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SMSHTARNoviembre 2010 "La verdadera ciencia enseña, por encima de todo, a dudar y a ser ignorante".(Miguel de Unamuno)

3. Cervicalgia, Lumbalgia 6. CORTICOIDES ( CE )

Parecida eficacia clínica, pero notables diferencias efectividad según el paciente, de carácter idiosincrásico

„ Las diferencias en la actividad antiinflamatoria de los distintos AINE son mínimas, pero existe una gran variación en la tolerancia y respuesta de cada
„ Aproximadamente el 60 % de los pacientes
responde a cualquier AINE, y del 40 % restante,
los que no responden a uno pueden hacerlo a otro. „ La analgesia empieza poco después de tomar la … Efecto analgésico pleno en 1 semana
… Efecto antiinflamatorio puede requerir 3 semanas
„ Si no se obtiene una respuesta apropiada en estos plazos, debe probarse otro AINE.

Uso clínico: peculiaridades 1. Dolor leve a moderado 2. Dolor e inflamación enf reumáticas 3. Dosis plenas en sinovitis (coxartrosis y
gonartrosis ) cortos períodos de tiempo
4. Indometacina e Ibuprofeno en Ductus 5. Celecoxib® en profilaxis para reducir el nº
de pólipos en poliposis adenomatosafamiliar

Ibuprofeno y Ac Mefenámico (Coslan®250mg)-
Æ500mgÆ250/6h en dismenorrea
Indometacina (Inacid®) para Cefalea en brotes
y en Gota Aguda
Indometacina y Naproxeno (Naproxyn®;Antalgin
550® ) para fiebre tumoral
Naproxeno en profilaxis migraña
10. Metamizol (Nolotil®); es el único con carácter
espasmolítico y no irrita mucosa gástrica ni
interacciona con ACO

Elección de AINE „ a) Los de Vm corta son útiles para el control del
dolor en procesos agudos:
… Lornoxicam (Acabel® 4,8 y Rapid 8mg) 8-16mg/dia en 2-
„ b) Vm larga o un preparado retardado (en dosis
única o doble diaria ( Neobrufen RTD 800 2c en
dosis única diaria) para control de procesos
reumáticos crónicos
„ Probar de forma seriada con intervalos de 10-15
días varios AINE diferentes ( 1 ó 2 de cada grupo
químico ) hasta poder elegir el más adecuado para
cada paciente (Respuesta Idiosincrásica)
Elección de AINE: vía administración „ De preferencia la via oral con algo de agua o
zumos, durante las comidas permaneciendo 10-15 minutos sin tumbarse. „ La via rectal tiene una absorción errática y puede
producir irritación, se recomienda no pasar de una vez al dia „ Vias IM e IV reservadas para procesos agudos en
que VO es imposible o no conveniente ( cólico renal; dolor post operatorio…) Combinación con otros fármacos Se puede utilizar Paracetamol ( inhibidor débil de
la COX1) a dosis plenas asociado a dosis mas
bajas de AINE en las artrosis
Con Opioides tanto a dosis bajas como plenas del AINE No se deben asociar los AINES entre sí porque
aumenta la toxicidad y mejora poco su eficacia
Se puede tomar con AAS como antiagregante,
pero separando 8 h su toma respecto al AINE
Gastropatía por AINE „ Factores de riesgo:
… edad > 65; antecedentes Ulcus
… toma concomitante de esteroides u otros AINE,
… dosis máximas;
… TTO prolongado,
… Anticoagulación o coagulopatia
… enfermedad grave de base ( infección, neoplasia….)
„ Se sugiere mayor riesgo Gastrointestinal para: Ketorolaco (DH) (Droal®; Toradol ®)
Ketoprofeno ( Orudis ®) Piroxicam (DH) ( Feldene ®)
Profilaxis gastropatía „ Misoprostol (Cytotec®) 200 mcg/6 h reduce en
60% la tasa de complicaciones graves( sangrado, perforación y obstrucción) de los pacientes que toman AINE de forma crónica, pero 1/3 no lo toleran por diarrea „ Los anti H2 previenen sólo el daño duodenal,
pero no el gástrico, excepto moderadamente la famotidina 40mg/12h „ Los IBP como omeprazol 20mg/dia y en menor
grado el acexamato Zn ( Copinal®) se toleran
bien y previenen lesiones mucosas
Inhibidores selectivos COX-2 … COX-1 (constitucional) :funciones homeostáticas como
protección mucosa gástrica … COX-2 (inducible): implicada en inflamación, mitogénesis y
transducción señales „ menos problemas gastrointestinales,
„ aumento de mortalidad cardiovascular por trombosis
por lo que se ha retirado el rofecoxib (Vioxx®) „ No está demostrado que presente menos complicaciones graves: hemorragia, perforación, obstrucción pilórica o muerte… AINE y aterotrombosis „ IAM, ACVA, en especial en dosis alta y TTO
… "coxib" (inhibidores selectivos de COX 2)
presentan mayor riesgo … Diclofenaco (150 mg/d) … Ibuprofeno a dosis antiinflamatorias mantenidas „ pero no en dosis analgésicas
„ Evitar AINE si es posible „ Utilizar preferente Diclofenaco (Voltaren®)
… Nabumetona (Relif® Listran®1gr)
… Naproxeno (Antalgin ® 550)
… Ketorolaco (DH) ( Droal ® ; Toradol®)
… Ketoprofeno ( Orudis® )
Efectos secundarios Dispepsia y elevación de transaminasas
I.Renal aguda (↓ F.G.) con de Creatinina
plasmática a partir de 3º a 7º dia de TTO. El
Ketorolaco parece el más nefrotóxico. Nefritis
tubulointersticial y sindrome nefrótico (no dosis
dependiente) que se recupera en sem a meses de
retirar el AINE
Riesgo de IRC en la utilización > 1 año por
"necrosis papilar" semejante a las ocasionadas
por otros analgésicos. Procurar no asociar con
IECA para disminuir el efecto acumulativo
Efectos secundarios Confusión, mareo, somnolencia, tinitus, hipoacusia Alteraciones visuales habitualmente reversibles Asma, U-AE , Anafilaxia
Piroxicam es el más implicado en HDA
(actualmente DH)
Precauciones:
Tras la toma , permanecer 10-15 minutos sin tumbarse
Pueden provocar I Renal ( vigilar en las primeras semanas ).
