Medicaments de l'appareil cardio-vasculaire
La pharmacologie est une discipline très vaste, elle présente différentes
Parmi ces branches, on distingue :
- la pharmacologie générale qui a fait l'objet de notre premier fascicule, est
consacrée aux étudiants de la 1ere Année sciences infirmières ;
- et la pharmacologie spéciale appelée aussi la pharmacologie des
médicaments est réservée aux étudiants de la 2eme Année sciences
infirmières, et fait l'objet du présent document.
Ce document présente l'étude des divers médicaments classés en fonction des
grandes divisions de la pathologie :
- médicaments du système nerveux autonome ;
- médicaments du système cardiovasculaire et rénal ;
- médicaments du système sanguin ;
- médicaments anti-infectieux ;
- les corticoïdes ;
- médicaments du système nerveux central et périphérique;
- médicaments du système gastro-intestinal ;
- médicaments du système respiratoire ;
- médicaments régulateurs de la thyroïde ;
- médicaments régulateurs de la glycémie ;
- médicaments utilisés en oncologie ;
- médicaments utilisés dans les greffes d'organes.
Pour chaque classe de médicaments, on trouve un rappel simple définissant ce
que l'on peut attendre des médicaments concernés en montrant les
caractéristiques communes à cette classe, à savoir :
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- le mode d'action ;
- les principaux médicaments ;
- les effets indésirables ;
- les indications ;
- la surveillance….
Enfin ce document se terminera par des tests de connaissances comprenant des
questions relatives à chaque chapitre qui permettront à l'étudiant infirmier de
s'auto évaluer.
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OBJECTIF
Acquérir des compétences concernant l'administration, la surveillance de l'efficacité, la prévention et l'apparition des effets indésirables des divers médicaments utilisés en pathologies ainsi que l'éducation prodiguée aux patients.
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Chapitre I
MEDICAMENTS DU SYSTEME
NERVEUX AUTONOME
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RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
Le système nerveux autonome ou système nerveux végétatif est la partie du
système nerveux qui assure la régulation des fonctions viscérales indépendantes de la volonté : circulatoires, respiratoires, digestives, endocriniennes, métaboliques… Le SNA se divise en 2 parties différentes sur le plan physiologique et anatomique : Le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. L'activité de ce système se fait par réflexe ; la transmission de l'influx nerveux se fait grâce à une molécule appelée «médiateur chimique ». Cette molécule est différente selon le système en cause. - Dans le cas du système sympathique, le médiateur chimique est la
noradrénaline
l'extrémité des fibres postganglionnaires
sympathiques, et un second médiateur physiologique,
l'adrénaline qui est une hormone sécrétée par la médullosurrénale lors d'une stimulation sympathique. - Dans le cas du système parasympathique, le médiateur chimique est
l'acétylcholine, libérée par l'extrémité des fibres postganglionnaires parasympathiques. Le fonctionnement du système nerveux autonome est caractérisé par le fait que les systèmes sympathique et parasympathique sont antagonistes vis à vis des organes qui reçoivent une double innervation (cœur, vaisseaux, œsophage, intestins, bronches, glandes salivaires, appareil génital).
Tableau : Action physiologique du système Sympathique et Parasympathique
Sympathique
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I- Médicaments du système sympathique
1- Les sympathomimétiques :
Les sympathomimétiques sont des médicaments qui reproduisent les mêmes
phénomènes que ceux engendrés par l'excitation du système sympathique.
Il existe classiquement deux types de récepteurs adrénergiques : Les récepteurs
alpha et les récepteurs bêta.
La noradrénaline se lie de façon prépondérante aux récepteurs alpha, alors que
l'adrénaline se lie avec des affinités voisines aux récepteurs alpha et bêta.
1-1- Les médicaments sympathomimétiques alpha :
1-1-1- Sympathomimétiques alpha 1 : on distingue :
- La Phénylépinéphrine (Néosynéphrine®) : elle a une action hypertensive avec vasoconstriction réflexe, ses indications sont comme anti-hypotenseur, vasoconstricteur nasal (Frazoline®, Aturgyl®) et mydriatique.
- La Noradrenaline (Lovophed®), utilisée dans les états de choc. - L'Ergotamine (Gynergène®) possède une activité tonique sur la musculature vasculaire lisse : Elle est utilisée dans les migraines. - Adrafinil (Olmifon®) : c'est un psychostimulant - Méthylergométrique(Méthergin®), hémostatique et ocytocique (accouchement)
1-1-2- Sympathomimétiques alpha 2 :
Ces médicaments sont des antihypertenseurs efficaces.
- La Clonidine (Catapressan®) est un anti-hypertenseur central qui agit sur le
centre bulbaire du contrôle de la tension artérielle et diminue la fréquence et le
débit cardiaque (voir chapitre les antihypertenseurs).
- D'autres molécules ont été commercialisées possédant les mêmes modes
d'action et un meilleur profil de tolérance :
. La Rilmenidine (Hyperium®)
. Moxonidine (physioten®)
1-2- Les médicaments sympathomimétiques bêta :
Les Bêta 1 ont un rôle prépondérant sur les fonctions cardiaques et la
pression artérielle.
Les Bêta 2 ont un rôle prépondérant sur la musculature lisse bronchique et
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1-2-1- Sympathomimétiques Bêta 1 et Bêta 2 :
- Isoprénaline
(Isuprel®): est un vasodilatateur artériel ; utilisé en cas de collapsus
cardio-vasculaire avec état de choc, dans le bloc auriculo-ventriculaire et dans
les états asthmatiques employé en aérosol ou en S.C.
La perfusion doit être protégée de la lumière.
1-2-2- Sympathomimétiques sélectifs Bêta 1 :
- Dobutamine (Dobuject®) ; a une action inotrope (augmentation de la force et de la vitesse de contraction) puissante, avec un effet tachycardisant réduit et pas d'effet vasodilatateur rénal. Elle est préférée à la Dopamine dans le traitement des chocs cardiogéniques et tous les syndromes de bas débit (chirurgie cardiaque, choc endotoxinique).
médicament utilisé qu'en milieu spécialisé pour la réanimation.
1-2-3- Sympathomimétiques sélectifs Bêta 2 :
Le salbutamol (ventoline®) est utilisé dans l'asthme (bronchodilatation) et dans les
menaces d'accouchement prématuré.
- Autres agonistes sélectifs bêta 2 : Bricanyl®, Bérotec®.
1-3- Les médicaments sympathomimétiques alpha et bêta :
- Adrénaline : c'est le médicament de l'urgence cardio-circulatoire avec état de
choc et du choc anaphylactique ; il est aussi utilisé comme hémostatique local
(solution à 0,1%).Et en raison de son action vasoconstricteur, l'adrénaline est
souvent associé aux anesthésiques pour retarder leur diffusion (forme retard)
- Dopamine: est l'une des trois catécholamines (précurseur immédiat de la
noradrénaline) ; elle est utilisée comme diurétique (vasodilatateur rénal), comme
cardiotonique (augmente le débit cardiaque) ou comme Vasoconstricteur
(augmente la tension artérielle).
2- Les sympatholytiques :
Les sympatholytiques sont des médicaments qui prennent la place du neuromédiateur au niveau des récepteurs post sympathiques sans exercer d'effet : ils l'empêchent donc d'agir.
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2-1- Les antagonistes alpha :
- La prazosine (Minipress®) : entraîne une vasodilatation artérielle et veineuse, donc une hypotension. Ce médicament est utilisé dans les hypertensions artérielles et dans l'insuffisance ventriculaire gauche congestive. Sa prise chronique s'accompagne de rétention hydrosodée avec œdèmes des membres inférieurs. Le principal effet indésirable est l'hypotension orthostatique qu'on peut éviter en commençant le traitement par des doses progressives. - L'alfuzozine (Urion®, Xatral®) qui est proche de la prazosine, d'abord développé comme anti-hypertenseur, mais utilisée en urologie dans le traitement des dysuries de l'hypertrophie bénigne de la prostate. - Récemment, plusieurs molécules spécifiques des récepteurs alpha (Omix®, Dysalpha®…) ont été commercialisées dans cette indication urologique. - L'indoramine (Vidora®) antagoniste alpha 1 est utilisée comme anti- migraineux.
2-2- Les antagonistes bêta (Bêta-bloquants) :
Ce sont des médicaments qui exercent une action antagoniste spécifique à l'égard de la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques. Depuis leur découverte (1958), leur intérêt clinique n'a pas faibli en raison de l'importance de leur indications thérapeutiques et de leur efficacité ; l'essentiel étant le traitement de : l'angine de poitrine ; l'HTA ; certains troubles du rythme cardiaque ; le glaucome (sous forme de collyre). 2-2-1 Effets pharmacodynamiques : Effets cardiaques : ralentissement de la fréquence cardiaque et dépression de la force contractile cardiaque. Effets vasculaires : les bêta bloqueurs sont des antihypertenseurs efficaces ; abaissent la pression dans l'artère pulmonaire lorsque celle-ci est élevée ; de même ils réduisent l'hypertension portale des cirrhoses hépatiques, en ralentissant la circulation hépatique. Effets métaboliques : les bêta bloqueurs favorisent l'hypoglycémie en s'opposant à la glycogénolyse ; et ils ont tendance à élever la concentration plasmatique de triglycérides et à diminuer la concentration des lipoprotéines de haute densité. Effets sur la pression intraoculaire : les bêta bloquants, administrés en collyres, abaissent la pression des globes oculaires et constituent un traitement du glaucome chronique.
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Effets divers :
- favorisent la survenue de contractions et de l'accouchement prématuré. - Peuvent avoir des effets favorables sur le traitement de la maladie de
Parkinson et atténuer le tremblement observé lors des traitements par le lithium.
- Peuvent avoir une action sur les manifestations somatiques de l'anxiété, en
freinant la tachycardie émotionnelle, le tremblement et hypersudation.
- Action antimigraineuse : pour le traitement de fond.
- Freinent les manifestations d'hyperthyroïdies, en ralentissant la fréquence
2-2-2.principaux médicaments Bêta- bloquants non cardio-sélectifs
- Pindolol (Visken®) - Propranolol (Avlocardyl®) - Timacor (Timolol®)
Bêta- bloquants cardio-sélectifs
- Acébutolol (Sectral®) - Métoprolol (Séloken®) - Aténolol (ténormine®).
2-2-3. Effets indésirables
- troubles gastro-intestinaux divers ;
- asthénie, parfois pénible, avec tendance dépressive ;
- mauvaise qualité de sommeil, cauchemars ;
- extrémité froides, acrocyanose ;
- bradycardie excessive
2-2-4. Contre-indications
Absolues
- insuffisance cardiaque globale ;
- asthme (tendance à la broncho-constriction) ;
- bradycardie sévère ;
Relatives
- diabète ;
- ulcère gastro-duodénal ;
- femme enceinte dans le traitement de l'hypertension Gravidique ;
- artériopathie des membres inférieurs.
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3- Médicaments sympathomimétique ou sympatholytiques
indirects :
Certains médicaments augmentent ou diminuent les effets physiologiques de la
noradrénaline et de l'adrénaline en modifiant leur métabolisme ou leur
libération.
3-1- Médicaments sympathomimétiques indirects :
3-1-1- Augmentation de la libération : Les amphétaminiques libèrent brusquement la noradrénaline contenue dans les terminaisons nerveuses en face des récepteurs augmentant ses effets pharmacologiques. Du fait du risque d'hypertension artérielle pulmonaire, seul le Ritaline® est commercialisé et utilisé dans les états d'hyperactivité de l'enfant. La cocaïne, qui un antagoniste alpha-2 potentialise l'action de la noradrénaline en augmentant sa synthèse et sa libération.
3-1-2- Augmentation de la synthèse : La L.dopa, qui est administrée dans le traitement de la maladie de Parkinson est un précurseur de la noradrénaline et de la dopamine qui toute les deux se lient aux récepteurs sympathique. 3-1-3- Diminution de la dégradation : Les anti-dépresseurs de la classe des inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) (Monsilid®, Moclamide®) inhibent la principale enzyme qui inactive la noradrénaline. Ils élèvent donc les concentrations de la noradrénaline et peuvent, notamment lors d'association médicamenteuse, provoquer des accidents hypertensifs. 3-1-4- Inhibition de la recapture : Physiologiquement, après sa libération dans la fente sympathique une grande partie de la noradrénaline est recaptée par la fibre présynaptique sans exercer d'effet. Inhiber cette recapture revient à augmenter les effets du système sympathique. Les antidépresseurs tricycliques (Anafranil®, Dépakine®) sont capables à la fois d'inhiber la recapture et d'augmenter la libération de la noradrénaline. Ces médicaments exercent simultanément des effets de type parasympatholytiques qui les contre-indiquent en cas de glaucome ou d'adénome de prostate.
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3-2- Médicaments sympatholytiques indirects :
La stimulation des récepteurs alpha-2 présynaptique (par la noradrénaline en excès ou par un médicament agoniste) ou le blocage des récepteurs bêta 2 présynaptique limite la synthèse de la noradrénaline et réalise en fait un effet sympatholytique. Les médicaments sympathomimétique alpha-2 dont le chef de file est le Catapressan®, agissent comme des sympatholytiques indirect en exerçant un rétrocontrôle négatif qui freine la synthèse et la libération de la noradrénaline.
II- Médicaments du système parasympathique
1- Médicaments parasympathomimétiques :
Ce sont des médicaments qui reproduisent les effets de l'acétylcholine ou de l'excitation du système parasympathiques. Ils agissent soit directement sur les récepteurs des fibres lisses innervées par le système parasympathique, soit indirectement en augmentant la teneur locale en acétylcholine par inhibition de l'enzyme qui la détruit « l'acetylcholinestérase ».
1-1- Médicaments parasympathomimétiques directs :
Ils sont peu nombreux et leur utilisation est limitée aux collyres antiglaucomateux (Pilocarpine,
Acéclidine « Glaucostat »)
transdermiques à base de nicotine (Nicopatch) destinés au sevrage tabagique. Même un collyre peut avoir des effets systémiques par résorption transmuqueuse, par déglutition avec les larmes. Ils peuvent provoquer des effets indésirables : - Cardio-vasculaires : bradycardie, syncope, accentuation d'une insuffisance
- Bronchiques : crise d'asthme, bronchospasme ; - Neuropsychiques : céphalées, nausées, état dépressif.
1-2- Médicaments parasympathomimétiques indirects:
- Mestinon®, Prostigmine® ; inhibiteurs des cholinestérases utilisés dans les atonies intestinale et vésicale pos-opératoires ou la myasthénie. - Cognex® : inhibiteur des cholinestérases utilisé dans la maladie d'Alzhéimer. Deux nouvelles molécules (Aricept®) et (Exelon®) semblent avoir une meilleur tolérance hépatique.
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- Prepulsid® agissant par libération de l'acétylcholine est indiqué dans le reflux gastro-oesophagien. Il peut entraîner des douleurs abdominales ou diarrhées et modifier la résorption intestinale des médicaments coprescrits.
2- Médicaments parasympatholytiques :
Ce sont des médicaments encore appelés anticholinergiques ou atropiniques qui
inhibent les effets de la stimulation du système parasympathique et les effets de
l'acétylcholine. Or, comme les organes ont une double innervation sympathique
et parasympathique, l'inhibitition du parasympatique fait apparaître les effets de
l'autre système. Ils auront donc la même action que les sympathomimétiques.
2-1- Atropine :
L'atropine est le chef de file des antagonistes cholinergiques, il se présente sous
forme d'ampoule et de collyre.
2-1-1.Indications
Ses indications thérapeutiques sont nombreuses :
. En ophtalmologie : on utilise son action mydriatique pour l'examen du fond
d'œil (collyre à 1%), l'atropine est contre indiquée en cas de glaucome.
. En pré-anesthésie : on l'utilise pour prévenir les arythmies cardiaques,
l'hypersalivation et faciliter la bronchodilatation.
. Son action antispasmodique est utilisée dans le traitement des coliques
hépatiques et néphrétiques et des spasmes de l'appareil digestif.
2-1-2. Effets indésirables :
- sécheresse de la bouche, avec sensation de soif ;
- hyperthermie, par trouble de la thermolyse en raison de l'absence de
sudation ;
- sécrétions bronchiques épaisses et visqueuses ;
- mydriase, avec photophobie, et élévation de la pression oculaire ;
- accélération de la fréquence cardiaque ;
- excitation psychique, hallucination en cas de surdosage.
2-1-3. contre-indications :
- Glaucome ; Déshydratation ; fièvre ; tachycardie ; adénome prostatique.
La génatropine: est un dérivée oxydé de l'atropine moins toxique.
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2-2- Les antispasmodiques :
Ce sont des médicaments qui agissent sur la fibre musculaire lisse en la
relâchant.
La papaverine (Padéryl®) est utilisée dans le traitement de tous les spasmes de la
fibre musculaire lisse (artériels, digestifs). Elle est également employée dans les
états confusionnels dus à l'insuffisance circulatoire cérébrale des sujets âgés.
Il existe de très nombreux autres antispasmodiques de synthèse : Spasfon®,
Spasmaverine®, Cyclospasmol®.
Sur le plan neurologique les anticholinérgiques peuvent être utilisés dans le
traitement de la maladie de Parkinson (Artane®, Parkinane®, Akineton®). Mais
rarement choisis en première intention compte tenu des effets indésirables
observés (risque de rétention sur adénome prostatique, glaucome, confusion,…).
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Chapitre II
MEDICAMENTS DU SYSTEME
CARDIO-VASCULAIRE ET RENAL
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I. Médicaments de l'insuffisance cardiaque
Les cardiotoniques sont des médicaments de l'insuffisance cardiaque, ils augmentent la tonicité du muscle cardiaque et le débit cardiaque chez l'insuffisant cardiaque. Ils sont indiqués en cas de défaillance cardiaque aiguë et chronique.
1- Les digitaliques ou hétérosides cardiotoniques
Les digitaliques sont utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque et les
arythmies complètes.
L'insuffisance cardiaque correspond à l'incapacité du cœur à assurer dans les conditions normales le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes de l'organisme.
Le but du traitement est d'améliorer les symptômes de l'insuffisance cardiaque et d'augmenter l'espérance de vie du patient. Les digitaliques améliorent le fonctionnement du cœur par les mécanismes suivants : - Ils renforcent les contractions du cœur. - Ils ralentissent le rythme cardiaque. C'est la règle des 3 R - Ils régularisent le débit cardiaque.
1-1-pricipaux médicaments
- La digitoxine (Digitaline®) : extraite de la digitale pourprée. - La digoxine (Digoxine®) : extraite de la digitale laineuse.
1-2-Mécanismes d'action
Les digitaliques interviennent au niveau de la membrane de la cellule
myocardique par inhibition de la pompe Na-K-ATPase( qui facilite l'entrée du
K+ dans la cellule et la sortie de Na+ ). Ils favorisent ainsi l'augmentation
sodium intracellulaire, donc les échanges Na+ - Ca++ et par la suite
l'augmentation Ca++ dans la cellule qui conditionne la force de contraction.
1-3-Indications
- L'insuffisance cardiaque globale avec cardiomégalie est l'indication de choix
des digitaliques.
- Les troubles du rythme supra-ventriculaire : La fibrillation auriculaire et le
flutter auriculaire.
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1-4. Effets indésirables
- Troubles visuels :
vision vert-jaune, brouillard visuel
- troubles neurologiques
: vertiges, céphalées, névralgies dentaires.
- Réactions allergiques :
rashes cutanés, œdème de Quincke.
1-5. Intoxication
Trois types de troubles traduisant un surdosage peuvent être observés :
Troubles digestifs :
- Anorexie
- Nausées, vomissements - Diarrhées
Trouble du rythme cardiaque :
- Trouble du rythme supra-ventriculaire - Trouble de conduction auriculo-ventriculaire - Trouble de l'excitabilité ventriculaire.
En cas d'intoxication, l'hospitalisation d'urgence est nécessaire. On arrête le traitement des digitaliques, on pose une perfusion et on administre un traitement symptomatique. Si l'intoxication est aiguë, on administre un anticorps-antidigitalique (FAB).
1-6- Contre-indications
Absolues :
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire stade 1ou 2
- Hyperexcitabilité ventriculaire - Cardiomyopathie obstructive - Rétrécissement aortique - Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie,
- Insuffisance rénale : on peut utiliser la digitaline® - Alcalose (d'insuffisance respiratoire) - Ischémie myocardique.
1-7- Rôle infirmier dans la surveillance d'un traitement par les
digitaliques.
Les interventions infirmières ont pour but d'évaluer l'efficacité du traitement
et d'éviter l'intoxication digitalique.
1-7-1- Critères d'efficacité :
- Diminution du poids, disparition des œdèmes, augmentation de la diurèse
- Amélioration de la respiration
- Régularisation du rythme et de fréquence cardiaque.
1-7-2- Surveillance :
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- Pouls (signaler si inférieur à 60 et arythmie avant administration) - ECG - Signes de l'insuffisance cardiaque : toux persistante, dyspnée, râle. - Oedème.
- Dosage de la kaliémie et de la calcémie - Dosage plasmatique du digitalique.
1-7-3- Intoxication :
- Digestifs non spécifiques : nausées, vomissements, douleurs
abdominales, diarrhées. L'apparition de ces troubles chez un malade digitalisé doit être un signe d'alarme.
．- Neurologiques : céphalées, vertiges, crampes. - Cardiaques : extrasystoles.
b) Conduite à tenir :
- Arrêter le traitement et prévenir le médecin. - Mise en œuvre du traitement visant à corriger les troubles
électrolytiques et les troubles du rythme.
- Surveillance du pouls, de la tension, de l'ECG et dosage des
1-7-4- Précautions d'emploi :
- Ne jamais injecter du calcium par voie IV à un patient digitalisé
(risque d'arrêt cardiaque ).
- Surveillance accrûe chez le sujet âgé.
1-7-5- Conseils au patient :
- Explication très précise des modalités du traitement (de préférence
écrite). Prévoir la surveillance éventuelle par une personne de l'entourage si la personne est âgée
- Apprendre au patient à prendre son pouls et à connaître les signes de
- Alimentation riche en potassium
2- Les amines sympathomimétiques
Ce sont des médicaments d'urgence employés dans la phase aigue, pour une
action rapide de courte durée. Ils sont en général réservés à l'usage hospitalier
et utilisés en perfusion IV sous la surveillance de l'ECG, de la tension, de la
pression veineuse et la diurèse. Ils sont tous inscrit en liste I.
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2-1- Adrénaline ou éphédrine :
L'adrénaline est un sympathomimétique. C'est le médicament de l'urgence
cardio-circulatoire avec état de choc et du choc anaphylactique.
Le surdosage peut entraîner une vasoconstriction intense, une hypertension,
une crise angineuse avec infarctus du myocarde, une fibrillation ventriculaire
et un collapsus.
NE JAMAIS DILUER DANS DES SOLUTIONS ALCALINES
2-2- Isoprénaline( Isuprel® )
L'isoprénaline est un sympathomimétique bêta. Elle est indiquée dans les
détresses circulatoires avec état de choc et en cas de bloc auriculo-
ventriculaire. Utilisée après dilution dans du soluté glucosé isotonique à 5%
(Jamais dans un soluté alcalin).
LA PERFUSION DOIT ETRE PROTEGEE DE LA LUMIERE
2-3- Dopamine, dobutamine (Dobutrex®, Dobuject*®)
Ces produits sont des sympathomimétiques, indiqués en cas de choc
cardiogénique, d'insuffisance cardiaque aigue et en chirurgie cardiaque.
La perfusion est de courte durée. Elle sera interrompue en cas de surdosage :
apparition des nausées, vomissements, tachycardie, trouble du rythme et
hypertension.
Utiliser après dilution dans du soluté glucosé à 5%.
JAMAIS DANS UN SOLUTE ALCALIN
3- Les cardiotoniques non glucosidiques
Cette classe agit comme un inhibiteur de la phosphodiestérase cardiaque, en
élevant le taux de l'AMPc( adénosine monophosphate cyclique) intracellulaire.
(les phosphodestérases sont des enzymes qui dégradent l'AMP cyclique qui est le second messager de nombreux processus pharmacologiques. Ils sont à la fois tonicardiaques et vasodilatateurs veineux et artériels.
3-1- Les principaux médicaments :
- Amrinone (Inocor®).
- Enoximone (Perfane®).
- Milrinone (corotrope®).
3-2- Indications :
Traitement à court terme de l'insuffisance cardiaque aigue congestive (en unité de soins intensifs, notamment quand l'effet de la dobutamine s'épuise ou à la place de dobutamine et/ou des vasodilatateurs purs.
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3-3- Effets indésirables (rares)
- Céphalées, thrombopénie, fièvre, frisson, nausées, vomissements, diminution
du goût et de l'odorat, diarrhée, diminution modérée de la pression artérielle
voire hypotension, hypokaliémie.
- Effet arythogéne (survenue possible d'arythmie supra-ventriculaire et
ventriculaire).
3-4- Précaution d'emploi :
- Administrer sous contrôle continu de l'ECG et de la T.A en surveillant le
point de perfusion (irritation en cas d'extravasion), l'équilibre hydro-
éléctrolytique et le nombre des plaquettes (réduire la posologie ou interrompre
le traitement jusqu'à normalisation en cas de thrombopénie.
- Pour le corotrope®, réduire la posologie si la clairance de la créatinine est
inférieur à 30 ml/mn.
II. LES ANTIARYTHMIQUES
Les troubles du rythme sont fréquent en pathologie cardiaque : tachycardie,
arythmie, extrasystole, fibrillations auriculo-ventriculaires.
On utilise comme régulateur du rythme cardiaque soit un appareillage électrique
qui stimule le cœur (pacemaker), soit des médicaments qui augmentent ou
diminuent l'excitabilité cardiaque, selon le cas.
Ils sont utilisés dans la prophylaxie et le traitement des arythmies.
Ces médicaments sont dangereux, souvent mal tolérés et difficiles à manipuler.
Ils sont classiquement répartis en quatre classes :
1- Les antiarythmiques de classe I
Ce sont des médicaments qui agissent sur le canal Na+ rapide en freinant
l'entrée du sodium dans la cellule et en réduisant la vitesse de dépolarisation.
Cette classe I se subdivise en trois sous classes suivant les effets observés sur le
potentiel d'action (PA).
