Doctors assign the term erectile dysfunction to medical conditions of different patients: those who are not able to maintain an erection without aid kamagra australia like his physical form and other aspects, but age related decrease of sexual intercourse doesn't happen overnight.

Mikrobi.qxd



ξ Mikrobi in antibiotiki 2006 Participation of Slovenia in the EARSS Project – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS ω ξ Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS What we know about Antibiotic Consumption in Slovene Hospitals – Milan i man, ESAC raziskovalna skupina ω ξ Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah – Milan i man, ESAC raziskovalna skupina Methods of Rational Use of Antibiotics – Bojana Beovi} ω ξ Metode racionalnega antibioti nega zdravljenja – Bojana Beovi} Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates from Respiratory Tract Specimens of Patients ω ξ Prou evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji – Iztok [trumbelj, in Slovenia – Iztok [trumbelj, Helena Ribi , Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo ani}, Ur{ka Dermota, Helena Ribi , Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo ani}, Ur{ka Dermota, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav i , Tatjana Harlander, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav i , Tatjana Harlander, Breda Naver nik - Troha, Katja Seme Breda Naver nik - Troha, Katja Seme Monitoring of Antimicrobial Susceptibility of Invasive Streptococcus pneumoniae Isolates in Slovenia – Metka Paragi, ω ξ Spremljanje ob utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae za antibiotike v Sloveniji – Metka Paragi, Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan i man, Marija Gubina, Helena Ribi , Slovenska skupina za prou evanje meningitisa Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan i man, Marija Gubina, Helena Ribi , Slovenska skupina za prou evanje meningitisa Resistance of Pseudomonas aeruginosa and Other Bacteria of the Acinetobacter Genus Isolated from Samples of PatiensTreated at ω ξ Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni the Maribor General Hospital during 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren i Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren i Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric Nephrology Department of the Ljubljana Medical ω ξ Odpornost povzro iteljev oku b se il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri ne klinike Klini nega centra Center – Helena Ribi , Verica Mio , Alenka Smole v Ljubljani – Helena Ribi , Verica Mio , Alenka Smole Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type of Clostridium difficile in Europe – Maja Rupnik ω ξ Pojav visoko virulentnega ve kratno odpornega tipa bakterije Clostridium difficile v Evropi – Maja Rupnik The Importance of Typing Methods in Bacteriology for the Detection of New Epidemic Strains – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik ω ξ Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi nih sevov – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA – Tja{a @ohar retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman ω ξ Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA – Tja{a @ohar retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman Tests for determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi ω ξ Testi za dolo anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital from 1999 to 2005 – Bo ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren i Robnik ω ξ Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 – Bo ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren i Robnik MRSA-related Problems in the Primorska Region – Martina Kav i , Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj ω ξ Problematika MRSA na Primorskem – Martina Kav i , Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Slovenia – Alenka [torman, Tja{a @ohar retnik, Nadja ω ξ Pojavljanje in ob utljivost salmonel za antibiotike v Slovenji – Alenka [torman, Tja{a @ohar retnik Nadja Ore{i , Alenka Andlovic, Ore{i , Alenka Andlovic, Darja Dove ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec Darja Dove ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec Bacterial Interaction – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan ω ξ Bakterijska interakcija – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During the ω ξ Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska the Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska Ljubljana, June 2006 Ljubljana, junij 2006 ξ Mikrobi in antibiotiki 2006 ξ Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS ξ Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah – Milan i man, ESAC raziskovalna skupina ξ Metode racionalnega antibioti nega zdravljenja – Bojana Beovi} ξ Prou evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji – Iztok [trumbelj, Helena Ribi , Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo ani}, Ur{ka Dermota, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav i , Tatjana Harlander,Breda Naver nik - Troha, Katja Seme ξ Spremljanje ob utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae za antibiotike v Sloveniji – Metka Paragi, Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan i man, Marija Gubina, Helena Ribi , Slovenska skupina za prou evanje meningitisa ξ Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren i Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek ξ Odpornost povzro iteljev oku b se il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri ne klinike Klini nega centra v Ljubljani – Helena Ribi , Verica Mio , Alenka Smole ξ Pojav visoko virulentnega ve kratno odpornega tipa bakterije Clostridium difficile v Evropi – Maja Rupnik ξ Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi nih sevov – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik ξ Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA – Tja{a @ohar retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman ξ Testi za dolo anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi ξ Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 – Bo ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren i Robnik ξ Problematika MRSA na Primorskem – Martina Kav i , Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj ξ Pojavljanje in ob utljivost salmonel za antibiotike v Slovenji – Alenka [torman, Tja{a @ohar retnik Nadja Ore{i , Alenka Andlovic, Darja Dove ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec ξ Bakterijska interakcija – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan ξ Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During the Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska Ljubljana, junij 2006 SPONZORJI / SPONSORS
Glavni sponzor / Main Sponsor
MIKRO + POLO, d. o. o., Maribor Ostali sponzorji / Other Sponsors
MEDIAS INTERNATIONAL, d. o. o., Ljubljana LEK, d. d., Ljubljana MEDILINE, d. o. o., Kamnik MARITIM, d. o. o., Ljubljana IRIS Mednarodna trgovina, d. o. o., Ljubljana MEDIS, d. o. o.
REMAS, d. o. o., Ljubljana SANOLABOR, d. d., Ljubljana Otvoritev, N. van de Sande - Bruinsma Seven years of EARSS: The situation of Antibiotic Resistance in Europe, New Initiatives and the Future Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah Metode racionalnega antibioti nega zdravljenja I. [trumbelj s sod.
Preu evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji M. Paragi s sod.
Spremljanje ob utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcuspneumoniae za antibiotike v Sloveniji A. Golle s sod.
Odpornosti bakterije Pseudomonasaeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku nin pri bolnikih, zdravljenih v Splo{ni bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 H. Ribi , V. Mio , A. Smole Odpornost povzro iteljev oku b se il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri ne klinike Klini nega centra v Ljubljani Pojav visoko virulentnega ve kratno odpornega tipa bakterije Clostridiumdifficile v Evropi M. Petrovska s sod.
Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia coliIsolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During the Year 2005 M. Mueller Premru Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi nih sevov T. @ohar retnik s sod.
Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA Testi za dolo anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcusaureus B. Kotnik Kevorkijan, S. Loren i Robnik Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 M. Kav i , M. Pucer - Kruljac, M. @ugelj Problematika MRSA na Primorskem A. [torman s sod.
Pojavljanje in ob utljivost salmonel za antibiotike v Sloveniji I. Grmek Ko{nik, K. Seme, A. Ihan Bakterijska interakcija Sklepna misel in ZAKLJU EK SRE ANJA Opening, N. van de Sande - Bruinsma Seven years of EARSS: The situation of Antibiotic Resistance in Europe, New Initiatives and the Future Participation of Slovenia in the EARSS Project What we Know about Antibiotic Consumption in Slovene Hospitals Methods of Rational Use of Antibiotics I. [trumbelj et al.
Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates from Respiratory Tract Specimens of Patients in Slovenia M. Paragi et al.
Monitoring of Antimicrobial Susceptibility of Invasive Streptococcus pneumoniae Isolates in Slovenia A. Golle et al.
Resistance of Pseudomonasaeruginosa and Other Bacteria of the Acinetobacter Genus Isolated from Samples of Patiens Treated at the Maribor General Hospital during 2001–2005 H. Ribi , V. Mio , A. Smole Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric Nephrology Department of the Ljubljana Medical Center Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type of Clostridiumdifficile in Europe M. Petrovska et al.
Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia coliIsolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During the Year 2005 M. Mueller Premru The Importance of Typing Methods in Bacteriology for the Detection of New Epidemic Strains T. @ohar retnik et al.
Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA Tests for Determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus B. Kotnik Kevorkijan, S. Loren i Robnik MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital from 1999 to 2005 M. Kav i , M. Pucer - Kruljac, M. @ugelj MRSA-related Problems in the Primorska Region A. [torman et al.
Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Slovenia I. Grmek Ko{nik, K. Seme, A. Ihan Bacterial Interaction Final thought and the end MED RAZGL 2006; 45: S 2: 1
Pozdrav sre anju Mikrobi
in antibiotiki 2006
Strokovni sestanek Mikrobi in antibiotiki 2006 sodeluje vseh 12 slovenskih klini nih labo- je sre anje slovenskih medicinskih mikrobio- ratorijev z usklajenim naborom podatkov logov, ki so povezani v zdravni{ki Sekciji za o invazivnih bakterijah, pridobljenih v red- klini no mikrobiologijo in bolni{ni ne oku - ni diagnostiki hemokultur in likvorjev. Od be. V zadnjih petih letih – od sre anja Mikrobi leta 2005 se zbirajo podatki o 7 bakterijah: in antibiotiki 2001, ki je bilo namenjeno v glav- S. aureus, S. pneumoniae, E. coli, E. faecalis, nem antibiotikom, – smo se leta 2002 sre ali E. faecium, K. pneumoniae in P. aeruginosa v La{kem, kjer smo namenili pozornost Sani- (Gubina M. in sod., Evropski projekt nadzo- tarni mikrobiologiji v javnem zdravstvu, leto ra invazivnih bakterij. ISIS 2005; 12: 14–15).
kasneje smo se posvetili Bolni{ni nim oku - Na sre anju nam bodo kolegi predstavi- bam 2003 in nato leta 2004 v Valdoltri Oku bam li poleg na{ih rezultatov, zbranih v zvezi vsadkov. Leta 2005 smo imeli, v sklopu Ple - s projektom EARSS, tudi poglede infektolo- nikovega memoriala Molekularna diagnostika gov na metode racionalnega antibioti nega v medicini 2005, svoje posvetovanje z naslo- zdravljenja in rabo antibiotikov v slovenskih vom Molekularna mikrobiologija.
bolni{nicah. Spremljali bomo ob utljivost bak- Namen tokratnega sre anja je prikaz terij pri nas, spoznali pomen najnovej{ih aktualnih bakteriolo{kih vsebin in na{ih rezul- tipizacijskih postopkov in se zopet sre ali tatov, povezanih s projektom EARSS (European s problemi, povezanimi s proti meticilinu Antimicrobial Resistance Surveillance System).