Uso prolongado → riesgo cardiovascular y trombosis ( en estudio )
Hidratar adecuadamente y vigilar Función Renal y Hepática
Riesgo de HTA por retención hidrosalina
Evitar el uso concomitante con alcohol,esteroides, otros AINE
Contraindicaciones:
1) Hipersensibilidad al compuesto
2) Intolerancia a AINES no Ig E mediada ( triada ASA)
3) Cirugia de By pass
4) EII activa, Ulcus péptico activo, HDA
5) I.Renal severa o hepatica severa
6) Embarazo.Categoria C (Utilizar solo si beneficio supera riesgo)
Si hay cuadros de Alergia o Intolerancia, es
IMPRESCINDIBLE ENVIAR AL ALERGOLOGO
„ En términos generales parece haber mayor tolerancia al uso de :
… paracetamol, siempre que se tome en dosis de
500-650 mg (no 1000mg) y
… Celecoxib (Celebrex ® 200mg)
… Etoricoxib ( Arcoxia ® 30,60,90 y120mg ) cada 24
„ Ibuprofeno (Neobrufen® 400, 600 Rtd 800)
… es el AINE mejor tolerado ; menor riesgo GI
… la dosis es 200-400 mg/4-8 h ( max 2400).
… RTD 800mg 2c / 24h en dosis única
… Presenta menos efectos adversos que los demás AINE no selectivos,
pero sus propiedades antiinflamatorias son menores.
… Se precisan dosis de 1,6-2,4 g/día para tratar la artritis reumatoide; … no resulta adecuado frente a estados con inflamación importante, como … El dexibuprofeno Atriscal® 300;400(600-900mg/d en 3 dosis )es el
enantiómero activo del ibuprofeno. Posee propiedades similares al ibuprofeno y está autorizado para aliviar el dolor leve o moderado y la „ Naproxeno ( Naprosyn® 250 ,500 mg; Antalgin® 550) tiene
dosis antiinflamatoria 500mg/12h ( max 1500mg/d) y analgésica de 250mg/6-8h „ Ketoprofeno (Orudis ® 50,100mg y amp 100mg)
se usa 25-50mg/6-8h (max 200mg/d) o
100 mg IM/dia un máximo de 2 dias.
… Evitar en ancianos
… Orudis® Rtd 200mg dosis única con alimento
… El ketoprofeno posee propiedades antiinflamatorias
parecidas a las del ibuprofeno, aunque sin embargo presenta más efectos adversos
„ Desketoprofeno ( Enantyum ® comp y sobres 25
mg amp 50mg). Dosis 50mg/8h vo o 50mg/8h IM o IV diluyendo en 100ml SSF a pasar en 20 min … El dexketoprofeno, isómero del ketoprofeno, se ha
introducido para el alivio rápido del dolor leve o
moderado.
„ Ketorolaco ( Toradol®Droal® comp 10 mg y
… buen analgésico y antipirético
… capacidad antiinflamatoria mínima … Tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio moderado o severo … Mayor riesgo GI que otros AINE DH
… Dosis 10-20mg/6-8h ( dosis max 40 mg / dia x 7 … 15-30 mg IV IM ( max 90 mg/d x 2 a 5 d)
„ El diclofenaco ( Voltaren® comp 50 mg
Voltaren Rtd 75 y 100mg)
… es muy eficaz en dosis de 50-75mg/8-12h ( max … 75 mg IM/ día un máximo de 2 días
… Supos de 100mg / 12h … De precisar un AINE es de elección en
„ Aceclofenaco (Airtal®100mg) 100mg/12h
„ Lornoxicam ( Acabel 4,8mg y Rapid 8mg)
… 8-16 mg/dia en 2 a 3 dosis
… Vm corta por lo que está indicado para TTO de dolor
„ Meloxicam ( Movalis;Uticox®7,5 y 15 mg)
… "inhibidor preferencial no selectivo de COX-2"
… autorizado para alivio sintomático a corto plazo de la
artrosis y el tratamiento sistemático a largo plazo de la artritis reumatoide y de la espondilitis anquilopoyética … Dosis: oral, rectal 7,5 a 15 mg / 24 h „ Piroxicam. Vm larga 50 h. Mayor toxicidad gi que otros AINE. DH. Eficacia similar a Naproxeno y
dosis única diaria
„ Tenoxicam (Reutenox® 20 mg) Vm larga. Dosis 20
„ Indometacina ( Inacid® caps 25 Rtd 75) es
… Dosis 25-50 mg/ 6-8 h ( max 200mg/d ) … Rtd 75 mg / 12-24h … Rectal 100mg al acostarse „ No usar en ancianos ni < 14 años „ Muy utilizado en la Gota aguda en
… 50mg / 6-8h vo x 1-2 d , seguido de
… 25mg / 8h
Inhibidores selectivos de la COX-2 „ Suelen tolerarse en pacientes con alergia e intolerancia a AINES. Consultar siempre al alergólogo
„ TTO sintomático de artrosis y artritis reumatoide. Tb como profilaxis en la poliposis adenomatosa familiar
„ Menos efectos gi pero mayor aterotrombosis. Manejar con cuidado en
… DM ,
… fumadores,
… hiperlipemia
„ Contraindicados en :
… arteriopatia periférica,
… I.Cardiaca e
… Isquemia cerebral
„ Incremento de riesgo de trastornos cardiovasculares en relación con
dosis y duración del tratamiento
„ Celecoxib (Celebrex® 200mg) 200mg/24h o 100-200mg/12h
„ Etoricoxib ( Arcoxia® ) 30,60,90,120 mg. Dosis cada 24 h
„ Parecoxib ( Dynastat® ) DH
„ Acido Mefenámico (Coslan® 250mg)
„ Tto a corto plazo de dolor leve - moderado „ Dosis: 500 mg vo seguido de 250mg/4-6 h ( max 1500mg/d ) 7d „ Clonixinato de lisina (Dolalgial®125 mg ).
