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Le sujet (très) âgé: généralités
Population Hétérogène sur le plan fonctionnel !
Praticien Hospitalier - Hôpital Ste Périne Paris 16 (AP- HP)
Secrétaire Général de l'Association Gériatrie et Rhumatologie (AGR)
section de la Société Française de Rhumatologie
Secrétaire Général Adjoint de la Société de Gériatrie et de Gérontologie d' Île de France
Vice Président de l'Association Paris Rhumatologie
Le sujet (très) âgé
Particularité du traitement après l'examen clinique
LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
Les rhumatismes aigus
( autres que le début aigu d'un rhumatisme chronique)

En conclusion de l'examen physique :
 Parfois on peut réunir les différents symptômes
pour aboutir à 1 diagnostic : traitement classique adapté au sujet âgé
 Parfois on ne peut pas réunir les différents symptômes et il faut savoir
rapporter chaque signe à des affections différentes (polypathologie) ,
et traiter chaque cause (pas forcément par un médicament)

Par ailleurs, pour traiter correctement la douleur, il faut connaître
les formes cliniques gériatriques des affections rhumatologiques
et si possible prescrire un traitement à visée étiologique.
I - La chondrocalcinose articulaire (2)
I - La chondrocalcinose articulaire (1)
Traitement de la crise mono articulaire:
- Colchicine à tenter en 1er + AINS local (pansement occlusif)
- AINS + IPP « la main forcée » - quelques jours, ou corticoïdes per os
- infiltration cortisonique (atteinte monoarticulaire):
problème de la forme pseudo infectieuse(genou, poignet ) où liquide sero
sanglant parfois, voire trouble , nécessitant d'éliminer un germe avant
d'infiltrer
Traitement de fond:
- Forme mono articulaire, si récidives > 2 à 3 rapprochées :
Colchicine ½ cp / j (NFS à surveiller)
- Forme polyarticulaire:
= traitement de l'arthrose, voire corticoïdes per os (< 10mg/jour)
II - La goutte (1)
II - La goutte (2)
Traitement de la crise, moins simple chez le sujet âgé :
• La Colchicine :
-1 mg, dès le début à reprendre 2 à 4 heures après
- risque de diarrhée et donc de déshydratation
chez la personne âgée fragile
Traitement hypo-uricémiant ( < 60mg/l), sous couvert de colchicine
- avec l'Allopurinol non systématique, car il existe un risque accru
⇒ doses moindres (2 mg au lieu de 3 à 4),
⇒ traitement plus bref ( 3 à 5 jours)
- Le Febuxostat, bientôt sur le marché sera peut être mieux toléré
•Les AINS ont un risque gastrique majoré
Autres mesures : et c'est sur ce terrain qu'ils peuvent provoquer
- si HTA associée : arrêt d'un diurétique (Losasartan (Coozar*) une poussée d'insuffisance rénale.
uricosurique)- arrêt aspirine petites doses hyperuricémiante (⇒Plavix*)- Régime: ↓ viande, ↓ alcool ? (⇒ - 10 mg/l d'uricémie environ) •Quant aux Corticoïdes , comme a tout âge,
- si hypercholestérolémie: Fenofibrate (Lipanthyl*) , uricosurique il existe un risque de corticodépendance
et d'aggravation de la goutte- sauf en intra articulaire.
III - L'arthrite infectieuse
III - L'arthrite infectieuse
(sur CCA ici, 15 jours après une coloscopie)
(diagnostic différentiel d'une mono arthrite)
25 à 30 % des patients ont plus de 60 ans (50% même si on exclut la gonococcie)  les signes sont atypiques : asthénie, confusion, anorexie, agitation,… peu ou pas fébrile dans 25 à 30%.
Les infections extra articulaires sont associées dans au moins 50% des cas : urinaire, cutanée, endocardite, ou septicémie, et permet d'orienter le traitement Recherche facteurs de risques à traiter (RR) : diabète :3,3 ; âge >80 ans : 3,5 ; polyarthrite chr: 4 ; PTH & PTG: 15 ; infection cutanée :27,2 (+ prothèse : 72,7!) Peut être confondue avec une poussée d'atteinte articulaire préexistante: « récidive de douleur connue »  L'important est d'évoquer le diagnostic et de pratiquer des examens d'imagerie et d'essayer d'isoler le germe causal, puis de traiter par une antibiothérapie adaptée LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
I - La polyarthrite rhumatoïde.
Les rhumatismes chroniques
I - La polyarthrite rhumatoïde.
II - Les spondylarthropathies du sujet âgé (1)
1- Les spondylarthropathies « classiques »
- La corticothérapie à faible dose (< 10mg/j), seule, peut être justifiée, en
particulier si insuffisance rénale
- Sinon tous les traitements de fond, ont une efficacité et une tolérance
comparables/jeune, en particulier le Methotrexate ( fonction de la clairance
de la Créatinine)
- Les anti TNF sont utilisables avec une surveillance rigoureuse en raison de
la fragilité et susceptibilité aux infections (diminution des défenses,
fréquence des prothèses.)
Problèmes de :
. prévention de la tuberculose
. fréquence de l'insuffisance cardiaque: à éviter si fraction d'éjection < 50%
II - Les spondylarthropathies du sujet âgé (1)
II - Les spondylarthropathies du sujet âgé (2)
1- Les spondylarthropathies « classiques »
2- Les spondylarthropathies à début tardif
La maladie évolue sur de nombreuses années, avec souvent extinction après
15 à 20 ans, mais avec un risque de nouvelle poussée toujours possible
Quand ces patients sont symptomatiques, on observe:
- 80 % de rachialgies inflammatoires sensibles aux AINS
- 50% d'atteintes articulaires,
- 30% de signes généraux.
La mortalité est plus élevée que celle d'une population témoin .
L'évolution actuelle vers une sévérité moindre serait due à une meilleure
prise en charge par les AINS, la rééducation et une éventuelle amélioration
en France de l'environnement infectieux.
II - Les spondylarthropathies du sujet âgé (2)
III - Le syndrome RS3PE
2- Les spondylarthropathies à début tardif
Remitting Seronegative Symétrical Synovitis with Pitting Edema
On parle de début tardif aux alentours de 50 ans (1,5 à 18% des études) .
Le problème est d'éliminer une atteinte antérieure non diagnostiquée car
souvent peu symptomatique. Ceci n'a pas qu'un intérêt de classification, mais
aussi un intérêt pronostic, une sensibilité plus constante aux AINS pouvant
être espérée si l'atteinte antérieure est retrouvée
. forme axiale: « late onset spondylarthropathy » (LOSPA) :
- atteinte du rachis cervical et dorsal et douleurs thoraciques antérieures
