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Guide de Bon Usage
du Médicament en Gériatrie
la prévention de la
iatrogénie en EHPAD
Edito . 2
Introduction . 3
Médicaments inappropriés chez les personnes de plus de 75 ans . 4
Liste préférentielle par classe thérapeutique
Urologie .26
Bon usage des antibiotiques en EHPAD
Règles de bon usage des antibiotiques .28
Situation ne nécessitant pas d'antibiothérapie par voie générale en 1ère intention .28
Exacerbations bronchite chronique et bronchites aiguës .29
Pneumonies communautaires de l'adulte .30
Infections urinaires .32
Infections ORL .39
Infections cutanées .40
Fièvre chez une personne âgée à haut risque et difficile à examiner .40
Adaptation des posologies d'antibiotiques en cas d'infection rénale.41
Principales interactions médicamenteuses avec les antibiotiques .42
Effets indésirables iatrogènes fréquents .43
Abréviations et pictogrammes utilisés .44
optimiSer la priSe en charge médicamenteUSe deS plUS fragileS
L'augmentation de l'espérance de vie fait que de plus en plus de sujets sont porteurs de pathologies certains traitements. Cependant ces outils ne sont pas spécifiques pour les résidents des EHPAD, c'est à dire chroniques liées au vieillissement, avec des conséquences majeures aux niveaux individuel les personnes les plus polypathologiques et les plus polymédiquées. Le livret du médicament en EHPAD est (fragilité, hospitalisations itératives, polymédication, perte d'autonomie) et social (coûts liés à la donc d'un grand intérêt et ceci pour au moins deux raisons : consommation d'examens et de médicaments, augmentation significative des aides à domicile et des - orienter les praticiens dans leurs choix dans un contexte particulièrement complexe ; institutionnalisations). En France, le nombre de personnes institutionnalisées est en constante croissance - sensibiliser les praticiens ainsi que les autres professionnels de santé au concept de révision de et avoisine actuellement les 700.000, la très grande majorité vivant en EHPAD. Cette population fragile et l'ordonnance et de dé-prescription, c'est à dire l'arrêt organisé de certains médicaments dont le porteuse de nombreuses pathologies chroniques consomme, en moyenne, 8 médicaments différents par rapport bénéfice/risque paraît incertain voire défavorable. jour. Chez ces sujets, les effets indésirables des médicaments sont plus fréquents et plus atypiques que chez La collaboration étroite entre médecins généralistes, médecins coordonnateurs, gériatres et pharmaciens les adultes plus jeunes, et sont impliqués dans un grand nombre d'hospitalisations non-programmées. est la clé de la réussite d'une telle approche. A plus long terme, il est indispensable de développer la Cette polymédication et la iatrogénie qui en découle sont à la fois liées à l'existence de plusieurs recherche clinique dans les EHPAD afin de permettre la validation de ces stratégies et l'avancement des pathologies nécessitant des traitements spécifiques, mais aussi à l'absence de recommandations claires connaissances dans la prise en charge de la multi-morbidité, qui n'est pas synonyme d'un cumul des pour la prise en charge de patients polymorbides et hautement fragiles. Par conséquent, l'optimisation prises en charge de chacune des pathologies. Actuellement, peu d'études sérieuses sont faites sur les de l'ordonnance devient l'un des objectifs majeurs de la médecine gériatrique. Cette optimisation cible stratégies thérapeutiques chez les plus de 80 ans fragiles et dépendants, alors qu'elles seraient précieuses essentiellement la polymédication, mais doit parfois aussi lutter contre la sous-médicalisation, qui est pour comprendre et lutter contre la iatrogénie et les sous ou sur-médications. une forme de discrimination liée à l'âge. La rédaction de ce livret, né du travail considérable d'un petit groupe pluridisciplinaire coordonné par l'ARS Plusieurs outils ont été développés pour aider les médecins dans leur lutte contre la polymédication et et l'OMEDIT de Lorraine, constitue une étape importante dans cette lutte pour l'optimisation des la prise en optimiser l'ordonnance chez le sujet âgé : les deux plus connus sont la liste de Beers et l'outil STOPP/START. charge des personnes âgées les plus fragiles. La liste de Beers mentionne des médicaments à éviter ou à utiliser avec grande précaution chez les sujets Professeur Athanase Bénétos âgés. L'intérêt de l'outil STOPP/ START est qu'il propose aussi des recommandations pour l'initiation de Chef de Service de Gériatrie - CHRU de Nancy Un référentiel SpécifiqUe
La prise charge des infections en EHPAD est particulièrement difficile : les patients y sont fragiles, polymédiqués et les comorbidités sont fréquentes.
En outre, les résistances bactériennes sont proches de celles observées en milieu hospitalier.
Il faut donc au quotidien adapter les référentiels de ville (Antibioville) à cette population spécifique, savoir attendre avant de prescrire quand la situation clinique n'est pas préoccupante, prescrire parfois en probabiliste un antibiotique à large spectre quand le pronostic vital parait en jeu et que le diagnostic reste incertain.
Ce guide sélectionne les situations les plus fréquentes rencontrées en EHPAD. Nous avons délibérément exclu les pathologies qui ne concernent pas la gériatrie (les angines par exemple).Docteur Jacques Birgé Vice-président du réseau Antibiolor Un oUtil d'aide à la lUtte contre la iatrogénie danS leS ehpad
Ce document a été élaboré par un groupe de travail mis en place dans le cadre de la Gestion du Risque en EHPAD, coordonné par l'ARS et l'OMEDIT de Lorraine.
Ce groupe avait pour mission d'élaborer un outil d'aide à la lutte contre la iatrogénie dans les EHPAD. Le code de l'action sociale et des familles (article L. 313-12) confie cette mission au médecin coordonnateur, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien d'officine référent.
Le groupe de travail s'est appuyé sur des travaux déjà réalisés par ses membres et sur d'autres documents élaborés par d'autres OMEDIT. Il a bénéficié d'un soutien financier de l'ARS de Lorraine pour son impression et sa diffusion. Ce guide s'organise en 3 parties : v Les médicaments inappropriés, à éviter si possible chez le sujet âgé et les alternatives thérapeutiques envisageables, v Une liste préférentielle des médicaments dont le rapport bénéfice/risque a été évalué et jugé acceptable. Elle a pour objectif de limiter le nombre de médicaments à manipuler et donc mieux les connaitre afin de sécuriser le circuit, d'utiliser des formes galéniques adaptées si possible et d'aider les médecins généralistes dans l'élaboration de leur prescription, la thérapeutique gériatrique n'étant pas traitée prioritairement dans la formation médicale initiale et continue. v Une partie infectiologie reprenant les règles de Bon Usage des antibiotiques en EHPAD. Cette partie a été élaborée avec le réseau ANTIBIOLOR sur la base de l'ANTIOBIOVILLE édition 2015 (Dr Jacques BIRGE, médecin généraliste, vice président du réseau ANTIBIOLOR ; Pr Thierry MAY, médecin infectiologue, Chef de pôle CHU Nancy ; Dr Christian GAUCHOTTE, gériatre, médecin coordonnateur de 2 EHPAD en leS aUteUrS
Les auteurs de ce guide souhaitent qu'il constitue une aide à l'élaboration de la liste préférentielle de Sabine POIGNON, pharmacien hospitalier, Centre hospitalier de Remiremont chaque établissement, qui peut également l'adopter en l'état, ainsi qu'une ressource documentaire Sophie THOMAS, coordonnatrice générale des soins, EHPAD du Groupe SOS SENIORS, représentant FEHAP pour les professionnels de santé.
Catherine GUYOT, médecin, co-chef de projet ARS Rédacteurs
Francine JULIEN, inspectrice principale, co-chef de projet ARS Christine CORNEMENT, gériatre, médecin coordonnateur des EHPAD de Charmois l'Orgueilleux et Virginie CHOPARD, pharmacien hospitalier, coordonnateur de l'OMEDIT Ville-sur-Illon, Représentante de l'URIOPPS, Représentante de la Fédération Mémoires et Perspectives, Ont été associés aux travaux du groupe
Représentante de l'Association des Médecins Coordonnateurs des Vosges (AMCEVO).
Anne PERRIN, pharmacien assistant- CH RAVENEL 88 Denis CRAUS, gériatre, vice président AMCELOR (médecins coordonnateurs de Lorraine) Jean-Marie CAUSERET, médecin coordonnateur EHPAD Korian et Geneviève MOREAU (SYNERPA) Frédérique PECASTAINGS, gériatre, médecin coordonnateur de l'EHPAD Huguette HENRY, AMAPA-Woippy Dr Gérard GRAPPE, et Dominique PERREAU, DRSM Lydie OSNOWYCZ, médecin coordonnateur des EHPAD de GERBVILLER (54) et ELOYES (88) Charlotte DUMONT URIOPSS Julien AZZI, chef de clinique-Assistant, service de Gériatrie - CHU Nancy Brabois CEDAQ Meuse.
Christophe WILCKE, pharmacien d'officine, président URPS PharmaciensBenoit BEAUDOUIN, pharmacien d'officine, vice-président URPS PharmaciensDavid PINEY, pharmacien hospitalier, président de CME, centre hospitalier de Lunéville, représentant FHF medicamentS inapproprieS cheZ leS perSonneS de plUS de 75 anS
et recommandationS de Bon USage
Evaluer systématiquement la balance bénéfice-risque à l'instauration du traitement et réévaluer régulièrement si traitement au long cours.
PRUDENCE avec les MEDICAMENTS AYANT DES PROPRIETES ANTICHOLINERGIQUES (Pas d'associations de ces différentes classes car effet potentialisé)
RAPPORT BENEFICE / RISQUE DEFAVORABLE PAR CLASSE THERAPEUTIQUE
Dénomination commune internationale (nom commercial)
Raisons pour lesquelles l'utilisation est déconseillée
Prométhazine (PHENERGAN®) Méquitazine (PRIMALAN®) Alimémazine (THERALENE®) Effets indésirables anticholinergiques, ANTI-HISTAMINIQUES H1 Hydroxyzine (ATARAX®) Bromphéniramine (DIMEGAN®) Dexchlorphéniramine (POLARAMINE®) Phéniramine (FERVEX®.) ANTI-RHINITE ayant des propriétés Diphénhydramine en association (ACTIFED jour et nuit®.) Pas d'efficacité clairement démontrée. Triprolidine en association (ACTIFED RHUME®.) Syndromes anticholinergiques, confusion et sédation. Lavage nasal au sérum Chlorphénamine (HUMEX RHUME®.)… Ibuprofène (ADVIL®, NUROFEN®.) Kétoprofène (PROFENID®, KETUM®.) Flurbiprofène (CEBUTID®, ANTADYS®.) Diclofénac (VOLTARENE®, FLECTOR®, XENID®.) Naproxène (APRANAX®, ANTALNOX®, NAPROSYNE®.) Alminoprofène (MINALFENE®) Piroxicam (BREXIN®, FELDENE®, CYCLADOL®.) Majoration du risque d'effets indésirables rénaux, Meloxicam (MOBIC®.) digestifs, risques de saignements… Ténoxicam (TILCOTIL®) Celecoxib (CELEBREX®.) Acide tiaprofénique (FLANID®, SURGAM®.) Acide niflumique (NIFLURIL®.) Nabumétone (NABUCOX®) Dénomination commune internationale (nom commercial)
Raisons pour lesquelles l'utilisation est déconseillée
Indométacine par voie générale CHRONO-INDOCID® Effets indésirables neuropsychiques Méthyldopa (ALDOMET®) ANTI-HYPERTENSEURS Clonidine (CATAPRESSAN®) Effet sédatif central, hypotension, A ACTION CENTRALE Moxonidine (PHYSIOTENS®) Autre antihypertenseurs : hydrochlorthiazide ou inhibiteurs calciques de INHIBITEURS CALCIQUES Nifépidine (ADALATE®) Hypotension orthostatique, longue durée d'action.