Classe I A
Il s'agit des dérivés de la quinidine (Longacor®) et du disopyramide
(Rythmodan®)
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Cette classe se caractérise par un élargissement de QRS et un ralentissement, à
forte concentration, de la conduction intraventriculaire ; une prolongation de la
durée du PA avec allongement de l'espace QT.
Elle fait courir un risque de choc cardiogénique en cas de cardiopathie sévère et
de torsade de pointe en cas d'hypokaliémie.
Elle provoque également des troubles digestifs et pour le Rythmodan® un
trouble de l'accommodation et une rétention d'urines ce qui le contre-indique en
cas d'adénome de prostate et de glaucome.
Précaution d'emploi :
- Réduire la posologie en cas d'insuffisance rénale.
- Surveiller la kaliémie (l'hypo et l'hyperkalièmie sont responsables des troubles
du rythme)
- Surveiller la glycémie (des accidents hypoglycémiques peuvent survenir avec
la disopyramide )
- Déconseillé en cas de grossesse et allaitement.
Classe I B
Cette classe a peu d'effet sur le QRS et la conduction intracardiaque ; un
raccourcissement de la repolarisation et de l'espace QT.
La lidocaïne (xylocard®) est utilisée à la phase aiguë de l'infarctus pour traiter
les arythmies ventriculaires.
A utiliser avec précaution en cas d'association avec les Bêta bloquants et la
cimétidine (qui sont des produits qui réduisent le catabolisme hépatique de la
lidocaïne).
Classe I C:
Cette classe entraîne un élargissement de QRS et un ralentissement de la
conduction à faible concentration ; pas de modification de la durée du PA.
Le propafénone (Rytmol®) peut entraîner une bradycardie avec la possibilité de
troubles de la conduction sino-auriculaire ou ariculo-ventriculaire.
Et comme effets indésirables extra-cardiaque, il peut provoquer de troubles du
goût, vertige, lipothymie, céphalées, troubles visuels.
Il est déconseillé en cas de grossesse.
2- Les antiarythmiques de classe II
Ce sont les bêta bloquants : Ils ont un effet bradycardisant et entraînent un
ralentissement de la conduction. Ils étaient traités dans le chapitre des
médicaments du système nerveux autonome.
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3- Les antiarythmiques de classe III
Ce sont des « réducteurs du courant potassique », ils allongent de manière
homogène le QT et le potentiel d'action.
Le prototype en est l'amiodarone (cordarone®). Il est actif dans la prévention
des tachycardies ventriculaires et supraventriculaires.
L'amiodarone entraîne de nombreux effets indésirables : dépôts cornéens,
troubles thyroïdiens, photosensibilisation, pneumopathie, trouble hépatique) et
s'accumule facilement dans l'organisme (demi-vie de 20 à 100 jours).
Il est déconseillé en cas d'allergie à l'iode ou de mauvais fonctionnement
thyroïdien. Et nécessite une surveillance régulière du taux sanguin des hormones
thyroïdiennes T3, T4 (risque d'hyper ou d'hypothyroïdie)
4- Les antiarythmiques de classes IV
Deux antagonistes calciques appartiennent à cette classe : Le diltiazem
(Tildiem®) et le vérapamil (isoptine®) utilisés dans les troubles du rythme
supraventriculaires.
Les effets indésirables du tildiem® sont : vasodilatation cutanée, œdèmes des
membres inférieurs, bradycardie, Eruption cutanée et trouble hépatique.
Contre indication formelle : grossesse.
Interruption de l'isoptine® : en cas d'insuffisance cardiaque, d'hypotension
sévère, de bradycardie et du bloc ariculo-ventriculaire.
5- Rôle infirmier dans la surveillance d'un traitement par
les antiarythmiques
5-1-Critére d'efficacité
- disparition des signes d'arythmie
- absence de signes de complication
5-2-Surveillance :
5-2-1- Clinique :
- pouls,
- pression artérielle
5-2-2- Biologique :
- kaliémie,
- taux sanguin des hormones thyroïdiennes
- glycémie
- NFS( risque de thrombopénie avec la quinidine)
5-3- Dépistage des effets indésirables
- des troubles neurologiques et digestifs sont possibles
- une surveillance ophtalmologique est préconisée avec l'amiodarone
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5-4- Conseils au malade - Respecter la prescription ; - ne jamais arrêter le traitement sans avis médical ; - faire des visites régulières chez le médecin ; - la consommation de café et du thé doit être limitée ; - les exercices physiques (marche, vélo, natation) doivent être réguliers et sans compétition ; - l'arrêt du tabac doit être fermement recommandé. - le stress, à éviter
III. LES ANTIANGOREUX
Les artères coronaires qui irriguent le myocarde peuvent être obstruées ou sclérosées. Le ralentissement de flux sanguin entraîne une souffrance du myocarde en cas de déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène ce qui se traduit par des crises douloureuses d'angine de poitrine ou angor. L'obstruction complète d'une artère coronaire provoque une nécrose tissulaire dans le territoire qui n'est plus irrigué (nécrose ischémique ou infarctus du myocarde. L'angor est le plus souvent la conséquence d'une athérosclérose coronarienne (angor secondaire). L'angor provoqué par un spasme d'une artère coronaire est dit primaire. Les moyens de prévenir l'angor sont :
- d'augmenter les apports en oxygène par vasodilatation (dérivés nitrés-
antagonistes calciques- activateurs des canaux potassiques) ;
- de redistribuer l'oxygène vers les territoires sous- endocardiques qui en
ont le plus besoin (bêta bloquants) ;
- de diminuer les besoins et/ou la consommation en oxygène en diminuant
le travail cardiaque (bêta bloquants).
Le traitement comporte d'abord un mode de vie tranquille, une alimentation
légère pour éviter la prise de poids et des moyens thérapeutiques :
- anticoagulants et fibrinolytiques pour éviter la thrombose.
- médication antiathéromateuse (hypocholestérolémiants).
- médicaments dilatateurs des coronaires et antiangineux que nos étudierons ici.
1- Les dérivés nitrés :
Les dérivés nitrés ont des propriétés hémodynamiques (vasodilatation
veineuse et artérielle), des effets antispastiques au niveau des coronaires, et une
redistribution du flux coronarien vers les zones ischémiques.
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1-1 Les principaux médicaments
Trinitrine : - Natirose ® comprimé à croquer et à mastiquer lentement
- Natispray ® pulvérisation (sous linguale)
- Lenitral® injectable
- Nitriderm® patch
Isosorbide dinitrate : - Risordan ®
Molsidomine : - Corvasal ®
1-2 Indications :
- Dans l'insuffisance coronaire comme traitement curatif et prophylactique de
la crise angineuse. Les dérivés nitrés ont une action de limitation de la taille de
l'infarctus et diminution de la mortalité à la phase aiguë de l'infarctus.
- Dans l'insuffisance cardiaque et surtout dans l'OAP, les dérivés nitrés font
partie avec l'oxygène et le lasilix® du traitement élémentaire.
1-3 Contre indications :
- Cardiomyopathie obstructive
- Hypotension artérielle non corrigées
1-4 Effets indésirables :
- Céphalée
- Flush facial
- Hypotension artérielle
- Méthémoglobinémie
2- Les B-bloquants : les inhibiteurs bêta adrénergiques
Les bêta bloquants (voir P :7) sont largement employés dans l'insuffisance
coronarienne, l'hypertension artérielle et les troubles du rythme.
Dans l'angor d'effort : le mécanisme d'action des bêta-bloquants est la baisse de
la consommation d'O2 du fait de l'action sur les divers facteurs de celle ci :
- diminution de la fréquence cardiaque
- diminution de la pression artérielle
- diminution de la contractilité
Ils sont indiqués dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, dans le post
infarctus.
3- Les inhibiteurs calciques (IC)
Il existe une grande hétérogénéité : on peut distinguer : Les dérivés de la papavérine :
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- Vérapamil : isoptine ®
- Diltiazem : tildiem ® , Dizem ®
Les dihydropyridines :
- Nifédipine (adalate®)
- Nicardipine (Loxen ®)
3-1 Mécanisme d'action
L'entrée du calcium dans la cellule se fait par l'intermédiaire des canaux
spécifiques : les canaux calciques.
Les inhibiteurs calciques (antagonistes calciques) agissent sur le canal lent et
diminuent l'entrée du calcium dans les cellules de la musculature lisse artérielle
et les cellules myocardiques. Ce faisant, ils diminuent la contractilité cardiaque
et entraînent une vasodilatation artérielle.
Les dihydropyridines ont une action vasodilatatrice coronaire et périphérique. Les
autres IC ont une action vasodilatatrice moins marquée, dépriment l'activité du
nœud sinusal entraînant ainsi une bradycardie, ralentissent la vitesse de
conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire et dépriment la
contractilité du myocarde.
3-2 Indications :
L'angor chronique, en particulier spastique
L'hypertension artérielle :
- La crise hypertensive : répond bien à l'adalate ®), par voie sublinguale. - L'hypertension artérielle chronique : relève des formes à libération
prolongée (Adalate ® L.P, Loxen ® LP).
Les tachycardies supra-venrticulaires sont traités par l'isoptine ®.
3-3 Les effets secondaires :
Il existe un danger de vasodilatation brutale avec les dihydropyridines.
Pour l'ensemble des IC, les effets secondaires sont représentés par l'hypotension
orthostatique, des œdèmes des membres inférieurs, rougeur du visage, céphalée
et bouffées de chaleur.
3-4 Contres-indications :
- l'Hypotension artérielle
- L'insuffisance cardiaque avec le Vérapamil
- Les troubles de conduction sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire :
(Vérapamil et le diltiazem).
3-5 Interactions médicamenteuses :
- risque de bradycardie en cas d'association avec les bêta bloquants ou les
digitaliques, surtout pour le vérapamil (mais non pour la nifédipine).
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4- Rôle infirmier dans la surveillance d'un traitement
antiangoreux
4-1 Critères d'efficacité
- Disparition des douleurs ;
- espacement ou disparition des crises angineuse
4-2 Dépistage des effets indésirables
- Céphalées à signaler au médecin, souvent liées à une posologie excessive ;
- rougeur cutanée due à la vasodilatation ;
- risque d'hypotension d'autant plus important que les doses sont élevées.
En cas de surdosage, arrêter le traitement et mettre le patient en position allongée, tête déclive et jambes surélevées.
4-3 Conseils au patient - Avoir toujours son médicament avec soi ; - ne pas interrompre le traitement brutalement (risque de crise aiguë) ; - consulter régulièrement son médecin pour l'ajustement du traitement ;
- respect des règles hygiéno-diététiques : suppression du tabac et de l'alcool, alimentation équilibrée, pas d'effort physique après un repas ;
- pratique d'une activité physique régulière ; - apprendre à connaître les situations qui déclenchent une crise (montée de
l'escalier, marche contre le vent, rapport sexuel) pour prendre un comprimé avant.
Les Antihypertenseurs
Les antihypertenseurs sont des médicaments symptomatiques qui font baisser
la tension artérielle sans toucher à la cause de la maladie.
L'objectif essentiel du traitement est la prévention des complications cardio-
vasculaires (en particulier l'accident vasculaire cérébral et l'infarctus du
myocarde) grâce à la normalisation des chiffres tensionnels,.
Les médicaments antihypertenseurs doivent être administrés au long cours et
à des doses suffisantes pour ramener les chiffres tensionnels à la normale. On a
souvent recours à l'association des plusieurs antihypertenseurs.
I- Les bêta bloquants : (Avlocardil® - Visken ® - Sectral ®)
Dans l'hypertension artérielle, les bêta bloquants agissent par :
baisse de débit cardiaque diminution de la sécrétion de rénine
effet sur le système nerveux central effet sur les barorécepteurs
effet sur l'hémodynamique rénal
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Tous les Bêta bloquants sont des antihypertenseurs.
II Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion :
- Captopril (Capril ® , Capocard ® ) ; Angiotex ®
Le système rénine-angiotensine circulant est capable d'ajuster la pression
artérielle en réponse à une perte volumique, telle une hémorragie par exemple.
L'angiotensigène est synthétisée au niveau du foie et transformée en
angiotensine I par la rénine (enzyme synthétisée au niveau des cellules
juxtaglomérulaires rénales). L'angiotensine I est inactive, mais elle est
transformée en angiotensine II vasoconstrictrice et natriurétique par l'enzyme de
conversion. Cette enzyme est également responsable de la dégradation de la
bradykinine qui est vasodilatatrice.
Inhiber l'enzyme de conversion revient donc à un double effet vasodilatateur par
inhibition de la synthèse d'une molécule vasoconstrictrice, l'angiotensine II
(qui favorise la sécrétion de l'aldostérone), et inhibition de la dégradation d'une
molécule vasodilatatrice, la bradykinine.
1- Indications :
Les médicaments de cette classe sont utilisés dans le traitement de :
- L'hypertension artérielle - L'insuffisance cardiaque chronique - Post-infarctus du myocarde - Néphropathie diabétique
2- Effets thérapeutiques :
- Vasodilatation artérielle et veineuse,
- diminution de la tension des ventricules cardiaques en fin de diastole (et pendant la contraction,
- augmentation du débit cardiaque,
- augmentation de la natriurése (par hypoaldostéronisme).
3- Effets indésirables :
- Toux sèche : (+ + +) - Prurit : (+ + +) - Aggravation ou apparition des phénomènes allergiques (rhinite,
conjonctivite, asthme).
- Hypotension artérielle - Hyperkaliémie - Hypoglycémie - Insuffisance rénale
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4
- Contre indications
- Grossesse et allaitement - Hyperkaliémie Ŕ association avec un diurétique épargneur de
- Traitement par le sel de lithuim - Sténose de l'artère rénale
II- Les diurétiques : (voir p:28)
III- Les antagoniste calciques : (voir les antiangoreux p:20)
IV- La méthyldopa (Aldomet )
L'aldomet® est un antihypertenseur majeur efficace sur toutes les formes de
l'hypertension permanente. On observe parfois des troubles d'hypotension
orthostatique (vertiges-éblouissements) qui disparaissent en diminuant la
posologie. Ce médicament est intéressant en cas d'insuffisance rénale associée.
Les dépressions et l'insuffisance hépatique sont des contre-indications.
V- La clonidine (catapressan®)
La clonidine déprime l'activité des centres sympathiques ce qui entraîne une
inhibition du tonus sympathique en particulier au niveau du cœur. Les effets
antihypertenseur apparaissent rapidement lors de l'administration par voie I.M
ou buccale.
Les effets secondaires sont : somnolence, asthénie, bradycardie, larmoiements,
congestion nasale.
Elle est contre indiquée en cas d'antécédents de psychose dépressive grave.
VI- Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine
Ces médicaments récents (cozaar , Tareg , Aprovel ) agissent en bloquant sélectivement les récepteurs de l'angiotensine II et de ce fait inhibent les effets vasoconstricteurs et natriurétiques de l'angiotensine II, reproduisant ainsi une des propriétés pharmacodynamiques des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). Leurs effets sont comparables à ceux de l'IEC, mais ils ne semblent pas entraîner de toux (qui serait une conséquence de l'élévation de la bradykinine provoquée par les IEC). Ils n'ont à ce jour que l'indication : Hypertension artérielle essentielle.
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VII- Rôle infirmier dans la surveillance d'un traitement
antihypertenseur :
1- Critère d'efficacité
- Normalisation de la tension artérielle (avec un minimum d'effets indésirables).
2- Surveillance
Clinique : Tension, pouls, E.C.G si nécessaire.
Biologie : Cholestérol, triglycéride, ionogramme sanguin, créatinine et bilan
adapté en fonction du médicament et du terrain.
3- Dépistage des effets indésirables
(voir les médicaments)
- Risque d'hypotension orthostatique : fatigue, faiblesse. - Bêta bloquants : cauchemar, asthénie. - Inhibiteurs calciques : œdèmes des membres inférieurs rougeur de la
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion : toux sèche aggravée par le
4- Conseils au patient - Respect du traitement
- Respecter les doses et heures de prise des médicaments, les visites
médicales et examens de laboratoire prévus.
- Ne pas prendre d'autres médicaments sans avis médical. - Ne pas interrompre le traitement brutalement (risque de crise
hypertensive aiguë).
- Risque d'hypotension orthostatique : se lever lentement le matin.
- Règle hygiéno-diététique.
- Régime hypocalorique si nécessaire, limitation des apports en sel ; - pratique d'une activité physique régulière ; - reconnaître les situations stressantes et se détendre.
Les diurétiques
Un médicament diurétique est un médicament qui augmente la production d'urine par unité de temps. En fait, la plupart des circonstances cliniques au cours desquelles un diurétique est indiqué sont caractérisées par une rétention de sodium entraînant secondairement une rétention d'eau. Les diurétiques utiles et efficaces sont donc des agents natriurétiques, qui augmentent également transitoirement le volume de la diurèse puisque le mouvement de l'eau dépendant en grande partie des mouvements du sodium.
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I- Classification et mode d'action
Il existe plusieurs catégories de diurétiques, classés en fonction de leur lieu
d'action :
1- Les diurétiques de l'anse: Furosémide (Lasilix ®)
Site d'action : L'anse de Henlé.
Les diurétiques de l'anse ont une action natriurétique intense (élimination de
30% du Na+filtré) rapide mais très brève, une action kaliurétique et élimination
du ca++ et du Mg++. Ils peuvent entraîner une hypokaliémie majeure qu'il faut
dépister.
2- Les diurétiques tiazidiques :
- Hydrochlorothiazide : - Esidrex ®
- Chlorothiazide ®
Site d'action : début du tube distal
Les diurétiques tiazidiques ont une moindre action natriurétique (10% de Na+
filtré) lente et limité.
- Une action Kaliurétique (risque d'hypokaliémie).
3- Les diurétiques épargneurs de potassium : Aldactone®.
Site d'action : tube contourné distal.
Ce sont des antialdostérones ayant une action natriurétique faible et une
diminution de l'excrétion urinaire du potassium.
L'effet diurétique est d'installation lente et progressive.
4- Les diurétiques associés : Alactazine® : altizide + spironolactone
Amurétic® : hydrochlorotiazide + Amiloride
Ils fonctionnent par addition des effets natriurétiques tout en diminuant la
fuite potassique.
5- Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique : acétazolamide (Diamox®)
Site d'action : tube proximal
Le Diamox® est peu utilisé pour son effet diurétique, mais ses principales
indications sont les poussées aiguës de glaucome et les œdèmes cérébraux.
6- Les diurétiques osmotiques : mannitol (Mannitol®)
Site d'action : tube proximal
Le
Mannitol a un effet natriurétique rapide mais pas d'effet kaliurétique, indiqué
en cas d'oligoanurie, d'œdème cérébral et pour maintenir une diurèse élevée dans le traitement de certaines intoxications.
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II- Indications :
Tous les diurétiques ont en commun l'indication : hypertension artérielle et
insuffisance cardiaque aiguë.
Les diurétiques de l'anse sont toutefois réservés, compte tenu de leur délai
d'action et leur puissance, à l'insuffisance cardiaque aigu
Dans la décompensation oedémato-ascitique de la cirrhose, les antialdostérones
sont préférés.
En cas d'insuffisance rénale chronique, seuls les diurétiques de l'anse sont
utilisables sans risque.
III- Les effets indésirables
- Déshydratation en cas de surdosage ou de drogues trop actives. Il est
nécessaire dans ce cas de redonner de l'eau et du sel.
- Déséquilibres électrolytiques : risque d'hypokaliémie avec les
salidiurétiques (évité par la prise de potassium), et risque d'hyperkaliémie avec les antialdostérones en cas d'insuffisance rénale.
- On observe également parfois une hyponatrémie et une hypochlorémie
(surtout en cas d'abus).
- Des infections urinaires sont favorisées par l'alcalinisation des urines. - La goutte, le diabète contre indiquent les tiazidiques (risque
d'hypéruricémie et d'hyperglycémie).
IV- Interactions médicamenteuses
- Il y a un risque de synergie d'effet hyperkaliémiant en associant des
inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antialdostérones.
- Les diurétiques potentialisent les effets toxiques du lithium, les
accidents rénaux des anti-inflammatoires non stéroïdiens et la toxicité des aminosides.
- L'hypokaliémie favorise les effets toxiques des digitaliques souvent
V- Rôle infirmier dans la surveillance d'un traitement par
les diurétiques
1- Critères d'efficacité :
- Augmentation de la diurèse, disparition des œdèmes et perte de poids si
nécessaire.
- Normalisation de la T.A chez l'hypertendu.
2- Surveillance :
a- clinique :
- Diurèse, poids, œdème
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- tension arterielle b- biologique : - Ionogramme sanguin et urinaire - glycémie - uricémie 3- Dépistage des effets indésirables : - Signes de déshydratation : soif, sécheresse des muqueuses de la bouche,
hypotension due à l'hypovolémie, augmentation du pli cutané.
- Signes d'hyponatrémie : faiblesse musculaire, crampes, étourdissements. - Signes d'hypokaliémie : crampes, fatigue, nausées et vomissements
augmentation importante de la diurèse, troubles du rythme.
- Signes d'hyperkaliémie : anxiété, crampes abdominales, diarrhées, arythmie.
En cas d'hypo ou d'hyper Kaliémie, arrêter le traitement et faire un ECG et un
dosage de la Kaliémie.
4- Conseils au patient :
- Si la prescription le permet prendre le médicament la matin, pour limiter les
levers nocturnes
- Toujours surveiller son poids dans les mêmes conditions.
- Si un supplément en potassium est nécessaire consommer des aliments riches
en potassium (bananes, raisins, agrumes, abricot et céréales). Le médecin peut
être amené à prescrire du potassium.
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Chapitre III
MEDICAMENTS DU SYSTEME
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Les antihémorragiques
La coagulation est le troisième temps de l'hémostase, c'est-à-dire de l'ensemble des phénomènes physiologiques qui interviennent lors d'une lésion d'un vaisseau sanguin pour aboutir à la formation d'un thrombus qui arrête l'hémorragie. Et les antihémorragiques sont des médicaments responsables de l'arrêt d'une hémorragie. Il s'agit d'une série de produits appartenant à différentes classes :
- facteurs de coagulation - protamine - vitamine K - antifibrinolytiques - hémostatiques non spécifiques
La desmopressine, un analogue de l'hormone antidiurétique, peut être utilisée comme antihémorragique en cas de dysfonctionnement plaquettaire et dans les formes mineures d'hémophilie A (hémophilie classique). Elle est en outre utilisée chez des patients cirrhotiques, urémiques ou après chirurgie cardio-pulmonaire.
La somatostatine peut être utile dans le traitement des hémorragies gastro-
intestinales secondaires à un ulcère ou à une gastrite érosive.
I- Les facteurs de coagulation
Un certain nombre de facteurs de la coagulation extraits du sang humain et constituant des produits sanguins stables ont un statut de médicament. Les facteurs de la coagulation sont indiqués en cas d'hémorragies liées à une carence en ceux-ci. Les produits suivants sont obtenus par génie génétique :
- Facteur VII humain ou proconvertine : Facteur VII LFB ; - Facteur VIII humain ou antihémophilique A : Facteur VIII LFB,
- Facteur IX humain ou antihémophilique B : Facteur IX LFB,
- Complexe PPSB : PPSB LFB.
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II- La protamine
Antagoniste de l'héparine d'action immédiate par voie veineuse.
Synthétisée à partir de poisson (risque allergique).
1- Indications :
- Hémorragies sévères par surdosage en héparine.
2- Posologie :
1 ml (10 mg) de protamine neutralise 1 000 UI d'héparine.
- injection intraveineuse très lente, sans dépasser 5 ml en 10 mn
3- Délai et durée d'action :
- Délai d'action : dans les 5 minutes.
- Durée d'action : 2 heures.
4- Effets secondaires :
- Réactions allergiques.
- Hypotension transitoire avec bradycardie, flush, dyspnée, nausées,
vomissements.
5- Contre-indications :
- Allergie à la protamine.
- Voie intramusculaire.
III- Vitamine K
La vitamine K est produite par les bactéries de la flore int estinale. Elle
est indispensable à la synthèse de certains facteurs de coagulation
(PPSB). Une hypovitaminose due à une prise insuffisante est rare;
l'utilisation prolongée d'antibiotiques à large spectre peut toutefois
entraîner une diminution de la produ ction de vitamine K par la flore
intestinale. Dans certaines situations pathologiques comme
l'obstruction des voies biliaires, la résorption de la vitamine K est
perturbée.
1- Indications
Hémorragie ou tendance hémorragique attribuée à un manque de
facteurs du complexe prothrombine (II, VII, IX, X), résultant d'une activité vitaminique K insuffisante, p ar exemple en cas de traitement par des antivitamines K ;
Prévention des hémorragies chez le nouveau -né ; Traitement prolongé par les antibiotiques à larg e spectre qui
détruisent la flore saprophyte ;
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2- Principaux effets indésirables
Par voie IV, des incidents de nature anaphylactoïdes ont été
rarement observés
L'administration de vitamine K au nouveau-né prématuré, est susceptible
de donner lieu à une hyperbilirubinémie et à un ictère nucléaire.
IV- Antifibrinolytiques
Les antifibrinolytiques s'opposent aux hémorragies graves provenant de
l'activation excessive du système fibrinolytique, ce qui entraîne la destruction
du caillot sanguin au fur et à mesure de sa formation.
1- Indications
La prévention des hémorragies observées :
En chirurgie cardiaque, pulmonaire et rénale (organes riches en
activateurs du plasminogène) ;
en obstétrique dans le décollement prématurés du placenta ; lors d'insuffisance hépatique sévère lors de traitement fibrinolytique excessif
2- Principaux médicaments et effets indésirables
Acide tranexamique(Exacyl®, Spotof®): - effets indésirables gastro-intestinaux; - en cas d'hémorragie au niveau des voies urinaires, un thr ombus peut se former au niveau de l'uretère ou de la vessie. Aprotinine( Antagosan®, Trasylol®): - choc anaphylactique; - lors de l'utilisation pendant une intervention coronarienne, des effets indésirables graves rénaux, cardiaques et cérébraux ont été décrits.
V- Hémostatiques non spécifiques
Les hémostatiques non spécifiques, tel l'étamsylate (Dicynone®), sont utilisés
sans beaucoup d'arguments dans des hémorragies auxquelles aucune origine
précise ne peut être attribuée.
