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AGENZIA INTERNAZIONALE PER LA PREVENZIONE DELLA CECITÀ
SEZIONE ITALIANA
Oftalmologia Sociale – Rivista di Sanità Pubblica
Capo Redattore
dott. Filippo CRUCIANI
Comitato di redazione
prof. Luciano CERULLI
dott.ssa Cristina MARTINOLI
prof. Ugo MENCHINI
prof. Giovanni SCORCIA
COMITATO SCIENTIFICO NAZIONALE
• prof. Rosario BRANCATOOspedale San Raffaele - Milano • prof. Bruno LUMBROSO • UIC (Unione Italiana Ciechi)
Già Primario Ospedale Oftalmico - Roma • SOI (Società Oftalmologica Italiana)
• prof. Marco NARDIDirettore Clinica Oculistica Università degli Studi di Pisa • dott. Matteo PIOVELLASegretario Tesoriere SOI • prof. Mario STIRPEFondazione Bietti € 16 annuo € 26 annuo Via G. Vico,1 - 00196 Roma
€ 52 annuo Contributo di sostegno da versare sul c.c.p. 24059008 -
sito internet: www.iapb.it
intestato all'Agenzia Internazionale per la Prevenzione della
Cecità - Sezione Italiana, Via G. Vico 1 - 00196 Roma
Oftalmologia Sociale rivista di Sanità Pubblica
trimestrale edito a cura dell'Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità (I.A.P.B.) - Sezione Italiana
Anno XXXI N. 1 Gennaio - Marzo 2008
Reg. Trib. Roma N. 16799
Hanno collaborato a questo numero:
Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità M. Soldini; G. Galante; A. C. Tiberti; N. Pescosolido; Via G. Vico, 1 - 00196 Roma D. Impallara; S. De Gaetano; Tel. 0636004929 Fax 0636086880 E. Zere; G. Petrachi; Grafica: Francesco Vizzani S. Speranza; V. Pescosolido Stampato da: Spedalgraf Stampa Via Cupra, 23 00157 Roma
In copertina:
Inaugurazione del Polo tattile multimediale a Catania
4 EDITORIALE
BIOETICA E OFTALMOLOGIA DI M. SOLDINI 8 NEWS DALL'AGENZIA
INAUGURATO IL POLO TATTILE MULTIMEDIALE DI G. GALANTE 9 NEWS DALL'OFTALMOLOGIA MONDIALE
OMS, LE MEDICINE A MISURA DI BAMBINOGIORNATA MONDIALE DELLA DISABILITÀ, CIRCA 650 MILIONI I ‘DIVERSAMENTE ABILI' NEL MONDO"TECNOSTRESS", È IN AGGUATO L'OCCHIO SECCOCOMBATTERE LA CECITÀ GRAZIE AI TOPI MUTANTIMIOPIA ELEVATA, DOPO UN DECENNIO BUONI RISULTATI COL LASERQUATTRO REGOLE AUREE PER VIVERE PIÙ A LUNGOPIÙ FUMO, PIÙ AMDLANCIATO PROGETTO PER MAPPARE GENI CHE CAUSANO MALATTIEMIGLIORI PERFORMANCE PRESCOLASTICHE CON GLI OCCHIALILIBRO IN BRAILLE SUL CIELO PRESENTATO DALLA NASASUPERVISTA CON LENTI A CONTATTO ELETTRONICHE? DI G. GALANTE 13 NEWS DAL POLO
I PRINCIPI DELLA RIABILITAZIONE VISIVA MODERNA DI A. C. TIBERTI DANNO APOPTOTICO INDOTTO DALLA LUCE NELLE CELLULE RETINICHE: FISIOPATOLOGIA E CLINICA DI N. PESCOSOLIDO, D. IMPALLARA, S. DE GAETANO, E. ZERE FUNZIONE VISIVA ED IDONEITÀ AL SERVIZIO MILITARE NELL'ARMA DEI CARABINIERI DI G. PETRACHI, S. SPERANZA 43 LAVORI SCIENTIFICI
GLI INTERFERONI NELLA TERAPIA TOPICA DELLE NEOPLASIE CONGIUNTIVO-CORNEALI DI N. PESCOSOLIDO, S. DE GAETANO CHERATITE DA ABUSO DI ANESTETICI CASO CLINICO DI N. PESCOSOLIDO, V. PESCOSOLIDO, D. IMPALLARA Bioetica e Oftalmologia M. Soldini Docente di Bioetica e Filosofia della scienza, Università "La Sapienza" di Roma Policlinico Umberto I, Roma L'educazione morale è una "éducation sentimentale" A. MacIntyre, Dopo la virtù. Saggio di teoria morale el corso del seco- si, quanto del Pronostico, ovvero re del tutto personale) alla filosofia della prognosi. E non per niente a realista antica e medievale, ovvero scorso l'oftalmo- cavallo tra il XIX e il XX secolo il capo- pre - moderna, e questo semplice- logia si è profilata scuola della medicina clinica romana, mente per il fatto che spesso la filo- N sempre più come Guido Baccelli, soleva ritornare sofia dalla modernità in poi è stata sovente sulla necessità di "Analisi viziata da un eccesso di razionalismo medica ad impronta chirurgica e ad moderna, ma sintesi antica". o al contrario di empirismo. alto livello tecnologico. I progressi L'oftalmologo di questo inizio di seco- Ma prima ancora di tentare l'approdo scientifici e tecnologici, infatti, hanno lo (e di millennio), dunque, è uno spe- ad un piano di eccellenza sul piano positivamente condizionato (come cialista che si colloca in una dimen- dell'umanizzazione delle pratiche, del resto la maggior parte delle disci- sione soprattutto chirurgica ad alto ritengo buona cosa ribadire quel pline mediche) questa specializza- impatto tecnologico. Le sue poten- necessario ritorno ad una dimensio- zione, alla quale hanno consentito di zialità scientifiche esplicative sono ne clinica olistica e organismica da fare fronte a numerose patologie che avanzate; avanzatissime sono le tec- parte dell'oftalmologo, nelle more di altrimenti avrebbero condotto ad una niche di intervento e di cura. La pre- recuperare, prima ancora della con- inesorabile cecità. Sul piano dell'effi- venzione è altrettanto avanzata. Ma cezione del paziente come persona cacia scientifica, pertanto, l'oftalmo- ci si può ritenere soddisfatti? Ovvero, (concetto esclusivamente filosofico), logia si profila come mera scienza si può fare di più? Certamente riten- la concezione del paziente come nella misura in cui molto bene riesce go che qualcosa in più si possa ten- individuo (biologico) nella sua totalità a spiegare curare prevenire. tare, e questo vale per tutta la medi- unitarietà e complessità. Proprio per- E la prevenzione rimane lo zoccolo cina, per tutti i medici, per tutti gli ope- ché il paziente ha una sua unitarietà duro di una metodologia scientifica ratori sanitari. Se il piano dell'effica- organismica – fisiologica, fisio-pato- che, se deve moltissimo all'elabora- cia e dell'efficienza nel campo del- logica e patologica - e anche storica zione moderna delle scienze speri- l'Oftalmologia è a buon punto, anzi di (la clinica come scienza idiografica), mentali, avvenuta a partire dal XVI più, come abbiamo detto, questo non si profila la "necessità di preparare secolo, che andava a compiere una significa che ci si debba ritenere sod- specialisti in condizione di raccoglie- rottura epistemologica con le conce- disfatti. Ad attenderci c'è il piano del- re l'anamnesi e di eseguire la visita zioni del passato, in termini soprat- l'eccellenza. E sono convinto che se indipendentemente dalla attrezzatu- tutto di una rigorosa analisi esplicati- per il primo punto (l'efficacia) fonda- ra tecnologica disponibile", come va della realtà che cade sotto i nostri mentale è stata la modernità con la dicono Frezzotti e Guerra in Oftal- sensi, deve anche molto all'illumi- sua visione dell'uomo e del mondo e mologia essenziale (Ambrosiana, nante preveggenza e lungimiranza con il suo metodo sperimentale, per Milano, 1982). Per l'oftalmologo "è del padre della medicina occidenta- quanto riguarda il secondo punto (inoltre) necessaria per una raccolta le, Ippocrate, vissuto nel V secolo (l'eccellenza) fondamentale sarà un anamnestica una capacità maieuti- a.C., che in un orizzonte culturale, ritorno alle discipline umanistiche, in ca". Emerge a tal proposito la pro- ovviamente del tutto diverso, si particolare alla filosofia e ancora più blematica del rapporto medico- preoccupava non tanto della diagno- in particolare (ma questo è un pare- paziente che tanti dibattiti fa sorgere "La bioetica basata sull'etica delle virtù sarebbe l'auspicata filosofia pratica,
di cui anche l'oftalmologo ha bisogno,
per rendere la professione compiuta sul piano scientifico e sul piano umano

sul piano medico sul piano legale esu quello morale. Il rapporto medico-paziente è una delle dimensioni piùimportanti del dipanarsi di quell'e-vento che è la cura, nella quale i dueprotagonisti, medico e malato, hannoun ruolo che può essere vissutosecondo copioni diversi, che in ulti-mo, al di là della complessità delreale, si rifanno a diversi modelli teo-rici. Tra i diversi modelli, - il liberale,l'utilitarista, il contrattualista, il perso-nalista, etc. -, ritengo di segnalare, quisolo per inciso, l'appropriatezza delmodello che si fonda sull'alleanzaterapeutica. Il rapporto medico-paziente è solo una delle problema-tiche che rientrano nel novero di quel-la disciplina che è la bioetica. Riten-go che anche nel campo dell'Oftal-mologia ci sia la doverosa possibilitàdi divenire consapevoli della ormaiineludibile necessità di condurre unariflessione su alcune questioni dibioetica, attuali anche in proiezione sta, non può non interessarlo come problemi dell'eutanasia, dell'accani- futura. L'oftalmologo, come ogni altro uomo e come cittadino. Altrettanto mento terapeutico, della sessualità, medico, non potrà non considerare attuale è la problematica della clona- della sperimentazione e dei Comitati queste problematiche, nella prospet- zione, soprattutto in connessione con Etici. Nell'area dell'Emergenza tiva di rendersi competente nella la questione delle cellule staminali, in numerosi sono gli aspetti etici; voglio gestione delle medesime questioni, cui non è di scarso rilievo il dibattuto qui richiamare soltanto la questione che lo possono vedere coinvolto valore della vita a ogni suo stadio, del triage e di chi sia giusto curare direttamente. La bioetica ha riscosso soprattutto quando sia in gioco il prima, con in relazione a questo notorietà anche tra il pubblico dei non discorso delle cellule staminali discorso il problema delle liste di atte- addetti ai lavori a causa del risalto che embrionali e della cosiddetta clona- sa. Altrettanto importanti sono le que- quotidianamente i mezzi di comuni- zione terapeutica. Inoltre una que- stioni relative alla sovrappopolazione cazione danno agli argomenti che stione abbastanza importante per il e alle patologie da denutrizione e sot- rientrano nel suo campo. Ma per la suo impatto sociale e personale è tonutrizione che comportano ipovita- Medicina, che si trova coinvolta in tutta la problematica dell'allocazione minosi e malattie carenziali le più questa disciplina con compiti di indo- delle risorse in un contesto politico diverse: gli organismi geneticamente le teorica e pratica non certo secon- quale quello odierno in cui si è fatta e modificati, che pure sollevano pro- dari, la bioetica dovrebbe essere con- si continua a fare una revisione del blemi morali, potrebbero risolvere siderata al di là della semplice noto- Welfare State, soprattutto in una preventivamente molti problemi. Ma rietà mediatica e ciascun medico, a dimensione di devolution. L'azienda- quello che mi preme ricordare è il fatto prescindere dalla propria specializ- lizzazione delle strutture sanitarie e che la Bioetica ha rappresentato e zazione, dovrebbe acquisire una con- in particolare degli Ospedali nonché continua a rappresentare il veicolo sapevolezza e una competenza l'introduzione dei DRG hanno posto attraverso il quale la società e in par- riguardo i problemi bioetici che vada- questioni nuove non solo e non tanto ticolare la Medicina, e qui in modo no al di là di una semplice opinione.
agli amministratori, quanto ai medici particolare l'Oftalmologia, è chiama- La questione della fecondazione arti- e ai pazienti, nonché in particolare al ta a riflettere su se stessa, sul suo ficiale, che recentemente è stata rapporto medico - paziente, che pure essere, sul suo fare e soprattutto sui presa in considerazione da una appo- è divenuto, come detto sopra, que- valori, in positivo ma anche in nega- sita legge, che ha suscitato polemi- stione di per sé. Il problema del tra- tivo, in particolare per quelli che sono che e dissensi oltre che consensi, al pianto di organi è una diatriba anco- i suoi limiti, accanto agli strabilianti punto che vi è stato ancor più recen- ra aperta, anche in relazione alla successi ottenuti, attraverso la tec- temente un Referendum popolare dibattuta questione dell'accertamen- per abrogare alcuni passaggi della to della morte. Le problematiche, Ma che cosa è la bioetica? La paro- legge, anche se non investe diretta- numerose, potrebbero essere enu- la, in lingua inglese Bioethics, viene mente l'oftalmologo come speciali- merate ancora, come ad esempio i riscontrata per la prima volta in lette-

no crescere sviluppando le loro capa-cità fino a raggiungere una maturitàcritica e soprattutto pratica in vistadell'eccellenza propria di agentimorali motivati che agiscono in primapersona, con senso critico ma soprat-tutto realisticamente e in modo pru-denziale, evitando atteggiamenti solointuitivi e soprattutto dettati dall'emo-tivismo, oppure solo in rispetto for-male a norme e codici. E questo per-ché ogni atto medico abbia la finalitàdi essere buono e proporzionato inrispetto del bene integrale della per-sona malata. Sarebbe auspicabile,quindi, che l'insegnamento dellaBioetica entri a far parte del curricu-lum studiorum anche nelle Scuole diSpecializzazione in Oftalmologia.
Come dicevo più sopra a proposito del rapporto medico paziente, in bioe-tica, soprattutto nel momento dell'e-laborazione teorica della disciplina, ratura nel 1970, e fu usata dall'onco- nuto anche nel campo della medici- possiamo avvalerci di diversi model- logo statunitense Van Rensselaer na, ha generato ripercussioni proble- li teorici. Oggi difatti si parla non di Potter. Bioethics è una parola com- matiche, per le quali la tradizionale Bioetica ma di Bioetiche, volendo posta da Bio, vita, ed Ethics, etica o Etica medica si trova impreparata.
intendere che esistono tante bioeti- meglio riflessione sui comportamen- Non è più sufficiente l'autorità, spes- che quante sono le Teorie etiche a cui ti umani. In tal caso il significato eti- so dogmatica e paternalistica, di sin- si rifanno espressamente i vari bioe- mologico vuole intendere quella gole persone. Sia il medico nei con- ticisti. Ricordo brevemente solo alcu- disciplina che dovrebbe impegnarsi a fronti del paziente, sia il maestro nei ne figure di etica, quelle più seguite.
riflessioni morali riguardo le proble- confronti del discente. Così come non Il principialismo, per il quale la bioe- matiche poste dalle scienze della vita può più essere sufficiente una impo- tica è basata sui principi di benefi- e della salute. Ma per usare la defini- stazione di tipo esclusivamente cienza, di non maleficienza, di auto- zione più largamente accettata: Bioe- deontologico della professione. In un nomia e di giustizia, molto ben si atta- tica è un termine composto derivato mondo quale l'attuale, pluralistico, in glia all'analisi etica dei casi clinici che dalle parole greche βιοσ (vita) e ετικη cui si è fatta forte la pretesa di un'au- offrono spunti problematici morali. La (etica). Essa può essere definita tonomia decisionale da parte di tutti figura liberal-radicale, d'altro canto, si come lo studio sistematico delle gli agenti morali, e civile e progredi- richiama in modo esclusivo al princi- dimensioni morali – incluse la visione to, in cui non è accettabile un atteg- pio di autonomia e a tutte quelle cor- morale, le decisioni, la condotta e le giamento soltanto tecnicista e imper- renti di pensiero che sono confluite politiche – delle scienze della vita e sonale da parte dei medici, la Bioeti- nel soggettivismo atomistico dell'in- della cura della salute, usando diver- ca si profila anche come superamen- dividualismo morale. Il pensiero prag- se metodologie etiche in un quadro to di vecchi schemi e concezioni per matista ed utilitarista propone la figu- interdisciplinare (Reich, W., in Post S.
introdurre ad una ponderata riflessio- ra utilitarista che cerca di proporre G., Editor, Encyclopedia of Bioethics, ne sull'ethos della professione. E in una soluzione di tipo ‘democratico' o 3rd Edition, MacMillan, New York, termini pedagogici si sente l'esigen- meglio ‘pubblico'. Non per niente si 2004). Ritengo che la bioetica, alla za forte di fornire una adeguata for- parla di "etica pubblica", nella quale fine, possa essere strettamente mazione concettuale e pratica, che si cerca di dare all'etica una parven- apparentata alla filosofia e in partico- spazi nei diversi orientamenti teorici za di normatività, basandola su un lare penso che debba essere vista e pratici dell'etica come disciplina consenso ottenuto con argomenta- come la filosofia pratica della medi- essenzialmente filosofica, ovvero zioni ragionevoli che tendano a per- cina (a tale proposito mi permetto di razionale tout court, nella fattispecie seguire il principio di utilità ovvero il rimandare al mio recente libro Filo- nell'ambito del campo delle scienze maggior utile – o interesse o giustizia sofia e medicina. Per una filosofia della vita e della salute. È necessario o quanto altro - per il maggior nume- pratica della medicina, Armando edi- infatti formare i medici in primis dal ro di persone. Il personalismo, altra tore, Roma, 2006).
punto di vista scientifico e tecnico, ma figura di etica, si può articolare in Lo sviluppo tecnico-scientifico, avve- anche quali agenti morali che possa- diverse ulteriori figure: il personali-

smo relazionale, il personalismo buona e la felicità a cui tendiamo per ne quasi spontanea delle azioni ermeneutico, il personalismo ontolo- natura, ci aiuta a scoprire che se per buone con l'intento di essere felici.
gico. Nel significato relazionale - taluni versi è d'uopo la domanda: L'intima connessione tra le virtù, inol- comunicativo si sottolinea soprattut- "Che cosa devo fare?", per altri versi tre, spiega il ricorso ad un sistema di to il valore della soggettività e della la domanda: "Chi voglio essere?", o misura complesso per poter giudica- relazione intersoggettiva, come in meglio: "Quale uomo voglio diventa- re la bontà di un uomo, la quale è inse- Mounier e Ricoeur, oppure in Apel e re?", o meglio ancora: "A quali svi- parabile dall'appartenenza ad una Habermas; nel significato ermeneuti- luppi del mio essere voglio tendere?" comunità sulla base di valori condivi- co si sottolinea il ruolo della coscien- e in particolare: "Che medico voglio si. Di qui il ruolo dell'amicizia e come za soggettiva nell'interpretare - ci si essere?" e ancor più per stare nel- afferma anche l'ultimo McIntyre richiama a Gadamer - la realtà secon- l'ambito dell'orizzonte problematico (McIntyre, A., Animali razionali dipen- do la propria "precomprensione"; nel della trattazione: "Che oftalmologo denti. Perché gli uomini hanno biso- significato ontologico, senza negare voglio essere?" è un interrogativo che gno delle virtù, Vita e Pensiero, Mila- la rilevanza della soggettività relazio- ci chiama a rispondere – la respon- no, 2001) soprattutto la misericordia, nale e della coscienza, si vuole sot- sabilità! – direttamente, in primis, con nella condizione propria dell'uomo, tolineare che a fondamento della tutto il nostro essere, con tutta la animale sì razionale, ma comunque stessa soggettività sta un'esistenza nostra intelligenza, con la nostra dipendente, proprio per la sua costi- ed un'essenza costituita nell'unità volontà, con la nostra libertà (Abbà tuzione antropologica, che lo vede corpo-spirito. Le figure di etica per- G., Felicità, vita buona e virtù. Sag- sporgere sui due crinali, della razio- sonalista sono quelle che riconosco- gio di filosofia morale, LAS, Roma, nalità da una parte, ma della sua no nella persona umana, integral- 19952). Contrariamente a Kant, agire intrinseca limitatezza e finitudine mente considerata (ossia considera- virtuosamente equivale a seguire la legate ai bisogni alla malattia all'han- ta nella sua relazione con gli altri e propria retta inclinazione, plasmata dicap dall'altra. Motivo per cui le virtù nella sua apertura all'assoluto), il però dalla coltivazione delle virtù.
sarebbero per l'uomo davvero inevi- valore supremo da tutelare e dunque "Un'educazione morale è una educa- il criterio di senso per giudicare le zione sentimentale" (MacIntyre A., In chiusura, potremmo dunque affer- azioni concrete e per interpretare le Dopo la virtù. Saggio di filosofia mare che la bioetica basata sull'ap- norme morali determinate. Un'azione morale, Armando editore, Roma, proccio problematico ed esperienzia- è buona anzitutto per ciò che signifi- 2007). Nell'etica delle virtù conta mol- le proprio dell'etica delle virtù potreb- ca, prima che per le conseguenze che tissimo la volontà, l'intenzione del be rappresentare l'auspicata filosofia produce. Essa in particolare è un'a- soggetto agente, il suo carattere, la pratica di cui anche l'oftalmologo ha zione buona, se testimonia un'attitu- sua vita assunta nel complesso. Le bisogno, per completare e integrare dine di cura nei confronti dell'altro, motivazioni e la volontà decidono del efficacia ed eccellenza con il fine di un'attitudine che origina da un'istan- proprio progetto di vita attraverso rendere la propria professione com- za di prossimità, da un radicale senso quelle qualità del carattere, le virtù piuta sul piano scientifico e sul piano di debito che intuiamo di avere nei appunto, che favoriscono l'esecuzio- confronti dell'altro, soprattutto versochi è più vulnerabile e indifeso. L'eti-ca delle virtù, infine, declinata in baseall'etica di Aristotele e Tommaso d'A-quino, è una figura di etica, da me pre-diletta, che si pone in una posizionecritica nei confronti di tutte quelle eti-che che si rifanno ad una dimensio-ne astratta ed impersonale. In parti-colare il bersaglio preferito è il deon-tologismo, per il quale la morale è vis-suta formalmente in terza persona,piuttosto che concretamente in primapersona. L'etica delle virtù, nellamisura in cui riesce a far guardare alτελοσ del bene e del vero, bene evero che nello stesso tempo sonoinformati alla lex fundamentalis rap-presentata dalla legge morale natu-rale, oggettiva e normativa, in quan-to propria dell'indole di ciascun uomo,così come sono normative la vita Inaugurato il Polo tattile multimediale Ospita un museo tiflologico, un bar al buio, uno show-room e un giardino sensoriale G. Galante nale Braille siciliana, il quale ha tenuto Il centro si occupa persino della ripro- un discorso sulla "Stamperia Braille duzione in forma tridimensionale di tutti dalla nascita ad oggi, le specificità della i disegni stampati nei testi, della ripro- nia il Polo tatti- nuova sede". Da segnalare, inoltre, gli duzione di opere artistiche e culturali E' le multimedia- interventi di Rodolfo Masto, presidente (monumenti, statue, chiese, ecc.), della le, una struttura nazionale della Federazione delle Isti- realizzazione di planimetrie di città e all'avanguardia di cui si possono avva- tuzioni pro-ciechi, e di Enzo Tioli, vice- paesi, scuole o del quartiere in cui il non lere principalmente i ciechi e gli ipove- presidente nazionale dell'Unione italia- vedente vive abitualmente. Questo denti. Si tratta di una realtà che com- materiale è esposto nel museo tattile, prende un museo tiflologico, un bar al Il convegno è stato moderato da Rino uno spazio dove si possono toccare, ad buio, un giardino sensoriale e uno show- Lodato, Direttore di Antenna Sicilia.
esempio, il Castel Ursino di Catania room in cui si possono trovare oggetti Degna di nota anche la presenza di (che risale ai tempi di Federico II), i tem- utili ai disabili visivi (adulti o bambini).
alcune autorità: il Senatore Enzo Bian- pli di Agrigento e l'Etna (modellini ripro- Sono questi i principali servizi innovati- co, Presidente della Commissione Affa- dotti in scala), ma anche due opere vi che oggi si possono toccare con mano ri Costituzionali e Promotore della legge immortali quali la Venere di Milo e il in via Etnea, una nuova sede della stam- sulla Giornata del Braille (che si celebra David di Michelangelo (di cui è esposta peria regionale siciliana. il 21 febbraio); Salvatore Cuffaro, già la grande testa).
L'avv. Giuseppe Castronovo, Presiden- Presidente della Regione Sicilia; l'On.
All'interno della nuova struttura è stato te della stamperia regionale Braille, è Nicola Lenza, Assessore ai Beni Cultu- anche inaugurato un bar al buio, in cui stato il principale promotore dell'inizia- rali della Regione Siciliana; l'arcivesco- i vedenti possono scoprire il gusto del tiva. "Si realizza un grande sogno – ha vo Salvatore Gristina, che ha benedet- caffè senza la luce, un luogo suggesti- affermato l'avvocato in apertura del con- to la nuova struttura poco dopo il taglio vo ed originale che consente di avvici- vegno Frammenti di luce per una mag- narsi al mondo della cecità. Infine, all'in- giore autonomia e per una vera inte- Il Polo tattile è una realtà unica nel terno dell'edificio è stato realizzato il grazione sociale – anche grazie a una nostro Paese aperta a tutti: strutture giardino sensoriale all'aperto: è un maggiore sensibilità dell'opinione pub- analoghe esistono solo a Parigi, Londra luogo in cui i non vedenti possono orien- blica nei confronti dei minorati della e New York; ospiterà, accanto agli uffi- tarsi da soli grazie ai percorsi studiati vista". Il Presidente Castronovo ha poi ci amministrativi, diversi laboratori e appositamente, potendo riconoscere le annunciato che il Polo tattile ha stipula- numerose attività. Infatti il centro pro- piante grazie al profumo o al tatto oppu- to una convenzione col Louvre: ogni sei duce ed espone materiale tiflodidattico re leggendo la targhetta su cui compa- mesi verranno trasportate delle opere, e tiflotecnico: mappamondi, carte geo- re il nome botanico scritto in braille.
principalmente delle sculture, che grafiche, dispositivi necessari per la let- All'interno del giardino è stata persino potranno essere esplorate con le mani.
tura dei testi, tavolette per la scrittura in realizzata una cascata artificiale – la cui "L'Organizzazione mondiale della braille, sussidi per la matematica, gio- acqua scorre su un vetro sostenuto da sanità – ha ricordato l'avvocato – dice chi istruttivi per la percezione dei bam- quattro colonne –, sotto la quale si può che la cecità va aiutata e sostenuta. I bini, orologi per non-vedenti, apparec- passeggiare. Presto verranno installate ciechi sono una minoranza afflitta dalla chi per identificare i colori… Inoltre sarà una serie di postazioni internet per non più grave delle menomazioni". Un modo presto attivata un'area di formazione vedenti, con tanto di tastiere Braille.
per farlo è quello di dar loro nuove pos- permanente per l'apprendimento del "Si tratta di uno sforzo che l'Unione ita- sibilità di conoscenza e di istruzione.
celebre alfabeto tattile. In questo modo liana ciechi e la Stamperia regionale Durante il convegno sono intervenuti, anche insegnanti, genitori e alunni braille fanno – ha concluso l'avv. Castro- tra gli altri, Philippe Chazal (Direttore potranno usufruire proficuamente del novo – per dare possibilità di autonomia dell'Istituto Valentin Haüy di Parigi), che nuovo centro.
ai non vedenti. Abbiamo voluto istituire ha affrontato il tema dell'"Attualità del La struttura è accessibile ai ciechi e a questo Polo tattile multimediale per con- Braille come strumento universale d'in- tutti i disabili, che possono così cono- sentire ai ciechi e agli ipovedenti di sce- tegrazione dei non vedenti"; Giancarlo scere e acquisire direttamente tutte le gliere ciò di cui necessitano, ma anche Abba, Direttore dell'Istituto dei Ciechi di nuove strumentazioni ed ogni ausilio per dare ai vedenti la possibilità di cono- Milano, che ha parlato di "Sussidi tiflo- esistente a livello mondiale per la loro scere ciò che esiste per la loro autono- didattici e giochi sotto casa" e Pino Nobi- autonomia, per l'informazione e la cre- mia, la loro istruzione e la loro integra- le, Direttore Generale Stamperia Regio- scita culturale. zione sociale".

