La sleeve; une technique pour le traitment de l'htic?

Océane Matkovic Sultan Juliette Siame Hopital Antoine Beclère • Femme de 34 ans vient en consultation d'anesthésie pour une sleeve gastrectomie • Taille: 1m55 Poids: 124 kg • Antécédents: • HTIC idiopathique diagnostiquée en 2007 sur céphalées et troubles visuels actuellement asymptomatique sous 3 cpr de – Chirurgicaux: hystéroscopie opératoire sous AG en 2012 et 2013 pour hyperplasie de l'endomètre Anesthésie et HTIC? Comment faire… • A: Aucune adaptation: l'HTIC est asymptomatique • B: Annulation de la chirurgie: le risque de l'anesthésie générale et d'une cœlioscopie considéré comme supérieur au bénéfice attendu d'une telle opération • C: Une adaptation est surement Antoine nécessaire mais • D: Une chirurgie bariatrique oui, mais pas sous

HTIC idiopathique ou pseudotumor • Syndrome caractérisé par une augmentation isolée de la pression intracrânienne sans lésion intracrânienne • Rare: 20/100000, 9F/1H • Femme jeune, âge moyen 30 ans, surpoids (obésité) • 70% des patients présentant un HTIC idiopathique sont • Encore plus rare chez l'enfant Physiopathologie • Plusieurs hypothèses: – Physiopathologie débattue et probablemen Béclèret multiple – Obésité augmentation de la pression intra abdominale augmente la pression veineuse centrale et donc la pression veineuse intracrânienne – Théorie endocrinienne: métabolisme anormal de la – Hyperproduction du LCR – Sténose des sinus transverses Update on the pathophysiology and management of idiopathic intracranial hypertension March 2012, Biousse et al, J Neurol Neursurg Psychiatry

Théorie de la sténose des sinus veineux Update on the pathophysiology and management of idiopathic intracranial hypertension March 2012, Biousse et al, J Neurol Neursurg Psychiatry

Symptômes d'HTIC • Céphalées (75-99%): souvent pulsatiles • Acouphènes (30-80%) • Vertiges • Nausées, vomissements (30-50%)

Symptômes d'HTIC • Troubles visuels (75%): – Eclipse visuelle ou baisse d'acuité visuelle – Altération du champs visuel (augmentation de la – Diplopie (paralysie du VI) – Fond d'œil: œdème papillaire bilatéral Champ visuel gauche (A) droit
(B), et rétinographie droite (C)
gauche (D)
Œdème papillaire modéré. Le champ visuel retrouve un élargissement de la tache