„ Acido Niflúmico ( Niflactol® caps 250mg):
250mg 2-4 veces al día „ Nabumetona (Listran®;Relif® comp 1gr)
„ Profármaco de un metabolito estructuralmente
similar al Naproxeno
„ Dosis: 1gr /12-24 h con alimento „ Perfil similar al Naproxeno. Útil en artritis
reumatoide y artrosis „ Paracetamol (Gelocatil 650; Gelocatil 1gr ;
Efferalgan 1gr) , moderado efecto analgésico, es un
buen antipirético, y no tiene actividad
… Dosis recomendada 325-650mg/6h vo ( max 1 gr / 6h )
… Si hay Insuf Hepática la dosis max es 2 g/d
„ El propacetamol ( Perfalgan® vial IV 1g) profármaco
del paracetamol de administración parenteral se usa en dosis de 1gr/6h ( viales de 100ml a perfundir en 15 minutos) H
Toxicidad hepática con uso prolongado (en debilitados y alcohólicos)AINES. Su asociacion aumenta riesgo de I. Renal ( y gastropatía)Disminuye los valores de Glucosa en sistema Dextrostix,Visidex y Chemstrip B GOscurece la orina Efectos 2º Raros: Rash, aplasia medular, fiebre inexplicada,
úlceras bucales y dificultad micción
Dosis máx :4gr Dosis hepatotóxica 10gr (140mg/Kg) Embarazo: Categoría B
„ Metamizol magnésico o Dipirona ( Nolotil® c 575
mg y amp 2 gr en 5ml IM profundo o IV) … efecto analgésico ; antipirético y espasmolítico
… mínimo poder antiinflamatorio.
… Dosis 575 mg/6-8 h vo y 1-2 g/6-8 h IV ( dosis máx 8 g/dia )
„ Se diluye en 100 ml SSF y perfunde en 20 minutos … Muy útil en dolor visceral por su efecto espasmolitico
„ Principal efecto 2º aunque raro es la agranulocitosis
„ Por vía IV puede provocar "hipotensión"
„ Algi Mabo® Adult supo 1gr ; Dolemicin® sobres 1gr
„ No irrita mucosa gástrica, ni interacciona
Metamizol ( Dipirona )
¡¡¡¡¡¡Mucho cuidado!!!!!. Los errores son frecuentes**Reactividad cruzada con propifenazonas. Revisar medicamentos que las llevan:Nolotil®; Tonopan®Buscapina Compositum®Sulmetin papaverina®Dolodens®Melabon®Quimpedor®Saridon®Quimpe® Optalidon®Algi Mabo® Adult supo 1gr ; Dolemicin® sobres 1gr y 2gr Metamizol ( Dipirona )
Propifenazona
Alteraciones dérmicas. AgranulocitosisHipotensión en administración IV rápidaAnafilaxia grave ( tras inyectable 1 / 5000 )**Contraindicado en: Asma por AINESU-AE por AINESPorfiria Hepática IntermitenteDéficit Glucosa 6 P D 10.1.1 Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en dosis únicas, poseen una actividad analgésica comparable a la del paracetamol (sección 4.7.1), pero se prefiere este último, sobre todo para los ancianos (v. también Prescripción en geriatría). Los AINE, cuando se administran en dosis plenas de forma pautada, ejercen un efecto analgésico y antiinflamatorio duradero, por lo que resultan particularmente útiles en el tratamiento del dolor continuo o regular asociado con la inflamación. Por ello, aunque el paracetamol suele controlar adecuadamente el dolor de la artrosis, los AINE resultan más adecuados que el paracetamol y que los opioides frente a las artritis inflamatorias (p. ej., artritis reumatoide) y algunas artrosis avanzadas. Asimismo, combaten otros estados peor definidos, como la lumbalgia y los trastornos de tejidos blandos. SELECCIÓN. Las diferencias en la actividad antiinflamatoria de los distintos AINE son mínimas, pero existe una gran variación en la tolerancia y respuesta de cada paciente. Aproximadamente el 60 % de los pacientes responde a cualquier AINE, y del 40 % restante, los que no responden a uno pueden hacerlo a otro. La analgesia empieza poco después de tomar la primera dosis y el efecto analgésico pleno suele obtenerse antes de 1 sem, mientras que para alcanzar el efecto antiinflamatorio (o puede que antes no sea clínicamente evaluable) se requieren hasta 3 sem de tratamiento. Si no se obtiene una respuesta apropiada en estos plazos, debe probarse otro AINE. Las mayores diferencias entre los AINE residen en la incidencia y el tipo de efectos adversos. Antes de empezar el tratamiento, el prescriptor debe sopesar los beneficios de la eficacia frente al riesgo de posibles efectos adversos. Los AINE varían según su selectividad para inhibir los distintos tipos de ciclooxigenasa; la inhibición selectiva de la ciclooxigenasa-2 mejora la tolerancia gastrointestinal. Algunos factores determinan asimismo la susceptibilidad frente a los efectos gastrointestinales; el AINE se debe seleccionar, teniendo en cuenta la incidencia de sus efectos adversos gastrointestinales y de otro tipo. Normas básicas Analgesia Intentar diagnosticar siempre la causa del dolor
Pautar dosis e intervalos fijos adecuados.