To evropsko mre o, ki zbira podatke o ob ut- odporno bakterijo Staphylococcus aureus.
ljivosti nekaterih invazivnih bakterij, je Vsem, ki vsak dan zvesto sledite stro- ustanovila Evropska komisija DG SANCO in kovnim na elom ob sre evanju s starimi in Nizozemsko ministrstvo za zdravje in {port novimi diagnosti nimi izzivi, se za dosedanje e leta 1998. Projekt vodi delovna skupina na sodelovanje iskreno zahvaljujem. Vabim vas, In{titutu za javno zdravje (National Institute da stroko gradite naprej, uvajate nove meto- of Public Health and the Environment – RIVM) de, se povezujete v doma e in mednarodne v Bilthovnu na Nizozemskem. Ve o projektu nadzorne mre e in vedno znova i{ ete nove je na spletni strani (www.earss.rivm.nl). V to poti – tudi tam, kjer {e niso speljane.
mre o, kjer sodeluje sedaj e 31 dr av in sezbirajo podatki iz skupno 1300 bolni{nic, smo Prof. dr. Marija Gubina, dr. med., bili povabljeni v letu 2000. V mre i EARSS klini ni mikrobiolog MED RAZGL 2006; 45: S 2: 3–10
Jana Kolman1, Marija Gubina2, Slovenska skupina za EARSS3
Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS
Participation of Slovenia in the EARSS Project
KLJU NE BESEDE: Streptococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, zdravilo odpornost bakterijska Prispevek prikazuje rezultate spremljanja odpornosti nekaterih invazivnih bakterij pri bol-nikih v Sloveniji v okviru projekta EARSS (angl. European Antimicrobial Resistance SurveillanceSystem). Od druge polovice leta 2000 do konca leta 2004 je bilo iz Slovenije v podatkovno bazoEARSS, po izklju itvi etrtletnih in letnih dvojnikov, vklju enih skupaj 4028 prvih izolatoviz krvi ali likvorja. Od teh je bilo 1346 izolatov Staphylococcus aureus, 635 izolatov Streptococ-cus pneumoniae (51 iz likvorja), 1781 izolatov Escherichia coli (4 iz likvorja) in 266 izolatoventerokokov (Enterococcus faecalis in E. faecium).
Dele MRSA med izolati S. aureus se je z 21,4 % leta 2000 zni al na 11,8 % v letu 2004.
V dvanajstih slovenskih bolni{nicah je bil skupni dele MRSA od 7,7 % (39 izolatov) do 25 %(48 izolatov).
Med izolati S. pneumoniae se je dele proti penicilinu odpornih zni al z za etnih 22,5 % leta 2000 na 14,5 % v letu 2003, a je v letu 2004 porasel na 25,3 %. Proti penicilinu visokoodporne pnevmokoke smo zaznali v letu 2002 v 1 %, v letu 2004 jih je bilo 2,4 %. Med sku-paj 166 izolati S. pneumoniae v letu 2004 je bilo 13 (7,8 %) so asno opornih proti penicilinuin eritromicinu, 29 (17,5 %) le proti penicilinu in 6 (3,6 %) le proti eritromicinu.
Med vsemi invazivnimi izolati E. coli v {tiriletnem obdobju je bilo kar 63,3 % (1127) vseh osamljenih pri bolnikih, starih 65 in ve let. V tej starostni skupini je bil dele proti ciprof-loksacinu odpornih izolatov 12,7 %. Pri 17/1781 (1 %) izolatih so bile odkrite laktamaze betaz raz{irjenim spektrom delovanja (ESBL).
Med enterokoki iz hemokultur je v vseh obdobjih prevladoval E. faecalis s skupnim 68,4 % dele em. Opazno je bilo pove anje dele a E. faecium s 25,9 % leta 2000 na 37,4 % v letu 2004.
Med prijavljenimi izolati ni bilo nobenega proti vankomicinu odpornega enterokoka.
KEY WORDS: Streptococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, drug resistance bacterial The results of monitoring antimicrobial resistance among invasive isolates from patients inSlovenia during the European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) pro-ject are presented. From the second half of 2000 till the end of 2004, 4028 first isolates perpatient per year from blood cultures and cerebrospinal fluids were included in the EARSSdatabase after removing any duplicate records on a quarterly and yearly basis. Out of these, 1 Jana Kolman, dr. med., Klini ni center Ljubljana, Slu ba za prepre evanje in obvladovanje bolni{ni nih oku b, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
2 Prof. dr. Marija Gubina, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
3 J. Fi{er, I. Grmek-Ko{nik, T. Harlander, S. Loren i -Robnik, L. Merljak, M. Müller-Premru, I. Piltaver-Vaj- dec, H. Ribi , L. Sarjanovi}, I. [trumbelj, V. Tomi , B. Troha, T. @ohar - retnik; A. Adamlje, D. Bizjak,M. i man, M. Dolenc, S. Kari , M. Kerin - Pov{i , V. Kostevc - Zorko, B. Kotnik - Kevorkijan, I. Prelog,T. Remec, M. [arman, A. [kafar, V. Vrabi .
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
1346 isolates of Staphylococcus aureus, 635 of Streptococcus pneumoniae (51 from cere-brospinal fluids), 1781 of Escherichia coli (4 from cerebrospinal fluids) and 266 isolates ofenterococci (Enterococcus faecalis and E. faecium) were included.
A decrease in MRSA isolates was observed: from 21.4% in the year 2000 to 11.8% in 2004.
In twelve Slovene hospitals, the proportions of MRSA were from 7.7% (39 isolates) to 25%(48 isolates).
In S. pneumoniae isolates, the proportion of penicillin non-susceptible isolates decreased from 22.5% in 2000 to 14.5% in 2003, and then increased back to 25.3% in 2004. Highly peni-cillin-resistant isolates were detected in 1% of cases in 2002 and in 2.4% in 2004. Out of166 isolates of S. pneumoniae in 2004, 13 (7.8%) had dual penicillin and erythromycin resis-tance, 29 (17.5%) single penicillin and 6 (3.6%) single erythromycin resistance.
In a four year follow-up, 63.3% (1127) of invasive isolates of E. coli were reported in patients aged 65 years or over. In this age group, the proportion of ciprofloxacin resistance was 12.7%.
17 out of 1781 (1%) isolates were extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) positive.
E. faecalis was the predominant isolate among enterococci in all four years with the 68.4% proportion. An increase in the proportion of E. faecium from 25.9% in 2000 to 37.4% in 2004was also observed. No vancomycin-resistant enterococci were reported.
njihove odpornosti proti antibiotikom znotrajposameznih dr av ter primerjavo med dr a- Evropska mre a za spremljanje odpornosti vami, ki so vklju ene v projekt.
nekaterih invazivnih bakterij – EARSS (angl.
European Antimicrobial Resistance Surveil-lance System) je bila ustanovljena kot projekt NAMEN IN METODE
DG SANCO Evropske komisije leta 1998.
Namen prispevka je prikazati nekatere zbrane Sede je na dr avnem in{titutu za javno podatke o invazivnih izolatih S. aureus, E. fae- zdravstvo (National Institute of Public Health calis in E. faecium iz krvi ter E. coli in and the Environment – RIVM) v Bilthovnu na S. pneumoniae iz krvi in likvorja. V nabor Nizozemskem (1). Po pilotskem prvem letu podatkov smo vklju ili rezultate vseh prvih so leta 1999 za eli s {ir{im zbiranjem podatkov invazivnih izolatov na bolnika na leto v Slo- o invazivnih oku bah z bakterijami Staphylo- veniji v okviru projekta EARSS za obdobje od coccus aureus in Streptococcus pneumoniae (2).
druge polovice leta 2000 do konca leta 2004.
V letu 2001 so v projekt vklju ili {e invazivne Zbiranje podatkov je potekalo v Sloveniji oku be z bakterijami Escherichia coli, Entero- tako, da so sodelujo i v posameznih mikro- coccus faecalis in Enterococcus faecium ter biolo{kih laboratorijih ro no izpolnjevali v drugi polovici leta 2005 {e oku be s Kleb-siella pneumoniae in Pseudomonas aeruginosa posebne obrazce (8). Deset laboratorijev je (3, 4, 5). S postopnim vklju evanjem dr av posredovalo podatke o ob utljivosti bakterij v mre o je bilo ob koncu leta 2004 v mre o za antibiotike, dobljene s prilagojeno Kirby-Ba- EARSS vklju enih e okrog 800 mikrobiolo{- uerjevo metodo difuzije v agarju z diski po kih laboratorijev z okrog 1200 bolni{nicami CLSI/NCCLS (angl. Clinical and Laboratory iz 30 dr av (5).
Standards Institute/National Committee for Slovenija se je v EARSS vklju ila juli- Clinical Laboratory Standards) v milimetrih, ja 2000 s podatki za S. aureus in S. pneumoniae ter za dogovorjene antibiotike tudi minimal- iz desetih mikrobiolo{kih laboratorijev (6).
ne inhibitorne koncentracije (MIK), dolo ene S priklju itvijo {e enega mikrobiolo{kega z Etesti. En laboratorij, ki se je priklju il laboratorija smo z januarjem 2002 s {estnaj- v letu 2002, je posredoval podatke o ob ut- stimi bolni{nicami zajeli prakti no vse bolnike ljivosti, dobljene z avtomatiziranim sistemom z omenjenimi invazivnimi izolati v Sloveni- ATB Expression (BioMérieux). Po vnosu podat- ji (7). Zbrani podatki omogo ajo grobo oceno kov v program Whonet 5 in izklju itvi dvojnikov pojavljanja posameznih invazivnih izolatov in smo podatke o prvih invazivnih izolatih MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 1. V mre o EARSS vklju eni mikrobiolo{ki laboratoriji, bolni{nice na bolnika v opazovanem etrtletju poslali in odgovorne osebe. IMI MF – In{titut za mikrobiologijo in imuno- elektronsko na sede mre e EARSS na Nizo- logijo Medicinske fakultete v Ljubljani, IVZ RS – In{titut za varovanje zemskem. Podroben opis poteka prijavljanja zdravja Republike Slovenije, ZZV – Zavod za zdravstveno varstvo.
in sodelovanja ustanov v Sloveniji je bil e opi-san (6–7, 9). Podatki o ob utljivosti bakterij iz EARSS baze podatkov so bili obdelani s pomo jo programa Excel, del podatkov pa Klini ni center Ljubljana je bil obdelan tudi s programom Whonet 5. Vsi Manica Müller - Premru laboratoriji so za zagotavljanje kakovosti Onkolo{ki in{titut Ljubljana podatkov vsako leto sodelovali v zunanjemu Milena Kerin - Pov{i preverjanju kakovosti dela s strani NEQAS Splo{na bolni{nica Trbovlje (Helena Ribi )/Breda Troha (angl. National External Quality Assessment Splo{na bolni{nica Maribor System) iz Velike Britanije (2–3, 5, 10–12).