A LIBERATION IMMEDIATE Nicardipine (LOXEN® 20mg) accident coronaire ou cérébral.
Somnolence, syndrome dépressif et trouble digestif.
Personnes âgées plus sensibles Digoxine > 0,125 mg/jour à l'action de la digoxine. Valeur cible digoxinémie ou concentration plasmatique > 1 ng/mL La dose maximale de 0,125 mg/jour est recommandée entre 0,5 et 0,8ng/mL pour minimiser le risque d'effet indésirable.
Disopyramide (ISORYTHM®, RYTHMODAN®) Hydroquinidine (SERECOR®) Insuffisance cardiaque, effets anticholinergiques, Cibenzoline (CIPRALAN®, EXACOR®) Flécaïnide (FLECAINE®) Propafénone (RYTHMOL®) Sulfamides hypoglycé- SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS miants à durée d'action A LONGUE DUREE D'ACTION Glipizide (OZIDIA LP®) courte ou intermédiaire, metformine, inhibiteurs de Dénomination commune internationale (nom commercial)
Raisons pour lesquelles l'utilisation est déconseillée
Confusion, plus d'interactions Cimétidine (STOMEDINE®) Inhibiteurs de la pompe à médicamenteuses qu'avec les autres anti-H2 Dompéridone = SMR Diménhydrinate (MERCALM®, NAUSICALM®.) Pas d'efficacité clairement démontrée.
Diphénhydramine (NAUTAMINE®…) Syndromes anticholinergiques, ayant des propriétés anticholinergiques Métopimazine (VOGALENE®, VOGALIB®…) traitement limité à 30mg/ confusion et sédation.
Alizapride (PLITICAN®) jour pendant 7 jours en raison des risques ANTISPASMODIQUES Scopolamine (SCOPODERM®, SCOBUREN®.) Pas d'efficacité clairement démontrée, Phloroglucinol (SPASFON®) ayant des propriétés anticholinergiques Clidinium bromure - chlordiazépoxide (LIBRAX®) des effets indésirables anticholinergiques Dihexyvérine (SPASMODEX®) Bisacodyl (CONTALAX®, DULCOLAX®, PREPACOL®) Docusate (JAMYLENE®, NORGALAX®) Picosulfate (FRUCTINES®) Laxatifs osmotiques (DUPHALAC®, FORLAX®, LAXATIFS STIMULANTS Laxatifs anthracéniques à base de cascara et Bourdaine (dragées Exacerbation de l'irritation colique FORTRANS®, IMPOR- Sennosides (PURSENNIDE®) Séné (BOLDOFLORINE®, OLIVALAX®, MODANE®, Grains de VALS®.) Aloès du Cap (IDEOLAXYL®.) Ticlopidine (TICLID®) Effets indésirables hématologiques et hépatiques sévères.
Dipyridamole (ASASANTINE®, CLERIDIUM®, PERSANTINE®, Moins efficace que l'aspirine, action vasodilatatrice à l'origine d'hypotension orthostatique.
MYORELAXANTS sans effet anticholinergique Méthocarbamol (LUMIRELAX®) Somnolences, chutes Thiocolchicoside (SMR faible, Baclofène (LIORESAL®) traitement limité à 7 j).
Dénomination commune internationale (nom commercial)
Raisons pour lesquelles l'utilisation est déconseillée
Aggravation de l'état cognitif du malade. ANTIPARKINSONIENS Biperidene (AKINETON®) Association illogique avec les anticholinestérasiques Antiparkinsoniens Trihexyphénidyle (ARTANE®, PARKINANE®) (Aricept® , Exelon® , Réminyl® ).
Ginkgo biloba (GINKOGINK®, GINKOR FORT®, TANAKAN®…) Naftidrofuryl (PRAXILENE®, NAFTILUX®…) Pas d'efficacité clairement démontrée, Piribedil (TRIVASTAL®) Moxisylyte (CARLYTENE®) pour la plupart, risque d'hypotension orthostatique Vinburnine (CERVOXAN® ) et de chutes chez les personnes âgées.
Piracétam (GABACET®, NOOTROPYL®…) Hydroxyzine (ATARAX®) Effets indésirables anticholinergiques, sédation.
Bromazepam (LEXOMIL®) Loflazépate (VICTAN®) Action plus marquée avec l'âge et augmentation du BENZODIAZEPINES et apparentés à Diazepam (VALIUM®) Nitrazépam (MOGADON®) Benzodiazépines risque d'effets indésirables (sédation excessive et demi-vie longue (> 20h) Prazépam (LYSANXIA®) Flunitrazépam (ROHYPNOL®) Clobazam (URBANYL®) Clorazépate (TRANXENE®) à demi-vie courte.
Nordazepam (NORDAZ®) Estazolam (NUCTALON®) Doxylamine (DONORMYL®, LIDENE®, NOCTYL®) Effets indésirables anticholinergiques ayant des propriétés anticholinergiques Alimémazine (THERALENE®) et troubles de la cognition.
Amitriptyline (LAROXYL®) Maprotiline (LUDIOMIL®) Rapport bénéfice/risque défavorable chez le sujet âgé.
Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la Clomipramine (ANAFRANIL®) Effets indésirables anticholinergiques (risque de Imipramine (TOFRANIL®) Doxepine (QUITAXON®) sérotonine, inhibiteurs de la confusion mentale et de rétention urinaire). Amoxapine (DEFANYL®) recapture de la sérotonine et • Effets cardiaques sévères.
Chlorpromazine (LARGACTIL®) Lévomépromazine (NOZINAN®) Autres neuroleptiques non Effets indésirables anticholinergiques, Fluphénazine (MODECATE®) Pipotiazine (PIPORTIL®) phénothiazines : sédation, confusion, dyskinésies.
Propériciazine (NEULEPTIL®) Cyamemazine (TERCIAN®) tiapride, rispéridone, Dénomination commune internationale (nom commercial)
Raisons pour lesquelles l'utilisation est déconseillée
Piméthixène (CALMIXENE®) Antitussifs non opiacés, non Pas d'efficacité clairement démontrée. ayant des propriétés anticholinergiques Prométhazine (RHINATHIOL PROMETHAZINE®, FLUISEDAL®, antihistaminiques Syndromes anticholinergiques, confusion et sédation. ( HELICIDINE®, Oxomémazine (TOPLEXIL®, HUMEX®…) Oxybutinine (DITROPAN®, DRIPTANE®) ANTISPASMODIQUES Toltérodine (DETRUSITOL®) Effets indésirables anticholinergiques importants.
ayant des propriétés anticholinergiques Solifénacine (VESICARE®) Trospium (CERIS®) rapport Benefice / riSqUe defaVoraBle par SitUation cliniqUe
Dénomination commune internationale (nom commercial)
Raisons pour lesquelles l'utilisation est déconseillée
Médicaments à propriétés anticholinergiques : antidépresseurs imipraminiques , HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE, antipsychotiques phénothiazines, RETENTION URINAIRE Augmentation du risque de rétention urinaire aiguë.
antihistaminiques H1, antispasmodiques à visée urogénitale.
GLAUCOME PAR FERMETURE DE L'ANGLE Médicaments à propriétés anticholinergiques (cités ci-dessus) Augmentation du risque de glaucome aigu.
INCONTINENCE URINAIRE Alphabloquants à visée cardiologique : Aggravation de l'incontinence urinaire, Urapidil (EUPRESSYL®, MEDIATENSYL®) Prazosine (MINIPRESS®, ALPRESS®) Médicaments à propriétés anticholinergiques (cités ci-dessus).
Antiparkinsoniens anticholinergiques (trihexyphénidyle, tropatépine, bipéridène), Neuroleptiques sauf olanzapine et risperidone Aggravation de l'état cognitif du malade.
Benzodiazépines et apparentés.
Médicaments à propriétés anticholinergiques (cités ci-dessus) CONSTIPATION CHRONIQUE Méthyldopa (ALDOMET®) Moxonidine (PHYSIOTENS®) Risque d'occlusion intestinale, d'hypotension orthostatique.
Clonidine (CATAPRESSAN®) Rilménidine (HYPERIUM®) liSte préférentielle par claSSe thérapeUtiqUe
NB : Cette liste est un outil pratique rassemblant différentes informations extraites de différentes sources qui, pour certaines, ne sont basées que sur un concensus d'experts. A ce titre, cette liste ne se substitue en aucun cas aux mentions légales du résumé des Caractéristiques du Produit (rCP). Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique ou DOLIPRANE 500mg, géluleDOLIPRANE ORO 500mg ou Commencer par 500mg/prise.
EFFERALGANODIS 500mg, Dose max : 4g/24h (jusqu'à 1g cpr orodispersible toutes les 6h).
Si Cl créat< 30 mL/min ou poids <40kg : Jusqu'à 1g toutes les 8h, Dose max 3g/24h.
At ention contient environ 400mg EFFERALGAN ou DOLIPRANE At ention aux as ociations contenant du paracétamol pour le 500mg ou 1G, cpr eff ervescent de sodium / cp => en tenir compte calcul de la dose journalière.
dans les régimes désodés Dose max : 4g/24h (jusqu'à 1g En raison du risque de toxicité locale, DAFALGAN 600mg ou toutes les 6h).
l'administration d'un suppositoire DOLIPRANE 1G adulte, suppo Durée du traitement par voie n'est pas conseil ée au-delà rectale courte.
de 4 fois par jour.
DAFALGAN CODEINE Instaurer un traitement préventif de la constipation 500mg / 30mg, cpr At ention aux EI de la codéine : somnolence, vertiges, nausées, rétention urinaire. paracétamol = 4000mg/24h Effi cacité dépend de la déméthylation de la codéine en mor- DAFALGAN CODEINE, cpr eff erv 400mg / 20mg, cpr codéine = 180mg/24h phine : inutile chez les patients ne déméthylant pas, risque (Teneur en sodium : 380 mg).
de surdosage en cas de déméthylation importante.
