antagonista.257
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Larenas-Linnemann D. et al.
Para minimizar los efectos clínicos de la libe-
para uso prolongado en la edad pediátrica266,267 y
ración de histamina, los antihistamínicos H1 son
su uso durante el embarazo y la lactancia (Food
frecuentemente utilizados. Estos medicamentos
and Drug Administration) está clasificado como
actúan como agonistas inversos: se combinan y
estabilizan la forma inactiva del receptor H1, impi-diendo la unión de este con la histamina liberada.
7.3 Glucocorticoides
Sin embargo, no inhiben la liberación de media-dores a partir de las células cebadas y basófilos.
Los glucocorticoides son importantes para el tra-
Existen dos clases funcionales de antihistamíni-
tamiento de las enfermedades alérgicas como el
cos H1: antihistamínicos de primera generación,
asma y la dermatitis atópica. Está bien establecido
los cuales poseen efecto sedante, y los de segunda
que durante la fase latente de la respuesta inflama-
toria son requeridos por su acción anti-inflamatoria
Los antihistamínicos son efectivos para las re-
mediada a través de la unión con su receptor intra-
acciones alérgicas localizadas y los EA sistémicos
celular, los cambios en la acción del factor nuclear
menos graves: con los síntomas de rinitis ayudan
kappa B en el citosol y la inducción de la síntesis
a disminuir la rinorrea el prurito y discretamente
de proteínas funcionales. La Lipocortina es una de
la congestión; en la conjuntivitis alérgica ayudan
estas proteínas, la cual es capaz de inhibir la acti-
a disminuir el prurito, la epifora y el eritema; y en
vidad de la fosfolipasa A , resultando en la dismi-
urticaria ayudan a disminuir la roncha y el erite-
nución de la producción de mediadores lipídicos,
ma, de aparición no inmediata después de la apli-
incluyendo leucotrienos, tromboxano A , prosta-
cación de la ITSC.258-259 No se ha logrado encontrar
glandinas y el factor activador de plaquetas.269,270
alta calidad de evidencia de su uso en la anafilaxia
Esto se confirma en el estudio de Schleimer y co-
a pesar de que en algunas guías internacionales
laboradores, llevado a cabo en cultivos de células
como en la Británica de anafilaxia los antihista-
cebadas extraídas de tejido pulmonar humano en
mínicos forman parte del manejo después de la
donde se observa la poca utilidad de los glucocor-
adrenalina259 Los antihistamínicos son de utilidad
ticoides en la fase aguda de la inflamación alérgica
para mejorar los síntomas cutáneos y la rinorrea,
mostrando nulo efecto sobre la liberación de hista-
pero no para el alivio de la obstrucción bronquial
mina.271 También otros ensayos previos habían ya
o para el alivio de síntomas gastrointestinales.
indicado claramente que el efecto del corticoeste-
Después de la administración oral de antihista-
roide en enfermedades alérgicas consiste en una
mínicos el tiempo aproximado desde su absorción
potente modulación de la fase tardía de la inflama-
hasta el inicio de su acción es de aproximadamente
ción alérgica, pero sólo tiene un efecto débil en la
una a dos horas.257
fase temprana de la reacción alérgica.272,273
Los antihistamínicos nunca sustituyen el pa-
Es alarmante que en recientes estudios multi-
pel de la adrenalina en eventos de reacciones alér-
céntricos, que retrospectivamente investigan el
gicas agudas graves (anafilaxia). Sin embargo, la
perfil de práctica de los médicos en los servicios de
administración concomitante de éstos como parte
urgencias estadounidenses, se demostró que los
del tratamiento de los EA - eventualmente en com-
glucocorticoides forman parte de la resucitación
binación con antihistamínicos H2- puede ayudar
inicial del paciente con anafilaxia.274-276 También
a disminuir la sintomatología nasal y cutánea,
en una encuesta realizada en México, el medica-
aunque no de forma completa por la existencia de
mento que se administra con mayor frecuencia
otros mediadores participantes como los leucotrie-
para contrarrestar un EA sistémico grave post-
inmunoterapia fue el corticoesteroide IM.182 Sin
Los antihistamínicos H1 más recomendados
embargo, un reciente meta-análisis mostró que
son los de segunda generación, porque son rela-
no existe evidencia que justifique el uso de glu-
tivamente libres de efectos secundarios y han
cocorticoides en el tratamiento de un evento
mostrado pocos efectos tóxicos en escenarios de
agudo de anafilaxia,277 en contraste con su papel
sobredosis.262-266 Algunos antihistamínicos orales,
importante en la prevención y el tratamiento de
incluyendo la loratadina, la cetirizina y la levoceti-
la inflamación crónica del asma y de otros tras-
rizina son considerados relativamente seguros aún
tornos alérgicos.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011
◊ Tratamiento de EA locales y sistémicos
- Considerar una RAS, después de la aplicación de ITSC, como grave (es decir inicio de anafilaxia) si se cumplen uno o ambos de los siguientes puntos:- Inicia en los primeros minutos después de la aplicación (mientras menos tiempo haya transcurrido entre aplicación y reacción, mayor su gravedad)- Involucra dos o más aparatos o sistemas.
- El tratamiento inmediato de una reacción adversa sistémica grave es Epinefrina (ADRENALINA®) IM sin diluir. La dosis en adultos es de 0.3-0.5 mL, en niños se administra 0.01 mL/kg máximo 0.3 mL. Esta dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos de ser necesario.
- Reducir la frecuencia y gravedad de EA locales y sistémicos: Pre-medicando con antihistamínico no sedante una a dos horas previas a la administración ITSC o antihistamínico más anti-leucotrieno.
- En lo posible, mantener el paciente en observación durante 30 minutos después de la aplicación de la inmunoterapia.
- Como tratamiento de segunda línea para anafilaxia considerar antihistamínicos y/o corticoesteroides sistémicos. Nunca sustituyen a la epinefrina.
- El tratamiento de una RAL después de la ITSC son compresas de hielo en el lugar de la aplicación y/o un anti nflamatorio tópico y/o un antihistamínico tópico o sistémico según el caso- En caso de RAS el tratamiento debe de ser enfocado según la gravedad y el órgano afectado. - En caso de sintomatología nasal exclusiva sólo manejo con antihistamínico no sedante- En caso de sintomatología cutánea exclusiva como prurito, ronchas, urticaria leve sólo manejo con antihistamínico no sedante- Si la reacción inicial es broncoespasmo su tratamiento de elección es epinefrina, aunado a broncodilatadores. Se puede considerar agregar un corticoesteroide sistémico.
Se sugiere las siguientes acciones para reducir la frecuencia y severidad de EA sistémicos
- Reducir la dosis de ITSC, después de una reacción adversa sistémica, según la gravedad de la reacción (vea tabla 4.1.c) a una dosis previa tolerada o a la decima parte de la dosis.
- Valorar riesgo/beneficio de la ITSC- Considerar no incrementar o reducir la dosis de inmunoterapia en pacientes muy sensibles en periodos de alta concentración de alergenos - No administrar inmunoterapia en pacientes sintomáticos- Realizar toma de flujometría previo a la administración de ITSC-Cambiar la vía de administración de ITSC a ITSL, evitando un aumento demasiado rápido durante la fase de inducción de tolerancia para la ITSL.
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vous system. Clin Allergy Immunol 2002;17:337-88.
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phylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2010;65:1205-11.
Vol. 58, Núm.
ANEXO 1. Tabla de gradación de evidencia científica de artículos según GRADE.
