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Procesador de sonido Ponto: la prótesis auditiva osteointegrada de Oticon Medical Manual quirúrgico Introducción . . . . . . . . . . . 3Selección de pacientes . . . . . . . .4 Valoración y asesoramiento preoperatorio . . 8Plan de la intervención . . . . . . . 11 Componentes e instrumental quirúrgico . . 12 Limpieza del instrumental no desechable . . 15 Preparación de los pacientes . . . . . 16 Intervención con un único acto quirúrgico . . 17 Cicatrización y cuidados . . . . . . . 25 Intervención con dos actos quirúrgicos . . . 26 Resolución de problemas . . . . . . 30 Complicaciones . . . . . . . . . 32 Cirugía pediátrica . . . . . . . . . 33 M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to La prótesis auditiva osteointegrada Ponto se ha diseñado manipularse con gran cuidado en todas las etapas de para ofrecer a los pacientes una mejor audición a través la intervención para evitar lesionar los tejidos, y debe de la conducción ósea directa . El procesador de sonido dejarse que transcurra un periodo de tiempo adecuado Ponto convierte el sonido en vibraciones que se trans- para la osteointegración antes de colocar el implante . miten por el pilar y el implante y a través del cráneo Probablemente, el aspecto más importante de la inter- directamente hasta el caracol . De este modo, el sistema vención radique en la reducción del tejido subcutáneo Ponto funciona independientemente del estado del con- alrededor de la zona de penetración en la piel, por lo que ducto auditivo externo y el oído medio, lo que signifi ca debe ser exhaustiva y realizarse con suma paciencia y que se supera cualquier obstáculo de conducción que pueda provocar la disfunción auditiva . Nota: Este manual describe las intervenciones con un Los componentes del implante del sistema Ponto se único acto quirúrgico y con dos actos quirúrgicos para basan en los principios Brånemark para la osteointe- colocar implantes osteointegrados de Oticon Medical. gración . Se ha combinado una dilatada experiencia en Debe realizarse un examen de cada paciente para deter- implantes auditivos osteointegrados con la avanzada minar su caso, y la intervención debe adaptarse a cada tecnología de los procesadores de sonido Oticon para situación cuando resulte necesario. crear la mejor solución auditiva posible desde el punto de vista quirúrgico y audiológico .
Antes de llevar a cabo la intervención quirúrgica para el implante del procesador de sonido osteointegrado, es esencial que el cirujano y el equipo quirúrgico hayan recibido una formación adecuada . También es necesaria una estrecha colaboración entre los equipos de cirugía y audiología durante la valoración, el tratamiento y la fase de seguimiento . En caso de que existan malformaciones, el cirujano plástico debe recibir información relevante para seleccionar el lugar idóneo y la oportunidad de la intervención .
Para obtener unos buenos resultados en el paciente, la intervención debe haberse planifi cado y realizado con cuidado, centrándose en lograr un anclaje adecuado del implante en el hueso y una penetración en la piel que no presente problemas . Los tejidos óseos y blandos deben M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Selección de pacientes Indicaciones audiológicas para los Beneficios del tratamiento
procesadores de sonido Ponto Pro y Ponto Ventajas en comparación con los audífonos Pérdida de transmisión o hipoacusia mixta por vía aérea convencionales: Los pacientes con pérdida de transmisión o hipoacusia • Las señales sonoras superan la pérdida de mixta que aún puedan benefi ciarse de una amplifi cación transmisión del oído . Esto signifi ca que se del sonido pueden benefi ciarse de los procesadores de necesita una menor amplifi cación, lo que sonido osteointegrados . revierte positivamente en la calidad del sonido .
• El conducto auditivo externo permanece total- El umbral de conducción ósea del promedio de tonos mente libre de objetos, lo que implica que puros para el oído indicado debe ser de hasta 45 dB HL puede mejorar la situación de los pacientes con (medido a 0,5, 1, 2 y 3 kHz) . infecciones de oído y oídos con supuración .
Ventajas en comparación con la cirugía del oído • El paciente y el audiólogo pueden evaluar la efi cacia del procesador de sonido osteointe- grado antes de la intervención quirúrgica .
• El proceso de implante se realiza mediante una intervención quirúrgica sencilla, reversible y que no expone al paciente a ningún riesgo de disfunción auditiva adicional .
Ventajas en comparación con los transmisores 125 250 500 1k 2k 4k 8kHz óseos convencionales: Los estudios indican que los pacientes con una diferencia • Aumenta la comodidad del paciente, ya que entre la vía aérea y la vía ósea superior a 30 dB (promedio no existe ninguna presión constante contra el de tonos puros) pueden benefi ciarse signifi cativamente de los procesadores de sonido osteointegrados en com- • Mejora la calidad del sonido, ya que no se paración con los audífonos por vía aérea . 1 atenúa la señal que atraviesa la piel .
• Son más discretos Audiograma típico de Audiograma típico de pérdida de transmisión 125 250 500 1k 2k 4k 8k 125 250 500 1k 2k 4k 8k M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Hipoacusia unilateral Beneficios del tratamiento
(hipoacusia neurosensorial unilateral) Los pacientes con hipoacusia unilateral pueden Los pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda benefi ciarse de los procesadores de sonido en un oído y una audición normal en el otro que, por osteointegrados gracias a que les ofrecen un determinadas razones, no deseen o no puedan utilizar menor efecto de "sombra" de la cabeza y una prótesis CROSS por vía aérea, pueden benefi ciarse de las mayor inteligibilidad del habla en entornos con prótesis auditivas osteointegradas . En estas aplicacio- nes, el procesador de sonido se coloca en el lado afec-tado de hipoacusia, de forma que recibe el sonido y lo Ventajas en comparación con las prótesis CROSS: transmite al caracol funcional del paciente .
• El conducto auditivo externo permanece totalmente libre de objetos .
El umbral de conducción vía aérea del promedio de tonos • No se necesitan cables para transmitir el puros para el oído funcional debe ser de hasta 20 dB HL sonido al caracol funcional .
(medido a 0,5, 1, 2 y 3 kHz) . 100110120 125 250 500 1k 2k 4k 8kHz Audiograma típico de hipoacusia unilateral 125 250 500 1k 2k 4k 8k M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to

Hipoacusia neurosensorial pura combinada con otitis externa que contraindica el uso de un audífono por vía Se recomienda una puntuación máxima en la audiome- tría verbal mayor del 60% cuando se utiliza una lista El umbral de conducción ósea del promedio de tonos de palabras fonéticamente balanceadas, pero siempre puros para el oído indicado debe ser de hasta 45 dB HL debe realizarse una valoración individual en función de (medido a 0,5, 1, 2 y 3 kHz) . la audiometría verbal del paciente y sus necesidades específicas . Implantes bilaterales El ajuste bilateral resulta aplicable a la mayoría de los Historial médico común pacientes que presenten unos umbrales de conducción • Oídos con supuración crónica (otitis externa, otitis ósea simétricos . La diferencia media entre los umbrales media supurativa y oídos sometidos a una operación de conducción ósea de los lados izquierdo y derecho debe extrema), en los que los audífonos convencionales ser inferior a 10 dB (medios a 0,5, 1, 2 y 4 kHz) o inferior agraven la infección o provoquen problemas de re- a 15 dB a frecuencias individuales . El procesador de troalimentación, incomodidad o una mala calidad del sonido bilateral consigue una escucha estereofónica con una localización del sonido y una audiometría verbal mejoradas cuando existe ruido . 3 • Alergias cutáneas en las que el molde del oído agrave los problemas .