Augmentation progressive en IxPRIM ou ZALDIAR Si Cl créat entre 10 et 30 mL/min : interval e fonction de la tolérance .
325 mg / 37,5 mg, cpr peliculé entre les prises doit être de 12 h, Si Cl créat < 10 mL/min : non recommandé. Risque de surdosage Alternative : Posologie usuel e : 1 à 2 cpr avec un interval e de prise de 6 à 8 h. Si mauvaise tolérance et/ou confusion : passer au palier 3 IXPRIM cp eff ervescent TOPALGIC ou CONTRAMAL Préférer l'as ociation avec le paracétamol pour utiliser des ou LP 100 et 150mg, cpr Eviter de dépasser 100mg/jour. doses plus faibles ou les formes LP de tramadol.
Risque de surdosage ou une bois on Si Cl créat < 30 mL/min :Interval e de 12h entre les prises.
sans écraser les micro-granules ZAMUDOL LP 50mg, gélule Contre-indication si Cl créat< 10 mL/min.
Alternatives : TOPALGIC 100mg/mL solution buvable ou OROZAMUDOL 50mg cp orodispersible.
Dénomination com- Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la Précautions / Particularités Recommandations pour l'administration, modifi cation de la forme galénique Dose initiale préconisée = 5mg toutes les 6h Instaurer un traitement préventif de la constipation Libération immédiate 5 -10 - 20 et 30 mg, gélule Titration : 2,5 à 5 mg toutes Effi cace en 30 mn et pendant 4 heures.
Ne pas écraser le contenu des gélules mélanger à des aliments semi- solides (purée, yaourt, compote) Libération prolongée 10 - 30 - 60 et 100mg, gélule (espacer les prises de 12h).
Instaurer un traitement préventif de la constipation 10, 30 et 100 mg/ 5mL sol Titration de 2,5 à 5 mg buvable en unidose Libération immédiate (= 2 à 4 gout es) 4 à 6 fois par Instaurer un traitement préventif de la constipation ORAMORPH 20mg/mL fl acon jour, soit 10 à 30 mg par jour compte goutte 20mL Uniquement après douleurs stabiliséees et titration.
12,5µg/h, 25µg/h, 50µg/h, Posologie initiale Instaurer un traitement préventif de la constipation.
75 µg/h - 100µg/h dispositif 12 μg/h toutes les 72 h Ne pas découper les patchs ème intention en raison de son élimination lente -> Eff et rémanent jusqu'à 7 jours.
transdermique et génériques.
At ention : pas de remboursement en dehors des douleurs d'origine néoplasique.
OxYNORM 5 et 10mg, gélule Posologie initiale : 5mg toutes les 4 à 6h Instaurer un traitement préventif de la constipation Alternative : OXYNORMORO 5-10- 20mg cp orodisp. ou sol.buv. 10mg/mL En 2 prises/24h toutes les 12h Instaurer un traitement préventif de la constipation.
Risque de dysurie et de rétention urinaire en cas d'adénome prostatique.
Facteur de conversion Equivalent en morphine orale Néfopam (ACUPAN) 20 mg de néfopam = 0,5 mg de morphine 60 mg de codéine = 10 mg de morphine Tramadol (CONTRAMAL) 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine Oxycodone (OXYCONTIN) 5 mg d'oxycodone orale = 7,5 à 10 mg de morphine 4 mg d'hydromorphone = 30 mg de morphine Fentanyl (DUROGESIC) 25 μg/h de fentanyl transdermique = 600 μg/j = 60 mg de morphine orale/j 1 mg de morphine orale = 1/2 mg de morphine SC = 1/3 mg de morphine IV Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Initiation: 25 mg 2 fois/j Si Cl créat > 60 mL/min : max 600 mg/j en 3 prises pendant 15j puis augmentation Si Cl créat entre 30 et 60 mL/min : max 300 mg/j en 2 à 3 prises et 300 mg, gélule.
progressive par palier de 25mg Si Cl créat entre 15 et 30 mL/min : max 150 mg/j en 1 à 2 prises tous les 3 à 7j jusqu'à effi cacité. Si Cl créat < 15 mL/min : max 75 mg/j.
solution buvable 20mg/ml Douleurs neuropathiques Initiation : 100 mg 1 à 3 fois/j Si Cl créat >80 mL/min : 900 à 3600 mg/j pendant 3j puis augmentation Si Cl créat entre 50 et 79 mL/min : 600 à 1800 mg/j et 800 mg, gélule par palier de 100 à 300 mg tous Si Cl créat entre 30 et 60 mL/min : 300 à 900 mg/j en 3 prises Administration au cours et génériques.
les 3 à 5j jusqu'à effi cacité.
Si Cl créat< 30 mL/min : 150 à 600 mg/j en 3 prises ou en fi n de repas (amertume).
Si Cl créat < 15 mL/min : 150 à 300 mg/j. ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS A EVITER : risque d'hémor agies gastro-intestinales et d'ulcères chez les sujets > 75 ans, et/ou en cas d'association avec un corticoïde, un anticoagulant ou un antiplaquettaire. CONTRE-INDIqUéS en cas d'insuffi sance rénale sévère (Clairance < 30 mL/min) As ocier systématiquement un IPP SOLUPRED 5 et 20mg Eviter une utilisation au long cours. cpr eff ervescent Sevrage progres if en cas de traitement long (>10 jours) et/ et orodispersible ou fortes doses.
et génériques.
Selon l'indication Risque d'hypokaliémie si as ociation avec diurétiques 0,5 à 1mg/kg jour en 1 prise hypokaliémiants, laxatifs stimulants… justifi é, contrôle le matin, au cours du petit As ocier systématiquement un IPP 8ème j puis tous Eviter une utilisation au long cours. CORTANCYL 1 - 5 et 20mg cpr Sevrage progres if en cas de traitement long (>10 jours) et génériques.
et/ou fortes doses At ention médicament sensible Risque d'hypokaliémie si as ociation avec diurétiques à la lumière .
hypokaliémiants, laxatifs stimulants… -> administration immédiate.
5 mg de prednisone = 5 mg de prednisolone = 4mg de méthylprednisolone = 20mg d'hydrocortisone Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique A prendre à distance des repas Administration immédiate après 1ère intention dans l'HTA HYDROCHLOROTHIAZIDE ESIDREx 25mg, cpr Max 25mg par jour Surveiller la kaliémie.
Si Cl créat < 30 mL/min, changer pour furosémide Goût désagréable LASILIx 20 - 40 et Surveiller la TA, risque de troubles ioniques Administration immédiate Variable selon l'indication RETARD 60mg gélule Indiqué dans l'HTA si Cl créat < 30mL/min dans l'insuffi sance cardiaque jusqu'à 1G chez IR dialysé et génériques.
car contre-indication aux diurétiques thiazidiques Il existe une solution buvable à 10mg/mL Uniquement dans l'IC stade III et IV ALDACTONE 25mg, cpr A éviter si Cl créat <30 mL/min Goût désagréable Max 25mg par jour et génériques.
Précaution en cas d'association avec des médicaments -> à mélanger avec un sirop.
hyperkaliémiants : AINS, IEC, ARA IISelon la HAS, les inhibiteurs calciques dihydropyridine de AMLOR 5 et 10mg, gélule longue durée d'action sont utilisés en 1ère intention dans l'HTA Pas d'adaptation posologique et génériques.
chez les sujets âgés.
le contenu des gélules INHIBITEURS CALCIQUES Risque de majoration d'une constipation.
Surveillance de l'apparition d'œdème des membres inférieurs.
LERCAN 10 et 20mg, cpr Pas d'adaptation posologique et génériques.
Contre-indiqué si Cl créat < 10 mL/min Administration de préférence le matin avant le petit déjeuner.
SECTRAL 200mg, cpr Initiation à dose faible : Avantage pharmacocinétique chez le sujet âgé car molécule Il existe une solution buvable à et génériques.
puis adapter selon le bénéfi ce risque lipophile et hydrophile.
50 à 100 mg par jour Posologie adaptée à la fonction rénale : Administration immédiate - si 15< Cl créat < 35 mL/min : 50 mg en 1 prise/j après écrasement.
et génériques.
de préférence le matin - si Cl créat < 15 mL/min : 25 mg/j ou 50mg tous les 2 jours Administration de préférence le matin CARDENSIEL 1,25 - 2,5 - Pas d'adaptation posologique 3,75 - 5 - 7,5 et 10mg, cpr chez le SA Si Cl créat < 20 mL/min : max 10 mg/j Goût amer du bisoprolol. dans l'insuffi sance cardiaque et génériques.
Augmenter les doses progressivement Administration de préférence le matin.
chez sujets > 65 ans, et génériques.
(augmentation à 5 mg/j Surveillance étroite et prudence chez les plus de 75 ans.
A prendre à heure fi xe Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Posologie adaptée à la fonction rénale : MEDICAMENTS DU SYSTÈME - Cl créat > 60 mL/min : 5 mg/j, COVERSYL 2,5 - 5 et RENINE-ANGIOTENSINE : - Cl créat entre 30 et 60 mL/min : 2.5 mgfj Initiation : 2,5mg par jour En 1 seule prise par jour le matin - Cl créat entre 15 et 30 mL/min : 2.5 mg un jour sur deux avant le petit-déjeuner.
et génériques.
- hémodialysé avec Cl créat < 15 mL/min : 2.5 mg les jours de dialyse.
Posologie adaptée à la fonction rénale :- Cl créat > 60 mL/min : pas d'ajustement de la dose MEDICAMENTS DU SYSTÈME initiale (2.5 mg/j) et dose quotidienne max = 10 mg, TRIATEC 1,25 - 2,5 - 5 et RENINE-ANGIOTENSINE : Initiation : 2,5mg par jour - Cl créat entre 30 et 60 mL/min : pas d'ajustement de la dose initiale (2.5 mg/j) et dose quotidienne max = 5 mg, et génériques.
- Cl créat entre 10 et 30 mL/min et chez les patients hémodialysés hypertendus : dose initiale = 1.25 mg/j et dose quotidienne max = 5 mg.
MEDICAMENTS DU SYSTÈME ATACAND ou KENZEN 4, Chez sujets > 75 ans, Indications les plus larges En 1 seule prise par jour RENINE-ANGIOTENSINE : 8, 16 et 32mg, cpr initiation: 4 à 8 mg par jour Si Cl créat < 30 mL/min ou patient hémodialysé : pendant ou en dehors des repas.
et génériques.
(augmentation si néces aire).
posologie initiale = 4mg /jour en 1 prise.
DIAFUSOR, DISCOTRINE, EPINITRIL, NITRIDERM, TRINIPATCH 5mg/24h - Privilégier le dosage à 5mg/24h Intervalle libre entre 2 poses Prévoir une fenêtre sans nitrés pour éviter l'épuisement d'au moins 8 heures.
