Kein folientitel

biologische Diagnostik und LYDI-Sentinel
Volker Fingerle
www.lgl.bayern.de Fortbildungen MVZ München Land; Hirschgarten 25-09-2013

www.lgl.bayern.de Die Mitspieler:
Vektor und Pathogen
Eine Holzbock Familie (Ixodes ricinus)
Ixodes ricinus
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Warum „ricinus"?
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Borrelien
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Borrelien
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Die Epidemiologie
Grundvoraussetzung für die Anforderung und Bewertung
diagnostischer Massnahmen
Verbreitung von B. burgdorferi sl Kurtenbach et al. Nature Reviews Microbiology, 2006 Was ist bekannt zur Inzidenz der Lyme-
Borreliose in Deutschland?
 Studie 12 Monate, prospektiv, populationsbasiert, Raum Würzburg (Huppertz et al. 1999) • 313 Fälle: Inzidenz 111/100 000 (88 800 / 8o Mio) • 89% „nur" Em (92% „mit" Em) • 2% Borrelien-Lymphozytom • 3% Neuroborreliose Stadium II • <1% Karditis • 5% Arthritis • KEINE chronische Neuroborreliose (Stad. III) Diagnostik
der Lyme-Borreliose
Erkrankungen sicher durch
Erkrankung mit vieldeutigen
lebende Borrelien verursacht:
Symptomen:
Hier liegt die
 Lyme-Arthritis
 Konzentrations-, Gedächtnisstrg.
Nur Klinik
 Chronische Neuroborreliose
Kopfschmerz, Antriebslos
 Verdauungsbeschwerden
 Fiebe
 Borrelien und/oder
 rezid
 typische Veränderungen
- Typischerweise keine Borrelien
schl pisc
Veränderungen
Antibiotische Therapie:
 3-4 Wochen
hode iest
 zumindest kein weiteres Fort-
schreiten, meist Besserung bis
- Unspezifische antibiotische Effekte?
. psenstabili-
sierend, schmerzhemmend
Mikrobiologische Diagnostik
• Direkter Erregernachweis
– Dunkelfeldmikroskopie – Färbetechniken • Polymerase Kettenreaktion (PCR)
• Erregeranzüchtung
• Serologischer Nachweis
Heterogenität von B. burgdorferi s.l.
B. japonica
B. spielmanii
B. andersonii
B. turdi
B. afzelii
B. tanukii
B. burgdorferi
B. sinica
s. l. complex
B. carolinensis
B. garinii
B. americana
B. bavariensis
B. bissettii
B. valaisiana
B. burgdorferi s.s.
B. lusitaniae
Kultureller Erregernachweis
Zeitaufwändig, wenig sensitiv
Beimpfen von Spezial-Medium (MKP)
mit der Probe (Haut, Liquor, ect.)
wöchentliche Wachstumskontrollen:
Farbumschlag (rosa/gelb)
Dunkelfeldmikroskopie

wöchentliche Subkulturen
bis 6 Wochen
Fuchsinfärbung Die Polymerase Kettenreaktion
• Nachweis erregerspezifischer DNA • Standardisierung fehlt weitgehend (DNA Extraktion, Zielgen, Amplifikationsbedingungen, Evaluation?) • Spezifizierung obligat! Nachweis eines Amplifikates unzureichend! Speziesidentifizierung sollte gemacht werden. • Sensitivität meist gering (Ausnahme Lyme-Arthritis) • Nur indiziert bei unklaren Manifestationen (bzw. bei LA zur Beschleunigung der DD) Erkundigen Sie sich in Ihrem Labor nach den Leistungsdaten und dem Vorgehen! 1 kleine PCR Studie – erste Ergebnisse
Verdünnungsreihen aller relevanten B. burgdorferi Spezies 105 –
0,1 Genomäquivalente / Ansatz
PKo (B. PBr (B. TN (B.
Psig (B. Poti B2
afzelii)
spielm) (B.
NRZ-Genomäquivalente / PCR-Ansatz
Sensitivität Kultur / PCR
Kultur in MKP-Medium (modifiziertes Kelly-Medium)
PCR: Zielsequenzen z.B. ospA, fla (Flagellin-Gen), p66-Gen, 16S rDNA,
40 - 70 % mit Kultur oder PCR
(E. migrans, ACA)
10 - 20 % mit Kultur oder PCR
(Neuroborreliose II)
50 - 70 % mit PCR
(Lymearthritis)*
(Kultur extrem selten positiv)
* höhere Sensitivität des Erregernachweises aus Synovia-Biopsie
Kultur/PCR insbesondere indiziert bei atypischen Manifestationen, frühe AK negative, Patienten mit Immunschwäche Serologische Diagnostik
 Ausgaben für die serologische Diagnostik der
LB in 2004 (Deutschland KBV Angaben):