Cinta para la cabeza o cinta elástica cuando el implante está contraindicado • Malformaciones congénitas en las que no existan con- En aquellos niños que sean demasiado pequeños para ductos auditivos y no puedan reconstruirse medi ante la colocación de un implante y en los demás pacientes la cirugía convencional .
en los que no esté recomendada su colocación, puede utilizarse el procesador de sonido con una cinta elástica • Estenosis del conducto auditivo o cirugía otológica o una cinta para la cabeza (la cinta elástica tiene una previa que no permita el uso de un molde del oído .
placa de conexión) . El procesador de sonido se conecta a la cinta para la cabeza o a la cinta elástica y funciona de • Pérdida de transmisión debida a una enfermedad de igual modo que los transmisores óseos convencionales . la cadena de huesecillos que no pueda corregirse, Debido a la atenuación de la señal a través de la piel, totalmente o de forma suficiente, mediante una inter- los pacientes con pérdida de transmisión o hipoacusia vención quirúrgica o los audífonos convencionales .
mixta deben presentar un umbral de conducción ósea del promedio de tonos puros para el oído indicado superior • Hipoacusia neurosensorial en un oído y pérdida de o igual a 25 dB HL (medido a 0,5, 1, 2 y 3 kHz) .
transmisión en el otro, cuando la cirugía en el oído con pérdida de transmisión se considere demasiado Nota: En los posibles pacientes siempre debe probarse el procesador de sonido en una cinta de prueba o en una varilla de prueba antes de la operación para evaluar sus • Hipoacusia neurosensorial unilateral provocada por cirugía del neurinoma del acústico, hipoacusia súbita u otros factores, cuando no resulte posible utilizar prótesis CROSS por vía aérea o estas no sean reco- Advertencia
No debe colocarse la cinta de prueba, la cinta para la cabeza ni la cinta elástica sobre un pilar o implante osteointegrado .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to • La zona cutánea que rodea el lugar del implante debe • Es esencial disponer de la capacidad necesaria para prepararse para recibir un injerto fino y sin pelo sin mantener una higiene adecuada alrededor del pilar . tejido subcutáneo, y de manera que la piel gruesa cir- Deben tenerse en cuenta los factores que puedan cundante presente una inclinación suave hacia esta afectar a esta capacidad, así como la posibilidad de zona . La zona de piel fina sin pelo debe presentar un obtener ayuda para mantener una higiene suficiente, diámetro de, al menos, 20 mm . Esto resulta muy cuando resulte necesario . En el caso de los niños, la impor tante, puesto que una piel gruesa alrededor del responsabilidad recae en los padres o el tutor . implante dificultaría al paciente el mantenimiento de una buena higiene en torno a la parte que penetra en la • No pueden seguir el tratamiento con un implante piel, y debido a que el movimiento de la piel en rela- auditivo osteointegrado los pacientes con enferme- ción con el pilar podría provocar irritación cutánea .
dades psiquiátricas o con una personalidad inma-dura, así como quienes abusen de las drogas o el • Siempre debe tenerse en cuenta el estado de la piel . alcohol o no sean capaces de seguir instrucciones o No existen referencias bibliográficas que indiquen un someterse a un seguimiento continuado . Una mala mayor riesgo de pérdida del implante o problemas higiene aumenta significativamente el riesgo de cutáneos en los pacientes con psoriasis o diabéticos .
sufrir afecciones cutáneas .
• Es muy importante que las expectativas del paciente • Imposibilidad de mantener una higiene suficiente sean realistas . Para ello debe recibir información alrededor del pilar, o falta de ayuda para mantener clara sobre el tratamiento y sobre lo que puede con- dicha higiene .
seguir la prótesis auditiva osteointegrada en dicho paciente . Debe proporcionarse información clara al • Calidad ósea o grosor óseo insuficientes que puedan paciente sobre las posibles complicaciones, los cui- poner en peligro la estabilidad del implante a corto o dados postoperatorios y las precauciones necesarias largo plazo . Esto ocurre, por ejemplo, con los niños para la intervención quirúrgica .
• Para un anclaje adecuado del implante en el hueso, • En EE . UU ., la colocación de un implante osteointe- este debe presentar una profundidad y una calidad grado está contraindicada en niños menores de cinco suficientes . La intervención en dos actos quirúrgicos puede aplicarse en pacientes con una profundidad ósea inferior a 3 mm mediante una técnica quirúrgica • La intervención en un único acto quirúrgico está con- modificada, utilizando, por ejemplo, una membrana traindicada en pacientes con una mala calidad ósea o de PTFE . Sin embargo, debe realizarse minuciosa- con una profundidad ósea de 3 mm o inferior .
mente la valoración de cada posible paciente y debe llevarse a cabo la intervención quirúrgica con gran Nota: Los pacientes para los que no resulten adecuados cuidado . En la valoración de cada paciente deben los implantes osteointegrados o que sean demasiado tenerse en cuenta las enfermedades, los historiales jóvenes para su colocación pueden utilizar el procesador de radioterapia o cualquier otro factor que pueda de sonido conectado a una cinta para la cabeza o a una afectar a la calidad ósea . Durante la preparación del cinta elástica. lugar del implante, el cirujano debe examinar también la calidad ósea .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Valoración y asesoramiento preoperatorio Durante el proceso de valoración y asesoramiento, es esencial que los cirujanos y los audiólogos cooperen Advertencia
estrechamente para lograr unos resultados óptimos No debe colocarse la cinta de prueba, la cinta para la en el paciente tanto desde el punto de vista quirúrgico cabeza ni la cinta elástica sobre un pilar o implante como audiológico . osteointegrado .
Equipo de valoración La cinta de prueba y la cinta para la cabeza contienen Para mostrar el procesador de sonido y valorar sus pequeñas piezas que pueden presentar un riesgo de benefi cios en los pacientes, puede conectarse el pro- asfi xia en caso de ingestión por niños o personas con cesador de sonido Ponto a cualquiera de los siguientes retraso cognitivo, por lo que dichas personas no deben accesorios de prueba: utilizarlas si no están supervisadas por un adulto .
• Cinta de prueba: un resorte fi rme para la cabeza con una placa de conexión . La cinta de prueba se utiliza al Mediciones audiológicas probar el procesador de sonido durante periodos cor- Las principales mediciones que se utilizan para valorar tos, principalmente dentro de clínicas u hospitales . El si los candidatos pueden utilizar un procesador de procesador de sonido se encaja en la placa de co- sonido osteointegrado son la audiometría de tonos nex ión de la cinta de prueba y esta se coloca alrede- puros y la audiometría verbal . El procesador de sonido dor de la cabeza del paciente . Asegúrese de que el funciona independientemente de cuál sea la diferencia procesador de sonido no toque el pabellón auditivo ni entre la vía aérea y la vía ósea . Por tanto, es el umbral de la mano, ya que podría generarse retroalimentación .
conducción ósea el que determina si el paciente se encuentra dentro del intervalo en que es posible utilizar • Cinta para la cabeza: resorte para la cabeza más el procesador de sonido Ponto (véanse las indicaciones blando que la cinta de prueba . La cinta para la audiológicas) .
cabeza puede utilizarse al probar el procesador de sonido durante periodos más largos; por ejemplo, Se recomienda que los posibles pacientes con hipoacu- cuando se envía al paciente a casa con el procesador sia neurosensorial unilateral utilicen el procesador de de sonido durante varios días o semanas para exa- sonido Ponto con una cinta para la cabeza durante la minar sus benefi cios . También es adecuada para el realización de sus actividades cotidianas durante, al uso diario en pacientes en los que no resulte posible menos, una semana, para garantizar que el procesador realizar el implante pero que puedan benefi ciarse del de sonido genere los benefi cios esperados .
procesador de sonido Ponto como transmisor óseo tradicional . El procesador de sonido y la cinta para la cabeza se conectan del mismo modo que en la cinta de prueba (véase más arriba) .