Principaux effets indésirables
Céphalées. Eruption cutanée. Nausées. Hypotension après administration intraveineuse.
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Les anticoagulants
Les anticoagulants sont utilisés afin de prévenir ou de traiter une thrombose
veineuse ou artérielle. Cette classe demande beaucoup d'attention, compte tenu
des complications hémorragiques. On distingue deux grandes catégories : les
héparines et les A.V.K. Les héparines agissent principalement en inhibant le
facteur X de la coagulation et la thrombine.
Les A.V.K inhibent de la synthèse des facteurs II, VII, IX, et X, bloquant ainsi
la synthèse de prothrombine au niveau du foie.
I- L'héparine :
L'héparine est une substance anticoagulante naturelle, présente dans de
nombreux tissus de l'organisme (dont le foie, d'où son nom).
Les héparines sont de deux types : héparine non fractionnée HNF de poids
moléculaire élevé, dite « standard » et les héparines de bas poids moléculaire
HBPM, obtenues par la dépolymérisation de l'HNF.
Les héparines sont inactivées per os, car elles ne franchissent par la muqueuse
intestinale. Elles ont une action directe, et courte. Leur action anticoagulante est antithrombique (empêche la transformation de la prothrombine en thrombine). L'injection intraveineuse d'héparine entraîne un allongement du temps de coagulation dans les minutes qui suivent et qui décroît progressivement pour disparaître en 2 à 4 heures d'ou la nécessite de répéter les injections IV toutes les 4 heures (nuit et jour) ou d'installer (au moins dans les premiers temps) une perfusion IV continue.
Certaines héparines (Calciparine ) peuvent être administrées par voie sous
cutanée au niveau de la ceinture abdominale.
1- présentations - dosage
1-1.Les héparines non fractionnées :HNF
L'héparine NF est un groupe hétérogène de polysaccharides à longue chaîne. Les HNF se présentent sous différentes formes :
Voie IV amp 1 ou 2 ml ou flacon 5 ml (1ml = 5000 UI) à diluer dans un
soluté isotonique G 5 ou Nacl 0,9
Héparine de sodium : Héparine sodique .
Héparine de calcium : Héparine calcique
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Voie S/c amp ou seringue uni dosée 0,2- 0,3- 0,5- 0,8- 1ml (1ml = 25000
- Héparine de calcium : calciparine s/c
1-2. Les héparines de bas poids moléculaire HBPM : De poids moléculaire plus faible que l'héparine standard, les HBPM interviennent sur l'inactivation du facteur X. Elles ont une grande activité antithrombotique, mais peu d'action anticoagulante, d'ou un risque hémorragique plus faible. On les utilise dans la prévention des complications thrombotiques en particulier post-opératoire. Pour les HBPM, dans la majorité des cas, c'est la voie sous-cutanée qui est utilisée ; mais, la voie intra-artérielle est aussi couramment utilisée pour la prévention de la coagulation dans les circuits extracorporels, lors de l'hémodialyse. Présentations
- Fraxiparine : seringue prête à l'emploi 0,2- 0,3- 0,4- 0,6- 0,8- 1ml.
- Fragmine : seringue prête à l'emploi 2500UI = 0,2ml ; 5000UI = 0,2 ml ;
Amp de 10000UI = 1ml.
- Lovenox : seringue prête à l'emploi 20mg = 0,2 ml - 40 mg = 0,4ml ; - Innohep : - traitement préventif : solution injectable S/C 2500UI= 0,25ml ;
3500UI ; 4500UI.
- traitement curatif : solution injectable S/C 10.000UI= 0,5ml ; 14.000UI ; 18.000UI ; 40.000UI
2- Indications :
- Traitement curatif et préventif des thromboses veineuses.
- Hémodialyse
- Infarctus du myocarde à la phase aiguë ;
- Embolies pulmonaires
3- Contre indications :
Troubles hémorragiques : - hémorragie digestive. - métrorragie. - hématurie. - antécédent d'A.V.C Interventions récentes neurochirurgicales ou oculaires. Traumatisme grave récent.
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Hémophilie. Hypertension artérielle sévère. Personnes âgées.
4- Effets indésirables
-
Signes d'hémorragie : des signes mineures qui donnent l'alarme : épistaxis,
gingivorragie, ecchymose, hématome au point d'injection ; et des signes
majeurs qui nécessite l'arrêt du traitement : hématémèse, méléna, hématurie.
-
Risque de thrombopénie : l'héparine fait chuter le nombre des plaquettes, il ya
un risque accru d'hémorragie.
5- Accidents :
Le risque majeur est
l'hémorragie qui est rare à condition que le malade ne soit
pas un opéré récent ou qu'il n'ait pas de tendance hémorragique.
En cas de survenue d'une hémorragie, on a recours à l'administration d'un
antidote,
le sulfate de protamine qui
neutralise l'action de l'héparine : 1ml de
spécialité disponible neutralise 1.000 UI d'héparine. On procédera à l'injection
intraveineuse lente de sulfate de protamine, après estimation de la quantité
d'héparine circulante au moment de l'injection (en principe plus faible que la
quantité de la dernière injection), et dans le cas d'une perfusion d'héparine on
administre 50 mg de protamine à répéter si besoin.
6- Surveillance biologique :
- Temps de céphaline activée (T.C.A). - Héparinémie.
- Numération des plaquettes.
7- interactions médicamenteuses
Il faut éviter les associations suivantes à cause du risque hémorragique :
- les antivitamines K
- les antiagrégants plaquettaires
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
II. Hirudine et dérivés
Une nouvelle classe d'anticoagulants est arrivée en 2000 / 2001 sur le marché
avec l'isolement, l'élucidation de la structure polypeptidique, puis l'obtention
par génie génétique d'analogue recombinant, du principe anticoagulant de la
sangsue d'Europe centrale.
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1-mécanisme d'action
L'hirudine inhibe la coagulation
in vitro et
in vivo en s'opposant directement à
la thrombine, sans intervention d'aucun autre facteur de coagulation, ni d'aucun
facteur plasmatique.
2- indications
Elles concernent la prévention et le traitement des accidents thromboemboliques
et de l'infarctus du myocarde.
3- Contre indications
Sont celles de tout anticoagulant :
- existence d'une lésion susceptible de saigner ;
- trouble de la coagulation, soit pathologique, soit par interaction
médicamenteuse.
4- Accidents
Les plus rapportés lors des études cliniques ont été des hémorragies cérébrales
chez les patients âgés.
III. Les antivitamines K (AVK) :
Ce sont des anticoagulants résorbables par voie digestive qui dépriment
in vivo la coagulation du sang en bloquant l'activation hépatique des facteurs de la
coagulation suivants :
- la prothrombine = facteur IIa ;
- la proconvertine = facteur VIIa ;
- le facteur Stuart = facteur Xa ;
- le facteur antihémophilique B = facteur IXa
1- Physiologie
Les facteurs de coagulation sont principalement synthétisés au niveau hépatique.
Pour les quatre facteurs de coagulation (I, VII, IX, et X), cette biosynthèse
nécessite de la vitamine K sous forme active.
2 - Mécanisme d'action
Les A.V.K inhibent les enzymes responsables de l'activation de la vitamine
K. En conséquence, la biosynthèse des facteurs concernés est inhibée.
L'activité anticoagulante des A.V.K présente deux caractéristiques
- A l'instauration du traitement, l'effet anticoagulant est retardé (3 à 4 jours),
lié à la demi-vie et à la durée d'action des facteurs déjà synthétisés.
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- Inversement, à l'arrêt du traitement, un effet anticoagulant résiduel persiste,
le temps d'une re-synthèse efficace des différents facteurs nécessaires à l'hémostase (1 à 4 jours).
3- Principaux médicaments
Acénocoumarol (Sintrom ).
Phénindione ( Pindione ).
Fluindione ( Previscan ).
Tioclomarol ( Apegmone ).
4- Indications
Traitement et prévention des récidives des thromboses veineuses profondes et
de l'embolie pulmonaire, ainsi que de certains accidents emboliques après
infarctus du myocarde ou fibrillation atriale.
Le traitement initial repose sur l'héparinothérapie, d'effet immédiat. Les A.V.K assurent un relais efficace, permettant un traitement oral au
long court (plusieurs mois, voire à vie).
En pratique courante, les deux thérapeutique sont instaurées
conjointement, et l'héparinothérapie est stoppée dés l'obtention d'une anticoagulation par voie orale efficace. Ce schéma permet de limiter la durée d'exposition aux héparines, et ainsi le risque de thrombopénie induite.
5- Effet indésirables
Les A.V.K exposent en premier lieu au risque hémorragique qui dépend
logiquement du niveau d'anticoagulation.
D'autres effets indésirables, mais moins fréquents :
- digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhées.
- Asthénie, fièvre…
6-Interactions médicamenteuses
Les interactions peuvent être classées de la façon suivante :
Médicaments diminuant l'efficacité des AVK
Par diminution de la résorption : laxatifs, Questran
Par induction enzymatique accélérant la dégradation :anticonvulsivants, Rifampicine, Griséofulvine … Par stimulation de la production des facteurs de coagulations : Vit K(apport alimentaire), œstrogène, glucocorticoïdes.
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Médicaments augmentant l'action des AVK
Par compétition pour la fixation aux protéines plasmatiques : AINS, sulfamides
anti-infectieux ou hypoglycémiants…
Par inhibition de la dégradation hépatique : antidépresseurs tricycliques,
Par réduction de l'apport de vitamine K : antibiotiques à large spectre.
Par réduction de la production des facteurs de coagulations:Glucagan ,
7- Contre- indications
- Hypersensibilité au produit
- Grossesse, allaitement
- Insuffisance hépatique sévère
- Les injections IM
- Anomalies préexistantes de la coagulation
- Ulcère gastro-duodénal
- Insuffisance rénale sévère
8- Surdosage
- Réduction de la posologie ou suspension du traitement. - Recours à la vitamine K.
- Administration de facteurs de coagulation : PPSB (Kaskadel , médicament
dérivé du sang contenant les facteurs I, VII, IX et X) ou transfusion de plasma frais.
IV- Rôle infirmier dans la surveillance des traitements
La surveillance du traitement anticoagulant est indispensable pour vérifier son efficacité, l'adaptation de la posologie et pour prévenir les surdosages. 1- Surveillance clinique
- tension artérielle et pouls - urines et selles - signes d'hémorragie - température (certains anticoagulants donnent de la fièvre)
2- Surveillance biologique 2-1- héparine
rythme de la surveillance
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-
IV continue : prélèvement avant la pose de la perfusion pour obtenir des données préalables. Le premier contrôle se fait 4 heures après le début de la perfusion. Les contrôles suivants s'effectueront 4 heures après chaque changement des posologies jusqu'à obtention d'une valeur satisfaisante. Un contrôle est ensuite pratiqué 1 fois par jour, de préférence le matin entre 7 h et 11h, car il existe des variations de l'hémostase au cours de la journée. -
IV discontinue : contrôle avant traitement, puis 1à 2 heures après la première injection. -
S/C : injection toute les 12 heures, contrôle 6 heures après l'injection.
2-2- antivitamines K
rythme de la surveillance
- premier contrôle 48h après le début du traitement, pour dépister une hypersensibilité.
- deuxième contrôle 24h après pour mesurer l'efficacité réelle. - un contrôle est à pratiqué tous les 2à4 jours jusqu'à stabilité d'INR( International Normalized Ratio = TP)
3- Conseils au patient
Concernant la prescription - La prise de l'anticoagulant doit être régulière et se faire à des heures fixes. - Le patient ne doit pas augmenter, diminuer ni arrêter son traitement de lui-même sans prévenir son médecin. - En cas d'oubli de prise du comprimé d'AVK, il ne faut pas le rattraper en prenant une dose double le lendemain. - Ne jamais associer un autre médicament sans avis médical. - Port de la carte de groupe sanguin et d'une carte signalant le traitement et permettant de regrouper les résultats des analyses. - Prévenir le médecin en cas d'apparition d'effets indésirables. Règles hygiéno-diétetiques
- L'alimentation doit être variée et équilibrée. Toutefois il est préférable de ne
pas cumuler le même jour la consommation d'aliments riches en vitamine K : choux, épinards, foie, thé vert….
- Pratique des exercices physiques sans excès en évitant les sports provoquant
des chocs.
Eviter les situations à risques hémorragiques Le patient doit éviter :
- la manipulation des objets tranchants - les infiltrations et les injections intramusculaires.
- Prévenir le dentiste, l'anesthésiste, le chirurgien, le gynécologue, le pédicure,
de la prise d'anticoagulants.
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Les antiagrégants plaquettaires
1- Généralités sur les antiplaquettaires
Les plaquettes interviennent à la phase initiale de l'hémostase ; elles jouent
aussi un rôle dans le processus de constitution de la plaque d'athérome et dans
le déclenchement des phénomènes de thrombose intravasculaire.
Il est donc logique de chercher à inhiber le fonctionnement plaquettaire pour
s'opposer au développement des conséquences de l'athéromatose chez les
malades fragiles et exposés à la survenue d'accidents de thrombose coronaire,
cérébrales, rétiniennes ou autres.
2- Mécanisme d'action
AAP inhibiteurs de la synthèse du thromboxane A2 ; L'acide
acétylsalicylique ou aspirine inhibe les enzymes cyclo-oxygénases plaquettaires et endothéliales impliquées dans la cascade de synthèse des prostaglandines. Il bloque ainsi la production de thromboxane A2, une prostaglandine activatrice de l'agrégation plaquettaire. L'effet sur le pool plaquettaire est immédiat et persiste le temps nécessaire à son renouvellement. Après arrêt de l'aspirine, 7 à 10 jours sont nécessaires pour obtenir la restauration complète d'une hémostase primaire.
AAP antagonistes des récepteurs de l'adénosine diphosphate (ADP) ; La
ticlopidine (Ticlid ) et plus récemment le clopidogrel (Plavix ) inhibent spécifiquement et irréversiblement l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP, issus de l'endothélium vasculaire endommagé. L'effet antiagrégant est retardé (2 à 3 jours), complet au 4 - 6ème jour et persiste 3 à 4 jours après l'arrêt du traitement.
3- Indications
Les indications des AAP sont nombreuses. D'une manière générale, ils sont
utilisés dans la prévention des évènements artériels ischémiques liés à
l'athérothrombose.
- L'aspirine est indiquée en prévention secondaire des accidents ischémiques
artériels cérébraux ou coronariens dans toutes les situations à risque
d'évènements thromboemboliques : syndromes coronariens aigus, angor stable,
porteurs de valves cardiaques, fibrillation auriculaire…
- Le clopidogrel est indiqué dans la prévention secondaire des complications
thrombotiques après AVC ou artériopathie périphérique.
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- La
ticlopidine est réservée à la prévention des accidents ischémiques artériels
périphériques et cérébro-vasculaires.
4- Principaux AAP oraux
- Salicylés et dérivés : Aspirine UPSA , Aspégic
- Dipyridamole : Persantine
- Thiénopyridines : clopidogrel (Plavix ) , ticlopidine (Ticlid ).
5- Effets indésirables
-
Hématologiques : syndromes hémorragiques avec augmentation du temps de
-
Sur le système nerveux central : bourdonnements d'oreille, sensation de baisse
de l'acuité auditive, céphalées.
-
Gastro-intestinaux : ulcères gastriques, hémorragies digestives patentes
(hématémèse, melæna…) ou occultes, responsables d'une anémie ferriprive.
-
Réaction d'hypersensibilité : urticaire, asthme, œdème de Quincke, choc
-
Autres : douleurs abdominales.
6- Contre-indications
- Ulcère gastroduodénal en évolution.
- Antécédents d'hypersensibilité aux salicylés et aux substances d'activité
proche, notamment anti-inflammatoires non stéroïdiens ( bronchospasme, réaction anaphylactiques).
- Toute maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise. - Anticoagulants oraux. - A partir du 6ème mois de grossesse en dehors d'utilisations extrêmement
limitées, et qui justifient une surveillance spécialisée.
7- Interactions médicamenteuses L'association des antiagrégants plaquettaires à l'héparine, aux anticoagulants
oraux et aux thrombolytiques majore le risque de saignements et nécessite une
surveillance régulière clinique et biologique
8- Surveillance
Au cours des traitements par AAP, il est impératif de surveiller et détecter la
survenue d'évènements hémorragiques (épistaxis, gingivorragies, purpura…).
Les recommandations de surveillance biologique d'un traitement par AAP se
limitent actuellement à la numération des polynucléaires neutrophiles tous les 15 jours dans les 3 premiers mois d'un traitement par la ticlopidine.
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9- Antiagrégants plaquettaires d'exception :
Eptifibatide = Integrilin
Agent antithrombotique de nature peptidique, inhibant l'agrégation plaquettaire .Ce médicament est indiqué dans la prévention de l'infarctus du myocarde ; il doit être utilisé avec l'héparine et l'aspirine.
Abciximab = Reopro
Il s'agit d'un Antiagrégants plaquettaires d'exception qui est employé dans les services de soins intensifs de cardiologie lors des cathétérismes de reperméabilisation.
Médicaments thrombolytiques
1- Généralités
Physiologiquement, il existe dans le sang circulant un équilibre entre :
- le processus de coagulation intravasculaire ;
- le processus de destruction des caillots ou fibrinolyse.
La fibrinolyse résulte de l'action d'une enzyme protéolytique appelée
plasmine qui est capable de dégrader la fibrine ; elle est le produit de l'activation du
plasminogène.
La présence d'un caillot à l'intérieur ou autour d'un vaisseau sanguin amène les
cellules endothéliales intactes à sécréter l'activateur tissulaire du plasminogène.
Il existe d'autres activateurs du plasminogène :
- les activateurs physiologiques : facteur XII, thrombine ;
- l'urokinase ;
- les activateurs bactériens : streptokinase.
2- Principaux médicaments
- certains sont purement extractifs : urokinase, streptokinase.
- D'autres sont obtenus par génie génétique : Actylise , Rapilysin
3- Indications
L'utilisation des thrombolytiques se fera de préférence en unité de soins
intensifs, après un diagnostic précis et dans un court délai après le début de la
thrombose.
Ils peuvent être administré soit localement, par un cathéter amené au contact du
thrombus, soit par voie IV ; cela suivant le produit utilisé.
Les indications reconnues sont :
- Thromboses veineuses profondes des membres et du bassin ;
- Embolies pulmonaires ;
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- Infarctus du myocarde récent( moins de 6 heures) ;
- Occlusion artérielle aiguë ( moins de 6 heures) ;
- Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque.
4. Contre-indications
Toute lésion susceptible de saigner est une contre-indication à l'usage
thrombolytiques :
- HTA sévère non contrôlée ;
- Antécédent d'AVC hémorragique ;
- Antécédent chirurgical récent ;
- Antécédents traumatiques récents ;
- Rénite diabétique, endocardite infectieuse
5- Effets indésirables
- accidents hémorragiques (les plus fréquents) ;
- accidents allergiques, en particulier une baisse tensionnelle au début de
- troubles du rythme.
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Chapitre IV
MEDICAMENTS ANTI-INFECTIEUX
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LES ANTIBIOTIQUES
Les antibiotiques sont soit des substances naturelles (produites par micro-
organismes), soit des molécules obtenues par synthèse, ils sont capables de
s'opposer à la multiplication (effet bactériostatique) ou à la survie (effet
bactéricide) de certains germes pathogènes.
Les antibiotiques différent entre eux par leur mécanisme d'action, Ils peuvent
agir :
- en empêchant la synthèse d'acides nucléiques de la bactérie. - en désorganisant la membrane cytoplasmique. - en perturbant la synthèse des protéines bactériennes. - en agissant sur la perméabilité membranaire.
L'antibiothérapie représente la base de tout traitement anti-infectieux. En clinique, on emploie l'antibiothérapie préventive pour la prévention d'une infection bactérienne en cas de risque de surinfection, d'une virose chez des sujets fragilisées (âge avancé, terrain immuno- déficient, enfants) ou dans la prévention des infections post-opératoires, de l'endocardite bactérienne et du rhumatisme articulaire aiguë. L'antibiothérapie curative est justifiée en cas d'infection bactérienne prouvée cliniquement et ou bactériologiquement. Une antibiothérapie adaptée ne doit pas dépassée un certain délai, surtout dans le contexte d'une toxicité intrinsèque assez élevée et de l'émergence des résistances aux différentes classes d'antibiotiques. Habituellement, une antibiothérapie dure en moyenne entre 5 à10 jours. Dans certaines pathologies infectieuses lourdes (ostéites, prostatites, endocardites), le traitement peut dépasser3 à 4 semaines.
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Les grandes familles d'antibiotiques
I- Bêta- Lactamines
Cette famille englobe les pénicillines et les céphalosporines.
Leurs propriétés bactéricides se manifestent par l'inhibition de la
synthèse de la paroi bactérienne en se fixant sur les enzymes de
synthèse du peptidoglycane (constituant de la paroi bactérienne).
1. Les pénicillines
1-1. Classification des pénicillines
On peut classer les pénicillines suivant leur :
pénicillines naturelles, extractives extraites d'organismes vivants : pénicilline G ou benzyl pénicilline, pénicilline Vou phénoxyméthyl pénicilline
Voie d'administration
Voie parentérale : IV, IM Voie orale (résistante à l'acidité gastrique)
Spectre d'action
Pénicillines « à spectre étroit » pénicilline G et V : activité presque limitée aux germes Gram+.très sensibles à toutes les pénicillinases .
Pénicillines « à spectre étroit » mais résistante aux pénicillinases du staphylocoque (inactives sur la plupart des Gram-) : ce sont les pénicillines M. Pénicillines « à spectre large » actives sur des germes Gram + (excepté les staphylocoques sécréteurs de pénicillinase) et sur de nombreux germes Gram-, vis à vis des quels elles ont une action bactéricide : pénicilline A. Tableau I : Pénicillines du groupe G
Spécialité Voie
Pénicilline G Benzyl pénicilline sodique
Pénicilline G IM,IV
Pénicilline V Phénoxyméthyl- pénicilline
Procaïne- pénicilline + Benzyl pénicilline sodique Bi pénicilline
Benzathine - Benzyl pénicilline
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Tableau II : Pénicilline M
Pénicilline M Oxacilline
Tableau III : Pénicillines du groupe A
Ampicilline- probénécide Prototapen
Pro-ampicilline Bacampicilline
Amoxicilline et acide
Cas particuliers
Certaines bêtalactamines sont employées seulement en milieu hospitaliser, elles ont une activité très forte sur les bacilles à Gram négatif multirésistants (Pseudomonas)
Carboxypénicilline seule :Ticarcilline (Ticarpen )
ou associée : ticarcilline + acide clavulanique (claventin )
Ureïdopénicillines : Mezlocilline (Baypen )
Pipéracilline (Pipérillice )
Monobactams : aztréonam (Azactam )
1-2. Indications
Les pénicillines G et V : sont indiquées dans :
- Les infections à streptocoque (angine, érysipèle, impétigo…) - La syphilis et la leptospirose - En association avec les aminosides dans les endocardites
streptococciques.
Les pénicillines M : actives sur les staphylocoques producteurs de
pénicillinases, sont indiquées dans les infections à localisation cutanée, ostéo
articulaire, pulmonaire, génito-urinaire, endocardique et septicémique
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Les pénicillines A : sont indiquées dans les infections par bacilles à Gram
négatif (E. coli, salmonella, Haemophilius, ).
Il s'agit notamment des infections ORL, urinaire, digestives ( Shigellose) et
certaines méningites ( à méningocoque, pneumocoque, listéria). Elles peuvent
être également prescrites en antibioprophylaxie pour les soins dentaires
(prévention de l'endocardite infectieuse) ou dans le traitement d'ulcères
gastroduodenaux ( Helicobacter pylori).
Carboxypénicilline et ureïdopencillines : leur spectre est étendu à des
espèces naturellement résistante aux pénicillines A et céphalosporine de première génération.
Leur usage à l'hôpital est réservé en monothérapie, dans les infections sévères à
germes sensibles (Pseudomonas ou Gram négatif résistants à l'ampicilline), les
infections polymicrobiennes ( digestives) ou, en association notamment aux
aminosides, dans les neutropénie fébriles.
1-3. Effets indésirables :
- Réactions allergiques : urticaire, choc anaphylactique (très rarement) - Troubles neurologiques : convulsion (doses élevées, insuffisance rénale) - Troubles digestifs : nausées, diarrhées (pénicilline A+ inhibiteur de Bêta
- Thrombopénie. - Les pénicillines injectables notamment à fortes doses peuvent être à
l'origine de douleur à l'injection et de thrombophlébites.
1-4. Contre- indications
- Allergie au Bêta-lactamines. - Mononucléose infectieuse. - Association à l'allopurinol (Zuloric) rashs cutanés (Péni A). - Nouveau -né et femme enceinte (Péni M : Risque d'ictère nucléaire).
1-5. Précautions d'emploi
- Ne jamais injecter par voie I V les formes à libération prolongée. - Lors d'insuffisance rénale sévère, les posologies seront adaptées selon la
clairance de la créatinine.
- Tenir comte de l'apport sodique et /ou potassique des différents
préparations (déséquilibres ioniques en cas d'administration de très fortes doses chez un cardiaque ou un insuffisant rénal).
2. Les céphalosporines
Elles possèdent un large spectre d'activité.
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2-1. Classification- Indications
La classification la plus couramment utilisée est chronologique dite en
génération. D'autres classifications sont possibles en fonction des formes
injectables ou orales.
Céphalosporines de 1ere génération ( C1G )
Elles sont prescrites dans la plupart des infections à staphylocoques pénicillino-
résistantes ou en cas d'allergie aux pénicillines et dans les infections à
Haemophilus en ORL.
Elles sont efficaces également dans les infections à bacille Gram négatif
sensibles producteurs de pénicillinases ( E.coli, Klebsiella, Proteus ).
Principaux médicaments
- Céfaclor (Alfatil )
- Céfadroxyl (Oracéfal )
- Céfalexine (Kéforal )
Céphalosporines de 2ere génération ( C2G ) En prophylaxie, elles sont intéressantes en antibioprophylaxie.