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos de pruebas de diagnóstico de alergia (especialmente pruebas cutáneas)
Diseño (puntaje inicial)
Calidad de evidencia
Calidad de evidencia
probable -1, muy
(alta, med, baja,
(alta, med, baja, muy
sí se demostró o
Técnica no uniforme (-1). Muestra pequeña con
Retrospectivo (2)
diferencia estadística (+1)
Técnica no uniforme (-1). Muestra grande (+1)
Lectura de prueba cutáneas en cruces resulta mayor
Observacional (2)
que la medición en mm
Retrospectivo (2)
Diferencia estadística signficativa entre casos fatales
Retrospectivo (2)
y control de asma y hospitalizaciones
Sólo mide reacción a
Muestra pequeña pero con diferencia significativa
Controles seleccionados con Phadiatop® negativo in-
fluyen en resultados de IgE específica. Los resultados
de pruebas cutáneas deben tomarse en cuenta
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Diseño (puntaje inicial)
Calidad de evidencia
Calidad de evidencia
probable -1, muy
(alta, med, baja,
(alta, med, baja, muy
sí se demostró o
Técnica no uniforme (-1). Muestra pequeña con
Retrospectivo (2)
diferencia estadística (+1)
Técnica no uniforme (-1). Muestra grande (+1)
Lectura de prueba cutáneas en cruces resulta mayor
Observacional (2)
que la medición en mm
Retrospectivo (2)
Diferencia estadística signficativa entre casos fatales
Retrospectivo (2)
y control de asma y hospitalizaciones
Sólo mide reacción a
Muestra pequeña pero con diferencia significativa
Controles seleccionados con Phadiatop® negativo in-
fluyen en resultados de IgE específica. Los resultados
de pruebas cutáneas deben tomarse en cuenta
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSC para varias indicaciones
* Diferencia estadística significativa
evidencia (alta,
SCIT vs. controles*
p<0.0001 en síntomas vs reto nasal, y
tre las 3 visitas, no
en pruebas cutáneas
p=0.004 en IgG4(sem5) y
placebo y los 3 de
p=0.02 y p=0.002
p=0.003 citometría
de flujo con 15 mcg
Mide calidad de vida ITE Alutard
p<0.002 con 20 mcg en calidad de vida
y p<0.001 en 2/7 dominios de calidad
de vida con 2 mcg
Diagnóstico con
PCP e IgE CAP.
Mejoría de calidad
p<0.05 en síntomas totales, medica-
de vida en rinitis
mentos, metacolina PC20, calidad de
y disminución de
vida, pruebas cutáneas
síntomas de asma
p<0.05 en síntomas oculares y nasales,
p<0.02 en uso de medicamentos y
p<0.000001 en pruebas cutáneas y
fase tardía, p<0.05 en sensibilidad
p<0.01 en uso de medicamentos,
p<0.05 registro de sintómas /
medicamentos, p<0.001 reducción de
reactividad cutánea, p<0.001 aumento
de IgG4 sérica.
p<0.001 nuevas sensibilizaciones
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
* Diferencia estadística significativa
evidencia (alta,
SCIT vs. controles*
p<0.0001 en síntomas vs reto nasal, y
tre las 3 visitas, no
en pruebas cutáneas
p=0.004 en IgG4(sem5) y
placebo y los 3 de
p=0.02 y p=0.002
p=0.003 citometría
de flujo con 15 mcg
Mide calidad de vida ITE Alutard
p<0.002 con 20 mcg en calidad de vida
y p<0.001 en 2/7 dominios de calidad
de vida con 2 mcg
Diagnóstico con
PCP e IgE CAP.
Mejoría de calidad
p<0.05 en síntomas totales, medica-
de vida en rinitis
mentos, metacolina PC20, calidad de
y disminución de
vida, pruebas cutáneas
síntomas de asma
p<0.05 en síntomas oculares y nasales,
p<0.02 en uso de medicamentos y
p<0.000001 en pruebas cutáneas y
fase tardía, p<0.05 en sensibilidad
p<0.01 en uso de medicamentos,
p<0.05 registro de sintómas /
medicamentos, p<0.001 reducción de
reactividad cutánea, p<0.001 aumento
de IgG4 sérica.
p<0.001 nuevas sensibilizaciones
p<0.001 en exacerbaciones de asma y
uso de medicamentos
síntomas rinocon-juntivales, p<0.05
en prevencion del
desarrol o de asma
a los 5 años de
p=0.001 reducción
de síntomas con
Eosinófilos en esputo
p=0.002 en uso de
asma, en favor de
ITE, p<0.0075 para
Comparación basal-SCIT: p<0.002
SCORAD objetivo, p=0.039 SCORAD
subjetivo, p=0.011 en disminución
de IgE específica post 3 meses ITE,
p<0.0001 en incremento de IgG4 aler-
geno específico 3 meses post ITE
p=0.0368 en disminución SCORAD en
3 grupos de forma dosis dependiente,
p=0.0379 al comparar dosis moderada
y alta vs baja, p=0.0007 disminución
pronóstico en asma
grave y moderada
en reducción de
esteroide inhalado
p<0.01 en aumento
p=0.06 en disminución IgE
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
p<0.001 en exacerbaciones de asma y
uso de medicamentos
síntomas rinocon-juntivales, p<0.05
en prevencion del
desarrol o de asma
a los 5 años de
p=0.001 reducción
de síntomas con
Eosinófilos en esputo
p=0.002 en uso de
asma, en favor de
ITE, p<0.0075 para
Comparación basal-SCIT: p<0.002
SCORAD objetivo, p=0.039 SCORAD
subjetivo, p=0.011 en disminución
de IgE específica post 3 meses ITE,
p<0.0001 en incremento de IgG4 aler-
geno específico 3 meses post ITE
p=0.0368 en disminución SCORAD en
3 grupos de forma dosis dependiente,
p=0.0379 al comparar dosis moderada
y alta vs baja, p=0.0007 disminución
pronóstico en asma
grave y moderada
en reducción de
esteroide inhalado
p<0.01 en aumento
p=0.06 en disminución IgE
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSC usando diferentes dosis de extractos alergénicos
Anulación de factores de
GRADE puntaje final
Limitación del estudio
Amplitud del efecto
Calidad de evidencia
Reducirán un efecto que aún sí se
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
probable -1, muy probable -2
Amplio +1, muy amplio +2
(alta, med, baja,
demostró o viceversa +1
Sin variable de eficacia
primaria, sin registro de
Sin intervalos de
Mitad de los abandonos no se
Sí, +1, al ver los números
medicamentos, análisis por
Sin fuerza estadística (muestra
Sin grupo control, no cegado,
Sin intervalos de
pequeña), pero con diferencia
Abierto (2 puntos)
no aleatorizado, sin variable
estadística significativa en algunos
de eficacia primaria (-2)
Sin fuerza estadística (muestra
DB, abierto contro-
No aleatorizado, no se descri-
Abandonos, sólo parcialmente
pequeña), pero con diferencia
be cegamiento asesor
estadística significativa en algunos
No queda claro cuántos pacientes
Blinded, not rando-
Sin variable de eficacia prima-
están en cada grupo. No se
ria, análisis por protocolo (-1)
definen cuántos abandonos por
Se calculan diferen-
Sólo reto nasal, mar-
Sin fuerza estadística (muestra
Múltiples mediciones, sin
cias contra placebo,
cadores inmunológi-
pequeña), pero con diferencia
variable de eficacia primaria.
y tendencias, pero no
cos y prueba cutánea
estadística significativa en algunos
Sólo 5 semanas (-2)
diferencias entre grupo
cuantitativa (-1)
Se calculan diferen-
Sólo reto nasal, mar-
Sin fuerza estadística (muestra
cias contra placebo,
Múltiples mediciones, sin
cadores inmunológi-
pequeña), pero con diferencia
y tendencias, pero no
variable de eficacia primaria
cos y prueba cutánea
estadística significativa en algunos
diferencias entre grupo
cuantitativa (-1)
9 abandonaron estudio por
eventos adversos grupo de
Sólo reto nasal, mar-
Sin fuerza estadística (muestra
Múltiples mediciones, sin
cadores inmunológi-
Datos de reto nasal no
pequeña), pero con diferencia
variable de eficacia primaria
cos y Prueba cutánea
estadística significativa en algunos
Sólo 5 semanas (-2)
cuantitativa (-1)
DBPC: ensayo clínico doble ciego, placebo controlado; RTC: ensayo clínico aleatorizado; OCT: ensayo clínico abierto; DB: doble ciego.