• Varilla de prueba: varilla de conexión que puede presionarse contra la cabeza . La varilla de prueba resulta útil para las demostraciones y las pruebas . Nota: Al sujetar la varilla de prueba, la mano no debe tocar el procesador de sonido, ya que provocaría retro-alimentación. Cinta de prueba Cinta para la cabeza Varilla de prueba M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Selección del lado Expectativas realistas de los pacientes El ajuste bilateral consigue una escucha estereofónica Es esencial que se ofrezca al paciente información clara con una localización del sonido y una audiometría verbal sobre el tratamiento y sobre los beneficios que puede mejoradas cuando existe ruido 3 . Para obtener más aportarle el sistema Ponto para que sus expectativas información, consulte los implantes bilaterales en la sean realistas . En la mayoría de los casos, los procesa- dores de sonido osteointegrados mejoran significa-tivamente la calidad del sonido, la comodidad y la inte- En pacientes con hipoacusia bilateral en los que se haya ligibilidad del habla . Sin embargo, puede que esto no colocado un único procesador de sonido, desde un punto sea así para algunos pacientes . En los pacientes que de vista audiológico se prefiere el lado que presente un presenten oídos con supuración crónica, el principal mejor funcionamiento coclear . En aquellos casos en que beneficio puede consistir en una reducción de la infec- resulte difícil determinar a partir del audiograma cuál de ción y un oído sin supuración . Debe permitirse que el ambos lados representa la mejor alternativa, la cinta de paciente pruebe el procesador de sonido en diferentes prueba puede ayudar al paciente a decidir qué lado entornos y situaciones, utilizando la cinta de prueba o resulta más adecuado para la colocación del procesador la cinta para la cabeza . Nota: Es importante informar al paciente de que la calidad Además de los aspectos audiológicos, también deben del sonido mejorará una vez que se conecte el procesador tenerse en cuenta consideraciones de tipo práctico, de sonido al pilar. Cabe esperar que, tras la colocación como la destreza manual, la cosmética, el crecimiento del implante, aumente la capacidad de escucha entre 2 y del cabello y situaciones frecuentes de la vida cotidiana, 15 dB a un 1 kHz y en adelante, puesto que las vibraciones a la hora de elegir el lado óptimo para la ubicación del del sonido ya no tendrán que atravesar la piel. implante . Es necesario tener presente también el uso del teléfono y si el paciente conduce con frecuencia un Información importante para el paciente coche con pasajero, ya que, en tal caso, la mejor alter- Es importante que el paciente reciba una información nativa podría ser la del lado más cercano al pasajero . clara sobre los implantes auditivos y los procesadores de sonido osteointegrados, así como sobre la valora- Por último, a la hora de determinar la ubicación del ción y el proceso de tratamiento .
implante, también deben tenerse en cuenta cuestiones quirúrgicas, como la calidad ósea, el grosor óseo y una • Puede resultar útil que el paciente vea y comprenda posible cirugía reparadora o prótesis del oído externo . el tamaño real del implante y del pilar, y que se le informe de que únicamente se colocará dentro del Tiempo de cicatrización antes del ajuste cráneo la parte pequeña del implante .
Antes de conectar el procesador de sonido al pilar, deben haber transcurrido entre 3 y 6 meses tras la cirugía • También es importante informar al paciente sobre el para no someter el implante a ningún tipo de carga proceso de tratamiento, incluido el tiempo de cicatriza- durante el periodo de osteointegración . Durante este ción y el tiempo necesario para la osteointegración periodo, el hueso se ancla a la superficie del implante . antes de que pueda colocarse el procesador de sonido .
Se debe dejar transcurrir el periodo más largo en el caso de los niños y de las personas sin un grosor óseo sufi- • El paciente debe comprender la importancia de man- ciente o con una mala calidad ósea (durante la cirugía, tener una higiene adecuada alrededor del pilar y cómo el cirujano se encarga de determinar cuál será el tiempo deberá proceder para garantizarla . de cicatrización necesario) .
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¿Único acto quirúrgico o dos actos quirúrgicos? El tiempo exacto necesario para la osteointegración se Es necesario realizar un examen pre y perioperatorio de basa en el examen de la profundidad y la calidad óseas la calidad y el grosor del hueso temporal del paciente realizado por el cirujano durante el primer acto de la para planificar si la intervención debe realizarse en un intervención quirúrgica . Una vez que el tejido blando único acto quirúrgico o en dos . Si el cirujano decide que se haya recuperado de la segunda intervención, puede el implante es adecuado para un paciente con un hueso ajustarse el procesador de sonido . fino (inferior a 3 mm) o con una mala calidad ósea, se recomienda una intervención quirúrgica en dos actos y La intervención con dos actos quirúrgicos con un periodo de osteointegración prolongado (de 3 a se recomienda para: 6 meses o más) . • Pacientes adultos en los que se espere una pro- fundidad ósea inferior a 3 mm o una mala calidad Único acto quirúrgico ósea (cabe esperar, por ejemplo, una mala calidad En la mayoría de los pacientes basta con un único acto ósea o un hueso demasiado fino cuando presen- quirúrgico . En las intervenciones con un único acto qui- ten determinadas enfermedades o un historial de rúrgico, la colocación del implante y el pilar, así como radioterapia) .
la preparación de la piel, se llevan a cabo en la misma intervención . El procesador de sonido se ajusta en • Niños con un grosor óseo inferior a 4 mm, o en general tras un periodo de osteointegración de 3 meses . los que el estado de desarrollo por la edad u otros factores desaconsejen la realización de interven- La intervención con un único acto quirúrgico ciones con un único acto quirúrgico .
se recomienda para:• Pacientes adultos con una calidad y un grosor • La colocación de implantes junto con la extirpación óseo normales (≥ 3 mm), en los que no se espera de un neurinoma del acústico .
ninguna complicación durante la intervención .
• Los casos en que se espere un contacto con la • Niños con una calidad ósea normal y un grosor duramadre o la pared de la cavidad sigmoidea óseo superior a 4 mm (normalmente, niños de 12 mayor, o cuando existan riesgos de complicación .
años o mayores), siempre que se hayan tenido en cuenta la edad, el estado de desarrollo y otros factores conocidos, y se hayan considerado ade- Nota: Independientemente de la técnica quirúrgica cuados para las intervenciones con un único acto empleada, no debe someterse el implante a ninguna quirúrgico .
carga durante el periodo de osteointegración. Dos actos quirúrgicos Nota: La calidad y la profundidad óseas deben volver a Las intervenciones con dos actos quirúrgicos están examinarse durante la fase quirúrgica de perforación, indicadas en pacientes en los que se espere una mala para verificar o reconsiderar la intervención quirúrgica calidad ósea (hueso demasiado blando) o poco grosor elegida o determinar el tiempo necesario para la os- óseo, y el periodo de osteointegración entre los dos teointegración, al objeto de lograr un anclaje firme del actos será prolongado, de entre 3 y 6 meses o más . En implante antes de cargarlo. la primera intervención quirúrgica, se coloca el implante y se conecta al mismo un tornillo de cobertura . Tras la Nota: En los niños puede utilizarse una membrana de osteointegración, se lleva a cabo la segunda interven- politetraflouroetileno (PTFE) para crear más hueso para ción, que incluye la conexión del pilar y la preparación el anclaje del implante (véase la sección pediátrica). M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Plan de la intervención Único acto quirúrgico Dos actos quirúrgicos Primer acto de la intervención quirúrgica Implante con pilar previamente montado Implante con adaptador de implante previamente montado y colocación del tornillo de cobertura Tiempo desde la intervención Tiempo desde la intervención Retirar el apósito y comprobar el Retirar las suturas .
lugar del implante . Si ha cicatri- zado, retirar el tapón de cicatri- Periodo de osteointegración zación y los puntos de sutura, y mostrar al paciente el procedi- Segundo acto de la intervención quirúrgica miento de limpieza y cuidado .
Si no ha cicatrizado tras el plazo Retirada del tornillo de cobertura, reducción del tejido de 7 a 10 días, repetir el primer y conexión del pilar Tiempo tras el Periodo de osteointegración segundo acto Retirar el apósito y comprobar el Ajuste del procesador Tiempo desde lugar del implante . Si ha cicatri- la intervención zado, retirar el tapón de cicatri- Comprobar el implante, el pilar y zación y los puntos de sutura, y la zona de piel circundante .
mostrar al paciente el procedi- miento de limpieza y cuidado .