En curatif, elles s'utilisent dans les infections à entérobactéries multirésistantes
post-opératoires.
La céfuroxine per os est utilisée dans les infections de la sphère ORL et dans les
infections respiratoires basses.
Principaux médicaments
- Céfuroxime (Cépazine , Zinnat )
- Céfamandole (Kefandol )
- Céfoxitine (Mefoxin ) Usage hospitalier.
- + Zinnat injectable
Céphalosporines de 3ere génération (C3G) Antibiotiques majeurs en secteur hospitalier ; elles agissent sur l'ensemble des
entérobactéries.
Leur bonne diffusion tissulaire, permet de traiter les méningites, les infections
urinaires hautes, pulmonaires et osseuses.
Principaux médicaments
- Céfixime (Oroken )
- Céfpodoxime (Orelox )
- Céfotaxime (Claforan )
- Céftriaxone (Rocephine )
- Céfopérazone (Céfobis )
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2-2. Effets indésirables
- Manifestations allergiques : elles se traduisent par des réactions cutanées.
-
Manifestations hématologiques : leucopénies, thrombopénies.
- Néphrotoxicité : les médicaments à élimination en partie biliaire
(céfopérazone, ceftriaxone), sont moins néphrotoxiques.
- Tolérance locale : l'injection IM est douloureuse et explique la présence de
lidocaïne dans la formulation particulière à cette voie.
- Troubles digestifs : Les trois nouvelles céphalosporines administrables par
voie orale ( céfuroxime, céfixime et cefpodoxime) ne présentent comme effet
indésirable que des troubles digestifs à type de diarrhées, nausées,
vomissements, douleurs abdominales et gastralgies.
- Des
diarrhées sont observées avec le céfotétan, le céfopérazone et le
ceftiaxone. Cet effet est lié à leur fort pourcentage d'élimination biliaire.
- Hypoprothrombinémie :(céfopérazone, céfotiam, céfotétan, céfamandole)
Le noyau méthylthiotétrazole perturbe la synthèse de la vitamine k, expliquant
les syndromes hémorragiques observés avec ces antibiotiques.
2-3. Contre-indications
- Allergie aux céphalosporines ( et/ou à la lidocaïne pour la voie IM) - Enfant de moins de 30 mois pour les préparations contenant de la
- Les C1G et les C2G sont contre indiquées dans les méningites en raison
d'une diffusion insuffisante.
2-4. Précautions d'emploi
- Chez l'insuffisant rénal, il est nécessaire d'adapter la posologie en
fonction de la clairance de la créatinine.
- Tenir compte de l'apport sodique (céphalosporines utilisées par voie
parentérale sous forme de sels) dans certaines indications.
- Eviter tout traitement avec ces antibiotiques pendant la période
II. Les Aminosides
Les aminosides ont une action bactéricide par inhibition de la synthèse
protéique. Ils sont administrés par voie parentérale (exceptionnellement par voie
orale pour une contamination du tube digestif).
Ils ne pénètrent pas ou très faiblement dans le LCR.
II-1. Indications
Deux aminosides possèdent des indications particulières :
- La streptomycine : aminoside réservé au traitement de la tuberculose.
- La spectinomycine : « traitement minute » de la blennorragie gonococcique.
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Pour les autres aminosides : Les indications concernent essentiellement les infections à bacilles à Gram négatif aérobie. Ils sont utilisés en monothérapie que pour le traitement des infections urinaires hautes, et en association avec un autre antibiotique (le plus souvent une bêta-lactamine) en cas d'infection sévères :
- les infections urinaires hautes ou basses ; - les infections respiratoires : pleurésie et pneumonies ; - les septicémies ; - les endocardites ; - les infections à staphylocoques ; - le traitement des états fébriles des sujets immunodéprimés.
Principaux médicaments
- Streptomycine(Streptomycine )
- Kanamycine(Kamycine )
- Gentamycine(Gentaline )
- Amikacine(Amiklin )
- Tobramycine(Nebcine )
- Spectinomycine(Trobicine )
- Néomycine (Néomycine pommade )
- Framycine (Isofra gtte nasale)
II-2.
Effets indésirables -
Toxicité rénale+++ : liée à l'accumulation dans le cortex rénal de ces
antibiotiques intéressant les cellules du tube contourné proximal entraînant une
insuffisance rénale dose dépendante.
- Ototoxicité+++ : se manifestant par une destruction des cellules sensorielles
vestibulaires et cochléaires , irréversible et non appareillable.
- Allergie
II-3. Contre-indications
- Antécédents d'allergie aux aminosides.
- Myasthénie.
- Grossesse.
II-4. Précautions d'emploi
- Surveillance des fonctions rénales et auditives, des taux sériques
d'aminosides.
- Adapter la posologie surtout en cas d'antécédents d'insuffisance rénale ou
personnes âgées.
- Utiliser la voie IM en une seule injection quotidienne (réduction de la
néphrotoxicité)
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- Vérifier l'association aux produits qui présentent à leur tour un risque d'oto- ou néphrotoxicité.
III. Les quinolones
Sont bactéricides par inhibition de la synthèse de l'ADN. Diffusent très bien le LCR et dans le reste des tissus. Administration par voie orale ou en IV. Elles ont une action antibactérienne vis à vis d'un grand nombre de germe
aérobies à Gram négatif ou positif : septicémie, endocardites, infection ORL et respiratoire, infection méningées et cutanées.
Elles sont inactives sur les anaérobies, les pneumocoques et les
Principaux médicaments
- Acide nalidixique( Negram ) 1ere génération
- Ciprofloxacine(Ciflox )
- Ofloxacine(Oflocet ) 2eme génération
- Sparfloxacine(Zagam ) 3eme génération
III-1. Effets indésirables
- Troubles digestifs - Troubles neurologiques (céphalées, convulsions) - Arthralgie et myalgies (en cas d'insuffisance rénale) - Tendinopathies, pouvant conduire à une rupture tendineuse - Photosensibilisation et éruption cutanée
- Atteinte hépatique et sanguine (rarement signalées avec le Negram )
III-2. Contre-indications
- Allergie - Grossesse, allaitement - Age 15ans (atteinte du cartilage de croissance) - Attention aux antécédents de tendinopathie.
III-3. Précautions d'emploi
- Surveiller en cas d'association avec les AVK(renforcement de leur action) - Surveiller régulièrement NFS et transaminase - En cas d'insuffisance rénale on préfère la Péflacine(élimination hépatique) - En cas d'insuffisance hépatique on préfère l'Oflocet( élimination rénale) - Eviter l'exposition au soleil.
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IV- Les tétracyclines
Elles sont des antibiotiques bactériostatiques, elles inhibent la synthèse
protéique des bactéries.
Bonne diffusion intracellulaire et tissulaire (sauf SNC, LCR et les
Elimination biliaire et rénale. Administration par voie orale ou en IV (la voie IM est douloureuse).
IV-1. Indications
- Infections génito-urinaires basses (maladie sexuellement transmissible) :
urétrite, cervicite, salpingite à chlamydia et syphilis, en cas d'allergie aux -
lactamines.
- Brucellose.
- Choléra, en particulier comme prophylaxie de l'entourage.
- Pneumopathies et infections bronchiques.
- Affections buccodentaires.
- Infections ophtalmiques à chlamydia (trachome).
- Acné (faible dose).
Principaux médicaments
- Tétracycline(Tétracycline diamant) - Doxycycline(Monocicline Ŕ Vibramycine) - Mynocycline(Acneline)
IV-2. Effets indésirables
- La voie IV peut provoquer une irritation locale légère.
- Trouble digestifs : nausées, vomissements et ulcérations oesophagiennes en
cas d'ingestion de gélule de cycline avec un faible volume d'eau).
- Photosensibilisation
- Réaction d'hypersensibilité : urticaire, prurit, œdème de Quincke et choc
anaphylactique chez des sujets asthmatiques.
- dyschromies dentaires (dents tâchées) définitives chez le fœtus et le jeune
enfant.
- Néphrotoxicité (ingestion des tétracyclines périmées).
- Hépatotoxicité (doses élevées)
- Rare cas d'hypertension intracrânienne.
IV-3. Contre-indications - Hypersensibilité aux cyclines.
- Insuffisance hépatique ou rénale.
- Femme enceinte et allaitante.
- Age 8ans
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- L'association avec les rétinoïdes par voie générale est contre-indiquée en
raison du risque d'hypertension intracrânienne.
IV-4. Précautions d'emploi - Surveiller le bilan hépatique.
- Les cyclines doivent être administrer à distance des sels de fer, des
pansements gastriques et des laitages.
- Eviter l'exposition au soleil.
V- Macrolides- Lincosamides- Synergistines
Bactérostatiques par inhibition de la synthèse protéique. Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire (sauf dans le LCR, le SNC et
Elimination biliaire et fécale.
Principaux médicaments
Macrolides
- Erythromycine( Erythrocine , Propiocine , Abboticine )
- Clarithromycine( Naxy , Zeclar )
- Roxithromycine( Rulid )
- Spiramycine( Rovamycine )
Lincosamides
- Lincomycine( Lincocine )
- Clindamycine(Dalacine )
Synergestines
- Pristinamycine( Pyostacine )
V-1. Indications
- Infections ORL (angine, sinusite aiguë)
- Prévention du rhumatisme articulaire aigu ou de l'endocardite
- Infections cutanées
- Maladies sexuellement transmissibles (syphilis, gonococcie)
- Infections génitales
- Prostatites
- Toxoplasmose chez la femme enceinte
- Infections par Helicobacter pylori( ulcère gastro-duodénale).
V-2. Effets indésirables
- Troubles digestifs (++) : nausées, vomissements, diarrhées et douleurs
abdominales).
- Hépatotoxicité.
- Manifestations allergiques : rash cutané, photosensibilisation, œdème de
Quincke.
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- Les lincosamides donnent des effets indésirables hématologiques.
V-3. Interactions médicamenteuses
Tous les macrolides à un degré variable sont susceptibles d'engendrer des
interactions médicamenteuses et d'inhiber le métabolisme hépatique des
médicaments exposant à des surdosages aux conséquences cliniques importants.
VI- Les sulfamides
Les sulfamides sont des antibiotiques bactériostatiques aux doses
thérapeutiques. Ils deviennent bactéricides à fortes concentrations.
Ils agissent en inhibant la synthèse de l'acide folinique, un facteur de croissance
indispensable à des nombreuses espèces bactériennes et parasitaires.
Principaux médicaments
Voies urinaires :
- Sulfaméthizol( Rufol )
- Salazo-sulfapyridine( Salazopyrine )
- Sulfaguanidine( Litoxol )
Action générale :
- Sulfadiazine( Adiazine )
Sulfamides associés :
- Cotrimoxasole( Bactrim )
- Erythromycine + acétylsulfafurazile(Pédiazole )
VI-1. Indications
- Infections urinaires (Rufol ) - Infections méningées : dans certains cas, on peut recourir aux sulfamides par voie parentérale. - Infections génitales à chlamydia : alternative aux macrolides et aux tétracyclines
- Otites : indication du Pédiazole ( sulfamide associé).
- Un dérivé particulier, la Salazopyrine est indiqué en cas de colites et recto-
colites hémorragiques.
VI-2. Effets indésirables
- Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)
- Troubles cutanés (rash, urticaire, rarement érythème polymorphe)
- Troubles hématologiques (anémie hémolytique)
- Troubles immuno-allergiques
- Néphrotoxicité .
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VI-3. Contre-indications
- Allergie reconnue aux sulfamides ;
- grossesse et allaitement ;
- insuffisance rénale ;
- insuffisance hépatique ;
- nouveau né : à cause de l'immaturité hépatique ;
- déficit en G6PD (hémolyse).
VI- 4. Précautions d'emploi
- Contrôle hématologique régulier lors des traitements prolongés ;
- surveillance de la kaliémie chez les personnes à risques (insuffisant rénal,
sujet âgés, sujet recevant de fortes posologies);
- assurer une diurèse alcaline abondante pendant la durée du traitement( surtout
avec l'Adiazine qui est peu soluble),du fait du risque de lithiase par
précipitation urinaire.
VII- Les glycopeptides
Ce sont des antibiotiques de référence pour le traitement des endocardites.
Ils sont bactéricides par inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne.
Diffusion tissulaire, sauf dans le LCR.
Pas de résorption par voie orale.
Principaux médicaments
- Vancomycine( Vancocine )
- Teicoplanine(Targocid )
VII-1. Effets indésirables
- Néphrotoxicité et ototoxicité en de surdosage
- Thrombophlébites au point d'injection, véinites
- Allergie cutanée et troubles digestifs.
VII-2. Contre-indications
- Allergie
- Grossesse
VII-3. Précautions d'emploi
- Surveiller les fonctions rénales et auditives et les taux sériques
- Eviter les associations aux produits oto- ou néphrotoxiques.
VIII- Les nitro- imidazoles
On les utilise dans les infections à germes anaérobies, dans la prophylaxie de
l'infection postopératoire en chirurgie digestive et gynéco-obstétricale. Ils sont
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antiparasitaires, actifs contre Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis et
amibe.
Elimination urinaire après métabolisation hépatique ; prédominante sous forme
active.
Principaux médicaments
- Métronidazole( Flagyl ) ;
- Tinidazole( Fasigyne ) ;
- Secnidazole( Flagentyl ) ;
- Ornidazole(Tibéral )
VIII-1. Effets indésirables
- Troubles digestifs (nausée, goût métallique) ;
- Fatigue ;
- Eruptions cutanées ;
- Coloration sombre des urines (métronidazole) ;
- Neuropathies périphériques(rares, mais graves) ;
- Leucopénies ;
- Vertiges (ornidazole) ; céphalées ;
- Effet antabuse( association avec l'alcool).
VIII-2. Contre-indications
- Grossesse (surtout le premier mois), allaitement ;
- Anomalies de la formule sanguine.
VIII-
3. Précautions d'emploi
- Surveiller NFS ;
- Examen neurologique ;
- Interdiction de l'alcool pendant la durée du traitement ;
IX- Rôle infirmier dans la surveillance de l'antibiothérapie
La surveillance d'un patient sous antibiotique nécessite un examen clinique
régulier : état cutané au niveau des points d'injection à la recherche de signes de
phlébite (douleur, rougeur, chaleur, œdème local) et la surveillance de l'état
général du patient.
Pour évaluer l'efficacité du traitement, on doit vérifier régulièrement la courbe
thermique, la NFS, la vitesse de sédimentation et demander des examens
bactériologiques répétés.
Pour dépister les effets indésirables, il faut savoir que les antibiotiques
possèdent des effets secondaires en commun (risque allergique, troubles
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digestifs, candidose). D'autre part, chaque famille d'antibiotiques possède des effets secondaires spécifiques qui les caractérisent. Conseils au patient : Le patient doit respecter la durée du traitement, les doses, les horaires et les modalités de prise. Une mauvaise observance des prescriptions par le malade à domicile peut favoriser l'apparition de souches résistantes. Le patient est également tenu :
- de prévenir le médecin en cas d'apparitions des effets indésirables ; - de ne pas interrompre le traitement même si les signes d'infection ont
- de ne pas utiliser d'antibiotiques provenant des prescriptions précédentes
sans avis médical.
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LES ANTITUBERCULEUX
I-Classification des médicaments antituberculeux 1. Les antibiotiques antituberculeux
- La rifampicine : Rifadine , Rimactan
- La rifabutine : Ansatipine
- Les aminosides antituberculeux : Streptomycine, Kanamycine
2. Les produits de synthèse antituberculeux :
- Isoniazide : Rimifon
- Pyrazinamide : Pirilène
- Ethambutol : Dexabutol
3. Les associations fixes commercialisées
3-1- associations doubles :
- Dexambutol-INH ;
- Isoniazide + rifampicine = Rifinah 3-2. associations triples :
- Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide = Rifater
II- Etude des antituberculeux
1- Rifampicine
c'est le plus efficace de tous les antibacillaires : il exerce une activité
bactéricide sur les bacilles intracellulaires et sur les bacilles extracellulaires ; les résistances primaires sont rares ;
sa diffusion tissulaire est satisfaisante pour le poumon et le rein ; moins
bonne pour l'os compact et le LCR ;
la rifampicine est un inducteur enzymatique, d'o la réduction de
l'efficacité des contraceptifs oraux, l'accélération du métabolisme du cortisol et le risque d'hépatite en cas d'association avec l'isoniazide ;
la rifampicine passe la barrière placentaire : il est préférable d'éviter son
administration pendant les 10 premières semaines de la gestation(effet tératogène) et à proximité du terme(risque d'hypoprothrombinémie, par carence en vitamine K)
la rifampicine peut provoquer des accidents de caractère immuno-
allergique cutanés et sanguins, ainsi que des accidents anaphylactiques
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sévères chez les sujets sensibilisés aux sulfites (présent dans les préparations orales).
2- Isoniazide(INH)
C'est un antituberculeux essentiel, qui doit être obligatoirement prescrit à
tous tuberculeux traité, sauf résistance prouvé du BK en cause.
L'isoniazide présente une bonne résorption digestive, une excellente
diffusion tissulaire et il passe très bien dans le LCR ; son inactivation est hépatique par acétylation ; et son élimination est urinaire, après métabolisation sous forme d'acétylisoniazide (parfois transformé en métabolite toxique responsable de l'hépatotoxicité).
Généralement bien toléré, l'isoniazide peut cependant donner lieu à des
accidents sérieux :
- Toxicité hépatique : aggravée par des doses très fortes; et sa survenue est
favorisée par l'association à un inducteur enzymatique (rifampicine) ;
- toxicité neuropsychique : euphorie, excitation, crises convulsives,
polynévrites (prévention possible par l'administration de pyridoxine ou Vit B6) ;
- hypersensibilité : fièvre, éruptions cutanées, arthralgies.
3- Ethambutol
Tuberculostatique, moins bien actif que les précédents, mais parfois
efficace sur des souches qui leur sont résistantes.
Son très grave inconvénient est son faible indice thérapeutique avec un
risque élevé de névrite optique, se traduisant par une baisse de l'acuité visuelle, une perte de la vision de la couleur verte et surtout un risque de cécité définitive.
L'éthambutol est bien résorbé par voie digestive, diffuse bien dans tous
les tissus, ne passe pas ou mal la barrière méningée ; son élimination est essentiellement rénale (pour moitié sous forme active).
4- Pyrazinamide
Antibacillaire de complément, le Pyrazinamide a l'avantage d'être un
tuberculostatique intracellulaire. Il doit être ajouté de préférence à la trithérapie majeure : Rifampicine + Isoniazide + Ethambutol ou Streptomycine.
Le Pyrazinamide est hépatotoxique à partir de 3g/j (la surveillance des
transaminases est donc nécessaire) , hyperuricémiant(déclenchant la goutte) et photosensibilisant.
Il est contre-indiqué en cas d'insuffisances hépatique et rénale,
grossesse et allaitement et en cas hyperuricémie.
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5-
Rifabutine
Très voisine de la rifampicine, la rifabutine constitue un traitement
curatif de la tuberculose à BK multirésistant, lorsqu'il est bien établi et que sa sensibilité à la rifampicine est insuffisante.
Les précautions d'emploi, les contre-indications et les effets indésirables apparaissent très voisins de ceux de la rifampicine III- Rôle infirmier dans la surveillance d'un traitement
L'adhésion du patient est capitale, car il s'agit d'un traitement de longue durée. 1- Critères d'efficacité - Amélioration de l'état général; - stérilisation des prélèvements bactériologiques (crachat) ; - normalisation des images radiologiques 2- Surveillance 2-1- Clinique - Température, poids, toux, asthénie ; - coloration des sécrétions par la rifampicine (permet de vérifier la prise du
2-2- Biologique - En fonction du produit : NFS, VS, créatinine, bilan hépatique (rifampicine),
uricémie (pirazinamide)
3- Dépistage des effets indésirables - Troubles digestifs : nausées, vomissements ; - hépatotoxicité (rifampicine, isoniazide) ; - troubles hématologiques (rifampicine) ; - troubles visuels (éthambutol) : baisse de l'acuité visuelle, altération de la
vision des couleurs (vert et rouge) et diminution du champ visuel.
4- Conseils au patient - Insister sur le respect de la prescription : prise régulière du médicament, tous
les jours, à la même heure, à jeun et en seule fois.
- Il ne faut pas arrêter brutalement le traitement, même si les symptômes
- Il faut éviter l'automédication en raison d'un grand risque d'interactions
médicamenteuses.
- Avertir tout médecin du traitement en cours, en raison du risque
d'interactions médicamenteuses liées à l'effet inducteur enzymatique de la rifampicine.
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- Bonne hygiène de vie : alimentation équilibrée (une alimentation très riche
en graisse est à proscrire), un rythme de vie régulier avec des périodes de repos suffisantes, éviter l'alcool.
- Il faut respecter les bilans biologiques et radiologiques. - Informer le patient de la coloration des selles et des sécrétions en rouge par
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LES ANTIFONGIQUES
Rappel
Les champignons microscopiques sont des agents d'affection mycotique ou
mycoses. Ils appartiennent au règne végétal et peuvent vivre en saprophytes ou
en parasites chez les animaux et l'homme. Selon leur forme, on distingue :
Les champignons filamenteux : Aspergillus ; Dermatophytes.
Les levures : Candida ; Cryptococcus ;
Parmi les médicaments antifongiques, on distingue :
- les antifongiques systémiques, agents de traitement des mycoses viscérales ;
- les antifongiques topiques, qui peuvent être utilisés en application locales.
1- les antifongiques systémiques
1-1. AmphotéricineB = Fungizone
Il s'agit d'un antibiotique macrolide, extrait d'une souche de Streptomyses, isolé
des eaux d'une rivière du Vénézuela. Il se fixe sur les stérol de la membrane
cellulaire des fongi sensibles dont il exagère la perméabilité.
Il est très peu résorbé per os et les vois orales sont réservées au traitements de
mycoses buccales ou digestives.
Ses effets indésirables sont :
- l'insuffisance rénale qui est constante en cours de traitement, doit être
systématiquement contrôlée par des dosages répétés de la créatinine, et la
posologie adaptée en conséquence.
- Des torsades de pointe, provoqués par l'association avec les antiarythmiques,
et majoré par l'hypokalièmie.
1-2. Flucytosine = Ancotil
Il est transformé par les champignons en un métabolite actif qui perturbe la
synthèse de l'ADN fongique et inhibe donc sa division cellulaire.
Il est indiqué en cas de candidoses et certaines Aspergilloses.
Ses effets indésirables sont :
- quelques troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées ;
- atteinte hépatique et hématologique (rares) ;
- des manifestations allergiques.
Il est donc nécessaire de surveiller le taux de créatinine, les transaminases et la
numération-formule pendant le traitement.
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1-3. Antifongiques imidazolés
- Miconazole = Dactarin
- Kétoconazole = Nizoral
- Fluconazole = Triflucan
Il s'agit d'un groupe d'antifongiques possédant dans leur structure chimique le noyau imidazole, et actifs essentiellement contre le candida.Leur mécanisme d'action est commun à tout le groupe : altération du système mitochondriale et altération de la structure membranaire par inhibition de la synthèse des stérols indispensables à celle-ci. Ses effets indésirables sont, selon le produit : risque de réaction allergique, de troubles gastro-intestinaux, hépatiques, sanguins et neurologiques.
1-4. Griséofulvine = Griséfuline , Fulcine
Il s'agit d'un antifongique, fongistatique, dont le spectre d'action est strictement
limité aux dermatophytes(surtout au niveau des ongles et des cheveux), en
inhibant les mitoses fongiques par altération du système microtubulaire.
Ses effets indésirables sont des troubles digestifs, neurologiques, sanguins et
hépatiques.
C'est un inducteur enzymatique qui inactive certains médicaments
(contraceptifs oraux, AVK…).
1-5. Terbinafine = Lamisil
La terbinafine qui est un produit récent, exerce une action antifongique sur les
champignons filamenteux du genre Aspergillus, et sur les dermatophytes ; mais
elle a peu d'action efficace sur les levures.
Ses effets indésirables sont :
- troubles digestifs ; - troubles du goût ; - élévations des transaminases, et des hépatites ; - accidents cutanés du type érythème polymorphe.
2- les antifongiques topiques
Ce sont les médicaments des mycoses superficielles, cutanéo-muqueuses ; les uns ne peuvent être utilisés que localement, le autres ont une utilisation topique et systémique : La plupart sont indiqués en cas de dermatophytoses et candidoses
cutanées. Exemple : Griséfuline , Pévaryl , Dermazol , Kétoderme ,
Mycoster … D'autres sont indiqués en cas de candidoses cutanées, digestives et
génitales. Exemple : Mycostatine , Fungizone .
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Chapitre V
LES CORTICOÏDES
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Les anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS)
Les Glucocorticoïdes (GCS)
Les
glucocorticoïdes forment une classe chimiquement homogène qui comporte
les
produits naturels (cortisone et hydrocortisone, biosynthétisés à partir du
cholestérol) et les
produits de synthèse.
Les produits les plus utilisés en thérapeutique sont des dérivés de synthèse,
préparés dans le but de renforcer l'effet anti-inflammatoire et de réduire
l'activité minéralocorticoïde (rétention hydrosodée, fuite potassique).
I- Propriétés pharmacologiques
1- L'effet anti-inflammatoire
Leur action anti-inflammatoire est le résultat d'une cascade de réactions qui
débutent à l'intérieur de la cellule.
L'action principale est l'inhibition de la production des médiateurs lipidiques de
l'inflammation (prostaglandines et leucotriénes issus des phospholipides
membranaires).
2- L'effet immunosuppresseur
L'effet immunosuppresseur des Gcs est également un effet pharmacologique
majeur, recherché dans le traitement des maladies auto-immunes ou dans le
contrôle des greffes d'organes.
L'action immunosuppressive se traduit par l'inhibition de la reconnaissance
antigénique et de la réponse immunitaire.
3- L'action antiallergique
Les Gcs sont des puissants agents antiallergiques. Ils agissent en empêchant la
libération des médiateurs de l'allergie (histamine, sérotonine, leucotriènes).
