There are even those patients whose problem lies somewhere between these three disorders sydneyrx2014.com.au is the most popular in Australia, followed by vardenafil and tadalafil as active ingredients.

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Novedades sobre el cannabis
Puntos clave
El sistema cannabinoide endógeno (SCE) interviene en el conclusiones basadas en evidencias y aplicables a la control de múltiples procesos biológicos en todos los práctica clínica.
vertebrados (coordinación del movimiento corporal, regulación de funciones neurovegetativas, analgesia.) y Aunque se han utilizado distintas escalas para el cribado y constituye la base neurofisiológica de los usos terapéuticos establecer la gravedad de dependencia al cannabis (SDS, del cannabis.
CAST, CUDIT, PUM), es preciso desarrollar herramientas válidas y fiables para la detección de consumos de riesgo y Existen desde hace años varios cannabinoides disponibles consumos nocivos de cannabis.
con indicaciones terapéuticas establecidas. Dronabinol y nabilona han sido aprobados por la FDA para el tratamiento La psicoterapia cognitivo-conductual y la entrevista de las náuseas y los vómitos refractarios provocados por la motivacional son las únicas estrategias que han demostrado quimioterapia y para el síndrome de anorexia-caquexia cierta eficacia en el abordaje de los trastornos por abuso y asociado al sida.
dependencia al cannabis.
Un nebulizador con proporción fija de cannabinoides ha El cannabis es la droga ilegal más consumida, tanto en demostrado su utilidad en ensayos clínicos para el alivio España como en la Unión Europea, en todos los segmentos sintomático del dolor, la espasticidad y la calidad del sueño de población.
en los pacientes con esclerosis múltiple, así como en otras enfermedades.
Las denuncias a ciudadanos por tenencia o consumo de cannabis en espacios públicos han experimentado un El papel del sistema endocannabinoide en la regulación del incremento importante en los últimos años. Sin embargo, apetito, los mecanismos de recompensa, la ingesta de éstas y otras medidas de control de la oferta han alimento y el metabolismo de la glucosa y el control de las demostrado ser claramente ineficaces en el objetivo de células tumorales es también muy interesante de cara al reducir las prevalencias de consumo.
desarrollo de fármacos.
Desde una perspectiva integral, los elementos de tipo social La escasez cualitativa y cuantitativa de las publicaciones y cultural son clave para abordar los problemas relacionados disponibles sobre cannabis sugiere la necesidad de llevar a con el uso de cannabis.
cabo investigaciones más rigurosas para poder obtener Cannabis • Sistema cannabinoide endógeno • Psicoterapia cognitivo-conductual • Entrevista motivacional.
Resumir los aspectos novedosos sobre una planta utiliza- do están directamente relacionados con los usos terapéuticos da con fines recreativos, terapéuticos y sacramentales del cannabis y los cannabinoides (investigación básica, far- desde hace más de cuarenta siglos puede parecer complica- macología, casos anecdóticos, ensayos clínicos, revisio- do. Una buena estrategia puede ser una búsqueda en Me- nes.). Aunque haremos referencia a otros aspectos impor- dLINe con el término MeSH "cannabis", limitada a los últi- tantes y novedosos, las aplicaciones médicas del cannabis mos 5 años. Cabe destacar el hecho de que casi la mitad de parecen un punto de partida adecuado para comenzar esta los numerosos artículos científicos publicados en este perío- 204    FMC. 2009;16(4):204-12
Cannabinoides end negos: 2-araquidonilglicerol Cannabinoides naturales: Delta-9 tetrahidrocannabinol F rmacos de s ntesis: Cannabidiol (CBD) Cannabidiol (CBN) Agonistas y antagonistas del sistema Cannabinoide CB1: sistema nervioso central, coraz n, test culo y retina CB2: sistema inmunitario Usos terapéuticos de los
el tratamiento de las náuseas y los vómitos refractarios, pro- vocados por la quimioterapia y el síndrome de anorexia-ca-quexia asociado al sida. en un metaanálisis, el dronabinol ha Los principios activos de la planta del cannabis (tetrahidro- demostrado su eficacia superior a los antieméticos tradicio- cannabinol [THC], cannabidiol [CBd], cannabinol [CBN]) nales (sin incluir los antagonistas 5-HT3)4, y en un ensayo actúan de forma específica en el organismo a través de re- clínico ha demostrado similar eficacia a ondansetrón5. Tam- ceptores de membrana que aparecen en todos los vertebra- bién en determinados ensayos clínicos de calidad se ha de- dos. Los receptores CB-1 aparecen en el sistema nervioso mostrado su efecto beneficioso sobre algunos síntomas de central (SNC) (ganglios basales, hipocampo y cerebelo) y esclerosis múltiple6-8 y un alivio del dolor en pacientes trata- los CB-2 se expresan de forma amplia en células y tejidos dos con opioides9,10.