Ajustar el procesador de sonido Si no ha cicatrizado tras el plazo (véase el manual audiológico) .
de 7 a 10 días, repetir el paso Practicar con la colocación y la extracción del procesador de Ajuste del procesador Tiempo tras el Una vez finalizada la segundo acto Practicar con la utilización de los controles del procesador de Comprobar el implante, el pilar y la zona de piel circundante .
Explicar las rutinas de higiene y Ajustar el procesador de sonido (véase el manual audiológico) .
Programar la frecuencia de las Practicar con la colocación y la visitas de seguimiento futuras .
extracción del procesador de Rutina de seguimiento Practicar con la utilización de los controles del procesador de Comprobar el funcionamiento del procesador de sonido .
Explicar las rutinas de higiene y Comprobar la estabilidad del implante y el pilar .
Programar la frecuencia de las Comprobar el estado de la zona visitas de seguimiento futuras .
de penetración en la piel .
Rutina de seguimientoComprobar el funcionamiento del procesador de sonido .
Comprobar la estabilidad del implante y el pilar .
Comprobar el estado de la zona de penetración en la piel .
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Componentes e instrumental quirúrgico Instrumental desechable Componentes quirúrgicos Implante de 4 mm Fresa perforadora de 3-4 mm Fresa de avellanar de 4 mm M50220Implante de 4 mm Fresa de avellanar de 3 mm M50319Implante de 3 mm Punzón para biopsia de 4 mm de diámetro: para obtener más información sobre este producto, póngase en con-tacto con su representante de ventas de Oticon Medical. Los componentes y el instrumental desechables han sido esterilizados previamente mediante radiación y pueden utilizarse hasta la fecha de caducidad indicada .
Advertencia
No utilice componentes ni instrumental esterilizados si se ha superado la fecha de caducidad de la esteri-lización o si se ha roto o dañado el paquete fuera del entorno estéril .
M50098Tornillo de cobertura con cabeza hexagonal M50317Tapón de cicatrización M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Equipo quirúrgicoDermátomoDurante la intervención quirúrgica, un dermátomo puede facilitar la reducción de la piel . Es importante que mediante el dermátomo se consiga un injerto de piel de 22 a 28 mm de ancho y 0,5 a 1 mm de grosor . Diferentes fabricantes de equipos médicos especializados ofrecen este tipo de dermátomo . Para obtener más información, póngase en contacto con su representante de ventas de Oticon Medical .
Equipo de perforaciónEs importante utilizar el tipo adecuado de equipo de per-foración durante la intervención quirúrgica . La unidad debe poder realizar la perforación a una velocidad de rotación de la fresa de 1 .500 a 2 .000 revoluciones por minuto, y la colocación del implante a una velocidad baja de 15 revoluciones por minuto y una torsión de entre 10 y 40 Ncm, dependiendo de la calidad ósea .
Recomendamos la unidad propulsora ImplantMed sumi-nistrada por W&H (www .wh .com), con la pieza de mano de 20:1 . Para obtener más información, póngase en con-tacto con su representante de ventas de Oticon Medical .
Nota: Utilice únicamente equipo de perforación con marcado CE. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Instrumental no desechable Llave de torsión Mango con destornillador Destornillador de 35 mm para micromotor Herramienta para micromotor para insertar el pilar Conexión de acople cuadrado para micromotor Indicador del procesador de sonido Destornillador hexagonal Soporte de ampolla Diseccionador: para obtener más información sobre este producto, póngase en contacto con su representante de ventas de Oticon Medical. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Limpieza del instrumental no desechable Limitaciones a la reesterilización La reesterilización repetida tiene un efecto mínimo sobre Deben utilizarse bolsas sellables normales que cumplan este instrumental . El final de su vida útil normalmente la norma EN 868 .
viene determinado por el desgaste y el daño debidos al uso .
EsterilizaciónDebe realizarse la esterilización en autoclave al vacío con vapor saturado a 134 °C durante un tiempo mínimo Depósito y transporte de 3 minutos . Los parámetros de la esterilización deben Tras el uso, se recomienda la reesterilización de los ins- ajustarse a lo dispuesto en la norma EN 554 o fijarse trumentos en cuanto sea razonable desde el punto de tras un estudio de validación . No deben superarse los vista práctico .
137SDgr C y es necesario garantizar que no se supere la carga máxima de la autoclave .
Preparativos para la limpiezaEl destornillador de 35 mm debe extraerse del mango del destornillador durante la limpieza .
Los instrumentos esterilizados y embalados deben guardarse en un entorno controlado y protegidos del polvo, la humedad y las grandes oscilaciones de tempe- Todo el instrumental no desechable se puede limpiar en un aparato de limpieza-desinfección utilizando algún detergente de baja alcalinidad recomendado por el fabricante de dicho aparato .
Advertencia
Limpieza manual No deben superarse los 137SDgr C .
El instrumental no desechable se limpia con agua y un detergente suave para eliminar la sangre y demás agen-tes contaminantes . Si resulta necesaria una mayor lim-pieza, puede utilizarse un baño ultrasónico .
DesinfecciónEl alcohol isopropílico debe utilizarse de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta .
SecadoCuando se realice el secado dentro del ciclo de un apa-rato de limpieza-desinfección, no deben superarse los 137SDgr C . Si se lleva a cabo una limpieza manual, deje que cada instrumento se seque al aire en condiciones controladas .
InspecciónRealice una inspección visual de todo el instrumental para descartar que existan daños o desgaste y para ase-gurarse de que se haya eliminado completamente toda la suciedad visible .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Preparación de los pacientes Se prepara al paciente en el quirófano de igual modo que para la cirugía otológica convencional . El paciente se coloca de modo que ofrezca un acceso óptimo al cráneo en el lado del implante, y se afeita y esteriliza la zona de la incisión . Se recomienda el uso de una sábana quirúrgica adhesiva .
En adultos puede utilizarse anestesia local o general, mientras que para los niños se recomienda siempre la anestesia general .
Anestesia local y medicación previaComo medicación previa, se recomienda la administra-ción intravenosa de 10–20 mg/ml de Valium para los adultos . Como anestésico local se recomienda una solución de xilocaína a 10 mg/ml y adrenalina a 5 µg/ml por vía sub-cutánea . Normalmente es suficiente con 10 a 15 ml, pero la cantidad puede depender del número de implantes que vayan a colocarse . La anestesia debe infiltrar el periostio del lugar del implante . Anestesia generalCuando se realiza la intervención quirúrgica con aneste-sia general, se recomienda el uso de entre 5 y 10 ml de solución de xilocaína a 5 mg/ml y adrenalina a 5 µg/ml por vía subcutánea para la hemostasia .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Intervención con un único acto quirúrgico Las siguientes instrucciones se centran en las inter-venciones normales con un único acto quirúrgico . Los pasos en los que difieren las intervenciones con dos actos quirúrgicos se describen en otro apartado .
Nota: Durante toda la intervención debe utilizarse con cuidado la electrocoagulación, especialmente en los pacientes previamente sometidos a radioterapia, para reducir la lesión de los tejidos. Preparativos del quirófano Las intervenciones con un único acto quirúrgico deben planificarse siempre de modo que se disponga de los componentes de asistencia y del instrumental necesario para colocar un implante de 3 mm o realizar la interven-ción en dos actos quirúrgicos . Componentes desechables e instrumental específicos para estas intervenciones con un único acto quirúrgico en adultos • Implante de 4 mm con pilar • Fresa perforadora de 3-4 mm • Fresa de avellanar de 4 mm • Tapón de cicatrización • Punzón para biopsia de 4 mm de diámetro Nota: Para los pacientes obesos y aquellos con enferme-dades raras, existe un pilar extra largo (de 9 mm) dispo-nible como componente separado. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Posición del implante mienda marcar el lugar del implante hasta el hueso La posición y la orientación del implante determinarán la mediante una aguja y tinte . posición exacta del procesador de sonido, por lo que son esenciales para obtener un resultado estético, práctico y El procesador de sonido no debe tocar el pabellón audi- duradero para el paciente . Al decidir cuál debe ser la posi- tivo, ya que provocaría retroalimentación acústica e inco- ción del implante, deben tenerse en cuenta las posibles modidad . Por otro lado, no debe colocarse demasiado cirugías reparadoras o prótesis futuras del oído externo .