Evitar administrar "si dolor"
Mínima dosis eficaz No deben asociarse fármacos del mismo grupo y similares mecanismos de acción (p ej: 2 opioides) Se considera racional asociar dosis plenas de
Paracetamol con AINE a dosis bajas antes de
comenzar con AINE a dosis plenas o AINE +
codeina
Normas básicas Analgesia También es racional combinar paracetamol + opioides
menores (Gelocatil codeina®) o
AINE + opioides menores (Neobrufen Codeina®), o
asociar a éstos, cuando sea preciso, coadyuvantes
como ATC, Neurolépticos o antiepilépticos
El empleo de opioides debe decidirse según la
intensidad del dolor, y no según la gravedad del
proceso subyacente. Son eficaces en casi todos los tipos, salvo en el dolor neuropático Nunca suspender bruscamente un opioide tras más de 1- Normas básicas Analgesia „ Los AINE son de elección para dolor leve a
moderado. Tienen "techo analgésico"
Efecto 2º gastrointestinal por lo que se deben
asociar a IBP (omeprazol 20mg/d) en > 60
años y en predispuestos a gastropatía
„ "Toxicidad renal, Hematológica y g-i " „ Efectividad idiosincrásica
Analgesia. Opiáceos menores „ Codeína ( Codeisan 30 mg; Perduretas codeina 50mg)
derivado metílico de la morfina. Potencia analgésica „ Dosis 30mg/4-6 h vo que se puede incrementar progresivamente hasta 2c/6h. „ Existen preparaciones de Paracetamol 650 mg y Codeina 30 mg : Termalgin codeina; Gelocatil codeina que se toman „ Neobrufen Codeina
„ La codeina es antitusivo y puede producir estreñimiento.
„ No se debe administrar con quinidina, cimetidina o
fluoxetina, porque éstos inhiben las enzimas que favorecen el paso de codeína a morfina Analgesia. Opiáceos menores „ Tramadol ( Adolonta ® comp 50 mg supo 100mg y
… Dosis 50mg/6-8h vo, 100mg supos/12h, 100mg/6h IV o IM … Potencia analgésica intermedia entre codeína y morfina … Actua en receptores mu y también inhibe recaptación de
Serotonina y Nadr, (los efectos adversos no revierten con naloxona ) „ Adolonta Rtd® 100, 150 y 200mg, se administra
repartida /12h ( dosis máxima diaria 400mg) Tragar
enteros sin masticar y no usar con Fluoxetina por
riesgo de Sindr serotoninérgico
„ Efectos 2º: nausea, mareo, sudor, sedación, crisis comicial si > dosis max Cervicalgia Tratamiento „ Medidas generales:
… Si sospecha hernia: Collarín cervical ( max 10d ) … Calor local seco para el espasmo „ Relajantes musculares: ( no pasar de 7 días)
… Myolastan® ( tetrazepam 50 mg) al acostar o 1/2-1/2-1
… Valium® 5 mg/12h o … Ciclobenzaprina (Yurelax® ) 10mg/8h o
… Tizanidina ( Sirdalud® 2 y 4 mg) 2-4 mg/8h VO
… Paracetamol (Efferalgan® o Termalgin® sobres 1 gr / 6h.
… Si no cede, asociar Nolotil 575mg/8h VO o 2gr / 8h IM
… Se puede asociar Adolonta® 50-100mg/8 h o
Pontalsic® Zaldiar® (tramadol+paracetamol) 1-2 c/6-8h
Cervicalgia Tratamiento … Diclofenaco® 50 mg/8h VO, 100 mg/12h rectal o 75 mg IM éste no > 2 dias … Naproxeno ( Naprosyn® ) 500/12h
… Prednisona 15 mg/dia X 1 semana
… En las Cervicobraquialgias: Dexametasona ( Fortecortin® )
„ 4 mg /12 IM x 3 dias, seguido de … Fortecortín® (comp 1, 4, 8 mg; Amp 4 y 40mg).
Dosis 3-4 mg / 8 h que debe reducirse rápido „ Sólo un 2% de lumbalgias son por causa sistémica „ El 98% son procesos benignos que encajan en
dolor lumbar MECANICO
„ El 75% se resuelven espontaneamente en 4
semanas, pero RECURRENCIAS EN 35-85%
„ El 50% de "lumbociáticas" mejoran en 6 semanas
„ Tipos:
… Mecánica: empeora con movimiento, cede en reposo,
sin dolor nocturno, ni fiebre … Inflamatoria: Dolor diurno y nocturno, progresivo, no
alivia en reposo, despierta por la noche, se acompaña de fiebre o síntomas sistémicos Dolor:
Mecánico:Unilateral, diurno que aumenta con movimiento
Inflamatorio:matutino, incrementa con reposo y es bilateral o alternan
El dolor lumbar aumenta al sentarse, toser, defecar etc…
Si el dolor cede al sentarse, y aumenta de pie, pensar en
estenosis del canal por espondiloartropatia
Estudio más exhaustivo si:
Dolor que ↑ en bipedestación y ↓ sentadoDx previo de cáncer o enf. graves subyacentesDuración > 1 mesDolor que no mejora tras reposo en camaDolor irradiado a EEII edad > 50 añosIncontinencia urinaria; nicturiaParestesias, disestesiasTto con corticoidesADVP „ Medidas generales:
… Calor local seco para el espasmo … Reposo relativo. El absoluto nunca > 3 dias „ Relajantes musculares:
… Myolastan® ( tetrazepam50 mg) al acostar o 1/2-1/2-1
… Valium® 5 mg/12h o
… ciclobenzaprina (Yurelax® ) 10mg/8h o
… Tizanidina ( Sirdalud® 2 y 4 mg) 2-4 mg/8h VO
… Tryptizol® ( amitriptilina ) 75 mg / noche
… Paracetamol (Efferalgan® o Termalgin® sobres 1 gr / 6h.
„ Si no cede, asociar Nolotil 575mg/8h VO o 2gr / 8h IM
„ Se puede asociar Adolonta® 50-100mg/8 h o Pontalsic®
Zaldiar® (tramadol+paracetamol) 1-2 c/6-8h
… Diclofenaco® 50 mg/8h VO, 100 mg/12h rectal o 75 mg IM éste no > 2 dias … Enantyum® 50mg/8h im seguido de 25mg/8h vo
… Naproxeno ( Naprosyn® ) 500/12h
… Prednisona 15 mg/dia X 1 semana
… En las Ciatalgias: Dexametasona ( Fortecortin®c 1,4,8 y
Amp 4, 40 mg )
… Fortecortín® comp 1 mg dosis 3-4 mg /8 h que debe
reducirse rápido Cirugía si:
1) Sdr cola de caballo ( alteraciones esfínteres o signos compresion espina2) Déficit motor o sensitivo progresivodemostrado con EMG3) Dolor invalidante después de 4-6 semanas4) Déficit neurológico grave o progresivo5) Dolor persistente o hallazgos neurológicos queno mejoran en 2-4 semanas „ Sólo 50% artrosis RX tiene síntomas
„ Radiculopatía severa C 6 puede producir
acorchamiento dedo pulgar y dolor cara
posterior hombro irradiado a brazo en
ausencia de dolor axial
„ Más frecuente en mujeres y aumenta con la edad (80% de población > 80 años la presenta ) „ Enfermedades endocrinas: Acromegalia; DM;hipotiroidismo e Hiperparatiroidismo „ Crioterapia „ Calor local 10 min con bolsas, infrarrojos.