Slavica Loren i - Robnik Bo ena Kotnik - Kevorkijan V EARSS je podatke za Slovenijo prispeva- Splo{na bolni{nica dr. Jo eta Potr a lo 10, od leta 2002 pa 11 oz. 12 (za bolni{nico v Novi Gorici, kjer je v tem asu za el delo- vati lasten mikrobiolo{ki laboratorij, ob asno Splo{na bolni{nica Celje Tja{a @ohar - retnik izvaja preiskave tudi prvotni mikrobiolo{ki Splo{na bolni{nica Bre ice laboratorij regionalnega ZZV, zato je ta labo- Vanda Kostevc - Zorko ratorij {e vedno vklju en v EARSS mre o Bolni{nica za plju ne bolezni v Sloveniji in v zunanje preverjanje kakovosti dela) mikrobiolo{kih laboratorijev s 16 bol- ni{nicami, za katere ti laboratoriji izvajajo ZZV Murska Sobota Splo{na bolni{nica Murska Sobota mikrobiolo{ko dejavnost (tabela 1).
Mikrobiolo{ki laboratorij Splo{na bolni{nica Dr. Franca Derganca Nova Gorica Jerneja Fi{er (Diana Bizjak) Od druge polovice leta 2000 do konca Ljudmila Sarjanovi} leta 2004 je bilo v podatkovno bazo EARSS, Splo{na bolni{nica Jesenice (Irena Grmek - Ko{nik) po izklju itvi etrtletnih in letnih dvojnikov, Bolni{nica za ginekologijo in vklju enih skupaj 4028 invazivnih prvih porodni{tvo Kranj izolatov iz krvi ali likvorja. Od teh je bilo Ivica Kopa , Andreja [kafar 1346 izolatov S. aureus, 635 izolatov S. pneu- Mikrobiolo{ki laboratorij Golnik Univerzitetna bolni{nica za plju ne moniae (51 iz likvorja), 1781 izolatov E. coli bolezni in alergijo GolnikViktorija Tomi (4 iz likvorja) in 266 izolatov enterokokov (En- Splo{na bolni{nica Izola terococcus faecalis in E. faecium) (tabela 2).
Invazivni izolati S. pneumoniae, E. faeca- Splo{na bolni{nica Slovenj Gradec lis, E. faecium in S. aureus so bili pogostej{i pri Irena Piltaver - Vajdec Irena Piltaver - Vajdec mo{kih, E. coli pa pri enskah (tabela 3).
Tabela 2. [tevilo bolnikov s prvimi izolati Staphylococcus aureus in enterokokov (Enterococcus faecalis in E. faecium) iz krvi ter izolatiEscherichia coli in Streptococcus pneumoniae iz krvi in likvorja v Sloveniji, po dodatni izklju itvi dvojnikov, za posamezno koledarskoleto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice leta 2000 do vklju no leta 2004. – se {e ni prijavljalo.
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 3. Pojavljanje invazivnih izolatov Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, E. faecium, Staphylococcus aureus in Escherichiacoli med bolniki v Sloveniji po spolu, izra eno v odstotkih. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice leta 2000do vklju no leta 2004.
Vrsta izolirane bakterije Streptococcus pneumoniae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Staphylococcus aureus MRSA od 7,7 % (39 izolatov S. aureus) do 25 %(48 izolatov S. aureus). Ocenjene pojavnost- Med 1346 invazivnimi izolati S. aureus je bil ne stopnje oku b krvi z bakterijo MRSA na skupni dele proti meticilinu odpornih S. aureus 100.000 bolni{ni no oskrbnih dni so bile za (MRSA) 15,1 % (203 izolati). Upadanje dele- Slovenijo 1,80 v letu 2002 in 2,00 (1,48–2,68) a po letih prikazuje tabela 4.
v letu 2004 (5, 10).
V eni bolni{nici ni bilo prijavljenega nobenega invazivnega izolata. V treh bolni- {nicah z zelo malo izolati S. aureus – v vsehopazovanih letih skupaj le 1, 4 in 20 izolatov – Gibanje dele a proti penicilinu nizko in viso- {e niso zaznali nobenega primera MRSA.
ko odpornih invazivnih izolatov ter zmerno V dvanajstih bolni{nicah je bil dele izolatov ob utljivih in odpornih izolatov S. pneumo- Tabela 4. [tevilo bolnikov v Sloveniji s prvim proti meticilinu ob utljivim (MSSA) ali odpornim (MRSA) izolatom Staphylococcus aureusiz krvi, po dodatni izklju itvi dvojnikov, za posamezno koledarsko leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge poloviceleta 2000 do vklju no leta 2004. % – odstotek.
Tabela 5. [tevilo in dele i proti penicilinu in eritromicinu zmerno ob utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov Streptococcus pneumoniaepo letih. Evropska podatkovna baza EARSS druga polovica leta 2000 do konca leta 2004. I – zmerno ob utljiv, R – odporen, % – odstotek,[tev. – {tevilo.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 6. [tevilo in dele i za eritromicin zmerno ob utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov med za penicilin odpornimi inob utljivimi izolati Streptococcus pneumoniae po letih. Evropska podatkovna baza EARSS, druga polovica leta 2000 do konca leta 2004.
I – zmerno ob utljiv, R – odporen, S – ob utljiv, [tev. – {tevilo, % – odstotek, E – eritromicin.
Penicilin (I + R) Tabela 7. [tevilo in odstotek zmerno ob utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov bakterije Escherichia coli za dolo ene antibio-tike po letih. Evropska podatkovna baza EARSS, od leta 2001 do leta 2004. [tev. – {tevilo testiranih, I – zmerno ob utljiv, R – odporen,% – odstotek, SXT – trimetoprim/sulfametoksazol.
[tevilo I + R (%) 9 + 354 (21,3) 1704 niae proti eritromicinu od leta 2000 do 2004 moniae je bil dele proti eritromicinu odpor- prikazuje tabela 5.
nih izolatov 33,3 %, med za penicilin ob ut- Proti penicilinu visoko odporne izolate ljivimi pa le v 6,4 %. Pojavljanje le-teh po letih smo zaznali v letu 2002 (1 %), leta 2003 jih prikazuje tabela 6.
je bilo 1,7 %, leta 2004 pa 2,4 %. Med proti Med skupaj 166 izolati S. pneumoniae penicilinu zmerno odpornimi izolati S. pneu- v letu 2004 je bilo 13 (7,8 %) izolatov so asno % (I + R) proti ciprofloksacinu Starostna skupina (leta) Slika 1. Pojavljanje invazivnih izolatov E. coli in odpornosti proti ciprofloksacinu po starostnih skupinah pri bolnikih v Sloveniji, EARSSod leta 2001 do leta 2004.
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 8. [tevilo in odstotek bolnikov s prvim izolatom Enterococcus faecalis ali E. faecium iz krvi v Sloveniji, po dodatni izklju itvidvojnikov, za posamezno koledarsko leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od leta 2001 do vklju no leta 2004. % – odstotek.
[tevilo (%) E. faecalis [tevilo (%) E. faecium odpornih proti penicilinu in eritromicinu, oddelkih (skupni dele je 37,2 %). E. faecium 29 (17,5 %) le proti penicilinu in 6 (3,6 %) le se je pojavljal pri bolnikih v enotah intenziv- proti eritromicinu.
nega zdravljenja v eni etrtini primerov, natretjem mestu pa so sledili izolati na hema- to-onkolo{kih oddelkih (16,7 %) (tabela 9).
Med prijavljenimi izolati ni bilo nobene- V {tiriletnem obdobju je bilo 1127 od 1781 ga proti vankomicinu odpornega enterokoka.
(63,3 %) izolatov E. coli osamljenih pri bolni- V letu 2003 je bil prijavljen le en zmerno kih, starih 65 in ve let. V tej starostni skupini ob utljivi izolat.
je bil dele proti ciprofloksacinu zmerno ob ut-ljivih in odpornih izolatov najvi{ji (12,7 %)(slika 1).
Pri 17 (1 %) izolatih so bile odkrite lakta- IN ZAKLJU KI
maze beta z raz{irjenim spektrom delovanja V {tirih letih in pol zbrani podatki o pojavlja- (ESBL). Pojavljanje odpornosti proti testira- nju nekaterih invazivnih izolatov pri bolnikih nim antibiotikom prikazuje tabela 7.
v Sloveniji ka ejo, da je bila med njimi naj- pogostej{a E. coli, sledila sta S. aureus inS. pneumoniae, najmanj pa je bilo enteroko- Med enterokoki iz hemokultur je v vseh kov, kar je bilo pri akovano.
obdobjih prevladoval E. faecalis s skupnim Med izolati bakterije S. aureus iz krvi 68,4 % dele em. Opazno je bilo pove anje bolnikov iz Slovenije se je v prikazanih letih dele a E. faecium s 25,9 % v letu 2000 na dele bakterije MRSA vztrajno zni eval: z 21, 37,4 % v letu 2004 (tabela 8).
4 % v drugi polovici leta 2000 na 11,8 % konec Obe vrsti enterokokov sta bili najpogoste- leta 2004. V dvanajstih bolni{nicah je bil je izolirani pri bolnikih na internisti nih skupni dele izolatov MRSA od 7,7 % (39 izo- Tabela 9. [tevilo in odstotek bolnikov v Sloveniji s prvim izolatom enterokoka (Enterococcus faecalis ali E. faecium) iz krvi glede naoddelek zaznave. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od leta 2001 do leta vklju no 2004. % – odstotek.
[tevilo (%) E. faecalis [tevilo (%) E. faecium enota intenzivnega zdravljenja MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
latov S. aureus) do 25 % (48 izolatov S. aureus).