alejado del mismo, ya que esto afectaría a la posición de los micrófonos y al resultado estético . También debe La colocación del implante debe realizarse con sumo evitarse la colocación del implante en la parte inferior cuidado . Deben identifi carse puntos de referencia anató- de la apófi sis mastoides .
micos, especialmente en pacientes con malformaciones congénitas o que hayan sido intervenidos quirúrgica- Se marca una zona de incisión de unos 24 mm de ancho mente con anterioridad .
y 30 mm de alto . Debe planifi carse la zona de incisión para que el lugar del implante se encuentre ligeramente El implante debe colocarse preferiblemente en la línea en la mitad inferior de la zona del injerto (2) . Marque la temporal o a la misma altura que el centro de la mitad zona de reducción del tejido subcutáneo de manera que superior del pabellón auditivo . El implante debe colo- abarque un área de aproximadamente 50 a 60 mm de carse a una distancia de entre 50 y 55 mm del conducto auditivo externo, en la dirección imaginaria de las 10 en punto de un reloj . Para una ubicación correcta del Incisión y reducción inicial de la piel implante, debe utilizarse un indicador del procesador La incisión y la reducción inicial de la piel pueden llevarse de sonido, de forma que se encuentre la posición ade- a cabo utilizando un dermátomo o de forma manual . cuada en relación con el oído . (1) Independientemente de la técnica utilizada, la zona de la piel circundante a la zona de penetración en la piel no La posición idónea del implante se marca a través del debe presentar pelo y debe ser muy fi na (< 1 mm) para orifi cio del indicador del procesador de sonido . Se reco- que el lugar del implante permanezca limpio y se evite el M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to engrosamiento de la piel y su irritación como conse- Tras crear el injerto mediante el dermátomo, se realiza cuencia del movimiento y la fricción contra el pilar .
una incisión hasta el periostio a lo largo de los bordes de la zona de incisión, y el tejido subcutáneo se separa Nota: Independientemente de la técnica de incisión utili- con cuidado del periostio y se extrae (5) . Todo el tejido zada, no debe realizarse la reducción del tejido que subcutáneo de la zona del injerto debe separarse del rodea la zona del colgajo antes de la perforación, una vez periostio y extraerse . que se haya determinado la ubicación fi nal del implante. Técnica manual Pueden utilizarse diferentes técnicas de incisión . En este manual se describe la técnica de incisión de colgajo en "U" . Aunque se utilice una técnica de incisión lineal, semicircular o cualquier otro tipo de técnica, el tamaño y el grosor de la zona del injerto deben seguir siendo tal como se describe a continuación . Nota: Son preferibles los injertos de piel superpuestos, ya que ofrecen un mejor riego sanguíneo y una mejor cicatrización4. Se utiliza un bisturí para realizar la incisión hasta el periostio a lo largo de la marca de la zona de incisión y para separar el tejido del periostio subyacente (3) . Todo el tejido subcutáneo de la zona del injerto debe sepa-rarse del periostio . El tejido subcutáneo se separa con cuidado del injerto de piel y se eliminan todos los folículos pilosos (4) . La reduc-ción del grosor de la piel debe llevarse a cabo manual-mente y con gran precisión . Debe obtenerse de este modo un injerto de piel con un grosor de entre 0,5 y 1 mm . Nota: Asegúrese de mantener el injerto de piel húmedo durante el resto de la intervención. Cuando se utilice una técnica de incisión manual, se puede realizar la reduc- ción del grosor del injerto tras la colocación del implante para facilitarlo. Incisión alternativa utilizando un dermátomoLa incisión inicial se puede realizar utilizando un dermá-tomo de 22 a 28 mm de ancho que cree un injerto de piel con un grosor de entre 0,5 y 1 mm (véanse las instruccio-nes de uso del dermátomo) .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Incisión en el periostio Es importante dejar el periostio alrededor del lugar del En el periostio se realiza una incisión aparte . Se puede implante para facilitar la cicatrización del injerto de piel .
utilizar un punzón para biopsia de 4 mm de diámetro para realizar un orifi cio en el periostio en la posición planifi cada para el implante, que, si es posible, deberá El procedimiento de perforación es decisivo para una ubicarse en la posición idónea marcada inicialmente en osteointegración y un tratamiento correctos . Resultan de gran importancia los siguientes aspectos relacionados con la perforación: • Es necesaria una gran refrigeración de la fresa perfo- radora y del hueso para evitar las lesiones en el tejido óseo provocadas por el calor, que pueden impedir la osteointegración . • Debe utilizarse una velocidad de rotación de la fresa perforadora de entre 1 .500 y 2 .000 revoluciones por minuto .
• Deben cuidarse la posición y la orientación de la per- foración, que determinarán la posición del procesa-dor de sonido en el paciente para el resto de su vida .
• Debe llevarse a cabo una evaluación continua de la calidad y del grosor óseos durante el procedimiento de perforación para determinar la posibilidad de una A continuación, puede utilizarse un bisturí para realizar osteointegración y un tratamiento adecuados .
cuatro incisiones pequeñas en sentido radial hacia fuera del orifi cio de 4 mm de diámetro para separar aún más el Es esencial que la confi guración del equipo de perfora- periostio de la posición planifi cada para el implante (7) . ción y la pieza de mano sea correcta para garantizar una velocidad de rotación de la fresa perforadora de entre 1 .500 y 2 .000 revoluciones por minuto . Durante todo el procedimiento de perforación, debe lograrse una refri-geración adecuada mediante la irrigación con solución salina a temperatura ambiente dirigida hacia la punta de la fresa perforadora . Para esto, se recomienda utili-zar un equipo de refrigeración independiente . La fresa perforadora debe moverse hacia arriba y hacia abajo para facilitar la refrigeración .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Perforación inicial único acto quirúrgico, debe volver a planifi carse la inter- La perforación se inicia utilizando la fresa perfora dora vención en dos actos quirúrgicos . Si el grosor óseo o su con un tope de plástico (8) . El tope de plástico limita la calidad son insufi cientes para un tratamiento efi caz, profundidad de la perforación a 3 mm, lo que resulta aun realizado en dos actos quirúrgicos, debe detenerse adecuado para preparar la colocación de un implante de la intervención quirúrgica . 3 mm . Durante la penetración inicial, deben examinarse la calidad y la cantidad de las celdillas neumáticas del Nota: Debe actuarse con cuidado para que no se perfore tejido óseo compacto y del tejido óseo esponjoso . la pared de la cavidad sigmoidea mayor. Nota: Es importante que la perforación se lleve a cabo de forma perpendicular a la superfi cie ósea. Para ensanchar el orifi cio, se utiliza una fresa de avella- nar de 3 ó 4 mm, dependiendo de la profundidad del ori- Durante la perforación, deben comprobarse con regula ri- fi cio . La fresa de avellanar debe moverse hacia arriba y dad la calidad y el volumen óseos, tanto de forma visual hacia abajo para que la irrigación llegue a la punta (9) . como utilizando un diseccionador romo, para asegu- Las acanaladuras de la fresa deben sacarse regular- rarse de que haya hueso sufi ciente en la base del lugar mente del tejido óseo . La parte para avellanado de la del implante . La calidad ósea determinará tanto la torsión fresa tan solo debe alisar ligeramente la superfi cie ósea que deberá utilizarse al introducir el implante como el para prepararla para el implante . La punta de la fresa es tiempo que deberá dejarse para la osteointegración roma para minimizar el riesgo de lesiones en el tejido en antes de cargar el implante . El grosor óseo también deter- la parte inferior del orifi cio .
minará si deberá colocarse un implante de 3 o de 4 mm .