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSC mostrando eficacia
terminación temprana
Anulación de factores de
Limitación del estudio
Amplitud de efecto
Calidad de evidencia (alta,
Probable -1, muy
Reducirán un efecto que aún sí
Calidad de evidencia (alta, med,
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
media, baja, muy baja)
se demostró o viceversa +1
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Anulación de factores de
GRADE puntaje final
Limitación del estudio
Amplitud del efecto
Calidad de evidencia
Reducirán un efecto que aún sí se
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
probable -1, muy probable -2
Amplio +1, muy amplio +2
(alta, med, baja,
demostró o viceversa +1
Sin variable de eficacia
primaria, sin registro de
Sin intervalos de
Mitad de los abandonos no se
Sí, +1, al ver los números
medicamentos, análisis por
Sin fuerza estadística (muestra
Sin grupo control, no cegado,
Sin intervalos de
pequeña), pero con diferencia
Abierto (2 puntos)
no aleatorizado, sin variable
estadística significativa en algunos
de eficacia primaria (-2)
Sin fuerza estadística (muestra
DB, abierto contro-
No aleatorizado, no se descri-
Abandonos, sólo parcialmente
pequeña), pero con diferencia
be cegamiento asesor
estadística significativa en algunos
No queda claro cuántos pacientes
Blinded, not rando-
Sin variable de eficacia prima-
están en cada grupo. No se
ria, análisis por protocolo (-1)
definen cuántos abandonos por
Se calculan diferen-
Sólo reto nasal, mar-
Sin fuerza estadística (muestra
Múltiples mediciones, sin
cias contra placebo,
cadores inmunológi-
pequeña), pero con diferencia
variable de eficacia primaria.
y tendencias, pero no
cos y prueba cutánea
estadística significativa en algunos
Sólo 5 semanas (-2)
diferencias entre grupo
cuantitativa (-1)
Se calculan diferen-
Sólo reto nasal, mar-
Sin fuerza estadística (muestra
cias contra placebo,
Múltiples mediciones, sin
cadores inmunológi-
pequeña), pero con diferencia
y tendencias, pero no
variable de eficacia primaria
cos y prueba cutánea
estadística significativa en algunos
diferencias entre grupo
cuantitativa (-1)
9 abandonaron estudio por
eventos adversos grupo de
Sólo reto nasal, mar-
Sin fuerza estadística (muestra
Múltiples mediciones, sin
cadores inmunológi-
Datos de reto nasal no
pequeña), pero con diferencia
variable de eficacia primaria
cos y Prueba cutánea
estadística significativa en algunos
Sólo 5 semanas (-2)
cuantitativa (-1)
terminación temprana
Anulación de factores de
Limitación del estudio
Amplitud de efecto
Calidad de evidencia (alta,
Probable -1, muy
Reducirán un efecto que aún sí
Calidad de evidencia (alta, med,
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
media, baja, muy baja)
se demostró o viceversa +1
Anulación de factores de
Limitación del estudio
Amplitud de efecto
Parámetro primario
78% mejoría ITE vs
de eficacia: prueba
de reto bronquial (-1)
Pobre descripción de uso de
medicamentos (-1)
Muestra pequeña, no
describe aleatorización
para síntomas en
Sin registro de síntomas (-1)
(p<0.001) (+1)
90% reducción de
Sólo significativo en
No mejoría síntomas
esteroides inhalados
análisis post-hoc (-1)
en asma moderada
Placebo: más sensi-
bilización a árboles
3-4 moderado-alto
3-4 moderado alto
(p<0.05) pero síntomas
sólo reporte de
Sin describir aleatoriza-
50% mejoría ITE vs
gráficas y valores
ción ni cegamiento (-1)
Sin descripción de
Mejoría inexplicable
análisis estadístico, ni
de todos los pacientes
57% mejoría en 2o
intervalo de confianza,
en activo en todos los
ni aleatorización/cega-
30% deserción (-1)
Descripción cegamiento
Sin describir aleatoriza-
desviación están-
mejores resultados
2-3 bajo.moderado
ción, pobre descripción
2-3 bajo moderado
dar ni intervalos
de deserción (-1)
Parámetro primario de
Parámetro primario
eficacia: secreción
Sin registro de síntomas
eficacia es albúmina
de albúmina en prueba
nasal post-reto (-1)
de reto nasal (-1)
Reporte de resultados
Sin parámetro primario
sólo un centro de los dos
Grupos no comparables
Activo 0, Placebo 25%
rinitis severa (-1)
Parámetro primario
Descripción incompleta
Evaluación con "el peor esce-
de aleatorización (-1)
nario de los casos", +1
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Anulación de factores de
Limitación del estudio
Amplitud de efecto
Parámetro primario
78% mejoría ITE vs
de eficacia: prueba
de reto bronquial (-1)
Pobre descripción de uso de
medicamentos (-1)
Muestra pequeña, no
describe aleatorización
para síntomas en
Sin registro de síntomas (-1)
(p<0.001) (+1)
90% reducción de
Sólo significativo en
No mejoría síntomas
esteroides inhalados
análisis post-hoc (-1)
en asma moderada
Placebo: más sensi-
bilización a árboles
3-4 moderado-alto
3-4 moderado alto
(p<0.05) pero síntomas
sólo reporte de
Sin describir aleatoriza-
50% mejoría ITE vs
gráficas y valores
ción ni cegamiento (-1)
Sin descripción de
Mejoría inexplicable
análisis estadístico, ni
de todos los pacientes
57% mejoría en 2o
intervalo de confianza,
en activo en todos los
ni aleatorización/cega-
30% deserción (-1)
Descripción cegamiento
Sin describir aleatoriza-
desviación están-
mejores resultados
2-3 bajo.moderado
ción, pobre descripción
2-3 bajo moderado
dar ni intervalos
de deserción (-1)
Parámetro primario de
Parámetro primario
eficacia: secreción
Sin registro de síntomas
eficacia es albúmina
de albúmina en prueba
nasal post-reto (-1)
de reto nasal (-1)
Reporte de resultados
Sin parámetro primario
sólo un centro de los dos
Grupos no comparables
Activo 0, Placebo 25%
rinitis severa (-1)
Parámetro primario
Descripción incompleta
Evaluación con "el peor esce-
de aleatorización (-1)
nario de los casos", +1
Anulación de factores de
Limitación del estudio
Amplitud de efecto
27% deserción (-1)
Sin promedio, sólo
Pobre descripción
mediana, Sin parámetros de
distribución (-1)
2o año: polen bajo
(-75%): post-hoc sólo
cálculo de 1er año (-1)
24% deserción. Sin
intervalos de confianza
para síntomas/medica-
Deserción 23%. Muestra
No compara ITE vs placebo
Más desarrol o de
No definición del
Muestra pequeña, sin
asma, sin diferencia
Reporte de uso de medica-
aleatorización (-1)
en reto de metacolina
mentos sólo con figura (-½)
No presentación
Deserción alta (-1)
clara de resulta-
Deserción de A o Placebo,
no promedios (1-)
4/14 deserción en place-
Placebo mejoró 88%
bo. Muestra pequeña
en uso de medica-
Sin describir cegamiento
ni aleatorización (-1)