II- Principaux médicaments (classification internationale)
1- Classe I : très forte activité
Cortivazol : Altim (seringue pré-remplie)
2- Classe II : Forte activité
Bétaméthasone : - Célèstène (cp, amp.inj)
- Gentasone (collyre, pde)
Déxaméthasome : - Décadron (cp)
- Soludécadron (Unidex amp.inj)
- Maxidrol (collyre, pde)
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3- Classe III : activité moyenne
Prednisone : Cortancyl (cp)
Prednisolone : - Solupred (cp effervescent)
- Colicort (gtte auri, nasal)
Méthylprednisolone : - Médrol (cp)
- Solumédrol (inj) 4- Classe IV : activité faible
Cortisone : Cortisone Roussel (cp)
Hydrocortisone : - Hydrocortisone (susp.inj)
- Bacicoline (collyre)
III- Principales indications de la corticothérapie 1- En thérapeutique substitutive
Cas d'une insuffisance surrénalienne Hydrocortisone
2- En thérapeutique anti-inflammatoire et immunosuppressive Les corticoïdes de synthèse sont utilisés pour un traitement de courte durée ou de longue durée. 2-1- Traitement de courte durée ( 15j ) 2-1-1- Réactions allergiques sévères : - Choc anaphylactique en complément à l'adrénaline. - Urticaire aiguë. - Allergie aux hyménoptères (abeilles…). 2-1-2- Réactions inflammatoires sévères : - Œdème laryngé, pulmonaire et cérébral. - Surdité brusque, paralysie faciale, péricardite, uvéite grave. 2-1-3 Affections pulmonaires :
- Crise aiguë d'asthme. 2-1-4- Autres affections : - Sinusites aiguës.
- Maladie oculaires : conjonctivite allergique, blépharite.
2-2- Traitement de longue durée 2-2-1 Affections rhumatismales et maladies auto-immunes - R.A.A - Arthrose. - Polyarthrites rhumatoïdes. 2-2-2- Prévention de rejet en transplantation d'organes 2-2-3- Autres
- Sinusites chroniques.
- Nausées au cours de la chimiothérapie.
- Affections dermatologiques : eczéma, psoriasis…
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IV- Effets indésirables
La prescription de corticoïdes en cure prolongée de plusieurs semaines, voire
plusieurs mois, souvent à des doses élevées, est à l'origine des effets
indésirables suivants :
1- Troubles métaboliques
1-1. Hydro-minéraux
- Rétention hydrosodée : exposant le malade à un œdème et à une HTA
(conseil : régime hyposodée).
- Déplétion potassique : se traduit cliniquement par une asthénie marquée, des
douleurs musculaires, des crampes, constipation, hypotension orthostatique
(conseil : alimentation riche en K+).
- Fuite phosphocalcique : se traduit par un ralentissement de la croissance chez
l'enfant, ostéoporose et risque de fracture spontanée (prévention : si Ttt > 1
mois, prendre en plus de Ca++ ,du phosphore, de la vit D avec un régime
hyperprotidique).
1-2. Glucidiques
Augmentation de la néoglucogenèse au dépend des protéines et diminution de
l'utilisation du glucose. Ceci se traduit par une induction ou révélation d'un
diabète (conseil : supprimer les sucres à absorption rapide).
1-3. Protéiques
Inhibition de la synthèse des protéines et accélération de leur catabolisme, se
traduisant par une faiblesse musculaire et retard de la cicatrisation des plaies.
1-4. Lipidiques
Modification de la répartition des graisses dans l'organisme qui se distribuent au
niveau de visage et du cou.
2- Troubles digestifs
Les corticoïdes peuvent révéler un ulcère latent ou aggraver un ulcère installé.
3- Troubles endocriniens
Un traitement par les corticoïdes entraîne une mise au repos des sécrétions
d'ACTH, de cortisol et une atrophie cortico-surrénalienne, l'activité des autres
glandes (gonades) est aussi ralentie.
4- Diminution de la réaction immunitaire
Effet immunosuppresseur complexe des corticoïdes se traduit par plus de risque
aux infections bactériennes, virales, mycosiques et parasitaires.
5- Autres troubles
5-1. Neuro-psychiques
- Troubles de l'humeur, de sommeil, nervosité…
- Etat dépressif, délire et convulsion.
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5-2. Ophtalmologiques
:
Les corticoïdes administrés sous forme de collyres peuvent induire une hypertonie oculaire et cataracte.
5-3. Cutanées
: Atrophie cutanée, infections cutanées.
V- Contre-indications
- Les infections non maîtrisées : tuberculose, infection bactérienne et virale
(grippe, varicelle, hépatite, zona, herpès…).
- Ulcère gastroduodénal en évolution, goutte
- Cirrhose avec ascite.
- Etats psychotiques.
- Grossesse et allaitement.
VI- Interactions médicamenteuses
1- Association à utiliser avec prudence
Les corticoïdes diminuent l'action de plusieurs médicaments, pour cela, l'adaptation posologique des médicaments suivants est indispensable :
- Les antidiabétiques (insuline et biguanides) - AINS - Anticoagulants - Inducteurs enzymatiques - Médicaments hypokaliémiants et médicaments dont la toxicité est majorée
par l'hypokaliémie (les digitaliques)
2- Association déconseillée avec
- Les médicaments donnant des Torsade de pointes : anti-arythmiques et
érythromycine IV.
- Les topiques gastro-intestinaux (à prendre ces derniers 2H après la prise
orale des corticoïdes).
VII- Rôle infirmier dans la surveillance d'une corticothérapie
prolongée
1- Critère d'efficacité :
- Diminution des signes de l'inflammation.
2- Surveillance
2-1.Clinique
Tension, poids, taille (chez l'enfant), présence d'œdème, température, la vue,
l'état cutané, musculo-squelettique et digestif.
2-2.Biologique
- Ionogramme sanguin, glycémie, azotémie, créatininémie
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3- Dépistage des effets indésirables
- Œdème. - Douleur gastrique. - Douleur osseuse. - Excitation, nervosité… 4- Conseils au patient 4-1. Traitement
- Prise régulière du médicament et respect des doses prescrites.
- Pas d'arrêt brutal du traitement (risque d'insuffisance surrénalienne).
- Pas d'automédication (risque d'interactions médicamenteuses)
4-2. Régime
- Alimentation pauvre en glucide, lipide et sodium et riche en protide et
- Si le Ttt est > à 1 mois, le malade doit prendre en plus de Ca++ du phosphore et de la vit D. 4-3. Risque infectieux
:
Prévenir le patient de l'augmentation de la sensibilité aux infections (conseil : éradiquer les foyers infectieux avant traitement, surveiller la peau, les dents et les urines).
4-4. Activité - Conseiller au malade de conserver une activité musculaire.
4-5 Prévenir le médecin
En cas de douleurs gastriques, insomnies ou modification de l'humeur.
NE PAS OUBLIER QUE LA VOIE LOCALE EXPOSE AUX MEMES RISQUES
QUE LES TRAITEMENTS PAR VOIE GENERALE.
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LES DERMOCORTICOIDES
Les corticoïdes sont employés en dermatologie sous forme de crèmes, pommades
ou lotions, en pneumologies sous forme d'aérosols et en rhumatologie sous forme
d'infiltrations locales. Dans tous les cas, le médicament passe dans la circulation
générale.
I- Propriétés pharmacologiques
Les dermocorticoïdes sont utilisés pour leurs propriétés pharmacologiques
suivantes :
- Anti-inflammatoire : inhibition de la synthèse des médiateurs de
- Effet vasoconstricteur local : contribuant à diminuer l'érythème et l'œdème.
- Antimitotique : - Traitement du psoriasis.
- Réduction du renouvellement des kératinocytes.
- Immuno-suppresseur : inhibe les réactions immunitaires locales.
II- Classifications On distingue 4 classes de dermocorticoïdes :
Dermocorticoïdes de classe I (très forte activité) Dermoval
Dermocorticoïdes de classe II (forte activité) Betnéval
Dermocorticoïdes de classe III (assez forte activité) Aclosone
Dermocorticoïdes de classe IV (activité modérée) Hydrocortisone
III- Indications
Eczéma de contact. Lichenification. Erythème solaire et brûlures superficielles limitées.
IV- Effets indésirables 1- Effets généraux : identiques à ceux observés lors de toute corticothérapie
par voie générale et surviennent en cas de corticothérapie locale prolongée.
Les facteurs favorisants la survenue de ces effets sont :
- La puissance du corticoïde (attention au corticoïde de classe I et II qui doivent être utilisés pendant de brèves périodes et sur des zones cutanées limitées). - L'état de la peau (peau des enfants, peau présentant des lésions ou en présence de pansements occlusifs).
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2- Effets locaux : surviennent lorsque les dermocorticoïdes sont utilisés au long
cours : Atrophie cutanée, vergetures, dermite du visage, surinfection cutanée.
- Rarement : dépigmentation, retard de cicatrisation.
V- Contre -indications
Les dermocorticoïdes sont contre indiqués dans :
- les infections bactériennes, virales, mycosiques et parasitaires.
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Chapitre VI
MEDICAMENTS DU SYSTEME
NERVEUX CENTRAL ET
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A- LES ANALGESIQUES
I- Définition, mode d'action
1. Un analgésique supprime ou atténue la douleur par action périphérique et / ou
centrale, sans provoquer une perte de conscience.
2. Pour cela, trois moyens possibles :
- inhiber la production des substances algogènes
- renforcer le système de contrôle des afférences douloureuses, au niveau de la
moelle, du tronc cérébral, de la région thalamo-hypothalamique.
- modifier le psychisme, en agissant sur le cortex cérébral pour obtenir
indifférence, euphorie, sommeil.
3. En cas de douleur intense, il est souvent nécessaire, pour « modifier le
psychisme », d'avoir recours à des associations analgésiques + neuroleptiques,
qui permettent d'utiliser des doses moindres d'analgésiques.
II- Classification des analgésiques
Les analgésiques sont répartis en deux groupes principaux :
1- Analgésiques centraux (morphiniques)
1-1. Les Opiacés ou analgésiques narcotiques
1-1-1.
La morphine chlorydrate de morphine inj- Moscotin - Skenan )
La morphine, principal alcaloïde de l'opium, est l'analgésique de référence
a- Effets pharmacologique
La morphine possède de nombreuses actions :
- Action sur le système nerveux central
L'action antalgique est la principale propriété recherchée en thérapeutique. Elle
soulage les douleurs sourdes (contusions-fractures), les douleurs viscérales
(coliques hépatiques ou néphrétiques) et les douleurs aiguës. Elle a également
une action hypnotique surtout à doses élevées. Elle est un puissant sédatif de la
toux.
- Action sur la respiration
Dépression des centres respiratoires par diminution de la sensibilité au CO2.
Attention, ne pas donner d'oxygène à un patient sous morphinique, sous peine d'aggraver cet effet. - Action sur le tube digestif
Diminution du péristaltisme intestinal et des sécrétions digestives, d'où résulte la constipation quasi constante. Utilisée dans les diarrhées incoercibles. Action sur les muscles lisses
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Spasme de la musculature lisse (colique néphrétique) avec des vomissements. - Action histamino-libératrice La vasodilatation qui en résulte peut provoquer des hypotensions orthostatiques. La libération d'histamine peut induire également de flushs ou des urticaires. - Effet psychodysleptiques
Il se traduit par une sensation d'euphorie et de bien être. - Autres effets Une hyperglycémie, une réduction de la diurèse (libération de l'ADH) et un myosis. b- Effets indésirables - Constipation : quasi constante : on peut la prévenir par une thérapeutique
adaptée (Duphalac ) - Nausées et vomissements : fréquents en début du traitement, ils répondent bien
aux anti-émétiques courants (Primperan , vogalène ) - Dépression respiratoire - Somnolence parfois agitation - Vertige, hypotension orthostatique - Syndrome de servage L'arrêt brutal de prise de drogue provoque une dépression du système enképhaline-endorphine, et les troubles du manque apparaissent accompagnés de sueurs,
déshydratation,
hyperthermie, agitation, hallucination…) la clonidine (catapressan) est un des traitements du sevrage. c- Surdosage
Caractérisé par un myosis intense, une hypotension, une dépression respiratoire
évoluant vers un coma. On administre des antagonistes morphiniques qui sont des antidotes spécifiques du surdosage morphinique :
- Naloxone (Nalone - Narcan )
- Naltrexone (Nalorex )
d- Réglementation
Les morphiniques sont des stupéfiants dont la délivrance nécessite une
prescription sur ordonnance sécurisée. Les durées autorisées sont variables selon
les spécialités.
Exemple :
- Palfuim , Dolosal , morphine inj (IVD) 7j
- Moscontin , Skenan , morphine inj(Pompe) 28j
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1-1-2. Les Opioïdes forts
La péthidine (Dolosal ) : a un effet antalgique un peu moins puissant que celui
de la morphine et sa durée d'action est plus courte. C'est le seul morphinique qui possède des propriétés spasmolytiques.
Le dextromoramide (Palfium ) : a un effet plus puissant que celui de la
morphine, mais sa courte durée d'action ne permet pas son utilisation dans le traitement des douleurs chroniques.
Le fentanyl (Fentanyl ) : est un morphinomimétiques très puissant (analgésie
chirurgicale 50 à 100 fois supérieure à celle de la morphine) réservé à l'anesthésie.
Le buprénorphine(Temgésic ) : c'est un médicament intéressant car il est très
efficace, agit rapidement (15-45 mn) et longtemps(6-12H)
- dextropropoxyphéne (Diantalvic )
1-2. Les non Opiacés : Ce sont :
- Des antiépileptiques (tégrétol ) utiles dans les névralgies
- Des antidépresseurs (laroxyl ) employés lors des douleurs chroniques
importantes (cancérologie)
- Des antalgiques purs (Acupan )
2- Analgésiques périphériques
Les analgésiques périphériques (non narcotiques) diminuent la sensibilité et la
réactivité des fibres nerveuses périphériques en diminuant la production des
prostaglandines qui potentialisent la douleur en périphérie. Ils ont en plus, des
effets anti-inflammatoires et antipyrétiques
Anti-inflammatoires
- Aspirine (aspegic )
- Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) : ibuproféne (Nurofen ) fénoproféne
- Dérivés de la noramidopyne (Baralgine ) Non anti-inflammatoires
- Paracétamol (Doliprane , Efféralgan , Pro-dafalgan )
2-1 Dérivés de l'acide salicylique (Aspirine, Aspégic)
2-1-1.mécanisme d'action
L'aspirine est le chef de file des AINS et le point bien établi de son mécanisme
d'action est son effet inhibiteur de la synthèse des prostaglandines.
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2-1-2. Actions pharmacologiques
- anti-inflammatoire - analgésique - antipyrétique - antiagrégant plaquettaire - uricosurique
2-1-3. Incidents - Accidents Bien que d'un usage très courant, l'aspirine n'est pas un médicament inoffensif ; il faut savoir qu'il peut donner des : Accidents gastriques: douleurs gastriques, hyperacidité, gastrite érosive, hémorragie digestive ; Accidents
crise d'asthme, oedèmes de Quincke, choc
anaphylactique ;
Accidents neuropsychiques : potentialisation des effets dépresseurs de l'alcool, des
tranquillisants, et hypnotiques.
Chez l'enfant malade, à jeun ou qui vomit, l'aspirine peut provoquer une
hypoglycémie et des convulsions.
L'aspirine à forte doses, ou associée à d'autres substances ototoxiques
(Aminosides) peut provoquer acouphène, vertiges, hypo-acousie.
Accidents divers : hémorragies par diminution de l'agrégabilité plaquettaire, par
l'hypoprothrombinémie, et allongement du temps de saignement.
Ses prises à dose fortes et prolongées peuvent être cause de stérilité masculine.
Et ne doit pas être administré pendant la grossesse et l'allaitement.
2-1-4. Interactions médicamenteuses
Il entraîne des interactions de potentialisation nombreuses avec (AVK-héparine,
diurétiques- corticoïdes- sulfamides hypoglycémiants)
2-2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Ils forment un groupe hétérogène de médicaments très utilisés en pratique
destinés à contrôler les effets de la réaction inflammatoire (rougeur, œdème,
chaleur, douleur) quelle que soit son origine.
Ils ont des caractéristiques communes : ils agissent en inhibant la synthèse des
prostaglandines par inhibition des cyclo-oxygènases.
Les prostaglandines sont impliquées dans la douleur et l'inflammation.
2-2-1. Effets thérapeutiques :
L'action antalgique des AINS est très puissante. Le blocage de la
production des prostaglandines agit sur la douleur due à l'inflammation.
L'action antipyrétique est réalisée par une limitation de l'hyperthermie au
niveau de l'hypothalamus.
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Les AINS ont des effets anti-inflammatoires par la réduction des signes
cardinaux de l'inflammation aiguë.
Les AINS ont une action anti-agrégante plaquettaire, recherchée dans la prévention des phénomènes thrombotiques.
2-2-2. Indications :
Utilisation à court terme : arthrites, tendinites, lombalgie, cervicalgie,
dysménorrhées,
inflammation ORL, stomatologie et gynécologie.
Utilisation à long terme : rhumatismes inflammatoires, arthroses
douloureuses et invalidantes.
2-2-3. Effets indésirables :
L'effet indésirable principal est représenté par des ulcérations et
saignements gastro-duodénaux.
Au niveau digestif on peut rencontrer des nausées, vomissements,
oesophagite et troubles du transit.
La plupart des AINS ont un effet hépatique (élévation des transaminases). Au niveau rénal, Les AINS causent une rétention hydro-sodée, une
insuffisance rénale et une hyperkaliémie.
Les réactions allergiques sont représentées par des éruptions, de l'asthme,
des rhinites ou conjonctivites, voire un choc anaphylactique.
Au niveau sensoriel on peut rencontrer une confusion ou des signes de
2-2-4. Contre indications :
La contre indication majeure est l'ulcère gastro-duodénal. Ils sont aussi interdits chez les asthmatiques (risque de bronchospasme). L'insuffisance rénale. Grossesse (3ème trimestre).
2-2-5. Interactions :
Sont contre-indiqués: les médicaments faisant saigner (AVK, Aspirine,
héparine), le lithium et les sulfamides hypoglycémiants (compétition sur l'albumine plasmatique).
En général, on n'associe pas deux AINS, ni corticoïdes et AINS.
2-3. Paracétamol
Le paracétamol possède un très bon rapport bénéfice/ risque et présente de nombreux avantages : Les réactions d'intolérance sont rares (quelques rashs cutanés,
d'exceptionnelles thrombopénies ou neutropénies)
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On peut le prescrire sans problème au cours de la grossesse. On peut le prescrire chez les sujets sous anticoagulants Il ne pose pas de problème d'interaction médicamenteuse. Le principal effet indésirable est toxique observé en cas de surdosage
(>10g) : Il s'agit d'une hépatotoxicité (cytolyse aiguë sévère) nécessitant une prise en charge hospitalière et l'administration d'un antidote. ( la N-acétylcysteine)
L'association aux dérivés opioïdes faibles (codéine, diantalvic) augmente
son efficacité antalgique dans les douleurs plus sévères
III- Classification de l'OMS
Elle détermine le choix de l'antalgique en fonction de l'intensité de la douleur à
traiter et sépare les antalgiques en trois niveaux de prescription.
Niveau I : ce sont les traitements des douleurs légères à modérées
(antalgiques périphériques non associés).
Niveau II : ce sont les traitements des douleurs modérées à sévères et/ou
après échec des antalgiques du niveau I (association d'opioïdes faibles et de paracétamol ou d'aspirine
Niveau III : ce sont les traitements des douleurs intenses ( opioïdes forts,
autres antalgiques centraux).
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B- LES PSYCHOTROPES
Les psychotropes sont des médicaments qui ont la propriété de modifier le
psychisme, soit par leurs propriétés sédatives, soit par leurs propriétés
stimulantes.
Ils sont divisés en quatre grandes classes schématisées dans le tableau ci dessus :
- Neuroleptiques - Antidépresseurs - Hallucinogènes Lithium - Tranquillisants - Psychotoniques - Toxicomanogènes - Hypnotiques
I. LES NEUROLEPTIQUES
Les neuroleptiques sont des médicaments réducteurs des symptômes psychotiques que l'on sépare en deux grandes catégories :
Symptômes positifs ou productifs : hallucination, délire, agitation,
Symptômes négatifs ou déficitaires : repli affectif, apragmatisme,
Ces deux catégories de symptômes peuvent être associées
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1-
Classification : famille chimique et noms de spécialité.
* Phénothiazines : - Largactil® ; Nozinan®
* Butyrophénones : - Haldol®
* Diazipines : - Clozapine®
- Loxapac® * Thioxanthéne : - Cloxipol® * Benzamines : - Dogmatil®
Neuroleptiques désinhibiteurs
2- Indications :
L'indication majeure est la réduction des symptômes psychotiques.
Ainsi, en fonction des effets sédatifs des neuroleptiques on décrit :
Les neuroleptiques sédatifs qui ont une action sur l'excitation psychomotrice, l'anxiété, l'agitation et l'insomnie.
Les neuroleptiques incisifs ou désinhibiteurs : agissent sur les symptômes déficitaires de la schizophrénie (passivité, apragmatisme, neutralité et émoussement de l'affect)
Les neuroleptiques antipsychotiques : agissent sur les idées délirantes et les manifestations hallucinatoires.
Action thérapeutique
Indications
Action sédative et
- psychose aiguë
- psychose alcoolique aiguë - dépression
anxieuse et délirante
Action antipsychotique
- schizophrénie - psychose chronique - psychose infantile
Action sédative
- Troubles caractériels - Troubles du sommeil
3- Effets indésirables :
3-1. Effets neurologiques :
- L'effet neurologique le plus import est la dyskinésie.
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- Un autre effet neurologique des neuroleptiques est représenté par
l'apparition des crises d'épilepsies.
3-2. Effets neurovégétatifs :
- Effets cardiovasculaires : tachycardie sinusale et hypotension artérielle
(parfois hypotension orthostatique)
- Syndrome malin : il s'agit d'une réaction grave et rare, caractérisée par
une hyperthermie > à 40c°, une déshydratation, une tachycardie, et une
variation tensionnelles. L'évolution spontanée est fatale.
3-3. Effets endocrino-métabolique :
- Prise de poids
- Hyperprolactinémie
- Dysménorrhée
3-4. Effets toxiques ou allergiques :
- Cutanés : photosensibilisation, allergies cutanées.
- Oculaire : dépôts cristallins ou rétinites.
- Accidents thrombo-emboliques.
4- contre-indications :
L'emploi des neuroleptiques est fortement déconseillé en cas de :
- maladie de Parkinson - Sclérose en plaque - Crises comitiales au traitement anti-épileptique - Dyskinésie (+++) : mouvements incontrôlés sous forme de tremblement
5- Surveillance infirmière :
Une surveillance attentive de la température et plus particulièrement en
cas de déshydratation, peut éviter la survenue d'un syndrome malin.
Chez le sujet âgé, la posologie doit être ajustée, la surveillance étroite, en
raison d'une plus grande sensibilité à la sédation, à l'hypotension orthostatique et de risque élevé de confusion.
II. LES ANXIOLYTIQUES
On appelle anxiolytiques ou tranquillisants, les médicaments qui réduisent l'anxiété et la tension émotionnelle.
Ils diminuent l'anxiété et ses manifestations psychiques (troubles caractériels et
du sommeil) ou somatiques (troubles musculaires.)
1- Principaux médicaments :
*Benzodiazépines : - tranxéne® ; Témesta® ; Valium ® ; Séresta®
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*Hydroxyzine : - Atarax®
*Méprobamate : - Equanil®
2- Effets pharmacologiques Les benzodiazépines qui sont très utilisés, exercent quatre propriétés
pharmacodynamiques utilisées en thérapeutique : effet anxiolytique, effet
hypnotique, effet myorelaxant et effet anticonvulsivant.
3- Indications :
En psychiatrie : pour les états d'anxiété, les états confusionnels, les insomnies,
de même, la prise en charge des toxicomanes en sevrage.
En médecine générale : dans les affections organiques s'accompagnant
d'anxiété (HTA, infarctus du myocarde, maladies incurables, ulcère gastro-duodénal, dysménorrhée …). Dans les affections rhumatismales ou dans les spasmes musculaires les benzodiazépines luttent contre la contraction musculaire.
En anesthésiologie : les benzodiazépines sont utilisées en prémédication ou
En neurologie : le Valium ® en IV et le Rivotril sont employé comme
traitement de l'état de mal épileptique.
4- Contre-indications :
Absolue : La myasthénie
Relatives : Insuffisance respiratoire et Personnes âgées
En cas de surdosage, on emploie en réanimation un antagoniste spécifique : le
flumazénil (Anexate )
5- Effets secondaires :
- Somnolence - Asthénie physique, psychique et sexuelle - Hypotension artérielle - Baisse de la vigilance
- Trouble mnésique (Tranxéne ) et risque de dépendance (benzodiazépine)
III.LES HYPNOTIQUES
Les hypnotiques servent au traitement des insomnies occasionnelles (< 3 semaines) liées à des situations aiguës de stress ou à une perturbation de l'environnement. On les utilise aussi dans l'insomnie chronique (> 3 semaines) liée à des états pathologiques somatiques ou psychiatriques.
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Les hypnotiques agissent sur l'insomnie en induisant le sommeil. Leur emploi
prolongé peut entraîner des perturbations permanentes du sommeil et un
syndrome de sevrage à leur arrêt. Dans tous les cas, il faut éviter une prescription
systématique tous les soirs conduisant à la dépendance
.
C'est la raison pour laquelle ils sont soumis à une règle de prescription de 4
semaines.
1-Classification des hypnotiques :
1-1-Benzodiazépines et apparentés :(Halcion , Mogadon , Stilnax ,
Globalement, les benzodiazépines et apparentés, utilisées dans le
traitement de l'insomnie, ont des mécanismes d'action et des propriétés pharmacodynamiques identiques à celle des molécules de la même famille utilisée comme anxiolytiques. Un élément majeur fait la différence : la pharmacocinétique. Toutes les substances utilisées comme hypnotiques ont de résorption et d'éliminations rapides, limitant les effets résiduels.
1-2-Barbituriques :(Optanox
, Butobarbital )
Leurs effets hypnotiques sont proches de ceux des benzodiazépines. Le recours
aux barbituriques doit être exceptionnel et globalement limité à des cas
d'insomnie ne pouvant être traités par d'autres hypnotiques, en raison du
mauvais rapport bénéfice/risques.