10mg/24H et 15mg/24H (moins d'eff ets indésirables).
dispositif transdermique Changer de site à chaque fois.
et génériques.
CORVASAL 2 et 4mg, cpr 3 à 12 mg/ jour en 3 à 4 prises Administration immédiate après écrasement 2ème intention si intolé- MOLSIDOMINE et génériques.
(16mg en cas d'angor instable rebelle).
(PA photosensible).
rance aux dérivés nitrés Administration au cours des repas.
Initiation : 5mg x 2/j ADANCOR ou IKOREL pendant 2 à 7 jours Risque d'ulcérations muqueuses dose-dépendantes ème intention si intolé- NICORANDIL rance aux dérivés nitrés et génériques.
passer à la posologie usuelle : (labiales, digestives, anales, génitales.).
Administration immédiate après 10mg x 2 par jour si nécessaire.
Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Max 0,125mg par jour Surveiller la digoxinémie au moins une fois par an et plus Administration au cours des repas.
HEMIGOxINE 0,125mg, cpr si Cl créat < 30 mL/min : en cas d'IR, à refaire en cas d'épisodes aigus Alternative : solution buvable à 0,125mg tous les 2 jours Valeur cible entre 0,5 et 0,8ng/mL 0,005mg/0,1mL à administrer directement dans la bouche avec la pipette doseuse.
Interaction avec médicaments donnant des torsades de pointes et bradycardisants.
Avis spécialisé CORDARONE 200mg, cpr Posologie d'entretien Surveillance ECG et thyroïde (TSH tous les 6 à 12 100mg tous les 2 jours à 400mg et génériques.
mois y compris l'année qui suit l'arrêt du traitement). Demie vie longue = 20 à 100 jours.
ALPHA 1-BLOQUANTS Classe thérapeutique Risque d'incontinence urinaire et d'hypotension ième intention chez insuffi sant rénal Ne pas écraser le contenu des gélules.
cf liste négative.
et génériques.
Pas d'intérêt chez le sujet âgé sauf en cas de multiples facteurs de risques. (diabète, IDM, AVC…) Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique OBJECTIF THERAPEUTIqUE : Hb1Ac non inférieure à 7% Surveil er la fonction rénale tous les 3 à 6 mois. Contre- indication si Cl créat < 30 mL/min, posologie réduite si 500 - 850 et 1000mg 2 à 3 fois par jour Cl créat entre 30 et 60 mL/min, alcoolisme chronique. STAGID 700mg, cpr pendant les repas Alternative : poudre pour solution (max 2G / jour).
Ar êt du traitement si défail ance d'organe (coeur, buvable 500 - 850 et 1000mg et géneriques.
poumon, rein) ou injection de produit de contraste iodé. At ention en cas de coprescriptions d'AINS et d'ARA II NOVONORM 0,5 mg, 0,5 mg / prise puis augmentation par palier de 1 à 2 semaines Ne pas administrer si absence de repas et géneriques.
15 à 30 min avant les repas.
NOVORAPID 100UI/mL 1 stylo par patient. Délai d'action : 15min Durée d'action : 3-5 h Conservation à température ambiante pendant 6 semaines (NOVO).
1 injection 10 à 15 min 1 stylo par patient. Insuline glulisine Délai d'action : 15min avant un repas.
Durée d'action : 2-5 h Conservation à température ambiante pendant 4 semaines (SANOFI).
Analogues d'action rapide 1 stylo par patient. Délai d'action : 15min Conservation à température ambiante Durée d'action : 2-5 h pendant 4 semaines (LILLY).
ACTRAPID PENFILL Insuline humaine 1 injection 30 min Délai d'action : 30min 1 stylo par patient. recombinante solution UMULINE RAPIDE 100UI/mL avant un repas Durée d'action : 7-8 h Conservation à température ambiante pendant 6 semaines (NOVO).
LANTUS 100UI / mL 1 stylo par patient. Insuline glargine Conservation à température ambiante 1 injection le soir Délai d'action : 2-4h Durée d'action : 20-24h pendant 4 semaines (SANOFI).
Analogues d'action LEVEMIR 100UI / mL 1 stylo par patient. Insuline détémir 2 injections /24h Délai d'action : 1-2 h Durée d'action : 14-20 h Conservation à température ambiante pendant 6 semaines (NOVO).
Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique 1 stylo par patient. 25% lispro + 75% HUMALOG® Mix 25 100UI Conservation à température ambiante lispro protaminée 2 injections /24h Délai d'action : 15 min Durée d'action : 15 h pendant 4 semaines (LILLYI).
1 stylo par patient. 30% aspart + 70% NOVOMIx® 30 100UI / mL Conservation à température ambiante aspart protaminée 2 injections /24h Délai d'action : 15 min Durée d'action : 14-24 h pendant 6 semaines (NOVO).
1 stylo par patient. Analogues rapides 50% lispro + 50% HUMALOG® Mix 50 100UI Conservation à température ambiante lispro protaminée 2 injections /24h Délai d'action : 15 min Durée d'action : 15 h pendant 4 semaines (LILLYI).
1 stylo par patient. 50% aspart + 50% NOVOMIx® 50 100UI / mL Conservation à température ambiante aspart protaminée 2 injections /24h Délai d'action : 15 min Durée d'action : 14-24 h pendant 6 semaines (NOVO).
1 stylo par patient. 70% aspart + 30% NOVOMIx® 70 100UI / mL Conservation à température ambiante aspart protaminée 2 injections /24h Délai d'action : 15 min Durée d'action : 14-24 h pendant 6 semaines (NOVO).
LEVOTHYROx 25 -50 -75 Pas d'adaptation posologique -100 -125 -150 -175 et chez le sujet âgé. Marge thérapeutique étroite Administrer le matin à jeun.
Surveil ance de l'INR si AVK.
et génériques.
L-THYROXINE 150 μg/mL, sol buv, fl ac 15 mL.
Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Administration de préférence après les repas Délayer le sachet dans un ½ ver e d'eau.
PANSEMENTS DIGESTIFS DIOSMECTITE dans les œsophagites. Administrer à distance
1 sachet 3 fois/j A distance des repas d'au moins 2 h d'un autre
dans les autres indications.
SPASFON 80 mg, lyoc 80 et 160 mg cpr, 150 mg suppositoires 2 à 3 prises par jour As ociation avec les antalgiques morphiniques à éviter (eff et antispasmodique annulé).
et génériques.
At ention, peut boucher la sonde nasogastrique, bien OGASTORO 15mg et 30mg Une dose journalière de 30 mg ne doit pas être dépassée rincer la sonde après administration.
cpr orodispersible chez les sujets âgés, sauf si et génériques.
Indiqué en cas de corticothérapie chez indications spécifi ques.
sujets > 65 ans MOPRAL 10 et 20mg Aucun ajustement de dose n'est nécessaire chez le sujet âgé.
Indiqué en cas de corticothérapie chez sujets > 65 ans.
les microgranules gastrorésistants.
et génériques.
MOTILIUM 10mg, cpr Max 10mg x 3 par jour Dompéridone = SMR insuffi sant et génériques.
pendant 7 jours.
ANSM 2014 : Traitement limité à 30mg/jour pendant 7 jours en raison des risques cardiaques.
Alternative : MOTILIUM 1mg/mL suspension buvable fl . 200 mL ou forme lyoc TIORFAN 100mg gélules Aucun ajustement de dose n'est et génériques.
nécessaire chez le sujet âgé.
Prise avant le repas.
Avant toute prescription de laxatifs, s'assurer de l'état d'hydratation, d'un régime alimentaire riche en fi bres et d'une activité physique suffi sante.
FORLAx 10G sol. buv. Une seule prise le matin.
et génériques.
Effi cacité 24 à 48h après l'administration.
DUPHALAC 10G/15mL 1 à 3 sachet par jour Voies d'administration pos ibles : orale, rectale, gastrique Administration par voie orale : et génériques.
dans une sonde ou un bal onet.
Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation de Précautions / Particularités la forme galénique Administrer à heure fi xe. Dose intiale : 4 mg 1 fois / j Délai d'action = 36 à 72h anti vitamine K 1ère intention 2 et 5 mg, cpr sécable Adaptation par palier de 1mg Durée d'action = 3 à 5 j At ention aux aliments riches en vitamine K (brocolis, choux, épinards.).
écrasement non recommandé Administrer à heure fi xe. Dose intiale : 10 mg 1 fois / j Délai d'action = 36 à 72h 20 mg cpr quadrisécable Adaptation par palier de 5mg Durée d'action = 3 à 4 j At ention aux aliments riches en vitamine K (brocolis, choux, épinards.).
LOVENOx seringue inj 2 000UI Axa/0,2mL 2 000UI/ jour (risque modéré) 4 000UI Axa/0,4mL 6 000UI Axa/0,6mL 4 000UI/ jour (risque élevé) 8 000UI Axa/0,8mL 100 UI/kg 2 fois/ jour Contre indiqué si Cl Créat<30ml/min ANTICOAGULANT HEPARINE Le patient doit être al ongé au cours de l'injection. DE BAS POIDS MOLECULAIRE INNOHEP seringue inj Alterner les sites d'administration.
2 500UI Axa/0,25mL 3 500UI Axa/0,35mL 2 500UI / jour (risque modéré) 4 500UI Axa/0,45mL 4 500UI / jour (risque élevé) 10 000UI Axa/0,5mL 14 000UI Axa/0,7mL 18 000UI Axa/0,9mL 175 UI / kg / 24h CALCIPARINE seringue inj ANTICOAGULANT HEPARINE Peut être utilisé en cas d'IR modérée à sévère HEPARINE CALCIQUE Surveil ance biologique des traitements curatifs.
Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique ACETYLSALICYCLIQUE poudre sachet Contre-indiqué en cas d'ulcère gastroduodénal ou de maladie hémor agique.
PLAVIx 75 mg cpr Administrer à heure fi xe. Chez les patients de plus de 75 ans le traitement doit être au cours des repas initié sans dose de charge.
(PA photosensible) 2 mg/0,2 mL et 10mg/1ml 1 à 2 mg si 6 ≤ INR < 10 sol inj et buvable.
5mg si INR > 10.
de 12h par voie orale FUMAFER 66mg cpr Fractionner la dose en plusieurs prises quotidiennes pour 100 à 200mg/jour.
TARDYFERON 80mg cpr limiter les eff ets indésirables (constipation).
FERROSTRANE 34MG/5ML Préventif : At ention : interval e de 2 à 3h entre les prises avec Ferrostrane 34mg/5ml sirop 0,5 à 1 mg/kg/jour en 1 prise thé, biphosphontes, entacapone, fl uoroquinolones, hormones thyroidiennes, méthyldopa .
SPECIAFOLDINE 0,4mg et 5 à 15 mg/jour 5mg/semaine ou 0,4mg/jour.
Traitement d'attaque : 1 cp/jour pendant 15 à 30j.