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de inmunoterapia para síndrome de alergia oral y con veneno de himenópteros
Síndrome de alergia
Generación de secuencia, cegamiento, alto porcentaje de
* Diferencia, esta-
deserción, terminación antes
dística significativa
Duración estudio
Especifique si alergoide
SCIT vs. controles*
sí se demostró o
Tamaño de muestra
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Anulación de factores de
Limitación del estudio
Amplitud de efecto
27% deserción (-1)
Sin promedio, sólo
Pobre descripción
mediana, Sin parámetros de
distribución (-1)
2o año: polen bajo
(-75%): post-hoc sólo
cálculo de 1er año (-1)
24% deserción. Sin
intervalos de confianza
para síntomas/medica-
Deserción 23%. Muestra
No compara ITE vs placebo
Más desarrol o de
No definición del
Muestra pequeña, sin
asma, sin diferencia
Reporte de uso de medica-
aleatorización (-1)
en reto de metacolina
mentos sólo con figura (-½)
No presentación
Deserción alta (-1)
clara de resulta-
Deserción de A o Placebo,
no promedios (1-)
4/14 deserción en place-
Placebo mejoró 88%
bo. Muestra pequeña
en uso de medica-
Sin describir cegamiento
ni aleatorización (-1)
Síndrome de alergia
Generación de secuencia, cegamiento, alto porcentaje de
* Diferencia, esta-
deserción, terminación antes
dística significativa
Duración estudio
Especifique si alergoide
SCIT vs. controles*
sí se demostró o
Tamaño de muestra
Duración estudio
Tamaño de muestra
Sin aleatorización
Evaluación de eficacia a
Tolerancia total/parcial
en 5/6 pacientes, 13
reacciones sistémicas
en 35 inyecciones de
mantenimiento (39%),
Terapia no aceptable
por alta frecuencia de
reacciones sistémicas
Inmunoterapia con veneno de himenópteros
Inmunoterapia con veneno de himenópteros
No se justifica en niños
por riesgo de reaccines
30% de reacciones
sistémicas asociadas
a veneno de abeja, sin
diferencias entre niños
Mejoría en calidad de
vida con y sin trata-
miento contra casaca
amaril a en adultos
Mejoría en calidad de
vida con y sin trata-
miento contra casaca
amaril a en adultos con
reacciones generaliza-
Estudio de seguridad
de esquema ultra
acelerado (24 horas)
Compara eficacia
y seguridad de ITE
con veneno de abeja,
acelerada, agrupada y
R= tratamiento con ITE; NR= sólo tratamiento con epinefrina; AR= ITE acuosa acelerada; AC= ITE acuosa agrupada: DC= ITE agrupada de depósito
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Duración estudio
Tamaño de muestra
Sin aleatorización
Evaluación de eficacia a
Tolerancia total/parcial
en 5/6 pacientes, 13
reacciones sistémicas
en 35 inyecciones de
mantenimiento (39%),
Terapia no aceptable
por alta frecuencia de
reacciones sistémicas
Inmunoterapia con veneno de himenópteros
Inmunoterapia con veneno de himenópteros
No se justifica en niños
por riesgo de reaccines
30% de reacciones
sistémicas asociadas
a veneno de abeja, sin
diferencias entre niños
Mejoría en calidad de
vida con y sin trata-
miento contra casaca
amaril a en adultos
Mejoría en calidad de
vida con y sin trata-
miento contra casaca
amaril a en adultos con
reacciones generaliza-
Estudio de seguridad
de esquema ultra
acelerado (24 horas)
Compara eficacia
y seguridad de ITE
con veneno de abeja,
acelerada, agrupada y
Duración estudio
Estudio piloto de
eficacia de VIT en reac-
ciones locales extensas
(induración >16 cm.
Estudio demuestra
mayor eficacia de dosis
de manten. De 100 ug /
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSL en población pediátrica
Calidad de evidencia
Amplitud del efecto
Evidencia indirecta
Calidad de evidencia
Unos detalles del estudio
ESTUDIOS EN RINITIS
Estudios en rinitis
Acquistapace, 2009SAR/PAR
Sin cegamiento de investigador ni
Reducción síntomas 50%
Evaluación única (no diario)
90 ITSL, 81 control; 7-16 años
Dosis baja de ITSL diario x 2años
Wahn, 2009RAE (21% asma leve)131 SLIT, 135 Placebo; 4-17 años
pre-co-estacional25 mcg grp 5 pasto tabl/d
Bufe, 2009SAR (42% asma leve)
114 SLIT, 120 Placebo;
15 mcg Phl p 5 tabl/día
Tahamiler, 2008RAP, no asma; 12-51 años
No grupo control, No cegamiento
antihistamínicos
3 años + observación 3 años
investigador ni paciente
Ácaro polvo casero
Dosis baja de SLIT 3/semana
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Duración estudio
Estudio piloto de
eficacia de VIT en reac-
ciones locales extensas
(induración >16 cm.
Estudio demuestra
mayor eficacia de dosis
de manten. De 100 ug /
Calidad de evidencia
Amplitud del efecto
Evidencia indirecta
Calidad de evidencia
Unos detal es del estudio
ESTUDIOS EN RINITIS
Estudios en rinitis
Acquistapace, 2009SAR/PAR
Sin cegamiento de investigador ni
Reducción síntomas 50%
Evaluación única (no diario)
90 ITSL, 81 control; 7-16 años
Dosis baja de ITSL diario x 2años
Wahn, 2009RAE (21% asma leve)131 SLIT, 135 Placebo; 4-17 años
pre-co-estacional25 mcg grp 5 pasto tabl/d
SAR (42% asma leve)
114 SLIT, 120 Placebo;
15 mcg Phl p 5 tabl/día
RAP, no asma; 12-51 años
No grupo control, No cegamiento
antihistamínicos
3 años + observación 3 años
investigador ni paciente
Ácaro polvo casero
Dosis baja de SLIT 3/semana
Calidad de evidencia
Amplitud del efecto
Evidencia indirecta
Calidad de evidencia
Unos detalles del estudio
Sin cegamiento de investigador ni de
RAE y RAP (59% asma leve)
RR* asma persistente
paciente. Síntomas basales grupo
SLIT 130, Placebo 66; 5 a 17 años
leve 0.5; Metacolina
activo más altos
SLIT por 3 años, polen o ácaro
Dosis media-baja, 3 por semana
Stelmach, 2009Asma persistente leve-moderada
40% deserción en grupo placebo
SLIT 20, Placebo 15; 6 a 17 años
Ajuste de síntomas/medicamentos
cuenta de pólenes
pre-co-estacional por 2 años
según cuenta de pólenes
10mcg 5 pastos, gotas diarias
Rodriguez-Santos, 2008
RR visitas urgencias 0.39;
Sin cegamiento para
Sin análisis de
SLIT HDM 69, placebo 69; 2 a 5 años
uso esteroides 0.37
asignar tratamiento
Dosis intermedia diaria por 2 años
Agostinis, 2008Seguridad, ITSL con mono- vs múlti-ples pólenes
Sin cegamiento de desenlace
179 un polen ITSL, 254 múltiple
3 a 18 años; ITSL por 6 a 24 mesesVarios proveedores, dosis varían
Rodriguez Perez, 2008
Asma y/o rinitis; 8 a 25 años
Sin controles ni cegamiento
Dosis baja diaria ITSL, varios alergenos
Seidenberg, 2009Rinitis (58% asma leve-moderada)Dosis alta diaria ITSL co-estacional
28% no terminó estudio
Inducción en 90 minutos, 4 meses; 5
a 17 añosVarios alergenos
OTRAS INDICACIONES
OTRAS INDICACIONES
Paciente en grupo activo
Alergia a Latex con síndrome de
ITSL más tiempo
responde a prueba reto
-> mejor resultado
ITSL 26, placebo 8, controles 6.