„ TENS; Fisioterapia , terapia ocupacional1) Información al paciente y pauta de 2) Paracetamol es de 1ª elección. Se puede
asociar AINE a dosis baja 3) En dolor moderado a grave es más eficaz
utilizar AINE :
1) Naprosyn® 250/12 h o
2) Celebrex® 200 / 24 h . Proteccion gástrica
Dolor severo, añadir opiáceos:
1) Codeisan 30 mg/ 8-12 h o 2) Tramadol ( Adolonta® 50 mg/8-12 h o Rtd 100mg/12-24h) sólos o asociados a los previos 5) Analgésicos más potentes: Durogesic Matrix 25,50,75,100 mcg/h 6) Freno evolución: a) Glucosamina ( Xicil® 1,5 g en dosis de 1,5 g 30
min antes comida X 2 meses b) seguido de Condroitin sulfato ( Condrosulf®
caps 400mg) en dosis de 800 mg/d 30 min antes comida x 3 meses. c) Descanso 1 mes y REPETIR el CICLO durante 7) En reagudizaciones severas Collarín blando8) Fisioterapia: Onda corta; TENS ( 1-4 Hz dolores moderados crónicos y 80-150 Hz para dolores agudos ) TTO Artrosis "Infiltraciones" 9) **CE Intraarticulares (salvo en cadera por riesgo de necrosis avascular cabeza femoral ) Triamcinolona (Trigon depot® 40 mg/ml)
Parametasona ( Cortidene depot® 20 mg/ml )
Betametasona (Celestone cronodose® 3mg acetato
• Se mezcla el CE y se añade anestésico: ECCEMA /
CORTICOIDES
„ En la fase aguda en las 1ª 48 horas:
… compresas empapadas en suero fisiológico. … Fomentos de sulfato de cobre, sulfato de Zn al 1/1000 que se preparan en farmacia o están comercializados (Septomida® ). Indicados en caso con intensa exudación
2 a 4 veces /dia durante 10-15 minutos „ En casos leves y moderados
… CE tópicos, preferible en crema, emulsión gel o espuma
… antihistamínicos de 1ª o 2ª generación
„ En casos graves
… añadir Prednisona 1 mg/ kg vo x 3-7 dias con reducción
progresiva en 12-14 dias … anti H1 sedante ( Atarax ® 25 mg-100 mg / 6-8 h )
… Si sobreinfección bacteriana utilizar Betalactámicos o
„ Emolientes con lociones que contengan ac láctico o glicólico y los baños con productos coloidales como la „ Los CE tópicos son de elección:
… Baja y moderada potencia en cara, ingles y axilas;
… Alta potencia en palmas y plantas.
… Pomadas y Unguentos en los Eccemas Subagudos y Crónicos
„ Si el cuadro es grave Prednisona 1 mg/Kg vo x 3-7 d con
reducción progresiva en 12-14 dias „ Polaramine repetabs 6mg/12h o Atarax ® 25-50/8h o por
la noche efecto sedante „ Si sobreinfeccion bacteriana (staph), Diprogenta® tópica y „ Si es necesario se pueden usar Augmentine; Cloxa; Macrólidos o Cefalosporinas VO „ Si sobreinfección hongos:
… Menaderm clio® Betamicoter ®; Positon ®; … Si casos severos, usar Terbinafina oral ( Lamisil®) o Ketoconazol ( Panfungol®) „ Talquistina polvos 50 g.(Calamina loción)
Ictiomen casen polvo cutáneo (50 gramos)
con ictiol 0,48%, mentol 0,04%, talco 99,23% y esencia de lavanda 0,25% „ El tratamiento de elección del eccema son los „ No > 45 g/semana (suprime eje H-H). De hecho „ 18 gramos/semana de clobetasol 0,05% disminuye cortisol „ No más de 4 semanas seguidas,
„ Evitar pliegues, cara y párpados. Es importante recordar que
en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal por corticoides tópicos además de tratamiento sustitutivo vía oral siempre hay que dar corticoides tópicos.
„ CE TOPICOS POTENTES:
… Clobetasol propionato 0,05%: Clovate® crema Decloban ® pomada
… Diflucortolona valerato 0,3%: Claral ® fuerte pomada y ungüento 30 g.