Les barbituriques sont des inducteurs enzymatiques.
1-3- Antihistaminiques sédatifs
A effet sédatif équivalent les anti-histaminiques induisent moins de troubles
mnésiques que les benzodiazépines. Le plus couramment présent est
l'hydroxyzine
« Atarax » il n'entraîne pas de dépendance ni de syndrome de
2- Contre indications
- Allergie connue aux benzodiazépines - Insuffisance respiratoire sévère ; - Grossesse et allaitement
3- Précaution d'emploi
- En cas d'insuffisance rénale ou hépatique adapter la posologie
- Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques - Tenir compte des durées de prescription maximale réglementaire (2 à 4
- Débuter le traitement par la posologie la plus faible
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- L'arrêt du traitement doit être progressif afin d'éviter les phénomènes de
rebond et de sevrage lorsque la durée a dépassé une dizaines de jours.
4- Surdosage
- En cas de surdosage ou d'intoxication, un traitement symptomatique est
toujours nécessaire.
- En cas d'intoxication aiguë, administrer le flumazénil (Anexate)
IV. LES ANTIDEPRESSEURS
On considère qu'il existe dans la dépression un certain degré de déplétion
cérébrale en monoamines (amines biogènes neurotransmettrices).
Les antidépresseurs sont des médicaments qui sont psychoanaleptiques ou
stimulants, ils augmentent la concentration des monoamines par différents
moyens (augmentation de la libération, inhibition de la récapture, inhibition de la
dégradation).
1- Indications
- Tous les types de dépression (+++) ;
- énurésie ; troubles paniques ou phobiques ;
- trouble obsessifs compulsifs ;
- troubles de conduites alimentaires (anorexie - boulimie) ;
- le sevrage de produit psycho-actifs (alcool, tabac, cocaïne)
2- Classification
Inhibiteurs de la Mono-Amine
Antidépresseurs imipraminiques :
Les tricycliques
Inhibiteurs sélectifs de la récapture
Inhibiteurs de la récapture de la
de la sérotonine (ISRS)
sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
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3- Contre indications
Absolues : - Glaucome à angle fermé (risque d'hypertension oculaire) ; - adénome de prostate (risque de rétention d'urine) ; - insuffisance cardiaque et infarctus du myocarde récent ; - maladie de Basedow.
Relatives - Trouble du rythme et de la conduction cardiaque (les tricycliques) ; - épilepsie et glaucome à angle ouvert.
4- Effets indésirables
- Asthénie, somnolence et confusion (les antidépresseurs les plus sédatifs) ; - hypotension orthostatique (correction avec hept-a myl) ; - sécheresse buccale, constipation, troubles de l'accommodation et dysurie ; - prise de poids (plus fréquents avec les tricycliques); - tous les antidépresseurs peuvent déclencher des crises d'épilepsie
V. LES PSYCHOTONIQUES
Ce sont des excitants du système nerveux central, qui ont pour but d'améliorer les fonctions cérébrales : augmentation de la mémoire et de l'attention, diminution de la sensation de fatigue. Mais leur utilisateur est limité car la stimulation est toujours suivie d'une dépression secondaire.
- Le modafinil (Modiodal ) est indiqué dans l'hypersomnie idiopathique.
- Le déadol (cérébrol )
- Des acides aminés (arginines, acide glutamique) : Dynamisan
VI. LES THYMOREGULATEURS
Ce sont des médicaments destinés à stabiliser l'humeur (régulateurs de l'humeur). Ils sont utilisés dans la prophylaxie de la psychose maniaco- dépressive et parfois en traitement curatif de la dépression résistante ou récurrente.
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Les thérapeutiques thymorégulatrices sont représentées par les sels de lithium et d'autres molécules comme le Tégrétol
ou le dépamide (prescrits en cas de
contre indication ou d'intolérance au Lithium)
Formes thérapeutiques de lithium
Carbonate de lithium
Gluconate de lithium
Lithium oligosol
1- Effets secondaires
- Trouble digestifs (anorexie, gastralgie, nausées) ; - Tremblements des extrémités ; - Sécheresse de la bouche et parfois syndrome polyuro-polydépsique ; - Prise de poids
2- Contre indications
Absolues : - Insuffisance rénale et hépatique grave ; - Troubles du rythme et de la conduction ; - Hyponatrémie ; - Hypothyroïdie ; - Grossesse.
Relatives - Insuffisances rénale et cardiaque modérées ; - Chez les épileptiques et les personnes âgées.
3- Complications
- Hypothyroïdie ; - Intoxication (par surdosage) : vomissement, tremblements, vertiges
somnolence et crise d'épilepsie.
L'attitude à tenir consiste en l'arrêt du traitement et une diurèse forcée.
4- Surveillance
- Bilan rénal : Urée sanguine, créatininémie, clairance de la créatinine ; - test de grossesse ; - ionogramme sanguin et urinaire ; - ECG et contrôle régulier de la lithémie.
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VII. LES PSYCHODYSLEPTIQUES
Ce sont des molécules qui perturbent l'activité mentale en produisant des
hallucinations recherchées par les toxicomanes
On distingue :
- Les toxicomanogènes : ce sont tous des stupéfiants qui entraînent une
pharmaco dépendance caractérisée par une dépendance physique et
psychique (morphine, dolosal , palfium …)
- Les hallucinogènes : ils provoquent des hallucinations ce sont tous des stupéfiants dont aucun n'est utilisé en thérapeutique.
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C- LES ANTI-EPILEPTIQUES
1- Physiopathologie
L'épilepsie est une affection de causes variées, qui se manifeste par des
convulsions généralisées avec perte de connaissance, des vertiges et des
absences. Ces crises sont liées à une activité hyper synchrone anormale d'une
population de neurones corticaux (de la substance grise cérébrale)
Elle résulte d'un déséquilibre entre les systèmes inhibiteurs et excitateurs de la
synapse.
Le principal système inhibiteur contrôlant l'excitabilité neuronale est l'acide
gamma-amino-butyrique (GABA). Les autres substances endogènes inhibitrices
sont l'adénosine et la glycine.
On connaît deux acides aminés excitateurs dont les effets s'opposent à ceux de
GABA : la glutamate et l'aspartate.
2- Principaux modes d'action :
Les antiépileptiques entraînent
Le renforcement de l'inhibition GABA ergique
- En augmentant la concentration de GABA physiologique par blocage de sa
dégradation : (Déparkine , Sabril ).
- En augmentant l'affinité du GABA par modulation de son site
(benzodiazépines, barbituriques)
- En inhibant la récapture GABA (Gabitril )
La diminution de l'excitabilité membranaire
- Par un effet de type antiarythmique IB (Di-Hydan ) - Par un effet agoniste des récepteurs à l'adénosine
- En diminuant la libération de glutamate (Lamictal ).
3- Effets indésirables des principaux antiépileptiques
La famille des antiépileptiques n'est pas homogène chimiquement.
Les effets indésirables seront spécifiques à chaque classe d'antiépileptiques :
3-1-Les barbituriques
: (Gardenal , Aparoxal , Ortenal …)
Sont de dépresseurs du système nerveux central. Ils entraînent
- Une pharmacodépendance physique et psychique - Des réactions cutanées - Des signes d'anémie - Des arthralgies - Une somnolence
3-2- Les dérivées de l'acide valproïque (Dépakine)
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La Dépakine constitue le traitement de référence de la prévention des crises de convulsion : c'est un antiépileptique polyvalent. Elle n'est pas inducteur enzymatique ; mais elle est très liée aux protéines sanguines potentialisant par compétition d'autres médicaments (AVK -sulfamides hypoglycémiants) On note principalement :
- Des troubles digestifs - Des prises de poids - Des alopécies - Des hépatites aiguës (rare mais grave) - Des tremblements
3-3- Le carbamazépine (Tégrétol ) Ce médicament entraîne :
- Des effets de type parasympatholytique - Des diplopies - Des effets hématologiques - Des retentions hydrosodées par sécrétion inappropriée d'hormone
antidiurétique (ADH)
3-4- La phénytoïde (Di-Hydan )
- Effets neurologiques : vertige, nystagmus, sédation et une diminution
des réflexes de membres inférieurs (au long court)
- Effets cutanéo-muqueux : éruptions cutanées, gingivites - Accidents hématologiques : anémie, leucopénie - Intolérances digestives
Du fait de ces inconvénients, elle est moins utilisée.
3-5- Les benzodiazépines (Valium , Rivotril , urbanyl )
Ce sont les médicaments de l'urgence, actifs sur toutes les formes d'épilepsie.
Ils entraînent somnolence et hypotonie.
4- Surveillance
- Elle repose sur le dépistage des effets indésirables par : NFS; dosage des
transaminases; examen de la peau et de la bouche
- Compte tenu de leur coefficient chimiothérapeutique étroit, le dosage
plasmatique des antiépileptiques est requis en cas de modification du traitement,
de soupçon de surdosage et de doute sur l'observance.
- Tous les antiépileptiques sont tératogènes, mais il existe de plus chez la
femme épileptique non traitée, un risque supérieur à la normale de malformation
embryonnaire.
De ce fait, il est de règle de ne pas interrompre un traitement bien équilibré si une
grossesse survient.
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D- LES ANTIPARKINSONIENS
La maladie de Parkinson est due à une baisse de dopamine et à un déséquilibre acétylcholine /dopamine au niveau du cerveau. Le traitement vise à rétablir cet équilibre. Elle est caractérisée par la diminution ou la perte des mouvements automatiques, le défaut d'harmonisation de l'activité motrice, l'incoordination des mouvements, la rigidité le tremblement et une salivation excessive (hypersialorrhée). Les antiparkinsoniens ont pour but de supprimer les trois symptômes majeurs de la maladie, à savoir le tremblement, la rigidité et akinésie.
I- L-DOPA ou LEVODOPA (Larodopa®)
La L-Dopa est le précurseur physiologique de la dopamine, elle traverse la
barrière hémato-encéphalique et se transforme au niveau du cerveau en
dopamine grâce à une enzyme appelée dopadécarboxylase. Mais comme il
existe une décarboxylase périphérique qui détruit le produit, on administre une
association L Dopa
+inhibiteur de la décarboxylase (
Modopar, Sinemet).
La dopamine elle-même ne peut pas être utilisée à titre thérapeutique car elle ne
franchit pas la barrière hémato-encéphalique
1- Indications
Exclusivement la maladie de parkinson et les syndromes parkinsoniens
(intoxication par le manganèse et l'oxyde de carbone).
Le syndrome extrapyramidal ou parkinsonien n'est pas une indication.
2- Effets indésirables
Troubles digestifs (les plus fréquents)
- anorexie, nausées, vomissements ; - goût amer dans la bouche, sensation de brûlure de la langue ;
Troubles et accidents cardio-vasculaires
- hypotension orthostatique ; - trouble du rythme cardiaque (surtout chez les insuffisants coronaires) ; - accidents hypertensifs possibles
Troubles psychiques divers (Sujet âgé, antécédents psychiatriques)
- accès dépressifs - syndrome confusionnel, hallucination - état maniaque
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Troubles neurologiques - syndrome « on-off » : passage brusque de l'état normal à un état
parkinsonien sévère ;
- akinésie paradoxale avec hypotonie : le sujet est bloqué sur place ; - accès de mouvements involontaires anormaux. Troubles divers - élévation de l'urée sanguine, des transaminases, de la LDH ; - test de Coombs positif, avec hémolyse et anémie ; - urine et sueurs foncées ; - élévation de la pression intraoculaire.
3- Interactions médicamenteuses
Les associations suivantes sont contre-indiquées :
- la pyridoxine (vitamine B6) inhibe les effets de la lévodopa simple ( par
exagération des effets de la dopadécarboxylase périphérique) ;
- les IMAO (accident hypertensif) et tous les sympathomimétiques ; - les antihypertenseurs (particulièrement l'alpha-méthyldopa : risque de
troubles psychiques sévères ;
- les tranquillisants et surtout les sédatifs neuroleptiques qui antagonisent
l'effet de la L-Dopa ;
- enfin il est préférable d'arrêter le traitement 2à3 jours avant une
anesthésie générale.
II- Les agonistes des récepteurs de la dopamine
Ce sont des analogues synthétiques de la dopamine qui se fixent directement sur
les récepteurs dopaminergiques sans avoir besoin d'être transformés pour agir.
Ils ont une durée d'action plus longue, mais sont moins puissants et ils induisent
aussi des effets indésirables.
1- Bromocriptine (Parlodel®, Bromo-Kin®)
Il est utilisé à la place de la lévodopa, chez les malades résistants d'emblé à la
lévodopa, soit lorsque survient un épuisement de son action ou lorsque
surviennent des effets secondaires.
2- Lisuride (Dopergine®)
Plus récemment introduit en thérapeutique, le Lisuride n'est pas utilisé seul, il
est indiqué dans la maladie de parkinson en association avec la lévodopa :
au début de traitement, dans le but de réduire la survenue de manifestations « on-off » ;
- en cours de traitement, lorsque les effets de la dopa s'atténuent ou
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III- Les antiparkinsoniens anticholinergiques :(Artane
®, Akineton
®,
Lepticur
®)
Certains signes de la maladie de parkinson (tremblements, hypersialorrhée) évoquent un hyperfonctionnement du système cholinergique d'où l'idée de les corriger par l'utilisation de produits anticholinergiques. On les utilise en association avec la lévodopa lorsque le tremblement est important. Par leurs propriétés anticholinergiques, ils entraînent sécheresse de la bouche, trouble de l'accommodation et constipation. Ils sont contre-indiqués dans le glaucome et l'adénome prostatique. Leur administration chez le sujet âgé doit être très prudente en raison du risque de confusion mentale.
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Chapitre VII
MEDICAMENTDU SYSTEME
GASTRO-INTESTINAL
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A. MEDICAMENTS DES ULCERES
L'histamine, la stimulation parasympathique et les repas augmentent la sécrétion d'acide chlorhydrique (HCL) par les cellules de la paroi du fundus gastrique en stimulant une pompe ionique qui sécrète des ions H+, appelée pompe à protons ou encore ATPase H+K+. A l'inverse, la somatostatine ou les prostaglandines inhibent la sécrétion acide.
I- LES ANTI-SECRETOIRES :
1- Inhibiteurs de la pompe à protons :
Ils provoquent une inhibition durable de la pompe à H+ donc de la sécrétion
acide, quelque soit le stimulus.
Leur durée d'action est longue et leur efficacité supérieure à celle des anti-
histaminiques H2.
1-1. Indications : - Traitement d'attaque de l'ulcère gastro-duodénal. - Traitement curatif et préventif des oesophagites par reflux. - Syndrome de Zollinger-Ellison. - Traitement et prévention des lésions digestives dues aux AINS.
1-2. Principaux médicaments :
- Oméprazole ( Mopral , Zoltum ).
- Lansaprazole ( Lanzor , Ogast ).
- Pantoprazole ( Inipomp , Eupantol ).
1-3. Effets indésirables : rares
- Nausées, vomissements, diarrhées ;
- vertige ;
- réactions allergiques cutanées (urticaires, rashs…) ;
- réactions hématologiques : leucopénie, thrombopénie, anémie ;
- développement des bactéries intra-gastriques par diminution du volume
et de l'acidité du suc gastrique.
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2- Antihistaminiques H2 :
Par inhibition compétitive de l'histamine sur les récepteurs de type H2, cette classe inhibe la sécrétion d'acide gastrique, augmente le pH gastrique, diminue la douleur et accélère la cicatrisation des ulcères.
2-1. Principaux médicaments :
- Cimétidine (Tagamet , Stomedine , Cimétidine Ratiopharm )
- Ranitidine (Azantac , Raniplex , Ulcirex )
- Famotidine (Pepdine ,Pepidac )
- Nizatidine (Nizaxid )
2-2. Indications:
- Ulcère gastrique ou duodénal évolutif.
- Syndrome de Zollinger-Elison
- Oesophagite par reflux.
- En anesthésiologie : prescription avant l'intervention pour la prévention
du syndrome de Mendelson
- Etats d'hypersécrétion gastriques divers (Leucémie à basophiles).
2-3. Effets indésirables
: rares
Troubles sexuels (cimétidine) :
- gynécomastie,
- galactorrhée, - impuissance
Troubles neurologiques :
- agitation, délire, hallucination (chez les sujets âgés, et en
cas d'insuffisance rénale) ; - somnolence, apathie, coma ;
- crises comitiales, Céphalées, vertiges.
Troubles cardiaques : bradycardie, surtout en cas d'IV trop rapide. Troubles digestifs :
- trouble du transit ;
- infections digestives, notamment candidoses dues à une diminution de l'efficacité désinfectante du suc gastrique.
Troubles immuno-allergiques :
- fièvre ; - éruptions.
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Exceptionnellement, des accidents hépatiques ou sanguins : leucopénie,
2-4. Interactions médicamenteuses
La Cimétidine et à un degré moindre, la Ranitidine potentialisent de très
nombreux médicaments (AVK, théophylline, barbituriques, -bloquant,
antidépresseurs, benzodiazépines …) à cause de leur effet inhibiteur
enzymatique.
2-5. Contre-indications
- Grossesse et allaitement
II. ERADICATION DE L'HELICOBACTER PYLORI :
La majorité des ulcères gastro-duodénaux ( 90% ) sont liés à la présence d'un germe, hélicobacter pylori, qui possède des effets cytotoxiques et augmente indirectement la sécrétion acide. Le principe de l'éradication repose sur l'association d'un anti-sécrétoire double dose et de deux antibiotiques pendant 7à10 jours.
Exemple : clarithromycine et amoxicilline ( Zeclar ) ou clarithromycine et
imidazolés dans le cas du lansoprazole, de l'oméprazole et du pantoprazole.
Après, on poursuit le traitement anti-sécrétoire seul et à simple dose.
III. PROTECTEURS DE LA MUQUEUSE GASTRIQUE :
La cytoprotection ou mucoprotection est une propriété pharmacologique qui vise à renforcer les défenses de la muqueuse gastrique par : - la stimulation de la sécrétion de mucus et de bicarbonates ; - le renouvellement des cellules de la muqueuse gastrique. Le sucralfate et les prostaglandines sont des cytoprotecteurs les plus utilisés en thérapeutique.
1-Le sucralfate :
En milieu acide, le sucralfate se dissocie pour former un gel visqueux qui se fixe
préférentiellement au niveau des lésions muqueuses avec les protéines du
cratère ulcéreux.
Il forme un emplâtre qui adhère au fond de l'ulcère le protégeant de la pepsine
et des agressions biliaires.
De plus, il stimule la production du mucus et de prostaglandines endogènes.
Plusieurs spécialités sont commercialisés : Ulcar , Kéal .
Les principaux effets secondaires : nausées et sécheresse buccale.
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Le principal inconvénient est la limitation de la résorption digestive des
médicaments co-prescrits, ce qui les rend inefficaces. On conseille de respecter un intervalle de 2H entre la prise de sucralfate et des AVK, de la digoxine, des quinolones et des anti-épileptiques.
2- Les prostaglandines :
Les prostaglandines sont des dérivés lipidiques actifs, issues du métabolisme de
l'acide arachidonique après intervention de la cyclooxygénase. Ces médiateurs
interviennent aussi bien dans des processus physiologiques que dans des
processus inflammatoires.
Les prostaglandines E1 et E2 ont un rôle protecteur de la muqueuse gastrique.
Elles inhibent la sécrétion acide, augmentent la production du mucus, renforcent
la protection de la muqueuse vis à vis des agressions ( aspirine, autres AINS,
alcool…) et accélèrent la cicatrisation des ulcères.
Les prostaglandines naturelles ne sont pas utilisées en raison de leur
courte durée d'action.
Le misoprostol ( Cytotec ) est un analogue de synthèse de la PGE1 utilisé
dans le traitement des lésions digestives des AINS et à titre préventif chez les sujets à risque ( plus de 65 ans, antécédents d'ulcère…)
Les effets indésirables le plus souvent rapportés sont des diarrhées.
Ce médicament est contre-indiqué chez la femme enceinte car il
déclenche des contractions utérines.
IV. ANTIACIDES :
Les antiacides sont des médicaments qui neutralisent ou tamponnent les ions H+ du contenu gastrique. Les produits disponibles sur le marché contiennent de l'hydroxyde de magnésium, de l'hydroxyde d'aluminium, du carbonate de calcium, du bicarbonate de sodium ou certaines associations de ces ingrédients. Les sels de sodium : dangereux chez les patients présentant une insuffisance rénale, une HTA ou des oedèmes qu'ils aggravent. Ils provoquent un rebond de sécrétion acide et ne devrait plus être prescrit.
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Les sels de magnésium : Laxatif ( Azym ).
Les sels d'aluminium
: comme ( Phosphalugel , Rocgel ) en se combinant au
phosphate alimentaire forment des phosphates insolubles, ceci entraîne une déplétion en phosphore et des troubles du métabolisme phosphocalcique ( hypophosphatémie et ostéomalacie ). Les dérivés d'aluminium favorisent la constipation.
Les sels de calcium : peuvent entraîner une hypercalcémie et une lithiase rénale.
Des associations : par exemple magnésium + aluminium ( Maalox ,
Antacid , Contracide …). Toutes ces spécialités peuvent diminuer, par complexation ou effet de barrière, la résorption de très nombreux médicaments. En cas de co-prescription, on recommande d'administrer le médicament associé deux heures avant l'antiacide.
B. LES ANTIEMETIQUES
Ces médicaments sont utilisés pour lutter contre les nausées et les vomissements.
I. Antihistaminiques et parasympatholytiques :
1- Indications
- Mal de transport ;
- prévention et traitement des nausées et vomissements.
2- Effets indésirables
- Somnolence.
- effet atropinique.
3- Contre-indications
- Glaucome par fermeture de l'angle.
- troubles vésico-prostatiques.
4- Interactions médicamenteuses
- Alcool et dépresseurs du SNC majoration de l'effet sédatif.
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- parasympatholytiques addition des effets atropiniques.
5- Principaux médicaments
- Diphénhydramine (Nautamine )
- Diménhydrinate (Dramamine )
- Scopalamine (Scopoderm )
II. Antagonistes de la dopamine
Ce sont le métoclopramide (Primpéran ), le métopimazine(Vogalène ) et
le dompéridone (Motilium ). Ils accélèrent la vidange gastrique et sont indiqués en cas de nausées,
vomissements, reflux gastro-oesophagien (Primpéran , Motilium ) et de
hoquet (Primpéran , Vogalène ).
Leurs effets indésirables sont rares, il s'agit des effets indésirables des neuroleptiques :
extra-pyramidaux
(dyskinésie)… Ils sont contre-indiqués dans la maladie de Parkinson. Les associations déconseillées sont avec :
- Les neuroleptiques effets centraux additifs - Les anti-hypertenseurs effet anti-hypertenseur majoré - Les para-sympatholytiques antagonisme de l'effet des anti-émétisants.
III.Antagonistes de la sérotonine
Réservés aux hôpitaux :
- Ondansétron (Zophren ).
- Granisétron (Kytril ).
- Tropisétron (Navoban ).
Indiqués en cas de nausées et vomissements induits par chimiothérapie anticancéreuse et radiothérapie fortement émétisantes.
Ils entraînent fréquemment des céphalées, constipation et bouffées de chaleur.
Association utile avec les corticoïdes effet émétisant accru.
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C. LES ANTIDIARRHEIQUES
Le traitement antidiarrhéique repose sur deux approches :
Pour les diarrhées d'origine infectieuse : le traitement peut comporter des anti-infectieux intestinaux. Pour les autres cas : le traitement est symptomatique et vise à : Empêcher la perte d'eau et des électrolytes par l'organisme en administrant des produits par réhydratation. Interrompre les selles fréquentes en utilisant des :
- ralentisseurs du transit intestinal.
- antisécrétoires intestinaux. - des adsorbants antidiarrhéiques
I.
Anti-infectieux intestinaux En cas de diarrhée d'origine infectieuse, le nifuroxazide (Ercéfuryl), le
tilbroquinol (Intétrix ) et les antibiotiques non résorbés per os (Néomycine ,
Colimycine , Sulfaguanidine ) peuvent être utilisés en traitement local.
II.
Ralentisseurs du transit intestinal
Le diphénoxylate (Diarsed ) ralentit le transit intestinal mais vu qu'il
renferme de l'atropine, il est contre-indiqué chez l'enfant de moins de deux ans, en cas de glaucome et d'adénome prostatique. Il peut provoquer une dépression respiratoire à dose élevée.
Le lopéramide (Imodium ), bien que dérivé morphinique, entraîne moins
d'effets centraux (sédation, dépression respiratoire…) car il passe mal dans le cerveau, mais peut entraîner une constipation en cas d'abus. Il est contre-indiqué chez l'enfant de moins de deux ans.
III.
Antisécrétoires intestinaux
L'acétorphan (Tiorfan) diminue l'hypersécrétion intestinale d'eau et des électrolytes induite par la toxine cholérique et l'inflammation. Ce médicament est contre-indiqué chez l'enfant.
IV. Les adsorbants antidiarrhéiques
Gélopectose , Actapulgite et Smecta adsorbent les gaz, les bactéries, les virus et les toxines
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D. LES LAXATIFS
La constipation est un symptôme qui associe un retard d'évacuation et une déshydratation des selles. Les laxatifs accélèrent et facilitent l'évacuation des selles en augmentant le péristaltisme intestinal et / ou en ramollissant le contenu de l'intestin.
I. Laxatifs de lest
Dans ce groupe, on classe les mucilages (Normacol , Entéromucilage ) et
les fibres alimentaires (Actisson , Infibran ) qui, grâce à leur pouvoir hydrophile, contribuent en présence d'eau à hydrater les selles dont le volume augmenté stimule le péristaltisme intestinal. Ils doivent être donnés au début du repas (jamais après), chez le sujet non allongé, et accompagnés de boissons en quantité suffisante pour éviter le risque d'occlusion. Ils sont contre-indiqués en cas d'occlusion ou sténose du tube digestif.
II. Laxatifs osmotiques
Ce sont des particules non résorbées qui attirent et retiennent l'eau dans l'intestin (Duphalac
Ces spécialités peuvent entraîner des douleurs abdominales en début de traitement et des diarrhées avec déshydratation à fortes doses. Ils sont contre-indiqués en cas d'occlusion et de colopathie organiques inflammatoires (maladie de Crohn, recto-colite hémorragique).