 38.000.000 Euro pro Jahr allein in der BRD!!!!
 Notwendig (Schätzung KBV):
10 - 14.000.000 Euro
Erste Stufe:
SCREENING
ELISA oder IFT, Ig-Klassen spezifisch oder polyvalent
Hohe Sensitivität bei akzeptabler Spezifität (!Leistungsdaten bekannt!!)
Liquor/Serum Paar bei Neuroborreliose
Befund:
„negatives serologisches Ergebnis"
 Keine weiteren Teste
 ggf. follow up bei V.a.
Frühmanifestation
BESTÄTIGUNGSTEST (!!Leistungsdaten bekannt!!)
 Immunoblot Ig-Klassen spezifisch
Hohe Spezifiät >=95% obligat
Befund: „negatives
Befund: „Positives
serologisches Ergebnis" und
- ggf. follow up
- relevante Banden
- follow up sinnvoll?
- Vereinbar mit der Diagnose?
Serologische Befunde bei Lyme-Borreliose
Stadium seropositiv
IgM versus IgG
20 - >50 %
Prävalenz von IgM bei kurzer Krankheitsdauer
ssem iniert 70 - >90 %
Prävalenz von IgG bei längerer Krankheitsdauer
>95 - 100 %
in der Regel nur IgG
isolierter IgM-Befund spricht gegen!! LB III
LineBlot (IgG) mit rekombinanten Antigenen
Frühe Neuroborreliose
Entwicklungen in der Diagnostik der Lyme-
Borreliose
 Verbesserung der serologischen Diagnostik durch weitere
rekombinante Antigene
Entwicklung des Immunoblots Schulte-Spechtel Bemerkungen zum Immunoblot
 Der Immunoblot erhöht die Wahrscheinlichkeit dass die
im Screeningtest nachgewiesenen Antikörper tatsächlich
durch Borrelia burgdorferi induziert wurden
 Im allg. KEINE Differenzierung aktive Infektion vs.
 Auch der Immunoblot BEWEIST NICHT das Vorliegen
einer Lyme-Borreliose
 „Spezifisch" bedeutet NICHT dass es keine
Kreuzreaktionen/unspezifische Reaktionen gibt
Umgang mit der serologischen Diagnostik
 NUR positiver serologischer Befund KEINE
Therapieindikation!!
 Selbst positives IgM ohne entsprechende Symptomatik

KEINE Therapieindikation
 Isoliert positives IgM bei V.a. Spätmanifestation

spricht gegen LB
Endlich: Urlaub auf den Itchy-Islands (nach Peter Herzer) Achtung: Epidemie einer Zeckenkratzkrankheit verursach durch die neue Spezies Borrelia pruritus Jeder 1000. Tourist ist betroffen ! Heilungschancen bei Früherkennung deutlich besser &
Ak vor Ausbruch der Symptome nachweisbar!!
Nach dem Urlaub Bestimmung der ZKK-Antikörper Notfall: stereotaktischer Eingriff zur lokalen antibiotischen Therapie des Lobus pruritalis ??? Oder erst die Frage: Was bedeutet dieses Ergebnis??? . 99 von 100 Infizierten sind (richtig) positiv 1 von 100 Infizierten ist (falsch) negativ → 99% Sensitivität
98 von 100 Nichtinfizierten sind (richtig) negativ 2 von 100 Nichtinfizierten sind (falsch) positiv → 98% Spezifität
Mit welcher Wahrscheinlichkeit werden Sie an einer Zeckenkratzkrankheit erkranken ?????? 95% - 80% - 50% - 20% - 5% - 1%
Jeder 1000. Tourist ist betroffen 99 von 100 Infizierten sind (richtig) positiv 1 von 100 Infizierten ist (falsch) negativ → 99% Sensitivität 98 von 100 Nichtinfizierten sind (richtig) negativ 2 von 100 Nichtinfizierten sind (falsch) positiv → 98% Spezifität Test positiv Test negativ Test positiv Test negativ * falsch negativ Test positiv Test negativ * falsch negativ # falsch positiv richtig Positive / alle Positive
Test positiv Test negativ * falsch negativ # falsch positiv 99 / 2099 = 0,0472 = 4,7%
Test positiv Test negativ * falsch negativ # falsch positiv Bei geringer Vor-Test-Wahrscheinlichkeit ist ein positiver Laborbefund wenig aussagekräftig (selbst bei hoher Spezifität der Methode) Die Vor-Test-Wahrscheinlichkeit wird durch die klinische Selektion und durch den Ausschluss möglicher Differentialdiagnosen erhöht Aussagekraft von Testen
ic Abhängi
hkeit für gk
Vorlie de
untersuchten Population
gesuchten Erkrankung:  umso sicherer ein negatives Ergebnis!!! Testmethode hat Sensitivität von 90% und Spezifität von 90%  umso unsicherer ein positives Ergebnis!!!! Häufigkeit der Erkrankung: In Population A: 50 von 100 In Population B: 25 von 100 In Population C: 1 von 100 In Population D: 1 von 800 Weitere diagnostische Möglichkeiten
 V.a. Neuroborreliose:

Schrankenstörung, lymphozytäre Pleozytose, Eiweiß
erhöht, oligoklonale Banden, intrathekale
Neu: CXCL13
V.a. Lyme Arthritis:

Granulozytäre Pleozytose. PCR.
Weitere „diagnostische" Methoden und
ihre Wertigkeit
Nicht zu empfehlende Testmethoden
Untersuchung von Zecken
Lymphozyten Transformations Test (LTT)
Nachweis CD3- / CD57+ Lymphozytensub-
populationen

Visual Contrast Sensitivity Test (VCS)
 Weitere: Antigennachweis Körperflüssigeiten,
mikroskopischer Direktnachweis Blut / Gewebe,
u.a.
• Zappen, Riffe-machine ergänzungsmittel? • ………………. Diagnostisches Vorgehen
Verdachts Antikörpernachweis
Sensi- Punktat oder Biopsie
diagnose
(Serologie)
tivität für PCR / Kultur
tivität
Wenn typisch nicht obligat; 20-
Nur wenn atypisch: Biopsie ggf. sofort (Null-Wert) und aus dem verdächtigen Obligat. Ggf. Kontroll- Ggf. Biopsie aus dem verdächtigen Hautareal; auch Obligat. Liquor Serum Paar vom selben Tag. Nachweis im Liquor gebildeter Antikörper (in Kombination mit Entzündungszeichen des Liquors).Ggf. Kontrolle Verdachts AK Nachweis
Sensi- Punktat oder Biopsie für Sensi-
-diagnose (S D
tivität
Obligatorisch Nachweis PCR aus Synovia oder von IgG-AK und breitem 100% Synovialis, Kultur extrem Bandenspektrum im Punktatdiagnostik mit Zellzahl und –art Obligatorisch Nachweis Ggf. Biopsie aus dem verdächtigen Hautareal; auch für Histologie spektrum im IgG-Immunoblot Obligatorisch Liquor- PCR und Kultur aus Liquor Serum-Paar vom selben 100% typischerweise negativ Tag; Nachweis der intrathekalen IgG- AK-bildung (in Kombination mit Entzündungs-zeichen des Liquors und oligoklonalen Banden) Häufige Problemkonstellationen
Patient kommt wegen eines Zeckenstiches
 Ggf. Zecke kunstgerecht entfernen, Desinfektion, Aufklärung wegen möglicher Risiken (u.a. unspezifische Infektionszeichen, Manifestationen der LB, FSME in Risikogebieten) - keine Untersuchung der Zecke, - keine Serologie, - keine Therapie/Prophylaxe (Ausn. ggf. ängstliche Patienten, viele ZS, Schwangere -> pragmatisches Vorgehen) Wenn Serologie dann sofort (Null-Wert) und > 6 Wochen später (früher wenn Symptome); Für 1-Dosisprophylaxe ungenügende Daten; wenn Therapie, dann Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen vs. Benefit Häufige Problemkonstellationen
Patient kommt wegen eines Zeckenstiches (2)
Beurteilung der serologischen Untersuchung nach ZS:  Wert 1: Ausgangswert des IS, hat meist keine Beziehung zum aktuellen
ZS (Ausn.: vollgesogene adulte Zecke: IgM ggf. schon erhöht bei naiven, IgG bei vorbestehendem Durchseuchungstiter) IgM pos: Persistierend oder unspezifisch (Grunderkrankung?) IgG pos: Durchseuchungstiter  Wert 2: Wie Wert 1 => Infektion mit hoher Sicherheit auszuschließen
Signifikante Titeränderung/Serokonversion: Auseinandersetzung des IS mit Borrelien = Infektion aber: ≠ klinische Erkrankung ≠ absolute Therapieindikation
Dann: Genaue Anamnese/Untersuchung; wenn Hinweise dann Therapie; wenn Patient unauffällig Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen vs. Benefit falls Therapie gewünscht Häufige Problemkonstellationen
Patient kommt wegen seit langem bestehenden Beschwerden wie
Gelenkschmerzen, rezid. Fieber, Muskelschmerzen, u.a.
 Wahrscheinlichkeit für eine LB gering!! DD steht im Vordergrund einschließlich genauer Anamnese bzgl. spezifischerer Manifestationen einer LB (Zeckenstiche, Em, (Knie)gelenksschwellung, u.a.)  Nach Ausschluß anderer Ursachen ggf. LB-Serologie: Wenn negativ: Chron. LB mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
Nur IgM pos: Chron. LB mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
IgG niedrig pos mit wenigen Banden im IB (z.B. OspC, p41i): Chron. LB