NEWS DALL'OFTALMOLOGIA MONDIALE
G. Galante Oms, le medicine a misura di bambino L'infanzia è al centro di un'a- medicine fossero alla loro portata.
zione volta ad ottenere far- Per quanto riguarda la vista basti con- maci più efficaci e sicuri siderare che, secondo le stime, nel soprattutto nei Paesi in via di svilup- mondo diventa cieco un bambino al po. Si tratta di una nuova campagna minuto e spesso ha meno di cinque dell'Organizzazione Mondiale della anni. Fino al 60% di essi muore prima Sanità (Oms), denominata Medicine di un anno dopo aver perso la vista a misura di bambino, che mira ad ed il 90% dei piccoli ciechi non rice- assicurare l'accesso ai farmaci per ve alcuna istruzione. Proprio al fine di ridurre le sofferenze e la mortalità combattere la perdita della vista è in infantile. L'Oms ha pubblicato la corso il programma Vision2020, che prima lista degli oltre duecento far- mira ad eliminare nel mondo la cecità maci ritenuti essenziali per i giova- evitabile entro la fine del prossimo nissimi. Infatti, secondo le stime del- decennio. Il progetto è condotto dalla l'Agenzia delle Nazioni Unite che si IAPB a livello mondiale assieme occupa di salute, circa dieci milioni di all'Oms soprattutto nei Paesi econo- bambini non arrivano a festeggiare i micamente meno sviluppati. Ancora nella maggior parte dei casi i più pic- cinque anni; però ben sei milioni di oggi il 90% dei bambini non vedenti coli non sono nelle condizioni di espri- questi muoiono per malattie curabili che vivono nei Paesi in via di svilup- mere le loro potenzialità umane e e potrebbero essere salvati se le po non ricevono alcuna istruzione; Giornata mondiale della disabilità, circa 650 milioni i ‘diversamente abili' nel mondo Nel mondo ci sono almeno 650 lavoro, affinché abbiano opportunità milioni di disabili, di cui circa e sostentamento, visto che i loro tassi l'80% vive nei Paesi più pove- di disoccupazione sono ancora note- ri e ben 470 milioni sono in età lavo- volmente elevati. "Molti Paesi – scri- rativa. Secondo le stime dell'Oms di ve l'Oms – ancora non hanno una queste circa 314 milioni di persone legislazione per promuovere e pro- sono cieche o ipovedenti. Sono i teggere i diritti dei lavoratori con disa- numeri ricordati in occasione della bilità. Ciò crea discriminazioni". La giornata mondiale della disabilità, Convenzione internazionale sui dirit- che si celebra il 3 dicembre di ogni ti delle persone con disabilità è stato anno. In occasione dell'ultima ricor- il primo trattato di ampia portata a renza al centro dell'attenzione ci sono sostegno dei diritti umani firmato nel stati i diritti dei disabili nel mondo del "Tecnostress", è in agguato l'occhio secco L'uso eccessivo dello scher- rebbe circa l'80% delle persone che mo può provocare stress fanno uso frequente di nuove tecno- ed affaticamento oculare.
logie. Ovviamente – scrive questa Più nello specifico la ‘tecnodipen- onlus – "la presenza massiccia di denza' può causare la sindrome del- schermi nella nostra vita ci espone al l'occhio secco, deficit di concentra- rischio di videodipendenza. Compu- zione ed ansia. Sono questi alcuni dei ter di lavoro, posta elettronica, disturbi più comuni di chi abusa delle videofonino, televisore, monitor nuove tecnologie. L'overdose elettro- touch screen: adulti e bambini tra- nica può tradursi in vero e proprio scorrono ogni giorno dalle 5 alle 9 ore ‘tecnostress': secondo un'indagine con questi apparecchi digitali". Per presentata da Netdipendenza colpi- quanto riguarda lo schermo, tra i

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rischi ci sono, oltre all'affaticamento un'aggressività eccessiva. Per cura- È importante, per preservare la vista oculare: mal di testa e senso di stor- re la sindrome dell'occhio secco può di chi vede o è ipovedente, eliminare dimento, mal di schiena, alterazione essere efficace il ricorso alle lacrime riflessi sullo schermo, ma anche dell'umore, riduzione del desiderio di artificiali. Per prevenire o curare que- mantenersi ad una distanza di 50-70 relazione, disturbi comportamentali sti disturbi è consigliabile – come indi- centimetri. Per ridurre l'affaticamento che possono sfociare persino nella cato dalle linee guida per l'uso dei visivo è consigliabile distogliere depressione. Inoltre, si può verificare videoterminali, pubblicate sulla Gaz- periodicamente lo sguardo dallo una riduzione dell'efficienza e un zetta Ufficiale – fare pause di un quar- schermo. In conclusione si racco- senso di stanchezza continua, senza to d'ora ogni due ore, ma anche illu- manda naturalmente l'uso di occhia- parlare della mancanza di concen- minare correttamente il posto di lavo- li o di altri mezzi di correzione pre- trazione. Talvolta si manifesta con ro (possibilmente con luce naturale).
scritti da un medico oculista.
Combattere la cecità grazie ai topi mutanti Come nei celebri cartoni anima- forma ereditaria più comune di dege- ti di Walt Disney, i topi posso- nerazione retinica, che nel mondo no essere preziosi ‘alleati' del- colpisce oltre un milione di individui.
l'uomo, specialmente quando si trat- La morte progressiva dei fotorecetto- ta di salute. Infatti, le cavie da labo- ri culmina, infatti, nella cecità. Muta- ratorio forniscono preziosi indizi per zioni in oltre 40 geni sono riconduci- comprendere perché si perde la vista bili alla patologia e attualmente nes- a causa di malattie della retina di tipo suna cura efficace è disponibile: la degenerativo. Più in particolare uno soluzione a medio o a lungo termine studio inglese condotto dall'univer- potrebbe essere rappresentata dalla sità di Cambridge – pubblicato sulla terapia genica, con la sostituzione dei richiede un intervento sul codice della rivista Genome Biology – si è con- geni ‘difettosi' nelle sequenze di Dna.
vita: una riparazione, per così dire, centrato sulla retinite pigmentosa, la Dunque l'uomo macchina cartesiano fatta direttamente alla fonte.
Miopia elevata, dopo un decennio buoni risultati col laser Dopo dieci anni la correzione casi si è riuscito ad evitare l'impiego della miopia elevata effettua- di lenti dopo l'operazione, mentre in ta col laser ha dato buoni 119 occhi dopo un decennio sono risultati. Ad attestarlo è la prestigiosa state riscontrate meno di due diottrie.
rivista American Journal of Ophtha- Solo nell'1% dei casi si è avuta l'ec- lomolgy, sulla quale è stato pubblica- tasia corneale (alterazione struttura- to un articolo che raccoglie i casi di le della cornea). Infine, nel 27% dei 118 pazienti sottoposti a trattamento casi si è dovuto procedere a un nuovo col Lasik. Quasi duecento occhi miopi trattamento. Sono questi i risultati che necessitavano di una correzione dello studio condotto da ricercatori media di dieci diottrie negative sono dell'Università spagnola Miguel Her- stati controllati nel corso dei dieci anni nandez ad Alicante e dall'Università successivi all'intervento. Nel 40% dei di Ankara in Turchia.
Quattro regole auree per vivere più a lungo Non fumare, bere in modo 45 e i 79 anni, a cui è stato chie- moderato, praticare regolar- sto di compilare un questionario.
mente esercizio fisico e man- Nel corso di 11 anni i ricercatori giare frutta e verdura: se si seguono si sono accorti che le persone queste indicazioni si può vivere che seguivano uno stile di vita anche 14 anni in più. A sostenerlo è scorretto avevano un rischio di la prestigiosa Università di Cambrid- morire quattro volte superiore. La ge, che ha condotto una ricerca su dieta consigliata è ricca di vita- 20.000 persone di età compresa tra i mine e prevede il consumo di NEWS DALL'OFTALMOLOGIA MONDIALE
almeno cinque porzioni di frutta e ver- soprattutto per la degenerazione Cambridge – condotto assieme al dura al giorno (il che giova anche alla maculare legata all'età e le malattie Medical Research Council dal 1993 vista). Inoltre la rinuncia al vizio del vascolari (tra cui quelle della retina).
al 2006 – è stato pubblicato sulla rivi- fumo in molti casi diminuisce i rischi Senza parlare del fatto che un con- sta PLoS Medicine e fa parte di una di contrarre determinate patologie sumo moderato di alcol riduce il ricerca europea più ampia che mira oculari o, se già si è malati, la loro pro- rischio di contrarre malattie cardiova- ad esaminare il rapporto tra alimen- gressione è più lenta: ciò è vero scolari. Lo studio dell'Università di tazione e tumori.
Più fumo, più AMD Cattive notizie per i fuma- sone di età compresa tra i 43 e tori: il tabacco aumenta i 84 anni. Le prime visite sono rischi legati alla degene- state effettuate tra l'88 e il '90; i razione maculare legata all'età, pazienti sono stati poi control- come già si sospettava da lati ad intervalli regolari di un tempo. Secondo un nuovo stu- quinquennio fino al 2005. La dio americano chi ha il vizio delle progressione della degenera- ‘bionde' o dei sigari corre un zione maculare legata all'età è rischio prossimo al cinquanta stata valutata sulla base di foto- per cento in più di sviluppare grafie della retina. Lo studio è un'AMD precoce. Inoltre è più stato pubblicato sul numero di rapida l'evoluzione della malat- gennaio dell'autorevole rivista tia che danneggia irreparabil- Archives of Ophthalmology ed mente la retina per la perdita è stato diretto dal prof. Robert della visione centrale. Sono media- senta mediamente tra i 74 e i 75 anni Klein della University of Wisconsin mente ben cinque anni di salute in più contro i 69 anni dei fumatori. La ricer- School of Medicine, che si trova a per chi non fuma, in cui l'AMD si pre- ca è stata condotta su oltre 4.900 per- Madison, negli Stati Uniti.
Lanciato progetto per mappare geni che causano malattie Leggere il futuro della salute nel condivide con gli altri oltre il proprio Dna. È l'obiettivo prin- 99% del codice genetico; le cipale di un nuovo progetto ricerche si concentreranno internazionale, che sarà condotto su però sulla piccola frazione oltre 1000 persone per trascrivere rimanente, in grado di spie- l'intera sequenza del ‘codice della gare le differenze individua- vita'. Un'avventura scientifica che li nella predisposizione alle consentirà, laddove possibile, di pre- malattie, nelle reazioni ai venire le malattie di origine genetica.
farmaci e ai fattori ambien- I risultati saranno quindi resi disponi- tali. Tra le patologie di cui si bili alla comunità scientifica mondia- è individuata una base nel le mediante database pubblici. "Un Dna ci sono la degenera- progetto simile – spiega dall'Inghil- zione maculare senile (l'AMD, che logo vale per il diabete: la salute, terra Richard Durbin – sarebbe stato colpisce la retina e può causare la anche se ha una base genetica, impensabile solo due anni fa. Oggi è perdita della visione centrale), ma passa per la dieta, possibilmente alla nostra portata grazie agli incredi- anche il diabete (che può sfociare associata ad un esercizio fisico quo- bili progressi nelle tecnologie di anche in una retinopatia), l'arteriopa- tidiano, un vero aiuto per prevenire sequenziamento, della bioinformati- tia coronaria, il tumore al seno e alla innumerevoli malattie. ca e della genomica delle popolazio- prostata, l'artrite reumatoide e la coli- Oltre al Wellcome Trust Sanger Insti- ni. Così stiamo facendo dei passi te ulcerativa. Tuttavia, anche gli stili tute in Hinxton parteciperanno al pro- avanti per realizzare uno strumento – di vita fanno la loro parte: è ormai getto della mappatura genetica il aggiunge il ricercatore – che amplierà scientificamente dimostrato, ad Beijing Genomics Institute cinese e il notevolmente e accelererà ulterior- esempio, che una dieta sana e un National Human Genome Research mente gli sforzi per individuare più fat- apporto vitaminico adeguato può ral- Institute (NHGRI), che fa parte dei tori genetici della salute umana e lentare lo sviluppo dell'AMD o ridurre National Institutes of Health (NIH), delle malattie". Ogni essere umano i rischi di contrarlo; un discorso ana- facenti capo al governo americano.
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Migliori performance prescolastiche con gli occhiali Ibambini in età prescolare che affetti da ipermetropia, da astigma- tismo o da una combinazione dei due. Secondo i ricercatori lo studio le loro performance se portano gli dimostra che i bambini con disturbi occhiali prescritti. Lo attesta uno stu- visivi ottengono un punteggio infe- dio condotto dall'Università della riore nei test di coordinazione visivo- California di San Diego (Usa), i cui motoria. I test sono stati ripetuti dopo risultati sono stati pubblicati sul sei settimane dalla correzione con numero di febbraio di Archives of occhiali e si sono ottenuti risultati Ophthalmology. Durante la ricerca migliori. Dunque, l'identificazione di sono stati presi in considerazione 70 eventuali problemi visivi e la loro cor- bambini di età compresa tra i 3 ed i ossia i loro occhi non focalizzavano rezione, conclude lo studio, dovreb- 5 anni, metà dei quali avevano vizi precisamente l'immagine sulla reti- be ottimizzare lo sviluppo cognitivo di refrazione (erano ametropici), na. Più nello specifico i piccoli erano e l'apprendimento.
Libro in Braille sul cielo presentato dalla Nasa Stelle, nebulose e galassie si te Hubble. I vari corpi celesti vengo- potranno svelare ai non veden- no presentati sia come appaiono ai ti. Consultando, ad esempio, il normodotati che a frequenze più libro "Tocca il cielo invisibile", che la basse (radio, infrarosse) oppure più Nasa ha presentato lo scorso 20 feb- alte (ultravioletti e raggi X). Accanto braio presso la Federazione nazio- ad essi si trova una descrizione det- nale dei ciechi degli Stati Uniti. Si trat- tagliata nel celebre alfabeto tattile.
ta, infatti, di un volume che contiene L'intento del libro è quello di mostra- descrizioni in Braille di una serie di re che la bellezza e la complessità del oggetti celesti. Sessanta pagine che cosmo supera ciò che si può apprez- includono ventotto fotografie a colori zare con gli occhi; dunque, tutti ven- scattate grazie ai telescopi più cele- gono invitati ad esplorare i segreti del- bri del mondo, tra cui quello orbitan- Supervista con lenti a contatto elettroniche? In un futuro più o meno lon- liquidi. Tuttavia, fino ad oggi lo tano si potrà potenziare la studio è stato per ora condotto propria vista indossando esclusivamente su conigli e per delle speciali lenti a contatto un breve lasso di tempo. Eppu- elettroniche: non solamente cor- re, nonostante la limitatezza di reggendo un difetto refrattivo, queste ricerche ancora speri- ma arrivando a zoomare sui par- mentali, le prospettive appaiono ticolari che interessano. Inoltre, allettanti: non solo si potranno si potrà viaggiare dentro al web vedere immagini ibride, frutto di come in una realtà virtuale e i una sovrapposizione tra mondo disabili potranno trarne vantag- reale e realtà virtuale, ma si gio, il tutto grazie ad una serie di potranno trovare molte applica- servizi a loro dedicati (per ora zioni concrete come, ad esem- solo sulla carta). È uno scenario pio, l'insegnamento dell'orienta- fantascientifico quello che pro- mento nello spazio – si pensi spetta la Washington University, i cui gna ingegneria presso la stessa uni- all'addestramento dei piloti – o nuovi ingegneri sono riusciti a realizzare dei versità statunitense – significherebbe videogame tridimensionali. Teorica- prototipi di lenti contenenti un circui- vedere ciò che il display genera, mente si potrà entrare nel mondo di to elettronico incorporato. "Guardare sovrapposto al mondo esterno": internet, nel quale probabilmente attraverso una lente completa – ha sarebbe come guardare attraverso saremo sempre più avvolti, annullan- annunciato Babak Parviz, che inse- uno schermo trasparente a cristalli do la distanza tra noi e lo schermo.
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I principi della riabilitazione Samuel N Markowitz. Can J Ophthalmol. 2007 A. C. Tiberti a riabilitazione del- paziente e si rende l'ipovedente atti- oftalmometria, autorefrattometria) e l'ipovedente (Low vo partecipante al programma di soggettive (ottotipi di ricognizione e/o Vision Rehabilita- miglioramento della funzione visiva e tion- LVR) rappre- della visione funzionalmente utile. La - Acuità visiva. E' importante selezio- L senta una nuova somministrazione di questionari volti nare la metodologia più appropriata disciplina dell'oftal- ad identificare le principali attività per stabilire quale sia la funzionalità mologia il cui impatto sui concetti quotidiane per cui il paziente neces- visiva residua. L'utilizzo di ottotipi di classici di ricerca, formazione e ser- sita della riabilitazione, così come ad risoluzione (E di Albini) può essere vizi assistenziali è, negli anni, sem- assegnare un grading alla qualità utile in caso di difficoltà cognitive in della vita (QoL) del soggetto, avvie- età infantile o senile. Gli ottotipi di Appare ormai evidente, infatti, che ne in questa fase. ricognizione ETDRS ( Early Treat- per la cura pazienti ipovedenti è ment for Diabetic Retinopathy Study) necessario un approccio multidisci- 2. Valutazione della funzionalità
sono ormai i più diffusi nella ricerca e plinare e coordinato che tenga conto visiva residua
nella pratica clinica dell'ipovisione.
dei recenti progressi nella LVR. Essi consentono uno scoring lettera Servizi per la riabilitazione dell'ipove- Misurare, valutare e documentare per lettera piuttosto che riga per riga dente basati su tale modello, in cui accuratamente l'estensione della come nei classici ottotipi di ricogni- medici specialisti oculisti, ortottisti, perdita funzionale del paziente rap- zione, ed ottengono, in tal modo, ottici, terapisti della riabilitazione e presenta la seconda tappa del per- misurazioni più accurate e ripetibili.
psicologi lavorano insieme sotto uno corso riabilitativo. E' necessario uti- -Valutazione della sensibilità al con- stesso tetto sono attivi ad oggi negli lizzare numerosi strumenti per misu- trasto. Studi recenti hanno dimostra- Stati Uniti ed in molti paesi europei. rare e documentare tutti gli aspetti to che la capacità di individuare e rico- Secondo i moderni principi della LVR della funzione visiva: noscere forme nello spazio dipende è necessario seguire uno schema - Valutazione dell'errore rifrattivo. La sia dalla capacità di risoluzione spa- preciso e consolidato nel percorso di percentuale di pazienti ipovedenti ziale sia dalla concomitante abilità di ogni singolo paziente ipovedente.
con errori rifrattivi non corretti è note- risoluzione del contrasto. La misura- volmente elevata, infatti la presenza zione della sensibilità al contrasto ha 1. Presa in carico del paziente ipo-
di una patologia oculare non curabi- grande utilità nella pratica clinica poi- le rende spesso difficile la valutazio- ché aiuta a determinare l'entità del- ne di difetti rifrattivi. Inoltre molti indi- l'ingrandimento necessario per la ria- Rappresenta la principale occasione vidui accettano una scarsa qualità bilitazione. I test più frequentemente per stabilire le priorità da assegnare visiva come conseguenza della pato- utilizzati per misurare la sensibilità al al percorso riabilitativo e per cono- logia oculare di base rinunciando ad contrasto sono il Vision Contrast Test scere le abilità cognitive del pazien- una correzione che può, seppur in System (VCTS), o la sua versione minima parte, migliorare la funziona- evoluta, il Functional Acuity Contrast In tale fase viene redatta una breve lità visiva. E' pertanto necessario Test (FACT), ed il Pelli-Robson (PR). anamnesi generale ed oculare. E' porre estrema attenzione alla misu- - Valutazione dell'acuità visiva bino- anche il momento principale in cui si razione degli errori refrattivi con culare. Si basa sul presupposto stabilisce la relazione medico- metodiche oggettive (schiascopia, anche la perdita visiva in un singolo Per la cura pazienti ipovedenti è necessario un approccio multidisciplinare
" e coordinato che tenga conto dei recenti progressi nella LVR
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occhio può influire sul visus binocu- rifissazione. Testare l'abilità oculo- zata con successo dal paziente per lare. Durante tale misurazione è motoria negli ipovedenti è molto svolgere attività di routine, in luoghi necessario controllare i pattern di fis- importante al fine di identificare quei diversi, nell'arco della intera giorna- sazione di entrambi gli occhi. Infatti pazienti che necessitano di interven- ta. I metodi impiegati per stabilire la una grande disparità tra i due occhi, ti riabilitativi per facilitare le funzioni visione funzionalmente utile osserva- ormai consolidata da tempo, si tra- oculomotorie. La perimetria automa- no l'abilità a compiere una data man- duce nella deviazione costante del- tizzata è un mezzo abbastanza pre- sione e misurano l'efficienza della l'occhio peggiore in exotropia. Una ciso per ottenere informazioni sull'a- performance, come ad esempio la apparente ortoforia, in caso di lievi dif- bilità oculomotoria, espressa come velocità di lettura. Questionari sulla ferenze tra i due occhi, tuttavia non percentuale di perdita della fissazio- qualità della vita (QoL) in relazione conferma la presenza di una funzio- alla funzionalità visiva forniscono una ne binoculare normale. I deficit della -Influenza delle caratteristiche della evidenza soggettiva della visione fun- funzione binoculare si traducono in luminosità sulle funzioni visive. Le zionalmente utile e possono essere difetti della fusione delle immagini funzioni visive sono alterate in vario impiegati prima e dopo il percorso ria- provenienti dai due occhi con effetti modo dalle caratteristiche fisiche bilitativo per valutarne l'efficacia. Il sulla sommazione, sulla inibizione e degli stimoli luminosi, come la lun- soggetto ipovedente dovrebbe esse- sulla rivalità delle immagini così come ghezza d'onda e l'intensità. I tre prin- re testato nel leggere, scrivere, sulla percezione della tridimensiona- cipali parametri che è necessario deambulare, cucinare, pulire, guar- lità. Un deficit di sommazione o di ini- testare nell'ipovedente sono: il foto- dare la TV e trovare oggetti smarriti. bizione può causare una riduzione stress, il senso cromatico e l'abba- della acuità di risoluzione e/o della gliamento. I filtri ottici riescono a ridur- 4. La prescrizione del percorso ria-
sensibilità al contrasto. Studi recenti re l'abbagliamento attraverso il bloc- su pazienti affetti da AMD (age-rela- co selettivo di onde luminose a bassa ted macular degeneration) hanno evi- frequenza ed alla trasmissione di luce Lo scopo di ogni valutazione funzio- denziato una inibizione del contrasto monocromatica di una specifica lun- nale sui pazienti ipovedenti è quello in visione binoculare in circa il 50% ghezza d'onda. Per identificare il foto- di suggerire interventi riabilitativi che dei casi, il che dimostra la dominan- stress è necessario stabilire la quan- ristabiliscano una normale qualità za dell'occhio peggiore in condizioni tità di luce richiesta per ottenere una di binocularità. performance visiva ottimale utilizzan- - Perimetria. L'intento principale della do filtri neutri con blocco della tra- -La prescrizione di ausili che miglio- perimetria nei soggetti ipovedenti è smissione delle onde luminose rino la funzione visiva residua. Per quello di identificare aree del campo decrescente, possibilmente su tavo- questa fase viene raccomandato un visivo preservate funzionalmente che le di sensibilità al contrasto. Infatti approccio strettamente sequenziale.
possano essere sfruttate nel proces- aumentare la luminosità non rappre- a) Correzione dei difetti rifrattivi.
so riabilitativo. Inoltre, la perimetria senta sempre il migliore approccio al Anche se la correzione ottica con l.a.f.
maculare o microperimetria è la paziente ipovedente. Nelle patologie di eventuali errori rifrattivi migliori la metodologia correntemente utilizza- retiniche che colpiscono l'interfaccia acuità visiva di solo 1 o 2/30, tale ta per identificare la grandezza dello EPR- fotorecettori la normale rigene- miglioramento può significare molto scotoma centrale, la sensibilità retini- razione dei pigmenti visivi retinici, in per un ipovedente e per la sua auto- ca centrale, la tipologia di fissazione assenza di luce, può essere grave- nomia nelle attività quotidiane.
ed, indirettamente, anche la localiz- mente compromessa. Pertanto in b) Terapia occlusiva. Un occhio domi- zazione dei PRL. presenza di luminosità elevata, supe- nante può influire negativamente -Funzioni oculomotorie. Dopo la per- riore alle capacità metaboliche retini- sulla sulla visione binoculare, soprat- dita della visione centrale emergono che, si crea una condizione di chia- tutto nella sensibilità al contrasto, ed nuove funzioni oculomotorie, il cui rore prolungato che aggrava la già in tal modo rendere più difficoltoso l'o- punto di riferimento è localizzato a alterata percezione visiva di questi rientamento e la mobilità, in tal caso livello dei nuovi PRL. Il nuovo PRL si pazienti. Il test di fotostress è una è necessario attuare una terapia stabilizza sei mesi circa dopo la per- misura quantitativa della funzione occlusiva dell'occhio peggiore. dita visiva, forse successivamente maculare, e misura il tempo neces- c) Miglioramento della funzione ocu- alla stabilizzazione di nuove capacità sario a ristabilire la funzione visiva lomotoria. Esistono due strategie per oculomotorie richieste dalla fissazio- dopo esposizione della retina alla facilitare la performance oculomoto- ne eccentrica. L'abilità di rendere i ria: esercitare le abilità motorie ocu- movimenti oculari efficienti per il posi- lari o utilizzare prismi incorporati nelle zionamento dei PRL in direzione di un 3.Valutazione della visione funzio-
l.a.f. per dirigere le immagini verso il bersaglio richiede abilità oculomoto- PRL. Entrambe le strategie migliora- rie, come i movimenti di ricerca e le no la precisione di rifissazione e la saccadi per produrre una fissazione Tale valutazione misura quanto della stabilità della fissazione. stabile e una sufficiente precisione di funzione visiva residua viene utiliz- d) Modulazione della luminosità.