E. coli se je v skoraj polovici primerov Slovenija je bila s podatki do leta 2002 edina pojavljala pri bolnikih, starih od 70 do 90 let.
dr ava v EARSS mre i s statisti no pomemb- V tej starostni skupini je bilo mogo e opa- nim zmanj{anjem dele a MRSA (10, 13, 14).
ziti nara{ anje {tevila izolatov po letih prijave Razlike v pojavljanju MRSA med bolni{nicami, (podatki niso bili prikazani). Dele proti cipro- izra eno v varianci za bolni{nico specifi ne- floksacinu odpornih izolatov je bil pri otrocih ga dele a MRSA, so bile najni je v slovenskih do {tirih let starosti pri akovano nizek (1,7 %), bolni{nicah, nizke pa so bile tudi v Franci- saj se ti antibiotiki praviloma ne predpisujejo ji (14). S podatki o MRSA do leta 2004 je poleg otrokom. Z 12,9 % dele em odpornosti proti Slovenije uspelo zni ati dele MRSA le {e fluorokinolonom v letu 2004 smo bili med Franciji in to s 33 % v letu 2001 na 28 % (5).
12 dr avami v EARSS projektu, ki so imele Zni anje MRSA v letu 2004 z 12,7 % na samo dele e pod 15 %. Vendar je bil ta dele za 11,8 %, ob sicer majhnem {tevilu enopostelj- Slovenijo v primerjavi z dele em leta 2001 nih sob za izolacijo bolnikov, pomanjkanju opa en kot skoraj statisti no zna ilen porast (5).
zdravstveno-negovalnega osebja, nara{ anju V primerjavi z letom 1999, ko je bil med izola- dele a MRSA v sosednjih dr avah (Hrva{- ti E. coli iz hemokultur, osamljenih na zavodih ki, Italiji, Avstriji, Mad arski), lahko ka e na za zdravstveno varstvo v Sloveniji, dele pro- veliko prizadevanje vseh zaposlenih za bolni- ti ciprofloksacinu odpornih sevov 7,8 %, je {ni no higieno in omejene mo nosti za nadaljnje pove anje skoraj dvakratno, vendar podatki upadanje MRSA v Sloveniji (5, 13, 14).
z In{tituta za mikrobiologijo in imunologijo Med izolati S. pneumoniae iz krvi in lik- takrat niso bili zajeti (15). Ugodno nizek 0,7 % vorja se je dele proti penicilinu nizko in dele E. coli je bil odporen proti amikacinu visoko odpornih izolatov zni al z za etnih in 3,3 % izolatov je bilo odpornih proti gen- 22,5 % leta 2000 na 14,5 % v letu 2003, tamicinu, vendar se je tu od leta 2000 do v letu 2004 pa smo zaznali zvi{anje na 25,3 %.
leta 2004 dele odpornih pove al z 2,3 % na Tako smo bili v EARSS mre i med tistimi 4,5 %. Zaznaven je bil tudi trend nara{ anja dr avami, ki so imele najvi{je dele e takih dele a sicer {e redkih sevov E. coli z raz{irje- izolatov. Povi{anje le visoke odpornosti pro- nim spektrom laktamaz beta (ESBL) z 0,6 % ti penicilinu so zaznali poleg Slovenije, z 0 % (1 izolat) v letu 2001 na 1,7 % (8 izolatov) leta 2000 na 2,4 %, {e v Izraelu, s 5 % leta 2001 v letu 2004, ko smo zaznali ESBL pozitivne na 11 %, in v Italiji, z 2 % leta 2000 na 5 % izolate v {tirih bolni{nicah, od tega v eni kar v letu 2004 (5). Z 11,4 % odpornostjo proti pri {tirih bolnikih.
eritromicinu v letu 2004 smo bili v spodnji Invazivni izolati E. faecium so bili v obdob- polovici dr av, med katerimi je bila e{ka ju med letoma 2001 in 2004 v porastu z najni jim (4 %) in Luksemburg z najvi{jim v primerjavi z E. faecalis, ki {e vedno prevla- (33%) dele em takih izolatov. Nara{ anje odpor- dujejo tudi drugod (5). Najpogosteje sta bili nosti proti eritromicinu so zaznali v Nem iji, obe vrsti izolirani pri bolnikih na internisti - na Nizozemskem in na Finskem (5). Med nih oddelkih (s skupnim dele em 37,2 %).
dr avami, ki so posredovale podatke o serolo- E. faecium se je pojavljal pogosteje pri bolni- {kih skupinah S. pneumoniae, je bila odpornost kih v enotah intenzivnega zdravljenja (25 %) proti penicilinu najpogostej{a pri serolo{kih in na hemato-onkolo{kih oddelkih (16,7 %).
skupinah 9 in 14, kar je veljalo tudi za Slove- V letu 2001 je bil izoliran le v {tirih bolni{ni- nijo. Pri serolo{kih skupinah 1, 3, 7 ni bilo cah, do leta 2004 pa se je pojavljal e v desetih proti penicilinu odpornih izolatov S. pneumo- bolni{nicah. Del teh pojavitev bi lahko pripi- niae, pri serolo{kih skupinah 5, 8, 12 pa tudi sali mogo emu {irjenju iz osrednje bolni{nice, ne proti eritromicinu (5). Podrobna analiza vendar za to manjkajo potrebni podatki. Zelo pojavljanja posameznih serolo{kih skupin ugodno je, da nismo zaznali nobenega proti S. pneumoniae po letih in odpornosti proti vankomicinu odpornega seva E. faecium, saj penicilinu bi mogo e, poleg analize porabe se je v Evropi njihov dele pove al s skupno antibiotikov, vsaj delno pojasnila razlike 3,3 % v letu 2001 na 7,8 % v letu 2004, zlasti v dele ih odpornih sevov po letih.
v Nem iji, Franciji in na Irskem; domnevno na J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ra un bolni{ni no prilagojenega klona genet- ja kakovost dela, lahko podatke za Slovenijo, skega kompleksa 17 (5).
ki so reprezentativni, primerjamo z ostali- Poznavanje problematike odpornih invaziv- mi evropskimi dr avami. Enako ali {e bolj nih bakterij v evropskih dr avah je pomembno pomembno bi bilo, da bi znali podatke v Slo- za na rtovanje preventivnih ukrepov in pre- veniji koristno uporabiti za izbolj{anje razmer pre evanje {irjenja teh bakterij. Glede na na tistih podro jih, kjer je ve invazivnih to, da se podatki v mre i EARSS zbirajo na oku b s proti antibiotikom odpornimi bakte- standardizirani na in in da se redno prever- 1. EARSS Management Team. EARSS Newsletter 1999; 1: 1–4.
2. EARSS Management Team, the national representatives of EARSS. Annual report EARSS 2000. Period: Octo- ber 1999–December 2000. Bilthoven (NL), 2001.
3. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS Annual report 2001. Period: January 1999–December 2001. Bilthoven (NL), 2002.
4. EARSS Management Team, advisory board of EARSS. EARSS Manual 2005. Bilthoven (NL), 2005. Dosegljivo 5. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS Annual Report 2004. Bilthoven (NL), 2005.
6. Kolman J, Gubina M, Müller - Premru M, et al. Slovenski rezultati ob utljivosti bakterij Staphylococcus aureus in Streptococcus pneumoniae iz hemokultur in likvorjev, zbrani v okviru projekta EARSS. In: Müller - Premru M,Gubina M, eds. Mikrobi in antibiotiki 2001: zbornik predavanj. Ljubljana: Zavod za farmacijo in preizku{anjezdravil; 2001. p. 185–92.
7. Kolman J, Gubina M, Müller - Premru M, et al. Sodelovanje Slovenije v evropskem projektu EARSS – prikaz rezul- tatov dele a MRSA izolatov iz hemokultur. ISIS 2003; 12: 30–3.
8. EARSS Management Team, advisory board of EARSS. EARSS Manual 2001. Bilthoven (NL), 2001.
9. Gubina M. Evropski projekt nadzora invazivnih bakterij. ISIS 2005; 12: 14–6.
10. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS Annual report 2002. Bilthoven (NL), 2003.
11. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS Annual Report 2003. Bilthoven (NL), 2004.
12. Goettsch W, Bronzwaer SLAM, De Neeling AJ, et al. Standardisation and quality assurance for antimicrobial resistance surveillance of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus within the European Antimicro-bial Resistance Surveillance System (EARSS). Clin Microbiol Infect 2000; 6: 59–63.
13. Kolman J, Gubina M. Trendi ob utljivosti invazivnih izolatov bakterije Staphylococcus aureus v Sloveniji in Evro- pi – rezultati projekta EARSS. Med. Razgl 2004; 43 (Suppl 2): 11–7.
14. Tiemersma EW, Bronzwaer SLAM, Lyytikainen O, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Euro- pe, 1999–2002. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1627–34.
15. Kolman J, [torman A, Robnik S, et al. Pogled v pogostnost in ob utljivost bakterije Escherichiae coli osamljene iz hemokultur in se a. Med Razgl 2000; 39 (Suppl 1): 29–38.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 11–15
Milan i man1, ESAC raziskovalna skupina2
Kaj vemo o rabi antibiotikov
v slovenskih bolni{nicah
What we know about Antibiotic Consumption
in Slovene Hospitals
KLJU NE BESEDE: antibiotiki, zdravilo poraba, bolni{nice Namen: Protimikrobna zdravila so med najpogosteje predpisovanimi zdravili v bolni{nicah.
Prejema jih 30–67 % bolnikov. Namen prispevka je prikazati porabo protibakterijskih u in-kovin v Sloveniji na nivoju dr ave, bolni{nic in posameznih oddelkov v letu 2004.
Metode: Za izra un porabe smo uporabljali anatomsko terapevtsko kemi no (ATC) kla- sifikacijo in porabo izrazili v definiranih dnevnih dozah (DDD) na 100 bolni{ni no oskrbnihdni (BOD) ali 1000 prebivalcev na dan. Pri izra unu smo uporabljali SZO, verzijo 2005.
Rezultati: Celokupna poraba protibakterijskih u inkovin v letu 2004 je bila 1,68DDD/1000 pre- bivalcev na dan oz. 48,50 DDD/100 BOD. Poraba se je mo no razlikovala glede na vrsto bolni{nic,razlika pa je bila o itna tudi med bolni{nicami iste vrste. Najvi{ja je bila v kirur{kih inten-zivnih enotah in najni ja na pediatri nih oddelkih.