Pajno, 2007Dermatitis atópica, 5 a 16 años.
ITSL 23, Placebo 23.
SLIT dosis baja 3/sem, 18 meses
OCT: ensayo clínico abierto; DBPC: ensayo clínico doble ciego, placebo controlado; RTC: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSL usando diferentes dosis de extractos alergénicos
Limitación del estudio
de factores de confusión
Reducirán un efecto que aún sí se
Calidad de evidencia (alta, med, baja,
Seria -1, muy seria -2
probable -1, muy probable -2
Evidencia de gradiente +1
demostró o viceversa +1
Cálculo de diferencias vs placebo y
tendencias, no entre grupos
Cambio post-hoc de nivel de significancia
No cálculo diferencias entre grupos
Puntaje de medicamentos no es variable
primaria de eficacia (-1)
Análisis de co-varianza: corrección
Sin conteo de pólenes
para diferencia al inicio en síntomas
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Calidad de evidencia
Amplitud del efecto
Evidencia indirecta
Calidad de evidencia
Unos detalles del estudio
Sin cegamiento de investigador ni de
RAE y RAP (59% asma leve)
RR* asma persistente
paciente. Síntomas basales grupo
SLIT 130, Placebo 66; 5 a 17 años
leve 0.5; Metacolina
activo más altos
SLIT por 3 años, polen o ácaro
Dosis media-baja, 3 por semana
Stelmach, 2009Asma persistente leve-moderada
40% deserción en grupo placebo
SLIT 20, Placebo 15; 6 a 17 años
Ajuste de síntomas/medicamentos
cuenta de pólenes
pre-co-estacional por 2 años
según cuenta de pólenes
10mcg 5 pastos, gotas diarias
Rodriguez-Santos, 2008
RR visitas urgencias 0.39;
Sin cegamiento para
Sin análisis de
SLIT HDM 69, placebo 69; 2 a 5 años
uso esteroides 0.37
asignar tratamiento
Dosis intermedia diaria por 2 años
Agostinis, 2008Seguridad, ITSL con mono- vs múlti-ples pólenes
Sin cegamiento de desenlace
179 un polen ITSL, 254 múltiple
3 a 18 años; ITSL por 6 a 24 mesesVarios proveedores, dosis varían
Rodriguez Perez, 2008
Asma y/o rinitis; 8 a 25 años
Sin controles ni cegamiento
Dosis baja diaria ITSL, varios alergenos
Seidenberg, 2009Rinitis (58% asma leve-moderada)Dosis alta diaria ITSL co-estacional
28% no terminó estudio
Inducción en 90 minutos, 4 meses; 5
a 17 añosVarios alergenos
OTRAS INDICACIONES
OTRAS INDICACIONES
Paciente en grupo activo
Alergia a Latex con síndrome de
ITSL más tiempo
responde a prueba reto
-> mejor resultado
ITSL 26, placebo 8, controles 6.
Pajno, 2007Dermatitis atópica, 5 a 16 años.
ITSL 23, Placebo 23.
SLIT dosis baja 3/sem, 18 meses
Limitación del estudio
de factores de confusión
Reducirán un efecto que aún sí se
Calidad de evidencia (alta, med, baja,
Seria -1, muy seria -2
probable -1, muy probable -2
Evidencia de gradiente +1
demostró o viceversa +1
Cálculo de diferencias vs placebo y
tendencias, no entre grupos
Cambio post-hoc de nivel de significancia
No cálculo diferencias entre grupos
Puntaje de medicamentos no es variable
primaria de eficacia (-1)
Análisis de co-varianza: corrección
Sin conteo de pólenes
para diferencia al inicio en síntomas
◊ Valoración según parámetros GRADE del tratamiento de reacciones anafilácticas respectivamente con adrenalina, corticoesteroides y antihistamínicos.
de factores de confusión
Reducirán un efecto que aún
Probable -1, muy
Calidad de evidencia (alta,
dencia (alta, med,
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
sí se demostró o viceversa
med, baja, muy baja)
No se publican detal a-
cuenta la edad de los
Sin selección adecuada de la población (-1)
damente su utilidad (-1)
pacientes ni dosis de
Muestra pequeña en
Células cebadas obtenidas de pacientes con Ca
grupos con diferen-
broncogénico -2
cia estadística +1
Incrementan su efecto
Estudio en animales, no describe el número, la
entre los grupos
Estudio en animales -1
inhibitorio al aumentar la
mejoría se asocia a la premedicación-2
estadísticamente
significativos + 1
Muestra pequeña en
Incrementan su efecto y du-
Estudio en animales -1
grupos con diferen-
ración al aumentar la dosis, y
cia estadística +1
administración rápida +1
No se reporta el
resultado final de ser
No es claro su efecto
No se describen resultados por separado (-1)
inadecuado de los
utilizada o no utilizada
Muestra pequeña en Con efectos beneficos claros
Estudio realizado en animales -1
grupos con diferen-
y significancia estadística +1
cia estadística +1
Muestra pequeña en
Sujetos sanos adultos-1
grupos con diferen-
cia estadística +1
Muestra pequeña en
grupos con diferen-
cia estadística +1
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
de factores de confusión
Reducirán un efecto que aún
Probable -1, muy
Calidad de evidencia (alta,
dencia (alta, med,
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
Seria -1, muy seria -2
sí se demostró o viceversa
med, baja, muy baja)
No se publican detal a-
cuenta la edad de los
Sin selección adecuada de la población (-1)
damente su utilidad (-1)
pacientes ni dosis de
Muestra pequeña en
Células cebadas obtenidas de pacientes con Ca
grupos con diferen-
broncogénico -2
cia estadística +1
Incrementan su efecto
Estudio en animales, no describe el número, la
entre los grupos
Estudio en animales -1
inhibitorio al aumentar la
mejoría se asocia a la premedicación-2
estadísticamente
significativos + 1
Muestra pequeña en
Incrementan su efecto y du-
Estudio en animales -1
grupos con diferen-
ración al aumentar la dosis, y
cia estadística +1
administración rápida +1
No se reporta el
resultado final de ser
No es claro su efecto
No se describen resultados por separado (-1)
inadecuado de los
utilizada o no utilizada
Muestra pequeña en Con efectos beneficos claros
Estudio realizado en animales -1
grupos con diferen-
y significancia estadística +1
cia estadística +1
Muestra pequeña en
Sujetos sanos adultos-1
grupos con diferen-
cia estadística +1
Muestra pequeña en
grupos con diferen-
cia estadística +1
Vol. 58, Núm.
ANEXO 2. Ejemplos de consentimiento informado para pruebas cutáneas con alergenos e inmunotera-
pia específica.
Formato de Instrucciones para el Paciente y Consentimiento Bajo Información para Pruebas Cutáneas
Las pruebas cutáneas son un procedimiento para evaluar la sensibilización alérgica
en un paciente. Mediante este método, se introducen pequeñas cantidades de alergeno en
la piel del paciente. Un alergeno es una sustancia que puede causar alergia, por ejemplo,
obtenida de gato, pólenes, hongos o ácaros del polvo casero. Los resultados de las prue-
bas cutáneas se leen de 15 a 20 minutos después de la aplicación de los alergenos; si hay
respuesta positiva, se observará una roncha sobre una mancha roja en la piel.
Existen dos métodos de pruebas cutáneas:
• Por punción o ‘prick': Consiste en aplicar una gota de cada alergeno en el brazo
o la espalda del paciente y puncionar con un dispositivo de punta fina a través de la gota para que penetren moléculas del alergeno en la piel. Habitualmente los alergenos se aplican en la espalda en los niños y en los antebrazos en los adultos.