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Condizioni di illuminazione ottimali rio provare i filtri colorati anche in l'impiego di prismi è un metodo che possono migliorare la percezione ambienti esterni prima della prescri- consente un uso ottimale del campo visiva in pazienti ipovedenti incre- visivo residuo. In caso di visione tubu- mentando l'acuità visiva e la sensibi- e) Ausili ingrandenti. Lenti ingran- lare l'espansione del campo visivo lità al contrasto.Le condizioni ottima- denti (positive) sono disponibili in può essere ottenuta con segmenti di li di luminosità variano da soggetto a un'ampia varietà di poteri, bisogna prismi posizionati nasalmente, tem- soggetto e dovrebbero essere deter- ricordare che con l'aumentare del poralmente e sotto l'asse visivo, gra- minate nella fase di valutazione visi- potere diottrico delle lenti positive zie alla visione preferenziale inter- va del paziente. Per ridurre i livelli di diminuisce la distanza dall'oggetto, mittente del prisma corrispondente al luminosità possono essere prescritti pertanto tali sistemi possono essere segmento di campo visivo perso.
filtri neutri di densità che possono impiegati esclusivamente per le atti- Anche sistemi telescopici Galileiani essere incorporati nelle l.a.f. prescrit- vità a distanza ravvicinata, come la inversi possono ottenere lo stesso ta per la correzione ottica, o aggiunti lettura. Se il paziente necessita di un scopo di ampliamento del campo visi- come clip-on all'occhiale correttivo.
ingrandimento superiore alle 10 diot- Le lenti polarizzate possono essere trie vengono preferiti altri ausili considerate nei pazienti ipovedenti ingrandenti. I sistemi telescopici esi- 5. Riabilitazione visiva per miglio-
per ridurre la luce riflessa da una stono in numerosi formati, possono rare le abilità residue
superficie, come acqua, neve o lo essere mono o binoculari e possono schermo del computer. La maggior essere montati su apposite montatu- Il training riabilitativo con o senza parte dei soggetti ipovedenti preferi- re o inseriti nelle lenti di un normale ausili deve essere eseguito da un sce, invece, un incremento della lumi- paio di occhiali. I sistemi telescopici team multidisciplinare. I terapisti della nosità. La luce da fonte incande- producono un restringimento del riabilitazione, gli optometristi e gli scente produce una luce meno inten- campo visivo direttamente proporzio- ortottisti, affiancati dal medico oculi- sa, adatta ai pazienti con fotostress.
nale al potere ingrandente, pertanto sta prescrivente, sono designati al La luce alogena produce una intensa possono essere usati per tutte le atti- training di lettura, scrittura, orienta- luminosità ma può provocare foto- vità svolte da fermo e che non richie- mento e mobilità. stress. Le luci a fluorescenza tendo- dano la mobilità del soggetto. Gli no a produrre luce con corta lun- ausili ingrandenti elettronici possono ghezza d'onda, provocando, così, essere usati con qualsiasi livello di abbagliamento. E' buona norma posi- acuità visiva e consentono una visio- L'obiettivo di ogni percorso riabilitati- zionare la fonte luminosa dietro il sog- ne binoculare. I sistemi ingrandenti vo dovrebbe essere rappresentato getto o sopra l'oggetto da visualizza- elettronici sono rappresentati dai dal miglioramento della qualità della re, per ridurre l'abbagliamento. La videoingranditori a circuito chiuso vita del paziente piuttosto che dal prescrizione di filtri colorati riduce (CCTV) e dai software ed hardware miglioramento della funzione visiva. I l'abbagliamento da onde corte e sele- principi della riabilitazione moderna ziona una singola lunghezza d'onda f)Ripristino del campo visivo. Lo spo- rendono possibile raggiungere tale ottimale per il paziente. E' necessa- stamento del campo visivo mediante Danno apoptotico indotto dalla luce nelle cellule retiniche: fisiopatologia e clinica N. Pescosolido*, D. Impallara**, S. De Gaetano**, E. Zere** Università degli Studi di Roma La Sapienza Ateneo Federato delle Scienze delle Politiche Pubbliche e Sanitarie I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze dell'Invecchiamento* Dipartimento di Scienze Oftalmologiche** Inoltre, gli studi di intervento compor- sono quindi necessari per valicare Il lavoro si propone di analizzare gli tano una supplementazione in acidi definitivamente queste formulazioni effetti dell'esposizione di determina- grassi polinsaturi a lunga catena e permettere loro di accedere allo te cellule retiniche nei confronti della (PUFA) della famiglia omega-3 stato di medicamenti.
(DHA) rappresentando così un van- Grazie ad una comprensione della taggio importante per la prevenzione normale fisiologia della fototrasdu- primaria della malattia. In pratica, una Fotorecettori – Fototossicità – Retina zione, con relativi processi molecola- supplementazione in PUFA omega-3 – Maculopatia legata all'età (AMD) - ri, è stato possibile analizzare, potrebbe essere proposta in certi Apoptosi – Antiossidanti – PUFA – appunto, i meccanismi del danno soggetti a rischio di AMD a titolo di Omega-3 – Vitamine – Pigmenti apoptotico a livello retinico che avvie- prevenzione primaria ed una supple- ne attraverso l'attivazione di multiple mentazione comportante un cocktail proteasi dopo uno stress indotto dalla di micronutrimenti antiossidanti e pro- La retina è la più interna delle tre tuni- tettivi per la luce blu potrebbe essere che che costituiscono la parete del Il lavoro analizza, altresì, in letteratu- proposta a pazienti con AMD allo sta- bulbo oculare ed è deputata alla rice- ra il possibile ruolo terapeutico di dio 3 e 4, o dei soggetti con disequi- zione degli stimoli luminosi, alla loro determinati micronutrimenti antiossi- librio nutrizionale a titolo di preven- trasformazione in segnali nervosi ed danti e antiradicalici che proteggono dalla luce blu in relazione a malattie retiniche degenerative, come la degenerazione maculare legata all'età, nelle quali è stato dimostrato un percorso etiopatogenetico luce patibili con sem- plici consigli ali- Questi fattori nutrizionali sono inter- connessi con dei fattori ambientali migliore formula- quali il tabagismo. zione ed una otti- I dati sperimentali ed epidemiologici sono attualmente concordanti e coe- renti ma il ruolo protettivo di questi micronutrimenti antiossidanti e soprattutto la dose utile, e sprovvista loro interesse.
di effetti secondari restano da stabili- Fig. 1: A-Schematizzazione struttura dei fotorecettori retinici: coni
nuovi studi clinici e bastoncelli; B-Particolare immagine A (da Guyton, 1996)
Esiste - dagli studi recenti in letteratura - un possibile ruolo terapeutico
"di determinati micronutrimenti antiossidanti e antiradicalici che proteggono
dalla luce blu in relazione a malattie retiniche degenerative
alla trasmissione degli stessi alle celli la molecola strutture cerebrali, evento che pren- de il nome di fototrasduzione (Guy- ton et al., 1996).
La retina contiene due tipi di fotore- cettori: i coni, deputati prevalente- con cui dà luogo mente alla funzione dell'acuità visiva alla rodopsina ed alla percezione dei colori ed i bastoncelli, che sono principalmente Nei coni, le mole- responsabili della visione crepusco- cole del retinale lare o notturna (Fig. 1). Queste cellule sono rispettivamente legate a tre opsi- in rapporto di 1:20 (Lamb et al., 2006).
Sia i bastoncelli che i coni contengo- no un gran numero di dischi, valuta- Fig. 2: Disegno schematico della molecola della rodopsina
bili nell'ordine delle migliaia ed i pig- menti fotosensibili, incorporati nelle della luce in sen- membrane dei dischi stessi come proteine transmembrana, non sono altro che proteine coniugate. Questi dischi seguono un continuo rinnova- mento per fagocitosi da parte dell'e- pitelio pigmentato (Williams, 1984; Grierson et al., 1994) e rinnovati ogni 10 giorni con eliminazione dei loro assorbita dall'11- costituenti attraverso la circolazione cis retinale di coroideale (Holz et al., 1994; Lois et quel recettore.
al., 2002) ciò permette l'integrità della retina (Snodderly, 1995; Gonzalez- di luce provoca lo Fernandez, 2002).
La rodopsina è una proteina a sette Fig. 3: Disegno schematico delle molecole di 11-cisretinale e
eliche inserita nel doppio strato lipidi- co della membrana dei dischi dei bastoncelli di cui costituisce oltre l'80 delle due coppie di elettroni fra i due %. Si tratta di una proteina coniuga- atomi situati nel punto in cui la mole- Questo notevole cambiamento inizia ta, costituita da una parte proteica cola dell'11-cis retinale si piega a il processo della fototrasduzione con (opsina) e da un gruppo prostetico, il gomito. Il doppio legame viene imme- iperpolarizzazione del recettore e tra- retinale, che deriva dalla vitamina A diatamente sostituito da un legame smissione del segnale, attraverso le singolo; ciò consente a un'estremità varie cellule delle vie ottiche fino al La molecola del retinale è in larga della molecola di ruotare rispetto misura idrocarburica e la sua carat- all'altra assumendo immediatamente Il lavoro di Lamb et al. del 2006 ana- teristica più importante è quella di la forma tutto-trans. lizza molto bene il fenomeno della essere costituita da una catena in cui La molecola del tutto-trans retinale è fototrasduzione del segnale lumino- si alternano legami carbonio-carbo- identica a quella dell'11-cis retinale, so, ben rappresentato graficamente nio semplici e doppi. Questa caratte- tranne per il fatto che una metà della dalla figura 4.
ristica dà luogo a due proprietà: 1) la molecola è stata fatta ruotare attorno I meccanismi della fototrasduzione catena idrocarburica è rigida, non è a uno dei doppi legami assumendo comportano una serie di eventi bio- libera di muoversi e di arrotolarsi a una nuova disposizione rigida, in cui chimici a cascata nel segmento spirale, 2) gli elettroni della catena la catena laterale è completamente esterno dei fotorecettori che gli Auto- sono invece mobili e possono cam- distesa (Liebman, 1987) (Fig. 3) ri hanno schematicamente diviso in 5 biare posizione abbastanza facil- A questo punto il doppio legame si mente, ciò consente alla molecola di riforma congelando la molecola nella Queste possono essere così elenca- assorbire energia dalla luce. Un'altra nuova conformazione. Il tutto-trans te: l'attivazione della rodopsina, l'at- caratteristica della molecole è la pre- retinale si allontana così dal suo sito tivazione della proteina-G, l'attivazio- senza di un gruppo -CHO, molto reat- sull'opsina e viene riconvertito altro- ne della fosfodiesterasi, l'idrolisi del tivo che può pertanto combinarsi con ve a 11-cis retinale che si riattacca a guanosin-monofosfato ciclico ed infi- altre molecole che gli stanno vicino, un'opsina ed è pronto per assorbire ne la chiusura dei canali ionici.
in particolare le proteine. Nei baston- la successiva radiazione (Liebman, Essenzialmente, la fototrasduzione regione catalitica.
La concentrazione del cGMP nel seg- cando la riduzio- mento esterno dei fotorecettori non è regolata soltanto dalla luce ma anche trazione intracel- dalla concentrazione intracellulare del calcio. La modulazione esercita- e quindi la chiu- ta dagli ioni Ca2+ sui livelli di cGMP è importante per i processi di adatta- del Na+, determi- mento alla luce, che si verificano nando l'iperpola- quando si passa da un ambiente oscuro ad uno molto illuminato. In fotorecettori, che questa circostanza, all'inizio la luce ha un effetto accecante ma, dopo quindi la risposta qualche decina di secondi, l'occhio si di questi alla sti- adatta alla nuova situazione. Il feno- meno dipende da una serie di fattori come, ad esempio, la contrazione della pupilla, ma le modifiche princi- pali che esso comporta sono a cari- possibile ottene- co dei fotorecettori. Una luce molto vivace fa chiudere tutti i canali cGMP- dipendenti, iperpolarizzando massi- Fig. 4:Disegno schematico della fototrasduzione (da Sangiovan-
malmente i coni, che non sono quin- ni et al., 2005)
di più in grado di rispondere ad ulte- riori variazioni del flusso luminoso.
evidenzia la figu- Lentamente, però, i coni si depolariz- ra 5 (Ionica et al., zano di nuovo, a parità di flusso lumi- noso, tornando ad essere sensibili alle sue variazioni, e l'elevata lumi- nosità di fondo non risulta più acce- cante. In tutto questo, gli ioni Ca2+ svolgono un ruolo importante, in quanto normalmente inibiscono la guanilato ciclasi, l'enzima che produ- cicliche che idro- ce il cGMP. Quando i canali per il Na+ lizzano differen- sono chiusi, gli ioni Ca2+ che normal- mente li attraversano entrando nella cellula si trovano sbarrata la via di È possibile rico- ingresso, la loro concentrazione struire la struttu- intracellulare si riduce (il processo attivo che li pompa fuori dalla cellula non viene alterato) e si riduce quindi anche l'inibizione che essi esercitano sulla guanilato ciclasi. Viene quindi principali, grazie sintetizzato più cGMP ed i canali per Fig. 5:Disegno schematico dell'enzima fosfodiesterasi di tipo 6
all'ausilio della il Na+ tornano ad aprirsi.
(PDE-6) (da Ionica et al., 2007)
La retina modifica ed elabora i segna- comporta la chiusura di canali al Na+, elettronica. I siti di legame del cGMP li evocati dalla luce nei fotorecettori che al buio sono normalmente aper- sono localizzati nelle due subunità α prima di inviarli al sistema nervoso ti grazie agli elevati livelli intracellula- e β (domini GAF-1 e GAF-2) di circa centrale. I neuroni d'uscita della reti- ri di cGMP (guanosin-monofosfato 99 kD ed insieme alle due identiche na sono le cellule gangliari, i cui asso- ciclico). La luce, infatti, viene assor- subunità γ di circa 10 kD, che servo- ni formano il nervo ottico e raggiun- bita dalle molecole di fotopigmento no a mantenere i livelli di attività basa- gono il corpo genicolato laterale, il (rodopsina, nei bastoncelli) che, atti- le dell'enzima al buio, formano i primi collicolo superiore ed altri nuclei del vate, stimolano una proteina-G (tran- due domini non catalitici. Invece, il tronco dell'encefalo. A differenza dei sducina, nei bastoncelli) che attiva, a terzo dominio dell'enzima, formato fotorecettori, che rispondono alla luce sua volta, una cGMP-fosfodiesterasi.
dalle estremità C-terminali associate con modificazioni graduate del loro Questo enzima catalizza la degrada- alle due subunità α e β, costituisce la potenziale di membrana, le cellule gangliari trasmettono le loro informa- zioni sotto forma di scariche di poten- ziali d'azione. I segnali dei fotorecet- dei fotorecettori tori vengono trasmessi alle cellule gangliari tramite tre tipi di interneuro- dove la scotopsi- ni: le cellule bipolari, le cellule oriz- zontali e le cellule amacrine. Queste cellule sommano anche i segnali pro- pigmento e così il venienti da diversi fotorecettori.
ciclo potrà riini- Come ben noto gli Autori sottolinea- no anche l'attenzione sulla rigenera-zione della rodopsina che vede come primo stadio la riconversione del reti- ziali riguardo la nale dalla forma tutto-trans alla forma ne della fototra- Questo processo richiede energia ed è catalizzato tra l'altro dall'enzima retinale isomerasi. Una volta forma- Fig. 6: Il ciclo visivo della Rodopsina-Retinale (da Guyton, 1996)
tosi, l'11-cis retinale si ricombina automaticamente con la scotopsina meccanismi patogenetici alla base ne di bcl-2 contribuisce a determina- per riformare rodopsina, che si man- del danno apoptotico indotto dalla re il destino della cellula: la "up-regu- tiene stabile finché non viene di luce nelle cellule retiniche.
lation", indotta ad esempio dalle inter- nuovo innescata la sua scomposizio- L'apoptosi è un processo fisiologico leuchine 5, 6, 7, è associata ad una ne, per assorbimento di energia lumi- con cui gli organismi pluricellulari eli- prolungata sopravvivenza in seguito nosa (Fig. 6).
minano le cellule ridondanti, danneg- alla protezione dall'apoptosi, mentre Nella retina periferica umana ogni giate o senescenti. Svolge un ruolo la "down-regulation" favorisce l'atti- cellula dell'EPR trae contatto con un importante nell'omeostasi tissutale, vazione del processo apoptotico ed singolo cono e con circa 20-30 nei processi di invecchiamento e aumenta la sensibilità ai farmaci che bastoncelli; questo è possibile grazie nella difesa contro gli agenti patoge- inducono apoptosi (Garcia et al., a dei microvilli che si estendono dalla ni. Una sua alterata regolazione è porzione apicale delle cellule dell' epi- implicata nell'insorgenza e nella pro- Inoltre, è noto che elevati livelli della telio pigmentato retinico stesso gressione di diverse patologie, tra cui proteina BCL-2 rendono le cellule (Lamb et al., 2006).
il cancro, che può avere origine non neoplastiche resistenti all'apoptosi In conclusione, dal recente lavoro di solo da un eccesso di proliferazione indotta da trattamenti chemio e radio- Lamb et al. (2006) è possibile divide- ma anche da un'insufficiente apopto- terapici; si cerca quindi di superare re i cicli della fototrasduzione essen- si, o da una combinazione di entram- questa resistenza diminuendo l'e- zialmente in due gruppi: il primo che bi i fenomeni. I principali regolatori spressione dei membri anti-apoptoti- vede la isomerizzazione di 11-cis dell'apoptosi includono le proteine ci, come BCL-2, mediante oligonu- retinale a tutto-trans retinale, mentre della famiglia BCL-2, che compren- cleotidi antisenso o aumentando l'e- il secondo coinvolge la riduzione del dono sia attivatori che inibitori del pro- spressione di proteine pro-apoptoti- tutto-trans retinale in tutto-trans reti- cesso apoptotico; il capostipite di che, come BAX, tramite la terapia nolo dalla tutto-trans retinolodeidro- questa famiglia è il gene bcl-2, che genasi. Il tutto-trans retinolo abban- codifica per una proteina che svolge In relazione al meccanismo apoptoti- dona così il segmento esterno dei un ruolo determinante nella crescita co innescato dal danno retinico fotorecettori per passare nello spazio ed espansione delle cellule neopla- fotoindotto, riveste particolare rile- interfotorecettoriale per poi entrare stiche ed infatti la sua attività onco- vanza il lavoro di gennaio 2007 di nell' EPR con una proteina vettrice genica è principalmente dovuta alla Kanan et al. L'obiettivo di questo lavo- capacità di promuovere la sopravvi- ro è stato quello di determinare gli Il tutto-trans retinolo nell'EPR verrà venza cellulare, ritardando o bloc- eventi molecolari che portavano a convertito in 11-cis retinolo da una cando l'ingresso della cellula in apop- morte le cellule fotorecettrici. Una isomerasi. Poi, un altro enzima con- tosi (Reme et al., 1998). Data l'im- popolazione di coni murinici 661 W, verte l'11-cis retinolo, precedente- portanza funzionale nel controllo del- derivata da un tumore retinico, è stata mente formato, in 11-cisretinale. Da l'apoptosi, la proteina BCL-2 risulta sottoposta a stress di luce ed è stata qui, ulteriori trasportatori come la essere uno dei principali bersagli determinata la percentuale di cellule CRALBP (proteina legante la retinal- nella terapia di patologie che, come i sopravvissute in presenza del cro- deide) e la IRBP (proteina legante tumori, sono dovute ad una mancata moforo 9-cis retinale, utilizzato al nella matrice interfotorecettoriale) regolazione della morte cellulare.
posto dell'11-cis retinale per una legano l'11-cis retinale per traspor- Infatti, la modulazione dell'espressio- maggiore stabilità ma allo stesso tempo ugualmente presente nella nei lisosomi delle cellule che inter- tici come nel cheratocono (Brookes retina sebbene in minore concentra- vengono nei processi di autolisi pro- et al., 2003) nel quale contribuiscono zione. Questo danno fotoindotto ha vocando la scissione dei costituenti alla progressione della patologia per attivato numerose caspasi come la proteici cellulari in peptidi e aminoa- distruzione massiva di proteine.
Calpaina 2 e la Catepsina D, indu- cidi, e partecipano al mantenimento Per quanto riguarda invece l'epitelio cendo infine l'apoptosi. La sorgente di un corretto turnover cellulare attra- pigmentato retinico, il nervo ottico e di luce ha avuto diverse tipologie di verso un ritmo circadiano (Goulet et la coroide anche in queste localizza- colori caratterizzate da differenti lun- al., 2004). Attualmente, si tende a zioni le catepsine svolgono un ruolo ghezze d'onda: 453 nm (blu), 546 nm localizzarle anche all'esterno dei liso- fondamentale nell'omeostasi cellula- (verde) e 611 nm (rosso). L'intensità somi stessi. Hanno inoltre la funzio- re dei fotorecettori; ad esempio, si è invece è stata posta in un intervallo ne di distruggere le proteine di origi- visto come le catepsine B, D ed L che andava da 15.000 a 30.000 lux.
ne extracellulare (residui batterici, sono responsabili della produzione di Il vero elemento tossico emerso da prodotti della reazione antigene-anti- endotelina-1 che induce danni pato- questo studio, confermato da ulterio- corpo etc.), allorché tali sostanze logici al nervo ottico nei pazienti glau- ri lavori, è il tutto-trans retinale (ATR) vengono assunte dalle cellule per comatosi (Dibas et al., 2005). Inoltre, che risulta dalla trasformazione del 9- fagocitosi o mediante altri meccani- si è visto come la deregolazione del- cis retinale per l'azione della luce e smi. In condizioni normali la mem- l'attività delle catepsine può contri- che se non eliminato correttamente brana dei lisosomi impedisce la fuo- buire a varie malattie degenerative dalla proteina ABCR, presente nei ruscita delle catepsine nel citoplasma retiniche come la degenerazione dischi dei bastoncelli, può caratteriz- che provocherebbe la distruzione maculare senile; infatti, nello studio di zare numerose patologie (Sun et al., degli enzimi e delle altre proteine cel- Zhang et al. del 2005 si è visto come 2001) creando specie reattive del- lulari. Particolarmente ricche di cate- dei topi transgenici che esprimevano l'ossigeno, ed ossidando proteine di psine sono le cellule del sistema reti- una forma mutante di catepsina D, membrana e DNA. Le patologie reti- coloistiocitario e le cellule neoplasti- inattiva enzimaticamente, avevano niche indotte possono variare da reti- che. La famiglia delle catepsine inclu- caratteristiche retiniche di degenera- nite pigmentosa (Shroyer et al, 2001), de proteasi lisosomiali (Aspartile e zione maculare senile: degenerazio- distrofia di coni – bastoncelli, eviden- Cisteina) e quella neutrofilica. Esiste ne dei fotorecettori, accelerazione te maggiormente negli adulti dopo i solo un singolo membro nelle cate- dell'apoptosi e depositi lineari nella 20 anni (Maugeri et al, 2000), dege- gorie dell' aspartile (D) e neutrofilica membrana basale e laminari nella nerazione maculare senile (Allik- (G) (Skrzydlewska et al., 2005). membrana di Brüch.
mets, 1999) e malattia di Stargardt, La maggior parte delle catepsine Nel lavoro di Im et al. (2007) il ruolo in prevalenza tra i 12 ed i 13 anni di sono nella categoria delle cisteine ed delle catepsine sembra essere anche età (Allikmets et al., 1997).
infatti ne possiamo trovare 11 mem- correlato con l'angiogenesi; il mec- Per ciò che riguarda il ruolo delle canismo risiede nella degradazio- catepsine una recente review del (Turk et al., 2000). ne/rimodellamento della matrice 2007 di Im et al. evidenzia in manie- L'importanza del lavoro di Im et al. sta extracellulare che promuove l'angio- ra esauriente il ruolo di queste pro- nel fatto che si è focalizzato il ruolo di genesi stessa rimuovendo le barrie- teasi all'interno di patologie oftalmo- queste proteasi soltanto a livello oftal- re fisiche per l'invasione di nuovi vasi.
logiche degenerative come la AMD.
mologico e come ben dimostra la figu- Questo concetto si sposa in maniera Normalmente le catepsine vengono ra 7, sono state localizzate differenti completa con il capitolo dell'oncolo- considerate come enzimi contenuti membri della famiglia delle catepsine gia ma altresì è interessante sottoli- neare che le catepsine possono essere un buon target terapeutico in patologie oculari dove il blocco del- l'angiogenesi è fondamentale: retino- catepsine A, B, D patia diabetica proliferante e forma umida di AMD ad esempio.
senti nei lisosomi Dopo questa discussione sul ruolo delle catepsine di partecipare all'a- poptosi, obiettivo del lavoro di Zheng et al. del dicembre 2006, è stato quel- endoteliali. L'au- lo di eliminare l'espressione del gene mentata attività bcl-x (antiapoptotico), appartenente e/o l'espressione alla famiglia dei BCL-2, che normal- di varie catepsi- mente viene iperespresso nei ne è stata ritro- bastoncelli dopo uno stress foto- vata in vari pro- Fig. 7: Localizzazione dei membri delle famiglie delle catepsine
È stata applicata un'intensità di luce all'interno dell'occhio (da Im et al., 2007)
pari a 7000 lux per 48 ore sulle cellu- La somministrazione della L-NMMA, (atropina) alterano in alcun modo la le retiniche.
invece, riduceva non solo il ChBF risposta del ChBF alla transizione I risultati del lavoro hanno dimostra- basale (del 20.5% ± 5.9%) e l'am- luce/buio (Fuchsjager-Mayrl et al., to come una distruzione di bcl-x causi piezza della pulsazione del fondo (del 2003). Quest'ultimo dato, tuttavia, apoptosi e diminuisca quindi la fun- 21.5% ± 4.8%) ma abbassava ancor non esclude completamente un coin- zione retinica nelle cellule fotorecet- di più le loro variazioni in risposta alla volgimento del sistema colinergico trici murine.
transizione luce/buio (- 6.2% ± 3.2% nei cambiamenti del ChBF durante Sebbene, secondo Hao et al., attra- per il ChBF e - 4.2% ± 2.4% per la verso un lavoro del 2006, esistono I risultati di questo studio sono, infat- due differenti vie di induzione apop- L'NO risultava dunque coinvolto in ti, compatibili con quelli eseguiti sui totica nelle malattie degenerative dei questo processo di transizione piccioni in quanto l'NO sembra esse- fotorecettori retinici (una via indotta re il mediatore dell'aumento del ChBF da uno stress di luce a bassa inten- Tuttavia, poiché la L-NMMA è un ini- per stimolo del nucleo di Edinger- sità ed un'altra invece con intensità bitore non specifico della NOS e non Westphal (Zagvazdin et al., 1996).
più alta), il gene bcl-x verrebbe a svol- sono a disposizione per l'uomo inibi- Tuttavia, non ci sono ancora eviden- gere un ruolo chiave nella determi- tori selettivi delle NOS, non è ancora ze nell'uomo che indichino, nei cam- nazione di un destino apoptotico o chiaro se l'NO in questione sia di ori- biamenti del flusso coroideale, un meno e lascerebbe ben sperare per gine endoteliale piuttosto che neuro- coinvolgimento del nucleo sopra- ulteriori studi specialmente riguardo chiasmatico e di Edinger-Westphal.
malattie degenerative retiniche.