unwahrscheinlich, ggf. weiterführende Diagnostik
IgG hoch pos mit breitem erkannten Bandenspektrum: Chron. LB mit
atypischer Symptomatik möglich aber nicht gesichert, ggf. weiterführende
Diagnostik
Häufige Problemkonstellationen
Patient kommt wegen seit langem bestehenden, rezidivierenden (alle paar
Wochen) neurologischen Beschwerden wie Schwindel, Sehstörungen,
Merkfähigkeitsstörungen, Dys- oder Parästhesien, u.a.
 Wahrscheinlichkeit für eine Neuro-LB gering!! Neurologische DD steht im Vordergrund einschließlich genauer Anamnese bzgl. spezifischerer
Manifestationen einer LB (Zeckenstiche, Em, (Knie)gelenksschwellung, u.a.),
LB-Serologie:
Wenn negativ: Chron. LB mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
Nur IgM pos: Chron. LB mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
IgG pos mit wenigen Banden im IB (z.B. OspC, p41i): Chron. NLB
unwahrscheinlich, ggf. weiterführende Diagnostik; Liquordiagnostik!!
IgG pos mit breitem erkannten Bandenspektrum: Chron. LB mit atypischer
Symptomatik möglich, weiterführende Diagnostik insb. Liquordiagnostik!!
Immer Liquordiagnostik: Nachweis der intrathekalen borrelienspezifischen IgG-
Antikörperbildung (Sensitivität nahe 100%); unspezifische Entzündungszeichen,
Oligoklonale Banden (3-Klassen Reaktion (IgA, IgG, IgM) mit Betonung IgG)
ovale, lcea, 4X2c Arthralgien, Erschöpfung, Merkfähigkeitsstrg. (mehrfach erfolglose AB Serologie: ELISA: IgM 1,9 OD (Gw 0,4) IgG negativ Therapie bei pos LTT) Frage: Atypisches Em bei chronischer LB? Line-Blot: IgM OspC 3+, p41i +; IgG VlsE + Serologie: ELISA: IgM 1,9 OD (Gw 0,4) IgG negativ Line-Blot: IgM OspC 3+, p41i +; IgG VlsE + hen LB. Hier wären ns pektrum im IgG Blot zu erwarten. auszuschließen. Ggf. Erregernachweis aus Haut empfohlen. sche Reaktionen / persistierende Ak bei Z.n. erfolgreich überwundener Infektion. NUR bei V.a. frische Infektion Kontrolle in 2 Wochen empfohlen. Ggf. Erregernachweis aus Haut empfohlen. t 6 (16j. Mädchen): Beginn vor ca. 4 Mon. schmerzhafte Schwellung li KGP: „zellarm"; PCR auf Borrelien neg. Kniegelenk; eigentlich immer mehr oder weniger vorhanden. EM vor 3 Jahren, damals Keine erneute Serologie bei hohen IgG Vorwerten; Serologie aus KGP nicht 2 Wo Doxycyclin; immer wieder Zeckenstiche bekannt. na uere Anamnese ergab: Sturz vom Pferd vor ca. 1,5 Jahren mit Hämarthros; ung; aktuelle Kniegelenksschwellung begann ca. 1 Monat nach Wiederaufnahme sportlicher Betätigung. Orthopädisches Konsil: V.a. Line-Blot : IgG p83/100++, p58+, p41+, VlsE+; IgM neg Knorpelläsion li Knie efund grundsätzlich vereinbar mit Lyme Arthritis; DD Durchseuchungstiter; n D iauf he )r aus hopä dische Abteilung ert. ssagerer Besserung; jetzt Überweisung zur ftriaxontherapie bei rezidivierender, Doxy-resistenter LA. LYDI Sentinel Ziele
 Aktualisierung der Datanlage zum Erythema migrans, Akrodermatitis chronica atrophicans, Neuroborreliose und  Validierung der Meldepflicht  Erhöhung der „Awareness" für Lyme-Borreliose, Intensivierte LYDI Sentinel Was Sie „bekommen"
− Viel Papier: Befund/Laborbogen; Aufklärung 2X, Zustimmung  Literatur: Übersichten; wenn Sie was Spezielles wollen  Fortbildungen  Homepagezugang  Einzelfallberatung  Spezialuntersuchungen: Anzucht, PCR, CXCL13 Klinische Manifestationen
– Erythema migrans N=99 – Lyme Arthritis N=0 ; Neuroborreliose N=0 • Erythema migrans 1 – 41 Tage nach ZS • Größe des Em: 5 – 50 cm (N=99) Therapie
• EM: Doxycyclin (N=85) mean 19d (range 10 – 26d) Amoxicillin (N=6) mean 16d (range 10 – 21d) Cefuroxime (N= 3) 20d Azithromycin (N=2) 5d • ACA: Doxycyclin 21 -40 days Opfersuche und Stich