del sistema inmunitario. A estos receptores se ligan tanto los La nabilona es otro cannabinoide sintético, análogo del ∆- cannabinoides de la planta como los ligandos sintetizados 9-THC, aprobado por la FdA con las mismas indicaciones por el propio organismo (cannabinoides endógenos: ananda- que dronabinol. Los datos procedentes de un estudio retros- mida y 2-araquidonilglicerol). este sistema biológico consti- pectivo11 y un ensayo clínico prospectivo no aleatorizado12 tuye el sistema cannabinoide endógeno (SCe)1-3, que inter- sugieren que la nabilona puede mejorar el dolor y los sínto- viene en el control de múltiples procesos biológicos en todos mas de los pacientes con cáncer avanzado. También hay en- los vertebrados (coordinación del movimiento corporal, re- sayos clínicos en fase I que indican la eficacia de este fárma- gulación de funciones neurovegetativas, analgesia.) (fig. 1).
co en el tratamiento de la discinesia inducida por levodopa desde hace años varios hay cannabinoides disponibles en la enfermedad de Parkinson13 y la mejoría del dolor y la con indicaciones terapéuticas establecidas, aunque todavía espasticidad en la esclerosis múltiple14. no están comercializados en españa (tabla 1).
Tanto el dronabinol como la nabilona se administran por el dronabinol es la forma sintética del ∆-9-THC, aproba- vía oral, lo que constituye uno de sus principales inconve- do por la Food and drug Administration (FdA) en 1986 para nientes. Los cannabinoides son compuestos muy liposolu- FMC. 2009;16(4):204-12    205
TABLA 1. Fármacos comercializados derivados del cannabis
Vía de administración
bles y su biodisponibilidad por vía oral es muy variable, en las analógicas visuales relativas a la espasticidadl8,19 y la ca- función de ciertos parámetros, como el contenido gástrico, el lidad del sueño18. La eficacia en el tratamiento del dolor índice de masa corporal, el sexo o la proporción de grasa neuropático de origen periférico, caracterizado fundamental- corporal total. También hay diferencias interindividuales im- mente por la presencia de alodinia, también se ha demostra- portantes respecto a la dosis terapéutica.
do en un ensayo clínico aleatorizado realizado en 125 pa- Se han buscado otras vías de administración, como la cientes con un seguimiento de 6 semanas20.