Nota: Asegúrese de no ensanchar demasiado el orifi cio, ya Si el grosor óseo es sufi ciente, puede retirarse el tope de que esto podría reducir la estabilidad inicial del implante. plástico y utilizarse la fresa perforadora para realizar una perforación de 4 mm de profundidad, que resultará ade cu- Nota: Para conservar la capa superior de tejido óseo ada para preparar la colocación de un implante de 4 mm .
compacto, es importante no realizar demasiado avella-nado, especialmente si el hueso es fi no. Si el hueso es Si el grosor óseo o su calidad son insufi cientes para un muy fi no, se recomienda prescindir del avellanado. tratamiento adecuado mediante la intervención con un M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Reducción del tejido subcutáneoJunto con la reducción inicial de la piel, también debe reducirse el tejido en la zona que rodea el injerto para crear una inclinación gradualmente descendente hacia el injerto . Esta reducción del tejido circundante debe ser generosa y debe extenderse unos 15 a 20 mm por fuera de los bordes del injerto en todas las direcciones (consiguiéndose una reducción de entre 50 Y 60 mm de diámetro) . (10) Tras la reducción del tejido circundante, se sutura el injerto de piel en las esquinas por la base al periostio . El injerto de piel se dispone y se extiende sobre el periostio mediante pinzas erinas . Se realiza un orifi cio en el lugar del implante mediante un punzón para biopsia de 4 mm de diámetro (11) . A continuación, vuelve a plegarse el injerto .
Nota: Alternativamente, el orifi cio puede realizarse mediante un punzón para biopsia de 4 mm de diámetro tras la colocación del implante. Si el orifi cio se realiza tras la colocación del implante, es importante evitar ara-ñar la superfi cie del pilar. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Colocación del implante de perforación, desatornillar el implante, corregir el La colocación del implante se realiza mediante el equipo ángulo y volver a introducir el implante . Cuando el de perforación a baja velocidad (15 revoluciones por reborde del implante haya alcanzado la superfi cie ósea, minuto) . La confi guración de la torsión se fi ja en función se detendrá automáticamente . de la calidad ósea apreciada por el cirujano durante la perforación . Se recomiendan entre 30 y 40 Ncm en los huesos compactos y entre 10 y 20 Ncm en los huesos Si el reborde no alcanza la superfi cie ósea, puede aumentarse la confi guración de la torsión . Alternati-vamente, puede utilizarse con mucho cuidado la llave El implante con pilar previamente montado reposa sobre de carraca para introducir el implante de forma manual una ampolla de plástico con una funda de envoltorio y hasta que el reborde alcance la superfi cie ósea .
se suministra en un envoltorio de apertura mediante rasgado que constituye la barrera estéril . Antes de su Una vez que se haya introducido el implante, debe des- introducción en el hueso, el implante no deben entrar conectarse con cuidado la herramienta para insertar el en contacto con nada, aparte de la funda de envoltorio, pilar del pilar . (14) para evitar la contaminación, que puede poner en peli-gro una adecuada osteointegración . El conjunto previa-mente montado se toma mediante la herramienta para insertar el pilar conectada a la pieza de mano (12), y se introduce el implante (13) . Es importante asegurarse de que el implante encaje correctamente en el orifi cio antes de que se inicie la colocación . Si el implante se introduce incorrectamente en el orifi cio, es necesario invertir el giro en la máquina M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Recolocación del injerto Tapón de cicatrización y apósitos El injerto de piel vuelve a colocarse introduciendo el Debe colocarse un tapón de cicatrización en el pilar antes orifi cio del injerto por el pilar . (15) o después de colocar el apósito, dependiendo del tipo de apósito que se utilice . (17) El tapón de cicatrización mantiene el apósito en su lugar y evita la formación de hematomas . Alrededor del pilar puede utilizarse una gasa empapada en pomada . La gasa debe colocarse con una distribución uniforme y en la cantidad adecuada para garantizar el buen riego sanguíneo . También existen y pueden utili-zarse otros materiales para el apósito, como los apósitos de espuma polimérica, las mallas blandas de silicona o los apósitos antisépticos .
Fuera del apósito y del tapón de cicatrización debe colo-carse un vendaje de presión de la apófi sis mastoides .
Nota: Es importante que la presión del apósito no sea demasiado alta, ya que podría impedir un riego sanguí- A continuación, se sutura el injerto en la posición ade- neo adecuado y retrasar la cicatrización de la herida o provocar necrosis. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Cicatrización y cuidados Retirada de los apósitos Se recomienda el uso de un jabón antibacteriano . La El vendaje de presión se puede retirar el día siguiente a zona se puede secar con una toallita sin alcohol para la intervención quirúrgica .
bebés . El cepillo de limpieza debe sustituirse cada tres meses aproximadamente .
El apósito y los puntos pueden retirarse tras 1 ó 2 sema-nas, una vez que haya cicatrizado el tejido blando . La retirada del apósito puede resultar más sencilla si se Se debe informar al paciente de las siguientes precau- moja . El tapón de cicatrización y el apósito deben reti- rarse con cuidado, y la herida debe limpiarse suave- mente con una solución salina y una gasa . El lugar de la • No debe mojarse la herida hasta que se hayan retirado herida debe examinarse y tratarse si resulta necesario . el tapón de cicatrización y el apósito, y haya cicatri- En esta fase, debe informarse al paciente del modo en zado la herida .
que debe cuidar el pilar y la piel circundante para mante- ner una higiene adecuada y evitar problemas de irrita- • No deben colocarse transmisores óseos tradicionales ción cutánea e infecciones .
ni procesadores de sonido en cintas elásticas, cintas para la cabeza o cintas de prueba sobre pilares, Si la piel no ha cicatrizado completamente, debe pro- implantes o implantes secundarios .
gramarse una nueva cita para la semana siguiente para retirar el tapón de cicatrización y el apósito .
• Algunas actividades, como determinados deportes, pueden exponer el implante a traumatismos, por lo que deben evitarse . Es muy importante que se enseñe al paciente el modo de mantener una buena rutina diaria de limpieza con jabón • Si se utiliza un secador de pelo, no debe apuntarse y agua para evitar la acumulación de células muertas .
de cerca hacia el pilar durante demasiado tiempo, ya que puede calentar tanto el pilar como el implante . La piel debe limpiarse de forma más exhaustiva cada pocos días para eliminar las células muertas . Al lavar el • Si el paciente tiene que someterse a una resonancia cabello con champú, las células muertas se ablandan y magnética, debe desconectarse el procesador de su eliminación es más sencilla . sonido . El implante y el pilar pueden permanecer en su sitio . 5 Durante un primer momento, antes de que la piel haya cicatrizado completamente, se puede utilizar una toa-llita sin alcohol para bebés para limpiar la zona que rodea el pilar . Una vez que la cicatrización esté suficien-temente avanzada, debe utilizarse un cepillo de lim-pieza extra blando alrededor de la parte exterior y hacia la parte interior del pilar . Es muy importante limpiar tanto la parte interior como toda la parte que rodea el pilar que penetra en la piel . Esto resulta necesario para evitar la acumulación de células muertas .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Intervención con dos actos quirúrgicos Las siguientes instrucciones se centran en las conside- Componentes desechables e instrumental específicos raciones especiales y en el procedimiento de las inter- para el primer acto quirúrgico de una intervención con venciones con dos actos quirúrgicos . Cuando los proce- dimientos de las intervenciones con un único acto y dos actos quirúrgicos sean similares, nos remitiremos a las • Implante de 4 mm instrucciones para las intervenciones con un único acto quirúrgico .
• Tornillo de cobertura con cabeza hexagonal Nota: Es posible que las precauciones deban ser mayores • Fresa perforadora de 3-4 mm para los pacientes en los que resulte adecuada la inter-vención con dos actos quirúrgicos. • Fresa de avellanar de 4 mm • Punzón para biopsia de 4 mm de diámetro Primer acto quirúrgico Preparación de los pacientes y posición del Durante el primer acto quirúrgico de la intervención con dos actos, se colocan el implante y el posible implante La preparación de los pacientes y la elección de la posi- secundario (véase la sección pediátrica) .
ción del implante se llevan a cabo de igual modo que en las intervenciones con un único acto quirúrgico .