• Intradérmico: Con el que se inyectan pequeñas cantidades de alergenos en la
capa más superficial de la piel, generalmente en la cara externa de los brazos.
La interpretación clínica de alguna de estas pruebas cutáneas, requiere un buen
conocimiento de los alergenos, para correlacionar adecuadamente los resultados de las
pruebas cutáneas y la historia clínica del paciente. Los resultados positivos de las prue-
bas cutáneas indican la presencia de anticuerpos alérgicos, pero no necesariamente se
asocian con los síntomas.
En las pruebas cutáneas, se aplican alergenos que están presentes o abundan en la
región donde vive el paciente. En los casos de alergia respiratoria, se incluyen pólenes de árboles, pastos y malezas, hongos, ácaros de polvo casero y de almacenes o bodegas, cucarachas y epitelios de animales. A veces se agregan algunos alimentos a las pruebas. El procedimiento dura entre treinta y 45 minutos.
Si las pruebas por punción resultan negativas, pero hay fuerte sospecha de enferme-
dad alérgica, se pueden aplicar algunos alergenos por vía intradérmica.
Cuando hay resultados positivos, las reacciones de la piel desaparecerán en aproxi-
madamente una hora, y por lo general, la comezón no amerita tratamiento. Algunas veces se presenta una reacción tardía, con ronchas o hinchazón que reaparecen en el mismo sitio, de cuatro a ocho horas después. Las reacciones tardías se asocian más a las prue-bas intradérmicas. Este tipo de reacciones no son graves y desaparecen en unos días. Si presentara reacciones tardías le sugerimos tomarles medidas y comunicar el hecho a su médico en la próxima consulta.
Medidas previas a la aplicación de las pruebas cutáneas
• No tomar antihistamínicos siete días antes de las pruebas. Esto incluye tabletas
contra la gripa, sinusitis, comezón y ronchas.
• Los medicamentos contra el insomnio, depresión o ansiedad, como amitriptilina
(Elavil®), hidroxizina (Atarax®), doxepina (Sinequan®), e imipramina (Tofranil®) tienen efecto antialérgico y deben suspenderse dos semanas antes de las pruebas cutáneas, siempre bajo supervisión de su médico tratante para evitar complica-ciones.
• Puede seguir inhalando cualquier aerosol nasal contra la rinitis alérgica. Tam-
bién puede usar vasoconstrictores nasales, pero no el día de las pruebas.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
• Cualquier medicamento antiasmático en aerosol puede continuar usándose, lo
mismo que los antileucotrienos (Accolate®, Azlaire®, Singulair®) y teofilinas por vía oral (Teolong®, Theo-Dur®), ya que no inhiben las pruebas cutáneas.
La mayoría de los medicamentos no interfieren con las pruebas, pero es importante
que informe a su médico sobre todos los medicamentos que utiliza.
Condiciones importantes que debe informar a su médico:
• Si toma medicamentos beta-bloqueadores. El uso de medicamentos es una
contraindicación relativa para las pruebas y la inmunoterapia, porque dificultan el tratamiento de una reacción anafiláctica.
• Si toma antidepresivos. • Si está embarazada o cree estar embarazada.
Las pruebas cutáneas se las puede aplicar su médico alergólogo o una enfermera
entrenada y bajo supervisión médica, debido a que si el paciente presenta reacciones ad-versas pueda recibir atención médica inmediata.
Las reacciones sistémicas pueden consistir en los siguientes síntomas: comezón en
ojos, nariz y garganta; congestión y moco nasal; dificultad respiratoria o sensación de opre-sión del pecho; sibilancias, mareo, desmayo, náusea, vómito, ronchas, comezón en todo el cuerpo y choque.
Las reacciones adversas graves por pruebas cutáneas por punción, ocurren muy rara
vez. Su médico alergólogo cuenta con los medicamentos e instrumental para atender una reacción adversa grave, pero eventualmente se requiere tratamiento hospitalario.
He leído la ‘hoja de consentimiento informado' acerca de las pruebas cutáneas y
la entiendo. Mi médico alergólogo me ha dado la oportunidad de preguntar acerca de los efectos adversos potenciales de las pruebas cutáneas y obtuve respuestas satis-factorias a mis preguntas. Entiendo que, no obstante que las reacciones adversas por pruebas cutáneas son impredecibles, se han tomado las medidas preventivas necesarias para protegerme.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, PADRES O TUTOR LEGAL*
* Entiendo que debo acompañar a mi hijo en todo el procedimiento y consultas.
Vol. 58, Núm.
Formato de consentimiento bajo información para inmunoterapia con alergenos
La inmunoterapia o "vacuna antialérgica" contiene extractos alergénicos a los que
el pacientes es alérgico, y su objetivo es modificar gradualmente la respuesta alérgica hacia una tolerancia y mejoría clínica. Es recomendable que la vacuna se aplique en el consultorio de su médico alergólogo, o en presencia de otro médico que pueda atender inmediatamente reacciones adversas, poco frecuentes, derivadas de la vacuna.
Las reacciones son impredecibles y se pueden presentar en los primeros 30 minutos
después de vacunarse. Los síntomas más comunes son comezón, enrojecimiento, calor e inflamación en el sitio de la inyección y no significan un riesgo para el paciente. Otros síntomas, menos frecuentes pueden ser: comezón en los ojos, la nariz o la garganta; nariz tapada, moco nasal; opresión en la garganta o en el pecho; tos, sibilancias, mareo, sen-sación de "presión baja"; náusea, vómito, ronchas, comezón en todo el cuerpo y choque anafiláctico, este último bajo condiciones extremas. Son raros los reportes de reacciones fatales en la literatura mundial a causa de la inmunoterapia subcutánea.
Cuando se aplique la vacuna el paciente, debe permanecer en observación al
menos 30 minutos después. Si el paciente es menor de edad, uno de sus padres o tutores debe estar presente. Cuando no sea posible vacunarse en el consultorio, se podrá vacunar en alguna unidad médica cercana a su casa o en su casa, siguiendo las recomendaciones de seguridad. Sin excepción, la primera dosis de cada frasco nuevo se aplicará en el consultorio.
En el caso de la inmunoterapia sublingual la seguridad es mayor, y puede aplicarse
en la casa del paciente, pero la primera dosis de cada frasco nuevo se administrará en el consultorio.
Declaro que el paciente que va a recibir la inmunoterapia no está tomando medica-
mento beta-bloqueador (para la presión alta o arritmias) o, en caso afirmativo, he valo-rado los beneficios/riesgos de su uso o cambiar por otro tipo de medicamento.
He leído la hoja de información del paciente acerca de la inmunoterapia y la entiendo.
Mi médico alergólogo me ha dado la oportunidad de preguntar y aclarar dudas, acerca de las reacciones adversas posibles por la inmunoterapia y obtuve respuestas a mi satisfacción. Entiendo que se tomarán las precauciones según la mejor práctica médica, para proteger al paciente de estas reacciones. También estoy de acuerdo en que, si se presentaran reacciones adversas –las cuales son impredecibles- ser atendido por mi médico alergólogo tratante.
Mediante mi firma en este documento, autorizo a mi médico alergólogo tratante a apli-
carme a mí o a mi familiar enfermo, la inmunoterapia durante un periodo de tres a cinco años, o el tiempo que considere adecuado, según la respuesta clínica al tratamiento.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, PADRES O TUTOR LEGAL*
* Entiendo que debo acompañar a mi hijo en todo el procedimiento y consultas.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
ANEXO 3. Cuestionario previo en cada aplicación de inmunoterapia.