Administration immédiate (PA CYANOCOBALAMINE VITAMINE B12 250 µg cpr As ocier aux sels de fer fer eux Traitement d'entretien : CI en cas de lésion tumorale.
1 cp / 10 jours.
Alternative galénique : solution buv. et inj. 1mg/4ml.
Dénomination com- Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique mune internationale Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique En fonction de la fonction rénale : - Cl créat > 80 mL/min : 500 à 1500 mg 2 fois/j, 250 - 500 - 1000 mg, cpr Augmentation de la posologie par - Cl créat entre 50 et 79 mL/min : 1000 mg 2 fois/j, palier de 250mg x2 toutes les 2 - Cl créat entre 30 et 49 mL/min : 250 à 750 mg 2 fois/j Alternative : Keppra 100mg/ml, sol buv, fl . de 300ml.
et génériques.
- Cl créat < 30 mL/min : 250 à 500 mg 2 fois/j, - IR terminale sous dialyse : 500 à 1000 mg 1 fois/j.
125 mg, cpr dispersible et 250mg gélule.
cp dispersible : prise 30 mn 125mg gél à lib prolongée avant les repas ou 1 h après.
Cibler toujours la dose minimale CI si accidents cardiaques avec angor et troubles du et génériques.
effi cace, car el e peut entrainer un rythme récents, psychose grave, glaucome à angle déclin cognitif.
SINEMET 100mg/10mg et LP 100mg/25mg et Prise en fi n de repas LP 250mg/50mg, cpr (pour améliorer la tolérance et génériques.
Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la Précautions / Particularités les anticoagulants l'administration, modifi cation de la forme galénique Pour les dispositifs d'inhalation nécessitant une coordination main-poumon, il est conseillé d'utiliser une chambre d'inhalation type AEROCHAMBER® VENTOLINE, AIROMIR Posologie : entre 1 et 6 doses/ 100 μg/dose, susp pr inhal, administration (fonction de Max 15 bouff ées/24 h.
Néces ite la coordination main-poumons fl acon 200 doses.
l'intensité de la crise ou de -> Chambre d'inhalation.
l'exacerbation de la BPCO) BRICANYL Turbuhaleur Dans le traitement de la crise 500 μg/dose, poudre pr inhal, d'asthme et des exacerbations, Max 15 doses/24 h.
fl acon 100 doses.
dès les premiers symptômes, inhaler une dose.
BECOTIDE 250 μg/dose, solution pr inhal, Dose initiale entre 500 et 1000 µg Bien se rincer la bouche ou boire une gorgée d'eau après Néces ite la coordination main-poumons fl acon 200 doses.
par jour, répartie en 2 prises chaque prise.
-> Chambre d'inhalation.
Posologie initiale entre CORTICOIDES INHALES PULMICORT Turbuhaler 400 et 800 μg 2 à 4 fois/j dans 100 μg - 200 μg - 400μg/dose l'asthme persistant léger à Bien se rincer la bouche ou boire une gorgée d'eau après MIFLONIL 200µg et 400µg/ modéré, et jusqu'à 1600 μg chaque prise.
gélule poudre pr inhal .
2 à 4 fois /j dans l'asthme ANTICHOLINERGIQUES SPIRIVA 18 μg/dose pdre 1 gélule/jour à heure fi xe Précaution en cas d'IR.
SINGULAIR 5 et 10mg cpr et génériques.
A prendre le soir en dehors des repas.
Préférer SINGULAIR cp. à croquer 5 mg et granulés en sachet-dose.
Pos ibilité d'administration par sonde et génériques.
Posologie usel e : 5 mg/jour Précaution en cas d'IR sévère.
AERIUS sol. buv. 0,5 mg/ml fl . 150 mL.
Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Demi-vie : 8 à 10 h 10 à 30mg/j en 3 à 4 prises SERESTA 10 et 50 mg, cpr Absence de métabolite actif.
Cl : insuffi sance respiratoire et hépatique sévères.
0,375 à 0,5 mg/j en 3 prises réparties xANAx 0,25 et 0,5 mg, cpr en 1/4 dose le matin, et génériques.
1/4 le midi, 1/2 le soir Max 2 mg/j.
TEMESTA 1 et 2,5 mg, cpr 1 à 2,5mg/j Max 3 mg/j et génériques.
Aucune donnée sur l'écrasement des IMOVANE 3,75 mg, cpr Demi-vie : 5 à 6h (actif pendant toute la nuit). comprimés (pel iculés).
Pel iculage opaque protégeant le PA de STILNOx 10 mg, cpr Demi-vie : 2 à 3h. et génériques.
Administration immédiate après broyage. Prise immédiatement avant le coucher.
MIANSERINE 10 et 30 mg, Risque de toxicité hématologique (agranulocytose).
en une prise au coucher NORSET 15 mg, cpr Instaurer par palier de 15 mg. Administration avec du liquide, Restaurateur de sommeil, 15mg/mL, solution buvable en une prise au coucher.
avalé sans être mâché.
si Cl créat < 60 mL/min : 15 à 30 mg/j.
et génériques.
Le comprimé peut être divisé en deux moitiés égales.
Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Si Cl créat < 60 mL/min : posologie réduite de moitié. EFFExOR LP 37,5 et 75 mg, Administration possible El : élévations de pres ion artériel e dose-dépendantes, par SNG de diamètre >16 F +rinçage. hyponatrémie, syndrome de sécrétion inappropriée de et génériques.
Ne pas écraser le contenu de la gélule.
Aucune donnée concernant l'écrasement SEROPRAM 20 mg, cpr Risque d'hyponatrémie (majoré si asociation avec des cp, utiliser la solution buvable en 40mg/mL, solution buvable diurétiques). Allongement du QT .
diminuant la posologie de 25%. et génériques.
Cl : Cl créat < 20 mL/min.
Goût amer -> prise en dehors des repas avec un jus de pomme ou d'orange. ZOLOFT 25 et 50 mg, gélule 50 à 200 mg/j en une prise pendant et génériques.
Prise unique pendant le repas.
DEROxAT 20 mg, cpr 20mg/10mL, solution Dose max = 40 mg/j. Ecrasement et administration par SNG 20 à 40 mg/j le matin Si Cl créat < 30 mL/min : max 20 mg/j. non recommandée (aucune donnée de et génériques.
RISPERDALORO 0,5 - 1 et 2mg, AMM à court terme des épisodes maniaques aigus Lais er fondre le comprimé sur la langue. cpr orodispersible 1mg/mL, 0,5 à 4 mg/j modérés à sévères. Comprimé non sécable. solution buvable Max 2 mg/j en cas d'IR ou IH Posologie initiale recommandée = 0.5 mg 2 fois/j. En cas de posologie néces itant et génériques.
Posologie optimale = 1 à 2 mg 2 fois/. Risque d'AVC.
0.25 mg => sol buvable.
ZYPRExA 5 - 7,5 - 10 et 15 Eff ets indésirables extrapyramidaux (parkinsonisme).
Alternative : VELOTABS cpr ANTIPSYCHOTIQUES mg, cpr et génériques 5 mg/j chez le sujet de plus de Risque de diabète induit.
Administration à heure fi xe.
TIAPRIDAL 100 mg, cpr 50 mg 2 fois/j en instauration Si Cl créat < 20 mL/min : 5mg/goutte, solution posologie initiale à 25 mg/j, max 150 mg/j. possibilité d'augmenter progres ivement par palier de Alternative : solution buvable Si Cl créat < 10 mL/min : 12,5 mg/j, max 75 mg/j et génériques.
50mg jusqu'à 200 à 300 mg/j.
Administration avant le repas.
Sédation +++ , al ongement du QT.
Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la les anticoagulants l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Semble mieux toléré sur le plan cardiovasculaire ANTIPSYCHOTIQUES LOxAPAC 25 et 50 mg, cpr 37,5 et 100 mg/j ATTENTION : sédation et hypotension chez le sujet âgé. 25 mg/mL, sol buvable .
Précaution si IRC.
DEPAKINE 200 mg/mL, sol buv, fl ac 40 mL Initiation : 10 à 20mg/j VALPROIQUE ACIDE DEPAKINE CHRONO 500mg, en 2 à 3 prises Préférer la forme buvable pour l'adaptation de doses.
Administration pendant le repas.
cpr à libération prolongée.
Si pb de déglutition, préférer DEPAKINE buv.
DEPAKOTE 250 - 500 mg, Initiation : 750mg/j cpr gastro- résistant.
en 2 à 3 prises Ne pas croquer les comprimés. ARICEPT 5 et 10 mg, cpr 5 et 10mg cpr orodispersible Initiation : 5mg le matin et génériques.
pendant un mois puis 10mg/j cpr orodispersible Initiation : 1,5 mg ExELON 1,5 - 3, 4,5 - 6 mg, 2 fois/j pendant 15j Ne pas écraser le contenu. puis augmentation de 1,5mg /prise Administration au cours ou et génériques.
si bonne tolérance en fi n de repas. CONTRE LA DEMENCE Max 6mg 2 fois/j ExELON 4,6 et 9,5 mg/24 h, 4,6 mg/24h pendant 1 mois Les patients pesant moins de 50 kg peuvent présenter dispositif transdermique si bonne tolérance : 9,5 mg/24h davantage d'eff ets indésirables.
Initiation : 4mg 2 fois/j REMINYL 4 - 8 - 12 mg, cpr (LP 8mg 1fois/j le matin) pdt. 1 mois LP 8 - 16 - 24 mg, gélule puis entretien 8mg 2 fois /j Cl : Cl créat < 10 mL/min.
(LP 16mg 1fois/j) Alternative : sol. buvable 4mg/mL Max 24 mg/j.
EBIxA 10 et 20 mg, cpr Initiation: 5mg/j puis augmentation MEDICAMENT CONTRE progres ive : 5 mg par semaine au Cl : Cl créat < 10 mL/min.
Goût amer, ne pas mélanger LA DEMENCE Autres solution buvable.
cours des 3 premières semaines. avec du pamplemous e.
Interaction avec Recommandations pour Classe thérapeutique Libel é de la spécialité Posologies adaptées à la personne l'administration, modifi cation Précautions / Particularités de la forme galénique Adapter en fonction de la fonction ZYLORIC 100, 200 et Augmenter progres ivement les posologies d'allopurinol Si Cl >80 l/min : max 300 mg/ j lors de son instauration.
Si 40 <Cl<80 ml/min : max 200mg/j Ar êter immédiatement en cas de survenue d'une Administration immédiate après Si 20 <Cl<40 ml/min : max 100mg/j éruption cutanée.
Si Cl < 20ml/min : 100mg 1 jour sur 2.
Démar er à 0,5 mg/j et augmenter par palier de 0,5 mg en fonction Rechercher une insuffi sance rénale avant la prescription COLCHIMAx cpr sécable de la réponse clinique et biologique.
-> CI en cas d'IR.