Si deve anche considerare che la L- Quello che è sicuramente dimostrato NMMAinduce un aumento della pres- è il coinvolgimento neuronale poiché Un altro concetto importante, recen- sione sistemica media per la sua atti- il passaggio unilaterale dalla luce al temente evidenziato da numerosi vità di vasocostrizione a livello peri- buio si associa ad una riduzione del studi, riguarda come nella transizio- ferico. Ma questo effetto non sembra flusso coroideale anche nell'occhio ne dalla luce al buio si rilevi una ridu- influire sui cambiamenti del flusso controlaterale. Numerose evidenze zione del flusso coroideale. La causa coroideale indagati in tale studio in dimostrano che le arteriose della di questo abbassamento non è anco- quanto la fenilefrina, che induce effet- coroide sono ampiamente innervate ra chiara ma si ipotizza possa esse- ti del tutto paragonabili a quelli della da terminazioni contenenti NOS e re correlata a specifici impulsi nervo- L-NMMA sui valori sistemici non peptide intestinale vasoattivo (Ber- si. Quindi, la luce non avrebbe solo influenza i parametri del flusso coroi- gua et al., 1993; Flugel et al., 1994; un effetto sulla fototrasduzione ma deale durante la transizione Flugel-Koch et al., 1994; Lutjen-Dre- anche vasoattivo. Lo studio più luce/buio, a conferma che i due feno- coll, 2006). Inoltre, studi su conigli e recente in questo ambito è stato con- meni non sono correlati. Sulla base gatti indicano l'NO come mediatore dotto da Heumer et al. nel 2007. L'i- di questi studio appare invece chiaro della vasodilatazione per stimolazio- potesi iniziale era che sia l'agonista come la riduzione fisiologica del flus- ne parasimpatica (Nilsson, 1996; degli α-recettori (fenilefrina) sia la L- so coroideale al buio dipenda da una NMMA (monometil-L-arginina), inibi- minore vasodilatazione arteriolare tore della ossido nitrico sintetasi associata ad una minore produzione Volendo sintetizzare quanto finora (NOS) potessero alterare la risposta esposto possiamo dire che il tutto- del flusso coroideale (ChBF) nella L'evidenza che il livello di perfusione trans retinale, prodotto dalla fototra- transizione dalla luce al buio.
della coroide dipenda dall'illumina- sduzione, è quella sostanza che, Prima della somministrazione delle zione del fondo si è accertata per la accumulata, risulta causa dell'even- molecole una transizione luce/buio prima volta tramite studi condotti sui to apoptotico dei fotorecettori e que- riduceva il ChBF subfoveale dal 16% piccioni, nei quali sono stati identifi- sto processo è un bilanciamento tra ± 4% al 20% ± 5% in associazione ad cati alcuni dei meccanismi coinvolti in fattori pro e anti-apoptotici (bcl-2, un abbassamento dell'ampiezza questo processo regolatorio che bax) con un ruolo importante delle della pulsazione del fondo (FPA) coinvolgono il nucleo soprachiasma- catepsine. Peraltro, la luce oltre che dall'11% ± 3% al 13% ± 4%. All'ac- tico e quello di Edinger-Westphal attivare la fototrasduzione avrebbe censione della luce tutti i parametri (Fitzgerald et al., 1996).
un ruolo vasoattivo con mediatore dell'emodinamica oculare tornavano Successivamente, è stato dimostra- ai valori basali ed in queste condizio- to come l'esposizione della retina alla Quindi, un' esposizione prolungata ni né la fenilefrina né il placebo erano luce inducesse dei cambiamenti del ad una luce di media oppure breve in grado di modificare il ChBF basa- ChBF anche nell'uomo (Longo et al., lunghezza d'onda o ad una luce di più le o la FPA. Queste molecole non 2000) per il quale è stato poi confer- forte intensità può causare un danno erano in grado di influire in maniera mato un coinvolgimento nervoso nel segmento esterno delle cellule significativa neanche sui cambia- (Fuchsjager-Mayrl et al., 2001). Tut- fotorecettrici ed infine portarle alla menti che gli stessi parametri mani- tavia, né i bloccanti dei recettori β né morte (Noell et al., 1966) e ciò può festavano al passaggio luce/buio.
gli inibitori dei recettori muscarinici causare un accelerazione della pro- ni porta alla formazione di acqua.
Sebbene gli ossidanti siano generati Il danno retinico in maniera costante per le funzioni biologiche essenziali, un eccesso della loro formazione crea una situa- zione di disequilibrio che produce una dalla rodopsina.
condizione fisiopatologia nota come stress ossidativo (Winkler et al., 1999; Cai et al., 2000; Elsayed, 2001). All'interno delle strutture del- rimossi, sia essi l'occhio sono contenute delle mole- cole fotosintetizzatrici come la rodo- Fig. 8: Reazioni sequenziali di trasferimento di un elettrone dal-
psina, la melanina, la citocromo C l'ossigeno all'acqua, mediata dagli enzimi superossido-dismu-
è stato dimostra- ossidasi, la protoporfirina IX (precur- tasi e catalasi
sore dell'emoglobina presente nel- cellule e tessuti l'occhio attraverso la coroide) e la lipofuscina che sono capaci di reagi- re con la luce per formare ossigeno L'ossigeno è una singoletto ed altre specie reattive del- l'ossigeno, capaci di attaccare gli saria per l'attività acidi grassi polinsaturi contenuti nelle aerobica cellula- membrane cellulari o causare altri re ma allo stesso danni cellulari (Boulton et al., 2001; Rozanowska et al., 2002) (Fig. 9).
La maggior causa di danno tissutale è data dalla produzione di specie reattive dell'ossigeno prodotte dai specie reattive.
mitocondri, che sono alla base del danno direttamente a lipidi, proteine ed acidi nucleici (Kohnen, 2000; cali liberi, ossi- Organisciak et al., 2003). La tabella Fig. 9: Disegno schematico dell'azione dei radicali liberi sugli
geno singoletto e 1 analizza in maniera completa il rap- acidi grassi polinsaturi
perossido d'idro- porto esistente tra retina e radicali liberi elencando le specie reattive del- pio. I radicali libe- l'ossigeno con relative origini.
Osborne et al., nel 2007, hanno cer- uno o più elettro- cato di contribuire, con nuove argo- ni dispari nell'or- mentazioni, al concetto che le cellule ganglionari retiniche sono anch'esse rendendoli insta- suscettibili ai danni provocati dalla bili ed in grado di luce in particolari condizioni a causa attrarre elettroni della presenza di numerosi mitocon- di altre molecole dri negli assoni.
Colture primarie retiniche di ratto uno stato stabile.
sono state esposte alla luce (400-760 nm, intensità 1000 lux) o al buio, cin- que giorni prima, nello stesso incu- sto tipo di reazio- batore per 48 ore. Fibroblasti BJh- ni nella figura 8 in TERT immortalizzati (Bioscience cui la parte sini- Clontech, Germania) in coltura, sono stra della reazio- stati privati del DNA mitocondriale uti- ne stessa è cata- lizzando l'etidio bromuro (5µg/ml). La lizzata dall'enzi- deplezione in queste cellule, chiama- Tab. 1:Elenco delle maggiori specie reattive dell'ossigeno con
te rh00, ha determinato la quasi com- relativi siti d'origine
pleta perdita di attività della catena gressione della degenerazione mentre quella destra dall'enzima respiratoria ed ha reso le cellule maculare senile od altre patologie catalasi; nei sistemi biologici questa auxotrofiche per il piruvato e l'uridina degenerative (Cruickshanks et al., sequenza di trasferimento di elettro- presenti nel terreno di crescita. Le colture BJhTERT e rho0 prossime lule ganglionari retiniche in precise condri e DNA(Mainster, 1987; Richer, alla confluenza, sono state esposte circostanze a causa della presenza 1993) più precocemente nei baston- alla luce per 4 giorni o conservate al di numerosi mitocondri.
celli che nei coni per ragioni scono- buio nello stesso incubatore. A volte, sciute (Curcio et al., 1996).
il terreno di coltura è stato modifica- Grazie ai numerosi lavori in letteratu- Con l'aumentare dell'età, avviene to attraverso l'aggiunta di antiossi- ra (Cruicksjanks et al., 1993; 2001) si altresì l'aumento di questa sostanza danti selezionati o la riduzione della è potuto vedere come l'esposizione (lipofuscina) all'interno delle cellule concentrazione di siero. Lo stato alla luce solare possa essere asso- dell'epitelio pigmentato, rendendo ossidativo delle differenti colture cel- ciata all'insorgenza della AMD.
così le cellule vulnerabili all'effetto lulari è stato valutato mediante anali- La recente review di Algvere et al., delle radiazioni con successivo si di MTT e misura dell'attività della apparsa su Acta Ophthalmologica danno ossidativo. Alcuni prodotti ven- deidrogenasi mitocondriale. Le coltu- Scandinavia del 2006, cerca di rias- gono estrusi dall'epitelio pigmentato re sono state colorate per la presen- sumere il percorso finora avvenuto in verso lo spazio extracellulare (depo- za di nuclei positivi al TUNEL, un indi- relazione alla AMD e la luce.
siti lineari all'interno della membrana catore dell'apoptosi e per le specie Tra le radiazioni ottiche, quelle con basale) e nella membrana di Bruch reattive dell'ossigeno (ROS) usando effetto foto-tossico maggiore sem- (depositi laminari basali) e di conse- 2',7' diidroetidio. Le colture primarie brano essere quelle con lunghezza guenza si instaura una reazione retiniche sono state immunoclolorate d'onda compresa tra 400-500 nm, in infiammatoria; clinicamente questi per determinare il numero dei neuro- particolare, il picco di 440 nm corri- depositi vengono definiti col nome di ni positivi al GABA.
spondente alla luce blu sembra esse- drusen, maggiormente presenti in Lo stato ossidativo e l'attività della re il più pericoloso.
sede perifoveale dove c'è una mag- deidrogenasi mitocondriale nelle col- Il danno fotochimico deve essere gior concentrazione di bastoncelli ture primarie retiniche (-40 ± 5%) e altresì relazionato oltre che all'inten- (Elsayed, 2001) con evoluzione del nelle cellule BJhTERT (-13 ± 3%) sità della radiazione stessa anche al rimaneggiamento pigmentario verso sono state ridotte significativamente tempo di esposizione; infatti, basse la forma atrofica o essudativa (Green dalla luce. Le colture primarie retini- intensità ma lunghe esposizioni pos- et al., 1985; Spadie, 2003) (Tab. 2). che esposte alla luce presentavano sono danneggiare la retina. Anche La lipofuscina, dunque, può essere meno neuroni positivi al GABA (-42 ± alte intensità ma brevi esposizioni e considerata come un biomarker di 6%) e un incremento di 3 – 5 volte di brevi lunghezze d'onda (specialmen- invecchiamento e di stress ossidati- nuclei positivi al TUNEL nelle prima- te se blu) sono nocive.
vo (Schutt et al., 2002) e la sua distri- rie retiniche esposte alla luce e nelle In risposta alla radiazione, il seg- buzione coincide con la massima colture BJhTERT rispetto a quelle mento esterno del fotorecettore è distribuzione dei bastoncelli. La lipo- conservate al buio. Anche la colora- soggetto, come prima riferito, ad una fuscina, inoltre, contiene l'elemento zione dei ROS risulta aumentata perossidazione dei propri lipidi polin- A2E che rappresenta il maggior fluo- nelle colture esposte alla luce. Il saturi, la sua estremità si stacca e roforo retinoide, derivato dalla vita- numero di neuroni positivi al TUNEL viene fagocitata dalle cellule dell'epi- mina A – aldeide e etanolamina, che in seguito ad esposizione alla luce è telio pigmentato e digerita dai lisoso- in risposta ad una radiazione dan- aumentato in maniera significativa mi; gli eventuali corpi residui forma- neggia la citocromo ossidasi (COX) nelle colture primarie retiniche con il no la lipofuscina.
siero ridotto. La luce non ha genera- Quest'ultima è in to ROS o non ha indotto la morte delle cellule rho0. L'effetto tossico indotto re un effetto dan- dalla luce sulle cellule BJhTERT e sui neuroni positivi al GABA nelle coltu- re primarie retiniche è stato significa- tivamente attenuato dalla vitamina E e dall'acido α-lipoico. In conclusione, si può affermare come la luce induca la morte dei neu- (Gaillard et al., roni retinici o delle cellule BJhTERT per mezzo dei mitocondri. Questa condizione è attenuata dalla presen- za dell'acido α-lipoico e dalla vitami- mofori della lipo- na E. Le cellule rho0 sono meno sog- gette all'azione nociva della luce per perdita della normale funzione mito- attacca strutture condriale. Quindi, la luce potrebbe Tab. 2:Classificazione internazionale della maculopatia legata
essere un fattore di rischio per le cel- all'età (AMD) (da World Population Prospects, 2002)
mitocondriale inibendo la respirazio- po della neovascolarizzazione coroi- dei bastoncelli come dimostrato dal- ne cellulare (Sparrow et al., 2002).
deale nel corso degli anni.
l'incremento significativo delle onde Con il suo aumento diminuisce la b dell' ERG fotopico. I topi trattati con rigenerazione del materiale dei dischi Il corpo umano possiede due linee di gli antiossidanti hanno dimostrato un degli articoli esterni dei fotorecettori difesa: la prima è composta da enzi- ritardo nella morte dei bastoncelli con (Nilsson et al., 2003). mi antiossidanti come la super-ossi- una media più grande dello spesso- Per tutte queste ragioni ci è sembra- do dismutasi, la catalasi e la glutatio- re ONL e un incremento del 69% del to utile di fare il punto sui dati relativi ne-perossidasi che necessitano di livello dell'mRNA della rodopsina a agli aspetti nutrizionali della maculo- cofattori metallici quali zinco, rame, P25, accompagnato da un aumento patia legata all'età.
selenio e manganese (Newsome et significativo delle ampiezze delle Si distinguono abitualmente dei fat- al., 1988; Hirayama, 1990) ed i onde a e b fotopiche. La struttura e la tori di rischio genetici costituzionali ed nutrienti antiossidanti come l'alfa- funzione dei bastoncelli è stata pre- ambientali per l'AMD. I fattori geneti- tocoferolo (Vit. E), l'acido ascorbico servata temporaneamente, in quan- ci fanno intervenire il polimorfismo (Vit. C), β-carotene, Zinco, Selenio, to le differenze statisticamente signi- dell'apolipoproteina E (apoE) luteina, zeaxantina, acido docasae- ficative sono state perse a P35.
(Souied et al., 1998; Dithmar et al., sanoico, acido eicosaesanoico, lico- In conclusione, questi dati hanno 2000; Simonelli et al., 2001) ed il gene pene, ginkgo biloba, L-carnitina, dimostrato la morte dei coni in segui- ABCR (Souied et al., 2000; Mata et resveratrolo ed altri (Winkler et al., to a danneggiamento ossidativo in un al., 2001). Il gene ABCR potrebbe 1999; Beatty et al., 2000).
modello secondario di RP e che, per essere implicato in certe forme atro- Rivestono essenziale importanza in i topi rd10, nei quali la degenerazio- fiche dell'AMD (oltre che nella malat- questo senso le sostanze antiossi- ne è più lenta rispetto ai topi rd1, il tia di Stargardt).
danti esogene che hanno un ruolo danneggiamento ossidativo contri- Le patologie cardiovascolari, l'iper- protettivo nel danno indotto dalla luce buisce anche ad accelerare la morte tensione arteriosa e l'iride chiara rap- (Organisciak et al., 1985).
dei bastoncelli.
presentano i principali fattori costitu- Anche Rogers et al., nel 2007, ripren- Il recente lavoro di Xie et al., del 2007, zionali identificati (Sandberg et al., dono il concetto che gli antiossidanti ha studiato l'effetto protettivo di un 1994; Hammond et al., 1996; Klein et determinano una riduzione della estratto del Ginkgo biloba, l'EGb 761 al., 1997; Hyman et al., 2000; Del- morte dei coni nei topi rd1, ed indica- (già precedentemente studiato per la court et al., 2001) ai quali si è aggiun- no che nella retinite pigmentosa (RP) prevenzione del danno indotto da ta recentemente l'obesità (Hall et al., la morte dei coni è causata da un 2001; Klein et al., 2003; McGwin et danno ossidativo.
Haramaki et al., 1994) iniettato intra- al., 2003; Seddon et al., 2003).
In questo studio, è stata verificata la peritonealmente in ratti con un danno Infine, i fattori di rischio ambientali possibilità di estendere e generaliz- retinico luce indotto.
dell'AMD sono dapprima rappresen- zare tale osservazione ad altri model- Già Ranchon et al., nel 1999, aveva- tati dal fumo di sigaretta (Paetkau et li di RP, in particolare nei topi rd10 nei no analizzato gli effetti dello stesso al., 1978; Stryker et al., 1988; Duthie quali la degenerazione avviene più composto nei topi ma senza com- et al., 1991; Christen et al., 1996; lentamente rispetto ai topi rd1.
prendere gli esatti meccanismi di pro- Hammond et al., 1996; Seddon et al., Tra P18 e P35, i topi rd10 hanno rice- tezione nei confronti del danno retini- 1996; Smith et al., 1996; Vingerling et vuto quotidianamente o iniezioni del co foto indotto.
al., 1996; Delcourt et al., 1998; Klein veicolo o una miscela di antiossidan- Il Ginkgo biloba è un estratto vegeta- et al., 1998; Traber et al., 2000; Burke ti contenente α-tocoferolo le ad azione neuroprotettiva attraver- et al., 2003), poi dall'esposizione cro- (200mg/kg), acido ascorbico (250 so meccanismi diretti sul rilascio di nica alla luce blu (Mainster et al., mg/kg), MnTBAP (10mg/kg) ed acido glutammato (con conseguente ridu- 1987; Taylor et al., 1990), dalle caren- α-lipoico (100mg/kg). ERG scotopici zione della concentrazione di Ca++) o ze in vitamine ed oligoelementi (Sed- e fotopici sono stati effettuati a P25 e attraverso un effetto indiretto sul flus- don et al., 1994; Delcourt et al., 1999; P35 per valutare la funzione dei coni so ematico (incremento). L'effetto AREDS, 2001; Taylor et al., 2002) e e bastoncelli. Lo spessore dello stra- terapeutico risiede nell'azione siner- dai disequilibri in acidi grassi (San- to nucleare esterno (ONL) è stato gica di tutti i componenti dell'estratto: ders et al., 1993; Jeffrey et al., 2001).
misurato a P25 e P35 e la densità dei i flavonoidi, i terpenoidi e gli acidi Inoltre, una volta che le lesioni della coni è stata calcolata mediante organici. I flavonoidi sono responsa- maculopatia legata all'età si sono evi- microscopia confocale. Il livello di bili dell'azione antiossidante: si è denziate, esse sembrano evolvere mRNA della rodopsina è stato misu- infatti dimostrato che essi riducono i per proprio conto, costituendo esse rato a P25 da una real-time RT-PCR. livelli dei radicali liberi e neutralizza- stesse dei fattori di rischio di compli- Il trattamento dei topi rd10 con antios- no o inibiscono le reazioni di questi cazioni neovascolari così, l'associa- sidanti tra P18 e P35 ha evidenziato ultimi a livello dei substrati cellulari, zione delle drusen e dei rimaneggia- una densità dei coni 2 volte maggio- proteggendo i mitocondri dagli attac- menti pigmentari costituisce essa re in maniera statisticamente signifi- chi delle idrogenoperossidasi. I ter- stessa un fattore di rischio di svilup- cativa. È stata preservata la funzione penoidi proteggono le cellule del sistema nervoso centrale grazie alla vulnerabile all'azione di stress ossi- suggerito la possibilità che possa fun- loro capacità di intervenire nei pro- dativi che comprendono cambiamen- zionare come antagonista dell'attività cessi rigenerativi, determinano un ti come atrofia, riduzione del meta- ormonale, in particolare nell'impedire aumento dei livelli circolatori del cer- bolismo cellulare e diminuzione dei l'assorbimento di estrogeni. Dal vello e in altre parti dell'organismo, meccanismi di difesa anti-ossidanti momento che questi complessi mec- per diminuzione delle resistenze (Winkler et al., 1999).
canismi sono coinvolti anche nella vascolari e miglioramento del flusso La L-Carnitina, che si può trovare crescita delle cellule tumorali (tumo- ematico. Inibiscono l'attività del fatto- all'interno di formaggi, carne o altri re al seno ad esempio) alcune ricer- re attivante piastrinico che comporta prodotti animali, possiede numerosi che cercano di capire come sfruttare una riduzione dell'aggregabilità pia- effetti come ad esempio quello di ini- il Resveratrolo come possibile inte- strinica e nella retina questi effetti bire la morte dei leucociti e prevenire gratore dalla funzione antitumorale.
vasali ed emodinamici possono tra- l'apoptosi (Sener et al., 2006). Non Allo stesso modo il Resveratrolo pos- dursi in un miglioramento dei proces- esiste un gran numero di lavori in let- siede anche possibilità di impedire la si metabolici, grazie a un aumentato teratura riguardo il ruolo protettivo trasformazione di alcune sostanze in apporto di ossigeno e glucosio. della L-Carnitina in oftalmologia sostanze cancerogene. Tale effetto L'estratto EGb 761, analizzato nel anche se si è visto come possa però è stato osservato solo in colture lavoro di Xie et al. del 2007, contie- aumentare la crescita dei nervi ocu- ne, come detto, due gruppi maggiori lomotori ed aumentare la funzione Inoltre, un altro importante effetto di di componenti attivi: per il 24% glu- visiva (Pettorossi et al., 1993) e pre- questa molecola risiede nella possi- cosidi flavonoidi e per il 6% terpenoi- venire la formazione della cataratta bilità di inibire l'angiogenesi come di. La frazione flavonoide contiene (Swamy-Mruthinti et al., 1999).
denota il lavoro di Tseng et al. del quercetina, chempferolo e isoramen- I risultati di questo lavoro hanno dun- 2004; questa evenienza ovviamente tina, mentre quella terpenoide è com- que confermato come la L-Carnitina riveste particolare rilevanza in pato- posta da ginkgolidi e bilobalidi A, B, interagisca con proteine e molecole logie oculari come la forma umida in modo da inibire i cambiamenti ossi- della AMD e la retinopatia diabetica È interessante sottolineare come due dativi che avvengono all'interno delle proliferante; ulteriori ricerche però variabili siano fondamentali per la cellule dell'epitelio pigmentato retini- sono d'obbligo a tal riguardo.
valutazione dello studio di Xie et al.
Vogliamo ora citare l'"Age – related (2007): l'intensità media dell' illumi- Nel settembre 2007 Nagaoka et al.
Eye Disease Study" (AREDS) impor- nazione ed il tempo di esposizione. Il hanno analizzato, inoltre, il ruolo svol- tante studio clinico su pazienti che si gruppo di topi studiato è stato diviso to dal Resveratrolo sulle arteriole reti- sono sottoposti all'assunzione di in diversi sottogruppi, sono stati agenti anti-ossidanti quotidianamen- determinati a 7 e 14 giorni i relativi Il Resveratrolo appartiene alla fami- te (500 mg di vitamina C, 400 UI di stress ossidativi e l'apoptosi dei foto- glia di composti polifenolici ed è pre- vitamina E, 15 mg di β-carotene, 80 sente negli acini dell'uva, nel vino, in mg di Zinco e 2 mg di Rame) ed hanno I risultati hanno confermato come alcune bacche e semi oleosi (arachi- avuto un controllo di 6.3 anni.
l'EGb 761 possa parzialmente ridur- de) ed in particolari piante. La vitamina C è un antiossidante che re i radicali liberi prodotti dal danno Le attività biologiche di questa permette in particolare di ridurre la fotoindotto, riducendo il consumo di sostanza sono diverse e possono vitamina E ossidata. Le proprietà enzimi antiossidanti e la perossida- essere sia proprietà antinvecchia- antiossidanti di questa molecola tro- zione lipidica; il tutto, ovviamente, si mento, il Resveratrolo, infatti, è con- vano una logica funzione nel cristal- ripercuote su una riduzione dell'a- siderato un antiossidante, è attivo lino in ragione della sua concentra- contro alcuni radicali liberi e impedi- zione a questo livello. La concentra- Il recente lavoro di Shamsi et al. del sce l'ossidazione del colesterolo zione in vitamina C non è di contro 2007, apparso su Current Eye LDL. Questo primo effetto è quindi la sostanziale a livello della retina Research intende, invece, determi- motivazione di chi sostiene la sua effi- maculare. Due studi caso-controllo nare l'efficacia della L-Carnitina nei cacia contro l'invecchiamento e nella (Delcourt et al., 1999; Smith et al., confronti dei cambiamenti ossidativi riduzione del rischio cardiovascolare, 1999) e due studi prospettici (Van- che avvengono nelle cellule dell'epi- calcolato basandosi sui valori di cole- denLangenberg et al., 1998; Chri- telio pigmentato retinico.
sterolo. Tuttavia gli effetti antiossi- sten, 1999) non sono riusciti a dimo- Il ruolo protettivo dell'epitelio pig- danti sono stati osservati in vitro, e strare un legame significativo tra i mentato retinico verso i fotorecettori non in vivo, quindi non si hanno con- tassi plasmatici o gli rapporti alimen- dimostra con importanza la vitale fun- ferme sulla sua utilità nell'organismo tari di vitamina C e la AMD.
zione di questo tessuto, però, a causa Altri studi hanno mostrato risultati sia dell'alta tensione di ossigeno pre- Come indica il lavoro di Chen et al.
non significativi sia con riduzione sente, dell'alta proporzione di acidi del 2004 l'analogia della struttura chi- poco importante del rischio di una grassi poliinsaturi e soprattutto del- mica del Resveratrolo con quella di lesione maculare con l'apporto della l'esposizione alla luce, esso è reso un potente estrogeno sintetico ha vitamina C stessa (Seddon et al., 1994; Smith et al., 1999). L'interesse stato stabilito definitivamente. Dei con funzioni di eliminazione di agen- di una supplementazione della vita- potenziali effetti secondari in fumato- ti tossici sia in maniera diretta, attra- mina C per la prevenzione dello ri o anziani fumatori sono stati messi verso la famiglia della glutatione- stress ossidativo a livello della macu- in evidenza con il suo apporto a dosi perossidasi, sia in maniera indiretta, la resta dunque attualmente contro- superiori a quella giornaliera racco- come la riduzione del deidroascorba- verso. Peraltro il report 8 dello studio mandata (Omenn et al., 1996; 1996; to a vitamina C creando un pool per AREDS ha mostrato un risultato Paolini et al., 2003; Viriamo et al., il mantenimento costante di quest'ul- significativo per la prevenzione delle 2003). Negli Stati Uniti la FDA racco- tima (Buettner, 1993). Numerosi studi complicazioni secondarie della AMD manda attualmente degli apporti da 3 hanno dimostrato l'effetto protettivo di un cocktail di micronutrienti ad alte a 6 mg/die. Infine, recentemente una del glutatione a livello retinico. Orga- dosi anche con la vitamina C (500 meta-analisi comprendente 14 lavori nisciak et al. (1984) hanno eviden- con cocktail vitaminici antiossidanti ziato un aumento dei livelli di gluta- La vitamina E è ugualmente un ha rimesso in questione la sommini- tione in ratti sottoposti ad una inten- antiossidante con il ruolo di preven- strazione di alte dosi di β-carotene.