transmucosa, que permitan administrar estos compuestos de Una vez finalizados estos ensayos controlados con place- manera más uniforme. en Canadá está aprobado y comercia- bo, se ha ofrecido a los pacientes continuar utilizando el pro- lizado un nebulizador para uso sublingual que contiene una ducto a largo plazo en estudios abiertos, con el fin de valorar proporción fija de THC y CBd (27 mg/ml de THC y 25 mg/ el mantenimiento de la eficacia en el tiempo y la toxicidad a ml de CBd), además de pequeñas cantidades (< 10%) de largo plazo. Los resultados son satisfactorios, ya que mues- otros cannabinoides y compuestos extraídos de plantas de tran un mantenimiento del efecto terapéutico en el tiempo Cannabis sativa. desde enero de 2006, una selección de pa- durante meses18,21 sin variaciones significativas en la canti- cientes de Cataluña participan en ensayos clínicos multicén- dad de dosis necesaria para alcanzarlo. es destacable el he- tricos (en fase III) para valorar la eficacia del nebulizador en cho de que en uno de los estudios abiertos21 el porcentaje de distintas indicaciones (náuseas y vómitos en pacientes some- pérdidas ascendió al 42,3% (58 pacientes en total), funda- tidos a quimioterapia, anorexia-caquexia asociado a sida, mentalmente por la disminución de la eficacia del producto. dolor neuropático asociado a enfermedades neurodegenerati- Un reciente metaanálisis22 avala la eficacia de los cannabi- vas.), con apoyo de las instituciones públicas catalanas. La noides en el tratamiento del dolor neuropático en la esclero- repercusión mediática de estas investigaciones ha sido muy sis múltiple, señalando que los estudios son metodológica- amplia y los mensajes transmitidos a la opinión pública (del mente correctos pero insuficientes en cuanto al número de tipo "los médicos catalanes recetarán marihuana") poco ajustados a la realidad15,16.
Los efectos adversos que se han comunicado hasta el mo- La mayoría de los ensayos clínicos publicados sobre este mento con el nebulizador de cannabinoides (tanto en los en- fármaco están centrados en el tratamiento sintomático de la sayos aleatorizados como en los abiertos) han sido de carác- esclerosis múltiple. el nebulizador ha demostrado eficacia ter leve-moderado: reacciones locales en relación con el lu- en el alivio sintomático del dolor en la esclerosis múltiple en gar de aplicación (dolor oral, disgeusia, cambios en la 2 ensayos clínicos aleatorizados17,18. en un ensayo sobre 66 coloración dental.), mareo o diarrea17-21. en dos estudios se pacientes realizado durante 5 semanas (con un 2% de pérdi- mencionan problemas de memoria y atención como efectos das) el nebulizador demostró una mejora en las escalas nu- adversos relacionados con la administración de cannabinoi- méricas relativas a la intensidad media del dolor y la inte- des17,18. distintas investigaciones sobre usuarios recreativos rrupción de sueño17. Otros 2 estudios sobre pacientes con han demostrado que el uso de cannabis puede afectar a la esclerosis múltiple, uno realizado en 160 pacientes18 y otro memoria reciente de forma reversible y dependiente de la en 18919, con un tiempo de seguimiento de 6 semanas, han dosis. Pero una revisión sistemática23 señala que este efecto, mostrado mejoras estadísticamente significativas en las esca- considerando las dosis que se administran en contextos tera- 206    FMC. 2009;16(4):204-12
péuticos, es de pequeña magnitud desde un punto de vista con la indicación autorizada de "adyuvante de la dieta y el neurocognitivo y escasa relevancia clínica. ejercicio para el tratamiento de pacientes obesos (índice de No hay evidencias de síndrome de abstinencia al abando- masa corporal [IMC] ≥ 30), o pacientes con sobrepeso nar la medicación de forma brusca, si bien algunos pacientes (IMC > 27) con factores de riesgo asociados, como la diabe- (8-11%) refirieron síntomas de carácter leve-moderado (inte- tes tipo 2 o dislipemia". en distintos ensayos clínicos aleato- rrupciones en el sueño nocturno, irritabilidad, astenia.) al rizados, rimonabant ha demostrado su eficacia en la reduc- suprimir la medicación de golpe21. Un ensayo clínico sobre ción del peso y el perímetro abdominal en pacientes obesos, 17 pacientes que nunca habían probado el cannabis y que así como mejoras en los parámetros analíticos asociados con comenzaron tratamiento con el nebulizador no ha encontra- el riesgo cardiovascular (colesterol ligado a lipoproteínas de do diferencias en las puntuaciones de escalas respecto a la baja densidad, hemoglobina glucosilada, triglicéridos)30-33. psicopatología24. Sin embargo, se encontró una correlación También hay evidencias de que el fármaco puede ser útil en entre estas escalas y las dosis crecientes de ∆-9-THC, lo que el tratamiento de la dependencia al alcohol34 y el tabaco35. sugiere que en dosis elevadas o en personas predispuestas el mayor inconveniente del fármaco lo suponen las reaccio- puedan aparecer reacciones agudas de tipo psiquiátrico.