Traitement de l'accès aigu de gout e Le tiémonium a des propriétés anticholinergiques.
Administrer pendant le repas.
entre 4 et 10 jours.
Marge thérapeutique étroite.
COLTRAMYL 4mg cpr, MIOREL 4mg gélule 8mg toutes les 12h Risques de troubles digestifs et de somnolence.
et génériques.
FOSAMAx 70mg cpr A prendre 2h avant un repas avec un et génériques.
70 mg par semaine en dehors des repas. CI si Cl créat < 30ml/min As ocier avec une supplémentation calcique si apport grand ver e d'eau (pas de laitage). alimentaire insuffi sant.
Rester en position as ise ou debout Vérifi ez l'état bucco-dentaire et les ATCD de pathologie 30min après la prise (risque d'ulcéra- ANTI-OSTEOPOROTIQUE ALENDRONATE + 70mg /Colécalciférol 70µg 1 cpr par semaine en dehors des repas.
oesophagienne avant toute prescription (PA ir itant pour ou 140µg cpr.
la muqueuse buccale et gastrique).
ALPHA 1-BLOQUANT OMIx LP 0,4mg gélule 1 gélule le soir au coucher.
Contre-indiqué si clairance à la créatinine < 30 ml/min et génériques.
Risque d'hypotension orthostatique.
LA 5 ALPHA-REDUCTASE CHIBRO-PROSCAR 5mg cpr et génériques.
Bon USage deS antiBiotiqUeS en ehpad
Règles de bon usage des antibiotiques .28
Situation ne nécessitant pas d'antibiothérapie par voie générale en 1ère intention .28
Exacerbations de bronchite chronique et bronchites aiguës .29
Indications de l'antibiothérapie au cours des bronchites et exacerbations des BPCO Pneumonies communautaires de l'adulte.30
Antibiothérapie des pneumonies communautaires Infections urinaires .32
Suspicion d'infection urinaireInfections urinaires féminines : cystites et pyélonéphritesInfections urinaires à E.coli BLSEPyélonéphrites aiguës sans signe de gravitéInfections urinaires masculines et orchi-épididymites Infections digestives .37
Diarrhées aiguës infectieuses Infections ORL .39
Sinusites aiguës bactériennes Infections cutanées .40
Fièvre chez une personne âgée à haut risque et difficile à examiner .40
Adaptation des posologies d'antibiotiques en cas d'infection rénale .41
Principales interactions médicamenteuses avec les antibiotiques .42
regleS de Bon USage deS antiBiotiqUeS
1. POUR LIMITER L'EXTENSION DES RESISTANCES BACTERIENNES
Toute fièvre n'est pas infectieuse, toute infection n'est pas bactérienne, toute infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique.
Limiter l'antibiothérapie aux infections dont l'origine bactérienne est documentée ou probable et pour lesquelles d'autres mesures thérapeutiques ne suffisent pas.
La présence de bactéries sur un prélèvement n'est pas toujours synonyme d'infection (colonisation par exemple) et ne justifie pas obligatoirement une antibiothérapie.
Respecter les posologies et les modalités d'administration susceptibles d'assurer des concentrations d'antibiotiques appropriées au site de l'infection. Le sous-dosage des antibiotiques favorise l'émergence de
résistances bactériennes.
Préférer, parmi les antibiotiques à activité comparable, ceux ayant le spectre le plus étroit pour limiter l'impact sur la flore commensale.
Limiter au maximum l'utilisation des quinolones, des céphalosporines et de l'amoxicilline-acide clavulanique, notamment dans les infections urinaires ou respiratoires.
Ne pas utiliser une quinolone en traitement probabiliste si cette classe a été utilisée au cours des 6 derniers mois.
Eviter au maximum les antibiotiques en application locale cutanée (risque de sélection de résistances).
L'acide fusidique en monothérapie expose à un risque élevé de sélection de résistances.
Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches résistantes. Privilégier les traitements courts avec réévaluation du choix initial au 3ème jour.
2. SPECIFICITES CHEZ LA PERSONNE AGEE

- Pour la nitrofurantoïne : contre-indication en cas d'insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 60mL/min. Risque de pneumopathies, de neuropathies périphériques et de réactions allergiques. Préférer un autre anti-infectieux si possible et respecter la durée de traitement : maximum 7 jours.
- Pour les fluoroquinolones : adaptation de la posologie en cas d'insuffisance rénale pour ofloxacine, levofloxacine, ciprofloxacine
Surveillance toute particulière des effets indésirables : tendinopathies, troubles neuro-psychiques (confusions) plus fréquents chez les sujets âgés, allongement de l'espace QT.
SitUationS ne neceSSitant paS d'antiBiotherapie par Voie generale en 1ère intention
DONNER UN TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ET REVOIR A 48 HEURES
- Bronchite aiguë et autres viroses respiratoires- Exacerbation de BPCO légère à modérée (stade I et II)- Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée à TDR négatif ou non réalisé : très rare chez le sujet âgé, penser plutôt à un cancer ORL devant une odynophagie- Colonisation urinaire asymptomatique avec ou sans sonde urinaire : ne pas faire d'ECBU sans point d'appel clinique.
- Plaie ou escarre en l'absence d'infection objectivée par des signes généraux- Otorrhée sur perforation (traitement antibiotique local).
eXacerBationS de Bronchite chroniqUe et BronchiteS aigUËS
Sévérité selon EFR
Correspondance clinique en l'absence d'évaluation par l'EFR
Bronchite chronique non obstructive VEMS/CV ≥ 70%.
• Toux et expectoration > 2 à 3 mois.
Stade I : BPCO légère • Symptômes chroniques récurrents (toux, expectoration) VEMS/CV < 70% - VEMS ≥ 80% de la valeur prédite.
• Pas de dyspnée.
Stade II : BPCO modérée • Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents VEMS/CV < 70% - 50% ≤ VEMS < 80% de la valeur prédite.
• Dyspnée pour un effort plutôt soutenu.
Stade III : BPCO sévère • Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents VEMS/CV < 70% - 30% ≤VEMS < 50% de la valeur prédite.
• Dyspnée pour un effort modéré.
Stade IV : BPCO très sévère • Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi constants VEMS < 30% ou VEMS < 50% de la valeur prédite en présence d'insuffisance respiratoire chronique • Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos stade 4 (échelle MMRC).
(PaO2 < 60 mmHg = 8 kpa) ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite.
Indications de l'antibiothérapie au cours des bronchites et exacerbations des BPCO
(définie par une majoration de la dyspnée, du volume et/ou de la purulence de l'expectoration) Agents infectieux présumés
Bronchite aiguë adulte sain
Absence de dyspnée (stades I et II BPCO) En 1ère alternative : Antibiotique seulement si expectoration, Pristinamycine : 1gx3/j PO 4j franchement purulente verdâtre.
Dyspnée d'effort (stade II et III BPCO) H influenzae Ou éventuellement M catharralis Amoxicilline 1g x 3/j PO 7j Céfuroxime-axétil* : 250mgx2/j PO 7j En 1ère alternative : Dyspnée au moindre effort Antibiothérapie systématique dès la 1ère consultation Ceftriaxone : 1g/j IV/IM/SC 7j ou dyspnée de repos H influenzae Amox-ac. clavulanique 1g x 3/j PO 7j Ou éventuellement (stade IV BPCO).
M catharralis Lévofloxacine** : 500m/j PO 7j * L'émergence de souches sécrétrices de bêtalactamase, en particulier BLSE, dans la communauté devrait faire limiter leur utilisation ** Ne doit pas être prescrite si le malade a reçu une fluoroquinolone dans les 6 mois précédents pneUmonieS commUnaUtaireS de l'adUlte - Critères d'hospitalisation
• Atteinte des fonctions supérieures• Fonctions vitales : PA systolique < 90mmHg, Facteurs
FC (fréquence cardiaque) > 120/min de gravité
• FR (fréquence respiratoire) > 30/min • T < 35°C ou > 40°C• Pneumonie d'inhalation ou obstacle sur les voies trachéo-bronchiques suspecté, pneumopathie nosocomiale.
Selon le nombre de facteurs de risque
Conduite à tenir
Insuffisance cardiaque congestive Facteur(s) de risque
Maladie cérébro-vasculaireInsuffisance rénale chronique Cirrhose hépatique ou hépatopathie chroniqueBPCO, insuffisance respiratoire chronique Antécédents de pneumopathie bactérienne, hospitalisation dans l'année, vie en institutionImmunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immnosuppresseur dans les 6 mois) splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, cachexie.
Selon signes particuliers
Complication de pneumonie suspectée (abcédation, pleurésie) Néoplasie évolutive associée Surveillance clinique Conditions socio-économiques défavorables.
et thérapeutique rapprochée, si besoin hospitalisation Inobservance thérapeutique prévisible.
* TA : traitement ambulatoire**H : hospitalisation Antibiothérapie des pneumonies communautaires
Antibiothérapie proposée
Adaptation de l'antibiothérapie,
en 1ère intention
Alternative
si échec à 48-72 h
Haemophilus influenzaeKlebsiella pneumoniae Ceftriaxone 1g/j IV, IM, SC Si échec beta-lactamines : Hors contexte grippal
Amox-ac. clavulanique substituer par un Macrolide(1) Si poids> 70kg, Ceftriaxone 2g/j en 1 seule injection ou par Levofloxacine (2) 500mg/j PO.
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Pristinamycine 1gx3/j PO Suspicion de pneumonie
Haemophilus influenzae bactérienne compliquant
Amox-ac. clavulanique Ceftriaxone 1g/j IV, IM, SC Si poids>70kg et infections sévères, une grippe
Staphylococcus aureus Ceftriaxone 2gx1/j.
Streptococcus pyogenes A Levofloxacine(2) 500mg/j POCeftriaxone 1g/j IV, IM, SC Amox-ac. clavulanique Entérobactéries + Métronidazole Si poids>70kg et infections sévères, Ceftriaxone 2gx1/j.
*suspicion d'une infection à pneumocoque, quand signes cliniques de pneumonie franche ( fièvre, toux, expectoration, douleur thoracique) et début brutal. 500mg x 2/j ou 1g LP en une prise/j MACROLIDES par voie orale
9M UI en 2 ou 3 prises/j (2) Les fluoroquinolones ne doivent pas être prescrites, si le patient a reçu une FQ dans les trois mois précédents ; dans tous les cas, utilisation prudente en institution (risque de transmission de souches résistantes). infectionS UrinaireS (Mise au point de la SPILF mai 2014).
Le principe fondamental est de diff érer chaque fois que possible l'antibiothérapie pour un traitement adapté à l'antibiogramme sauf en cas de pyélonéphrite aigue (PNA) typique ou infection urinaire (IU) masculine très symptomatique (traitement d'emblée après ECBU).
