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les rApports du Btec ApplicAtion du protocole de détresse en phAse UNE PRISE DE DÉCISION INFORMÉE PAR DES RÉSULTATS PROBANTS POUR LA PRATIqUE INFIRMIèRE ApplicAtion du protocolE dE détrEssE En phAsE tErminAlE
Bureau de transfert et d'échange de connaissances (BTEC) Faculté des sciences infirmières Hôtel-Dieu de Lévis Centre hospitalier affilié universitaire à l'Université Laval mEmbrEs du groupE d'élAborAtion dEs pistEs d'Action
Marie-Soleil Hardya, inf. M.Sc. (Cand) Infirmière clinicienne, gestionnaire d'épisodes de soins Isabelle Vézinaa, inf. M.Sc.
Infirmière cadre conseil en évaluation et au développement de la pratique infirmière Secteurs : soins palliatifs et médecine Ginette Mbourou Azizahb, Ph. D.
Coordonnatrice BTEC Johanne Gagnonb, inf., Ph. D. Sc. inf.
Professeure agrégée Codirectrice scientifique BTEC Françoise Côtéb, inf., Ph. D. Professeure agrégée Codirectrice scientifique BTEC Jocelyne Picard-Morina, inf. M.Sc.
Infirmière cadre conseil en évaluation et au développement de la pratique infirmière Dre Linda Côté-Brisson, pédiatre oncologue, Centre de coordination de lutte contre le cancer au Québec Ministère de la Santé et des Services Sociaux a Hôtel-Dieu de Lévis b BTEC, Faculté des sciences infirmières, Université Laval

en quelques mots.
L'intégration de preuves scientifiques aux pratiques professionnelles est devenue un critère de qualité dans le domaine de la santé. À terme, de telles pratiques devraient se traduire par l'amélioration des soins fournis à la population. Le Bureau de transfert et d'échange de connaissances (BTEC) est un moyen dont se dotent des infirmières et des infirmiers dans la poursuite de cet objectif de mise en place de pratiques informées par des résultats probants. Au sein du BTEC, les infirmières et infirmiers aux prises avec des préoccupations d'ordre professionnel agissent en tant qu'indicateurs de situations problématiques. Ces questionnements sont acheminés, via une infirmière clinicienne cadre conseila. Sous sa supervision, une étudiante ou un étudiant de premier cycle ou une infirmière bachelière en formation continue traduit les préoccupations provenant du milieu clinique en questions de recherche auxquelles il ou elle doit répondre par le biais d'une revue exhaustive de la littérature. Suite à l'obtention de cette réponse, l'étudiante ou l'étudiant poursuit sa tâche en préparant un compte-rendu synthétique, documenté et accessible qu'il ou elle accompagnera de pistes d'action pour la pratique. Ce document est ensuite retourné au milieu pour validation. L'infirmière cadre conseil, en collaboration avec les autres membres du personnel de soins, analyse l'à-propos d'utiliser ces connaissances pour améliorer les interventions de l'équipe. Cette analyse permet la poursuite du processus de transfert et d'échange de connaissances. Il s'agit alors de raffiner les pistes d'action proposées pour les rendre conformes aux réalités des milieux de pratique. Il appartient ultimement aux infirmières et infirmiers de devenir des agentes ou agents de changement en regard de leurs pratiques. Pour communiquer avec le BTEC : Ginette Mbourou Azizah Coordonnatrice du BTEC Université Laval 1077 Pavillon Lacerte Téléphone : (418) 656-2131 poste 11880 Télécopieur : (418) 656-7825 a Le BTEC utilise maintenant les nouvelles appellations de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ).
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méthode de recherche documentaire ObjectifsDans le cadre d'un projet BTEC, et à l'issue d'un groupe de discussion focalisée effectué par les infirmières travaillant auprès de la clientèle hospitalisée en soins palliatifs de l'Hôtel-Dieu de Lévis, il est ressorti que le personnel infirmier éprouvait des difficultés à bien cerner les signes et symptômes permettant la mise en application d'un protocole de détresse.
Le premier objectif de cette revue de littérature est donc de délimiter le champ dans lequel s'inscrit le protocole de détresse, également nommé sédation palliative. Le second objectif est de soutenir l'infirmière dans l'application du protocole en la guidant dans sa prise de décision. Pour ce faire, il s'agit d'expliquer la nature de la sédation palliative, identifier les signes et symptômes en fin de vie, identifier et décrire les symptômes réfractaires conduisant à l'application du protocole de détresse pour une personne en fin de vie et enfin, présenter les responsabilités du personnel infirmier lors de l'administration du protocole.