nes adversas graves de tipo psiquiátrico (incluidos los tras- el nebulizador de THC/CBd también ha demostrado efi- tornos depresivos y la ideación suicida). este hecho ya había cacia en ensayos clínicos de pequeño tamaño en el trata- sido señalado en alguno de los ensayos clínicos33, pero los miento del dolor asociado a artritis reumatoide25, así como mecanismos de farmacovigilancia de la Agencia europea del en la mejora de calidad de vida y el sueño en el dolor neuro- Medicamento han detectado una incidencia de este tipo de pático producido por la avulsión del plexo braquial26,27. Hay reacciones mayor al esperado, motivo por el que se ha sus- estudios en marcha para otras indicaciones y, aunque el fár- pendido la autorización para comercializar el producto el 24 maco no está actualmente comercializado, los resultados de octubre de 200836. en cualquier caso, muchos fármacos disponibles sugieren que pueda tratarse de una opción tera- agonistas y antagonistas del SCe se encuentran en distintas péutica interesante en el manejo de determinadas enfermeda- fases de experimentación, tanto preclínica como clínica, en lo que parece constituir una nueva diana terapéutica para el Hay otros aspectos importantes en relación con el SCe, manejo de distintas enfermedades37.
aunque su aplicación clínica todavía no es inmediata. Se ha Los usos terapéuticos del cannabis presentan otro aspecto demostrado que los cannabinoides inhiben el crecimiento tu- de importancia: distintas encuestas retrospectivas señalan moral en animales de laboratorio, modulando las vías de se- que una parte significativa de los pacientes con ciertas enfer- ñalización celular que inducen la muerte de células tumora- medades, como esclerosis múltiple38,39, enfermedad de Par- les, inhibiendo la angiogénesis y actuando sobre las metásta- kinson40 y VIH/sida41,42, o en tratamiento con citostáticos sis. este efecto es selectivo sobre las células tumorales, y es utilizan marihuana fumada con fines terapéuticos. esta mo- muy probable que una de las funciones fisiológicas del SCe dalidad se asocia de una forma estadísticamente significativa sea la de regular de forma diferenciada la supervivencia y la con determinados factores, como edad joven, sexo masculi- muerte celular en células sanas y tumorales a través de los no y antecedentes de uso recreativo previo de canna- receptores CB-2 en células del sistema inmunitario. Se cuen- bis39,42,43. Muchos profesionales sanitarios no exploran este ta con suficientes datos de investigación básica y en anima- aspecto por desconocimiento del tema, prejuicios o miedo a les para defender esta hipótesis28; un ensayo abierto en fase situaciones comprometedoras. Los pacientes, por su parte, I, realizado en 9 pacientes con glioblastoma multiforme re- no suelen hablar de este tema con sus médicos y utilizan currente, demostró que la administración intracraneal de otros canales de información, como internet. en la figura 2 THC es segura, y aporta datos que sugieren que la terapia se propone un esquema de abordaje de este tipo de situacio- puede mejorar la supervivencia en fases avanzadas de la en- fermedad29. Así, los fármacos derivados del SCe constituyen una diana terapéutica de primer orden, no sólo en cuanto al Cannabis y evidencia científica
manejo sintomático de determinadas enfermedades, sino también en otros campos, como la oncología o las enferme-dades autoinmunes.