SUSPICION D'UNE INFECTION URINAIRE (IU)
Réalisation d'une bandelette urinaire (BU)*
BU positive : forte orientation pour une IU BU négative : exclure le diagnostic
Suget âgé : > 75 ans ou > 65 ans et fragile Patient < 75 ans et non fragile Même traitement que le sujet jeune ECBU systématique Chercher une cause
Présence de signes cliniques INFECTION URINAIRE (IU)
Colonisation urinaire Pyélonéphrite aiguë (PNA)** Pas de traitement
Traitement : considérer la pathologie comme à risque de complication * Exclusivement en cas de signes cliniques ** Attention chez la personne agée, symptomatologie parfois frustre. 4 INFECTIONS URINAIRES FEMININES : cystites et pyélonéphrites
COLONISATION URINAIRE OU BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE
v Présence d'un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées (pas de seuil).
v Changement de sonde urinaire si il y a lieu.
CYSTITES AIGUES A RISQUE DE COMPLICATION
v Infection urinaire symptomatique survenant chez des patientes avec au moins un facteur de risque de complication*.
v La BU est recommandée, l'ECBU doit être systématiquement réalisé.
v Pas de consultation, ni de BU, ni d'ECBU de contrôle sauf si évolution défavorable à J3 ou récidive précoce (dans les 2 semaines).
v Du fait d'un risque de résistance élevé, différer chaque fois que possible l'antibiothérapie pour prescrire d'emblée un traitement adapté à l'antibiogramme avec la pression de sélection la plus faible possible.
Antibiothérapie différée, adaptée à l'antibiogramme,
par ordre de préférence
Antibiothérapie 1ère intention Antibiothérapie 2ième intention Amoxicilline 1g x 3/j pdt 7j
Pivmécillinam 400mg x 2/j pdt 7 j
Nitrofurantoïne 100mg x 3/j pdt 7 j
Autres entérobactéries 1g x 3/j ou Cefixime 200mg x 2/j pdt 7j
100mg x 3/j pendant 7 j 200mg x 2/j pdt 7 j Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j
ou Ofloxacine 200mg x 2/j pdt 5j
Fosfomycine-trométamol 3g dose unique (avis spécialisé)
PYELONEPHRITES AIGUES (PNA) SANS SIGNE DE GRAVITE
v BU et ECBU systématiques.
v Pas d'échographie, sauf en cas de PNA simple hyperalgique (dans les 24h). Uroscanner dans les 24h en cas de PNA à risque de complications *.
v Critères d'hospitalisation : signes de gravité, PNA hyperalgique, doute diagnostique, conditions socio-économiques défavorables, doutes sur l'observance, traitement par antibiotiques à prescription hospitalière.
v Traitement probabiliste à débuter après la réalisation de l'ECBU, à adapter à 48-72h en fonction de l'antibiogramme, avec l'antibiotique ayant le spectre le plus étroit.
v Si évolution favorable, pas d'ECBU de contrôle. Si l'évolution est défavorable sous traitement (fièvre à 72h), réalisation d'un ECBU de contrôle et d'un uroscanner.
* Facteurs de risque de complication : anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 mL/min), âge (patient de plus de 75 ans ou patient de plus de 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité (critères de Fried : vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite, perte de poids involontaire au cours de la dernière année). Antibiothérapie documentée de relais
Amoxicilline 1g x 3/j
Ceftriaxone IV, IM, SC 2g x 1/j
Amox-clav 1g x 3/j
PNA simple sans signe de Cefixime 200mg x 2/j
Ofloxacine* 200mg x 2/j PO
ou bétalactamine Autres entérobactéries Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j
Si allergie : - Gentamicine 7j
Ofloxacine 200mg x 2/j PO
PNA à risque de complication sans signe de gravité C3G parentérale à privilégier 4 INFECTIONS URINAIRES MASCULINES et ORCHI- EPIDIDYMITES
v BU et ECBU systématiques (seuil de leucocyturie à 103 UFC/mL). Le dosage du PSA n'est pas recommandé.
v Une échographie sus-pubienne est recommandée en urgence si douleur lombaire, suspicion de rétention aiguë d'urine (RAU) ou contextes particuliers (antécédent de lithiase). Une IRM (à défaut uroscanner ou échographie) et un ECBU sont recommandés en cas d'évolution défavorable à 72h.
v Critères d'hospitalisation : signes de gravité, rétention aiguë d'urine, immunodépression grave, forme hyperalgique, doute diagnostique, vomissements rendant impossible un traitement per os, conditions socio-économiques défavorables, doutes sur l'observance, traitement par antibiotiques à prescription hospitalière et selon le contexte âge avancé, uropathie, insuffisance rénale grave.
v Si évolution favorable, pas d'ECBU de contrôle.
v Bilan à distance : • si 1er épisode : interrogatoire et examen clinique à la recherche d'une anomalie anatomique ou fonctionnelle ;• si 2ième épisode ou si anomalie : recherche de résidu post-mictionnel, consultation urologique et selon les cas débimétrie urinaire.
Antibiothérapie probabiliste des IU masculines sans critères d'hospitalisation
Fièvre ou mauvaise tolérance des signes Pas de fièvre, bonne tolérance des signes Antibiothérapie documentée de relais**
fonctionnels urinaires=> Antibiothérapie fonctionnels urinaires => Antibiothérapie à débuter après l'ECBU.
à différer autant que possible.
Ceftriaxone IV, IM, SC 2g x 1/j
Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j 14j minimum
ou Ofloxacine* 200mg x 2/j PO
Alternative : Ofloxacine 200mg x 2/j PO
21j si trouble urinaire sous-jacent, autres facteurs de risque de complication associés ou traitement par d'autres molécules que Fluoroquinolones ou Sulfaméthoxazole-triméthoprime.
* Sauf si traitement par fluoroquinolones dans les 6 derniers mois, adaptation de la posologie en cas d'insuffisance rénale. 4 INFECTIONS URINAIRES A E.coli BLSE
v L'incidence de E.coli BLSE est en augmentation dans les infections urinaires (IU) communautaires.
v Il est souhaitable de prendre contact avec un infectiologue par l'intermédiaire d'Antibiotél au numéro 03 83 76 44 89. Antibiothérapie probabiliste de 1ère intention
Relais après documentation selon antibiogramme
Après réception des résultats de l'ECBU réalisé de manière systématique- Fosfomycine-trométamol 3g dose unique- Pivmécillinam 400mg x 2/j pendant 7 j Cystite à risque de complication à Cf chapitre cystite à risque de complication E.coli BLSE - Nitrofurantoïne 100mg x 3/j pendant 7 j- Ofloxacine 200mg x 2/j pdt 5j- Amox-clav 1g x 3/j pdt 7j- Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j pdt 5j Après réception des résultats de l'ECBU réalisé de manière systématique1er choix : - Ofloxacine 200mg x 2/j pdt 7j Cf chapitre pyélonéphrite simple ou à risque de complication.
- Sulfaméthoxazole-triméthoprime « fort » 1cp x 2/j pdt 10j Pyélonéphrite simple ou à risque de complication sans signe de gravité à En cas d'IU sans signe de gravité, il est recommandé de ne Selon les CMI : - Amox-clav 1g x 3/j pdt 10j E.coli BLSE traitée en ambulatoire pas prendre en compte la possibilité d'une BLSE dans le - Ceftriaxone 2g x 1/j pdt 7j ou Cefotaxime* 2g x 3/j Alternatives : - Cefoxitine* 2g x 3/j pdt 14 à 21j - Amikacine* monothérapie 15mg/kg x 1/j pdt 14j - Ertapénème* 1g x 1/j IV ou SC pdt 14 à 21j Après réception des résultats de l'ECBU réalisé de manière systématique- Ofloxacine 200mg x 2/j pdt 14j Infection urinaire masculine sans - Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j pdt 14j Cf chapitre infection urinaire masculine signe de gravité à E.coli BLSE traitée Selon les CMI : - Ceftriaxone 2g x 1/j pdt 7j ou Cefotaxime* 2g x 3/j sans signe de gravité Alternatives : - Cefoxitine* 2g x 3/j pdt 14 à 21j - Amikacine* monothérapie 15mg/kg x 1/j pdt 14j - Ertapénème* 1g x 1/j IV ou SC pdt 14 à 21j * Uniquement à délivrance hospitalière Un de vos patients est porteUr de bactéries mUlti-résistantes dU tractUs Urinaire oU intestinal.
L'épidémiologie des entérobactéries et notamment des E.coli, est en train de changer rapidement, avec la dissémination mondiale d'un mécanisme de résistance appelé BLSE (Béta Lactamase à Spectre Etendu), responsable d'une résistance à presque toutes les pénicillines et céphalosporines. Dans 2/3 des cas, s'y associe une résistance aux quinolones et au cotrimoxazole.
Si les bactéries multi-résistantes concernaient jadis surtout le milieu hospitalier, ce n'est plus le cas de ces EBLSE qu'on retrouve désormais en pratique de ville (milieu communautaire), notamment dans les infections urinaires. Cela s'explique par leur pouvoir de diffusion à l'entourage facilité par la transmission manuportée. Une étude réalisée en 2006 a permis de rapporter que 8% de la population française étaient porteurs d'une EBLSE, contre 3,2% en 2001. En Lorraine, le taux des infections à entérobactéries BLSE au sein des infections urinaires communautaires est estimé à 2,55 %.1 C'est dans ce contexte que le Haut Conseil de Santé Publique a publié des recommandations2 et que le réseau Antibiolor, en partenariat avec les laboratoires de biologie médicale de Lorraine, s'est engagé à aider les prescripteurs dans la prise en charge de ces infections*/colonisations** à EBLSE. La simple lecture de l'antibiogramme ne suffit pas à choisir l'antibiotique le plus approprié. Compte-tenu des enjeux et du risque d'échec thérapeutique nous vous recommandons de contacter les infectiologues pour avis thérapeutique. ANTIBIOTEL - 03.83.76.44.89 - Du lundi au vendredi de 8h30 à 19h30
1 Données Atoubio Lorraine 2013. 2 Haut Conseil de Santé Publique 2010, «Prévenir l'émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination». * mise en évidence de la bactérie sur un prélèvement associée à des signes cliniques d'infection. ** mise en évidence de la bactérie sur un prélèvement chez un patient asymptomatique. 4 DIARRHÉES AIGUËS INFECTIEUSES
Définitions
v Elimination d'une quantité anormale de selles liquides (> 300 gr / 24h)
v Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse profuse « eau de riz » sans fièvre (mécanisme toxinique)
v Syndrome dysentérique : selles afécales, glairo-sanglantes, douleur abdominale et fièvre (mécanisme invasif)
v Syndrome gastro-entérique : selles liquides, douleurs abdominales, vomissements et ± fièvre. Tous les entéro-pathogènes peuvent être en cause.
INDICATIONS DE LA COPROCULTURE
v Diarrhée avec signes de gravité
v Syndrome dysentérique
v TIAC (Toxi-Infection Alimentaire Collective) c'est à dire à partir de 2 cas
v Patients immunodéprimés
v Diarrhée post-antibiotique (recherche des toxines de Clostridium difficile).