QuestiOns Quels sont les signes et symptômes (physiques et psychologiques) observés chez une personne en phase terminale ? Quelles sont les indications conduisant à la mise en application du protocole de détresse ? bases de dOnnées • Current Contents • Cochrane Library Autres types de recherches
Registered nurses association of Ontario (RNAO) Clinical evidences National Institute of clinical excellence (NICE) National Library for Health (NLH) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Royal College of Nursing (RCN) AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
MOts clés et assOciatiOns Symptoms and sedation and palliative careSymptoms and palliative sedationSedation and terminal careRefractory symptoms and sedation and palliative careRefractory symptoms and sedation and dyingRefractory symptoms and dyingRefractory symptoms and palliative careRefractory symptoms and guidelines and palliative careGuidelines and palliative careGuidelines and palliative sedation DyspneaDyspnea and drugs adjuvants and terminal careDyspnea and palliative careTerminal dyspneaTerminal dyspnea and palliative careTerminal dyspnea and managementDyspnea and nursing managementDyspnea and end of lifeTerminal dyspnea and end of lifeDyspnea management and palliative careBreathlessness and end of lifeBreathlessness and palliative careBreathlessness and palliative sedation critères d'inclusiOn • personne en soins palliatifs, toutes pathologies confondues;• personne nécessitant une sédation palliative.
critère d'exclusiOn• enfants;• euthanasie;• sédation chirurgicale ou anesthésique.
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Table des matières Membres du groupe d'élaboration des pistes d'action Le BTEC en quelques mots … Méthode de recherche documentaire Table des matières Pistes d'actions documentées Forces de preuve du BTEC Sédation palliative Signes et symptômes en phase terminale, traitements et indications pour la sédation palliative Signes et symptômes en phase terminale et leurs traitements Signes et symptômes réfractaires Considérations et mise en application du protocole de détresse Responsabilités du personnel infirmier lors de l'administration du protocole Rôles de l'infirmière Mythes et réalités concernant le protocole de détresse Annexe A : Le protocole de détresse Liste des tableaux et figure Tableau 1 : Traitements des signes et symptômes en phase terminale Tableau 2 : Signes et symptômes réfractaires nécessitant l'application du protocole de détresse Tableau 3 : Mythes et réalités concernant la sédation palliative Tableau 4 : Protocole de détresse de la Maison Michel-Sarrazin Figure 1 : Arbre décisionnel pour la mise en application du protocole AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
Objectifs : L'application du protocole de détresse chez les personnes en phase terminale crée de l'inconfort chez le personnel infirmier qui l'administre. L'objectif de cette revue de littérature est donc de délimiter le champ dans lequel s'inscrit le protocole et de soutenir le personnel infirmier lors de son application.
Résultats : La sédation palliativea se définit comme l'utilisation d'une médication sédative pour
soulager les symptômes réfractaires chez une personne en phase terminale. Ces signes et symptômes
sont : dyspnée sévère, détresse respiratoire (i.e., tachypnée, tirage, sécrétions bronchiques,
agitation, anxiété sévère, cyanose), douleur sévère et saignements majeurs. Ces symptômes sont
incontrôlables par les traitements habituellement tolérables dans un court délai de temps. Avant de
considérer la sédation palliative, il est important de traiter les principaux signes et symptômes
présents en phase terminale (i.e., douleur, sécrétions respiratoires et dyspnée, agitation et anxiété,
anorexie et cachexie, constipation, nausées et vomissements, insomnie, delirium).
En présence de symptômes réfractaires, cinq indications guident la mise en application
d'une sédation palliative : maladie terminale et incurable, présence d'un ou de plusieurs signes
et symptômes réfractaires, consentement de la personne ou de la famille, indication de non-
réanimation prescrite au dossier et mort imminente.
Outre la mise en application du protocole de détresse, le personnel infirmier doit assurer les
responsabilités suivantes : assurer l'évaluation et la gestion de la détresse lors du processus
entourant la sédation palliative; transmettre l'information nécessaire ou utile à la personne, à la
famille et à l'équipe interdisciplinaire; évaluer constamment l'état de la personne; enseigner et
réassurer les personnes impliquées dans cet épisode de soins.