sa esposizione di luce; inoltre, secon- zione dello stress ossidativo. Studi Il cocktail di micronutrienti nello stu- do Castello et al. (2002), in determi- sperimentali hanno mostrato la com- dio AREDS conteneva concentrazio- nate condizioni ipossiche, grazie al parsa di degenerazioni retiniche in ni ad alte dosi del β-carotene (15 mg).
trattamento con N-acetil-cisteina caso di carenza di vitamina E. Sul Lo zinco è un cofattore della catalasi (NAC), un precursore del glutatione, piano epidemiologico, il tasso pla- e della superossidodismutasi, enzimi si sarebbe rilevata una diminuzione smatici di vitamina E è inversamente che intervengono nella neutralizza- dell'apoptosi. In aggiunta a ciò, com- correlato alla presenza di una AMD in zione dei radicali liberi, e contribuisce posti che inducono la sintesi di gluta- uno studio caso-controllo (Eye Disea- a ridurre lo stress ossidativo (New- tione, come il dimetilfumarato (DMF), se Case-Control Study Group - Sed- some et al., 1988; Hirayama et al., il sulforafano ed agenti antischisto- don et al., 1994) ed in uno studio pro- 1990). Lo zinco è ugualmente un somici (oltipraz) sono stati in grado di spettico (Baltimore Longitudinal cofattore della retinolo-deidrogenasi, proteggere l'epitelio pigmentato reti- Study of Aging - West et al., 1994) ma che gioca un ruolo nel metabolismo nico da insulti ossidativi e morte cel- con risultati non significativi. D'al- dei pigmenti visivi, ed anche nel lulare (Nelson et al., 1999; Gao et al., tronde, in questi due studi, la con- metabolismo della RBP (retinol bin- 2001; Nelson et al., 2002).
centrazione plasmatica di vitamina E ding protein) che trasporta la vitami- Più in particolare lo studio AREDS è non è stata aggiustata nei confronti na A. La concentrazione in zinco della stato uno studio randomizzato multi- dei lipidi plasmatici (LDL). Lo studio retina è elevata, e ciò è dunque un centrico con controlli realizzato nelle POLA ha di contro dimostrato una argomento in favore del ruolo protet- condizioni di fase terza del medica- diminuzione significativa dell' 80% tivo locale di tale micronutriente. Un mento. I pazienti sono stati inclusi fino del sopraggiungere della AMD in sog- solo studio ha mostrato questo effet- al 1998 e ciò ha permesso l'inclusio- getti con concentrazioni plasmatiche to nella AMD (Newsome et al., 1988).
ne di 3557 pazienti da 55 ad 80 anni più elevate di vitamina E (Delcourt et Gli altri studi realizzati non hanno che sono stati seguiti in media per 6.3 al., 1999). Il metabolismo della vita- mostrato una diminuzione del rischio anni. Questi pazienti erano ripartiti in mina E è complesso, implica tra l'al- relativo delle lesioni della AMD (Van- 4 categorie secondo la gradazione tro il metabolismo dei lipidi e di una den Langenberg et al., 1998; Smith delle lesioni della AMD Tab. 2). In cia- proteina trasportatrice specifica (Tra- et al., 1999; Cho et al., 2001).
scuna categoria i pazienti erano rag- ber, 1996). Inoltre, il livello tissutale di Il cocktail di micronutrienti nello stu- gruppati per tiraggio a sorte nei 4 vitamina E non presenta dei forti lega- dio AREDS conteneva concentrazio- gruppi di trattamento: placebo, mi con l'alimentazione (Willett et al., ni ad alte dosi dello zinco (80 mg).
antiossidanti, zinco, antiossidanti e 1983; 1983; Gascon-Vila, 1997).
Tra gli altri micronutrienti antiossi- Il cocktail di micronutrienti nello stu- danti va considerato il selenio che è Le dosi di vitamina C, vitamina E e dio AREDS conteneva concentrazio- un cofattore della glutatione perossi- zinco prima riportate sono largamen- ni ad alte dosi della vitamina E (400 dasi (McGahan et al., 1991; Tsang et te superiori agli apporti giornalieri rac- al., 1992; Mayer et al., 1998; Ray- comandati. Inoltre i 2/3 dei parteci- Il β-carotene o provitamina A è una man, 2000). Questo enzima permet- panti allo studio prendevano delle molecola della famiglia dei carote- te di ridurre i perossidi lipidici e gioca supplementazioni vitaminiche corri- noidi che possiede importanti pro- un ruolo nel controllo dello stress spondenti a circa il 100% delle dosi prietà antiossidanti. Questa moleco- ossidativo. Alcuni autori hanno evi- raccomandate. Ad 1 e 5 anni, i parte- la non è stata ritrovata ad alte con- denziato una diminuzione del suo cipanti avevano l'aumento che ci si cetrazioni nella retina (come ad tasso in pazienti con AMD (Mayer et attendeva dei tassi sierici di vitamina esempio altri carotenoidi quali la lutei- C, di vitamina E, di β-carotene e di na o la zeaxantina). Il ruolo di questa Un ulteriore importante antiossidan- zinco. Si è osservata inoltre una dimi- molecola come prevenzione dello te è il glutatione che rappresenta un nuzione dei tassi di luteina e di stress ossidativo maculare non è essenziale antiossidante endogeno zeaxantina (diminuzione di circa il 22% nei gruppi con antiossidanti e del 7% nel gruppo placebo). I due criteri principali di giudizio erano la pro- nibilità (Johnson gressione della malattia e l'acuità et al., 1998).
visiva valutata una volta l'anno.
I risultati principali dello studio hanno fetto ed il rischio evidenziato una diminuzione del 25% di una tossicità del rischio di progressione della malattia nel gruppo che riceveva sia zinco che antiossidanti nei soggetti importanti se sol- che presentavano delle drusen di valore intermedio o delle grandi dru- sen (stadio 3) o una AMD avanzata a livello del primo occhio (stadio 4) (il Fig. 10:Disegno schematico della luteina (LUT)
rischio di progressione passava dal 16% al 12% dopo 5 anni). In questi Inoltre, l'ossido di rame aggiunto al ca del pigmento maculare.
pazienti il rischio di riduzione dell'a- cocktail vitaminico in previsione di Nello studio AREDS II si stanno cuità visiva era ugualmente ridotto un'anemia talvolta indotta dalla sup- arruolando circa 4000 pazienti in un (diminuzione del 27% del rischio di plementazione con zinco è sovente periodo di 24 mesi con un età com- perdita di 15 lettere sulla scala considerato come inerte, non assor- presa tra 55 ed 80 anni con ampie bito dagli animali non ruminanti drusen oppure presenza di malattia Il report numero 8 dello studio AREDS (Johnson et al., 1998). Per alcuni avanzata in un solo occhio; il follow- rappresenta quindi un passo impor- autori, è probabile che l'ossido di up dello studio sarà di 5 anni. tante nella misura in cui nessuna altra rame somministrato nello studio non I partecipanti riceveranno quattro terapia è stata validata per le forme ha un grande effetto né sulla tossicità supplementi: 10 mg di Luteina (LUT), precoci dell'AMD. Peraltro, la durata dello zinco né sulla supplementazio- 2 mg di Zeaxantina (ZEA), 1 g di di questo studio ed il miglioramento ne dell'ossido di zinco (Hammond, acido Docosaesanoico (DHA) e di della patogenesi della malattia dal acido Eicosapentanoico (EPA).
suo inizio permettono di fare qualche Sul piano statistico, si nota che lo stu- La luteina (Fig. 10) è una sostanza appunto sulla concezione dello stu- dio AREDS è stato realizzato sotto che l'organismo umano non è in dio e le sue conclusioni. forma prospettica, cioè a posteriori su grado di sintetizzare ma che viene Più autori hanno rimarcato che il sottogruppi che sono stati reperiti ed assorbita con la dieta poiché in natu- cocktail vitaminico AREDS non con- isolati (analisi retrospettiva su uno ra si trova in molti vegetali.
tiene né luteina né zeaxantina (Snod- studio inizialmente prospettico). La LUT e la ZEA, i componenti prin- derly, 1995;Delcourt, 2002; Ham- Dopo la conclusione del precedente cipali del pigmento maculare sono mond et al., 2002).
studio (AREDS), LAST e LUNA, che stati identificati dopo il 1980. La diminuzione del tasso sierico di andremo a descrivere, si sta prose- Un terzo componente, la meso- luteina e zeaxantina del gruppo trat- guendo con il progetto CARMIS ed zeaxantina, è in proporzione minore.
tato dello studio AREDS permette La LUT e la ZEA sono degli isomeri anche di considerare che la supple- La pubblicazione dello studio LAST del β-carotene, non precursori della mentazione in β-carotene del cocktail nel 2004 è largamente posteriore ha diminuito l'assorbimento intesti- all'inizio dello studio AREDS. Così, Una volta introdotta nell'organismo, nale degli altri due carotenoidi per quando lo studio AREDS è iniziato le la luteina si distribuisce in tutti i tes- effetto competitivo (Van den Berg, nozioni concernenti i pigmenti macu- suti ma in particolare nell'occhio, lari erano recenti e nessuna supple- dove si deposita nella retina e princi- La scelta del β-carotene in quanto mentazione di luteina e zeaxantina palmente a livello della macula, di cui carotenoide provitaminico A con pro- era disponibile (Delcourt, 2002). Ciò costituisce il pigmento più importan- prietà antiossidanti non è stata giu- vale anche per lo studio LUNA te per la sua difesa (Snodderly et al., stificata nello studio e così le sue ele- (LUtein Nutrition effects measured by vate dosi. Si nota, a questo livello, l'in- Autofluorescence) eseguito in doppio Il termine di macula lutea designa ini- teresse di una molecola assai pros- cieco che ha evidenziato un aumen- zialmente il riflesso legato alla zona sima, il licopene, che presenta 11 to significativo della densità ottica del d'accumulo del pigmento giallo o xan- doppi legami che implica a priori pigmento maculare nei pazienti dopo tofilla, cioè a dire principalmente la importanti proprietà antiossidanti (Di somministrazione di 12 mg di luteina LUT e la ZEA al centro della depres- Mascio et al., 1989; Handelman, e 1 mg di zeaxantina; pur aumentan- sione foveale (Snodderly, 1984; do i livelli sierici dei suddetti micro- 1984). Questo termine si è progres- Alcuni autori hanno fatto rilevare che nutrienti, non si evidenziavano ulte- sivamente abbreviato in macula men- l'ossido di zinco utilizzato nello studio riori miglioramenti della densità otti- tre il concetto si è al contrario allar- gato per designare le zone da 3 a 4 1998; Snodderly et al., 2002). La LUT foveale corrisponde da 10 a 100 volte mm intorno alla foveola.
e la ZEA sono localizzate nello stra- quella della pelle. D'altronde un certo La luteina è un potente antiossidan- to delle fibre di Henle al centro della numero di condizioni locali (elevato te in grado di neutralizzare le specie foveola (Snodderly et al., 1984; 1984; tasso di ossigeno, densità dei PUFA, reattive dell'ossigeno che si formano Snodderly, 1995). Nella zona iuxtafo- presenza di lipofuscina) favoriscono durante i processi metabolici e, nel- veale, i pigmenti restano superficiali la formazione di radicali liberi a livel- l'occhio, anche a causa di radiazioni e sono localizzati in parte nello stra- lo della retina ed a livello dell'EPR.
luminose con particolare lunghezza to plessiforme interno. D'altronde, le Infine, nel corso dell'invecchiamento d'onda (luce blu), contribuisce per- concentrazioni rispettive della LUT e cellulare le cellule dell'EPR si carica- tanto a mantenere la funzionalità e la della ZEA variano tra il centro della no di lipofuscina. Questo pigmento integrità delle strutture sensibili del- foveola e la zona iuxtafoveale, la ZEA può essere attivato dalla luce e pro- l'occhio (retina, iride, cristallino) pre- è predominante a livello della foveo- vocare reazioni fotochimiche facen- venendo o minimizzando i danni la mentre la LUT è il pigmento princi- do intervenire lo stress ossidativo indotti da radicali liberi. Le prove cli- pale in periferia. A livello cellulare, (Beatty et alo., 2000; Delori et al., niche effettuate hanno dimostrato questi pigmenti si ritrovano negli che la luteina contribuisce ad aumen- assoni dei fotorecettori, nel loro seg- Le proprietà antiossidanti della LUT tare la sensibilità al contrasto e mento esterno e a livello delle cellu- e della ZEA più importanti di quelle di migliorare, in molti casi, la funzione le dell'EPR (Snodderly, 1995).
altri carotenoidi trovano dunque qui visiva e diminuire i fenomeni di Alti livelli di luteina e zeaxantina nella un ruolo protettivo per la neuroretina fotofobia e abbagliamento. Per la sua retina sono associati ad un basso e l'EPR (Snodderly et al., 1995; peculiare attività antiossidante la rischio di AMD (Bone et al., 2001; Beatty et al., 2000; Gale et al., 2003). sostanza è risultata utile nel proteg- Bernstein et al., 2002; Richer et al., In effetti, se il pigmento xantofillico gere la macula dalla degenerazione 2004; Moeller et al., 2006).
maculare ha un ruolo doppio di pro- correlata all'età, sia nella forma atro- Il relativo risparmio della zona fovea- tezione dello stress ossidativo della fica che essudativa.
le negli stati precoci delle forme atro- retina e dell'EPR per un effetto filtro La luteina insieme alla zeaxantina, fiche come nelle forme secondarie ed un effetto antiossidante, appare suo metabolita, sono i principali pig- dell'AMD possono tradurre l'effetto logico di valutare le variazioni della menti naturali della macula con ruolo protettivo del pigmento xantofillico.
sua densità in pazienti affetti da AMD.
protettivo nei confronti delle strutture Cos,ì le drusen sono lungamente Appare ugualmente opportuno di retiniche con ruolo di ottimizzare la coalescenti nella parte temporale aumentare la sua densità per aumen- visione foveale (Hammond et al., della macula prima di danneggiare la tare il suo ruolo protettivo.
1998; Wooten et al., 2002) e agisco- zona foveale. Nelle forme atrofiche, Certi autori hanno effettivamente no da filtro nei confronti delle radia- si osserva per molto tempo, un rispar- mostrato la possibilità di un aumento zioni dannose della luce blu con spet- mio foveale (Sarks et al., 1988; della densità del pigmento maculare tro di assorbimento tra 400 e 550 nm Cohen et al., 1997). Quest'ipotesi si ottenuta in qualche settimana dopo e picco a 460 nm (Snodderly et al., basa sull'effetto protettivo instaurazione di un regime ricco in 1984; Nolan et al., 2006; Rodriguez- dell'EPR/fotorecettori da parte del LUT e ZEA (Berendschot et al., Carmona et al., 2006). Sono, inoltre, pigmento maculare secondo la nozio- 2000). Questo aumento persiste per dei potenti antiossidanti con azione ne che la malattia comincia a livello molti mesi anche se il regime tera- "scavenger" nei confronti dei radicali dei bastoncelli.
peutico viene ad essere interrotto liberi e le specie reattive dell'ossige- Si considera che nel corso della vita (Hammond et al., 1997). Gli autori no (ROS) (Schubert et al., 1994; di 90 anni, circa il 30% dei bastoncelli hanno mostrato che esistono dei sog- Snodderly, 1995; Hammond et al., compresi tra i 4 mm intorno al centro getti responder e non responder ad 1997; Beatty et al., 2000; Johnson et e la foveola sono persi e che la per- un regimo ricco di LUT e ZEA con al., 2000; Beatty et al., 2001; Sunde- centuale della perdita dei bastoncelli delle varianti tra la risposta a livello lin et al., 2001; Snellen et al., 2002; è più importante a livello di un anello dei tassi ematici ed a livello della den- Gale et al., 2003; Santosa et al., tra 0.5 e 3 mm a partire dal centro sità del pigmento maculare (Ham- 2005; Kim et al., 2006).
(Curcio et al., 1990; 1991; 1996). Inol- mond et al., 1997). Altri autori hanno La densità del pigmento xantofillico tre, a livello di questo anello appaio- ugualmente dimostrato che dopo varia nei 2 mm centrali. Al centro della no in primo luogo le lesioni dell'AMD instaurazione di un regime ricco in foveola, dal 50 al 94% della luce inci- (Sarks et al., 1994).
LUT e ZEA la concentrazione in LUT dente può essere assorbita da que- L'esposizione cronica alla luce blu a livello del tessuto adiposo aumen- sto pigmento. Il picco di assorbimen- introduce la produzione di radicali ta dopo 8 settimane con, a questo to a 460 nm corrisponde al picco di liberi a livello della neuroretina per livello, la possibilità di un ruolo di assorbimento dei coni S. Così, que- mezzo di uno stress ossidativo tenen- riserva (Landrum et al., 1997; sti coni sono protetti in maniera quasi do conto della focalizzazione della Berendschot et al., 2000). Infine, specifica dal pigmento xantofillico luce esterna indotta dalla cornea e dal dopo una supplementazione con LUT (Curcio et al., 1996; Hammond et al., cristallino, l'esposizione della retina e ZEA, si nota l'aumento correlato e successivo dei tassi di LUT e ZEApla- parametri erano migliorati nel corso eicosapentaenoico (20:5; EPA); l'aci- smatici poi nel tessuto adiposo ed infi- dello studio. In effetti, altri studi sono do docosaesaenoico (22:6; DHA) ne l'aumento della densità del pig- necessari per valutare gli effetti a rispettivamente 3, 5 e 6 doppi legami mento maculare (Berendschot et al., lungo termine della LUT sulla funzio- nella loro catena composta da 18, 20 2000; Broekmans et al., 2002). L'in- ne visiva in pazienti con AMD atrofi- e 22 atomi di carbonio. Gli acidi EPA tervallo tra l'aumento della densità e DHA (Fig. 11) possono essere sin- del pigmento maculare e l'instaura- L'integrazione di luteina 10 mg o lutei- tetizzati, come detto, dall'organismo zione di un regime ricco in LUT e ZEA na 10 mg + antiossidanti quali zinco, umano a partire dall'acido ALA ma può essere spiegato con la necessità rame, vitamina E e vitamina C, che solamente in piccole quantità dunque di un trasporto di molecole. Si tratte- proteggono le strutture cellulari reti- è importante, come detto, assumerli rebbe in effetti di grosse molecole niche dalla perossidazione lipidica con la dieta. Sono presenti in diverse idrofobiche (Snodderly, 1995; Lan- neutralizzando i radicali liberi in varietà di pesci (aringa, salmone, drum et al., 1997).
eccesso e che agiscono in sinergia sgombro, pesce spada, acciuga, Lo studio LAST, già prima accenna- con gli omega-3 ottimizza l'azione di trota), negli olii di origine vegetale to, di supplementazione in LUT a pic- protezione nei confronti del processo (soia, girasole, oliva, lino), nelle noci cole dosi ha recentemente dimostra- visivo di fototrasduzione (Richer et to l'interesse di una supplementazio- al., 2004; Cazzola et al., 2006; Del- Il DHA è apportato dalla madre duran- ne nelle forme atrofiche della AMD.
court et al., 2006), in pazienti con te la gravidanza e con il latte mater- Si nota che questo studio è stato l'og- AMD secca; si determina un aumen- no alla nascita. Un apporto corretto di getto di una pubblicazione in una rivi- to della densità ottica dei pigmenti DHA è essenziale per lo sviluppo sta di optometria. Si tratta di uno stu- maculari (MPOD) ed un migliora- delle performance visive nel neona- dio randomizzato e a doppio cieco, mento della funzionalità visiva (Moel- to. Ulteriormente, il DHA è fornito sia con placebo, realizzato in 12 mesi in ler et al., 2006).
a partire dall'allungamento-desatura- veterani americani in luogo ospeda- Altri componenti indrodotti nello stu- zione dell'acido α-linolenico prove- liero tra l'agosto del 1999 ed il mag- dio ARES II sono gli acidi grassi niente dall'alimentazione, sia diretta- gio del 2001. 90 pazienti presentava- mente a partire, come detto, dagli ali- no una AMD atrofica diagnosticata da Gli acidi grassi Omega-3 e 6 sono menti animali (pesce, giallo d'uovo di degli oftalmologi in 2 centri medici. I sostanze cosiddette "essenziali" per- polli nutriti con alimenti ricchi in pazienti del gruppo 1 (LUT) hanno ché l'organismo non è in grado di pro- omega-3) (Sprecher et al., 1995). Un ricevuto LUT 10 mg/die; nel gruppo 2 durle in quantità adeguata alle neces- apporto in ovofosfolipidi o in olio di la LUT 10mg era associata ad un sità. Rappresentano gli ingredienti pesce ricco in DHA aumenta il teno- cocktail di supplementazione di costitutivi di quasi tutti i lipidi com- re in DHA dei fosfolipidi della retina antiossidanti a dosi elevate (vitamina plessi e dei grassi vegetali e animali (Alessandri et al., 1998). In caso di A, vitamine del gruppo B, vitamina C, (Bourre, 1989; Taylor et al., 1990; Hu deficienza in DHA il sistema enzima- vitamina D, vitamina E, glutatione, et al., 1999; Lecerf, 2000; Seddon et tico desatura altri acidi grassi per per- zinco, selenio etc.); nel gruppo 3 era somministrato un placebo a base di sard, 2002).
maltodestrina. Nel gruppo 1 e 2, la densità ottica del pigmento maculare si a lunga catena aumenta (approssimativamente di 0.09 UL in rapporto alla linea di base).
L'acuità visiva migliora di 5.4 lettere ETDRS nel gruppo 1 e di 3.5 lettere che la loro cate- ETDRS nel gruppo 2. Vi era ugual- mente un miglioramento subiettivo netto delle deformazioni e/o degli scotomi valutati alla griglia di Amsler legami. I princi- nel gruppo 1. I questionari concer- pali acidi grassi nenti l'abbagliamento (VFO-14) mostravano una differenza quasi Omega-3 in cui il significativa a 4 mesi per il gruppo 2.
Nei pazienti che avevano invece rice- in terza posizio- vuto il placebo (gruppo 3), nessun cambiamento significativo dei para- gruppo metil-ter- metri valutati veniva osservato. Così, minale sono: l'a- anche se il tempo scelto era relativa- cido α-linolenico mente corto ed i criteri studiati erano sovente subiettivi, un certo numero di Fig. 11:Disegno schematico dell'acido docosaesanoico (DHA)
abbondante nella retina vascolare e sensoriale, ed è il principale compo- così che l'EPA ed nente della frazione fosfolipidica delle membrane cellulari dei dischi dei fotorecettori retinici e determina una maggiore risposta allo stimolo lumi- lesioni infiamma- noso (Uauy et al., 2000; Jeffrey et al., torie sopraggiun- 2001; Sangiovanni et al., 2005). Infat- ti, il DHA svolge un ruolo chiave nella fototraduzione a livello delle cellule nervose retiniche perché le sue pro- la poliartrite reu- prietà biofisiche e biochimiche influenzano e regolano lo spessore, la permeabilità e la fluidità delle mem- brane cellulari e gli scambi inter-intra- cellulari nei dischi dei coni e dei bastoncelli della macula in modo da permettere alla rodopsina una mag- Fig. 12:Disegno schematico che evidenzia la differenza tra il dop-
giore mobilità nel bilayer fosfolipidico pio strato lipidico con acidi grassi insaturi (DHA) in cui le protei-
la permeabilità di ricco di DHA (Alessandri et al., 1998; ne sono mobili contro uno formato da acidi saturi dove le protei-
Uauy et al., 2000; Anderson et al.
ne sono fisse a causa della rigidità (da Sangiovanni et al., 2005)
come la distribu- 2002; Sangiovanni et al., 2005) (Fig.
La formazione dei fotorecettori inter- viene relativamente tardi nel corso della fotogenesi e negli infanti pre- maturi. Un difettoso apporto in DHA è legato ad una diminuzione della sensibilità retinica, un'elevazione lità dei lipidi di della soglia di attivazione dei baston- celli ed una diminuzione dell'ampiez- cati nella via di za dell'onda a e b dell'elettroretino- gramma (Jeffrey et al., 2001).
È ancora importante sottolineare Infine, l'EPA, il come la capacità dei fotorecettori di sintetizzare il DHA sia limitata (Wang et al., 1993 a,b) ed un insufficiente Fig. 13:Disegno schematico del ciclo di internalizzazione del DHA
apporto metabolico con la dieta di (da Sangiovanni et al., 2005)
DHA è associato ad alterazioni delle venire alla formazione di un derivato fagi. Questo meccanismo può contri- strutture visive e di conseguenza del prossimo, il 22:5n-6, omologo in n-6 buire a spiegare gli effetti benefici di meccanismo della visione (Sangio- del DHA, che non possiede però le questi acidi grassi nella riduzione vanni et al., 2005). La figura 13 sue proprietà.
della pressione arteriosa, il tasso dei mostra il ciclo di distribuzione del Recenti acquisizioni scientifiche attri- trigliceridi (Malle et al., 1991; Nelson DHA dall'introduzione con la dieta al buiscono grande importanza al ruolo et al., 1991; Leaf, 1995) e del cole- suo utilizzo cellulare a livello dei foto- degli acidi grassi Omega3 (DHA e sterolo HDL (Lecerf, 2003), la ridu- recettori della retina.
EPA) nelle patologie cardio-vascola- zione importante del rischio di morte Il ruolo protettivo del DHA nei con- ri, infiammatorie, sistemiche (Simo- dopo un infarto (Horrocks, 1999; fronti dell'AMD interverrebbe in più poulos, 1991; 1999; 2002) e nelle Stone, 2000; Thies, 2003), il loro meccanismi. Esso facilita la rigene- patologie neurocognitive (Simopou- ruolo benefico nel corso della malat- razione della rodopsina a livello del- los, 1999; 2002; Willatts, 2002). tia di Alzheimer, di certe demenze e l'EPR/fotorecettori e soprattutto giuo- Molti meccanismi possono spiegare di certe depressioni endogene. Molti ca un ruolo importante nella creazio- queste multiple proprietà. In primo autori hanno inoltre dimostrato il ruolo ne di un ambiente lipidico adeguato luogo l'EPA ed il DHA entrano in com- importante del DHA a livello del SNC ai cambiamenti conformazionali della petizione con l'acido arachidonico (Neuringer, 2000; Jeffrey et al., 2001; metarodopsina II, regolando così la per l'utilizzazione della ciclossigena- Litman, 2001; Uauy, 2001; Jeffrey et sua attività (Jeffrey et al., 2002). Il si, e ciò modula la produzione delle DHA ha dimostrato numerose pro- L'acido docosaesanoico è il lipide più prietà nella retina: ruolo strutturale del mantenimento del bilancio lipidi- di pesce è ugualmente assai impor- dimostrata, in particolare valutando i co dei segmenti esterni dei fotorecet- tante, le forme ossidative con drusen tempi di sanguinamento e l'aggrega- tori, azione antiapoptotica, antiossi- sono rare e sono le forme atrofiche zione piastrinica (Souied et al., 2003; dante, aumento dell'attività mitocon- che predominano.
