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VOLUMEN 7 - NÚMERO 4 - 2005 OPCIONES DE
TRATAMIENTO MÉDICO
PARA LA ALOPECIA
SAMUEL M. LAM,1 BRIAN R. HEMPSTEAD,2
I y II, y el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV).
EDWIN F. WILLIAMS, III, M.D.3
También minoxidil y finasteride han sido objeto de nuevaspruebas con preparados de concentraciones más altas (minoxi- 1. Director, Lam Facial Plastic Surgery Center Dallas, Texas;
2. Director, Hair Loss Control Clinic Latham, Nueva York;
dil al 15% y finasteride a dosis de 1,25 mg [en investigación en 3. Chief of Division of Facial Plastic & Reconstructive Surgery,
nuestra institución]) y por vías de administración no conven- Clinical Associate Professor, Department of Surgery, cionales (aplicación tópica para finasteride [también en inves- Albany Medical College Albany, Nueva York, EE.UU.
tigación en nuestra institución; previamente se había compro-bado su eficacia en un modelo murino]).1 Además de los trata-mientos medicamentosos conocidos, existe una enorme varie- dad de fitoterapias naturales, con base científica menos sólida.
Desde hace apenas 15 años existen opciones de tratamiento médi- También se han probado productos que sirven de medidas co para la alopecia, y sólo dos productos, minoxidil y finasteride, complementarias para mejorar la higiene del cuero cabelludo y están aprobados por la FDA para el tratamiento de la alopecia el cabello, como los shampúes y la terapia láser para enriquecer androgenética. Se comercializan muchos tratamientos médicos, la vascularidad local del cuero cabelludo. Este artículo analiza unos validados y otros no. El propósito de este estudio es revisar los los tratamientos médicos tradicionales y más recientes para la tratamientos medicamentosos tradicionales y los más recientes para alopecia, con el fin de brindar al lector una información más la alopecia y destacar varias fitoterapias naturales y medidas com- completa sobre las opciones terapéuticas disponibles y los fun- damentos científicos en los que se apoya cada una. No se estu-dian la fisiología del cabello, la selección de pacientes, las opciones de cobertura ni los tratamientos quirúrgicos.
Hoy en día hay innumerables métodos terapéuticos bizantinospara la alopecia, que ofrecen una diversidad desorientadora deopciones, unas fundadas en ensayos clínicos controlados y otras simples promociones consumistas. Minoxidil, de aplicación Los tratamientos farmacológicos de eficacia probada para la tópica, y finasteride, de uso oral, son dos tratamientos farma- alopecia androgenética se pueden clasificar en modificadores de cológicos establecidos para la alopecia androgenética (AAG), la respuesta biológica y bloqueadores andrógenos. Los modifi- aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos cadores de la respuesta biológica controlan el crecimiento foli- (Food and Drug Administration, FDA) de los EE.UU.
cular mediante diversos mecanismos, por ejemplo, mitógenos, Además, los antagonistas de los receptores andrógenos de inmunosupresores, vasodilatadores, angiógenos, relacionados acción general, como espironolactona y acetato de ciproterona, con factores de crecimiento y por regulación de la diferencia- pueden ser beneficiosos para las mujeres con AAG. Se están ción celular. Los bloqueadores andrógenos, a su vez, se pueden investigando con rigor científico medicamentos más nuevos dividir en inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasteride) y anta- que han tenido resultados iniciales prometedores, como dutas- gonistas de los receptores andrógenos (espironolactona y aceta- teride, un inhibidor combinado de la 5-alfa reductasa de tipos to de ciproterona).2 International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery
Modificadores de la respuesta
El 5% de las mujeres presenta hipertricosis facial, por lo general transitoria y que rara vez requiere intervención.
En la actualidad se están investigando muchosmodificadores de la respuesta biológica, el más BLOQUEADORES ANDRÓGENOS conocido de los cuales es minoxidil.