Zaklju ek: Podatki so osnova za ukrepe za izbolj{anje predpisovanja antibiotikov in za razi- skave povezave med porabo antibiotikov in odpornostjo bakterij. Podatki omogo ajo tudi ocenokakovosti predpisovanja in prispevajo k izbolj{anju predpisovanja antibiotikov.
KEY WORDS: antibiotics, drug utilization, hospitals Objective: Antimicrobials are among the most commonly prescribed drugs in hospitals andare received by 30 to 67% of inpatients. The aim of the article is to present data on antibi-otic consumption at the Slovene National Hospital and world-wide in 2004.
Methods: Data on hospital care were collected using the Anatomic Therapeutic Classification (ATC)/Defined Daily Doses (DDD) classification (WHO version 2005) and the results wereexpressed in DDD per 1000 inhabitants per day (DID) or in DDD per 100/bed-days.
Results: In 2004, the total consumption of antibacterials for systemic use was 1.68 DID or 48.5 DDD/100 bed-days. Consumption varied significantly among different types of hos-pitals, as well as among similar hospitals. Antibiotic consumption was the highest in surgicalintensive care units and the lowest in pediatric wards.
Conclusions: The collected data provide the basis for interventions to improve antibiot- ic prescriptions, evaluate the correlation between antibiotic consumption and resistance, assessthe quality indicators for antibiotic consumption, and improve prescribing of antibiotics.
1 Prof. dr. Milan i man, dr. med., Klinika za Infekcijske bolezni in vro inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
2 ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) raziskovalna skupina: Metka Bogovi , Sil- va Jenko, Franci Tratar, Nata{a Kobal, Brigita Mavsar Najdenov, Polonca Drofenik, Nada Bernad, CvetkaBalkovec, Danilo Salemovi , Alenka Ovni , Metka Stefan i , Tatjana Martin i , Rajko Kreft, MonikaSonc, Lu ka Kri man, Janez Globo nik, Mojca Kra{evec, Dita Fijav , Melita Dolen{ek, Nata{a Faganeli,Tatjana Siko{ek, Cvetka Ba ar, Loredana Urban i , Marjeta Zorc, Jo ica Podpe an, Mezinec Majda,Magdalena Urban i , Majda Ke ek.
M. I@MAN, ESAC RAZISKOVALNA SKUPINA KAJ VEMO O RABI ANTIBIOTIKOV …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Protimikrobna zdravila so med najpogoste- Bolni{ni ni farmacevti so nam posredovali je predpisovanimi zdravili v bolni{nicah.
porabo v {tevilu {katel ali komadov za proti- Raziskave navajajo, da jih prejema 30–67 % bakterijske u inkovine, ki se uporabljajo pacientov (1–3). eprav predstavlja poraba sistemsko, to je parenteralno, per os ali z inha- v bolni{nicah le 10–20 % celokupne porabe lacijo (skupina J01). Za izra un porabe smo protimikrobnih zdravil v humani medicini, je uporabljali anatomsko terapevtsko kemi no bolni{nica epicenter nastanka odpornosti pro- (angl. Anatomic Therapeutic Chemical – ATC) ti bakterijam. Najpomembnej{i razlogi so: klasifikacijo in porabo izrazili v definiranih hospitalizirani bolniki so pogosto zdravljeni dnevnih dozah (DDD) na 100 bolni{ni no ali prejemajo antibiotike profilakti no, zdrav- oskrbnih dni (BOD) ali 1000 prebivalcev ljenje pa je pogosto dolgotrajno, kar pove u- na dan. Pri izra unu smo uporabljali zadnjoverzijo SZO (7).
je mo nost nastanka odpornih mutant. Zaradipogostih stikov med zdravstvenimi delavci in Bolni{ni ni podatki
bolniki ter velike gostote bolnikov obstaja ve jetveganje za prenos odpornih bakterij. Nesmo- Podatke o {tevilu BOD in {tevilo sprejetih trna raba antibiotikov je glavni vzrok za bolnikov, razen za leto 2004, smo dobili selekcijo odpornih bakterij, slaba higiena in v zdravstvenem letopisu, ki ga izdaja In{titut slab nadzor nad bolni{ni nimi oku bami pa za varovanje zdravja (IVZ) RS ali neposred- za {irjenje le-teh. O rabi antibiotikov v slo- no v statisti ni pisarni IVZ-ja (8).
venskih bolni{nicah smo pisali e predhod-no (4–6).
Namen prispevka je prikazati podatke o rabi antibiotikov v Sloveniji na nivoju dr a- V letu 2003 je bilo v slovenskih bolni{nicah ve, bolni{nic in posameznih oddelkov.
hospitaliziranih 324.203 bolnikov, ki so le ali v povpre ju 7,4 dni. BOD je bilo 2.526.596.
V letu 2004 se je {tevilo BOD pove alo na 2.621.464. Zaradi varstva podatkov nismouspeli dobiti {tevila sprejetih bolnikov. Celo- kupna poraba protibakterijskih u inkovin Slovenija je imela v letu 2004 27 bolni{nic, od v Sloveniji je bila v letu 2004 1,68DDD/1000 pre- tega 11 splo{nih bolni{nic, 4 klinike (Bolni- bivalcev/dan. V istem letu je bila ambulantna {nica Golnik, Klini ni center (KC) Ljubljana,Onkolo{ki in{titut Ljubljana, Psihiatri na kli- Tabela 1. Bolni{ni na poraba (DDD/1000 prebivalcev/dan) nika Ljubljana) in 12 specialnih bolni{nic, protibakterijskih u inkovin v Sloveniji v letu 2004 (SZO, med katere pri{tevamo 4 psihiatri ne bolni- verzija 2005). (*trimetoprim/sulfametoksazol) {nice, 2 porodni{nici, 2 bolni{nici za rehabi-litacijo, 1 plju no, ortopedsko bolni{nico, Skupine antibiotikov kirur{ki sanatorij in negovalno bolni{nico.
V letu 2005 se je pridru ila {e privatna kirur{- ka bolni{nica (Medicor). Podatke o porabi protibakterijskih u inkovin so posredovali bolni{ni ni farmacevti oz. drugi zdravstveni delavci, ki so zaposleni v manj{ih bolni{ni - drugi antibiotiki (glikopeptidi, parenteralni nih lekarnah. Vse slovenske bolni{nice sodelu- metronidazol, fucidinska kislina, linezolid) jejo pri evropskem projektu ESAC (European Surveilance of Antimicrobial consumption), ki ga finan no podpira evropska komisija. Pro- jekt je bil ustanovljen leta 2001. Cilj projek- metronidazol oralno ta je zbrati zanesljive in primerljive podatke o porabi antibiotikov v Evropi (6).
celokupna poraba v DDD/1000 prebivalcev/dan MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Bolni{ni na poraba (DDD/100 BOD) protibakterijskih u inkovin v bolni{nicah v Sloveniji v letih 2001, 2002, 2003 in 2004(SZO, verzija 2005). (*bolni{nici za plju ne bolezni, privatni bolni{nici, Onkolo{ki in{titut) splo{ne bolni{nice ortopedska bolni{nica n = 1porodni{nici psihiatri ne bolni{nice negovalna bolni{nica n = 1rehabilitacijska centra posebne bolni{nice* poraba 16,75 DDD/1000 prebivalcev/dan, upo{tevamo samo splo{ne bolni{nice in Kli- kar pomeni, da je bila bolni{ni na poraba ni ni center skupaj, je bila poraba v letu 2004 9,2 % celokupne porabe protibakterijskih 57,49DDD/100BOD. V primerjavi z letom 2003 u inkovin v Sloveniji. Celokupna poraba, je celokupna poraba rahlo narasla (1,68 proti izra ena v DDD/100 BOD, je bila v letu 2004 1,65 DDD/1000 prebivalcev/dan oz. 48,50 pro- 48,50 DDD/100 BOD. Poraba posameznih ti 47,69 DDD/100 BOD).
skupin antibiotikov je prikazana v tabeli 1.
V 16 evropskih dr avah je bila v letu 2002 Poraba protibakterijskih u inkovin v raz- povpre na poraba antibiotikov 2,1 DDD/1000 li nih bolni{nicah v Sloveniji v obdob- prebivalcev/dan, Slovenija je bila po pora- ju 2001–2004 je prikazana v tabeli 2.
bi na 9. mestu (9). Najni ja poraba je bila Poraba antibiotikov na posameznih oddel- na Norve{kem in na [vedskem, in sicer kih splo{nih bolni{nic in v Klini nem centru 1,3 DDD/1000 prebivalcev/dan, najvi{ja pa v letu 2004 je prikazana v tabeli 3.
v Franciji in na Finskem, to je 3,9DDD/1000 pre-bivalcev/dan. Finci vklju ujejo v porabo v bol- ni{nicah tudi porabo antibiotikov v domovihza ostarele, kar pomeni, da niso primerljivi Celokupna poraba protibakterijskih u inkovin z drugimi evropskimi dr avami. Bolni{ni na je bila v letu 2004 1,68 DDD/1000 prebival- poraba je bila med 6,4 in 17,8 % celokup- cev/dan oz. 48,50 DDD/100 BOD. V kolikor ne porabe protibakterijskih u inkovin (Fin- Tabela 3. Poraba (DDD/100 BOD) protibakterijskih u inkovin na posameznih oddelkih splo{nih bolni{nic in v Klini nem centru (KC)v letu 2004 (SZO, verzija 2005). (*Pediatri na klinika) povpre je (od – do) internisti ni oddelki (n = 8) 66,87 (52,54–81,38) kirur{ki oddelki (n = 8) 54,92 (39,13–75,52) pediatri ni oddelki (n = 9) 48,4 (25,53–76,37) internisti na intenzivna terapija (n = 5) 144,6 (102,16–197,86) kirur{ka intenzivna terapija (n = 5) 236,2 (165,94–366,70) M. I@MAN, ESAC RAZISKOVALNA SKUPINA KAJ VEMO O RABI ANTIBIOTIKOV …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ska 17,8 %). Dr ave, ki imajo visoko porabo tvorili 17–19 % celokupne rabe, sledijo proti- antibiotikov v bolni{nicah, imajo obi ajno tudi stafilokokni penicilini, kinoloni, tetracikli- visoko ambulantno porabo (9). Podatki o pora- ni in penicilini s {irokim spektrom (1). Med bi v letih od 2002 do 2004 v Sloveniji z dru- cefalosporini so najpogosteje predpisovali gimi dr avami niso povsem primerljivi, ker cefuroksim. Najpogostej{a indikacija za rabo smo v letu 2004 ra unali porabo v Sloveniji cefalosporina je bila doma pridobljena plju - po zadnji verziji SZO, ki ima druge vredno- nica (1).