Wheaton et al., 2003). In Francia, lo driale (Bazan, 1989; Rotstein et al., Gli acidi grassi polinsaturi a lunga studio NAT1 (Nutritional AMD Treat- 1996; 1997; Weisinger et al., 1999; catena (PUFA) hanno evidenziato ment 1) ha dimostrato la stabilità delle Miyauchi et al., 2001; Mizota et al., attività anti-angiogenetica, citoprotet- lesioni dell'AMD in pazienti con sup- 2001; Polit et al., 2001; Carrie et al., tiva e neuroprotettiva in diversi mec- plementazione in DHA. Questo primo 2002; Weisinger et al., 2002; Rotstein canismi patogenetici alla base di studio invita a realizzare uno studio et al., 2003). Infine, degli esperimen- disfunzioni retiniche (Sangiovanni et randomizzato con controllo per dimo- ti realizzati sulle cellule dell'EPR di stare il vantaggio potenziale di una scimmia hanno mostrato che gli acidi Sulla base di questi studi, numerosi supplementazione in DHA (Souied et grassi della famiglia degli omega-3 autori, hanno proposto la sommini- aumentano l'attività della lipasi acida strazione di una supplementazione in A sostegno dei suddetti studi epide- lisosomiale (Elner, 2002). Quest'en- DHA quali la retinite pigmentosa o più miologico-scientifici interviene il zima giuoca un ruolo fondamentale recentemente la AMD (Souied et al., recente lavoro di Chucair et al. del nell'idrolisi e la degradazione dei lipi- 2003; Wheaton et al., 2003). Una tale di intralisosomiali delle cellule dell'E- supplementazione servirebbe alme- L'obiettivo è stato quello di eviden- PR (Jeffrey et al., 2002). Si potrebbe no a modificare il rapporto di consu- ziare se la Luteina (LUT) e la Zeaxan- così spiegare una riduzione dell'ac- mo tra acidi grassi omega-6 in rap- tina (ZEA) ed il β-carotene (BC) pro- cumulo di lipofuscina a livello delle porto agli omega-3 che è particolar- teggessero i fotorecettori, di cellule cellule dell'EPR con, come prima mente elevato nei paesi occidentali.
immortalizzate in colture purificate di detto, degli effetti benefici dello stress La società nipponica, per le racco- neuroni retinici di ratti, dallo stress ossidativo locale (Elner, 2002). Que- mandazioni nutrizionali concernenti i ossidativo e se questa protezione st'ultima ipotesi resta ancora contro- lipidi raccomanda per esempio un fosse sinergica con quella dell'acido versa (Du, 2003; Rozanowska, rapporto omega-6/omega-3 di 2:1 (Okuyama, 1997), e ciò è nettamen- In relazione ai risultati positivi dello Gli studi di Ivan et al. (2004) e di te differente dal rapporto constatato studio AREDS (I) in pazienti che pre- Leung et al. (2005; 2006) sottolinea- negli Stati Uniti che è 10.6:1 (Kris- sentavano un quadro clinico con una no come l'associazione omega- Etherton et al., 2000) o maggiore degenerazione maculare senile in cui 3/luteina/antiossidanti nell'AMD a (15:1) (Simopoulos, 1991). L'ambi- erano presenti ampie drusen, atrofia livello dell'EPR di scimmie influenzi la zione sarebbe quella di frenare l'evo- a carta geografica e neovascolariz- concentrazione di granuli di lipofusci- luzione di queste patologie croniche zazione, il lavoro di Chucair et al.
na in maniera inversamente propor- con una supplementazione in DHA (2007) analizza inoltre il ruolo del zionale; cioè i livelli di lipofuscina si (Wheaton et al., 2003; Hoffman et al., DHA, un acido grasso ω – 3 poilinsa- riducono dopo somministrazione di 2003). In soggetti a rischio di AMD, turo, che rappresenta il maggior com- questa associazione di elementi certi autori hanno proposto una pre- ponente strutturale dei fotorecettori, venzione primaria della malattia dimi- interessando circa il 60% della loro Un aumentato apporto con la dieta di nuendo la sua incidenza (Souied et costituzione (Fig. 12). Come indica il acidi grassi polinsaturi è positiva- al., 2003). In alcuni studi della lette- lavoro di Sangiovanni et al. del 2005, mente associato ad un diminuito ratura la posologia della supplemen- prima riportato, il DHA può avere un rischio di AMD (Smith et al., 1998; tazione in DHA varia nell'ordine da ruolo protettivo contro un danno 2000; Cho et al., 2001; Chong et al., 400 a 2500 mg/die (quest'ultima ischemico, luce indotto, ossidativo, 2006; Hodge et al., 2006; Brian et al., posologia corrisponde ad una sup- infiammatorio e malattie associate 2006; William et al., 2006; Johnson et plementazione mista in EPA e DHA).
all'età della retina sia vascolare che La dose massima tollerata di una sup- nervosa. Anche un recente lavoro di La frequenza dell'AMD è da tempo plementazione in EPA e DHA sareb- Bazan del 2007 evidenzia il ruolo fon- stata dimostrata nella popolazione be di 300 mg/Kg (Burns et al., 1999).
damentale svolto dal DHA nelle sud- nipponica, grandi consumatori di Si nota così che gli apporti nutrizio- dette funzioni e si analizza inoltre il pesce (Rotstein et al., 1996; Uyama nali raccomandati in DHA sono di 600 ciclo che porta all'internalizzazione et al., 2000). L'AMD essudativa nei mg/die negli Stati Uniti (Simopoulos tramite vescicole del DHA nei fotore- pazienti nipponici è sovente di forma et al., 1999) mentre in Francia, gli cettori. In questo senso riveste un particolare senza drusen (Uyama et apporti in acidi grassi omega-3 sono ruolo fondamentale l'epitelio pigmen- al., 2000). Attualmente, da quando il di 500 mg di cui 120 mg di DHA tato retinico che regola l'uptake del regime alimentare si è diversificato (Legrand et al., 2001). In merito al DHA dal plasma attraverso un fago- con diminuzione del consumo di DHA, l'assenza di un effetto secon- soma ed il suo rilascio verso la matri- pesce la frequenza è aumentata in dario di una supplementazione a dosi ce inter-fotorecettoriale (Fig. 14). Ma Giappone. In Islanda, ove il consumo moderate è stata recentemente il vero concetto importante del lavoro Fig. 15:Disegno schematico della biosintesi dell'NPD1 (da Bazan,
2007)
Fig. 14:Disegno schematico dei ciclo di internalizzazione del DHA
Fig. 16:Disegno schematico dell'induzione alla sintesi dell'NPD1
(da Bazan, 2007)
e sua bioattività nelle cellule dell'EPR (da Bazan, 2007)
di Bazan del 2007 consiste nella ri appena citati della NPD1 ed anche In questo studio di Chucair et al.
NPD1 (Neuroprotectina D1) un l'induzione della sua sintesi da parte (2007) sono stati utilizzati due diffe- mediatore lipidico con numerose pro- di determinati elementi come la Per- renti agenti ossidanti: il Paraquat prietà anti-infiammatorie ed anti- sepina, il BDNF (brain-derived neu- (PQ) ed il perossido di idrogeno apoptotiche derivato dal DHA attra- rotrophic factor), il LIF (leucemia inhi- (H2O2), che si sono dimostrati colpire verso un processo di lipossigenazio- bitory factor) ed il FGF-2 (fibrobast sia la vitalità cellulare che la prote- ne, epossidazione ed idrolisi, media- growth factor 2).
zione antiossidante in modi differen- to da numerosi enzimi (Fig. 15).
La LUT e la ZEA, di cui si è già discus- La NPD1 promuove cambiamenti dif- so, ed inseriti nella sperimentazione Il Paraquat, nome commerciale del- ferenziali nell'espressione di proteine di Chucair et al. (2007), invece, sono della famiglia Bcl-2, andando ad "up- elementi carotenoidi ossigenati ro, è un fitofarmaco diserbante ad regolare" proteine Bcl-2 protettive (composti xantofillici) che sono pre- azione disseccante; presenta una (Bcl-2, Bcl-xL e Bfl-1/A1) ed atte- senti come componenti maggiori del struttura particolare, con due anelli nuando l'espressione di proteine pigmento maculare; il BC è anch'es- piridinici legati tra loro, e ognuno ha proapoptotiche (Bax, Bad, Bid e Bik) so un elemento carotenoide con pro- un gruppo metilico sull'azoto (Fig.
La figura 16 mostra i bersagli cellula- 17). Questa configurazione porta una purificate di neuroni retinici di ratti, rico (presente in hanno evidenziato risultati statistica- mente significativi di un effetto pro- tettivo dei carotenoidi (LUT, ZEA e BC) nei confronti della morte cellula- re indotta da stress ossidativo.
L'H2O2 raddoppia la percentuale di (O -2) o in perossi- apoptosi nei fotorecettori dal 22% al Fig. 17:Formula di struttura del Paraquat (N,N'-dimetill-4,4'-bipi-
50% circa, ma l'aggiunta dei 3 ele- menti carotenoidi ha bloccato questo effetto. Allo stesso modo è stata bloc- cata anche l'azione del PQ.
pericolosi all'in- La massima concentrazione che ha terno della cellu- dimostrato un effetto protettivo mag- la in quanto agi- giore per i carotenoidi è stata di 170 nM per la ZEA, 140 nM per la LUT e 80 nM per il BC; al di sopra di questi valori non si evidenziavano ulteriori miglioramenti; i risultati sono ben evi- carotenoidi e altri denziabili nelle figure 18 e 19. È possibile confrontare il gruppo di controllo con i successivi gruppi rela- tivi all'aggiunta di questi agenti della pianta") ma antiossidanti e relazionarli all'indu- soprattutto sugli zione dell'apoptosi; tutte le colture acidi grassi della cellulari hanno dato risultati statisti- Fig. 18:Grafico dell'effetto protettivo dei carotenoidi sulla fram-
camente significativi (P < 0.05 per il mentazione dei nuclei di cellule sottoposte a stress con perossi-
trattamento con perossido d'idroge- do di idrogeno (da Chucair et al., 2007)
no e P < 0.01 per il trattamento con Si è poi proceduto alla comparazione degli effetti protettivi dei carotenoidi con il DHA, potendo affermare dai risultati che esiste un sinergismo a tal riguardo; infatti, ad esempio, sia la ZEA che il DHA prevenivano il rilascio della citocromo C dal mitocondrio.
In questo lavoro, oltre all'effetto anti- apoptotico si è visto come l'aggiunta di LUT e ZEA nelle colture promuo- veva anche la differenziazione cellu- nuclei picnotici e lare dei fotorecettori attraverso lo svi- luppo dei processi apicali nel seg- zione; inoltre si è mento esterno aumentando anche il dimostrato influi- livello delle opsine.
Fig. 19:Grafico dell'effetto protettivo dei carotenoidi e del DHA
re sul potenziale In aggiunta a ciò lo studio in questio- sulla frammentazione dei nuclei di cellule sottoposte a stress con
ne ha analizzato altresì gli stessi ele- paraquat (da Chucair et al., 2007)
menti anti-ossidanti nei confronti carica positiva sull'azoto. Il PQ espri- che porta al rilascio del citocromo C delle cellule amacrine portando alla me la sua azione a livello della cate- e conseguente danno apoptotico da luce un miglioramento dell'effetto na di trasporto degli elettroni dal PSII attivazione delle caspasi.
anti-apoptotico nelle cellule amacrine (sistema fotosintetico II) al ciclo di L'H2O2 rappresenta essa stessa una stesse ma non in uguale percentua- Calvyn. Il sistema di trasporto degli specie reattiva dell'ossigeno e si le dei fotorecettori.
elettroni si basa sulla differenza di comprende facilemente come possa Per quanto riguarda la differenziazio- potenziale delle specie chimiche pre- provocare un danno ossidativo.
ne cellulare si è potuto osservare senti. Il PQ si inserisce all'interno di I risultati dello studio dopo 4 giorni di come l'aggiunta di LUT e ZEA stimo- questa catena, prendendo gli elettro- trattamento in vitro su cellule fotore- li la crescita di neuriti che si presen- ni e utilizzandoli per trasformare l'os- cettoriale, immortalizzate in colture tavano più lunghi e solidi.
vitro, attraverso Il disegno sperimentale dello studio clinico controllato è di tipo randomiz- zato ed "open-label", cioè studio cli- nico in cui sia i pazienti sia gli speri- mentatori sono a conoscenza del tipo Bcl-2 e la diffe- di trattamento che viene utilizzato da ogni soggetto.
La numerosità campionaria prevede- va l'arruolamento di 150 pazienti affetti da AMD, come detto, di grado intermedio (AREDS gruppo 3) e avanzato (AREDS gruppo 4); di que- mettendo altresì sti 2/3 vengono trattati (T-ARM) men- tre 1/3 no (NT-ARM). Gli end-points dia del potenzia- sono stati fissati a 0, 6, 12, 24 mesi.
Fig. 20:Grafico dell'acuità visiva tra pazienti T-ARM e NT-ARM a
Le valutazioni prevedono un esame T0, T6 e T1 (da CARMIS, 2006)
biomicroscopico ed una foto del fun- quindi una inibi- dus a colori e ad infrarossi, la deter- zione dell'attiva- minazione dell'acuità visiva e della sensibilità al contrasto attraverso rispettivamente tavole ETDRS e tabelle di Pelli-Robson, una micrope- ulteriori studi per rimetria, un OCT, un'autofluorescen- za ed inoltre una spettroscopia di segnale simili RAMAN, metodica specifica che con- sente di quantificare i carotenoidi del per i carotenoidi pigmento maculare in vivo, ed un ERG-multifocale (mfERG), che rap- presenta un test elettrofisiologico obiettivo che fornisce informazioni aggiuntivo , già sulla funzionalità di aree retiniche localizzate mediante stimolazione Fig. 21:Grafico della sensibilità al contrasto tra pazienti T-ARM
precedenti ripor- In aggiunta a ciò a tutti i pazienti è for- e NT-ARM a T0, T6 e T12 (da CARMIS, 2006)
tati è rappresen- nita la versione italiana validata tato dallo studio (Rossi et al., 2003) del National Eye Da questi risultati si può dunque affer- italiano CARMIS (Carotenoids in Institute – Visual Function Question- mare che l'effetto dei carotenoidi LUT ARM Italian Study) iniziato nel 2006.
narie (NEI-VFQ 25) di 25 domande, e ZEA (meno quello del BC)e del DHA Esso costituisce il primo studio euro- che valuta la qualità di vita correlata sia direttamente correlato alla neuro- peo multicentrico randomizzato che alla qualità della visione; i pazienti protezione e differenziazione cellula- valuta l'effetto dei carotenoidi ed partecipanti allo studio hanno compi- re sia dei fotorecettori che delle cel- antiossidanti sulla progressione della lato il questionario durante la prima lule amacrine. Infatti, Bone et al., già AMD. I suoi obiettivi si focalizzano visita (T0) e a distanza di 12 mesi (T12).
dal 2001 avevano dimostrato come sulla valutazione quali-quantitativa I risultati preliminari su 49 pazienti bassi livelli di LUT e ZEA fossero tro- delle variazioni a carico dei test fun- (1/3 del campione ad 1 anno) hanno vati nel pigmento maculare di occhi zionali e dei parametri oggettivi a dimostrato come l'associazione di donatori in pazienti con AMD.
breve – medio termine dopo tratta- nutrienti somministrati abbia determi- I carotenoidi, ma in particolare LUT e mento nutrizionale con determinati nato una stabilizzazione dei parame- ZEA, grazie al loro alto numero di composti sul decorso e l'evoluzione tri visivi e come nei soggetti non trat- doppi legami possono smorzare della AMD di tipo intermedio e avan- tati (NT-ARM), si sia evidenziato un direttamente le specie reattive del- zato (in riferimento ai gruppi 3 e 4 progressivo peggioramento nel l'ossigeno e fungere da "scavenger" dello studio AREDS) (Tab. 2).
tempo (Sartore et al., 2006); è possi- per superossidi e radicali idrossidi.
Gli elementi nutritivi somministrati ai bile visualizzare questi risultati nelle Il DHA, recentemente, nel lavoro di pazienti sono: 4 mg di Astaxantina, figure 20 e 21.
German et al. del 2006, si è visto 10 mg di Luteina, 1 mg di Zeaxanti- Anche per quanto riguarda la densità come possa attivare la via del segna- na, 180 mg di vitamina C, 30 mg di di pigmento maculare, valutata le ERK/MAPK per promuovere la vitamina E, 22.5 mg di Zinco e 1 mg mediante RAMAN SPECTRO- sopravvivenza dei fotorecettori in SCOPY, si è visto che aumentava in vede dalla figura L'azione antiossidante, vasoregola- trice e neuroprotettrice di queste Inoltre, il tratta- sostanze permette in definitiva un loro utilizzo in patologie degenerati- minato un miglio- ve come la AMD; infatti, sulla base delle teorie sul danno ossidativo e sul funzionalità reti- ruolo della circolazione coroideale, è giustificato l'impiego di sostanze in grado di migliorare gli scambi d'ossi- geno con la retina neurale ed il flus- so ematico coroideale e di agire sul danno ossidativo provocato dai radi- cali liberi nella prevenzione delle denziata in figura malattie, prevalentemente nei pazienti a rischio.
Fig.22: Grafico della RAMAN SPECTROSCOPY a T0, T6 e T12 (da
Ciò è confermato da pubblicazioni degli anni 2000 quali report numero 8 dello studio AREDS del 2001, lo stu- dio LAST (Lutein Antioxidant Supple- mentation Trial) (Richer et al., 2004) che hanno incitato ad una modifica non trattati si è delle regole del trattamento della maculopatia legata all'età negli stati riduzione statisti- precoci. Più recentemente, la pubbli- cazione di due meta-analisi concer- neni gli antiossidanti ad alte dosi ed i risultati dello studio SU.VI.MAX (Sup- plèmentation en Vitamine et Minè- raux Anti-oXydants) hanno incitato alla prudenza sulle dosi degli antios- fici come le atti- sidanti che vengono prescritti (Bje- lakovic et al., 2004; 2004; Hercberg ravvicinata (Sar- et al., 2004; Milller et al., 2005); infat- Fig. 23: Grafico del M-ERG a T0, T6 confrontato col gruppo di sog-
tore et al., 2006).
ti, le dosi di micronutrienti antiossi- danti vicino a quelle dello studio getti sani (da CARMIS, 2006)
risultati parziali AREDS hanno provocato una certa diminuzione dell'entusiasmo nei medici prescrittori. Nello studio di Bje- lakovic et al. (2004) è soprattutto il β- pazienti trattati al carotene che è stato messo in causa.
primo anno, a dif- Nello studio di Miller et al. (2005) è ferenza di quelli invece la vitamina E che è stata elet- ta come potenziale elemento tossico ad alte dosi.
trattamento, l'a- Lo studio di Bjelakovic et al. (2004) cuità visiva e la analizza i dati di 14 lavori randomiz- zati su un totale di 170.525 soggetti valutando l'interesse di una supple- siano stabilizza- mentazione in vitamine ed antiossi- ti, la densità del danti (A, C, E, β-carotene, selenio) per la prevenzione dei tumori dell'ap- parato gastrointestinale. In questa ta in modo signi- meta-analisi, non solamente gli Tab. 3:Apporto giornaliero raccomandato (AGR), apporto nutri-
antiossidanti citati, somministrati da zionale consigliato (ANC) e dosi dello studio AREDS (da Desmet-
piezza dei picchi soli o in combinazione, non hanno tre e Lecerf, 2005)
mostrato alcun risultato significativo modo statisticamente significativo aumentata e la funzionalità retinica sulla prevenzione dei suddetti tumo- (Monterosso et al., 2006) come si ri ma soprattutto, la mortalità dei sog- getti trattati è aumentata nei gruppi dativo nel corso dell' AMD, né l'inte- chain polyunsaturated fatty acids: effects of egg pho-spholipids and fish oils with different ratios of eicosapen- sottoposti a tale terapia. Tale effetto resse di apporti nutrizionali modera- taenoic acid to docosahexaenoic acid. Am. J. Clin. Nutr., deleterio era stato già constato in 7 tamente superiori a quelli consigliati 1998; 67: 377-385Alessandri J.M., Goustard B., Guesnet P., Durand G.: lavori di cui la qualità metodologica quali quelli nello studio SU.VI.MAX.
Docosahexanoic acid in retinal phospholipids of piglets era ottima ed in altri in cui essa era In pratica, i semplici consigli alimen- fed an infant formula enriched with long-chain polyunsa-tured fatty acids: effects of egg phospholipids and fish oils minore non osservando però la cre- tari ai pazienti così come l' interru- with different ratios of eicosapentanoic acid to doco- scita della mortalità nel gruppo pla- zione del fumo di sigaretta restano le saehexaenoic acid. Am. J. Clin. Nutr., 1998; 67: 377-385Allikmets R.: Molecular gentics of age-related macular cebo. Di contro, i risultati globali, pon- misure di buon senso negli stadi pre- degeneration: current status. Eur. J. Ophthalmol., 1999; derati con la meta-analisi, forniscono coci come negli stadi più avanzati 9: 255-265Allikmets R., Singh N., Sun H. et al.: A photoreceptor cell un risultato globale di aumentata della patologia. Mentre in un primo specific ATP-binding transporter gene (ABCR) is mutated morte nei soggetti trattati.
tempo il concetto elegante del tratta- in recessive Stargardt macular dystrophy. Nat. Genet.,1997; 15: 236-246 Bisogna però evidenziare che nella mento ha potuto incitare a produrre Anderson R.E., Maude M.B., McClellan M., Matthes M.T., maggior parte di questi studi, l'obiet- dosi elevate di micronutrimenti allo Yasumura D., LaVail M.M.: Low docosahexaenoic acidlevels in rod outer segments of rats with P23H and tivo non è la riduzione della mortalità scopo di ottenere un effetto terapeu- S334ter rhodopsin mutations. Mol. Vis., 2002; 23: 351- di tumori dell'apparato digerente per tico, le meta-analisi recentemente 358Barth S.A., Inselmann G., Engemann R. et al: Influences cui questa meta-analisi è criticabile.
pubblicate mettono in discussione of Ginkgo biloba on cyclosporin A induced lipid peroxida- Come nello studio AREDS, la mag- l'innocuità di tali dosi. I risultati dello tion in human liver microsomes in comparison to vitaminE, glutathione and N-acetylcysteine. Biochem. Pharma- gior parte dei lavori analizzati nelle studio SU.VI.MAX vanno ugualmen- col. 1991; 41: 1521-1526 meta-analisi non hanno tenuto conto te nel senso di un effetto preventivo Bazan N.G.: Homeostatic regulation of photoreceptor cellintegrity: significance of the Potent Mediator Neuropro- dei rapporti nutrizionali consigliati per una supplementazione micronu- tection D1 biosynthesized from docosaehexaenoic acid.
spesso superiori ai rapporti giornalie- trizionale a dosi moderate. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2007; 48: 4865-4881Bazan N.G.: The metabolism of omega-3 polyunsatura- ri raccomandati. Le dosi sommini- Così, si ritiene che gli studi d'inter- ted fatty acids in the eye: the possible role of doco- strate sono così da 3 a 10 volti supe- vento che comportano una supple- sahexaenoic acid and docosanoids in retinal physiologyand ocular pathology. Prog. Clin. Biol. Res., 1989; 312: riori alle dosi giornali raccomandate mentazione in acidi grassi polinsatu- per il β-carotene o per la vitamina C, ri a lunga catena della famiglia Beatty S., Koh H., Phil M., Henson D., Boulton M.: Therole of oxidative stress in the pathogenesis of age-rela- mentre fino a 60 volte per la vitamina omega-3, come il DHA, rappresenta- ted macular degeneration. Surv. Ophthalmol., 2000; 45: E. Gli autori hanno calcolato che no un passo importante per la pre- 115-134Beatty S., Murray I.J., Henson D.B., Carden D., Koh H., seguendo le dosi analizzate e tenen- venzione primaria della malattia.
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che la funzionalità visiva sia corri- del 31 Marzo 2000 e ai Dlgs 297 e Per quanto riguarda i criteri selettivi spondente a VS 2 e cioè: 298 del 2000 e come per le altre per il personale da reclutare nell'Ar- • Uguale o superiore a complessivi Forza Armate l'idoneità al servizio ma dei Carabinieri il profilo sanitario 16/10 e non inferiore a 7/10 nell'oc- militare viene valutata mediante la minimo presuppone il coefficiente 2 chio che vede meno, raggiungibile "Direttiva tecnica per l'applicazione per VS e per AV per tutti i ruoli con con correzione non superiore a 4 diot- dell'elenco delle imperfezioni e delle un'unica eccezione per gli Ufficiali del trie per la sola miopia, anche in un infermità che sono causa di non ido- Ruolo Tecnico Logistico. Infatti per gli solo occhio, e non superiore a 3 diot- neità al servizio militare" approvata Ufficiali, Ruolo Normale (provenienti trie, anche in un solo occhio, per gli dalla Direzione Generale della SanitàMilitare il 5 dicembre 2005.
Le affezioni oftalmologiche che sonocausa di non idoneità al servizio mili-tare sono elencate nell'art. 17 dellasuddetta direttiva. Al momento delreclutamento per ogni candidatoviene tracciato un profilo sanitariocon attribuzione di coefficienti per ivari apparati o sistemi. Le voci di inte-resse oftalmologico sono: funzionevisiva (VS) ed apparati vari (AV) in cuiè compreso anche l'apparato ocula-re (OC).