Fluocortina Vaspit® Crema 0,75 %; pomada 0,75%HidrocortisonSchericur® pomada 0,25% Lactisona® loc 1% y 2,5 %Dermosa hidrocortisona® pom 1% MEDIA Clobetasona Emovate® crema 0,05%
Fluocinolona Synalar Gamma® 0,01% Synalar® crema y espuma 0,025% (alta)
Synalar Forte® crema 0,2% (muy alta)
Gelidina® 0,025% ( alta )
Menaderm simple® loc,pom ung 0,025% Diproderm® crem, pom , sol 0,05% Demotest® Olfex® crema y ungüento(retirado?) Adventan® crema , emul, pom, sol 0,1% Lexxema® crema , emul, pom, sol 0,1% Elocom® crem,pom,sol 0,1% Hidrocortisona acepon Suniderma® crem 0,127%Diflucortolona Claral crem pom0,1% Batmen® crem, pom,sol ung 0,25% MUY ALTA Clobetasol
Clovate® crem 0,05%Decloban® pom 0,05% Claral Forte pom, ungu 0,3%
Murode® crem, gel 0,05% ASOCIACIONES CE +AB+AM Asociaciones CE tópicos con AB y/o antimicóticos Betametasona + Gentamicina Celestoderm gentamicina® crema Beclometasona + Neomicina Menaderm Neomicina® Bacitracina +Ohcortisona +Neomicina Dermo Hubber ® pomada Ac fusídico + OH cortisona Fucidina H® crem Fuorometolona + Neomicina Bexicortil® crem Oh Cortisona + Miconazol Betamicoter® crem Triclosan + Halometasona Sicorten plus® crem Positon® crem, loc, ungu Cuatroderm® crem CORTICOIDESSISTEMICOS ( CE ) CORTICOIDES SISTEMICOS „ Son moléculas esteroideas de 21 Carbonos con efecto antiinflamatorio e inmunosupresor … De elección los de Vm corta o intermedia
… Hacer un Mantoux ( PPD) antes de iniciar el
tratamiento. Si es positivo o hay antecedentes de TBC mal tratada se valorará la instauración de tto con Isoniazida 6 meses
… Dosis > 15 mg de PREDNISONA pueden suponer
Inhibición del Eje Hipotálamo hipofisiario en 1 semana
… La Metilprednisolona ( Urbason® ) es de elección en
Menor tiempo posible Con el mayor intervalo entre dosis posible Con la mayor rapidez de reducción posible CE: Elección de un CE „ Los de Vm intermedia ( suprimen menos el eje H-
H): Prednisona (Dacortin®) y prednisolona
(Estilsona® ).
„ La Metilprednisolona (Urbason®) es una
alternativa cuando quieren reducirse los efectos „ Dexametasona (Fortecortin®) si requerimos efecto
glucocorticoide máximo, y ninguno mineralocorticoide „ Triamcinolona (Trigon depot®) en ttos tópicos,
intraarticulares e intralesionales „ Lo ideal es darlos en dosis única matutina pero
pueden repartirse en (12, 8 ,6 y 4 horas) sobre todo
en enfermedades agudas pero cuanto más se dividan, se produce mayor inhibición del Eje.
Dacortin 2,5;5:30 Prednisona 5;10;50 Amp 20 y 40 mg Dezacor 6 y 30 mg Trigon depot 40 mg Fortecortin1;4;8 mg Celestone Amp 100;500 y 1gr 1,2 a 1,5 mg
„ Se pueden suspender los TTOS crónicos con
PREDNISONA < 5mg/d (o dosis equivalente), y los
de CORTA DURACION (< 3 semanas ),
independiente de la dosis.
„ En TTOS de larga duración, DISMINUIR:
… 10mg/d cada 1-2 sem (dosis de PREDNISONA > 60mg/d); … 5 mg/d cada 1-2 sem ( dosis Prednisona 20-60mg/d); … 2,5 mg/d cada 1-2 sem (dosis de PRED 10-19mg/d); … 1 mg / 1-2 semana (dosis de PRED entre 5-9 mg ) „ Pauta más rápida:
… Disminuir 10 mg/ semana hasta 30 mg / dia
… 5 mg /semana hasta suspender.
… Si no se puede retirar, intentar pasar a días alternos
… PREDNISONA por VO 30 a 50 mg/ dia (0,5-1mg/Kg/d) x 5 a 7 dias en las reagudizaciones que no sean graves. … Otra opción es 0,5-1mg/Kg/d x 3-5 d, y continuar disminuyendo cada 2,3 ó 5 días.
… Prednisona 40 mg /dia durante un máx de 10 días en dosis „ PARALISIS FACIAL:
… Prednisona 40-60 mg/24 h VO en pauta descendente 10 dias con protección gástrica. … Reducir de 10 en 10 mg cada 3 dias hasta suspender HIPERTENSIONARTERIAL ( HTA ) Clasificación HTA La HTA se define como la elevación de las cifras de presión
arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o presión arterial
diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg en adultos ≥ 18 años. La
prevalencia en España es de un 35% en >18 años
Categoría
Sistólica (mm Hg)
Normal – Elevada
HTA Estadio I (leve)
HTA Estadio II (moderada160 – 179 o
HTA Estadio III (severa) ≥ 180
Crisis hipertensiva: elevación brusca T.art (TAS > 200 mmHg ó TAD >120 mmHg):
Urgencia hipertensiva: Elevación tensional en pacientes habitualmente
asintomáticos y con afectación leve de órganos diana que no representan
compromiso vital inmediato y requiere un descenso de las cifras
tensionales en un plazo de 24 horas.
Emergencia hipertensiva: Elevación tensional que se acompaña de
afectación de órganos diana y requiere un descenso de las cifras
tensionales en un plazo mas breve (horas).
CRISIS HIPERTENSIVA T.Art > 180 /110 + afectación clínica
Manejo Crisis Hipertensiva „ 1) El objetivo terapéutico es reducir la PAD a nivel inferior a 120 mmHg o la Pres art media (PAM) en un 20 % en un período de 24 a 48 h
„ 2) Pasar al paciente a una habitación
tranquila durante 30 minutos ( eficaz en el
27 % de los casos) „ " PAM= (PAS + 2xPAD) / 3 "
„ "Presión de Pulso": PAS- PAD
Manejo crisis Hipertensiva „ Si no mejora, añadir por VO:
… Captopril (Capoten® 25 mg ) via oral (nunca sublingual) Repetible hasta 3 veces cada 15 minutos, (máx 100 mg)
… Nifedipino de absorción lenta 20 mg ( Adalat retard® )
… Nitrendepino (Baypresol®20mg)
… Enalapril ( Renitec® ) 20 mg VO
… Clonidina ( Catapresan® comp 0,15 mg). Dosis 0,1-0,2 mg … Nicardipino ( Vasonase/Lecibral® ) 30 mg
„ Esperar 1-2 horas pudiendo combinar fármacos o
repetir la dosis administrada hasta conseguir cifras
de TA en niveles seguros (<210/120)
Manejo crisis Hipertensiva „ 4)Alternativas útiles durante el transporte al Hospital: … Furosemida (Seguril® 20 – 40 mg) vía im ó iv.