Imagerie cérébrale : absence de lésion intracrânienne
A. Sel e turcique vide
B. Sténose du sinus
transverse gauche
C. Protrusion de la papil e
D. Tortuosité verticale du
Ponction lombaire Pression d'ouverture > 25 cmH2O sans anomalie cytologique du LCR Au total, pour le diagnostic: • 1: Symptômes cliniques d'HTIC • 2: Absence de localisation neurologique à l'examen (sauf paralysie du VI) • 3: Pression d'ouverture > 25 cmH2O sans anomalie cytologique • 4: Imagerie cérébrale normale • 5: Diagnostic d'élimination Facteurs associés à un pronostic visuel péjoratif Idiopathic intracranial hypertension: Diagnosis, monitoring and treatement July 2012, Biousse et al. Rev Neurol • Sexe masculin • Population noire • Obésité morbide • Anémie • Syndrome d'apnée du • HTIC idiopathique fulminante • Absence de céphalée préserver la vision diminuer Traitements médicaux: • PL évacuatrice: risque de syndrome post-PL, • Perte de poids: régime ou chirurgie bariatrique • Médicaments: Acétazolamide (Diamox) (Etude randomisée « Idiopathic intracranial hypertension treatement trial » (IIHTT) en cours aux USA acetazolamide vs placebo et pour tous les patients régime sans sel + perte de poids) Traitements chirurgicaux • Dérivation Lombo ou ventriculo péritonéale:
– Lorsque céphalée très sévère – Risques d'obstruction ou d'infections nécessitant un remplacement dans 50% des cas • Fenestration de la gaine du nerf optique:
– Lorsque la vision est altérée et céphalée non dominante – Echec dans 1/3 des cas Antoine • Stent du sinus latéral:
– Chez les patients présentan CHU t une sténose bilatérale avec des symptômes réfractaires au traitement médical – Un seul des sinus est stenté lorsque il existe une sténose – Risque de complication du stent: thrombose, migration, Sleeve gastrectomie • Technique restrictive : retrait de +/- 2/3 de l'estomac (notamment, la partie contenant les cellules qui secrètent l'hormone stimulant l'appétit, la ghréline). Cette technique ne perturbe pas la digestion des • Sous cœlioscopie, trocard unique • Environ 1 h par un chirurgien entrainé Sleeve et Anesthésie Protocole du service d'anesthésie de l'hôpital Antoine Beclère Bilan pré-anesthésique • Dépistage SAOS • Dépistage comorbidités cardiovasculaires • ECG systématique • Si antécédents cardiovasculaires et/ou SAOS: échographie cardiaque transthoracique • Si antécédents de maladie variqueuse ou œdème des membres inferieurs: écho-doppler des membres inférieurs • Radiographie du thorax • Ordonnance de bas de contention • Recherche de critères de ventilation / intubation • Vérification du c DAR apital veineux périphérique Particularités Anesthésiques Position proclive à 40° (position demi assise) Pas de sonde thermique œsophagienne Monitorage par index bispectral Matériel d'intubation difficile à Antoine proximité Sondage vésical CPI peropératoire Déroulement de l'anesthésie – Préoxygénation en pression positive (PEP: 5 cmH2O, Aide inspiratoire: – Induction séquence rapide Fonction respiratoire : – Ventilation en volume contrôlé • PEP: 10 cmH2O • Surveillance d'une pression plateau < 30 cmH2O – Desflurane (> sévoflurane) (Etude de Kaur, et al: Hémodynamics and early recovery charactéristics of desflurane versus sevoflurane in bariatric surgery, Janv 2013, Journal of – Remifentanil Analgésie postopératoire : – Intraveineuse multimodale paracétamol, nefopam, AINS et PCA morphine – Infiltration du trou de trocard Anesthésie et HTIC Impact de la cœlioscopie sur la pression intracrânienne Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure, Jun1994, Josephs, et al, J – 5 porcs avec mesure pression artérielle, pression intra abdom – Augmentation de l'ICP de 13.5 mmHg +/- 1 à 18.7 mmHg +/- 0.9 après pneumopéritoine Low pressure laparoscopy may ameliorate intracranial hypertension and renal Antoine hypoperfusion, Feb 2002, Rosin, et al, J Laparoendosc Adv Surg Tech A – Pression abdominal à 5, 15, 25 mmHg – Absence d'effet sur la pression intracrânienne à 5 mmHg Figure 3 . Effect of increasing intra-abdominal pressure (IAP) upon intracranial pressure (ICP) before and after intravascular volume expansion (Resus) and after abdominal decompression (Release). sup *,p < 0.05 versus baseline. #,p < 0.05 versus pre-resuscitation value. PIC moyenne à 11.5 mmHg 60% des examens PIC < 15 mmHg 40% des examens PIC > 15 mmHg - Absence de modification de la PIC et de la pression artériel e selon l'intensité de la PEEP - Pression de perfusion cérébrale semble se modifier à un niveau de PEEP égale à 12 mmHg Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute sroke, 2001, Georgiadis, et al, Stroke Hypnotiques et PIC Pour ou contre les halogénée en neuroanesthésie pour chirurgie intracrânienne, 2010, C.Dahyot-Fizelier, et al, Annales françaises d'anesthésie et de réanimation • Le propofol et les halogénés préservent la vasoréactivité cérébrale • Effet vasodilatateur cérébral direct concentration dépendante des • Absence d'augmentation de la pression intracrânienne en dehors de • La PIC et la détente cérébrale sont moins élevés avec le propofol qu'avec les halogénés. CHU • Desflurane a un effet vasodilatateur cérébral plus important que les autres halognénés. • En cas d'HTIC ou de