- AINS sont moins souvent actifs
. forme d'oligoarthrite B27: « late onset peripheral spondylarthropathy » (LOPS)
- l'atteinte articulaire périphérique prédomine aux membres inf, avec OMI
- atteinte de l'état général fréquente, clinique et biologique (VS > à 50 voire 80)
- La corticothérapie seule ou en association avec les AINS, résultats variables
. Forme à début atypique comme une PPR, RS3PE, voire un rhumatisme inclassé
III - Le syndrome RS3PE
Remitting Seronegative Symétrical Synovitis with Pitting Edema
IV- L'arthrose érosive
• Ce syndrome est quasi spécifique du sujet âgé, touche 2
hommes pour une femme et est corticosensible (10mg/j)
• Traitement en général d'un an environ
• Mode de révélation éventuel d'un rhumatisme chronique.
IV - L'arthrose érosive
V- La pseudo polyarthrite rhizomélique
. Particulière par son caractère très destructeur
souvent limité aux IPP des mains (si IPD: psoriasis?)
 Traitement de fond:
- par colchicine à petites doses à discuter.
- Certains ont l'expérience d'efficacité du Plaquenil
voire du Méthotrexate
V- La pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR)
VI- La maladie lupique
• Est rare avant 60 ans, test diagnostic par la rapidité (12 heures) de la
corticosensibilité sur la douleur/raideur
• Conduite de la corticothérapie (Prednisone)
- début O,2 mg/Kg soit 12 à 15 mg/ jour,
- Après 3 à 4 semaines , VS et CRP revenues à la normale
disparition symptômes et de l' AEG
⇒ baisser de 15 à 12,5 mg/j(ou de 12 à 10 mg/j)
- baisser ensuite d'1mg /j tous les 3 à 4 sem, sous surveillance VS CRP
- vers 7mg, doser cortisolémie (ou test au synacthène?)
- globalement traitement en théorie d'environ 1 an, le plus souvent 2ans
du fait de palier de décroissance plus long en dessous de 5mg/j
(réapparition de raideur, ré ascension de VS …)
• Surveillance et traitement: HTA, Hyperglycémie, ostéporose, poids…
• Se méfier d'une maladie de Horton associée ( début à 0,5 mg / Kg)
VI- Le lupus induit
VII- Le syndrome de Gougerot Sjögreen
Quand forme systémique (associé à PR, LES, Sclérodermie…) : corticothérapie à • 5% des LES, aucune donnée gériatrique • Néanmoins certains traitements sont fréquemment utilisés en gériatrie: amiodarone, l'allopurinol, Forme articulaire: traitement par AINS ou corticothérapie (< 10 mg/j) hydrochlorothiazide, L Dopa, anticonvulsivants, Traitement de fond par Hydroxychloroquine plus rarement Méthotrexate antithyroidiens de synthèse • Risque également possible avec le lithium, inhibiteurs Le problème chez le sujet âgé: grande fréquence des synd. secs isolés (15 à 20% ): - pathologies associées: maladie de Parkinson, déshydratation, diabète, .
calciques, certains IEC et sartan - iatrogénie: psychotropes, anticholinergiques, diurétiques… • Clinique dominée par la fièvre, myalgies, arthralgies, - dans ces syndromes secs il n'y a pas de syndrome inflammatoire biologique, pas atteintes des séreuses d'élément systémique…mais risque de dénutrition • Arrêt du traitement incriminé L'ARTHROSE DES MEMBRES
Les antalgiques de niveau I et de niveau II sont largement utilisés. La morphine n'est pas à
exclure lors des handicaps important chez un sujet « non opérable »
Les infiltrations de corticoïdes sont mieux tolérées que AINS lors des poussées congestives
Les Anti arthrosiques symptomatique d'action lente (AASAL) : des études ont été
réalisées que chez des « jeunes vieux » (65 ans en moyenne)… à confirmer
Trois médicaments sont commercialisés en France :
 L'insaponifiable d'avocat/soja
 La chondroïtine sulfate (CS)
 La diacerhéine
Les infiltrations d'acide hyaluronique ne sont pas évaluées chez le sujet âgé
La chirurgie de l'arthrose doit être proposée au sujet lourdement handicapé
- Lorsque le handicap devient important (Lequesne > 14), que la douleur est mal calmée,
- l'âge ne doit pas faire systématiquement refuser une chirurgie fonctionnelle prothétique
E DU RACHIS E DU RACHIS La fracture vertébrale (2)
La fracture vertébrale (1)
Mais certains malades souffrent toujours malgré ce traitement, on a proposé alors : • Elle peut parfois passer inaperçue et être quasiment indolore. ⇒La vertébroplastie. (injection dans la vertèbre sous contrôle radiographique
• Elle provoque souvent d'importantes douleurs dont le traitement ou tomodensitométrique, du méthylméthacrylate ) ⇒ La cyphoplastie : trocart on introduit un ballonnet gonflable qui permet
- Le repos ,essentiel, éventuellement au lit au début (prévention des - de créer une cavité avec risque de brèche diminué, quand on injecte le ciment. complications de décubitus comme les phlébites par HBPM), - une expansion de la vertèbre et restauration de la hauteur du mur antérieur - lever assez rapidement avec lombostat, associé à un traitement antalgique efficace (de niveau III souvent nécessaire) sinon l'immobilisation induit Les 2 techniques permettent une antalgie dans les 24 h dans près de 90 % ⇒ une accentuation de la déminéralisation, favorisant la « cascade fracturaire » au lever.
Complications liées surtout aux compressions neurologiques par fuite de résine : - ne sont pas rares pour les vertébroplasties (1 à 3 %) ⇒ un risque de décompenser un état psychique et fonctionnel précaire. - rares pour les cyphoplasties (0,2 %). • Ce traitement suffit dans une grande majorité des cas à attendre la Le surcoût lié au ballonnet gonflé lors de la cyphoplastie (3000 euros) est-il justifié: consolidation spontanée - par le risque moindre d'effets secondaires - par la restauration de la hauteur de la vertèbre avec réduction clinique de cyphose E DU RACHIS E DU RACHIS E DU RACHIS E DU RACHIS La fracture par insuffisance osseuse (FIO) du sacrum(sujet âgé)
 Secondaire à un fissure de fatigue ostéoporotique
Chondrocalcinose: Colchicine souvent efficace
•Le repos ,essentiel, au lit au début (prévention des complications de décubitus comme les phlébites par HBPM), puis en décharge de 3 semaines • Souvent associé à un traitement antalgique efficace (de niveau III souvent nécessaire) LE SYNDROME DU CANAL LOMBAIRE RÉTRÉCI CHEZ LE SUJET AGE Chondrocalcinose: Colchicine souvent efficace
N MÉDICAL( N MÉDICAL(
Le traitement curatif associe classiquement