Conclusion : Une meilleure connaissance par le personnel infirmier de la nature des signes et symptômes présents chez la personne en phase terminale, de la sédation palliative et des symptômes réfractaires permettrait d'optimiser l'utilisation du protocole de détresse, diminuer l'inconfort des infirmières lors de son application et améliorer la qualité de fin de vie des patients.
a Mots écrits en gras sont des éléments traités dans les pistes d'action AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
pistes d'actions documentées
L'application du protocole de détresse en phase terminale ◘ Connaître la spécificité du protocole de détresse ▪ induire une sédation palliative ▪ soulager les symptômes réfractaires ◘ Reconnaître et traiter les signes et symptômes en phase terminale ▪ agitation/anxiété ▪ plaies de pression ▪ douleur sévère ▪ anorexie/cachexie ▪ sécrétions ◘ Reconnaître les signes et symptômes réfractaires ▪ douleur sévère ▪ dyspnée sévère ▪ détresse respiratoire (tachypnée, tirage, sécrétions bronchiques, anxiété sé- agitation, cyanose) ▪ saignements majeurs ◘ Connaître les considérations pour la sédation palliative ▪ maladie terminale et incurable ▪ présence d'un ou de plusieurs symptômes réfractaires ▪ consentement de la personne ou de la famille ▪ indication de non-réanimation prescrite au dossier ▪ mort imminente ◘ Assurer les responsabilités entourant l'administration du protocole de détresse ▪ évaluer l'état de la personne ▪ transmettre l'information à la famille et à l'équipe interdisciplinaire ▪ renseigner la famille sur les soins entourant la sédation ▪ caring a Voir interprétation de la force de preuve à la page 3 AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
Forces de preuve du btEca
Recommandation basée sur des résultats provenant de méta-analyse(s) ou de revue(s) systématique(s) basée(s) sur des essais randomisés.
Recommandation basée sur les résultats d'au moins un essai randomisé.
Recommandation basée sur les résultats d'au moins une étude qui, bien que non randomisée, a été bien menée.
Recommandation basée sur les résultats d'au moins une étude quasi-expérimentale qui, bien que non randomisée, a été bien menée.
Recommandation basée sur les résultats d'études non expérimentales descriptives bien menées, tels que les études comparatives, corrélationnelles ou études de cas.
Recommandation basée sur l'avis d'experts reconnus sous forme de rapports, d'opinions, ou d'expériences cliniques.
a Adaptées de Registred Nurses Association of Ontario (2006) AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
L'appLication du protocoLe de détresse en phase terminaLe
L'application du protocole de détresse implique des compétences spécifiques de la part du personnel infirmier, notamment l'identification des signes et symptômes provoquant les souffrances. Selon les recommandations de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs,1 les compétences des soignants ressortent comme étant une condition préalable à l'administration d'une médication induisant une sédation. La méconnaissance des effets du protocole et la détresse de la famille sont deux facteurs qui contribuent à rendre difficile l'application du protocole.2-4 Aussi, la peur d'une mauvaise pratique ou d'un surdosage peut mener à une sous-utilisation du protocole.5 L'explication de la sédation palliative, l'identification des signes et symptômes en fin de vie, la description et l'identification des symptômes réfractaires pour la mise en application du protocole de détresse, de même que la présentation des responsabilités du personnel infirmier lors de l'administration du protocole permettront de délimiter le champ dans lequel s'inscrit le protocole de détresse et soutenir l'infirmière lors de son application en la guidant dans sa prise de décision.
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sédatiOnLorsqu'on parle de sédation en fin de vie, la «sédation palliative» et la «sédation terminale» sont les deux expressions les plus utilisées. Toutefois, cette dernière a une connotation négative qui reflète davantage la situation de la personne que le but de la sédation.6 7 Afin d'évoquer principalement l'atténuation des symptômes réfractaires, l'utilisation de l'expression «sédation palliative» sera retenue dans le présent document.
sédatiOn palliative
Le mot sédation vient du latin sedare qui signifie apaiser, calmer. Le but premier de la sédation palliative
est de soulager la personne et non de rapprocher ou d'induire la mort.7-10 Pour atteindre cet objectif, le
moyen utilisé est la diminution du niveau de conscience.1 9 11-15 Même s'il n'existe aucun consensus pour
définir la sédation palliative,6 9 14 16 17 la littérature permet d'identifier des facteurs centraux à ce concept
tels la présence de signes et symptômes réfractaires, l'utilisation d'une médication sédative ainsi que la
présence d'une maladie terminale et de la mort imminente.