Los métodos y la filosofía de la medicina basada en la evi- También se han desarrollado fármacos antagonistas del dencia tienen como objetivo basar las decisiones y los argu- SCe. el papel del sistema endocannabinoide en la regula- mentos médicos en estudios científicos de la mejor calidad ción del apetito, los mecanismos de recompensa, la ingesta posible, utilizando las revisiones sistemáticas y los metaaná- de alimento y el metabolismo de la glucosa y los lípidos ha lisis como una de las piedras angulares de cualquier inter- llevado al desarrollo de distintos fármacos que puedan tener vención diagnóstica, terapéutica o preventiva. Los niveles de aplicaciones clínicas. el rimonabant es un antagonista selec- evidencia o los grados de recomendación forman parte de tivo de los receptores CB-1, aprobado en la Unión europea los conceptos que los profesionales sanitarios utilizamos en FMC. 2009;16(4):204-12    207
Paciente que fuma Paciente que consulta relaci n con usos Paciente joven, con una enfermedad cannabis con fines susceptible de automedicaci n Objetivo: facilitar el que paciente tome las decisiones que considere m s adecuadas sobre su salud, de forma razonada y utilizando datos y argumentos de tipo cientif co y no moral Herramienta: entrevista cl nica (uso de preguntas abiertas, exploratorias, que faciliten el proceso de combinaci n): qu sabe sobre el uso del cannabis? qu opina de ello? Aspectos para explorar y/o abordar: Tipo de enfermedadExpectivas, creencias y actitudes hacia el cannabisExperiencias previa con la sustanciaGrado de control sintom tico con f rmacos de prescripci nAlternativas terap uticasV a de administraci nVariadad y potencia de la plantaEfectos adversosContraindicaciones y posibles interacciones farmacol gicasAspectos legales la actualidad a la hora de tomar decisiones en muchos aspec- laciona el uso crónico con disfunciones neurocognitivas23. tos clínicos. Pero, ¿qué sucede cuando observamos la litera- de los 1.014 artículos científicos localizados, únicamente 6 tura científica sobre el cannabis con el prisma de la medicina cumplían unos criterios mínimos de calidad (usuarios sólo basada en la evidencia? de cannabis con un grupo control equivalente, uso de medi- Las principales bases de datos de Guías de Práctica Clíni- ciones válidas para disfunciones neurocognitivas, registro ca (National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical del tiempo de abstinencia.). Otra revisión sistemática que Association Infobase, Guidelines International Network, Na- buscaba las relaciones entre daños estructurales y funciona- tional Library of Guidelines del NHS, Fisterra, Guiasalud) les cerebrales, alteraciones residuales neuropsicológicas y carecen de documentos específicos sobre el cannabis. Tan uso de cannabis tampoco fue capaz de confirmar si estos sólo existe una Revisión Cochrane publicada que tenga rela- problemas existen o no, basándose en el escaso número de ción directa con el cannabis como droga de abuso44. el estu- ensayos clínicos que utilizan una metodología correcta45. en dio tiene como objetivo evaluar la eficacia de las distintas otra revisión sistemática, se explora la relación entre el con- intervenciones psicoterapéuticas para la dependencia o el sumo de cannabis en adolescentes y las posteriores conse- abuso de cannabis en pacientes ambulatorios. Los autores cuencias psicosociales negativas (violencia, uso de otras dro- señalan el escaso número de estudios que emplean una me- gas, fracaso escolar, problemas psiquátricos.). Tras la revi- todología adecuada para responder a la pregunta, lo que hace sión de 48 estudios longitudinales (en su mayoría programas muy difícil obtener conclusiones. La terapia cognitivo-con- preventivos escolares), los autores concluyen que la eviden- ductual mostró mejores resultados que la intervención breve, cia disponible no apoya la hipótesis de una relación causal aunque las tasas de abstinencia a largo plazo son bajas.
importante entre el uso de cannabis y los problemas psicoso- Las escasas revisiones sistemáticas y metaanálisis que ciales46. Los únicos resultados consistentes son los de 3 me- abordan el uso recreativo de cannabis y sus consecuencias taanálisis que estudian la relación entre el uso de cannabis y para la salud presentan algunas características destacables. el posterior desarrollo de psicosis. Los 3 estudios47-49 coin- Un equipo de la Universidad de California realizó en 2003 ciden en señalar el uso de cannabis como un factor de riesgo una revisión sistemática sobre la literatura científica que re- epidemiológico para el desarrollo de psicosis, insistiendo en 208    FMC. 2009;16(4):204-12
aspectos como la predisposición y la vulnerabilidad previa TABLA 2. Preguntas del cuestionario SDS
en determinados sujetos.