L'attribuzione dei coefficienti vienestabilita in base alle tabelle A e B alle-gate alla direttiva sovracitata, adesempio le malformazioni, le malat-tie croniche e gli esiti di lesioni degli Per il reclutamento nell'Arma dei Carabinieri, ad eccezione
" degli ufficiali del Ruolo Tecnico Logistico, il profilo sanitario minimo
presuppone il coefficiente 2 per funzione visiva e per apparati vari
altri vizi di refrazione; diottrie per l'astigmatismo misto bi funzionali e con integrità del fondo • Campo visivo e motilità oculare nor- anche in un solo occhio oculare, mentre la cheratomileusi in Dal 1 gennaio 2006 gli allievi Carabi- situ laser (LASIK) di per sé attribui- • Senso cromatico normale alle nieri, così come previsto dall'art. 16 sce un coefficiente3-4. Il candidato matassine colorate.
della legge 226/2004, vengono pre- sottoposto a LASIK risulterà quindi in Il Ruolo Tecnico Logistico è un nuovo levati dai volontari in ferma breve ogni caso non idoneo per il recluta- Ruolo istituito per alimentare il com- (VFB), precedentemente il profilo mento nell'Arma dei Carabinieri.
parto amministrativo, tecnico-scienti- sanitario dal punto di vista oftalmolo- La visita oculistica ai fini selettivi fico, psicologico e sanitario dell'Arma gico era molto più selettivo, venivano viene effettuata presso il Centro dei Carabinieri e comprende laureati infatti richiesti 12/10 complessivi Nazionale di Selezione e Recluta- (provenienti dai civili, dagli Ufficiali in senza correzione con visus non infe- mento dell'Arma dei Carabinieri e ferma prefissata e dal Ruolo Ispetto- riore a 5/10 nell'occhio peggiore.
ri) in diverse specialità. Il profilo meno Al momento della selezione ogni • Autorefrattometria; selettivo è concesso in considerazio- candidato viene sottoposto a visita • Oftalmolmetria; ne della maggior frequenza di vizi oculistica con effettuazione di un • Esame del visus naturale e se refrattivi in una popolazione di giova- accurata anamnesi oculare in parti- necessario corretto; ni laureati ed anche in considerazio- colar modo tesa alla ricerca di even- • Esame biomicroscopico del seg- ne del tipo di impiego che presenta tuali cause di non idoneità, le dege- minori aspetti operativi.
nerazioni regmatogene vitreo-retini- • Esame della motilità oculare; Per gli Ufficiali del Ruolo Tecnico che, per esempio, anche se già laser- • Esame della stereopsi (test di Lang Logistico è infatti permesso un coef- trattate rappresentano motivo di non ficiente VS 3 che prevede: idoneità al servizio militare. L'anam- • Esame della visione binoculare (test Funzionalità visiva nesi è anche mirata alla ricerca di un • Uguale o superiore a complessivi eventuale intervento chirurgico • Esame del campo visivo (per con- 10/10 e non inferiore a 4/10 nell'oc- refrattivo e, se sì, quale, poiché non chio che vede meno, raggiungibile tutte le metodiche garantiscono il • Esame del senso cromatico; con correzione non superiore a 6 diot- coefficiente minimo previsto. Infatti la • Tonometria oculare; trie per miopia e l'astigmatismo mio- cheratectomia fotorefrattiva (PRK) • Esame del fondo oculare in miosi, pico, a 5 diottrie per l'ipermetropia e attribuisce un coefficiente 2 nella in midriasi nei candidati con anam- l'astigmatismo ipermetropico e a 4 voce AV, purché in assenza di distur- nesi positiva per PRK, degenerazio- Graf. 1 Motivazioni oftalmologiche di non idoneità all'arruolamento nell'Arma dei Carabinieri nel 2006
ni vitreo-retiniche ed in tutti i casi che attribuiscano coefficiente supe- valutazione approfondita in, quanto potenzialmente controindicati all'im- Nel 2006, considerando tutti i con- Viene rilasciata dalla Marina Militare piego all'estero, militari affetti da: corsi banditi per l'arruolamento nel- l'idoneità per i Nuclei Subacquei l'Arma dei Carabinieri, sono risultati mentre l'idoneità al volo per i piloti non idonei 991 candidati su 9427 militari viene rilasciata dall'Aeronau- -malattie infiammatorie e degenerati- (10,5%). Tra le cause di non idoneità ve a carico dell'orbita, del bulbo ocu- la funzione visiva ha costituito il 3%, Un continuo monitoraggio della fun- lare e degli annessi.
mentre gli apparati vari il 31%. L'ap- zione visiva dei militari di carriera Per la missione Antica Babilonia, inol- parato oculare ha influito nella cate- viene effettuato mediante: tre, è stato previsto un controllo pre e goria AV per il 23%.
1. Visite periodiche per i videotermi- post impiego per la potenziale macu- Gli esiti di LASIK (Grafico 1) hanno nalisti ai sensi della D. Lgs 626/94: lotossicità della chemioprofilassi anti- rappresentato con il 58,6% la casa nel 2006 sono state effettuate 967 malarica con clorochina.
più frequente di non idoneità ad ulte- visite presso la Sezione Oculistica del 3. Visite oculistiche presso la Sezio- riore dimostrazione di quanto sia rile- ne Oculistica del Centro Polispecia- vante ai fini selettivi la problematica Oltre ai vizi di refrazione che rappre- listico su richiesta del personale: riguardante la chirurgia refrattiva, Nel sentano l'evenienza di più frequente nel 2006 sono state effettuate 2526 2006 l'11,4% dei candidati è risultato riscontro (60,5% dei casi, 585 milita- visite tra personale militare e civile quindi non idoneo per problematiche ri), i militari VDT analogamente a avente diritto con il riscontro delle di interesse oftalmologico. per un quanto descritto in letteratura per la patologie indicate nella tab. A totale di 113 candidati sui 991 non riduzione del blink rate presentano segni e sintomi di discomfort lacri- Nei casi di patologie oftalmologiche Per quanto attiene al personale già in male nel 44,6% dei casi (432 milita- riscontrate nel personale militare di servizio particolari criteri selettivi sus- ri). Le visite hanno permesso inoltre carriera l'elenco delle imperfezioni e sistono per militari che ricoprono di evidenziare retinopatia ipertensi- delle infermità costituisce solo una alcuni incarichi operativi. Mentre per va-arterosclerotica nel 15,5% dei casi guida di orientamento. Il giudizio di l'idoneità aviolancistica del Reggi- (150 militari) e pressione intraocula- idoneità viene infatti espresso dalla mento Paracadutisti Tuscania è pre- re superiore alla norma (PIO>20 Commissione Medico Ospedaliera in visto il coefficiente 2 per la Funzione mmHg) è stata riscontrata in 50 mili- base all'età, al grado, alla categoria Visiva e gli Apparati Vari, parametri tari (5,2%) con instaurazione di spe- in cui rientra a patologia in esame e molto più selettivi sono adottati per il cifica terapia quando necessario.
all'incarico ricoperto. Qualora la pato- Gruppo di Intervento Speciale 2. Controlli oftalmologici per i militari logia sia dipendente da causa di ser- (G.I.S.) composto da militari selezio- in partenza per le missioni all'estero vizio si può esprimere un giudizio di nati dal Reggimento Paracadutisti o per impieghi in ambasciate-uffici parziale idoneità con limitazione del- per formare una unità per l'impiego in addetti militari: l'impiego a seconda della patologia operazioni speciali anti-terrorismo e la Direzione di Sanità del Comando E' infine possibile nei casi di non ido- anti-guerriglia che intervenga nelle Generale dell'Arma dei Carabinieri neità un impiego nei ruoli civili del situazioni più rischiose anche in pre- ha disposto che siano sottoposti a Ministero della Difesa.
senza di ostaggi.
I requisiti oftalmologici richiesti sonoi seguenti: Patologie riscontrate
Acuità visiva senza correzione ugua- presso il Centro Polispecialistico nel 2006
le o maggiore di 18/10 complessivinon inferiore a 8/10 nell'occhio peg- Vizi di refrazione
gioreCampo visivo e motilità oculare nor- Visione binoculare e stereoscopica Patologie degli annessi oculari
Senso cromatico normale alle tavole pseudoisocromaticheVisione notturna sufficiente Chirurgia rifrattiva è accettata solo la • ci sia stabilità rifrattiva ed il visus rientri nei sovra-esposti limiti• siano assenti disturbi funzionali• non si rilevino alterazioni corneali Gli interferoni nella terapia topica delle neoplasie congiuntivo-corneali N. Pescosolido*, S. De Gaetano** Università "La Sapienza" - Roma Ateneo Federato delle Scienze delle Politiche Pubbliche e Sanitarie - I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze dell'Invecchiamento*, Dipartimento di Scienze Oftalmologiche** Gli interferoni (IFN) sono un gruppo numerose indicazioni cliniche. patia ipertensiva e un caso con neu- di proteine endogene che svolgono ropatia ottica ischemica bilaterale complesse attività antivirali, immuno- L'interferone alfa-2α è attualmente con una severa compromissione visi- regolatorie e antiproliferative attra- approvato per il trattamento dell'epa- va. Scoprendo queste complicanze si verso processi metabolici cellulari tite cronica C, per il sarcoma di Kapo- è sospesa la terapia.
che coinvolgono la sintesi sia di RNA si associato ad AIDS, per la leucemia Questi risultati hanno confermato la che proteine (Boden et al., 1998).
a cellule capellute e per la leucemia potenziale pericolosità della sommi- Non svolgono azione antivirale diret- mieloide cronica. La dose raccoman- nistrazione dell'interferone alfa per ta ma funzionano determinando l'e- data varia a secondo della condizio- via sotto cutanea nella terapia dell'e- laborazione di proteine effettrici nelle ne patologica, variando da 3 milioni patite cronica C.
cellule infettate che inibiscono in tal di unità 3 volte alla settimana a 36 L'interferone alfa-2β e l'interferone modo la penetrazione del virus e l'e- milioni di unità al giorno, sommini- alfa-n3 possono anche essere som- sposizione dell'acido nucleico virale, strato per via sc o im. L'interferone ministrati per iniezione intralesionale la sintesi e la traduzione di mRNA, alfa-2β, somministrato per sc o im è per il trattamento dei condilomi acu- oppure l'assemblaggio ed il rilascio indicato nella terapia di leucemia a minati, nel tumore intraepiteliale con- del virione (Beutner., 1995).
cellule capellute, melanoma maligno, giuntivo-corneale (CIN) per via topi- Vi sono tre classi di IFN distinti sia linfoma non-Hodgkin follicolare, sar- ca, come nello studio eseguito da immunologicamente che da un punto coma di Kaposi associato ad AIDS ed Huerva et al. (2007) dove si trattava di vista fisico-chimico classificati in epatite cronica C sia somministrato una neoplasia intraepiteliale con- base al tipo cellulare da cui essi sono da solo che in associazione con riba- giuntivo-corneale con l'instillazione derivati: IFN-α(Tipo I, leucocitario) e virina per os. La ribavirina è un ana- topica di IFN alfa 2-β, in un paziente IFN-β(Tipo I, fibroblastico) sono pro- logo guanosinico che viene fosforila- che rifiutava qualsiasi trattamento teine acido resistenti che agiscono to dagli enzimi della cellula ospite.
chirurgico con risultati soddisfacienti.
sullo stesso recettore delle cellule Interferisce con la sintesi della gua- La neoplasia intraepitelale congiunti- bersaglio, generalmente indotti da nosina trifosfato, inibisce il capping di vale (CIN) è una lesione precancero- infezioni virali e IFN-γ (Tipo II, immu- mRNA virale e la RNA polimerasi di sa che è presente in aree esposte ne) prodotto da linfociti T attivati, è alcuni virus. Il composto trifosfato ini- della congiuntiva palpebrale (Fig. 1); acido labile ed agisce su un recetto- bisce la replicazione di molti virus a è una malattia rara, benigna, unilate- re separato delle cellule bersaglio.
DNA o RNA, inclusi influenza A e B, rale e lentamente progressiva dalla Gli interferoni inducono degli enzimi: parainfluenza, virus respiratorio sin- bassa potenzialità maligna. Le diver- una protein chinasi, che determina la ciziale, paramyxovirus, HCV e HIV-1 sità istologiche variano dalla displa- fosforilazione del fattore di elonga- (Hall et al., 1983).
sia lieve a grave, limitata al terzo zione di tipo 2, con inibizione dell'ini- Un recente studio condotto da basale dell'epitelio fino al suo coin- ziazione della catena peptidica; la oli- Damien et al. (2007) ha mostrato le volgimento a tutto spessore con cel- goisoadenilato sintetasi, che attiva complicazioni intraoculari dell'asso- lule displastiche (carcinoma in situ). I una ribonucleasi e degrada mRNA ciazione con IFN-α e ribavirina som- fattori di rischio includono l'esposi- virale e una fosfodiesterasi che può ministrate tre volte alla settimana per zione ai raggi ultravioletti, l'infezione degradare i nucleotidi terminali del via sc in 8 pazienti con epatite virale da papillomavirus e l'AIDS. Normal- tRNA, bloccando l'allungamento cronica C (HCV). Sono emerse mente si presenta in età adulta avan- della catena peptidica; inoltre, pos- numerose ed anche gravi complican- zata, con irritazione oculare o con una siedono attività immunostimolanti, ze infiammatorie e vascolari intrao- neoformazione; si può presentare a che includono una aumentata effi- culari dovute al trattamento con IFN- forma di placca con massa rilevata cienza nella presentazione dell'anti- α e ribavirina che includevano tre casi gelatinosa o dura e biancastra con gene e nell'attivazione di macrofagi, con malattia di Vogt-Koyanagi-Hara- ciuffi superficiali di vasi sanguigni al cellule natural killer e linfociti T cito- da associate a panuveiti e distacco di limbus entro la fessura palpebrale; tossici e determinano l'incremento retina, due casi con occlusione della papillomatosa, lesione rilevata limita- dell'espressione delle molecole del vena centrale retinica, un caso con ta da vasi tortosi "a cavaturaccioli" MHC sulla superficie cellulare.
occlusione dell'arteria centrale retini- sulla superficie; diffusa, rara e carat- Gli interferoni sono stati studiati per ca, un caso con una severa retino- terizzata da un indistinto ispessimen- In questo studio si è arrivati alla con- to delle recidive, coprendono l'inter- clusione che l'interferone alfa 2-β per ferone alfa sottocongiuntivale, la via topica è una valida scelta per il mitomicina C topica e la cimitidina trattamento di CIN in pazienti non trat- tabili con altre terapie.
Il papilloma invece di tipo sessile non Un precedente studio a quello sopra è infettivo e si presenta in soggetti di riportato sulla terapia del CIN è stato mezza età. La lesione è singola, uni- eseguito da Kobayashi et al. (2002) laterale e per lo più localizzata nella dove e' stata presa in considerazio- congiuntiva bulbare e iuxtalimbare. Il ne una donna già trattata preceden- trattamento prevede l'escissione chi- temente con crioterapia senza buoni risultati, somministrandogli IFN alfa In precedenza il trattamento, nelle 2-β (3,000,000UI/mL) per via sotto- forme evolute, di queste neoplasie congiuntivale ed in collirio per 12 set- era l'escissione chirurgica, la criote- Fig. 1: Neoplasia intraepiteliale congiun-
timane nell'occhio sinistro. Già dopo rapia, la mitomicina C o il 5-fluorou- tivale (CIN)
14 giorni dall'inizio del trattamento si racile. Questi trattamenti hanno però è evidenziata la scomparsa della delle complicazioni post chirurgiche lesione mostrando che l'interferone e delle reazioni avverse tossiche ocu- somministrato sia per via sottocon- lari. Gli interferoni rappresentano un giuntivale che sotto forma di collirio efficace modalità di trattamento.
sono delle alternative al trattamento In uno studio condotto da Hua Yang et al. (2004) si è studiato l'effetto del- In uno studio condotto da Falco et al.
l'interferone alfa 2-β nel trattamento, (2007) si è invece trattato un pazien- per 4 giorni, delle micrometastasi te affetto da papilloma congiuntivale epatiche, in modelli murini con mela- con l'interferone alfa 2-β. In questo noma oculare. I topi erano stati divisi studio è stato preso in considerazio- in tre gruppi in base all'espressione ne un uomo di 45 anni che presenta- delle loro linee cellulari melanomiche, va un occhio rosso approssimativa- determinate alla citometria. Sono mente da sei mesi. Alla lampada a stati resi deficitari di cellule Natural Fig. 2: Papilloma congiuntivale
fessura si è evidenziata una lesione killer tramite iniezione sottocutanea to della congiuntiva. Tradizionalmen- suggestiva di papilloma congiuntiva- di anti-asialo GM1. E'stato determi- te la CIN viene trattata con escissio- le. Il paziente è stato trattato con IFN nato istologicamente il numero di ne chirurgica e crioterapia (Albert et alfa 2-β (1,000,000 UI/mL) per via micromestastasi epatiche, prima del- al., 1992). Le recidive sono del 53% topica. Dopo due settimane la lesio- l'inoculazione per via intraperitonea- quando, da studi patologici, vi è un ne era regredita. Lo studio ha porta- le di IFN alfa 2-β (20,000 UI/mL). Al coinvolgimento del margine ed un 5% to alla seguente conclusione: l'IFN quarto giorno si è evidenziato una di recidive quando il margine è inden- alfa 2-β ha mostrato di essere effica- diminuzione delle linee cellulari mela- ne (Erie et al., 1986). Altri trattamen- ce nel trattamento del papilloma con- nomiche, un decremento delle micro- ti sono la radiazione β, la mitomicina giuntivale e nella neoplasia congiun- metastasi epatiche, causate da C e il 5 fluoro uracile. Queste terapie tivale intraepiteliale (CIN).
un'aumentata apoptosi, un incre- possono causare sulla superficie Il papilloma congiuntivale è un tumo- mento sia del numero delle cellule oculare infiammazione, epiteliopatia re squamocellulare causato dall'infe- Natural Killer che del loro tempo di e deficienza delle cellule limbari zione da Papillomavirus umano (tipi sopravvivenza, mostrando la loro atti- (Dudney et al., 2004).
6 e 11). Può essere penducolato o vazione a livello epatico intrinseco e Al paziente venne somministrato IFN sessile (Fig. 2); quello peduncolato conseguentemente una riduzione alfa 2-β (1,000,000 UI/mL) per via può presentarsi per trasmissione delle meatastasi epatiche. Conclu- topica 4 volte al giorno. Dopo 15 gior- madre-figlio alla nascita o anni dopo.
dendo, l'interferone alfa 2-β è un vali- ni di trattamento si è osservato un Possono essere multipli e talvolta do trattamento per le metastasi del incremento del volume della neopla- bilaterali, sono per lo più localizzati melanoma oculare.
sia, secondario ad una reazione nella congiuntiva palpebrale nel for- Il melanoma oculare è una neofor- immune locale. Ai successivi control- nice o nella caruncola. Il trattamento mazione, cioè una massa cellulare in li vi è stata una netta riduzione della delle lesioni piccole non sempre è crescita incontrollata, che origina massa neoplastica, fino alla sua com- necessario perché spesso si risolvo- dalle cellule pigmentate dell'occhio pleta eradicazione dopo 60 giorni.
no spontaneamente. Le lesioni più (Fig. 3); è la più comune forma tumo- Dopo 6 mesi, la totale regressione del grandi sono trattate con l'escissione rale che colpisce questo organo e si CIN persisteva e non si sono notati chirurgica o la crioterapia. Le alter- presenta in circa 7 casi su 1.000.000.
segni di recidive.
native terapeutiche, per il trattamen- Può svilupparsi sull'iride, sul corpo ciliare e, soprattutto, sulla coroide edè particolarmente pericoloso in quan-to metastatizza molto facilmente. Ilmelanoma, che origina dai melano-citi congiuntivali, è estremamenteraro (meno del 2% di tutti i tumori mali-gni oculari), con una incidenza com-presa tra 0.024 e 0.052 nuovi casiogni 100.000 abitanti, pari a circa1/40 di quella dei melanomi uveali. Lapatogenesi di questo tumore è statasempre fonte di controversie; attual-mente si considera che esso origini Fig. 3: Melanoma oculare
nel 75% dei casi da una melanosiacquisita primitiva (MAP), mentre nel le; questo evento si verifica 50% dei alfa 2-β anche per il trattamento del restante 25% da un nevo congiunti- casi di MAP che presentano atipie linfoma congiuntivale bilaterale, trat- vale pre-esistente o de novo. La dia- cellulari all'esame istologico. Nelle tamento eseguito da Ross et al.
gnosi differenziale tra melanoma lesioni con un aspetto morfologico (2004) in un paziente con riacutizza- congiuntivale ed altre lesioni pig- francamente benigno l'approccio dia- zione del linfoma non-Hodgkin. In mentate benigne (nevo, melanosi, gnostico si basa sulla valutazione cli- questo studio è stato riportato l'effet- melanocitosi) o pre-cancerose nica e sulla documentazione fotogra- to sistemico benefico del trattamento (melanosi acquisita primitiva) si basa fica, ripetute e confrontate nel tempo.
con interferone alfa 2-β (1,500,000 essenzialmente sulla storia clinica, Nelle lesioni dubbie di piccole dimen- UI/mL), somministrato per via intrale- morfologia della lesione e reperto sioni è consigliata l'escissione chirur- sionale per 10 volte nelle 5 settima- gica in toto e la valutazione istologi- ne. I risultati sono stati una scompar- L'incidenza del melanoma è maggio- ca. Nelle lesioni di maggiore dimen- sa delle lesioni congiuntivali, post- re nella età di mezzo, mentre è raro sione è preferibile eseguire biopsie auricolari, e facciali nei 3 mesi dall'i- nei primi anni di vita e nell'adole- multiple di aree con diversa morfolo- nizio del trattamento; i linfonodi ingui- scenza in cui è frequente il riscontro nali si sono ridotti di volume ed il dei nevi. Il melanoma pigmentato è Nei melanomi a localizzazione sfa- paziente ha riportato un migliora- anche facilmente differenziabile, vorevole si preferisce eseguire un'a- mento della salute ed una diminuzio- mediante valutazione al biomicro- sportazione chirurgica totale della ne dell'affaticamento. Questi risultati scopio, da quelle lesioni a sede scle- lesione con ampio margine di sicu- si sono mantenuti fino all'ultimo con- rale (melanocitosi oculare o oculo- rezza ed associare la crioterapia o la trollo (6 mesi) mostrando che il trat- dermica) che creano una pseudo pig- tamento con IFN alfa, per via topica, mentazione congiuntivale. Quest'ultima utilizza isotopi beta nel linfoma congiuntivale determina Tra le lesioni pigmentate della con- emittenti, quali lo Stronzio-90 ed il la scomparsa del tumore ed ha un giuntiva la più importante è la mela- Rutenio-106, che per le loro caratte- effetto benefico sistemico.
nosi acquisita primitiva (MAP). Si trat- ristiche energetiche, consentono di Il linfoma congiuntivale è un tumore ta di una lesione piatta, quasi sempre somministrare alte dosi a livello della che si presenta normalmente in età monolaterale, che colpisce prevalen- congiuntiva con risparmio del cristal- adulta avanzata, con irritazione o temente pazienti di media età (Fig. 4).
lino (meno del 5% della dose totale).
edema non associato a dolore (Fig.
Essa può aumentare di dimensioni o La mortalità a 5 anni varia dal 14% al 5). I linfociti normalmente sono pre- modificare la propria pigmentazione 27%; a 10 anni è del 30% circa. I fat- senti nella sostanza propria, cosicché nel tempo ma, soprattutto, può tra- tori di rischio statisticamente signifi- sformarsi in melanoma congiuntiva- cativi sulla mortalità sono la localiz-zazione sfavorevole (mortalità dop-pia rispetto alle altre localizzazioni),la presenza di cellule miste, fusate edepitelioidi (mortalità tripla rispetto allasola cellularità fusata), la multifoca-lità (mortalità quintupla rispetto alleforme monofocali). Il grado di inva-sione profonda del tumore determinauna mortalità più elevata, soprattuttonel gruppo di pazienti con tumore insede sfavorevole.
E' stato somministrato l'interferone Fig. 4: Melanosi acquisita primitiva (PAM)
Fig. 5: Linfoma congiuntivale
la congiuntiva, al pari di sede linfati- l'inteferone gamma agisca sull'au- via sottocongiuntivale. Gli interferoni che extranodali, può essere la sede mento dell'espressione delle mole- sono un valido trattamento nelle neo- dello sviluppo di lesioni linfoprolifera- cole CD80 in linee cellulari di mela- tive con uno spettro di manifestazio- noma oculare, come immunostimola- ni, dall'iperplasia reattiva benigna tore e riscontrando comunque la all'iperplasia atipica, al linfoma. Le necessità di formulare ulteriori studi interferoni, tumori congiuntivo-cor- lesioni benigne e maligne mostrano in questo ambito.
caratteristiche simili e non è possibi- Gli effetti tossici degli interferoni com- le distinguerle dal punto di vista clini- prendono neutropenia, anemia, co. Talvolta, l'iperplasia reattiva trombocitopenia, aumento dei livelli Albert D.M. et al.: Treatment of metastatic uvealmelanoma: review and recommendations.
nasconde la trasformazione in linfo- sierici di transaminasi e sintomi gene- Surv. Ophthalmol., 1992; 36: 429-438 ma. La maggior parte dei linfomi con- rali simil-influenzali come febbre, Beutner K.R.: Valacyclovir: A review of its anti- giuntivali è originata da cellule B con malessere, mialgie ed affaticamento, viral activity, pharmacokinetic properties, andclinical efficacy. Antiviral Res., 1995; 28:281- un coinvolgimento sistemico del 30% nausea e diarrea. La citopenia tende dei casi (Kanski, 2004). I segni sono a migliorare se il dosaggio di interfe- Boden D. et al.: Resistance to human immu- caratterizzati da infiltrati a crescita rone viene ridotto o il farmaco sospe- nodeficiency virus type 1 protease inhibitors.
Antimicrob. Ag. Chemother., 1998; 28: 281-288 lenta, mobili color rosa, nel fornice so. Fra gli effetti collaterali dell'inter- Damien S. et al.: Intraocular complications of inferiore o sulla superficie epibulba- ferone di tipo alfa sono stati anche IFN-α and ribavirin therapy in patient with chro- re, anche in modo bilaterale. La lesio- riportati depressione e tendenza al nic viral hepatitis C. World J. Gastroenterol.,2007; 13: 3137-3140 ne può essere localizzata sulla con- Dudney B.W. Malecha M.A.: Limbal stem cell giuntiva o associata a coinvolgimen- Effetti collaterali meno comuni sono deficiency following topical mitomycin C treat- to orbitario. I trattamenti possibili iperglicemia, infarto del miocardo, ment of conjunctival-corneal intraepithelialneoplasia. Am J. Ophthalmol., 2004; 137: 950- comprendono la radioterapia, la che- cardiomiopatia, emorragie ed occlu- mioterapia, l'escissione, la criotera- sioni venose e arteriose retiniche, Erie J.C., Campbell R.J., Leisegang T.J.: pia e l'iniezione locale di interferone sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, Conjunctival and corneal intraepithelial andinvasive neoplasia. Ophthalmology., 1986; 93: panuveiti, neuropatia ottica ischemi- L'interferone beta-1α e beta-1β sono ca bilaterale, retinopatia ipertensiva, Falco L.A., Gruosso P.J., Skolnick K., Bejar L.: indicati per il trattamento della scle- distacco retinico, calo visivo impor- Topical interferon alpha 2 beta therapy in themanagement of conjunctival papilloma. Opto- rosi multipla recidivante e sono stati tante (Damien et al., 2007), reazioni metry., 2007; 78:162-166.
studiati anche per il trattamento del acute di ipersensibilità e patologie Fujioka M., Sakamoto M., Azumi A., Kanoma- melanoma maligno congiuntivale con ta N.: A case of conjunctival malignant mela-noma treated with subconjunctival injection of le caratteristiche cliniche prima Da studi fino ad ora condotti si è evi- interferon beta efficacy and side effects. Nip- descritte, da Fujioka et al. (2006). E' denziato come gli interferoni abbiano pon Ganga Gakkai Zasshi., 2006; 110: 51-57 stato trattato un paziente di 44 anni notevoli capacità di riduzione e di Hall C.B. et al.: Aerosolized ribavirin treatmentof infants with respiratory syncytial viral infec- affetto da melanoma maligno con- scomparsa dei tumori congiuntivo- tion: A randomized double-blind study. N. Engl.
giuntivale con interferone β corneali determinando un nuovo J. Med., 1983; 308: 1443-1449 (3,000,000 UI/mL) somministrato con approccio nel trattamento di queste Huerva V., Sanchez M.C., Mangues I.: Tumor-volume increase at beginning of primary treat- iniezione sottocongiuntivale per 22 neoplasie. Inoltre, gli effetti collatera- ment with topical interferon alpha 2-β in a case volte. Sei mesi dopo la fine del trat- li, sopra menzionati, non si sono veri- of conjunctive-cornea intraepithelial neoplasia.
tamento il melanoma è diminuito. Gli ficati in pazienti che hanno sommini- Ocul. Pharmacol. Ther., 2007; 23: 143-145Kanski J.J.: Oftalmologia clinica. Milano: Else- effetti collaterali verificatesi durante il strato l'interferone per via topica tran- vier Italia. Cap. 4, 2004; p/p. 92-93 trattamento sono stati: erosione del- ne lievi disturbi che sono scomparsi Kobayashi A., Yoshita T., Uchiyama K., Shirao l'epitelio corneale, incremento dello appena terminato il trattamento.