Pour le groupe de travail de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs 1 la sédation en phase terminale pour détresse se définit comme suit : (…) la recherche, par des moyens médicamenteux, d'une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu'à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d'obtenir le soulagement escompté par le patient. (p.6) Dans le cadre du présent document, la sédation palliative sera définie comme l'utilisation d'une médication sédative pour soulager les signes et symptômes réfractaires chez une personne en phase terminale.
signes et syMptôMes en phase terMinale, traiteMents et indicatiOns pOur la sédatiOn palliative Il est suggéré de distinguer les signes et symptômes en phase terminale des symptômes réfractaires.2-4 18-20 Cette distinction permet de guider la mise en application du protocole de détresse tel que présenté à la Figure 1 (voir page 10).
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signes et syMptôMes en phase terMinale et leurs traiteMentsLes signes et symptômes en phase terminale sont nombreux. Ils peuvent être vécus simultanément et associés à tous types de clientèles.3 4 18-21 La fatigue, la dyspnée et la douleur sévère sont les plus importants dans les trois derniers jours de vie.19 20 Kouch, ainsi que Plonk et Arnold, précisent que dans les derniers 24 heures de vie, la douleur, les sécrétions respiratoires excessivesa et l'agitation ressortent comme étant les symptômes amenant le plus de détresse chez la personne. L'anorexie, l'anxiété, l'agitation, la constipation, les nausées/vomissements, l'incontinence, les plaies de pression, l'insomnie et le delirium sont également des symptômes fréquents chez les personnes en phase terminale.4 8 16 19-23 La dyspnée est le symptôme qui atteint entre 20 % et 90 % des personnes en fin de vie.24-26 Elle est définie par plusieurs auteurs comme étant une expérience subjective d'inconfort respiratoire liée à des éléments physiologiques et émotionnels qui amènent la personne à augmenter sa ventilation et à réduire ses activités. La difficulté respiratoire n'est pas toujours associée à des signes objectifs,2 18 21 25 27 28 c'est une combinaison de sensations et de perceptions. La sensation de dyspnée est reliée à l'activation neuronale causée par une stimulation des récepteurs afférents tandis que la perception est la réaction à la sensation.25 29 Les traitements utilisés visent principalement à diminuer la perception de la dyspnée.
Pour atténuer les symptômes en phase terminale, différents traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques sont présentés au Tableau 1. L'objectif principal de la gestion des signes et symptômes est d'enrayer la cause originelle, de soulager et d'apporter un certain confort à la personne. Cependant, en phase terminale, il est fréquent qu'il soit médicalement et éthiquement difficile d'agir sur la cause. Le soulagement des symptômes en phase terminale nécessite un dépistage et un traitement précoce des signes et symptômes.2-4 19 20 25 Lorsque le soulagement de ces symptômes n'est plus réalisable par la médication usuelle, on peut alors conclure qu'il s'agit de symptômes réfractaires.
a Un protocole concernant le traitement des sécrétions bronchiques en phase terminale est actuellement en cours (Wee B, Hillier R. In- terventions for noisy (rattling) breathing in patients near to death. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2).