Muchos de los autores de estas revisiones23,44-47 coinci- den en señalar en los estudios la escasa calidad metodológi- ca de muchas de las publicaciones científicas y la necesidad de llevar a cabo investigaciones más rigurosas para poder obtener conclusiones basadas en evidencias y aplicables a la práctica clínica.
Diagnóstico y tratamiento de
los problemas asociados al uso
de cannabis
TABLA 3. Preguntas del cuestionario CAST
Los criterios establecidos por el dSM-IV para el abuso y la dependencia de sustancias son interesantes desde un punto de vista conceptual o teórico, pero pueden resultar complica- dos de aplicar a pacientes concretos en el ámbito clínico. de forma análoga a lo que sucede con el alcohol (AUdIT, CA- Ge), es preciso desarrollar herramientas válidas y fiables pa- ra la discriminación entre uso no problemático, consumos de riesgo y consumos nocivos de cannabis.
La SdS (Severity of dependence Scale) es una escala de 5 ítems que ha demostrado validez y fiabilidad como herra- mienta de cribado para la dependencia, así como un instru-mento para medir la gravedad de la dependencia a distintas sustancias50. el test ha sido recientemente validado al caste- (incluida la reducción del consumo, el uso controlado y el llano51 (tabla 2). el SdS ha demostrado ser una herramienta uso no perjudicial) pueden ser una alternativa razonable para útil para el diagnóstico de la dependencia al cannabis (con muchos pacientes57. Actualmente, no se dispone de fármacos una discriminación óptima en una puntuación de 4)52.
para el tratamiento del abuso o dependencia del cannabis. el CAST (tabla 3) es un cuestionario de 11 ítems, valida- Hay algunos datos que señalan que la buspirona o la mirta- do en 1.728 estudiantes franceses entre 14 y 22 años de zapina58 pueden ser útiles en este sentido, aunque son nece- edad, con elevada consistencia interna (alfa de Cronbach = sarios más estudios antes de recomendar estos fármacos de 0,81) y alta sensibilidad (93%) y especificidad (81%) para el forma generalizada.
cribado de trastornos relacionados con el cannabis53 (tabla 3). Tanto el SdS como el CAST se han utilizado en la última Aspectos epidemiológicos y
encuesta escolar del Plan Nacional Sobre drogas con el fin de obtener más datos sobre su validez, fiabilidad y posibili- dad de aplicarlo a nuestra población. Además, se dispone de otros tests validados, como una el cannabis es la droga ilegal más consumida tanto en espa- modificación del test AUdIT, el CUdIT (Cannabis Use di- ña59,60 como en la Unión europea61. Los últimos datos, co- sorders Identification Test), o el PUM (Problematic Use of rrespondientes a las encuesta domiciliaria sobre Alcohol y drogas en españa (edAdeS) del año 2007 y la encuesta Las estrategias de tratamiento más utilizadas para el abor- estatal Sobre Uso de drogas en enseñanzas Secundarias daje de los trastornos por abuso y dependencia del cannabis (eSTUdeS) del año 2006, muestran una tendencia a la esta- son de tipo psicoterapéutico, basado en terapias cognitivo- bilización o leve descenso en las prevalencias de consumo conductuales55 o en el modelo de la entrevista motivacio- de cannabis, si bien las cifras siguen siendo muy elevadas: nal56. Ambas estrategias han demostrado su eficacia, aunque en el año 2006, el 36,2% de los adolescentes entre 14 y 18 persisten dudas sobre la duración, la intensidad y el tipo de años había probado el cannabis, y un 20,1% lo había utiliza- tratamiento más adecuado44. Ninguno de los modelos de in- do durante el mes previo a la elaboración de la encuesta60. tervención ha demostrado ningún éxito terapéutico significa- Aunque las prevalencias son ligeramente superiores en los tivo, entendiendo como tal la abstinencia absoluta. Así, los varones que en las mujeres, las diferencias son de escasa programas que tienen en cuenta los objetivos del paciente magnitud. La prevalencia del consumo diario en españa en FMC. 2009;16(4):204-12    209
esta franja de edad es del 3,2%. en la Unión europea las estadísticas son similares: se estima que el 7% de los europeos entre 15 y 65 años de edad han consumido cannabis en el último mes, y las prevalencias son mayores en los grupos de edad más jóvenes61. Los recursos económicos y humanos destinados al control de la oferta son muy importantes. en españa, entre 2005 y 2006 fueron decomisadas 1.128 toneladas de ha-chís y se detuvo a 21.077 personas por tráfico de cannabis62. Sin embar- go, el 75,7% de los ciudadanos entre 15 y 35 años de edad creen que les resultaría fácil o muy fácil obtener hachís o marihuana en menos de 24 h59. Tampoco se han registrado va- riaciones significativas en el precio o la pureza de las sustancias que su-gieran una eficacia significativa de las políticas de control de la ofer-ta62.