III. Laxatifs lubrifiants
Ils agissent par effet mécanique en lubrifiant le contenu intestinal. Ce sont des huiles minérales non digestibles (huile de paraffine) qui peuvent modifier la résorption de médicaments co-prescrits, si ceux-ci se dissolvent dans l'huile. Ils diminuent ainsi la résorption des vitamines liposolubles (A, E, D, K) et des contraceptifs oraux.
Principaux médicaments : Molagar , Lansoyl , Lubentyl , Parlax
IV. Laxatifs stimulants ou irritants :
Ils exercent une action irritante sur la muqueuse intestinale, ils augmentent la
motricité et les sécrétions intestinales.
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L'huile de ricin : entraîne une évacuation assez rapidement.
Les dérivés de l'anthraquinone (Senokol , Tamarine ) : deviennent actifs
après leur hydrolyse par les bactéries de l'intestin.
Les dérivés de la phénolphtaléine (Contalax , Mucinum ) : se transforment
par les bactéries de l'intestin en substances actives stimulant les terminaisons
nerveuses sensitives du colon. Le Mucinum entraîne des sensibilisations cutanées au soleil.
L'usage abusif de ces médicaments provoque la « maladie des laxatifs » : douleurs, diarrhée, hypokaliémie, fatigue, perte de poids
V. Conduite de traitement Le traitement laxatif ne vient que compléter des règles hygiéno-diététiques
(apport hydrique important (1.5 à 2 L/j), régime riche en fibres alimentaires,
exercice physique régulier, respect des horaires réguliers pour aller à la selle…)
qui sont de bon moyens de prévention (et de traitement) de la constipation.
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Chapitre VIII
MEDICAMENTS DE L'APPAREIL
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I- Médicaments de l'asthme
Les manifestations de l'asthme découlent de l'inflammation bronchique, de
l'obstruction réversible des voies aériennes et de l'hyperactivité bronchique à
divers stimuli. On utilise des médicaments anti-inflammatoires et broncho-
dilatateurs.
1- Broncho-dilatateurs
1-1- Bêta 2 agonistes : Ventoline ® Bricanyl ® Berotec ®
Les sympathomimétiques possèdent une action broncho-dilatatrice puissante et
rapide. Il faut pourtant tenir compte d'effets secondaires importants :
hyperexcitabilité cardiaque
et bronchoconstriction réflexe secondaire.
L'existence de ce dernier phénomène, associé à la rapidité d'action des
médicaments peut expliquer la tentation de certains malades à augmenter la
fréquence d'utilisation et les doses d'où le risque d'aggraver les crises. Le
danger est de dépasser les doses quotidiennes (4 inhalations / 24 H)
1-2- Théophylline :
Elle possède une activité broncho-dilatatrice franche. Un peu abandonnée ces
dernières années à causes de ses nombreux effets indésirables, mais les formes à
libération prolongée sont plus maniables (théostat®, Euphylline®, Théolair®).
Les effets secondaires sont restreints : Aux doses thérapeutiques, on rencontre
nervosité, excitabilité, pesanteur gastrique. A fortes doses, on rencontre des
nausées, Vomissements, insomnies, diarrhées, tachycardie, Tremblement. En
cas d'intoxication : agitation, confusion mentale, convulsion, hypotension,
troubles du rythme cardiaque qui nécessitent la réanimation cardio-vasculaire.
L'association médicamenteuse: érythromycine, cimétidine, allopurinol sont à
proscrire.
2- Corticoïdes inhalés:Béconase® Pulmicort® ,Muflasone®, Muflidine®
Les effets secondaires spécifiques sont : raucité de la voix et candidose buccale,
prévenue par le rinçage de la bouche ou l'ingestion d'un verre d'eau après la
prise, il peut apparaître un effet paradoxal (Toux et sifflements) prévenu par la
prise préalable de bêta 2 agonistes.
3-Antibiothérapie
Elle est souvent employée, et fait appel à des antibiotiques à large spectre et
d'une durée d'action suffisamment longue. On utilise de préférence les
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tétracyclines et les macrolides. On évite les pénicillines du fait du risque
d'hypersensibilisation.
4- Anti-allergiques
En dehors d'une désensibilisation aux pollens, poussières et certains
pneumoallergénes, dont le succès n'est pas constant, on peut employer des
nouveaux médicaments :
Le Lomudal®qui entraîne une nette diminution de la fréquence et de l'intensité des crises d'asthme, surtout du sujet jeune. Il est inefficace en cas de surinfection et de spasme bronchique. Le Zaditen® inhibe la libération des médiateurs primaires de l'allergie. Il est préconisé dans le traitement préventif de la crise d'asthme allergique. Les anti-histaminique classiques (Zyrtec® , Clarityne®,Allergica®, )sont aussi employés.
5-
Rôle infirmier dans la surveillance du traitement de
l'asthme:
5-1.Critère d'efficacité
- Espacement ou disparition des crises d'asthme.
- Pas de poussées infectieuses 5-2. Surveillance
Avant la mise en route du traitement, pendant le traitement et en fonction de l'état du patient : NFS, radio pulmonaire, test cutanés en cas d'allergie, exploration fonctionnelle respiratoire… 5-3. Dépistage des effets indésirables Vomissements,
bronchodilatateurs per os ou injectables. Pratiquement inexistant avec les aérosols, sauf en cas de surdosage. 5-4. Conseils au patient :
Lui apprendre à bien se servir de son aérosol.
- Se moucher avant la prise (l'encombrement bronchique gène la pénétration
- Essuyer l'embout avec un mouchoir propre (à usage unique). - Agiter le flacon avant l'emploi. - Inspirer profondément et expirer à fond.
- Tenir correctement le flacon (cartouche vers le haut, embout en bas). - Appuyer sur le fond de la cartouche, inhaler le médicament en inspirant
profondément et retenir sa respiration quelques secondes.
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- Respecter les doses (risque de dépendance, d'augmentation de la fréquence
- Se rincer la bouche (si possible) après usage de corticoïdes en aérosol
(prévention des candidoses oro-pharyngées).
Consulter le médecin - Sans tarder, si le nombre de bouffées nécessaires devient supérieur aux
doses prescrites : il s'agit d'une aggravation de la maladie.
- En cas de surinfection bronchique, car le traitement par aérosol est
Respecter certaines règles d'hygiène de vie : - Ne pas fumer
- Apprendre les bonnes positions respiratoires (participation active à la
kinésithérapie).
L'infirmière devrait insister sur l'enseignement de la bonne technique d'utilisation de l'aérosol pour garantir l'efficacité.
II- Antitussifs et fluidifiants bronchiques
La toux est un acte réflexe ou volontaire, caractérisée par une expiration
brusque, saccadée et bruyante permettant le dégagement des voies respiratoires.
Les médicaments sédatifs de la toux ou antitussifs sont nombreux.
Ils ne doivent pas être prescrits dans le cas de toux productive et physiologique
qui aboutit au rejet de l'expectoration.
1- Antitussifs centraux opiacés
Ces antitussifs contiennent des opioïdes faibles : codéine (pulmoserum®)
codéthyline (Tussipax®), dextrométhrope (Actifed®, Drill®, Nodex®). Ces
médicaments peuvent entraîner 2 risques principaux : la dépendance et la
dépression respiratoire ; ainsi que des désordres digestifs mineurs (constipation,
nausées, vomissements).
2- Dépresseurs du centre de la toux non opiacés
2-1. Les antihistaminiques H1 : Théralène®, Toplexil®
L'histamine agit sur 2 types de récepteurs :
médullosurrénale).
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Les récepteurs H2 (estomac, cœur, mastocytes, leucocytes basophiles).
Ces deux types de récepteurs se retrouvent au niveau du SNC, des vaisseaux et des capillaires.
La stimulation des récepteurs H1
entraîne :
- Une contraction des fibres lisses, notamment bronchiques. - Une vasodilatation capillaire (par libération du Nitric Oxyde (NO) :
molécule vasodilatatrice d'origine endothéliale).
- Une stimulation de la vigilance.
2-1-1. Effets indésirables
L'effet commun des anti-H1 est la sédation et la somnolence d'autres manifestations neuropsychiques sont possibles : nervosité, agitation, tremblement, paresthésie, crises convulsives chez les sujets prédisposés. Parmi les effets indésirables somatiques :
- certains relèvent des effets parasympatholytiques (bouches sèches, tachycardie, trouble de l'accommodation, rétention d'urine). - d'autres sont digestifs : nausées, vomissements… - des troubles du rythme.
2-1-2. Associations médicamenteuses à éviter
- Autres sédatifs (au premier rang l'alcool). - Autres médicaments anticholinergiques.
- Médicaments inhibiteurs enzymatiques (anti-H2, certains macrolides…)
2-1-3. Contre-indications
- Glaucome ;
- hypertrophie de la prostate,
2-2. Les antitussifs de synthèse : Spasmodex®, Silomat®
3- Expectorants et Fluidifiants
Ces médicaments favorisent l'élimination des sécrétions bronchique soit en stimulant la sécrétion, soit en fluidifiant les mucosités visqueuses. Ce sont des médicaments dits mucolytiques : - N-acétylcysteïne (Mucomyst®, Fluimucil®, Exomuc®) - Carbocysteïne (Rhinathiol®) - Bromhexine (Bisolvon®)
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Associés aux bronchodilatateurs qui augmentent la mobilité des cils vibratiles, ils facilitent l'évacuation des secrétions bronchiques (association très utile dans la mucoviscidose).
3-1. Effets indésirables
- Troubles digestifs : gastralgie, nausées ; - risque d'inondation bronchique chez le sujet incapable d'expectorer
(prévoir le matériel nécessaire pour une bronchoaspiration en urgence) ;
- risque de bronchospasme.
3-2. Contre – indications
- Ulcère gastro-duodénal ; - état de mal asthmatique ; - enfant de moins de 30 mois ;
- grossesse et allaitement. - ne pas associer avec des antitussifs et des atropiniques.
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Chapitre IX
MEDICAMENTS REGULATEURS DE LA
THYROÏDE
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MEDICAMENTS DES DYSTHROÏDIES
I- Traitement des hyperthyroïdies
Les hyperthyroïdies désignent l'ensemble des manifestations cliniques dues à une augmentation permanente de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Elles ont pour cause la maladie de Basedow ou une intoxication par des médicaments comme par exemple la Cordarone®. Le traitement peut être médical, chirurgical ou isotopique (iode radioactif)
Les antithyroïdiens de synthèse (Basdène®, Néo-mercazole®, PTU®)
Les médicaments antithyroïdiens bloquent la synthèse des hormones
thyroïdiennes en inhibant l'incorporation d'iode dans la glande. Ils sont
administrés par voie orale.
1- Effets indésirables
- Accidents sanguins : agranulocytose (est le risque majeur), aplasie médullaire
- accidents de toxicité hépatique ou rénale, très rares ;
- troubles digestifs : nausées, vomissements ;
- troubles nerveux : perte de goût et de l'odorat, vertige, bourdonnement ;
- réactions allergiques cutanées : purpura, chute de cheveux ou dépigmentation.
2- Contre-indications
- L'utilisation des antithyroïdiens de synthèse chez la femme enceinte est
délicate. On admet que le risque d'administration des ATS à la mère est
admissible jusqu'à la douzième semaine de gestation ;
- cancer de la thyroïde (contre-indication formelle).
II- Traitement des hypothyroïdies
L'insuffisance thyroïdienne se manifeste chez l'adulte par un goitre
myxoedémateux, toutes les fonctions sont ralenties et le métabolisme basal
diminué. Chez l'enfant, elle ralentit la croissance et engendre le nanisme.
Les hormones thyroïdiennes : (Lévothyrox®, L-Thyroxine® roche)
Les hormones thyroïdiennes vont suppléer à la déficience de synthèse
des T3- T4.
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1- Indications Les hormones thyroïdiennes sont indiquées fondamentalement pour le traitement substitutif de toutes les hypothyroïdies de l'enfant et de l'adulte. 2- Effets indésirables Ils sont dus aux antécédents du patient ou au surdosage en hormones de substitution :
- aggravation d'une insuffisance coronarienne ; - tachycardie, trouble du rythme ; - insomnie, irritabilité, céphalées ; - amaigrissement rapide et diarrhée.
3- Contre-indications - Hyperthyroïdie - insuffisance coronaire 4- Précautions d'emploi L'utilisation des hormones thyroïdiennes est formellement déconseillée pour le traitement de l'obésité.
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Chapitre X
MEDICAMENTS REGULATEURS DE LA
GLYCEMIE
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MEDICAMENTS DU DIABETE
Le diabète sucré est définit comme l'élévation spontanée chronique de la glycémie. On distingue deux types de diabète sucré qui diffèrent par leur traitement. - le diabète insulinodépendant (type I) qui touche surtout le sujet jeune et
maigre, traité par l'insulinothérapie à vie.
- Le diabète non insulinodépendant (type II) ou diabète gras qui peut être
équilibré par un régime associé, en cas d'échec aux hypoglycémiants oraux.
I- L'insuline
L'insuline est la seule hormone hypoglycémiante de l'organisme secrétée par les cellules bêta des îlots de langerhans du pancréas. Elle joue le rôle de régulateur en maintenant la glycémie à des valeurs normales de 0,70 à 1,10 g/l à jeun et inférieures à 1,40 en post prandial. Dans le diabète insulinodépendant la sécrétion de l'insuline est totalement abolie ou très diminuée en raison d'une destruction auto-immune progressive des cellules bêta des îlots de langerhans. Le schéma thérapeutique repose sur deux principes : d'une part, apporter de l'insuline qui agit en post prandial pour compenser l'hyperglycémie due aux repas et, d'autre part, maintenir un taux constant d'insuline entre les repas. Le but est de retrouver l'équivalent de la sécrétion physiologique d'insuline.
1. Voies d'administration
L'administration de l'insuline est encore exclusivement parentérale :
Elle est injectée par voie sous cutanée. La voie intraveineuse est réservée à
l'urgence en cas de coma hyperglycémique. La voie orale ne convient pas car
les protéases de l'estomac et de l'intestin dégradent les peptides de l'insuline.
La forme transdermique (patch), encore objet de recherche, permettra peut être
d'éviter les injections.
2. Types d'insuline Les insulines diffèrent surtout par leur pharmacocinétique. Elles sont classées en
fonction de leur rapidité de leur durée d'action, de leur présentation, de leur
nature et de leur association entre elles.
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2-1. Insulines d'action ultra-rapides : (Humalog, Novorapid)
Ces insulines semblent particulièrement intéressantes pour couvrir les pics post
prandiaux d'hyperglycémie et diminuer les hypoglycémies nocturnes.
2-2. Insulines rapides ou ordinaires
:
Actrapid
Il s'agit d'une solution, injectable par toutes les voies (IV, IM, SC).
Elle peut être mise dans tous les systèmes
C'est l'insuline naturelle, utilisable dans toutes les circonstances. Elle doit être
injectée 15 à 20 minutes avant le repas, jamais immédiatement avant.
2-3. Insulines d'action intermédiaire
Insulines NPH (Neutral protamine Hagedorn) pures : Insulatard
Les insulines NPH ont une durée d'action intermédiaire, c'est-à-dire
durant plus de 8 heures et moins de 24 heures.
Cette insuline peut être utilisée par seringue ou stylo.
Insulines NPH mélangée : mixtard
Le mélange d'insuline rapide et d'insuline intermédiaire permet de disposer d'un profil d'action à début rapide et de durée prolongée.
2-4. Insulines d'action prolongée
Insulines au zinc : l'effet retard est obtenu grâce à la cristallisation de
l'insuline autour de molécules de zinc. Elles sont d'autant plus lentes que les
cristaux sont plus gros.
Toute les insulines au zinc peuvent provoquer des incidents locaux : rougeur,
douleur et boule au point d'injection.
Le principal inconvenant de ces insulines de longue durée d'action, est de
provoquer des hypoglycémies inattendues et souvent prolongées.
les analogues d'insulines à action lente (Lantus) Cette insuline a une durée d'action régulière de 24 à 28 heures car elle se résorbe lentement sans qu'on ait à rajouter une substance de support, protamine ou zinc.
3. Effets indésirables de l'insuline
3-1. Accidents généraux
L'hypoglycémie insulinique
C'est l'accident le plus fréquent. Il est toujours lié à un surdosage en
insuline relatif ou absolu. L'hypoglycémie s'annonce par de la fatigue avec
une sensation de faim, par des palpitations cardiaques et de tremblements.
Elle s'accompagne de pâleur, sueurs, céphalées et nausées.
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L'insulinorésistance :
On parle d'insulinoresistance vraie lorsque les besoins en insuline dépasse 2U /kg. Elle est le plus souvent en rapport avec la présence d'anticorps -anti Ŕinsuline.
Le syndrome de Somogyi :
Il s'agit d'un syndrome lié à une hypoglycémie nocturne passée inaperçue et suivie par un rebond hyperglycémique. Ainsi, lors du contrôle de la glycémie capillaire au réveil, le malade est en hyperglycémie. Il augmente alors la dose d'insuline injectée la veille, renforçant alors l'hypoglycémie nocturne et le pic hyperglycémique.
3-2. Accidents locaux Ils sont devenus rares depuis l'emploi des insulines humaines purifiées. On peut exceptionnellement noter : Des al ergies à l'insuline : Douleur et rougeur au point d'injection. Des lipodystrophies : Il s'agit de lésions de tissu sous-cutané qui forme soit de creux (lipodystrophies atrophique) soit des dépôts lipidiques (lipodystrophies hypertrophiques). Elles sont actuellement exceptionnelles favorisées par des injections localisées constamment au même endroit. Elles peuvent expliquer des accidents hypoglycémiques ou des hyperglycémies inexpliquées du fait d'irrégularités de la résorption d'insuline dans les lipodystrophies.
4. Rôle infirmier dans l'éducation d'un diabétique traité par
l'insuline
L'éducation doit permettre au patient diabétique de poursuivre son traitement
de façon continue avec un minimum d'effets indésirables.
1- Expliquer au patient et / ou à sa famille les signes du diabète, la nécessité du
traitement et la surveillance médicale régulière.
2- Lui apprendre à faire ses injections, les analyses d'urine et la glycémie
capillaire.
3- Lui apprendre à dépister les effets indésirables, essentiellement les signes de
l'hypoglycémie et la conduite à tenir dans ce cas.
4- Prévenir les complications, en expliquant au patient l'importance du régime
alimentaire et de la nécessité d'une bonne hygiène corporelle.
5- Conseiller au patient de garder sur lui une carte signalant qu'il est diabétique,
quelques morceaux de sucre et un carnet de surveillance.
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II- Les antidiabétiques oraux :
Les antidiabétiques oraux, des médicaments actifs per os permettent de
stabiliser un diabète non insulinodépendant quand le régime faible en sucre est
insuffisant pour normaliser à lui seul la glycémie.
Il existe trois types d'antidiabétiques oraux :
1. Les sulfamides hypoglycémiants(Daonil®, Diamicron®, Diabinèse®)
Les sulfamides hypoglycémiants n'ont aucune activité antibactérienne mais
agissent en stimulant la sécrétion d'insuline par les cellules bêta des îlots de
langerhans. Ils sont inefficaces en absence de pancréas fonctionnel.
De même, ils augmentent le nombre de récepteurs d'insuline dans les tissus
cibles.
1-1.Effets indésirables
- L'hypoglycémiques est l'effet secondaire principal des sulfamides, souvent
lié à un surdosage. Les autres familles n'en procurent pas car elles n'agissent
pas sur le pancréas.
- toxicité hépatiques : ictère, élévation des transaminases ; - toxicité sanguine : leucopénie transitoire ; - réactions allergiques : urticaire, photosensibilisation ; - troubles digestifs, effet antabuse.
1-2. Contre-indications - pancréatectomie et diabète de l'enfant ; - grossesse et allaitement ; - insuffisance hépatique et rénale ; - antécédents allergiques connus aux sulfamides 1-3. Interactions médicamenteuses
Augmentation de l'action hypoglycémiante :
- par majoration de la forme libre plasmatique : salicylés, AINS, sulfamides
antibactériens, allopurinol.
- Par inhibition enzymatique ou compétition métabolique : miconazole,
IMAO, chloramphénicol.
- Par interaction pharmacodynamique : biguanides, bêtabloquants, inhibiteurs
de l'enzyme de conversion.
Diminution de l'action hypoglycémiante :
- diurétiques thiazidiques, glucocorticoïdes, contraceptifs hormonaux, bêta-
sympatomimétiques ;
- tous les inducteurs enzymatiques
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2- Les biguanides (Glucophage®, Glucinon®)
Les biguanides n'agissent pas sur la sécrétion d'insuline mais favorisent
l'utilisation du glucose par les tissus périphériques et diminuent l'absorption
intestinale du glucose.
2-1. Effets indésirables
- Troubles digestifs assez fréquents : goût métallique, nausées, vomissements,
diarrhée, asthénie ;
- accidents d'acidose lactique grave : surviennent particulièrement à l'occasion
d'une baisse de la fonction rénale, d'une déshydratation, d'un excès alcoolique,
d'une hypoxémie.
2-2. Contre-indications
- Diabète avec acidose ;
- insuffisance rénale ;
- grossesse.
3- Les inhibiteurs de l'α glucosidase (Glucor, Diastabol)
Ce sont des médicaments qui réduisent l'absorption intestinale des glucides de
l'alimentation et donc l'élévation de la glycémie postprandiale.
On les utilise en association avec les sulfamides hypoglycémiants quand ils ne
sont pas efficaces.
4- conseils d'utilisation des antidiabétiques oraux
- prise régulière du médicament ;
- examens médicaux et contrôle biologiques réguliers ;
- ne jamais rester à jeun après la prise du médicament ;
- éviter la prise d'autres médicaments sans avis médical
- les troubles digestifs des biguanides peuvent être évités par leur prise au
milieu des repas.
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Chapitre XI
MEDICAMENTS UTILISES
EN ONCOLOGIE
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
CHIMIOTHERAPIE DU CANCER
La chimiothérapie anticancéreuse a pour but de détruire les cellules cancéreuses, d'éviter les rechutes locales et surtout l'extension métastasique. Ce but n'est pas toujours atteint, pour cela, elle peut être associée à la chirurgie, la radiothérapie, l'hormonothérapie et parfois l'immunothérapie.
I. Classification des anticancéreux :
On les classe d'après leurs mécanismes d'action en trois catégories :
Les composés interagissant directement avec l'ADN de la cellule ;
Les antimétabolites qui interfèrent avec la synthèse et / ou la transcription de
Les agents agissants au niveau des fonctions cellulaires.
1.
Médicaments agissant directement sur l'ADN:
1-1. Agents alkylants :
Ce sont des produits susceptibles d'introduire un groupement alkyle sur l'ADN formant ainsi des ponts stables entre les chaînes d'ADN qui ne peuvent plus se séparer bloquant ainsi la réplication de l'ADN.
Principaux agents alkylants :
- Chlorambucil ( Chloraminophère )
- Melphalan ( Alkéran )
- Busulfan ( Myléran )
- Lomustine ( Bélustine )
- Streptozocine ( Zanosar )
- Cisplatine ( Cisplatyl )
- Carbaplatine ( Paraplatine )
1-2- Agents intercalants : Ce sont des molécules chimiques planes, qui sont capables de s'intercaler entre deux paires de bases (guanine Ŕ cytosine) de deux brins complémentaires d'ADN et de lier ainsi ces deux brins de la double hélice. Cela déspiralise l'ADN et inhibe sa réplication et sa transcription.
Principaux médicaments :
Les anthracyclines : Doxorubicine ( Adriblastine )
Les antraquinones : Mitoxantrone ( Novantrone )
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1-3- Agents scindants :
Les bléomycines (Bléomycine Roger Bellon ) constituant les éléments prédominants de cette classe, sont des antibiotiques cancérostatiques extraits de streptomyces vertillus. Ils forment un complexe stable avec le fer puis avec l'ADN qui entraîne des cassures et génère des radicaux libres. Le risque majeur est l'installation d'une fibrose pulmonaire qui s'installe progressivement et est souvent fatale.
2-
Les antimétabolites :
Ce sont des substances qui ressemblent (analogues) aux métabolites fondamentaux, nécessaires au fonctionnement de la cellule et notamment à sa division, mais qui sont en réalité incapables de subvenir à ses besoins essentiels. Ces médicaments se substituent à ces métabolites fondamentaux lors de l'étape d'incorporation cellulaire, puis s'opposent ensuite à un métabolisme normal. Leur présence dans la cellule se traduit par des inhibitions enzymatiques diverses.
2.1. Antifoliques :
Ce sont des inhibiteurs de la déhydro-folate réductase qui catalyse la transformation de l'acide folique (vit B9) en acide folinique, indispensable à la synthèse des bases puriques et pyrimidiques (constituants des acides nucléiques). L'inhibition de ce système bloque donc la synthèse des ADN et ARN. Ce
sont le méthotrexate ( Méthotrexate ) et le raltitrexed (Tomudex ).
2.2. Antipurines :
Ce sont des analogues de l'hypoxanthine, de l'adénosine ou de la guanine, inhibant la synthèse des nucléotides et leur incorporation dans l'ADN.
Principaux médicaments :
- Mercaptopurine ( Purinéthol )
- Pentostatine ( Nipent )
- Cladribine ( Leustatine )
2.3. Antipyrimidines :
Ce sont, selon le cas, des analogues de l'uracile, de la thymine ou de la cytosine. Ils inhibent la synthèse des nucléotides et leur incorporation dans l'ADN.
Principaux médicaments :
- 5-fluoro-uracile (5-FU) : Fluoro-uracile .
- Cytarabine ou ARA-C : Aracytine , Cytarbel .
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2.4. Divers :
- L'hydroxycarbamide (Hydréa), inhibe une enzyme (la ribonucléoside phosphate réductase) indispensable à la synthèse de l'ADN.
- La gemcitabine (Gemsar ) est métabolisé en nucléoside di ou triphosphate entraînant une inhibition de la synthèse d'ADN et une mort cellulaire.
3- Médicaments agissants sur les fonctions cellulaires :
3-1. Alcaloïde de la pervenche :
Ces antimitotiques bloquent la mitose à la métaphase.