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Tableau 1 : Traitements des signes et symptômes en phase terminale Signes et
Dyspnée 2 3 18 20-22 24-26 • Pulmonaire (envahissement du poumon par des métastases, lymphangite carcinomateuse, pneumonie, broncho-pneumonie chronique obstructive, embolie pulmonaire) • Cardiaque (insuffisance cardiaque, obstruction veineuse centrale, maladies coronariennes, péricardite, dysfonction valvulaire) • Détresse psychologique • Fatigue musculaire • Distension abdominale • Masse cancéreuse • Métastases osseuses • Dysfonction neurologique Sécrétions respiratoires • Immobilité • Accumulation de sécrétions dans l'arbre bronchique • Diminution du réflexe de toux • Diminution de la capacité à tousser Agitation /anxiété 4 19 • Dysfonction organique • Rétention urinaire • Autres causes physiques • Causes psychologiques et émotionnelles Anorexie/cachexie 20-22 • Diminution de l'appétit • Dysfonction calcique Constipation 4 19 • Utilisation des opioïdes • Diminution de l'alimentation et de l'hydratation • Compression abdominale • Hypercalcémie • Dysfonction électrolytique Nausées/vomissements • Utilisation d'opioïdes • Ulcères gastriques • Obstruction intestinale • Nausées d'anticipation • Anormalités métaboliques • Augmentation de la pression intracrânienne (par la présence de métastases cérébrales) • Inversion du cycle veille-sommeil • Neurotoxicité induite par les opioïdes • Métastases ou tumeur cérébrale • Traitements du cancer • Psychotropes (ADT, benzodiazépine) • Dysfonctions métaboliques (hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance rénale) • Syndrome paranéoplasique AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
• Traitement de la cause • Attitude calme rassurante • Opioïdes (diminution de la perception de la dyspnée, effet inhibiteur sur le centre respiratoire) • Technique de respiration contrôlée • Benzodiazépines (contrer l'anxiété qui engendre la • Position semi-assise ou assise • O (en présence d'une hypoxémie ou effet placebo) • Pièce bien aérée • Diffusion d'air directement vers le menton • Opioïdes et co-analgésie • Anticholinergiques • Repositionnement ou changement de position • Évitement de la succion des sécrétions bronchiques • Benzodiazépines • Encouragement à exprimer ses perceptions, ses peurs et • Neuroleptiques • Haloperidol (si présence de delirium) • Corticostéroïdes • Surveillance de la présence de selles aux trois jours • Cathartiques émollients • Stimulants du péristaltisme • Traitement de la cause • Petits repas fréquents • Metoclopramine • Soins de bouche • Dexamethasone • Corticostéroïdes • Encouragement à exprimer ses perceptions, ses peurs et • Orientation dans le temps, les lieux, les personnes et • Environnement calme et sécuritaire • Évitement de changements subits d'environnement AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
signes et syMptôMes réfractairesLe terme «réfractaire» est utilisé lorsqu'un signe ou un symptôme n'est plus contrôlable par les traitements habituels, tolérables par la personne dans un court délai de temps.1 11 32 33 En phase terminale, les signes et symptômes réfractaires ont de sévères implications, principalement sur le confort et l'anxiété.2 11 Cherny et Portenoy 11 rappellent l'importance de faire la différence entre un symptôme difficile et un symptôme réfractaire. Ils précisent qu'un symptôme difficile est celui qui cause un inconfort difficile à soulager, mais où il y a encore des alternatives de traitements tolérables qui restent inexplorées. Au contraire, dans le cas des symptômes réfractaires tous les traitements ont été envisagés sans résultats. Pour faire face aux symptômes réfractaires, il est suggéré de considérer la mise en place d'une sédation palliative.1 9 11-16 18 20-22 32-34 Avant la mise en application du protocole de détresse, ou toute autre forme de sédation palliative, les patients devraient présenter un ou plusieurs des signes et symptômes réfractaires 16 18 20 21 (Tableau 2). Tableau 2 : Signes et symptômes réfractaires nécessitant l'application du protocole de détresse Signes et symptômes réfractaires • Dyspnée sévère• Détresse respiratoire • anxiété sévère • sécrétions bronchiques • Douleur sévère• Saignements majeurs cOnsidératiOns et Mise en applicatiOn du prOtOcOle de détresse Les conditions préalables rapportées concernent principalement l'évaluation globale de la situation de santé. Cinq indications spécifiques et essentielles sont indispensables à l'application du protocole de détresse 7-9 35 36 soit : • souffrir d'une maladie terminale et incurable; • présenter un ou plusieurs symptômes réfractaires;
• obtenir le consentement de la personne ou de sa famille; • avoir des indications de non-réanimation prescrites au dossier; • être en présence d'une mort imminente.