Y., KitagawaK., Fujisawa A., Tseng S.C.: Suc-cessful managment of conjunctival intrae- spessore corneale, gonfiore palpe- Studi su larghe popolazioni con un pithelial neoplasia by interferon alpha 2-b. Jpn.
brale, congestione congiuntivale, lungo controllo, migliorerebbe la valu- J. Ophthalmol., 2002; 46: 215-217 emorragia sottocongiuntivale e tazione sul rischio di effetti collatera- Mulcahy K.A., Alexander S., Platts K.E., Ward-le C., Sisley K., Rennie I.G., Murray A.K.: disfunzione epatica. Tutti gli effetti li supplementari ed i tassi di ricadute.
CD80-mediated induction of immunostimula- collaterali erano transitori e sono tion in two ocular melanoma cell lines is aug- scomparsi con la sospensione della mented by interferon-gamma. Melanoma Res.,2002; 12:129-138 cura. La terapia locale con Interfero- Sono stati riportati gli effetti degli Ross J.J., Tu K.L., Damato B.E.: Systemic ne β per via sottocongiuntivale per il interferoni sulle varie neoplasie ocu- remission of non-Hodgkin's lymphoma after trattamento del melanoma congiunti- lari congiuntivo-corneali e gli effetti intralesion interferon alpha-2β to bilateralconJunctival lymphomas. Am. J. Ophthalmol., vale, ha dimostrato un eccellente collaterali, presi da vari studi condot- 2004; 138: 672-673 ti su pazienti e modelli murini. Si è Yang H., Dithmar S., Grossniklaus H.E.: Inter- L'interferone gamma è stato di contro dimostrata l'efficacia degli interferoni feron α2b decreases hepatic micrometastasisin a murinr model of ocular melanoma by acti- studiato da Mulcahy et al. (2002) nel come valido trattamento nei tumori vation of intrinsic hepatic natural killer cells.
trattamento del melanoma oculare.
congiuntivo-corneali, con effetti col- Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2004; 45: 2056- Questo studio ha evidenziato come laterali transitori se somministrati per Cheratite da abuso di anestetici.
N. Pescosolido*, V. Pescosolido*, D. Impallara** Università "La Sapienza" - Roma Ateneo Federato delle Scienze delle Politiche Pubbliche e Sanitarie - I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze dell'Invecchiamento*, Dipartimento di Scienze Oftalmologiche** sono commercializzati sotto forma di Gli anestetici locali possono fonda- sale cloridrato, maggiormente idrosolu- mentalmente essere suddivisi in 2 gran- bile (Butterworth et al, 1990). di gruppi: quelli somministrabili topica- A contatto con fluidi biologici, come le mente e quelli iniettabili. lacrime, si verifica la liberazione della La funzione essenziale di questo grup- forma non ionizzata di queste moleco- po di farmaci e' quella di bloccare la con- le che e' in grado di penetrare meglio duzione dell'impulso nervoso aumen- nei tessuti come la cornea.
tando la soglia di eccitazione elettrica, Gli anestetici usati solitamente in clini- riducendo contemporaneamente la ca presentano in genere una bassa tos- Fig. 1: Formula di struttura degli anesteti-
permeabilità al sodio e rallentando la sicita' a livello oculare e sistemico. La ci locali
propagazione dell'impulso nervoso. Il loro durata di azione e' di solito suffi- loro effetto e' transitorio, con completo cientemente prolungata nel tempo, Possono verificarsi raramente, a segui- recupero funzionale e assenza di danni sono abbastanza stabili in soluzione e to di assorbimento attraverso mucose fisiologici permanenti a carico dei neu- interferiscono scarsamente con altri far- o cute danneggiata, reazioni sistemi- roni interessati (Stoelting et al, 1999). maci. Gli anestetici locali come la lido- che con fenomeni di eccitazione del La rapidità con cui si instaura l'aneste- caina sono comunemente usati per via sistema nervoso centrale, nausea, sia e' correlata direttamente al diame- endovenosa nel trattamento delle arit- vomito e talora, contemporaneamente, tro, alla mielinizzazione e alla velocità mie cardiache. Somministrati local- depressione del sistema cardiocircola- di conduzione del nervo (Catterall, mente per iniezione possono avere torio con pallore, sudorazione e ipoten- effetti collaterali sull'apparato cardiova- sione. E' inoltre possibile l'insorgenza Il meccanismo di azione e' da mettere scolare (aritmie) e sul sistema nervoso di aritmie e di metaemoglobinemia in relazione alla diminuzione della per- centrale. A dosi tossiche provocano (Scott et al, 1989). meabilita' delle cellule nervose agli ioni vasodilatazione e diminuiscono la con- Gli anestetici somministrati topicamen- sodio. In questa maniera viene ostaco- trattilità miocardica fino ad arrivare, nei te possono facilitare, a causa delle alte- lato il raggiungimento della soglia casi estremi, all'arresto cardiaco (Clark- razioni dell'epitelio corneale, la pene- necessaria per l'insorgenza del poten- son et al, 1985). trazione di altri farmaci instillati nel for- ziale di azione.
I fenomeni tossici a livello del sistema nice congiuntivale.
A livello biochimico gli anestetici locali nervoso centrale iniziano con brividi, Questo gruppo di anestetici trova impie- possono raggrupparsi in due categorie tremori e convulsioni; assai raramente go nell'anestesia di superficie di cornea strutturali: quelli con un legame esteri- può comparire depressione del sistema e congiuntiva. Infatti, tale tipo di ane- co fra il gruppo aromatico e la catena nervoso centrale con collasso respira- stesia determina una sufficiente anal- alifatica intermedia (aventi come pre- gesia che permette di effettuare alcuni cursore l'acido para-aminobenzoico) e Gli anestetici locali sono controindicati esami come la tonometria e alcuni tipi quelli con un legame amidico (aventi in caso di ipersensibilità individuale di interventi terapeutici quali la rimozio- come precursore l'anilina) (Miller et al, accertata verso gli anestetici di questo ne di suture e di corpi estranei.
2001) (Fig. 1).
gruppo. Somministrare con cautela a In generale, questi farmaci sono in Gli anestetici del primo gruppo sono pazienti con alterata funzionalità car- grado di produrre una sufficiente ane- metabolizzati tramite idrolisi del legame diocircolatoria o epatica (Reiz et al, stesia corneale entro un minuto dall'in- esterico ad opera delle plasma-estera- stillazione; la durata dell'anestesia può si. Gli anestetici derivati dalle amidi ven- essere prolungata, se necessario, con gono invece metabolizzati a livello epa- In rapporto agli anestetici sotto forma di tico ed escreti in parte con la bile e in colliri spesso può insorgere bruciore al Gli anestetici topici sono in grado di con- piccola parte, come tali, nelle urine. Nei momento dell'instillazione. I fenomeni sentire l'espletamento di alcune proce- soggetti che presentano bassi livelli di di sensibilizzazione dovuti agli aneste- dure terapeutiche e diagnostiche come colinesterasi plasmatica possono tici possono presentarsi ad una secon- la rimozione di corpi estranei corneo- manifestarsi effetti tossici. Usualmente da applicazione del prodotto. In caso di congiuntivali, la rimozione di suture cor- gli anestetici locali derivati dall'anilina allergia ai conservanti può essere utile neali, la piccola chirurgia della con- sono scarsamente solubili in acqua e l'impiego dei preparati monodose.
giuntiva, la chirurgia del cristallino, la paracentesi in camera anteriore, il son- paziente si presentava a visita di con- trattano le cheratiti da abuso di aneste- daggio e l'irrigazione delle vie lacrima- trollo e veniva rilevato un ritardo di rie- tici topici, questa patologia è ancora li, la biopsia congiuntivale, la tonome- pitelizzazione in entrambi gli occhi e un'entità rara (Neetens et al, 1977; tria, la gonioscopia, il test di Schirmer, dopo altri 5 giorni Egli stesso, in un'ul- Penna et al,1986).
la gonioscopia e la biomicroscopia con teriore controllo, riferiva scomparsa La diagnosi è difficile da stabilire dal lente a contatto, l'elettroretinografia, il della sintomatologia dolorosa.
momento in cui i pazienti negano l'uti- trattamento laser.
Venivano asportate dunque, dopo 17 lizzo dei farmaci anestetici stessi ed i Gli anestetici ad uso topico commer- giorni dall'intervento, le lenti a contatto medici non sospettano un abuso di que- cializzati in Italia sono il benoxinato clo- in seguito a visita di controllo dove si st'ultimi, e perché la presentazione cli- ruro 0.4% (ossibuprocaina) e la tetra- constatava in entrambi gli occhi la com- nica della patologia è simile ad altre caina 0.5% - 1%. pleta riepitelizzazione corneale. Alla malattie corneali (Pharmakakis et al, Il benoxinato è un derivato dell'acido fine di questo controllo al paziente veni- 2002; Chern et al, 1996); inoltre la pro- benzoico che ha il vantaggio di posse- va prescritta come terapia una pomata gnosi è strettamente correlata alla velo- dere, oltre all'effetto anestetico, anche antibiotica (Tetraciclina + Sulfametiltia- cità della diagnosi, soprattutto per una certa attività antibatterica. L'effetto zolo) da applicare una volta al giorno ed quanto riguarda la riabilitazione visiva anestetico inizia nell'arco di 10-20 un collirio naturale a base di aloe tre (Rosenwasser et al, 1990; Webber et secondi dalla somministrazione e può volte al giorno.
durare fino a 20 minuti. Il benoxinato Successivamente, il pazienteche auto- Il procedimento diagnostico oltre a cloruro è incompatibile con il nitrato di nomamente continuava ad instillare fre- basarsi su un'accurata visita oculistica argento, i sali di mercurio e le sostanze quentemente l'analgesico, veniva visi- si avvale anche di specifiche procedu- tato dopo circa 33 giorni dall'intervento re come tamponi messi in coltura su Anche la tetracaina fa parte degli este- ed a livello obiettivo in entrambi gli occhi determinati terreni, biopsie corneali ed ri di derivazione dall'acido para-amino- si presentava melting corneale, cioè esami immunologici; un ruolo fonda- benzoico. Determina una temporanea una necrosi su base colliquativa della mentale altresì lo riveste un'attenta rac- ma ottima anestesia della cornea. Non cornea stessa. Era avvenuta una tra- colta anamnestica; infatti, i pazienti provoca vasocostrizione a livello ocu- sformazione del tessuto in una massa molto spesso hanno una storia di pre- liquida e viscosa in seguito alla dige- cedenti o contemporanei problemi psi- L'effetto anestetico inizia nell'arco di 10- stione delle cellule; questo fenomeno è chiatrici e mentali con associato un 20 secondi e può durare fino a 20 minu- tipico delle cellule del sistema nervoso abuso di sostanze psicoattive come ti. La tossicità è leggermente superiore centrale che vanno incontro a danni droghe o alcool (Pharmakakis et al, a quella del benoxinato ma l'effetto ane- ipossici (Choi, 1996).
stetico e' superiore.
Veniva così effettuato un trapianto cor- Alcune teorie sono alla base dell'abuso neale in OS in seguito al quale recupe- di anestetici topici, come ad esempio in Caso Clinico
rava 7/10 mentre l' OD conservava un soggetti con un passato caratterizzato Il paziente di sesso maschile ha ese- visus di 4/50.
dal consumo di sostanze psicoattive e guito in ambito ambulatoriale privato un È da considerarsi fondamentale, come malattie psichiatriche si è riscontrato intervento di PRK per correggere il suo nesso di causalità patogenetica, la una minore soglia di sopportazione del difetto di vista rappresentato da OD posologia del farmaco anestetico topi- dolore che ha indotto loro stessi per +2.00 cil ax 90 – OS +2.25 cil ax 90.
co, in quanto il paziente è ricorso all'au- l'appunto ad un abuso di anestetici topi- A fine intervento venivano applicate tomedicazione abusando del farmaco ci (Dornic et al, 1998). Si viene a crea- lenti a contatto terapeutiche allo scopo stesso, contro la prescrizione tempora- re quindi una sorta di circolo vizioso tra di ridurre l'esposizione dei nervi cor- le inizialmente espressa dal chirurgo abuso di farmaci per alleviare il dolore neali e quindi ridurre il dolore.
(sette giorni).
e danno corneale stesso, in modo da In seguito all'intervento gli viene pre- rendere ulteriori danni corneali suscet- scritta una terapia domiciliare con un tibili di terapie con posologia maggiore, collirio associato di cortisonico ed anti- I tentativi dell'uomo di alleviare il dolo- fin quando l'effetto antidolorifico degli biotico (Desametasone 0.3% - Tobra- re risalgono all'inizio della storia e sono anestetici topici è ridotto notevolmente, micina 0.1%) da instillare ogni 4 ore in basati dalle conoscenze che si sono tra- aumentando di conseguenza il dolore entrambi gli occhi ed un antidolorifico mandate riguardo l'utilizzo di determi- (Grant et al, 1994).
(Acido Meclofenamico 200 mg) per os nate piante o erbe medicinali (Gold- Clinicamente la cheratite da abuso di da prendere subito dopo l'intervento e anestetici topici si presenta con un per- dopo 5 ore. Inoltre, un ulteriore collirio La continua ricerca di sostanze anal- sistente e completo difetto dell'epitelio anestetico a base di Ossibuprocaina gesiche o anestetiche ha portato a corneale ed un tipico infiltrato stromale cloridrato 0.4% veniva prescritto, in notevoli approcci nei confronti del dolo- a forma di anello (Chen et al, 2004) (Fig.
caso di dolore, in entrambi gli occhi con re, però rivestono un ruolo importante 2). La ripetuta somministrazione ritarda posologia di 2 gocce, seguite da altre 2 ovviamente anche i corrispettivi pro- la cicatrizzazione e produce abrasioni gocce dopo 1 minuto. blemi legati al loro abuso.
superficiali, punteggiature sull'epitelio A distanza di 10 giorni dall'intervento il Sebbene ci siano numerosi lavori che corneale e formazione di un anello bian- cereus, cheratite da Herpes Simplex, Prima di iniziare il trattamento è stato cheratite da Capnocytophaga e la rea- effettuato un tampone e messo in col- zione da esotossine di batteri Gram- tura il materiale prelevato dai fornici negativi (Solomon et al, 1996).
congiuntivali, dalle palpebre e dalla cor- Per tutti questi motivi è essenziale nea. Il risultato è stato negativo ed ha escludere un problema infettivo attra- escluso definitivamente un problema verso prelievo di materiale con tampo- ni e messo in coltura su determinati ter- Nonostante la negatività della coltura, reni prima di porre diagnosi di cherati- una profilassi antibiotica è stata fatta Fig. 2: Sinistra: infiltrato stromale a forma
te da abuso di anestetici topici.
con 0.3% di ciprofloxacina sei volte al di anello
La letteratura offre numerosi lavori a tal giorno. Inoltre, si è proceduto con lubri- Destra: ingrandimento dello stesso
riguardo ma in relazione alla sua recen- ficazione della cornea dell'occhio di co giallastro nello stroma corneale te pubblicazione ed alla completezza destra, bendaggio e multipli tentativi di attorno all'area danneggiata (Varga et dei dati raccolti, abbiamo deciso di rela- applicare lenti a contatto terapeutiche.
zionare il nostro caso clinico al lavoro Nonostante tutto ciò le condizioni del La formazione di un infiltrato a forma di di Katsimpris et al. del 2007. Questo paziente non miglioravano e dopo cin- anello ha alla base una teoria di una case report prevede l'evoluzione clini- que giorni di ospedalizzazione si è opta- risposta antigene –anticorpo che pro- ca di cinque pazienti con cheratite da to per la scelta chirurgica dell'occhio vocherebbe una alterazione dell'archi- abuso di anestetici topici.
destro che ha visto l'applicazione di una tettura citoscheletrica corneale, disgre- Tutti questi pazienti erano uomini con membrana amniotica ed innesto scle- gando i filamenti di actina presenti, pro- un'età media di 38.2 anni e l'anestetico rocorneale da parte dell'altro occhio.
vocando la morte di cellule all'interno topico più comunemente coinvolto era Per alleviare il dolore è stato prescritto dello stroma, dato dimostrato dalla la proparacaina. Abbiamo altresì deci- 75 mg di meperidina i.m. ogni notte microscopia elettronica che mostra una so di menzionarne più in particolare prima di dormire e acetaminofene con perdita dell'estensione cellulare e del- uno, il più significativo, poiché rispec- codeina per os ogni otto ore.
l'adesività delle cellule al substrato sul chia la classica presentazione ed evo- Nel giro di tre mesi il difetto epiteliale margine epiteliale (Dass et al, 1988); luzione della patologia stessa, ed inol- era completamente guarito lasciando inoltre l'abuso di anestetici topici causa tre perché presenta delle analogie con una cicatrice al centro della cornea.
la perdita dei microvilli corneali, contri- il nostro caso clinico.
L'acuità visiva corretta (BCVA) del buendo all'aumento della desquama- Un uomo di 35 anni è stato visitato pres- paziente in quel momento era di 1/10.
zione e morte cellulare, ben visibile alla so il P.S. subito dopo un episodio di che- Le condizioni del paziente dopo due scansione microscopica elettronica ratite da ultravioletti in entrambe gli anni di controlli sono rimaste stabili.
con polimorfismo endoteliale, necrosi occhi, risultato di una prolungata sal- È molto importante sottolineare che il endoteliale focale e numerosi processi datura a ferro presso la sua postazione paziente, nella raccolta anamnestica, filamentosi emergenti da anormali presentava una storia di abuso di alcool spazi intercellulari; inoltre è ben evi- È stata prescritta una terapia con Clo- e disturbi psichiatrici. dente la perdita di ancoraggio delle cel- ramfenicolo – Desametasone collirio ed Infine, sottolineiamo come nel lavoro di lule apicali dalle giunzioni intercellulari è stato bendato.
Katsimpris et al del 2007 è stata effet- endoteliali (Risco et al, 1992).
A seguito di questo evento, dopo una tuata una consulenza psichiatrica in La tossicità dei differenti anestetici è settimana, il paziente stesso si è reca- tutti e cinque i casi clinici; sono stati diversa e dipende dalle proprietà di to dal suo oculista di fiducia per l'inten- riscontrati antecedenti o concomitanti ognuno di essi: la tetracaina infatti sem- so dolore che lo affliggeva. Quest'ulti- problematiche psichiatriche (Tab. 1).
bra essere in-vivo quattro volte mag- mo gli ha prescritto un anestetico topi- Queste ultime andavano da veri e pro- giormente tossica della proparacaina co (proparacaina) da instillare in pri disordini mentali, come psicosi bipo- (Grant et al, 1994).
entrambi gli occhi una volta al giorno.
lari in un uomo di 45 anni con maggior- Merita un discorso separato il concetto A distanza di un mese il paziente è stato mente predominanza depressiva e ten- della diagnosi differenziale di questa ricoverato completamente cieco in denza al suicidio, evento che realizzò patologia. Sebbene l'inizio della chera- entrambi gli occhi.
una settimana dopo dal secondo rico- tite da abuso di anestetici topici sia un La cornea dell'occhio sinistro era colli- vero presso il pronto soccorso oculisti- difetto dell'epitelio corneale su uno stro- quata e perforata, con estrusione di ma non infiammatorio, la vera obietti- contenuto. L'occhio destro invece pre- Tentò il suicidio senza successo anche vità clinica si ha in presenza di un infil- sentava un'acuità visiva corretta un altro paziente di 34 anni a distanza trato a forma di anello. Quest'ultimo (BCVA) di motu-mano alla distanza di di circa sei mesi dal trattamento oculi- però entra in diagnosi differenziale con due metri, edema della congiuntiva ed stico. Inoltre, il lavoro di Katsimpris et la cheratite da Acanthamoeba (Phar- un totale difetto corneale con interes- al. del 2007 evidenzia come quattro makakis et al, 2002). samento colliquativo che dalla periferia pazienti su cinque abusassero di Altre possibili cause con un quadro cli- stava interessando il centro della cor- sostanze psicoattive come droghe nico simile sono: cheratite da bacillo oppure alcool.
ACUITA' VISIVA (decimi) 1° visita 2° visita Tabella 1 : Dati clinici dei pazienti
(Katsimpris J.M., Sarantoulakou M. et al: Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin.
Monatsbl. Augenheilkd, 2007;224:303-308)
M = maschio; OD = occhio destro; OS = occhio sinistro; UV = ultravioletti; NVG = glaucoma neovascolare; PSIC. = malattia psichiatrica;
AS = abuso di sostanze; MM = motumano; NLP = non percezione della luce; - = visita non effettuata
da un abuso di anestetici topici.
Dornic D.I., Thomas J.M. et al: Topical diclofe-nac sodium in the management of anesthetic L'alta morbidità delle situazioni cliniche Sebbene la cheratite da abuso di ane- descritte e gli ampi lavori in letteratura stetici topici sia un'entità rara, deve 1998;125:719-721Goldman P.: Herbal medicines today and the a tal riguardo, evidenziano l'effetto tos- essere considerata nella diagnosi dif- roots of modern pharmacology. Ann. Intern.
sico potenziale dell'abuso da anesteti- ferenziale quando si presenta un Med., 2001;135:594-600Grant R.L., Acosta D.: Comparative toxicity of ci topici e la gravità della sua prognosi.
paziente con un persistente difetto cor- tetracaine, proparacaine and cocaine evaluated In relazione a ciò è essenziale il lavoro neale associato ad un infiltrato stroma- with primary cultures of rabbit corneal epithelialcells. Exp. Eye Res., 1994;58:469-478 degli specialisti in Oftalmologia, che le a forma di anello.
Katsimpris J.M., Sarantoulakou M. et al: Clinical sono in dovere di informare sia i pazien- È altresì da considerarsi necessaria findings in patients with topical anaestheticabuse keratitis: a report of five cases. Klin.
ti che i colleghi medici, soprattutto quel- una completa valutazione sistemica e, Monatsbl. Augenheilkd, 2007;224:303-308 li del pronto soccorso, ed ai quali soprattutto, psichiatrica poiché questa Miller R.D., Katzung B.G.: Local Anesthetics. In:Basic and Clinical Pharmacology, 8th ed.
dovrebbe essere relativizzato l'utilizzo cheratopatia tossica si associa molto McGraw-Hill, 2001 dei farmaci stessi.
frequentemente a disturbi psichiatrici o Neetens A., Martin J. et al: Iatrogenic breakdownof the corneal epithelium. Bull. Soc. Belge A causa della difficoltà nella diagnosi di ad abuso di droghe per via sistemica.
tale patologia, è grazie ad una accura- Penna E.P., Tabbara K.F.: Oxybuprocaine kera-topathy: a preventable disease. Br. J. Ophthal- ta raccolta anamnestica che è possibi- mol., 1986;70:202-204 le risalire ad un abuso di farmaci stes- Anestetici topici – Cheratite – Disturbi Pharmakakis N.M., Katsimpris J.M., Melachri-nou M.P., Koliopoulos J.X.: Corneal complica- si; quindi riteniamo che in questi casi, della personalità tions following abuse of topical anesthetics. Eur.
oltre ad una completa valutazione J. Ophthalmol., 2002;12:373-8Reiz S., Nath S.:Cardiotoxicity of local anesthe- sistemica dei pazienti sia necessaria tic agents. Br. J. Anaesth., 1986;58:736 anche una valutazione psichiatrica, Ansari H., Garibaldi D.C. et al: Anaesthetic Risco J., Millar L.: Ultrastructural alterations in abuse keratopathy as a manifestation of ocular the endothelium in a patient with topical ane- poiché nella maggioranza dei casi alla Munchausen's syndrome. Clin. Experiment.
sthetic abuse keratopathy. Ophthalmology, base dell'abuso di farmaci anestetici Boljka M., Kolar G. et al: Toxic side effects of Rosenwasser G.O., Holland S. et al: Topical ane- topici c'è una storia di malattie psichia- local anaesthtics on the human cornea. Br. J.
sthetic abuse. Ophthalmology, 1990;97:967-972 triche e/o abuso di sostanze psicoatti- Scott D.B. et al: Acute toxicity of ropivacaine Butterworth J.F., Strichartz G.R.: Molecular compared to that of bupivacaine. Anesth. Analg., ve come alcool e droga.
mechanisms of local anestesia: A review. Ane- Nel nostro caso specifico si è deciso di sthesiology, 1990;72:711 Solomon A., Siganos C.S. et al: Presumed her- Catterall W.A.: Structure and function of volta- petic keratitis and topical anesthetic abuse. Acta optare per una visita psichiatrica atta a Ophthalmol. Scand., 1996;74:518-519 valutare la presenza di un disturbo della Stoelting R.K.: Local Anesthetics. In: Pharma- Chen H.T., Chen K.H. et al: Toxic keratopathy cology and Physiology in Anesthetic Practice, personalità con aspetti tossicomaniaci.
associated with abuse of low-dose anesthetic: a 3rd ed. Lippincott-Raven, 1999 case report. Cornea, 2004;23:527-529 Sugar A.: Topical anesthetic abuse after radial Chern K.C., Meisler D.M. et al: Corneal ane- sthetic abuse ans Candida keratitis. Ophthal- Lo scopo di questo studio è stato quel- mology, 1996;103:37-40 Varga J.H., Rubinfeld R.S. et al: Topical ane- Choi D.W.: Ischemia-induced neuronal apopto- sthetic abuse ring keratitis: report of four cases.
lo di descrivere le conseguenze clini- sis. Curr. Opin. Neurobiol., 1996;6:667 Cornea, 1997;16:424-429 che indotte nella cornea di un pazien- Dass B., Soong H. et al: Effects of proparacai- Webber S.K., Sutton G.L. et al: Ring keratitis ne on actin cytoskeleton of corneal epithelium.
from topical anaesthetic misuse. Aust. N. Z. J.
te, precedentemente trattato con PRK, J. Ocul. Pharmacol., 1988;4:187-194

Source: http://www.iapb.it/IMG/pdf/2004-04-16.pdf