Les moyens physiques
- le repos en cas de poussées douloureuses (logiquement en cyphose lombaire)
- Le port de corset
améliore nettement certains patients : cette efficacité pourrait surtout
- les infiltrations de corticoïdes (au mieux radio - guidées):
tenir à la correction d'un certain degré d'instabilité vertébrale ou à la
participation d'une discopathie récente dans la survenue des troubles.
les intradurales n'ont pas démontré leur intérêt, effets secondaires (?)
les épidurales n'ont pas non plus été (encore) validées par des études en
double aveugle et à moyen terme.
mais tous les patients ne sont pas améliorés, les corsets pouvant au
contraire entraver le passage en cyphose lombaire antalgique, et sont
 infiltrations des articulaires postérieures faites sous contrôle
souvent difficiles à supporter sur de longues périodes.
radiologique: seraient encore plus efficaces quand la sténose est latérale et
favorisée par un épanchement de ces articulations.
. Les techniques de kinésithérapie en cyphose ( au moins délordose)
Il n'est pas exclu que le temps, le repos et la diffusion « systémique » des
 paraissent efficaces à court terme dans 50 % des cas,
corticoïdes soient les principaux responsables des améliorations (plus dans
 mais leur effet à long terme reste à évaluer.
les sténoses lombaires que dans les radiculalgies d'origine discale?)