Il est précisé que la sédation palliative devrait être administrée à quelques heures voire quelques jours du décès de la personne.7 9 35 Cependant, la mort imminente est une considération difficile à évaluer. Il est suggéré que le personnel soignant mesure les paramètres vitaux et le niveau de conscience afin d'évaluer si la mort est imminente.9 Il est aussi important d'intervenir sur les symptômes en phase terminale par des traitements palliatifs avant l'application du protocole de détresse.9 35 En plus de ces considérations, un arbre décisionnel peut aider à la mise en application des protocoles de détresse (Figure 1). APPLICATION DU PROTOCOLE DE DÉTRESSE EN PHASE TERMINALE
Accompagnement, surveillance
et évaluation d'une personne en fin de vie
Signes et symptômes en phase terminale
¾ Nausées/Vomissements ¾ Plaie de pression ¾ Agitation ¾ Insomnie ¾ Anorexie ¾ Delirium ¾ Sécrétions respiratoires Traitements palliatifs
¾ Aération de la pièce ¾ Stratégie de relaxation ¾ Positionnement ¾ Technique de respiration Évaluation des
Atténuation des
traitements
Réussite
symptômes
Échec des
traitements
Symptômes réfractaires
¾ Dyspnée sévère ¾ symptômes
¾ Détresse respiratoire
(tachypnée, tirage, sécrétions bronchiques,
anxiété sévère, agitation, cyanose)
¾ non-réanimation ¾ Douleurs sévères ¾ Saignements majeurs ¾ mort imminente Administration du protocole
de détresse
Réussite
Évaluation et avis au médecin 30 minutes après
l'administration du protocole
Personne dort ou calme Figure 1 : Arbre décisionnel pour la mise en application du protocole de détresse AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
respOnsabilités du persOnnel infirMier lOrs de l'adMinistratiOn du prOtOcOle de détresse De part sa proximité, le personnel infirmier joue un rôle crucial dans les soins aux personnes en fin de vie et à leurs proches.
rôles de l'infirMière • transMissiOn d'infOrMatiOns à la faMille et à l'éQuipe interdisciplinaire L'accessibilité à l'information influence le bien-être des proches lors d'une situation de détresse. Il s'agit d'anticiper l'application du protocole de détresse.16 Comme le mentionnent Blanchet 1 et Ferris 23, l'anticipation d'une sédation permet une information de meilleure qualité en assurant une compréhension adéquate. Ainsi, considérer avec la personne et sa famille les risques évolutifs de la maladie permet d'envisager la détresse, l'application d'une sédation et d'obtenir un consentement éclairé.1 5 Selon Rousseau 17, la situation de détresse peut soulever des dilemmes éthiques autant chez la famille que chez le personnel soignant. Ainsi, s'assurer de transmettre toute l'information et d'obtenir le consentement évitent des situations problématiques. Pour assurer une bonne gestion des symptômes et un soutien adéquat à la personne et à ses proches, le personnel infirmier doit communiquer l'information pertinente aux autres membres de l'équipe et documenter le dossier.37 Par ses observations et la transmission d'informations, le plan de soins devient plus facile à élaborer en collaboration avec l'équipe interdisciplinaire et favorise de meilleurs soins.
Suite à l'administration du protocole de détresse, le personnel infirmier doit maintenir la surveillance, principalement en évaluant l'efficacité du protocole de détresse. Quinze à trente minutes après l'administration, la personne devrait être calme ou dormir (Désilet, 2004, communication personnelle). Mis à part l'état respiratoire, la surveillance des signes vitaux devrait être évitée. En effet, le monitorage des signes vitaux (TA, pouls, température) met l'emphase sur la détérioration inévitable de l'état de la personne.8 38 À ce moment, l'attention des proches devrait être tournée vers la personne et non vers l'appareillage qui dénature la mort imminente. • enseigneMent à la faMille Ce rôle permet une collaboration avec la personne et ses proches.38 Le personnel infirmier doit expliquer à la famille quels sont les signes de détérioration pouvant être observés (e.g. des grimacements, une respiration plus laborieuse et irrégulière et l'anxiété).8 23 38 Cette collaboration et cette implication des proches peuvent permettre une détection plus précoce des symptômes 38 et aident à mieux gérer leur anxiété.2 38 LaDuke 38 précise aussi que l'information et la collaboration avec la famille peuvent éviter des demandes exagérées d'administration d'opioïdes pour une personne asymptomatique. De plus, comme le mentionnent Hall, Schroder et Weaver 37, le personnel infirmier est responsable d'initier la conversation avec les proches lorsqu'il y a une détérioration importante de l'état de la personne.