Otro indicador interesante es la evolución de las denuncias por in- (Ley1/92). esta norma considera in-fracción grave la tenencia o el con- sumo de drogas ilegales en lugares públicos (calle, parques, discote- cas.), sancionado con una multa de 300,01 a 30.000,01 euros63. Las de- nuncias a ciudadanos por este moti- vo se han multiplicado por 5 en la última década, alcanzando un núme-ro de 218.686. Mientras el número de denuncias por tenencia o consu-mo público de cocaína o heroína se han mantenido relativa- este hecho provoca consecuencias sanitarias, ya que la mente estables, las denuncias en relación con el cannabis se multa "puede suspenderse si el infractor se somete a un tra- han disparado62 (fig. 3). en su mayoría, se trata de personas tamiento de deshabituación en un centro o servicio debida- jóvenes o de mediana edad, socialmente normalizadas y sin mente acreditado"63. Éste es un factor que cabe tener en otros problemas de tipo legal. No es infrecuente el hecho de cuenta a la hora de explicar el incremento en las admisiones que unos padres descubran que su hijo adolescente fuma a tratamiento motivadas por el consumo de cannabis (fig. 4), cannabis al recibir una notificación de denuncia en su domi- ya que las terapias por sanciones administrativas se incluyen cilio por consumo en la vía pública. el impacto y las conse- dentro de este indicador64. es también llamativo el hecho de cuencias de tipo familiar pueden ser importantes. La percep- que el 69,7% de las nuevas admisiones a tratamiento en me- ción social acerca de las drogas en muchos adultos está mar- nores de 18 años estén relacionadas con el cannabis. desde cada por la crisis de la heroína de los años ochenta un punto de vista terapéutico, parece muy complicado obte- (marginación, delincuencia, enfermedad.). Para los adoles- ner resultados satisfactorios en un tratamiento cuando la mo- centes, fumarse un porro significa en muchos casos placer, tivación principal para someterse a él es eludir el pago de diversión o experimentación, inclusión en el grupo social.
una multa. el profesional sanitario debe valorar y evaluar 210    FMC. 2009;16(4):204-12
cuidadosamente los aspectos relacionados con el individuo, 15. 20minutos.es [sede web]. Barcelona: diario 20 minutos. Cannabis con receta en farmacias y hospitales de Cataluña [citado 20 dic 2008]. dis- la sustancia y el contexto de consumo a la hora de establecer la necesidad de intervención y su intensidad. el hecho de no diagnosticar un problema real de abuso o dependencia puede 16. Lasextanoticias.com [sede web]. Madrid: La Sexta. Cataluña prueba con éxito la marihuana terapéutica [citado 20 dic 2008]. disponible en: ser tan grave como sobredimensionar y castigar un consumo experimental o recreativo-ocasional.