La chirurgie ne s'adresse qu'aux patients avec signes neurologiques
• La population âgée est très hétérogène sur le plan fonctionnel

Le geste le plus simple est la laminectomie (souvent réalisée à
• La douleur rhumatologique est très fréquente et son
plusieurs étages) emportant aussi les ligaments jaunes durcis et
expression est variable selon l'intensité et l'état cognitif
protrus en avant
• Le bilan clinique et paraclinique est fondamental pour

Elle n'est proposée qu'après échec du traitement médical
orienter vers un diagnostic étiologique et pour proposer un
traitement adapté au mieux.

Les indications de stabilisation ( greffe + ostéosynthèse):
- instabilité pré opératoire
• En effet le sujet âgé doit pouvoir bénéficier d'un traitement
- correction d'une déformation (scoliose)
actif, après évaluation du rapport bénéfice /risque.
- quand il faut sacrifier une ou plusieurs articulations inter
apophysaires (sténose foraminale).
Comment introduire un Merci de votre attention morphinique chez la personne âgée
se fixer des objectifs réalistes que l 'on expliquera au malade et à l'entourage

privilégier la voie orale

Palier minimum de 8 h entre 2 adaptations de posologie (majoration 25 à 50 % de la dose)

Prescriptions évolutives

Sujet âgé ≥ 75 ans, poly pathologique ,clairance créatinine ≤ 50 ml/mm
→ débuter par 2,5 mg/4 h pour L.I. (15 mg/j) (possibilité de donner double dose au coucher)
→ débuter par 10mg/12 h pour la forme de morphine LP(20 mg/j)

Si insuffisance rénale sévère <30 ml/mn, espacer la prise toutes les 6 h pour la forme L.I.

…et penser au risque de iatrogénie
5 à 10 % des hospitalisation > 65 ans, 20 % > 80 ans (Doucet J Am Geriatr Soc 1996; 44: 944),
évitable dans 30 à 60% par une adaptation des Tt (Hanlon Am J Med 1996;100 :428)
Morphiniques chez la personne âgée
Pas de dose maximum à ne pas dépasser, …mais respecter une progression
raisonnable selon rapport efficacité/ tolérance

Intérêt des formes en gélules qui peuvent s 'ouvrir (microgranules LP)

La voie sous-cutanée : discontinue toutes les 4 h (diviser dose orale /2)
recours quand la voie orale n 'est plus possible
…mais il faut trouver une infirmière fiable pour respecter les horaires !

Adaptation des doses selon efficacité et tolérance.

Dose quotidienne efficace de morphine immédiate stable
⇒relais par un morphinique à libération prolongée en additionnant les doses

Si forme à libération prolongée introduite d 'abord, augmentation selon l'effet
- +10mg soit matin et soir, soit qu'à un moment selon horaire de la douleur -prévoir la possibilité d 'inter doses de morphine immédiate (ou de paracétamol):
 si traitement encore en cours d 'équilibration
 ou si risque d 'accès aigu
 avant un soin douloureux (45 min avant)= risque prévisible

Source: https://www.sggrp.fr/app/download/26231373/Verlhac.pdf