sti DDD (npr. za amoksicilin/klavulansko kisli-no parenteralno obliko se je DDD v letu 2005 ZAKLJU EK
zvi{al z 1 g na 3 g). V evropskih dr avah pred-pisujejo najve penicilinov (13–57 %), sledi- V Sloveniji opa amo stabilno rabo antibiotikov jo cefalosporini (8–31 %), kinoloni (4–17 %), v bolni{nicah. V primerjavi s skandinavskimi makrolidi (3–13 %), tetraciklini (0–12 %) in dr avami in Nizozemsko je celokupna pora- drugi antibiotiki (6–27 %) (9). Slovenija se po ba vi{ja. Opa amo velike razlike celokupne porabi ne razlikuje od drugih dr av. Najpo- porabe med posameznimi splo{nimi bol- gosteje predpisovani antibiotiki v slovenskih ni{nicami, specialnimi bolni{nicami in med bolni{nicah v letu 2004 so bili: amoksici- sorodnimi oddelki. V posameznih bolni{nicah lin/klavulanska kislina, ciprofloksacin, cefu- opa amo mo an porast porabe in tudi velike roksim (parenteralno in oralno), gentamicin, razlike v strukturi porabe. V splo{nih bol- ceftriakson, TMP/SMX, metronidazol, peni- ni{nicah je pri odraslih zelo visoka poraba cilin, cefazolin, cefotaksim in azitromicin.
amoksicilin/klavulanske kisline, cefalospori- Najpogosteje predpisovani antibiotiki so po nov in kinolonov, pri otrocih pa makrolidov dr avah razli ni. V bolni{nicah na Danskem in amoksicilin/klavulanske kisline. Podatkov so v letu 2004 najpogosteje predpisovali peni- o porabi antibiotikov je v literaturi malo. Za cilin z ozkim spektrom, sledijo penicilini izbolj{anje predpisovanja antibiotikov so ti s {irokim spektrom, cefalosporini druge gene- podatki neobhodni, zato jih moramo sistemat- racije, protistafilokokni penicilini in kino- sko zbirati in to na nivoju dr ave, bolni{nice loni (10). Na Nizozemskem so v letu 2002 in posameznih oddelkov (12). Podatki so osno- najpogosteje predpisovali penicilin v kombi- va za na rtovanje ukrepov za smotrno rabo naciji z zaviralci betalaktamaze, sledi amok- in za raziskave povezave med porabo antibioti- sicilin, ciprofloksacin in protistafilokokni kov in odpornostjo bakterij. Omogo ali bodo penicilin (11). Na [vedskem so v letu 2004 oceno kakovosti predpisovanja in prispevali najpogosteje predpisovali cefalosporine, ki so k izbolj{anju predpisovanja antibiotikov.
1. Swedres 2004. A Report on Swedish Antibiotic Utilisation and Resistance in Human Medicine. ISSN 1400-3473.
Swedish Strategic Programme for the rational use of antimicrobial agents (STRAMA) and the Swedish Institu-te of Infectious Disease Control, Solna, Sweden.
2. Porretta A, Giuliani L, Vegni FE, et al. Prevalence and patterns of antibiotic prescribing in Italian hospitals.
Infect 2003; 31: Suppl 2: 16–21.
3. Mc Donald CL, Yo HT, Yin HC, et al. Correlates of antibiotic use in Taiwan hospitals. Infect Control Hosp Epi- demiol 2001; 22: 565–71.
4. i man M, Kari S, Kobal N, et al. Kaj vemo o porabi antibiotikov v bolni{nicah. V: i man M, Strle F, ur. Infek- tolo{ki simpozij 2002. Med Razgl 2002; 41: S2: 35–42.
5. i man M, Beovi} B. Antibiotic Policy – Slovenian Experiences. V: Gould MI, van der Meer JWM, eds. Antibiotic policies: theory and practice. Kluwer academic, New York; 251–60.
6. i man M, ad - Pe ar S, Stefan i M, et al. Consumption of antibiotics in Slovenia. Eureopean Surveillance of Antimicrobial Consumption. Results of the retrospective data collection 1997–2001. Posters presented at ECCMID,Glasgow, 2003.
7. World Health Organization. Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Norwegian Institute of Public Health; 2005.
8. In{titut za varovanje zdravja RS. Zdravstveni statisti ni letopis, Slovenija 2003. ISSN 1581–5846.
9. Vander Stichele R, Elseviers M, Ferech M, et al. Hospital consumption of antibiotics in Europe. Results of the ESAC retrospective data collection (1997–2002). J Antimicrob Chemoth 2006; poslano za objavo.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
10. Liem TBY, Filius PGM, Van der Linden PD, et al. Changes in antibiotic use in Dutch hospitals over a 6-year period: 1997–2002. Neth J Med 2005; 63: 354–60.
11. DANMAP 2003. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark. ISSN 1600-2032. Danish Veterinary Institute, Copenhagen, Denmark.
12. The Council of the European Union. Council recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of anti- microbial agents in human medicine (text with EEA relevance). Official Journal of the European Communities 2002:L34/13–6.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 17–22
Metode racionalnega antibioti nega
Methods of Rational Use of Antibiotics
KLJU NE BESEDE: antibiotiki, zdravilo uporaba nadzor, bolni{nice Napa na in prekomerna raba antibiotikov je v zadnjih desetletjih postala problem svetovnihrazse nosti. Po vsem svetu opa ajo razvoj in {irjenje proti antibiotikom odpornih bakterij-skih sevov, po nepotrebnem se pove ujejo stro{ki zdravljenja. Pretirano rabo antibiotikovv bolni{nicah sku{amo omejiti s seznami antibiotikov, ki jih lahko predpi{e le poobla{ enaoseba, navadno specialist infektolog. Na rabo antibiotikov lahko vplivamo tudi s kolobarjen-jem, pri katerem lahko v dolo enih asovnih obdobjih izmenjaje predpisujemo zdaj ene, zdajdruge antibiotike po vnaprej dolo enem zaporedju. V zadnjem asu ugotavljajo, da je me{a-no antibioti no zdravljenje pri prepre evanju razvoja odpornosti u inkovitej{e od kolobarjenja.
V nekaterih bolni{nicah sku{ajo na predpisovanje antibiotikov vplivati z ra unalni{ko podpr-timi sistemi odlo anja. Raziskave posledic omejene rabe antibiotikov dokazujejo, da omenjenemetode zmanj{ujejo stro{ke zdravljenja, v ve ini primerov se je izbolj{ala tudi ob utljivostbakterij za antibiotike. Manj je znanega o vplivu omejevanja rabe antibiotikov na izid zdrav-ljenja in trajanje bivanja v bolni{nici. Kljub dokazom, da so ukrepi za zmanj{evanje porabe antibiotikov lahko u inkoviti, pa problemi nepravilnega predpisovanja antibiotikov in odpor-nosti bakterij {e niso re{eni. Potrebni bodo ve ji napori specialistov infektologov, klini nihmikrobiologov in {ir{e javnosti.
KEY WORDS: antibiotics, drug utilization review, hospitals Antibiotic overuse and misuse have been recognized as a global problem. The spreading ofresistant bacterial strains has been observed worldwide. Excessive use of antibiotics contributesto unnecessary health-care costs. The use of antibiotics in hospitals may be regulated by usinglists of antibiotics that have to be approved by the authorities, most often by an infectiousdiseases consultant. Antibiotic cycling is another method of regulated use of antibiotics, inwhich an antibiotic regimen is chosen for a specified time interval, later switching to anoth-er regimen for another specified time interval. Antibiotic mixing seems to be more effectivefor control of antibiotic resistance than cycling. In some hospitals, antibiotics guidelines areimplemented through computer assisted decision support systems. Studies on the effects ofthe above-mentioned methods of antibiotic restrictions have shown a favourable influenceof such restrictions on treatment costs and in most cases also on antimicrobial resistance. Inspite of favourable study results, the problem of antibiotic overuse and bacterial resistanceseems to remain unsolved. Intensified efforts of infectious disease specialists, clinical micro-biologists and the general public will be needed in the future.
1 Doc. dr. Bojana Beovi}, dr. med., spec. infektolog, Klini ni center Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni in vro inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI NEGA ZDRAVLJENJA
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
najdra jih antibiotikov, predvsem cefalospo-rinov, je bistveno zni ala stro{ke zdravljenja, Na napa no in prekomerno rabo antibiotikov z vplivom na u inkovitost zdravljenja in so za eli opozarjati e kmalu po za etku odpornost bakterij proti antibiotikom pa se obdobja antibiotikov (1, 2), sedaj je napa no raziskave v glavnem niso ukvarjale (1, 5, 6, ali prekomerno uporabljena kar polovica vseh 8–10). Nekoliko kasneje so se v literaturi antibiotikov (2, 3). Zaradi razvoja {iroko- pri ele pojavljati tudi raziskave, ki so doka- spektralnih antibiotikov je postalo izkustveno zovale vpliv ukrepov za zmanj{anje rabe zdravljenje na videz enostavno in le redki zelo antibiotikov na odpornost bakterij proti anti- izobra eni zdravniki so se uspeli upreti njihovi biotikom (7, 13–16). {iroki uporabi, saj so bolnikom in zdravnikomomogo ali ob utek varnosti pred posledica- mi napa nega zdravljenja. Nara{ ati je za elaporaba antibiotikov, pove evali so se stro{- Kolobarjenje ali kro enje (angl. cycling) je ki zdravljenja, {irili so se proti antibiotikom posebna oblika omejevanja rabe antibiotikov.