Ils se fixent spécifiquement sur une protéine cellulaire : la tubuline (constituant des microtubules), il en résulte une impossibilité de ségrégation correcte des chromosomes pendant la mitose, avec en conséquence, la mort cellulaire.
Principaux médicaments :
Vinca-alcaloïdes
- Vinblastine : Velbé
- Vincristine : Oncovin
- Docétaxel : Taxotére
- Paclitaxal : Taxol
3.2. Dérivés de la podophyllotoxine :
Il s'agit des produits issus de la médecine traditionnelle, extraits d'une plante « la mandragore » utilisée par les indiens d'Amérique.
Deux glycosides semi synthétiques sont utilisés comme cytostatiques :
- Le téniposide : Vehem - L'étoposide : Vépeside
Ils inhibent la prophase et bloquent la division cellulaire. 3.3. Antiprotéines :
La L.asparagine (Kidrolase ) est une enzyme extraite d'E.coli qui est un antitumoral spécifique des tumeurs lymphoïdes.
4
. Médicaments assurant une limitation de la croissance tumorale :
Ils n'ont pas pour but d'entraîner une guérison totale et définitive, mais de
ralentir la croissance des cellules cancéreuses. Ils interviennent sur les
récepteurs cellulaires à divers facteurs de croissance.
Ces traitements ne donnaient de réponses significatives que dans le cas des
cancers dépendant d'hormones de l'axe gonadotrope.
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4.1. Antioestrogènes : Les cancers du sein oestrogèno-dépendants peuvent être contrôlés par des antioestrogènes si le tissu tumoral comporte une grande richesse en récepteurs des oestrogènes.
Le chef de file de ces antagonistes est le Tamoxifène ( Nolvadex ). Divers médicaments ayant un mécanisme d'action similaire sont disponibles (
Oncotam , Tamofène , Kessar …).
A signaler des effets secondaires fréquents en rapport avec le mécanisme
d'action : nausées, bouffées de chaleur et prurit vulvaire.
D'autres effets indésirables, plus rares, sont à mentionner : dystrophie de
l'endomètre et un accroissement des risques thromboemboliques
.
4.2. Antiandrogènes : Ce sont des médicaments qui permettent de diminuer les actions des androgènes en se liant de manière durable à leur récepteur.
La cyprotérone ( Androcur ) et la nilutamide ( Anandron ) sont indiquées dans les cancers de la prostate hormonodépendants. Ils sont généralement bien tolérés, mais compte tenu du risque d'hépatite, il faut surveiller les transaminases et arrêter le traitement si elles sont supérieures à trois fois la normale.
4.3. Analogues de LH-RH :
On utilise la goséreline (Zoldex ) et la leuproréline ( Enautone ) qui réalisent
une castration chimique dans le cancer du sein métastasique et le cancer de la
prostate métastasique.
II. Effets indésirables des médicaments cytotoxiques :
Nous nous limiterons ici à citer les principaux effets secondaires des traitements
anticancéreux.
1. Toxicité digestive : (nausées, vomissements…)
Les anticancéreux présentent un potentiel émétisant variable, tant sur le plan de
la sévérité des manifestations, que sur leurs délais d'apparition.
L'adjonction d'un traitement anti-émétique est souvent systématique en cas de
polychimiothérapies associant un ou plusieurs anticancéreux à fort potentiel
émétisant.
2. Alopécie :
Totale ou partielle, mais toujours réversible, elle est fréquemment rencontrée.
Des mesures préventives (casque réfrigérant) doivent être mises en place.
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
L'alopécie est fonction de la voie d'administration, de la dose et du schéma
d'administration.
3. Toxicité hématologique :(anémie, leuconeutropénie, lymphopénie,)
C'est la plus précoce et la plus fréquente des toxicités aiguës des anticancéreux.
Elle est majorée par l'association de plusieurs substances myélotoxiques. Elle
est le plus souvent réversible et dose-dépendante.
4. Toxicité pulmonaire :
Elle se traduit par de la dyspnée due à la perturbation des échanges gazeux
alvéolaires (bléomycine, méthotrexate….)
5. Toxicité cardiaque : avec les anthracéniques, et à un moindre degrés, le
Fluoro-uracile .
6. Toxicité rénale : avec les sels de platine.
7. Toxicité hépatique :
Elle s'exprime par une hépatomégalie, un ictère et une insuffisance hépatique
(méthotrexate, la L-asparaginase, les traitements hormonaux).
8. Toxicité neurologique :
Les signes neurologiques sont des polynévrites ou des états de confusion
(vinca-alcaloides, les taxanes et le 5-FU).
9. Toxicité gonadique :
Les agents alkylants peuvent induire une azoospermie chez l'homme, de
troubles du cycle et des complications ovariennes chez la femme, responsables de stérilité.
10. Toxicité auditive
Elle correspond à une atteinte de l'oreille interne (cisplatine).
11. Atteinte des muqueuses et de la peau
On peut rencontrer une mucite ou une mycose buccale, des desquamations, des
éruptions et une photosensibilisation.
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
III. Rôle infirmier dans la surveillance d'un traitement
La surveillance repose sur le dépistage des effets indésirables précédemment
décrits qui sont généralement proportionnels aux doses administrées et à la
durée du traitement ;
1. Surveillance clinique et biologique
Ils sont étroitement liés, les résultats pouvant nécessiter de différer la séance du
traitement ou de modifier la posologie.
- Appréciation de l'état général : poids, anorexie, vomissement, pouls,
tension artérielle, température ;
- NFS - ECG ; - Audiogramme ; - Transaminase ; - Recherche de saignement - Recherche de signes d'infection.
2- précautions d'emploi
La manipulation des anticancéreux doit être contrôlée car ces produits sont
toxiques par inhalation et par contact. Il faut prendre des précautions pour le
soignant et pour le soigné.
2-1. protection du soignant
- La manipulation doit être au calme et à l'abri du va et vient ;
- éviter tout contact avec la peau et les muqueuses par projection ou inhalation
- préparer les seringues avec gants, masque, lunettes de protection, blouse et
surblouse à manches longues et sous hotte stérile.
2-2. précautions pour le patient - La préparation des médicaments doit être très rigoureuse, en respectant
scrupuleusement les doses et les protocoles.
- travailler avec asepsie rigoureuse tout le long de la préparation et lors de la
pose de la perfusion ;
- injecter les produits par ordre de causticité croissante ; - rincer la veine entre chaque composé et utiliser une seringue par produit ; - surveiller le point d'injection pour limiter l'extravasation. - en cas d'extravasation, arrêter l'injection ; mais laisser l'aiguille en place et
prévenir le médecin ; injecter l'antidote du médicament ou de l'hydrocortisone selon la prescription et appliquer des compresses chaudes.
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
3- Conseils au patient
- Informer le patient des effets indésirables avec précaution, sans le désinformer
ni l'affoler, en tenant compte de son état psychologique, notamment dépressif ;
- demander au patient de noter la survenue de tous les incidents de santé
éventuels et d'informer son médecin ;
- rappeler l'importance de prendre le traitement antiémétique selon le protocole
prescrit concernant les prises effectuées à domicile, après la cure à l'hôpital ;
- recommander au patient de respecter les dates des examens biologiques.
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Chapitre XIII
MEDICAMENTS UTILISES DANS LES
GREFFES D'ORGANES
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
Médicaments antirejet de greffe
Ces médicaments sont apparus à la fin des années 70, en particulier la
Ciclosporine qui très vite a transformé le pronostic de la greffe du cœur puis
d'organes comme le foie et le poumon. De même, elle a permis une utilisation
plus large des greffes des reins.
Ces médicaments spécifiques s'intègrent dans une stratégie qui vise à
diminuer au maximum la réactivité lymphocytaire dans le post-greffe immédiat.
En effet c'est les lymphocytes qui constituent les principales cellules
impliquées dans la défense de l'organisme contre les agressions extérieures, que
ce soient des virus, des bactéries, ou des tissus étrangers (greffe ou tissus
cancéreux).
Au sein de cette classe de médicaments, on retrouve des anticorps
monoclonaux, qui initialement étaient d'origine murine (rats ou souris) et
maintenant sont devenus des produits biotechnologiques donc des anticorps
humanisés.
On retrouve également des corticoïdes à hautes doses qui ont un effet
immunosuppreseur et enfin des agents chimiothérapeutiques plus classiques
et anciens comme l'azathioprine.
I. Ciclosporine A ( Sandimmun
, Néoral
) :
I.1- mode d'action
La Ciclosporine A est un polypeptide de 11 acides aminés extrait d'un
champignon. Il agit en pénétrant le lymphocyte T4(dit « helper » ou auxilliaire).
Une fois dans les lymphocytes, la Ciclosporine bloque une protéine spécifique
la cyclophylline qui doit interagir avec une protéine cytosolique, la calcineurine,
pour empêcher la transcription de l'interleukine 2 (IL-2 : substance élaborée par
le lymphocyte T4 pour stimuler la prolifération des lymphocytes
cytolytiques).La Ciclosporine prolonge ainsi , de manière dose-dépendante, la
survie des greffons.
L'action moléculaire de la Ciclosporine est spécifique et réversible.
Contrairement aux agents cytostatiques, la Ciclosporine ne déprime pas
l'hématopoïèse et ne modifie pas la fonction de phagocytose.
I.2- Indication
C'est un médicament majeur de la thérapeutique immunosuppressive utilisé
dans les greffes de moelle osseuse et la transplantation d'organes dont elle
diminue nettement les risques de rejet. Elle est aussi utilisé dans certains
maladies auto-immuns (psoriasis, polyarthrite rhumatoïde, uvéites…. )
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
I.3- Effets indésirables
- une hypertension artérielle(chez les transplantés cardiaques) ;
- une néphrotoxicité, avec à moyen terme une amputation de 20 à 40 de
la fonction rénale,
- effets neurologiques( crampes, tremblements, convulsion, hyperkaliémie),
- des désordres métaboliques (hyperlipidémies, hyperkaliémies, hyperuricémie)
- troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissement ;
- sensibilité aux infections opportunistes
I.4- Surveillance
Elle nécessite une surveillance étroite des posologies par le dosage de la
ciclosporinémie sanguine ( l'index thérapeutique est très étroit) et de la
créatinine pour contrôler la fonction rénale.
I.5- Interactions médicamenteuses
Elles sont nombreuses et jouent un rôle important chez ces patients fragiles et
polymédicamentés que sont les transplantés ; elles demandent à être vérifiées
individuellement, car elles peuvent modifier la concentration sanguine de la
Ciclosporine.
II. Tacrolimus (Prograf
)
C'est un macrolide qui agit par un mécanisme proche de celui de la
ciclosporine A, mais en se combinant à une autre protéine cytosolique(FKP12).
C'est un immunosuppresseur plus actif que la ciclosporine A.
II.1- Indication
- Prévention du rejet de greffon après transplantation rénale ou hépatique.
- Traitement du rejet résistant aux glucocorticoïdes.
II.2- Effets indésirables - manifestations d'angor,
- effets neurologiques, rénaux,
- hyperglycémies,
- hypertensions ;
- sensibilité aux infections opportunistes
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
II.3- Interactions médicamenteuses
Associations contre-indiquées : Ciclosporine, Kétoconazole(antifongique)
Associations
déconseillées :
hyperkaliémiants,
nombreux antifongiques.
II.4- Surveillance Ce médicament doit bénéficier d'une surveillance thérapeutique des taux
sanguins circulants, effectués sur sang total.
III. Mycophénolate mofétil (Cellcept )
C'est un médicament cytotoxique par inhibition sélective de la synthèse des
purines qui empêche la multiplication des lymphocytes T et B.
III.1- Indication Prévention du rejet aigu de greffe après transplantation cardiaque ou rénale.
Le Mycophénolate doit être associé à la Ciclosporine ou aux glucocorticoïdes.
III.2- Effets indésirables
- Diarrhées, vomissements ; - Leucopénie - Infections généralisées.
IV. Rapamycine (Sirolimus
)
IV.1- mode d'action La Rapamycine a été isolée en 1975 à partir de Streptomyces hygroscopicus et
reconnue comme agent antifongique. Sa structure chimique, de type macrolide,
est proche de celle de Tacrolimus.
La Rapamycine se fixe sur la même protéine que de Tacrolimus (FKP12), mais
elle agit différemment ; elle n'inhibe pas la synthèse de l'IL-2,mais l'empêche
d'exercer ses effets sur la cellule cible.
IV.2- Indication
Comme la Ciclosporine et le Tacrolimus, La Rapamycine est indiquée dans la
prévention de rejet des greffes. Elle peut être associer à la Ciclosporine mais
non au Tacrolimus qu'elle pourrait inhiber.
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IV.3- Effets indésirables
- thrombopénie, leucopénie
- augmentation du cholestérol dans le plasma.
V. Anticorps monoclonaux
Ce sont des anticorps obtenus par méthode de génie génétique, en hybridant des
cellules de souris sécrétant des anticorps anti-lymphocytes humains avec des
cellules de myélome.
V-1. Daclizumab : Zenapax
Anticorps recombinant humanisé de type Ig G1, qui agit comme antagoniste du
récepteur à l'IL-2
v-2. Basiliximab : Simulect
Anticorps recombinant chimérique ( murin-humain de type Ig G1), qui possède
une spécificité antilymphocytaire dirigée contre la chaîne alpha du récepteur à
l'IL-2. Ce qui veut dire qu'il agit comme antagoniste du récepteur à l'IL-2 ; et
cela bloque la prolifération des lymphocytes T.
VI. Azathioprine ( Imurel
)
Il est utilisé à la fois dans les transplantations rénales, cardiaques, de moelle
osseuse… et dans le traitement de certaines maladies auto-immunes (lupus,
purpura auto-immun, polyarthrite rhumatoïde…).
Ses effets indésirables sont : une dépression de la moelle osseuse, une
leucopénie,(aggravée par un traitement concomitant par l'allopurinol), ainsi que
les conséquences d'une baisse de l'immunité.
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
Références bibliographiques
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12)- Moulin (M), Coquerel (A), Pharmacologie, connaissances et pratique, Masson2002.
Mme MEDDEB HAMROUNI Wided
13)- Nerich (V), Limat (S), Les médicaments du système cardiovasculaire : les héparines, revue soins n°693-mars 2005, PP : 51-53. 14)- Nolin(C-H), Limat (S), Les médicaments du système cardiovasculaire : les digitaliques, revue soins n°689-octobre 2004, PP : 55-56.
15)- Prudhon (C), Limat (S), Les médicaments du système cardiovasculaire : les bêta bloquants, revue soins n°685- mai 2004, PP : 53-54. 16)- Prudhon (C), Mandy (B), Bon usage du médicament : Utilisation des antibiotiques, revue soins n°674-avril 2003, PP : 53-54. 17)-Touitou(Y), pharmacologie, 9eme édition, Masson2000.
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Tests des connaissances
Système nerveux autonome
1- Citer 3 indications des médicaments sympathomimétiques α1
2- Les sympathomimétiquesβ1
[a] ont un rôle prépondérant sur les fonctions cardiaques
[b] ont un rôle prépondérant sur la tension artérielle
[c] ont un rôle prépondérant sur la musculature lisse bronchique et utérine
[d] sont indiqués dans le traitement du choc cardiogénique
[e] sont indiqués dans le traitement de l'asthme.
Réponse :
3- Les effets métaboliques des Bêtabloquants sont :
[a] l'hypoglycémie
[b] l'hyperglycémie
[c] l'hyperkalièmie
[d] augmentation du taux des triglycérides
[e] diminution de la concentration des lipoprotéines de haute densité.
Réponse :
4- L'Atropine(médicament parasympatholytique) est utilisé en
pré-anesthésie pour :
[a] potentialiser l'effet de l'anesthésique
[b] faciliter la bronchodilatation
[c] prévenir les arythmies cardiaques
[d] prévenir l'hypersalivation
[e] prévenir l'hyperthermie.
Réponse :
Système cardiovasculaire et rénal
1- Citer 3 contre-indications relatives des digitaliques
2- Citer 3 indications des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
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3- Trois groupes de médicaments antiangoreux présentent des céphalées
comme effet indésirable. Citer les
4- les effets indésirables des dérivés nitrés sont :
[a] nausées, vomissements
[b] céphalée
[c] hypotension artérielle
[d] méthémoglobinémie
[e] photosensibilisation
Réponse :
5- Répondre par :
A : Si les 2 propositions sont vraies et ont une relation de cause à effet
B : Si les 2 propositions sont vraies et n'on pas de relation de cause à effet
C : Si la 1ere proposition est vraie, mais la 2eme est fausse
D : Si la 1ere proposition est fausse, mais la 2eme est vraie
E : Si les 2 propositions sont fausses
1èreproposition : les inhibiteurs calciques présentent un risque de bradycardie,
en l'associant aux bêtabloquants
2èmeproposition : les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants diminuent la contractilité cardiaque.
6- Les activateurs des canaux potassiques :
[a] sont indiqués dans le traitement prophylactique de l'angor d'effort
[b] constituent une classe de médicaments récente dans le traitement de l'angor
[c] entraînent des céphalées
[d] augmentent la contractilité cardiaque
[e] entraînent des œdème des membres inférieurs
Réponse :
7- les effets indésirables des diurétiques de l'anse sont :
[a] une hypernatrémie
[b] une hyperkalièmie
[c] une déshydratation
[d] hypoglycémie
[e] alcalose hypochlorémique
Réponse :
Médicaments du système sanguin
1- Citer 3 indications de la vitamine K
2-Indiquer 4 effets indésirables des hémostatiques non spécifiques
3-Indiquer les différentes voies d'administration de l'héparine non fractionnée
4- en cas de survenue d'une hémorragie, suite à l'administration de l'héparine,
indiquer l'antidote approprié et sa posologie.
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5-Les contre-indications des antivitamines K ( AVK) sont :
[a] la voie IM
[b] la grossesse
[c] l'infarctus du myocarde
[d] la thrombose veineuse
[e] l'insuffisance hépatique.
Médicaments anti-infectieux
1- Citer 4 contre-indications des pénicillines
2- Indiquer le risque majeur de l'Ethambutol.
3- Parmi les effets indésirables suivant, les quels sont ceux des céphalosporines
[a] arthralgie
[b] injection IM douleureuse
[c] hypoprothrombinémie
[d] ototoxicité
[e] leucopénie.
Réponse :
4- La Rifampicine :
[a] exerce une action bactériostatique sur les bacilles intracellulaires
[b] est contre-indiqué en cas de grossesse
[c] est hépatotoxique
[d] entraîne des polynévrites qu'on peut prévenir par l'administration de la
[e] est un inducteur enzymatique
Les corticoïdes
1- Enumérer les trois effets pharmacologiques des glucocorticoïdes
2- Indiquer deux troubles ophtalmologiques des glucocorticoïdes
3- La corticothérapie est indiquée en cas de :
[a] insuffisance surrénalienne
[b] insuffisance rénale
[c] diabète
[d] nausées au cours de la chimiothérapie
[e] maladies auto-immunes
4- Parmi les pathologies suivantes, lesquelles sont des contre-indications de des glucocorticoïdes : [a] tuberculose [b] sinusites aiguë [c] sinusites chroniques
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[d] ulcère gastro-duodénal [e] grossesse
5- Parmi les effets indésirables suivant, lesquels sont dus à l'utilisation
prolongée des glucocorticoïdes
[a] Ostéoporose.
[b] Cataracte.
[c] Nausées.
[d] faiblesse musculaire.
[e] hypoglycémie.
Système nerveux central
1- Citer quatre effets indésirables de la morphine
2- Citer les caractéristiques du syndrome malin des neuroleptiques.
3- Citer quatre indications des antidépresseurs, autres que la dépression.
4- Le syndrome de sevrage aux morphiniques est caractérisé par :
[a] un myosis
[b] des sueurs
[c] une tachycardie
[d] une hypotension
[e] une déshydratation
. Réponse :
5- L'aspirine potentialise l'effet des :
[a] Antibiotiques
[b] antivitamines K
[c] diurétiques
[d] cardiotoniques
[e] sulfamides hypoglycémiants.
Système gastro-intestinal
1- Enumérer les contre-indications des laxatifs osmotiques (Ex : Duphalac®)
2- Indiquer le traitement de l'ulcère gastro- duodénal dans le but de combattre le
germe responsable « l'Hélicobacter pylori ».
3-Les inhibiteurs de la pompe à protons :
[a] Inhibent la sécrétion gastrique
[b] Ont une efficacité supérieure à celle des antihistaminiques H2
[c] Augmentent la sécrétion du mucus
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[d] Ont une durée d'action longue [e] Sont utilisés dans la stratégie d'éradication d'Hélicobacter pylori
Médicaments de l'appareil respiratoire
1- Indiquer les 2 principaux risques des antitussifs centraux
2- Parmi les effets indésirables suivant, lesquels sont ceux des antihistaminiques
H1
[a] somnolence
[b] maux de tête
[c] trouble du rythme
[d] risque de bronchospasme
[e] rétention d'urine.
Réponse :
Médicaments régulateurs de la thyroïde
1- Citer 2 contre- indications des hormones thyroïdiennes
2- Les antithyroïdiens de synthèse :
[a] Bloquent la synthèse des hormones thyroïdiennes
[b] indiqués en cas d'hypothyroïdie
[c] entraînent une perte de goût et de l'odorat
[d] entraînent des troubles du transit
[e] sont contre-indiqués en cas de cancer de la thyroïde.
Réponse :
Médicaments régulateurs de la glycémie
1- L'insuline :
[a] est une hormones hyperglycémiante
[b] est sécrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans
[c] peut causée une hypoglycémie en cas de surdosage
[d] peut entraîner des lipodystrophies
[e] est administrée par voie orale.
Réponse :
2- Les sulfamides hypoglycémiants
[a] stimulent la sécrétion d'insuline
[b] entraînent une élévation des transaminases
[c] administrés par voie S/C
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[d] sont responsables des douleurs au point d'injection
[e] sont contre-indiqués en cas de grossesse.
Réponse :
3- Citer les différentes étiologies de l'accident d'acidose lactique des biguanides
Médicaments antirejet de greffe
1- Parmi les effets indésirables suivants, lesquels sont ceux de la Ciclosporine
A :
[a] THA.
[b] Hépatotoxicité.
[c] Désordres métaboliques.
[d] Dépression de la moelle osseuse.
[e] sensibilité aux infections.
Réponse :
2- Le Tacrolimus :
[a] Est un immunosupresseur moins actif que la Ciclosporine A ;
[b] est indiqué dans le traitement du rejet corticorésistant ;
[c] entraîne une hyperglycémie ;
[d] ne devrait pas être associés à la Ciclosporine A ;
[e] entraîne des troubles digestifs .
Réponse :
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Corrigés
Système nerveux autonome
1: hypotension orthostatique, congestion nasale, migraine, délivrance,
hypersomnie, mydriatique.
2 : a, b, d
3 : a, d, e
4 : b, c, d
Système cardiovasculaire et rénal
1 : l'insuffisance rénale, alcalose, ischémie myocardique.
2
: poussées aiguës de glaucome, oedèmes cérébraux, traitement du mal des
3 : les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques, les activateurs des canaux
potassiques.
4- b, c, d
5 : A
6 : a, b, c
7 : c, d, e
Médicaments du système sanguin
1 : Hémorragie due à un manque de facteurs PPSB, prévention des
hémorragies chez le nouveau-né ; traitement prolongé par les antibiotiques.
2 : Céphalées
, éruption cutanée
, nausées
, hypotension après administration IV
3 : Intraveineuse, sous-cutanée
4 : sulfate de protamine : 1ml de spécialité neutralise 1000 UI d'héparine
5 : a, b, e
Médicaments anti-infectieux
1 : Allergie au Bêta-lactamines, Mononucléose infectieuse, Association à
l'allopurinol (Péni A), Nouveau -né et femme enceinte (Péni M : Risque
d'ictère nucléaire).
2 : la cécité définitive
3 : b, c, e
4 : b, c, e
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Les corticoïdes
1 : anti-inflammatoire, immunosupresseur, anti-allergique
2 : augmentation de la pression intra-oculaire, cataracte
3 : a, d, e
4 : a, d, e
5 : a, b, d
Système nerveux central
1 : constipation, nausées, vomissements, dépression respiratoire, somnolence
parfois agitation, vertige, hypotension orthostatique, syndrome de sevrage.
2 : hyperthermie < à 40°, déshydratation, tachycardie, variation tensionelle.
3 : Enurésie, trouble panique ou phobique, trouble obsessif compulsif, trouble
de conduite alimentaire, sevrage des produits psycho-actifs
4 : b, c, e
5 : b, c, e
Système gastro-intestinal
1- occlusion ; maladie de Crohn ; recto-colite hémorragique
2- Association d'un antisecretoire à double doses + 2 antibiotiques pendant 7 à
10 jours puis continuer avec l'antisecretoire à dose unique
3- a, b, d, e
Médicaments de l'appareil respiratoire
1 : dépendance, dépression respiratoire
2 : a, c, e
Médicaments régulateurs de la thyroïde
1- Hyperthyroïdie, insuffisance coronaire
2- a, c, e
Médicaments régulateurs de la glycémie
1 : b, c, d
2 : a, b, e
3 : baisse de la fonction rénale, déshydratation, excès d'alcool, hypoxémie
Médicaments antirejet de greffe
1 : a, c e
2- b, c, d
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Source: http://www.issit.tn/userfiles/downloads/Cours%20pharmacologie%20L2.pdf
J Bioenerg Biomembr (2009) 41:85–94DOI 10.1007/s10863-009-9199-5 Purinergic signalling in rat GFSHR-17 granulosa cells:an in vitro model of granulosa cells in maturing follicles Willem Bintig & Judith Baumgart & Wilhelm J. Walter &Alexander Heisterkamp & Holger Lubatschowski &Anaclet Ngezahayo Received: 18 October 2008 / Accepted: 21 January 2009 / Published online: 4 February 2009
Glendale Animal Hospital 623-934-7243 www.familyvet.com Hypoadrenocorticism or Addison's Disease (Inadequate Production of Hormones by the Basics OVERVIEW A hormonal disorder resulting from decreased production of hormones (glucocorticoids and/or mineralocorticoids) by the adrenal glands "Glucocorticoids" are a class of hormones produced by the