… NTG sublingual (Solinitrina c 0,8mg;Trinispray aer 400mcg; Vernies c 0,4 mg ) „ 5)Seguimiento ambulatorio en las 24 horas
siguientes, o Ingreso Hospital si persiste a las 2-3
horas TA > 210 /120
„ "Está contraindicado el uso de nifedipina de
acción rápida, por vía subling y oral para el TTO
de las crisis hipertensivas"
Edad > 55 años en H y > 65 a en M
Tabaquismo
Dislipemia : CT > 190 mg% o LDL-c > 115 mg%
HDL-c < 40 en H o 46 en M o TG > 150 mg% Glucemia ayunas 102-125 mg%. SOG anormal
ECV familiar precoz: < 55 a en H y < 65a en M
Obesidad abdominal, circunferencia > 102 cm (H) y > 88cm (M)
Proteina C reactiva > 1 mg%
DM: Glucemia > 126 mg% postprandial > 198 mg%
LOD: Cr; microalbuminuria; Indice intma media carotidea > 0,9 mm
Ecocardiografia: Indice masa VI > 125gr/m² (> 110 gr/m² en mujere HVI (Sokolov>38mm o Cornell>2440 mm/ms)Indice PA Tobillo-Brazo< 0,9 Presión arterial (mm Hg)
Grado 2 PAS Grado 3 PAS Normal PAS 120- PAS 130-139 o 140-159 o PAD 160-179 o 129 o PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 100-109 ≥ 110 Riesgo añadido CEV y
TTO
referencia. No
referencia. No bajo. CEV y
inmediato y
Riesgo añadido Riesgo alto. TTO
Riesgo añadido Riesgo añadido CEV y
inmediato y
CEV y TTO
Riesgo añadido Riesgo añadido añadido alto. TTO
FRCV o LOD Riesgo añadido alto. TTO y
alto.TTO y
alto.TTO y
inmediato y
moderado. CEV CEV
Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido añadido muy añadido muy
alto.TTO
muy alto.TTO
muy alto.TTO
alto. TTO
inmediato y
inmediato y
inmediato y
inmediato y inmediato y
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular;PAS: Presión arterial sistólica;PAD: Presión arterial diastólica
LOD: Lesión de órgano diana;ECA: Enfermedad clínica asociada, CEV:Cambios Estilo Vida
Principios de TTO Comenzar con dosis más baja de Tiazidas;IECA; Las Guías europeas permiten asociar 2 fármacos Planificar reducción gradual de TA Comprobar repuesta en 4-6 semanas Si no respuesta ------> asociar otro a dosis baja Si efectos 2º----> Cambiar de grupo La tasa de respuesta en monoterapia es < 50 % Un 20 a 30% no responden al tto con 2
Utilizar Fármacos de acción prolongada Principios de TTO*** 10. Suspensión temporal Diuréticos 2-3 dias antes de
11. El TTO debe ser indefinido
12. Losartán ( Cozaar ® 12,5;50;100) 12,5 a 25mg/12h
e Irbesartán ( Aprovel ®75,50;300mg)150-300mg/d
en Nefropatía Diabética
13. Ramiprilo (Acovil® 2,5,5 y 10mg) 1,25-10mg/d en
1-2 dosis y Perindoprilo(Coversyl4mg) 2-10mg/24h
asociados a Indapamida (Extur®2,5,Rtd1,5)1,25-
2,5 por la mañana son EFICACES en la prevención secundaria de ICTUS )
14. No combinar Verapamil o Diltiazem con Betabloqueantes por el riesgo de Bloqueo AV 15. Evitar los antihipertensivos sublinguales por el riesgo de hipotensiones severas DIRECTRIZ TTO HTA Indicacion
DislipemiaHombre sex activo IC; Embarazo Asma Estenosis art renal Nefropatia Diabética ANTAGONIST
Enfermedad Bloqueo DE CALCIO
ANTAG ARA II
EmbarazoHiper KEstenosis bilateralart renal Elección fármacos anti HTA (DTM) BB o CA larga acción 2) Angina inestable o IAM IECA, BB Y Espironolactona 4) IC con disfuncion VI IECA y ARA frenan progresiónun de Cr basal < 35% NO debehacer retirar TTO,salvo Hiper K Tiazidas IECA y ARA II 9) Ancianos e HTA sistolica Metildopa (aldomet 250),BBVD ( Hydrapres) Amlodipino (Norvas®) 10 mg
Valsartan (Vals®;Diovan®) 320 mg
No combinar Verapamil o Diltiazem con Betabloqueantes por el riesgo de Bloqueo AV Evitar los antihipertensivos sublinguales por el riesgo de hipotensiones severas Grupos Terapéuticos Inicio a bajas dosis Aumento gradual con estrecho control clínico Fármacos antihipertensivos comercializados en España para uso por vía oral.
En Azul y entre ( ) Indicaciones
En Rojo. Efectos Secundar En Amaril o, los más usados y sus dosis min-max e Intervalo de dosis
Dosis mín.-máx. (mg/día)
(Intervalo de dosis (horas)
„ Las Tiazidas aumentan la excreción de K y
disminuyen la de calcio y ac Úrico ( se pueden usar
en prevención "litiasis renal" en pacientes con
hipercalciuria y No se debe usar en Gota )
„ Riesgo de toxicidad con digital y litio „ Precaución si Alergia a sulfonamidas „ Regresión HVI
„ Buena tolerancia; bajo coste DIURÉTICOS (ICC, HTA sistólica aislada, ancianos; DM, osteoporosis)
Hidroclorotiazida (HCT) Indapamida Extur®, Tertensif®1,5;Rtd2,5mg Ahorradores de K
„ Regresión HVI
„ Prevención 2º CI
„ Buena tolerancia; bajo coste „ Control periódico colesterol HDL/LDL „ ¿Reducen morbimortalidad ancianos.? Betabloqueantes BB BETABLOQUEANTES (C. isquémica, taquiarritmias, ICC*; migraña, hipertiroidism
FA, temblor esencial) BB
Bisoprolol* Emconcor 5 y 10 mg® Calcioantagonistas (CA) „ Emplear con gran precaución en IC, porque „ Las Dihidropiridinas de Vm larga podrían disminuir morbilidad cardiovascular, pero menos que las Tiazidas „ Amlodipino ( Norvas®) 5,10 mg VM larga.