Nombre del paciente
Con este cuestionario intentamos optimizar aún más las precauciones que se toman en nuestra clínica
alrededor de la seguridad de la aplicación de su inmunoterapia. Por favor revise y conteste las siguien-tes preguntas. La enfermera revisará sus respuestas y en caso necesario las comentará con su médico alergólogo.
Si está embarazada o si se le ha diagnosticado alguna condición médica nueva: por favor avise al
Ponga un círculo en la respuesta correcta:
• ¿Ha tenido más síntomas de su asma (falta de aire, presión en el pecho, aumento en su tos, sibilan-
cias) la última semana?
• ¿Ha inhalado salbutamol, Ventolin® o Combivent® esta última semana?
• ¿Ha tenido más síntomas de su alergia (comezón nasal, fluido nasal, obstrucción nasal o estornudos
o comezón/lagrimeo de ojos) la última semana?
• ¿Ha tenido gripa o resfrío o infección de las vías respiratorias las últimas dos semanas?
• ¿Ha tenido algún problema como aumento de sus síntomas de alergia o asma o urticaria o comezón
en todo el cuerpo dentro de las 12 horas después de su previa aplicación de la vacuna contra alergia (inmunoterapia)?
• ¿Está tomando algún medicamento nuevo? ¿Nuevas gotas oftálmicas?
Por favor especifique cuáles
Personal que ha revisado respuestas:
Lista de Cotejo y Consentimiento de Autoría
Título del trabajo:
Por favor verifique que su manuscrito cumple con las Normas para Autores de la Revista Alergia México de acuerdo a la siguiente lista.
Los autores firmantes declaran que este manuscrito es original, que no se ha enviado a publicar en otra revista y que están acuerdo en el orden de la autoría.
Para anotar más autores agregue otra hoja
Normas para los Autores
La Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio
• Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores es-
Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. y de la So-
cribir el título en Inglés y que el texto haya sido revisado
ciedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La
por un experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes
revista está abierta a los miembros del Colegio y de la comu-
apartados: "Background", "Objectives", "Methods", "Results"
nidad médica para la divulgación del conocimiento médico-
y "Conclusion", con un máximo de 250 palabras y cinco pa-
científico, de acuerdo con las siguientes políticas editoriales:
labras clave ("Keywords"). Su contenido deber ser el mismo
El propósito principal de la Revista Alergia México, es pu-
que el resumen en Español.
blicar el conocimiento producto de la investigación original en Alergia e Inmunología Clínica y difundir información actuali-
zada y relevante en relación a las tendencias, metodologías y
• Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo
técnicas que se utilizan en la investigación de enfermedades
del estudio).
• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis
El Comité Editorial evalúa, mediante el proceso de revi-
sión por pares, trabajos de investigación original, aportacio-
nes clínicas originales, casos clínicos, artículos de revisión,
• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones
guías clínicas, comentarios editoriales, cartas a los editores
de estudio).
y comunicaciones breves de interés general que contribuyan a la educación médica continua de médicos especialistas en
4. Agradecimientos y declaraciones
Alergia, Inmunología y disciplinas afines.
• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribu-
Las imágenes en la Revista Alergia México son seleccio-
yeron a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue
nadas por los editores. Los comentarios editoriales, la sección
suficiente para ser considerados como coautores.
de controversias en alergia e inmunología clínica, los resú-
• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
menes comentados de la literatura y los artículos de revisión
• Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
se publican por invitación expresa del mismo Comité, aunque en forma extraordinaria pueden ser aceptados para su publi-
5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las re-ferencias)
cación; si los resúmenes comentados de la literatura biomé-dica o los artículos de revisión contienen información origi-
6. Tablas
nal, relevante y actualizada. La Revista Alergia México es de publicación trimestral y las aportaciones originales que son
7. Figuras
aceptadas por el Comité Editorial serán publicadas y pasarán
• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con
a ser propiedad de la revista. Por lo tanto, queda prohibida su
una lista de abreviaturas, si se requiere.
reproducción total o parcial, sin la autorización escrita de los editores y autores conforme al derecho de autor.
Preparación del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
Características del manuscrito para Artículos originales
1. Página del título del manuscrito
1. Página del título del manuscrito
Nombre de todos los autores, grados académicos, filiacio-
Debe llevar el nombre de todos los autores, grados acadé-
nes (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a
micos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e
los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así como
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado
la dirección del autor responsable de la correspondencia rela-
y país) y la dirección del autor para correspondencia relaciona-
cionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número
da al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax
de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no
y correo electrónico). No se aceptarán trabajos sin el correo
indiquen el correo electrónico del autor responsable.
electrónico del autor responsable. Para identificar a los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen, se
2. Resúmenes
deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir de
• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia
y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados
2. Resúmenes
para los artículos originales. Se requiere de cinco palabras
• Resumen en español. Deben incluir los siguientes aparta-
dos: antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una
• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia
breve conclusión, cinco palabras clave y no más de 250
y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a
palabras en total.
renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados
00025151/$ - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Publicado por Elsevier México.
Todos los derechos reservados.
Normas para los Autores
para los artículos originales. Su contenido debe ser el mis-
4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de
mo que el resumen en español. Se requiere de cinco pala-
1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.
bras clave (Keywords).
5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar la
guía para la preparación de las referencias).
Deberá incluir: introducción, informe del caso y discu-
Preparación de Artículos de revisión (por invitación)
sión. Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo de tres figuras.
Son artículos que investigan, describen y analizan el
estado actual del conocimiento de un tema de interés en la
4. Referencias
Alergia, Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden
Deberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar
ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo
la guía para la preparación de las referencias).
petición expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, trata-
Preparación de Imágenes clínicas en Alergia
mientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasifi-caciones de una entidad nosológica.
Esta sección pretende incluir imágenes de interés clínico
o de enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías
1. Página del título del manuscrito.
en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución
Debe contener nombre de todos los autores, grados aca-
posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a ren-
démicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e
glón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s)
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y
o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres
país) y dirección del autor responsable de la correspondencia
autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas. No
relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, nú-
se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier tipo.
mero de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que
Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella
no indiquen el correo electrónico del autor responsable. Para
imagen cuya calidad o resolución no sea adecuada.
identificación de los autores y los departamentos o institucio-nes a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en
Preparación de Cartas a los Editores
1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores, en
2. Resúmenes
relación con artículos publicados en la misma Revista
• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes apartados:
en los dos últimos números.
antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas
2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo
para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, pa-
comentado y es responsabilidad de sus autores proveer el
labras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el
título en español y en inglés.
empleo o no, de métodos no convencionales como búsque-
3. La Carta debe iniciar con la frase "A los Editores:.".
da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados,
4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta
conclusiones, cinco palabras clave y el número de palabras,
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el co-
no debe exceder de 250.
mentario del artículo en mención. En este caso se aceptan
• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores proveer
un máximo de una tabla, figura o ilustración.
el título en inglés, así como que el texto del resumen haya
5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo
sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aque-
la referencia obligatoria del artículo comentado (publica-
llos artículos originales debe incluir los siguientes apartados:
do previamente en la Revista Alergia México). Consultar la
"Background", "Objectives", "Methods" (las fuentes em-
guía para la preparación de las referencias.
pleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos,
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán
palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el
a los autores del artículo comentado para darles la opor-
empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda
tunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se
manual, comunicaciones personales, etc.), "Results", "Con-
publicarán en el mismo número. En caso de recibir más de
clusion", y no debe exceder de 250 palabras. Al final se agre-
una Carta, todas serán remitidas a los autores del artículo
garán un máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su
para su respuesta.
contenido deber ser el mismo que el resumen en español.