Finasteride (inhibidor de la 5-alfa reductasa)Finasteride, un agente relativamente nuevo, fue el segundo tratamiento aprobado por la FDA para la AAG y empezó a Es un derivado de la piperidinopirimidina origi- comercializarse en diciembre de 1997. Es un derivado este- nalmente desarrollado como antihipertensivo.
roideo que inhibe la 5-alfa reductasa de tipo II, que convier- OP Cuando se observó que uno de sus efectos secun- te la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), un andró-
darios era la hipertricosis, se convirtió en el pri- geno más potente. La 5-alfa reductasa de tipo II se encuentra mer tratamiento farmacológico para la AAG principalmente en los folículos del cuero cabelludo y el apa- aprobado por la FDA. No se ha dilucidado bien rato urogenital, mientras que la de tipo I es más ubicua y está su mecanismo de acción, pero podría regular presente en las glándulas sebáceas, los queratinocitos, las A AL positivamente los canales de potasio, estimulan- glándulas apocrinas y las papilas dérmicas. Esta inhibición
do la mitogenia de los queratinocitos epidérmi- selectiva de la enzima de tipo II impide la acción deletérea de cos o aumentando la vascularidad local.3-6 Estos la DHT en los folículos pilosos, sin provocar cambios signi- mecanismos quizás no expliquen totalmente ficativos en la testosterona circulante. Afortunadamente, la todos sus efectos beneficiosos sobre el crecimien- DHT no ofrece beneficios importantes a los varones adultos to folicular.
y, en cambio, contribuye a la hipertrofia prostática, el hirsu- Muchos grandes ensayos multicéntricos a tismo y el acné.2 ARA L doble ciego han confirmado que los preparados Grandes estudios multicéntricos controlados han mostrado
de minoxidil al 2% y 3% son eficaces para tratar los beneficios objetivos (métodos estandarizados de análisis la AAG. El preparado con una concentración del fotográfico y recuento capilar) y subjetivos (informados por 5% es más efectivo.
7-11 Aunque muchos estudios los pacientes) de finasteride en la recuperación capilar. De han mostrado la eficacia de minoxidil para la acuerdo con el recuento capilar, el 83% de los pacientes del AAG, sólo en el 10% de los hombres el cabello grupo finasteride logró la estabilización al año del tratamien- ha vuelto a crecer (reanudación del crecimiento) to, en tanto que el 72% de los pacientes del grupo control y en el 30%, dejó de caer (estabilización).12-14 Los tuvo pérdida progresiva del cabello. Además, en el segundo efectos máximos se manifiestan al año del trata- año de tratamiento, el 66% de los pacientes del grupo finas- miento y después pueden disminuir algo.
teride mostró cierta reanudación del crecimiento capilar.17,18 Minoxidil ha resultado beneficioso también para Sin embargo, el crecimiento cesó cuando los pacientes deja- las mujeres, con una tasa de estabilización del ron de tomar finasteride. Un estudio de 5 años de duración 50% y de reanudación del crecimiento del mostró una mejoría persistente en el grupo tratado con finas- 13%.15 Sin embargo, cuando se interrumpe la teride y pérdida progresiva en el grupo de control.19 Un estu- O MÉDIC medicación, por lo general el crecimiento capilar dio más breve de 9 pares de gemelos monocigotas corroboró
cesa gradualmente a lo largo de 6 meses. De beneficios objetivos y subjetivos en el grupo tratado con el acuerdo con la evidencia reunida, minoxidil agente activo, que no se observaron en el grupo que recibió parece ser más eficaz para conservar el cabello un placebo.20 Un estudio para la determinación de dosis mos- que para hacer que vuelva a crecer. Además, tró que una dosis oral de 1 mg era óptima para el crecimien- minoxidil actúa convirtiendo los pelos telógenos to capilar.17 Curiosamente, otro estudio no mostró beneficios miniaturizados en tallos de pelos anágenos, más en mujeres posmenopáusicas tras 12 meses de tratamiento.21 activos, pero es menos efectivo para las personas En un estudio, la disfunción sexual como efecto colateral del totalmente calvas. Las lociones de tretinoína en tratamiento con finasteride tuvo una incidencia apenas más alta concentraciones mínimas (0,025%) aplicadas en el grupo de tratamiento activo que en el grupo que recibió simultáneamente parecen mejorar la absorción placebo (4,2% contra 2,2%) y desapareció cuando se interrum- TAMIENT de minoxidil, aumentando así su eficacia.16Los pió el fármaco e incluso en el 58% de los pacientes que conti-
efectos secundarios de este agente habitualmen- nuaron tomándolo.22 Las mujeres en edad fértil no deben tomar te no son generales sino locales, como la derma- finasteride porque los comprimidos aplastados exponen al feto titis irritativa que afecta al 7,5% de los pacientes.
de sexo masculino a anomalías genitales.