Devant une personne en fin de vie, les proches vivent de l'inconfort et ne profitent pas des derniers moments avec l'être cher. Le personnel infirmier doit encourager la proximité de la famille (e.g. s'asseoir, toucher, parler, lire ou prier) auprès de la personne pour atténuer le sentiment d'impuissance et leur offrir des souvenirs agréables.23 38 AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
Le personnel infirmier doit montrer, par son attitude, qu'il est accessible et disponible. La disponibilité du personnel est réconfortante.38 Son calme et sa présence aident à retrouver un sentiment de contrôle et de prise en charge de la situation.2 8 • caring L'infirmière continue d'apporter tous les soins de base à la personne en fin de vie. Elle accorde une attention particulière à l'hygiène buccale et au positionnement.39 À travers sa présence, ses paroles et son toucher, l'infirmière peut démontrer de la compassion pendant qu'elle administre les soins. Lynch 39 souligne l'importance d'encourager la famille à prendre soin d'elle-même par une alimentation et du repos adéquat.
Mythes et réalités cOncernant le prOtOcOle de détresse L'avènement des soins palliatifs dans les milieux de soins aigus suscite souvent de nombreuses questions. Même si le protocole de détresse est souvent utilisé, des mythes continuent de se propager et empêchent une transmission d'informations juste et une application adéquate. Le Tableau 4 présente les principaux mythes véhiculés dans les différents milieux de soins et les réalités qui y sont reliées.
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Tableau 3 : Mythes et réalités concernant la sédation palliative Ainsi, l'infirmière a benzodiazépines frances chez ses patients. frances et en les aidant à mourir d'une façon digne et paisible; protocole 8 15 39 fets secondaires sont minimes; le réfractaires; le puisqu'il est utilisé à des fins de soulagement.
la associée à une mort précipitée; bien seraient reliés à l'évolution de la maladie.
l'infirmière doit veiller au confort et au bien-être des personnes en phase terminale et des mourants, en allégeant leurs souf l'infirmière a la responsabilité de soulager les souf l'obligation légale d'aviser le médecin traitant et d'intervenir en cas de détresse.
seules hallucinations, une dépression respiratoire et un delirium.
les soins d'hygiène et de confort sont encore indiqués suite à l'administration du protocole; Selon le code de déontologie des infirmières mort précipitée Protocole de détresse euthanasie passive Protocole de détresse Protocole de détresse Sédation palliative fets secondaires importantsef pas d'obligation d'administrer le Présence des symptômes réfractaires pas d'efficacité en cas de détresse AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
Avant de considérer l'application du protocole de détresse, il est suggéré de distinguer les signes et symp- tômes en phase terminale des signes et symptômes réfractaires. Cette distinction permet de guider la mise en application du protocole de détresse. Le soulagement des symptômes en phase terminale nécessite un dépistage et un traitement précoce. Lorsque le soulagement de ces symptômes n'est plus réalisable par la médication usuelle, c'est le signe que ces symptômes sont réfractaires.
Pour faire face aux symptômes réfractaires, il est suggéré de considérer la mise en place d'une sédation palliative. Cinq indications spécifiques et essentielles sont indispensables à l'application du protocole de détresse : souffrir d'une maladie terminale et incurable, présenter un ou plusieurs symptômes réfractaires, obtenir le consentement de la personne ou de sa famille, avoir une indication de non-réanimation prescrite au dossier et une mort imminente.
Les rôles qu'assure le personnel infirmier auprès de la personne et de sa famille facilitent la mise en place du protocole et le suivi de la personne. Il demeure cependant important de démystifier l'usage du proto- cole de détresse auprès du personnel soignant, de la personne en phase terminale et de sa famille.
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AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
annexe a : le prOtOcOle de détresse Une équipe formée par plusieurs intervenants de la Maison Michel Sarrazin à Québec a développé un protocole de détresse.2 18 43 Cette pratique s'est répandue rapidement dans les différents centres de santé et les centres hospitaliers de la province de Québec. Toutefois, aucune littérature n'est actuellement disponible concernant ce protocole. Aussi, aucune preuve ne supporte l'efficacité du protocole à ce jour.
• benzodiazépine (VersedMd); • opioïde (morphine ou hydromorphone); • anticholinergique (ScopolamineMd).
But :• induire une sédation rapide et l'amnésie; • diminuer les sécrétions bronchiques.