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA DIARRHEE
v La réhydratation est essentielle, le plus souvent par voie orale (SRO soluté de réhydratation orale)
v Les pansements intestinaux de type diosmectite et le racécadotril peuvent être utilisés
v Les anti-péristaltiques type lopéramide sont contre-indiqués
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EMPIRIQUE
Traitement symptomatique Syndrome cholériforme Si inefficace à 24-48h : Azithromycine 1000 mg ou Ciprofloxacine* 5 00mg x 2 Traitement symptomatique + Azithromycine 1000mg ou Ciprofloxacine* 500 mg x 2 Syndrome dysentérique Ciprofloxacine* 500mg x 2/j ou Azithromycine 500 mg/j le 1er j puis 250 mg/j (jusqu'à arrêt de la diarrhée) * Adaptation des posologies à la fonction rénale cf. p 41 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DOCUMENTé
Lorsque l'entéropathogène est identifié, l'antibiothérapie peut être adaptée à l'antibiogramme.
Si le patient a guéri spontanément au moment de la réception du résultat de la coproculture, le traitement antibiotique n'a plus d'intérêt.
Principaux germes ciblés
Antibiothérapie de 1ère intention*
Azithromycine 500mg J1 puis 250mg/j
Salmonella, ou Ceftriaxone 2g IV ou IM
ou Cotrimoxazole fort 1cp x 2/j, pdt 3 à 5j
puis 250 mg/j pendant 4 jours 500mg x 2/j pdt 5j E.coli entéroinvasif (EIEC) Azithromycine (500 mg à J1 puis 250 mg/j pdt 4 j),
maximum jusqu'à arrêt de la diarrhée ou Ceftriaxone 2 g IV ou IM,
ou Cotrimoxazole fort 1cp x 2/j, pdt 7j
S.aureus, B.cereus, C.perfringens, E.coli entérotoxinogène Métronidazole PO 500 mg x 3/j pdt 10 j
Vancomycine PO 250 à 500 mg x 4/j pdt 10 j
Rotavirus, adénovirus, astrovirus, calicivirus 4 AUTRES INFECTIONS DIGESTIVES
Sigmoïdite non perforée
Entérobactéries Ceftriaxone 1g x 1/j IV ou IM
Ciprofloxacine 500 mg x 2/j PO
et non abcédée
+ Métronidazole 500mg x 3/j PO
+ Métronidazole 500 mg x 3/j PO
Cholécystite aiguë
Ceftriaxone 1g x 1/j IV ou IM
Ciprofloxacine 500 mg x 2/j PO
+ Métronidazole 500mg x 3/j PO
+ Métronidazole 500 mg x 3/j PO
* Adaptation des posologies à la fonction rénale cf. p 41 4 SINUSITES AIGUËS BACTÉRIENNES
Sinusites maxillaires Amoxicilline 2 à 3 g/j en 2 à 3 prises
Si origine dentaire ou si échec Amoxicilline - acide clavulanique 2 à 3 g/j en 2 ou 3 prises
Si allergie aux pénicillines sans contre-indications aux céphalosporines Céfuroxime-axétil 500 mg/j en 2 prises/j
Si contre-indication aux bêta-lactamines Pristinamycine 2 g/j en 2 prises
Si situation clinique sévère susceptible de complications graves (si possible après documentation bactériologique) Lévofloxacine* 500 mg/j en une prise
Amoxicilline - acide clavulanique 2 à 3 g/j en 2 ou 3 prises
* Les quinolones ne doivent pas être prescrites si le patient a reçu une FQ depuis moins de 3 mois. 4 INFECTIONS EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE
Traitement de 1ère intention
Traitement de 2ème intention
Amoxicilline - acide clavulanique 3g/j en 3 prises pendant 7 à 10 jours
Ceftriaxone 1g/j IV, IM, SC pendant 7 à 10 jours
Situations où l'antibiothérapie n'est pas nécessaire : • Carie, Pulpite
Amoxicilline - acide clavulanique 2 à 3g/j en 3 prises
Situations où l'antibiothérapie par voie générale est nécessaire Amoxicilline 2g/j en 2 prises
ou Amoxicilline 2g/j en 2 prises
• Abcès apical
ou Azithromycine 500mg/j en 2 prises
+ Metronidazole 1 500mg/j en 2 ou 3 prises
ou Clarithromycine 1g/j en 2 prises
ou Metronidazole 1 500mg/j en 2 ou 3 prises
Durée de traitement : + Azithromycine 500mg/j en 2 prises
7 jours sauf Azithromycine 3 jours
ou Clarithromycine 1g/j en 2 prises
ou Spiramycine 9 M UI/j en 3 prises
Une antibioprophylaxie ne doit être envisagée que pour les gestes nécessitant une manipulation de la gencive ou de la région péri-apicale ou une effraction muqueuse et uniquement chez un patient à haut risque d'endocardite infectieuse.
Antibiothérapie proposée (posologie adulte)
Pristinamycine 1g x 3 /j PO
Amoxicilline + ac clavulanique
et autres bactéries Soins locaux
Si formes sévères ou furoncle de la face : Cloxacilline 1 g x 3/j PO (1,5g X 3/ si >70kg)
Pristinamycine 1g x 3 /j PO
ou streptocoques Si lésions très étendues : Cloxacilline 1 g x 3/j PO(1,5g X 3/ si >70kg)
Conférence de Consensus SPILF, janvier 2000. fieVre cheZ Une perSonne agee a haUt riSqUe et difficile a eXaminer
En l'absence de foyer ou de porte d'entrée retrouvée à l'examen clinique et de documentation bactériologique, la règle est de ne pas débuter d'antibiothérapie à l'aveugle, sauf en cas de retentissement systémique de l'infection. S'il s'agit d'un « syndrome septique » associant un syndrome infectieux (fièvre ou hypothermie, avec ou sans frissons) à des signes de mauvaise tolérance (hypotension ou choc, polypnée et/ou hypoxie, oligurie ou insuffisance rénale, thrombopénie ou CIVD, acidose métabolique, encéphalopathie), chez une personne âgée fragile, pour éviter un choc septique, initier : CEFTRIAXONE 1g SC ou 2g si poids>70Kg
adaptation deS poSologieS d'antiBiotiqUeS en caS d'inSUffiSance renale
Posologie standard
Posologie adaptée
pour 60kg
à la fonction rénale pour 60kg
>30mL/min : 1gx3/j 10 à 30mL/min : 1gx2/j Amoxicilline /Acide clavulanique >30mL/min : 1gx3/j 10 à 30mL/min: 1gx2/j <5 mL/min : 1g/48 h Sulfamethoxazole/ triméthoprime 800/160 2 cp/j en 2 prises >30 mL/min : 1cp×2/j [15-30 mL/min] : 1cp/j 1,5g/j en 3 prises >30 /min : 500mg×3/j <30 /min : 500mg×2/j >50 mL/min : 200mg/12h 400mg/j en 2 prises [20-50 mL/min] : 200mg/24h <20 mL/min : 200mg/48 h >50 mL/min : 500mg/24h 500mg/j en 1 prise [20-50 mL/min] : 250mg/24h <20 mL/min : 250mg/48 h 30 à 60mL/min : 250 à 500mg/12h <30mL/min : 250 à 500mg/24h <60 mL/min : contre indication principaleS interactionS medicamenteUSeS aVec leS antiBiotiqUeS
Effet de l'interaction
Niveau de l'interaction
Conduite à tenir
Dérivés de l'ergot de seigle Changer d'antibiotique ou interrompre l'antimigraineux Médicaments à marge thérapeutique Macrolides*
étroite (digoxine, carbamazépine, Risque de surdosage de la molécule associée Surveiller les signes de surdosage (selon les molécules) Adapter les posologies Macrolides*
des effets indésirables de la Colchicine Changer d'antibiotique Topiques gastro-intestinaux, anti- Diminution de l'absorption digestive Espacer les prises d'au moins 2 heures Topiques gastro-intestinaux, anti- acides, calcium, fer Diminution de l'absorption digestive Espacer les prises d'au moins 2 heures Médicaments à forte métabolisation Diminution des concentrations Surveiller l'efficacité hépatique (statines, AVK.) plasmatiques de ces médicaments (selon les molécules) Adapter les posologies Macrolides , Fluoroquinolones
Cyclines , Cotrimoxazole
Augmentation de l'effet anticoagulant Surveiller l'INR de façon accrue Risque accru de réactions cutanées Changer d'antibiotique Augmentation des effets et de la toxicité hématologique du méthotrexate Augmentation de l'hématotoxicité Adapter posologies CI : contre-indication D : association déconseillée - PC : prise en compte - PE : précaution d'emploi Sources : Thesaurus des interactions médicamenteuses ANSM janvier 2014, Vidal 2014. * Sauf spiramycine effetS indéSiraBleS iatrogèneS fréqUentS
Symptômes cliniques Médicaments les plus fréquemment impliqués HéMORRAGIE / ANéMIE AVK + interactions liées aux AVK NACO + interactions liées aux NACO Antihypertenseurs Antidépresseurs imipraminiques Antiparkinsoniens Dérivés nitrés TROUBLES DU RYTHME Anti-arythmiques classe Ia, III (amiodarone) Antidépresseurs ISRS (citalopram, escitalopram) TORSADES DE POINTE HAUSSE qT Digitaliques Inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) INSUFFISANCE RéNALE Antidépresseurs ISRS Inhibiteurs de la pompe à protons Glucocorticoïdes Amphotéricine B IV Antalgiques paliers II et III Hyponatrémiants CONFUSION / SOMNOLENCE Benzodiazépines à 1/2 vie longue SYNDROME ExTRAPYRAMIDAL Neuroleptiques (typiques+) et neuroleptiques cachés (métoclopramide, dompéridone) Antidépresseurs ISRS Anticholinergiques RéTENTION URINAIRE Morphinomimétiques anti-coagulants directs oraux (NACO) anti-infl ammatoire non stéroïdien International Normalized Ratio antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II inhibiteur de la pompe à protons accident vasculaire cérébral insuffi sance rénale insuffi sance rénale chronique ISRS inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine Cl créat clairance à la créatinine événement indésirable infarctus du myocarde inhibiteur de l'enzyme de conversion SNG sonde naso-gastrique insuffi sance hépatique SMR service médical rendu Possibiiité d'ouvrir la gélule Ne pas écraser ou broyer le comprimé Ne pas ouvrir la gélule Dissoudre dans de l'eau Possibiiité d'écraser ou de broyer le comprimé 3 boulevard Joffre raphic - 09/2015 - aine / ImprorrARS L

Source: http://www.geronto-sud-lorraine.com/docs/referentiel/Guide_Bon_Usage_Medicaments_EHPAD-03.09.15.pdf