VOLUMEN 7 - NÚMERO 4 - 2005 Espironolactona, al igual que el acetato de ciprote- Dutasteride (GI198745), al igual que finasteride, es un potente rona, bloquea los receptores andrógeno. Por consi- inhibidor de la 5-alfa reductasa; pero, a diferencia de aquélla, actúa guiente, estos fármacos están contraindicados para sobre las enzimas de tipos I y II. Esta acción doble se ha propues- los hombres, en razón de sus efectos antiandróge- to como un mecanismo por el cual el dutasteride puede ser más nos. Administrada por vía oral, espironolactona, eficaz en el tratamiento de la AAG. Aunque la 5-alfa reductasa de ECIA antagonista de la aldosterona, bloquea competiti- tipo II es la principal enzima localizada en el cuero cabelludo, la 5-
vamente los receptores andrógenos e inhibe débil- alfa reductasa de tipo I puede tener efecto en la aparición de la mente la biosíntesis suprarrenal de andrógenos.2 AAG. Los hombres nacidos sólo con la enzima 5-alfa reductasa de OP Algunos ensayos clínicos han avalado la utilidad tipo I experimentaron pérdida de cabello cuando se les administró
de la espironolactona en la AAG, pero estos datos testosterona (Ertel J. Phase II FDA study results for dutasteride aún requieren confirmación.23,24 La espironolacto- [GI198745], resultados analizados en www.regrowth.com). En un na oral es más apropiada para tratar el hirsutismo modelo farmacocinético, se evaluó el dutasteride en comparación que para tratar la AAG. La espironolactona de con el finasteride en 48 pacientes varones sanos. El estudio demos- A AL aplicación tópica también ha sido evaluada como tró que el dutasteride era 3 veces más potente en la inhibición del
tratamiento de la AAG en hombres, pero recién se 5-alfa reductasa de tipo II.25 Modelos animales (ratas y perros) ha encuentra en una fase preliminar de investigación.
mostrado la mayor reducción del nivel de DHT de el dutasteride El principal efecto colateral de espirolactona son sobre el del finasteride.26 Actualmente, el dutasteride ya tiene la los problemas menstruales, aunque también puede aprobación de la FDA para el tratamiento de la hiperplasia benig- causar un aumento abrupto de la potasiemia.
na de próstata (HBP) y estará en el mercado para esa indicación Como finasterida y ciproterona, este fármaco cuando se publique este artículo. Los resultados clínicos prelimi- ARA L expone seriamente al feto de sexo masculino a nares han mostrado resultados favorables con el dutasteride en el
anomalías genitales; por consiguiente, las mujeres tratamiento de la AAG, pero los ensayos de la etapa III en este en edad de procrear que reciben espironolactona momento están en compás de espera.
deben tomar anticonceptivos orales.
FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR Acetato de ciproterona El FCEV es una citocina que estimula la angiogenia de las célu- El acetato de ciproterona, antagonista de los recep- las del endotelio vascular. Originalmente se la identificó en neo- tores andrógenos y progestágeno, debe ser admi- plasias, heridas en cicatrización y soriasis, así como en procesos nistrado sólo a mujeres, visto el riesgo de femini- fisiológicos normales. Los estudios han documentado el papel zación mencionado antes. Se han documentado del FCEV en el crecimiento normal del cabello, en el cual los sus beneficios para el hirsutismo y el acné, pero folículos pilosos anágenos expresan el FCEV.27 Cuando el ciclo todavía no ha sido evaluado en ensayos clínicos del cabello entra en anágeno, se estimula la angiogénesis. Un controlados como tratamiento de la AAG. Una vez estudio reciente sobre la función del FCEV en el control de los más, se debe advertir a las mujeres en edad fértil folículos pilosos en un modelo murino mostró que los folículos O MÉDIC sobre el riesgo para el feto de sexo masculino y pilosos anágenos de ratones transgénicos que expresaban FCEV
prescribirles tratamiento anticonceptivo mientras eran más fuertes y numerosos, en tanto que los ratones sin FCEV reciban ciproterona. Otros efectos secundarios son mostraron una conversión tardía de pelo telógeno a pelo anáge- las irregularidades menstruales, el aumento de no y folículos anágenos más pequeños.28 Estudios de cultivos peso, la mastalgia, la depresión, las náuseas y la mostraron que la presencia del FCEV no estimulaba directamen- disminución de la libido.2 te el crecimiento, pero el aumento de la vascularización produci-da por el FCEV era responsable de la estimulación folicular. Unestudio anterior determinó que el minoxidil puede promover el Tratamientos medicamentosos
crecimiento de cabello a través de la regulación por aumento del FCEV.29 En este momento, el FCEV todavía tiene que ser some- Los fármacos siguientes se encuentran en investiga- tido a investigaciones clínicas definitivas.