risque d'HTIC peropératoire, le propofol serait à Kétamine et PIC Rethinking the paradigm: evaluation of ketamine as a neurosurgical anesthetic, Feb 2013, ED Bowles, et al, AANA • Kétamine: à priori contre indiqué Béclère • Vasodilatation cérébrale augmentation du débit sanguin cérébral augmentation de la pression intracrânienne. • Ceci est vrai en ventilation • De nouvelles études ont montré que la kétamine en ventilation contrôlée n'altère pas la pression intracrânienne lorsque la PCO2 était stable. Sufentanil et PIC Effects of Sufentanil on cerebral hemodynamics and intracranial pressure in patients with brain injury, 1995, Werner 30 patients présentant une HTIC post traumatisme crânien Sédaté par midazolam et fentanyl Contrôle de la pression artériel e moyenne et de la PIC sous doppler transcrânien Bolus de 3µg/kg, surveil ance Lorsque la Pression arteriel e est stable, la PIC ne se modifie pas. Remifentanil et PIC Effects of remifentanil on intracranial pressure and cerebral blood flow velocity in patients with head trauma, 2004, Engelhard, et al, Acta Anesthesiol - 20 patients présentant un traumatisme crânien, sédatés par du propofol et du sufentanil - Bolus de Remifentanil puis administration en perfusion continue - Surveil ance par Doppler transcrânien - Absence de modification de la pression intracrânienne The effects of suxamethonium on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with severe head injuries fol owing blunt trauma, Sep 1996, Brown, et al, Eur J – Absence d'effet de la célocurine sur la pression intracran Intracranial pressure after atracurium in neurosurgical patients, Nov 1985, Minton, et al, – Absence d'effet de l'atracurium sur la pression intracrânienne Comparision of the effects of succinylcholine and atracurium on intracranial pressure in monkeys with intracranial hypertension, Jul 1986, Haigh, et al, Can Anaesth Soc J – Absence de différence de pression intracrânienne en comparant les deux curares DAR – L'intubation a été associée à une augmentation de la pression intracrânienne mais sans rapport avec le curare utilisé Quelques études sur le traitement de l'HTIC idiopathique par une chirurgie bariatrique The effects of laparoscopic adjustable gastric banding in idiopathic intracranial hypertension, Nov 2010, Egan, et al, Obes Surg – 4 patientes, âge moyen 32 ans, IMC moyen 46.1 kg/m² et suivi 19.8 mois – Perte de poids moyen de 33.7 kg (diminution de 12.7 points de l'IMC) – Post opératoire: • suppression des céphalées pour 2 et amélioration pour 2 • Diminution ou de la prise de traitement médical Bariatric surgery for the treatment of idiopathic intracranial hypetension, Jan 2011, J Fridley, et al, J Neuros – Review littérature: 62 patients (61 bypass) • 97% résolution de l'œdème papillaire au Fond d'œil (34/35) • 92% résolution des troubles visuels (11/12) Gastric surgery for psuedotumor cerebri associated with severe obesity, May 1999, J Harvey, et al, Ann Surg – 24 patients (23 bypass) • A 1an: perte d'environ 45kg +/- 12, 5 perdue de vue, disparition de l'œdème papillaire pour toutes les patientes • 2 ont repris du poids et cela a été associé a une récidive des symptômes Retour au cas clinique Retour au cas clinique • La patiente a été traitée une première fois pendant 6 mois en 2006 par du Diamox 3cpr/j. • En 2010, elle présentait a nouveau des symptômes après une prise de poids de 14kg. • Une nouvelle PL avait été faite et ne retrouvait pas d'anomalie cytologique et une pression intracrânienn Antoine e à 20 cmH2O. • Le Diamox avait été augmenté à 2cpr x3/j. • Depuis les symptômes avaient disparu et le FO était normal. • Une chirurgie bariatrique lui a été proposée devant l'obésité morbide (IMC à 53kg/m²), la prise de poids et une prise en charge par PMA pour désir de grossesse et infertilité. Pour notre patiente • Limiter variation pression intracrânienne
– Intubation orotrachéale en séquence rapide après morphinisation – Entretien par Desflurane et Rémifentanil – Stabilité hémodynamique – Ventilation: • Objectif: ETCO2 30-35 mmHg • PEEP entre 5 et 10 mmHg • Eviter hypoxémie – Normothermie CHU – Position demi-assise en vérifiant perméabilité jugulaire – Faible pression d'insufflation pneumopéritoine – Opérateur entrainé Pour notre patiente • Monitorer les variations de PIC:
– Doppler transcrânien: (avant et après induction, peropératoire et après extubation – Surveil ance pupil e (Pupil omètre: Pupil ary reactivity as an early indicator of increased intracranial pressure, 2011, Chen, et al, Surg Neurol Int) – Pas d'indication à un monitorage invasif de la pression artérielle • Traiter variation: osmothérapie
– Mannitol 1g / kg IVL – Serum salé hypertonique 8g sur 20 minutes IVL • Surveillance postopératoire en soins continus pendant 24h
Ce qui s'est passé. • Chez un patient présentant une HTIC idiopathique stable, la sleeve gastrectomie apparaît comme un traitement intéressant. • Des adaptations chirurgicales et anesthésiques doivent être apportés durant l'opération. • Les agents anesthésiques ne sont pas contre indiqué pour la plupart d'entre eux mais sont à manier avec préc

Source: http://www.association-becar.org/IMG/pdf/sleeve_htic_oceane-sultan_dec2013.pdf