Nota: Durante toda la intervención debe utilizarse con cuidado la electrocoagulación, especialmente en los Incisión pacientes previamente sometidos a radioterapia, para Se realiza una incisión con el bisturí hasta el periostio reducir la lesión de los tejidos. utilizando la técnica de incisión manual y se separa el tejido subcutáneo del periostio . En el periostio se rea- Preparativos del quirófano liza una incisión aparte .
Aunque se planifique la colocación de un implante de 4 mm, deben seguir estando presentes en el quirófano Nota: Se realizará la reducción de la piel durante el el instrumental y los componentes necesarios para segundo acto quirúrgico de la intervención. No utilice el colocar un implante de 3 mm para los casos en que no dermátomo en la intervención con dos actos quirúrgicos. exista una profundidad ósea suficiente para colocar un implante de 4 mm .
PerforaciónConsulte las instrucciones de perforación de las inter-venciones con un único acto quirúrgico . En estos casos se aplica el mismo procedimiento .
Nota: Deben dejarse transcurrir de 3 a 6 meses o más para que se produzca una osteointegración suficiente del implante entre el primer y el segundo acto quirúrgico. Mediante la observación del grosor y de la calidad óseos durante la perforación se determinará la duración nece-saria del periodo de osteointegración. Cuanto más del-gado o blando sea el hueso, mayor tiempo deberá trans-currir antes de llevar a cabo el segundo acto quirúrgico. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Colocación del implante Nota: El tornillo de cobertura no debe apretarse dema- Se conecta a la conexión de acople cuadrado un siado, ya que puede resultar complicado retirarlo implante con adaptador de implante previamente mon- durante el segundo acto quirúrgico. tado, y se coloca el implante de igual modo que en las intervenciones con un único acto quirúrgico (véanse las Recolocación del colgajo instrucciones para la colocación de implantes de las El colgajo se sutura en su posición original . (21) intervenciones con un único acto quirúrgico) . (18) Cuando el reborde del implante ha alcanzado la superfi cie Se deja colocado un apósito normal para la apófi sis mas- ósea, se detiene automáticamente . Desconecte con cui- toides durante uno o dos días y, posteriormente, se susti- dado la conexión de acople cuadrado del adaptador de tuye por un pequeño vendaje . A partir de ese momento, la mayoría de los pacientes puede retomar su vida normal .
El adaptador de implante se retira con el destornillador Nota: Si ya se ha realizado la reducción inicial de la piel, utilizando el extremo abierto de la llave de carraca como como en una intervención con un único acto quirúrgico, par antagónico . Actúe con cuidado para evitar que surjan esta se convierte en una intervención con dos actos qui- fuerzas debido a un efecto de palanca .
rúrgicos, debe ejercerse una presión adecuada sobre el injerto de piel durante la cicatrización. En este caso no Colocación del tornillo de cobertura debe utilizarse el tapón de cicatrización. En su lugar, La colocación de un tornillo de cobertura es importante debe colocarse una compresa de 40 mm sobre el injerto para evitar que el hueso crezca por encima del implante durante una semana. Se pueden colocar varios puntos de sutura por la gasa y en el tejido circundante para que ejerzan presión. El tornillo de cobertura se extrae de la funda de envol- torio mediante el destornillador hexagonal y se atornilla Nota: Debe transcurrir un periodo de entre 3 y 6 meses en el implante . (20) o más entre el primero y el segundo acto quirúrgico, dependiendo del grosor y de la calidad óseos, para per- mitir la osteointegración. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Segundo acto quirúrgico Reducción del tejidoSe marca la zona de incisión y se levanta el colgajo Durante el segundo acto quirúrgico, se realiza la reduc- mediante una técnica de incisión manual . Se preparan ción del tejido . Se retira el tornillo de cobertura y se con sumo cuidado la zona de piel y el tejido circun- conecta el pilar al implante .
dante del mismo modo que en las intervenciones con un único acto quirúrgico (véanse las instrucciones sobre Nota: Durante toda la intervención debe utilizarse con la reducción inicial de la piel y la reducción del tejido cuidado la electrocoagulación, especialmente en los subcutáneo en las intervenciones con un único acto qui- pacientes previamente sometidos a radioterapia, para rúrgico) . Mediante un punzón para biopsia de 4 mm de reducir la lesión de los tejidos. diámetro se realiza un orifi cio a través del injerto de piel y el periostio por encima del tornillo de cobertura .
Preparativos del quirófano Conexión del pilar Componentes desechables e instrumental específi cos El tornillo de cobertura se retira del implante mediante para el segundo acto quirúrgico de una intervención el destornillador hexagonal . (22) con dos actos Se extrae el pilar de la ampolla de plástico con la llave • Pilar de 6 mm de carraca y se coloca correctamente en el hexágono del implante . • Tapón de cicatrización Nota: Es importante asegurarse de que el hexágono del • Punzón para biopsia de 4 mm de diámetro implante encaje en el hexágono del pilar, ya que si úni-camente descansa sobre el hexágono podría soltarse el Preparación de los pacientes La preparación de los pacientes se lleva a cabo de igual modo que en las intervenciones con un único acto qui-rúrgico .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to El tornillo de conexión del pilar se aprieta en primer Tapón de cicatrización, apósitos y cuidados lugar con el destornillador . (23) La colocación del tapón de cicatrización y del apósito, así como la información al paciente de la cicatrización y Debe continuarse con la máquina perforadora, estando los cuidados, son idénticos a los de las intervenciones la máquina destornilladora conectada a la pieza de con un único acto quirúrgico .
mano (24) . En ambos pasos se utiliza la llave de carraca, ya que contrarresta la fuerza del destornillador y se minimiza así la carga sobre el implante . El controlador de torsión debe colocarse a baja velocidad, con una tor-sión de 25 Ncm .
El injerto de piel vuelve a colocarse introduciendo el orifi cio perforado por el pilar . El injerto se sutura en su posición original .
Nota: Alternativamente, el injerto de piel puede volver a colocarse y suturarse en su posición original antes de conectar el pilar. Nota: Al apretar el tornillo de conexión del pilar, pueden utilizarse una llave de torsión y un destornillador en lugar del equipo de perforación. rúrgicosui qctos aDos M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Resolución de problemas Posteriores a la intervención quirúrgica Daños en el injerto de piel Irritación de la piel Si el injerto de piel se daña demasiado y no puede volver Las tres razones principales de irritación de la piel son: a colocarse en su posición original, es posible que resulte necesario utilizar un injerto de piel sin pelo, por • Una mala higiene ejemplo del pliegue retroauricular . Esta técnica también se puede utilizar si la piel que rodea el lugar idóneo para • Una piel demasiado gruesa alrededor del pilar el implante no es lisa por presentar tejido cicatrizado como consecuencia de una intervención quirúrgica • Un tornillo de conexión del pilar flojo En caso de una mala higiene, se debe mostrar al paci ente Cavidades cómo puede mantener una higiene adecuada . Debe rea- En ocasiones, durante el procedimiento de perforación, lizarse un cultivo de las infecciones que haya alrededor se puede entrar en una cavidad . Esto no presenta ningún del implante y deben tratarse con los antibióticos ade- problema a menos que se reoriente la fresa perforadora . Si sucede esto último, debe elegirse otro lugar .
Nota: Todas las infecciones cutáneas se deben tratar Hueso compacto siguiendo los procedimientos hospitalarios habituales. En el hueso compacto, es posible que resulte necesario realizar mayor presión sobre el implante al comienzo del Reducción adicional del tejido subcutáneo procedimiento de inserción . Si el reborde no alcanza la Si la piel que rodea el pilar crece hasta la mitad de la superficie ósea mediante el equipo eléctrico de perfo- longitud de este o más, puede aumentar el riesgo de irri- ración, puede utilizarse con cuidado la llave de carraca tación de la piel, ya que esta puede moverse en relación para introducir el implante de forma manual hasta que con el pilar . Además, la limpieza será más complicada . el reborde alcance la superficie ósea .