Finalmente, los elementos de tipo social y cultural son 17. Rog dJ, Nurmikko TJ, Friede T, Young CA. Randomized, controlled trial of cannabis-based medicine in central pain in multiple sclerosis. clave para abordar el consumo de cannabis en la actualidad. La "cultura del cannabis" es una de las señas de identidad 18. Wade dT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. do cannabis-ba- sed medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in sociológica de muchos adolescentes y jóvenes, y su influen- multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled stu- cia se refleja en la literatura, la música pop, el cine, la televi- dy on 160 patients. Mult Scler. 2004;10:434-41. sión o las revistas de divulgación. Sin entrar en juicios de 19. Collin C, Ambler Z, Kent R, McCalla R. Randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis eur valor, la normalización social del uso recreativo del canna- J Neurology. 2007;14:290-6. bis, su carga simbólica de rebeldía y sus referentes culturales 20. Nurmikko TJ, Serpell MG, Hoggart B, Toomey PJ, Morlion BJ, Haines d. Sativex successfully treats neuropathic pain characterised by allody- son elementos que hay que considerar a la hora de abordar nia: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Pain. los problemas relacionados con el cannabis desde una pers- pectiva integral.
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Source: http://www.adolescenciasema.org/usuario/documentos/3504%2003%20act%20%20(204-212).pdf

Harmonizing standards as institutions

HARMONIZING STANDARDS AS INSTITUTIONS Monika Tothova and James F. Oehmke (Paper Presented on the 7th International Conference on "Institutions in Transitions", Kranjska Gora, Slovenia, June 19-20, 2003) Integration efforts of the Central and Eastern European (CEE) countries are gradually materializing. Czech Republic, Estonia, Hungary, Latvia, Lithuania, Poland, Slovakia and Slovenia, and in addition to Cyprus and Malta, are to join the EU on May 1 2004 after the Accession Treaty is ratifiedthusiasm is apparent in every accession country, less optimistic opinions are also voiced. One of the first short- and medium-term priorities in each country was to establish and consolidate standardization and conformity assessment structures. While the concept of "deeper integration beyond abolition of import tariffs and quotas, to further measures to remove market segmentation and promote integration" (Venables 2000) is by and large not questioned, critical views on potential losses of national standards harming national identity – i.e., what constitutes "rum", and how to address cheeses made from non-pasteurized sheep milk – are seen as well. The issue of "lost national standards" is repeated: in 1987 the EU (then European Community) published its visionary plan on new, standardized Europe of 1992; a gain of 7 per cent of European income was estimated from harmonization (Emerson 1988, p.6). Even then British were opposed to some parts of it, claiming "brilliant green mushy peas" and "pink sausages" are part of their national identity, and eventually succeeded in getting the necessary exemptions (Krugman and Obstfeld 2002). Although the harmonization issue has been on the tables in Brussels at least since the late 1980s, it yet has to be concluded. Over the years "new" approach replaced the "old" one: instead of imposing technical solutions, the EU legislation is limited to establishing the essential requirements which products must meet (EC 2003). Differences in quality standards are protected by World Trade Organization's (WTO) recognition of countries' right to adopt the standards they consider appropriate – i.e., for human, animal or plant life or health, for the protection of the environment or to meet other consumer interests assuming their use is justified and they are not used as barriers to trade (WTO 2003). Although countries are urged to apply international food standards (when existing), suggestions of Codex Alimentarius result is a variety of standards and technical regulations across the world and consequent welfare losses. Reaching out for an example from outside Europe, tolerance levels for

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Prevention of Acute NSAID-Induced Gastroduodenal Damage Prevention of Acute NSAID-Induced Gastroduodenal Damage: Which Strategy is the Best? Shaden Salamae MDa, Meir Antopolsky MDa, Ruth Stalnikowicz MDa * Department of Emergency Medicine, Hadassah University Hospital, Mount-Scopus, Jerusalem, ISRAEL Abstract Objectives: The aim of this review is to provide data on the efficacy of co-therapy of non selective NSAIDs given for short periods of time with gastroprotective drugs in preventing severe gastroduodenal mucosal damage, and data on the acute effect of Cyclooxygenase-2 inhibitors on the gastroduodenal mucosa.