Preparación de las Comunicaciones breves
3. Texto– Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de
1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, co-
la revisión).
rrespondientes a investigaciones originales que se encuen-
– Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda biblio-
tran en proceso, observaciones o series de casos con datos
gráfica como bases de datos, palabras clave, periodos y lí-
de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pro-
mites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no
nóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
convencionales como búsqueda manual, comunicaciones
2. Los autores son responsables de proveer el título en español
personales, etc.).
y su traducción al inglés.
El autor designará los apartados que considere conveniente
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu-
para el desarrollo de su tema.
men en inglés de la misma extensión.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Normas para los Autores
4. Agradecimientos y declaraciones
similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesi-
– Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuye-
dad de estudios complementarios y su aplicación en nuestro
ron a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no
medio. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente
fue suficiente para ser considerados coautores.
– Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el es-
– Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
tado del conocimiento actual del tema de investigación, los aspectos controversiales y destacará el punto central del
5. Extensión y referencias
estudio o hipótesis en breves enunciados.
Cada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y
¿Qué aporta al conocimiento? Donde el autor describe los
máxima de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 refe-
alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de
rencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas como
se indica en la guía de referencias, consultar la guía para la
6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo
preparación de las mismas).
de cinco referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y fi-
6. Tablas y figuras
liación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.
– Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras.
8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta
– Pies de figura (descripción detallada de cada figura).
– Lista de abreviaturas (si se requiere).
Guía para la preparación de Referencias
Preparación para los Resúmenes comentados (por invita-
ción)
Los editores de la Revista Alergia México se reservan el
derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus
1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi-
referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad
cación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunolo-
del autor verificar que las referencias estén correctamente es-
gía que se considere que aportan información relevante o
tructuradas y sean localizables para todos los lectores.
trascendente en su campo.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo
2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el
de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas
idioma original y será responsabilidad del autor proveer
y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin pa-
el título traducido al español.
réntesis en superíndice y luego de la puntuación.
3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa
tal y como se indica en la "guía de preparación de referen-
Artículos de revistas
cias" (ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 pa-
La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Co-
labras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el
mité Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo
artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura
utilizado en el Index Medicus. La lista de las abreviaturas co-
rrectas de las revistas indizadas aparece en el número de ene-
Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o
ro del Index Medicus y también puede consultarse en PubMed.
dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de
estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico con-
las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-
trolado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.).
tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este núme-
Sitio: describir el lugar donde se realizó el trabajo, v gr. hos-
ro se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en referencias en inglés. Cada autor debe estar separado
pital de 3er nivel de atención, clínica comunitaria de primer
por comas y el último autor deberá estar separado del título del
contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial énfasis
artículo por un "punto y seguido". Se respetará el título del tra-
en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.
bajo en forma íntegra en el idioma original. NO se aceptarán
Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los pacientes y
los títulos de la revistas completos; deben abreviarse conforme
los métodos novedosos deben describirse de la mejor forma
al catálogo de Index Medicus y PubMed. El año de publicación
posible. Resultados: con los datos referentes a los pacien-
se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntua-
tes en primer lugar (número de sujetos estudiados, género,
ción de por medio. Luego del año de publicación se colocará
distribución por edad y duración del seguimiento. Los re-
"punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista.
sultados principales o claves deben enunciarse en cuatro o
No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en
cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo
aquellas revistas que publiquen sus números con paginación
deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia.
continua. El volumen estará seguido de "dos puntos y segui-
Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodo-
do" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo
logía de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo
referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.
control, seguimiento breve, falta de evaluación con méto-
dos objetivos, etcétera.
• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J
Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación direc-
Med 1995;332:868-875.
ta con los objetivos, a manera de contestación.
• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización
5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250 pa-
a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la
labras en las que debe incluir la aportación de artículo al
zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex
conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la
Normas para los Autores
Capítulo en libro
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de
Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fo-
las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o
tografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben
menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres
presentarse sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y
primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor debe estar
con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300
separado por comas y el último autor deberá estar separado
dpi. No se aceptarán dibujos originales, fotografías impre-
del título del capítulo por un "punto y seguido". Se respetará
sas de cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotogra-
el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se
fías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en
colocará un "punto y seguido" al final del título. A continua-
caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento
ción se colocará la palabra "In" para publicaciones en inglés
para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar
o "En" para publicaciones en español, seguida de "dos puntos
donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están in-
y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los editores en el
cluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D
mismo formato indicado para los autores. Luego del último
para la representación de dos variables y 3D para la repre-
nombre se colocará la palabra "editor(es)" antecedido por una
sentación de tres variables.
coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se es-
Pies de figuras
cribirá el número de la edición separado por "punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y
En una hoja por separado escriba los pies de figura a
seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un "punto
doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este
y coma" (;) seguido del año de publicación, dos puntos y se-
apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo
guido (:) para separar el número de página inicial y final del
decir que se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la
capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se
figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráfi-
colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación
cas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones
de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto
de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.
y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas
Consideraciones legales y éticas
revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para
La Revista Alergia México sugiere no someter varios ar-
separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Am-
tículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser conside-
bas páginas estarán separadas por un guión.
rado como una publicación redundante. Lo más apropiado es
que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo.
• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen im-
Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma in-
munotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors.
Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York:
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
Marcel Dekker; 2004:681-682.
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:
No debe utilizarse el término "comunicación personal".
1) Información errónea de manera intencional.
Se permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se
2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un
trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna
autor diferente (plagio).
revista y debe especificarse el nombre de la misma.
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros,
autor (publicación duplicada).
publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos,
4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
artículos periodísticos, páginas en internet o material electró-
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
nico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/
5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revis-
ta Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumére-
de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial
las progresivamente con números arábigos. Incluya un título
Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar
breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la
que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité
definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se
de investigación para estudios en humanos o si se trata de
deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario,
un estudio experimental, si fue aprobado por el Comité para
para todos los casos, que las tablas estén en formato editable
estudios de animales de experimentación.
de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en
Envío de manuscritos
formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.
• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Normas para los Autores
• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que
• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se
sean sometidos a revisión única y exclusivamente por vía
notificará al autor principal, anexando las modificaciones
que se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la
• Los trabajos pueden registrarse en la página:
única forma oficial de comunicación entre ellos y el Co-
www.revistaalergiamexico.org o a través del acceso directo
mité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad
a la Revista ubicado en la página del Colegio Mexicano de
exclusiva de los autores mantener una dirección de correo
Inmunología Clínica y Alergia, A. C. o a los correos
electrónico vigente y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor
la notificación para realizar dichos cambios y enviar nue-
y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Co-
vamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será
mité Editorial.
• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJE-
• La Revista obsequiará al autor principal dos números com-
RÍA O CORREO CONVENCIONAL
pletos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones
Aceptación de manuscritos
comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escri-to del autor y editor.
• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aque-
• Todo material aceptado para la publicación en la Revista
llos trabajos en los que se genera una opinión discordante
Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la
son enviados a un tercer revisor.
reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las autoridades de la misma.
Vol. 58, Núm.
Source: http://cmica.org.mx/wp-content/uploads/2016/01/REVISTA-1-2011.pdf
REVISED VERSION: 8.16.02 SJÖGREN'S SYNDROME: A GUIDE FOR THE PATIENT Robert I. Fox, M.D., Ph.D.* Paul E. Michelson, M.D.** Sjögren's Syndrome Foundation *Rheumatology Clinic Scripps Memorial 9850 Genesee Ave, #910 La Jolla, CA 92037 phone: 858-457-2023 email [email protected] ** Eye Care of La Jolla 9934 Genesee Ave, # 200 La Jolla, CA 92037 ***Sjögren's Syndrome Foundation
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