odporni mikroorganizmi. Ukrepi za omejevanje Gre za izmenjavanje bolj ali manj ozko dolo- porabe antibiotikov so bili sprva namenjeni ene skupine antibiotikov, ki jo je dovoljeno predvsem zmanj{anju stro{kov zdravljenja, le uporabljati v obi ajno nekajmese nih asov- malo kasneje pa so za eli ugotavljati vpliv nih obdobjih. Metoda temelji na spoznanjih, omejene porabe na odpornost bakterij v bol- da na razvoj odpornosti bistveno vpliva pora- ni{nici in v posameznih primerih tudi vpliv ba antibiotikov, in na rezultatih raziskav, ki na uspe{nost zdravljenja. Med metodami za so pokazale, da se ob utljivost bakterij za anti- zmanj{anje rabe antibiotikov razli ni avtorji biotike lahko povrne, e mikroorganizem navajajo vzgojno-izobra evalne ukrepe, nad- antibiotiku nekaj asa ni izpostavljen (18, 19). zor nad stiki med farmacevtsko industrijo in Gerding s sodelavci opisuje primer izmenja- zdravniki, razli ne komisije za zdravila, redne vanja gentamicina z amikacinom v desetletnem analize porabljenih zdravil, dolo anje ob ut- obdobju. Amikacin so pri eli predpisovati, ko ljivosti bakterij za antibiotike, ki so v rabi je narasla odpornost bakterij proti gentami- v bolni{nici, in nadzor nad predpisovanjem cinu in tobramicinu (19), kasneje po ponovni antibiotikov z omejitvenimi ukrepi (1). uvedbi gentamicina odpornost proti gentami-cinu, najverjetneje zaradi nadzorovane rabe, OMEJITEV RABE POSAMEZNIH
ni narasla (20). Podobne so bile izku{nje Youn- ga in sodelavcev (21). V osemdesetih letih seje navdu{enje nad kolobarjenjem nekoliko Predpisovanje zdravil je v nekaterih bolni{ni- poleglo zaradi uvedbe novih zelo {irokospek- cah omejeno s t. i. listami zdravil (angl. drug tralnih antibiotikov, ki so obetali re{itev te av formularies), na katerih so za vsako bolezen z odpornostjo (22). V zadnjem asu v litera- oz. indikacijo navedena zdravila, ki se v bolni{- turi ponovno opa amo poskuse nadzora nad nici lahko uporabljajo (4). Raba antibiotikov pojavljanjem in {irjenjem odpornih bakterij je lahko {e dodatno omejena s seznamom s pomo jo kolobarjenja na posameznih oddel- antibiotikov, ki jih je mo no predpisati le pod kih. Kolobarjenje se je posebej izkazalo na posebnimi pogoji. Na seznamu omejene rabe oddelkih za intenzivno zdravljenje. Kollef so navadno dragi antibiotiki, toksi ni anti- s sodelavci je v prvi raziskavi ugotovil, da se biotiki in antibiotiki, ki predstavljajo zadnjo je po {estmese ni zamenjavi ceftazidima obrambno rto proti ve kratno odpornim bak- s ciprofloksacinom pri izkustvenem zdravljenju terijam. V nekaterih primerih gre le za oku b s po Gramu negativnimi bakterijami priporo ila, v drugih pa predpisovanje dolo- zna ilno zmanj{ala pogostnost plju nic, ki enih antibiotikov ni dovoljeno brez privolitve jih povzro ajo proti antibiotikom odporne po poobla{ ene osebe, navadno specialista infek- Gramu negativne bakterije pri umetno predi- tologa. Prve raziskave omejene rabe posameznih havanih bolnikih, manj{a je bila tudi pogostnost antibiotikov segajo e v sedemdeseta leta.
bakteriemije s po Gramu negativnimi bak- Z administrativnimi ukrepi omejena uporaba terijami (23). V nekoliko kasnej{i podobni MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
raziskavi so bili bolniki z gramnegativnimi razvoja odpornih bakterij in njihovega {irje- oku bami pogosteje zdravljeni z ustreznimi nja u inkovitej{e od kolobarjenja. Pri me{anju izkustvenimi antibiotiki, manj{a je bila smrt- bolniki v bolni{nici so asno prejemajo razli ne nost zaradi bolni{ni nih oku b (24). Nekoliko antibiotike. Model je pokazal, da pri simetri - druga en postopek je opisal Gruson s sodelav- nih populacijah odpornih in ob utljivih sevov ci. Kolobarjenje betalaktamskih antibiotikov izmenjavanje antibiotikov vodi v zmanj{eva- in aminoglikozidov je bilo mese no, za mesec nje odpornosti. Pri nesimetri nih populacijah dolo ene antibiotike so predpisovali izkustve- bakterijskih sevov, pri katerih je dele odpor- no in jih po prejemu mikrobiolo{kih izvidov nih bakterij v za etku majhen, pa se odporni niso zamenjali, e to ni bilo nujno potrebno.
sevi {irijo bolj uspe{no, e gre za kolobarjenje.
Obenem so omejili uporabo ceftazidima in Obdobja, v katerih bolniki pri kolobarjenju ciprofloksacina. Vse antibiotike v opazova- prejemajo eno vrsto antibioti nega zdravljen- nem obdobju sta predpisovala raziskovalca.
ja, omogo ajo odpornim bakterijam stabilno [tevilo plju nic pri umetno predihavanih okolje, v katerem se uspe{no {irijo z bolnika bolnikih se je v dveh letih v primerjavi z dve- na bolnika. Ob utljivi del populacije ob tem letnim predhodnim obdobjem zna ilno nima nobene prednosti, zaradi prisotnosti zmanj{alo, med povzro itelji se je mo no u inkovitega antibiotika se celo zmanj{uje.
zmanj{alo {tevilo po Gramu negativnih bakte- Model zaenkrat ni bil preizku{en v klini ni rij. Izbolj{ala se je tudi ob utljivost po Gramu raziskavi (31). negativnih bakterij za ve ino antibiotikov inob utljivost bakterije Staphylococcus aureus NADZOR PORABE
za meticilin (3). Izmenjavanje ceftazidima in ANTIBIOTIKOV S POMO JO
ciprofloksacina ni vplivalo na koloniziranost RA UNALNI[KO PODPRTEGA
z enterokoki, odpornimi proti vankomici-nu (25). Podobno kolobarjenje je opisal tudi ODLO ANJA
Raymond, ki je prav tako ugotovil posledi - Pestotnik je s sodelavci razvil ra unalni{ki no zmanj{anje pogostnosti oku b z odpornimi program za nadzor porabe antibiotikov. Za po Gramu pozitivnimi in negativnimi bakteri- osnovo programa so slu ila priporo ila za jami, obenem pa tudi zna ilno manj{o smrtnost profilakti no, izkustveno in usmerjeno rabo zaradi oku b. Statisti na analiza je pokazala, antibiotikov, ki so jih oblikovali na podlagi da je bila uporaba kolobarjenja neodvisni podatkov iz literature, nacionalnih priporo- dejavnik pre ivetja (26). Izku{nje s kolobar- il, natan ne analize razmer v bolni{nici in jenjem pri nevtropeni nih bolnikih so bolj s soglasjem klini nih zdravnikov. Programi skope in zaenkrat predvsem dokazujejo, da so bili narejeni tako, da so sledili obravnavi je kolobarjenje antibiotikov tudi v tej skupi- posameznega bolnika in pomagali zdravniku ni bolnikov varno (22). pri predpisovanju antibioti nega zdravljenja.
Kolobarjenje je opisano tudi na oddelkih Uporaba antibiotika brez uporabe programa za intenzivno zdravljenje novorojen kov. Sta- ni bila mogo a. Vpliv programa na porabo rej{a raziskava je pokazala (podobno kot antibiotikov so nadzorovali sedem let. eprav raziskave pri odraslih bolnikih) zmanj{anje je v tem asu dele bolnikov v bolni{nici, ki odpornosti proti gentamicinu v asu, ko so je prejemal antibiotike, narastel z 31,8 % na namesto gentamicina uporabljali amikacin (28), 53,1 % in dele {irokospektralnih antibiotikov v bolj nedavni raziskavi pa vpliva kolobarje- s 24 % na 47 %, se je so asno zmanj{al dele nja na odpornost niso dokazali (29). Podoben stro{kov za zdravila, namenjen za antibioti- je bil rezultat nedavne raziskave na oddelku ke, in sicer s 24,8 % na 12,9 %. Vsota denarja, za intenzivno zdravljenje otrok (30). porabljena za antibiotike pri enem bolniku,se je zmanj{ala s 122,66 na 51,9 dolarja. Mo no je narasla tudi pravilna kirur{ka antibioti naprofilaksa, primernej{i je postal as profilak- Bergstrom je s sodelavci razvil matemati ni ti ne uporabe antibiotika, {tevilo profilakti nih model, s katerim je dokazal, da je me{anje odmerkov pa se je zmanj{alo. Odpornost bak- (angl. mixing) antibiotikov pri zmanj{evanju terij proti antibiotikom je ostala nespremenjeno B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI NEGA ZDRAVLJENJA
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
nizka (32). Ista skupina je ra unalni{ko pod- bakterij in nadzorovane rabe antibiotikov.
prt sistem za predpisovanje antibiotikov Zaradi manj{e rabe ceftazidima se je zmanj- preizkusila tudi na oddelku za intenzivno {ala odpornost zanje pri sevih K. pneumoniae.
zdravljenje. Primerjava enoletnega obdobja Posledi no se je pove ala raba imipenema in uporabe programa z dveletnim obdobjem s tem odpornost proti imipenemu pri sevih pred tem je pokazala, da se je v asu upora- P. aeruginosa in Acinetobacter spp. Slednje be programa statisti no zna ilno zmanj{alo je bilo mo no omejiti z ukrepi bolni{ni ne {tevilo bolnikov, ki so dobili antibiotik, na higiene (35). katerega so bili v preteklosti e preob utlji- Dobri rezultati raziskav, ki so se ukvarjale vi, odmerki so bili manj{i, trajanje zdravljenja s kolobarjenjem antibiotikov, so sicer posne- ustreznej{e, manj je bilo ne elenih u inkov manja vredni, zbujajo pa nekatere pomisleke.
antibiotikov, pogosteje se je antibioti no zdrav- Zelo verjetno se bomo s kolobarjenjem te ko ljenje ujemalo z antibiogramom. Pri bolnikih, borili proti ve kratno odpornim bakterijam, pri katerih so metodo uporabili, je bilo antibio- izpostavljanje bakterij zdaj enim, zdaj drugim ti no in celotno zdravljenje cenej{e, bolni{ni no antibiotikom pa lahko razvoj ve kratne odpor- zdravljenje pa kraj{e v primerjavi s so asno nosti celo pospe{i (22, 36). Kolobarjenje je zdravljenimi bolniki na istem oddelku, pri la je izvedljivo na manj{ih oddelkih; e bi katerih antibiotikov niso predpisovali s pomo - metodo uporabili na ravni ve je bolni{nice, jo ra unalni{kega programa (33). bi bila organizacija dela lahko zelo te avna.