des gemeinen Holzbocks
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Springen Zecken immer noch von Bäumen
auf ihre Opfer?
????????
Suchhaltung von Ixodes ricinus
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Professionelle Ausrüstung zur Wirtsfindung:
Das Hallersche Organ
- Wirt Lokalisierung - Wirt Transpiration mechanisch (Töne) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Der Halteapparat von I. ricinus
Die gute Ausrüstung mit
Klauen und Haftlappen
(Puvillum) ermöglicht
der Zecke das Festhalten
selbst an glatten Flächen
wie z.B. Glas.
Pulvillum
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Die Pedipalpen
 Wirtserkennunng Ansicht von ventral  Bester Ort zur Nahrungsaufnahme Cheliceren
Geschlechtspartner Sensillen: Geschmack/Geruch Pedipalpen
Temperatur mechanisch/ chemische Reize Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Die Cheliceren
Ansicht von dorsal Cheliceren
Schneidewerkzeug
mit scharfen
Zähnen
Werden auch bei
der Kopulation
eingesetzt
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Eine saugende Zecke
Haut
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Eine saugende Zecke
Darm
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Ixodes ricinus Larve ca. 3 Tage nach Beginn des Saugaktes an der Bauchhaut. Die zunächst für das
menschliche Auge kaum sichtbare Larve hat deutlich an Größe zugenommen. Umgebend Lokale
Rötung im Sinne einer unspezifischen Entzündungsreaktion.
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Korrektes Entfernen einer Zecke
Optimales Werkzeug: Spitze Pinzette, Zeckenkarte, Zeckenschlinge u.a., ggf. Entfernung mit Fingernägeln, wichtig: je früher desto besser Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Mit einer feinen Pinzette läßt sich die Larve sicher dicht über der Haut fassen.
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Die Entfernung mit einer Zeckenzange ist zwar prinzipiell möglich, allerdings ist das Quetschen des
Zeckenleibes nicht zu vermeiden. Deshalb ist in diesem Fall eine feine Pinzette vorzuziehen. Sollte
aber kein besseres Werkzeug zur Verfügung stehen, sollte die Larve trotzdem unverzüglich mit der
Zeckenzange entfernt werden, da das Übertragungsrisiko mit der Dauer des Saugaktes ansteigt.
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Korrektes Entfernen einer Zecke
Zecke dann einfach herausziehen. Etwas hin- und herdrehen, vorsichtig rütteln kann das Herausziehen ggf. erleichtern. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Korrektes Entfernen einer Zecke
Nach dem Entfernen Einstichstelle desinfizieren und auf Überreste der Zecke untersuchen Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Korrektes Entfernen einer Zecke
Sollten "Zeckenreste" in der Wunde zurückgeblieben sein, handelt es sich um das sog. Hypostom der Zecke, das chirurgisch (z.B. Luxation mittels Kanüle) entfernt werden kann. Abschließend desinfizieren. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Herzlichen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit!
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

Source: http://www.labor-muenchenland.de/uploads/561380216123.pdf