TAMIENT ción y todavía no se comercializan como tratamien-
to de la AAG. Sin embargo, los experimentos y NITRÓXIDO, TEMPOL ensayos preliminares han mostrado resultados favo- El radical nitróxido TEMPOL (4-hidroxi-2,2,6,6-tetrametilpi- rables que despertaron interés en estos fármacos.
peridina-1-oxil) protege de la citoxicidad causada por el supe- International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery
róxido, el peróxido de hidrógeno y los rayos X. La aplicación Sin embargo, hacer una extrapolación de estos hechos y pensar tópica de TEMPOL en el cuero cabelludo de cobayo con alo- que el complemento con biotina puede ser beneficioso para pecia inducida con radiación mostró efectos de protección con- combatir la AAG puede ser un error, y hasta el momento no se tra la pérdida de cabello y aumento de la tasa de recuperación han realizado ensayos clínicos válidos. Otra vitamina que se ha del cabello.30,31 Aunque está autorizado para su uso en pacientes citado a menudo como cofactor crítico en el metabolismo del con cáncer con alopecia, el TEMPOL todavía debe ser someti- cabello es la vitamina D. La alopecia de todo el cuerpo puede do a ensayos clínicos para la AAG.
presentarse en la enfermedad congénita, el raquitismo depen-diente de la vitamina D de tipo II.39,40 La vitamina D tópica tam-bién se ha utilizado para corregir la alopecia producida por qui- mioterapia en un modelo animal.41 Muchas formulas orales y Justificadamente, la medicina occidental tiene una larga tradi- tópicas con distintas sustancias se promueven como la panacea ción de escepticismo con respecto a los remedios a base de hier- para la pérdida del cabello, incluso el cinc, los aminoácidos, bas o los remedios orientales no tradicionales, que no tienen numerosas vitaminas, hormonas, el aceite de jojoba, la urea, el estricta validez científica. Abundan los preparados sin aproba- aceite de germen de trigo y las hierbas exóticas.42 A pesar de las ción que los pacientes desesperados e involuntarios que pade- afirmaciones de que estos productos benefician la AAG, aún se cen AAG aceptan como tratamiento porque les ofrecen en una carece de estrictas pruebas científicas.
esperanza para la curación de sus dolencias. La sección siguienteno es para corroborar el manejo de los extractos y preparacio-nes a base de hierbas que hay en el mercado, sino para ofrecer una breve introducción a algunos de los tratamientos comunes PRODUCTOS PARA LA HIGIENE DEL CUERO CABELLUDO que existen a fin de proporcionar información a los médicos sobre el tema.
Se ha sostenido que muchos productos para la higiene delcuero cabelludo y el cabello son un complemento esencial para PALMERA SERRUCHO (SERENOA REPENS) el tratamiento de la AAG. Se afirma que al generar un ambien- Se cree que el extracto extraído de las bayas rojas de la palmera te favorable en el cuero cabelludo mejoran la absorción de los serrucho (Serenoa repens) inhibe la 5-alfa reductasa y la unión fármacos como minoxidil. Otro mecanismo de acción propues- de DHT a los receptores andrógenos. Algunos estudios a doble to para estas lociones y cremas limpiadoras es que eliminan del ciego controlados con placebo realizados en Europa han deter- cuero cabelludo y el cabello el exceso de grasa que puede obs- minado la eficacia en el tratamiento de la HBP.32,33 Sin embar- truir los vasos locales que irrigan el folículo. Lamentablemente, go, la capacidad inhibitoria de la 5-alfa reductasa es conocida los champúes y acondicionadores, cuya eficacia se preconiza, por ser significativamente menor que el finasteride. Los resul- no han sido probados mediante ensayos clínicos y sus benefi- tados de la capacidad inhibitoria de la 5-alfa reductasa han sido cios todavía no están confirmados.