• prescrit au dossier de la personne; • administrer selon l'évaluation de l'infirmière; • administrer par voie sous-cutanée ou intraveineuse; • doser selon la posologie indiquée (Tableau 4) et l'état de la personne; • prescrit pour une seule dose; • aviser le médecin.
Effets de la médication : • benzodiazépine (VersedMd); Administré en premier, le VersedMd a la propriété d'avoir une action rapide et induire une sédation et une amnésie dans les dix premières minutes.43 L'effet myorelaxant des benzodiazépines contribue à réduire l'anxiété associée à la dyspnée.18 L'effet amnésiant est recherché pour atténuer le souvenir d'une expérience traumatisante pour la personne en fin de vie. Toutefois, l'efficacité des benzodiazépines pour soulager l'anxiété en phase terminale est grandement discutée dans la littérature.44 Selon Marin 30, les
benzodiazépines n'ont pas d'effet propre sur la dyspnée, ils doivent être utilisés lorsque l'angoisse y est associée. De plus, Proulx 3 mentionne que le VersedMd agit en synergie avec les opioïdes pour le contrôle de la dyspnée. En effet, la combinaison d'un opioïde et d'une benzodiazépine diminue le travail respiratoire et soulage la dyspnée sans pour autant induire la mort.10 • opioïde (morphine ou hydromorphone); Dans un deuxième temps, un opioïde (morphine ou hydromorphone) combiné à un anticholinergique (ScopolamineMd) sont administrés de façon simultanée dans la même seringue (ou dans deux seringues séparées), le plus rapidement possible après l'injection du VersedMd. Lorsque le volume est supérieur à 2 ml, les deux médicaments ne peuvent qu'être administrés de façon séparée (O. Désilet, communication personnelle, 2007). AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
L'action des opioïdes n'est pas clairement établie. Certains auteurs suggèrent qu'ils agissent directement sur le centre respiratoire et, par leur action centrale, causent une diminution du rythme respiratoire, de la sensation de dyspnée, de l'anxiété et potentialisent l'effet sédatif des autres médicaments.28 D'autres rapportent que les opioïdes altèrent la perception de la dyspnée en affectant l'interprétation centrale du signal neural.25 Cependant, Jennings, Davies, Higgins, et Broadley 45 mentionnent que l'utilisation d'opioïdes par voie orale ou parentérale serait efficace contre la dyspnée terminale. • anticholinergique (ScopolamineMd); L'ajout d'un anticholinergique (ScopolamineMd) a pour but de diminuer les sécrétions bronchiques, d'induire une sédation et d'induire un effet amnésiant (Désilet, 2007, communication personnelle). La ScopolamineMd a également un effet bronchodilatateur en relâchant la musculature lisse.3 Le Tableau 4 présente le protocole de détresse ainsi que les posologies proposées par la Maison Michel Il est suggéré de combiner une benzodiazépine à un opioïde, afin de contrer les symptômes réfractaires.3 10 46 Jusqu'à maintenant, aucune preuve ne supporte l'efficacité des différents protocoles utilisés. Les questions éthiques que soulève la sédation palliative sont certainement à l'origine de ce manque. Néanmoins, l'infirmière a une responsabilité quant à l'évaluation et la gestion de la détresse.
AppliCATion du proToColE dE déTrEssE En phAsE TErminAlE
Tableau 4 : Protocole de détresse de la Maison Michel-Sarrazin 43 Si benzodiazépine prn ou DIE régulier et Sédation en moins de 10 Si benzodiazépine > DIE brise le cercle vicieux de et poids > 70 kg la dyspnée.
Seringue no 1 Si benzodiazépine à forte diminution du volume des sécrétions; 0,4 mg à 0,6 mg s/c diminution des efforts Diminution du rythme 30 mg s/c et plus 50% de la dose (dose maximale 50 mg s/c) diminution de la Seringue no 2 sensation de dyspnée; (le volume ne doit pas potentialisation de l'effet dépasser 2 ml) sédatif du VersedMd et de 50% de la dose (dose maximale 8 mg s/c) pavillon Agathe-lacertelocal 1077Québec (Québec) G1K 7p4cAnAdArenseignements : (418) 656-2131, poste 11880télécopieur : (418) 656-7825 Graphisme : service de reprographie

Source: http://www.btec.fsi.ulaval.ca/fileadmin/btec.fsi/pdf/rapports_BTEC/Rappport_14-detresse_respiratoire.pdf