En casos excepcionales en los que el paciente presente una piel muy gruesa o cuando se produzca una reapa- Daño en la duramadre rición constante el tejido subcutáneo, se recomienda Es muy poco frecuente que se dañe la duramadre el uso del pilar de 9 mm . En caso de hipermovilidad de durante la perforación . Si esto ocurre y existe suficiente la piel, puede resultar necesario realizar una reducción volumen de hueso, debe colocarse el implante para adicional del tejido subcutáneo .
sellar el derrame de líquido cefalorraquídeo . Si el hueso es fino, debe elegirse un nuevo lugar para el implante Deberá colocarse un apósito que ejerza una ligera pre- y sellarse la perforación con tejido blando o cera ósea .
sión durante 2 a 3 semanas, y deberá realizarse un estre-cho seguimiento de la evolución del paciente durante el Movilidad del implante periodo postoperatorio . Si el implante se mueve tras su introducción, debe bus-carse un nuevo lugar para el implante que se encuentre, Fijación del tornillo de conexión del pilar al menos, a 5 mm del primero .
El movimiento del pilar puede provocar infecciones de piel y una mala calidad del sonido . El tornillo de conexión del pilar debe apretarse a 25 Ncm mediante la llave de torsión . La llave de carraca debe mantenerse en una posición firme para evitar que la torsión del destor-nillador cargue el implante . En caso de irritación de la piel, es posible que resulte necesario sustituir el pilar .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Sustitución del pilarLa zona que rodea el pilar se lava y limpia . Se fija la llave de carraca al pilar y se desatornilla el tornillo de co- nex ión del pilar mediante el destornillador . Tras retirar el pilar, se limpia la abertura de la piel y se coloca un nuevo pilar en el implante mediante la llave de carraca y el destornillador . El tornillo de conexión del pilar debe apretarse a 25 Ncm mediante el destornillador y la llave de torsión . La llave de carraca debe mantenerse en una posición firme para evitar que la torsión del destornilla-dor cargue el implante .
Advertencia
Al apretar o sustituir los pilares, la llave de carraca debe mantenerse en una posición firme . La llave de carraca únicamente debe utilizarse para con-trarrestar la fuerza cuando se aprieta el tornillo de conexión, para minimizar la carga sobre el implante .
Necrosis del injerto En las primeras semanas tras la intervención se ha observado necrosis parcial o, en ocasiones muy poco frecuentes, subtotal . En la mayoría de los casos, basta con un periodo de curación prolongado para que se supere el problema .
Implante flojoSi el implante se afloja, generalmente existe suficiente hueso disponible para colocar quirúrgicamente un nuevo implante cerca del antiguo . Nota: Si se afloja un implante, esto debe ponerse en conocimiento de Oticon Medical. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Antes de la intervención quirúrgica, debe informarse al paciente de la posibilidad de que surjan las siguientes complicaciones: Inestabilidad del implante y posible pérdida del implante • Pérdida del injerto de piel • Profundidad ósea insuficiente para la colocación del • Entumecimiento en torno al pilar • Infección ósea, pudiendo provocar osteonecrosis o • Perforación de la duramadre durante la intervención o por un traumatismo • Hematoma subdural • Infección local o sistémica • Pérdida del implante debido a una fuerza excesiva en el pilar o el procesador de sonido si no se puede aflojar este último • Osteorradionecrosis si el implante se coloca en lugares Las complicaciones deben tratarse según el procedi-miento habitual .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Cirugía pediátrica El riesgo de traumatismo en el implante es mayor en los niños, especialmente en los niños pequeños (con edades Debido a que los huesos son finos y blandos, la perfo- inferiores a 12 años), debido a su actividad física y a que r ación debe realizarse con gran cuidado durante la presentan huesos más blandos o finos . Por tanto, deben intervención . También debe llevarse a cabo un avella- tenerse en cuenta ciertas consideraciones especiales . nado con mucho cuidado para aprovechar todo el hueso Se recomienda realizar radiografías como parte de la necesario para un buen anclaje del implante . planificación quirúrgica . En los niños, se recomienda aplicar anestesia general .
Colocación del implantePara la colocación del implante, debe utilizare la confi- Elección del tipo de intervención quirúrgica guración de torsión menor (10 a 20 Ncm) . Es muy impor- Se recomiendan las intervenciones con dos actos qui- tante asegurarse de que no se desgarren las roscas del rúrgicos para la mayoría de los niños con un grosor óseo hueso durante la inserción . de 4 mm o inferior, mientras que los niños con un grosor óseo mayor de 4 mm (normalmente, los niños con edades Grosor óseo ≤ 3 mm superiores a los 12 años) pueden tratarse mediante una Para aumentar la estabilidad del implante mediante la intervención con un único acto quirúrgico . Los niños con creación de un hueso más grueso en la zona que rodea un grosor óseo de entre 3 y 4 mm pueden someterse el implante, puede colocarse una membrana de polite- también a una intervención con un único acto quirúrgico traflouroetileno (PTFE) expandido de unos 20 mm de siempre que se hayan tenido en cuenta la calidad ósea, diámetro encima del implante y fijarse con el tornillo de la edad, el estado de desarrollo y otros factores conoci- cobertura . Deben transcurrir seis meses como mínimo dos, y se haya determinado que resultan adecuados para la formación del nuevo hueso antes de poder reti- para dicho tipo de intervenciones .
rar la membrana y conectar el pilar . Deben adoptarse mayores precauciones para dejar un Si el grosor óseo es igual o inferior a 3 mm, debe evitarse tiempo suficiente para la osteointegración entre el pri- el avellanado cuando se utilice la fresa de avellanar .
mero y el segundo acto quirúrgico . El tiempo que debe dejarse para la osteointegración en los niños a menudo Nota: Se recomienda que se adquiera experiencia en la es mayor (3 a 6 meses) que el que debe dejarse para los colocación quirúrgica de implantes en adultos antes de realizar la intervención en niños. Implante secundarioLos niños son a menudo muy dependientes de sus pro-cesadores de sonido para poder desarrollar el lenguaje y relacionarse . Por tanto, se recomienda la colocación de un implante secundario con un tornillo de cobertura a unos 10 ó 15 mm del implante principal para un posi-ble uso futuro del mismo . En caso de traumatismo en el implante, puede volver a ajustarse directamente al niño el procesador de sonido tras conectar un nuevo pilar en el implante secundario y dejar que cicatrice el tejido blando .
M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Lista de símbolos Número de referencia Código/número de lote Fecha de fabricación Fecha de caducidad Esterilizado mediante radiaciónNo utilizar si el paquete está abierto o dañadoConsultar las instrucciones de uso Referencias1. E. A. Mylanus, K. C. van der Pouw, A. F. Snik, C. W. 4. Dr. Mobeen A. Shirazi, Dr. Sam J. Marzo y Dr. John P. Cremers. Intraindividual comparison of the bone- Leonetti. Perioperative Complications With the Bone- anchored hearing aid and aid-conduction hearing Anchored Hearing Aid, Otolaryngology–Head and Neck aids. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery Surgery (2006) 134, 236-239 5. C. Devge, A. Tjellström y H. Nellström. Magnetic Reso- 2. J. J. Wazen, J. B. Spitzer, S. N. Ghossaini, J. N. Fayad, nance Imaging in Patients with Dental Implants: A clinical J. K. Niparko et ál. Transcraneal contralateral cochlear Report-The International Journal of Oral & Maxillofacial stimulation in unilateral deafness. Otolaryngology-Head Implants 1997; 12 (3). & Neck Surgery 2003;129(3):248-54. 3. A. J. Bosman, A. F. Snik, C. T. van der Pouw, E. A. Myla-nus, C. W. Cremers. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored heading aids. Audiology, mayo-junio de 2001;40(3):158-67. M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to M a nua l quirúrgico del sis t e m a P on to Oticon Medical AB Teléfono: +46 31 7486100 Fax: +46 31 687756 info@oticonmedical .com www .oticonmedical .com

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