Iniciar con 2,5-5 mg/ dia. … Dosis mantenimiento habitual 10 mg /d CALCIO-ANTAGONISTAS (C. isquémica; arteriopatía periférica) CA
Palpitaciones, cefaleas, rubor facial, edemas.
Dihidropiridinas (HTA sistólica aislada)
Amlodipino Norvás®, Astudal®5;10mg No dihidropiridinas (FA)
Bradicardia, bloqueos de conducción, insuficiencia cardíaca, estreñimien Verapamil Manidón® „ Mayor reducción de HVI„ Mejora pronóstico en HTA en DM I ;ICC y post infarto„ Iniciar con dosis baja nocturna por riesgo de hipotensión „ Suspender temporalmente diuréticos 2-3 días antes de „ Tos seca en 20 %, hipotensión disgeusia, aumento K
„ IECA y ARA II frenan la progresión de la IRenal en IRC;
una elevación < 35% de la Cr basal no debe hacer suspender estos fármacos „ Contraindicado en Estenosis Bilateral Art Renal y en IECA (ICC, post IAM, nefropatía proteinúrica, prevención secundaria de ictus/otras
enf. CV; I.Renalpor DM y no DM con estrecho control de función renal y iones
Tos seca (5-20%), Deterioro agudo de función renal, Hiperpotasemia Erupciones cutáneas, Angioedema, Disgeusia, Neutropenia Contraindicado en embarazo y estenosis arterial renal bilateral Captotril Capotén® Enalapril Renitec® Ramipril Acovil®2,5;5mg Trandolapril +Verapamilo Tarka® 2/180 Perindopril Coversyl®, Preterax®4;8mg „ Alternativa a IECA cuando no se toleran „ En DM II y Nefropatía incipiente el Losartan (Cozaar®) e Irbesartán (Aprovel®, Karvea®) disminuyen riesgo de IR terminal „ Losartán disminuye ACV en HTA con CVI ARA II (Nefropatía DM, HVI, intolerancia IECA; ICC, insuficiencia renal,
proteinuria)
Mareo, síntomas ortostáticos, similar a IECAs salvo tos Bloqueantes alfa1 adrenérgicos „ Derivados quinazolínicos, bloqueo ά-1 postsinaptico „ No taquicardia refleja, ni tolerancia o taquifilaxia „ Se usan en HTA con alt metabólicas: DM y/o „ Usados en fenómeno Raynaud ALFA-BLOQUEANTES (HPB, dislipemia,DM) BA
Retención hidrosalina, hipotensión ortostática.
Prazosin Minipres® Doxazosin®2;4mg Cardurán Neo4;8mg 1-16 (12-24h) 1mg/24h; aumento en 1-2 sem a 2-4mg/24h gradual hasta max 16 mg/d Cardurán Neo 4 mg dosis unica matinal y a las 5 semvalorar aumentar a 8 mg / d Los de alfa y beta Bloqueantes.
200-1.200 (8-12h) Reacciones autoinmunes.
Sequedad de boca, efecto rebote somnolen Alfametildopa Aldomet® 250-3.000 (8-12h) Clonidina Catapresán® Taquicardia, retención hidrosalina, síndrome Lupus-like.
Taquicardia, retención hidrosalina, derrame pericardico, hirsutismo Hidralazina Hydraprés® Minoxidil Lonitén®, Lacovin® * Inicio a bajas dosis y aumento lento y gradual con estrecho
control clínico. Entre paréntesis, las posibles
indicaciones de cada grupo de fármacos.
Aliskireno ( Rasilez® 150 mg). Inhibidor selectivo de Renina
De 2ª linea en HTA esencial. Riesgo de Hiper K
„ Aparece en 10% de gestantes „ Desciende FISIOLÓGICAMENTE en el 2º TRIMESTRE una media de 15 mmHg „ Los IECA Y ARA II NO deben utilizarse en
embarazo por su potencial teratogenicidad
TRATAMIENTO CRISIS EMBARAZADA Alfa metildopa ( Aldomet®comp 250 y 500mg)
250 mg/8h --Æ 500mg/8h en 48-72 h si es preciso
Si en 24-48 h sigue elevada,añadir Hidralazina ( Hydrapres® comp 25 y 50 mg) 25mg/8h vo y
aumentar a 50mg/8h a las 24-48 h si precisa
Si HTA severa labetalol ( Trandate® amp 100mg)
20-40mg iv / 10-15 min hasta max de 220 mg La Hidralazina iv (Hydrapres® ,amp 20mg) se deja
como 2ª opción 5-10mg/15-20 min hasta max de Indicada la inducción del parto si: deterioro de la madre con alterac renales y hepáticas, trastorno coagulación ,signos neurológicos, descontrol de TA , sufrimiento fetal.
Combinaciones de fármacos Combinaciones de fármacos Enalapril HCTZ 20/12,5 1c/d ( max 2c/d) Captopril HCTZ 50/25 1-2 c/d Irbesartan HCTZ ( Co Aprovel® Karvezide®150/12,5; 300/12,5) /24h Losartan HCTZ( Cozaar® plus 50/12,5; Fortzaar® 100/25) Amlodipino/valsartan(Copalia® Exforge ®10/160;5/160) 1c/d Nitrendipino/enalaprilo (Eneas® 10/20) 1c/24h Combinaciones de fármacos Ramiprilo/HCTZ EFG 2,5/12,5;5/25mg Verapamilo/trandolaprilo (Tarka®180/2) 1c/d 10. Atenolol/Clortalidona(Blokium® diu 100/25) 1 c/d 11. Bisoprolol/HCTZ 10/25(EFG) (Emcoretic®10/25) 12. Logimax® "50/5" (metoprolol,felodipino) 1- 13. Amlodipino 10mg(Norvas) + HCTZ (Esidrex® 25mg)+ Valsartan 320mg(Vals®)

Source: http://www.smhstar.org/archivos/101201_SMHSTAR_TERAPEUTICA_FARMACOLOGICA.pdf