ambiguos.34,35 Un estudio preliminar del nuevo crecimiento decabello ha mostrado algunos resultados favorables con la apli- cación tópica combinada con la oral (Ortiz R y Carlisi DJ, Es un componente utilizado en algunos productos para el cuida- datos inéditos.). La palmera serrucho al parecer ejerce sus efec- do del cabello diseñado para tratar la AAG. Estudios controlados tos sin alteración sistémica significativa de los niveles de la hor- han investigado el efecto favorable que este ingrediente tópico mona circulante.36 produce en la hidratación del estrato córneo a través de la pre-vención de la pérdida de agua transepidérmica.43 Se piensa que este efecto en el cuero cabelludo permite mejorar la permeabili- La hipovitaminosis ha sido considerada una de las causas de la dad del tallo del cabello, pero no hay pruebas de ello. Además, se pérdida de cabello, pero el beneficio definitivo acerca de la efica- ha informado la aparición ocasional de dermatitis de contacto cia de las vitaminas todavía tiene que ser probado. La biotina es debido al uso de este producto.44 una vitamina soluble en agua que a menudo está ausente en lospacientes alimentados sólo de forma parenteral. Estos pacientes Péptido de cobre muestran síntomas que incluyen alopecia y dermatitis escamosa Los productos que contienen cobre han sido ampliamente que responden al complemento de biotina. Algunos trastornos comercializados para facilitar la curación de heridas y también congénitos del metabolismo de la biotina, y la deficiencia de bio- para estimular el crecimiento del cabello. Los complejos de tinidasa y holocarboxilasa, también causan alopecia, y la adición péptido de cobre se pueden encontrar tanto en los productos de biotina en la dieta tiende a reducir la pérdida de cabello.37,38 de tratamiento tópico como en los champúes. No se conoce el VOLUMEN 7 - NÚMERO 4 - 2005 mecanismo de acción exacto. Un estudio enanimales mostró el agrandamiento folicular El futuro
en el dorso de una rata luego de ser expuesta Los antiandrógenos de acción general de nueva generación a un péptido unido al cobre tópico y otros tratamientos farmacológicos permiten esperar trata- (PC1031).45 La fase 2 de los estudios a doble mientos más eficaces para la AAG en el futuro. También se ciego en un centro reveló una mejora subje- han están investigando métodos tendientes a modificar la tiva en pacientes en comparación con los base genética de la alopecia. Actualmente se están probando controles tratados con placebo y el aumento en animales preparados liposómicos con ADN, de aplica- objetivo en la cantidad de cabello utilizando ción tópica, que podrían limitar la expresión de receptores concentraciones de PC1358 de más alta con- andrógenos locales.47 Estas modalidades terapéuticas se centración, al 2,5%, lo cual era estadística- encuentran en etapas preliminares de investigación y pue- mente significativo, pero no se encontró nin- den llegar a ser los pilares del tratamiento en un futuro más guna diferencia en el peso del cabello entre TERAPIA LÁSERLos tratamientos con láser han tenido cierta eficacia para la eliminación transitoria del Con el advenimiento de las muchas opciones terapéuticas pelo, pero casi no hay evidencia que avale sus nuevas, el médico y el paciente deben diferenciar de mane- beneficios para el crecimiento capilar. Un ra criteriosa los productos legítimamente probados de los estudio que evaluó la irrigación sanguínea que son simple curandería. Muchas veces, los productos mediante ecoangiografía Doppler mostró con presunta validación científica no han sido probados que el flujo sanguíneo aumentaba al aplicar mediante ensayos controlados independientes. Este artícu- láser diodo, mientras que disminuía con luz lo se propuso revisar los tratamientos médicos y alternati- monocroma no coherente.46 Obviamente, el vos actuales y futuros para la AAG e investigar la evidencia aumento del flujo sanguíneo local no siem- científica que los sustenta. Merced a la llegada masiva que pre se traduce en crecimiento capilar a corto se logra con internet, muchas personas desprevenidas han o largo plazo. Actualmente se están realizan- probado una enorme cantidad de productos no validados.
do ensayos clínicos que evalúan la utilidad El propósito de este artículo fue ofrecer a los médicos un de esta nueva modalidad.
análisis crítico de las más populares opciones terapéuticaspara la AAG, aprobadas y no aprobadas.
Dirigir correspondencia a:
DEPARTMENT OF DERMATOLOGY
NIPPON MEDICAL SCHOOL
1072 Troy-Schenectady Road, Latham, New York 12110, EE.UU.
Tel.: 518-786-7000 - Fax: 518-786-1160 VOLUMEN 7 - NÚMERO 4 - 2005 frontal male pattern hair loss. J Am Acad plasia. Br J Clin Pharmacol 1984;18:461- 19. Kaufman KD. Long-term (5-year) multinatio- 34. El-Sheikh MM, Dakkkak MR, Saddique A.
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Source: http://hamburg219.server4you.de/publicaciones/Journal/COSM_05_04_Lam.pdf