Pomanjkanje alternativnih mo nosti zdrav- ljenja predvsem proti po Gramu pozitivnimodpornim bakterijam kolobarjenje omejuje, Raziskave, v katerih so ocenjevali u inke ome- uvajanje novih antibiotikov, kot sta kvinu- jevanja rabe posameznih antibiotikov in pristin z dalfopristinom in linezolid, pa lah- antibioti nih skupin, so nedvomno dokazale, ko precej pove a stro{ke zdravljenja (22). da je z omejevanjem mo no zmanj{ati stro{- V nedavnem preglednem lanku o antibioti - ke zdravljenja. Z izjemo raziskave, ki jo je nem kolobarjenju avtorja ugotavljata, da je objavil Recco (6), se je bolj ali manj prepri - raziskav, ki bi utemeljevale metodo, {e ved- ljivo izbolj{ala tudi ob utljivost bakterij na no premalo, in zato odsvetujeta kolobarjenje antibiotike, ki so jih v opazovanih obdobjih kot rutinsko metodo omejevanja bakterijske uporabljali manj pogosto. Raziskave so se odpornosti proti antibiotikom (37). Trajanje ukvarjale predvsem z vplivom omejene rabe posameznega kroga kolobarjenja ni znano, cefalosporinov na ob utljivost po Gramu nega- verjetno je ob tem treba upo{tevati hitrost, tivnih bakterij. Med rezultati gotovo izstopa s katero se pod vplivom posameznega antibio- bolj{a ob utljivost sevov bakterije Klebsiella tika razvije odpornost pri dolo eni bakterijski pneumoniae na ceftazidim (15) po omejitvi vrsti. Ob utljivost po Gramu pozitivnih kokov njegove rabe in manj{e {tevilo oku b in za kinolone se po nekaterih podatkih lahko kolonizacij s K. pneumoniae, odpornih proti povrne po dveh mesecih, v katerih kino- ceftazidimu, do katerega je pri{lo {ele po lonski antibiotiki niso bili uporabljani (27). zmanj{anju rabe vseh cefalosporinov (16). Poleg asovnega kolobarjenja je mo no izkust- Raziskava Rahala in sodelavcev spominja na veno antibioti no zdravljenje na rtovano spre- »stiskanje balona« (34). Te a problema bak- minjati tudi od bolnika do bolnika (me{anje) terijske odpornosti ene bakterijske vrste proti (27, 31). Klini ne raziskave, ki bi potrdile u in- dolo enemu antibiotiku se je po omejitvi kovitost takega na ina predpisovanja anti- rabe antibiotika prenesla na drugo bakterij- biotikov, zaenkrat {e niso bile opravljene, sko vrsto in antibiotik, ki so ga v bolni{nici po matemati ni model pa dokazuje prednost omejitvi prej{njega za eli uporabljati pogosteje.
me{anja pred kolobarjenjem, e ob utljiva in Proti imipenemu odporni sevi Pseudomonas odporna bakterijska populacija nista simetri - aeruginosa so na sre o ostali ob utljivi za dru- ni. V klini nem okolju gre navadno za nesi- ge antibiotike. V nadaljevanju raziskave Rahal metri no populacijo, saj je odpornih bakterij in sodelavci opisujejo pomen so asnega izva- v dolo enem bolni{kem okolju najprej malo, janja ukrepov za zajezitev prenosa odpornih nato pa se postopno {irijo. Pri akovati je, da MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
bo me{anje v praksi pri zmanj{evanju bakte- Opisane metode racionalne rabe antibio- rijske odpornosti u inkovitej{e od kolobarjenja.
tikov so se v raziskavah pogosto izkazale kot Obi ajno predpisovanje antibiotikov v bolni- u inkovite. Ve ji problem predstavlja izbira {nici bolj spominja na me{anje, zato je nado- prave metode in njeno uveljavljanje v vsak- me{ anje obi ajnega na ina s kolobarjenjem danji klini ni praksi. Pretirano predpisovanje zelo vpra{ljivo (31). je pogosto posledica preobremenjenosti zdrav- Tudi ra unalni{ko podprti sistemi odlo- nikov z delom in prekratkega asa, posve ene- anja o antibioti nem zdravljenju so bili ga posameznemu bolniku. eprav programi dele ni kritike. [e posebno je vpra{ljiva razi- za omejevanje antibiotikov pogosto olaj{ajo skava, s katero so eleli utemeljiti uporabo izbiro antibiotika, opozarjajo na mo no posle-di no refleksno (in spet pretirano) predpiso- sistema na oddelku za intenzivno zdravljenje, vanje antibiotikov, ki jih ukrepi ne omejujejo, saj raziskava ni bila randomizirana, bolniki razmi{ljanje zdravnikov lahko postane »mo- v primerjalni skupini v raziskavi, ki jo je nosinapti no« (34). V okolju, kjer so odporne objavil Evans s sodelavci, pa so bili verjetno bakterije pogoste, predstavlja poseben prob- huje bolni od bolnikov, pri katerih so sistem lem izkustveno zdravljenje. Dana{nje diagno- odlo anja uporabili (38). Razmislek je potreben sti ne metode v bakteriologiji zaenkrat {e ne tudi glede priporo il, ki so osnova ra unal- omogo ajo zgodnjega usmerjenega zdravlje- ni{ko podprtega sistema odlo anja. Gre za nja, ki bi bilo u inkovito, obenem pa z ozkim pomisleke, ki spremljajo priporo ila na splo- protimikrobnim spektrom ne bi po nepotreb- {no. Pogosto priporo ila temeljijo na mnenjih nem spodbujalo razvoja bakterijske odpornosti.
vplivnih posameznikov ali skupin, priporo i- Poleg pomanjkljivega védenja o povzro itelju la, ki temeljijo na kontroliranih raziskavah, so bolezni pri posameznem bolniku opozarjajo {e vedno redka. Pomembna je tudi natan nost tudi na pomanjkljivo poznavanje farmakoki- oz. dolo nost navodil in njihova uporabnost neti nih in farmakodinamskih lastnosti anti- pri posameznem bolniku (39). 1. Moleski RJ, Andriole VT. Role of the infectious disease specialist in containing costs of antibiotics in the hos- pital. Rev Infect Dis 1986; 8: 488–93.
2. White AC Jr, Atmar RJ, Wilson J, et al. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expen- ditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25: 230–9.
3. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 837–43.
4. Laurence DR, Bennett PN, Brown MJ. Clinical Pharmacology. New York: Churchill Livingstone; 1997.
5. Craig WA, Uman SJ, Shaw WR, et al. Hospital use of antimicrobial drugs. Survey at 19 hospitals and results of antimicrobial control program. Ann Intern Med 1978; 89: 793–5.
6. Recco RA, Gladstone JL, Friedman SA, et al. Antibiotic control in a municipial hospital. JAMA 1979; 241: 2283–6.
7. Betts RF, Valenti WM, Chapman SW, et al. Ann Intern Med 1984; 100: 219–22.
8. McGowan JE Jr, Finland M. Usage of antibiotics in a general hospital: effect of requiring justification.
J Infect Dis 1974; 130: 165–8.
9. Woodward RS, Medoff G, Smith MD, et al. Antibiotic cost saving from restrictions and physician monitoring in a medical-schol-affiliated hospital. Am J Med 1987; 8: 817–23.
10. Hirschman SZ, Meyers BR, Bradbury K, et al. Use of antimicrobial agents in a university teaching hospital. Evo- lution of a comprehensive control program. Arch Intern Med 1988; 148: 2001–7.
11. Coleman RW, Rodondi LC, Kaubisch S, et al. Cost-effectiveness of prospective and continuous parenteral antibio- tic control: experinece at the Palo Alto veterans affairs medical ceter from 1987 to 1989. Am J Med 1991; 90: 439–44.
12. Himmelberg CJ, Pleasant RA, Weber DJ, et al. Use of antimicrobial drugs in adults before and after removal of restriction policy. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 1220–7.
13. King JW, White MC, Todd JR, et al. Alterations in the microbial flora and in the incidence of bacteremia at a uni- versity hospital after adoption of amikacin as the sole formulary aminoglycoside. Clin Infect Dis 1992; 14: 908–15.
14. Bamberger DM, Dahl SL. Impact of voluntary vs enforced compliance of third-generation cephalosporin use in a teaching hospital. Arch Intern Med 1992; 152: 554–7.
15. Rice LB, Eckstein C, DeVente J, et al. Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae isolates recovered at the Cle- veland department of Veterans affairs medical center. Clin Infect Dis 1996; 23: 118–24.
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI NEGA ZDRAVLJENJA
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
16. Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998; 280: 1233–7.
17. Climo MW, Israel DS, Wong ES, et al. Hospital-wide restriction of clindamycin. Effect on the incidence of Clo- stridium difficile – associated diarrhea and cost. Ann Intern Med 1998; 128: 989–95.
18. Niederman MS. Is »crop rotation« of antibiotics the solution to the »resistant« problem in the ICU? Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1029–31.
19. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage. Ten years of experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1284–90.
20. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: ten years of experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1284–90.
21. Young EJ, Sewell CM, Koza MA, et al. Antibiotic resistance patterns during aminoglycoside restriction. Am J Med Sci 1985; 290: 223–7.
22. Ibrahim KH, Gunderson B, Rotschafer JC. Intensive care unit antimicrobial resistance and the role of the phar- macist. Crit Care Med 2001; 29: Suppl: 108–13.
23. Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, et al. Scheduled change of antibiotic classes. A strategy to decrease the inci- dence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1029–31.
24. Kollef MH, Ward S, Sherman G, et al. Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain empiric antibiotic choices. Crit Care Med 2000; 28: 3456–64.
25. Puzniak LA, Mayfield J, Leet T, et al. Acquisition of vancomycin-resistant enterococci during scheduled anti- microbial rotation in an intensive care unit. Clin Infect Dis 2001; 33: 151–7.
26. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, et al. Impact of a rotating empiric schedule on infectious mortality in an intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29: 1101–8.
27. Dominguez EA, Smith TL, Reed E, et al. A pilot study of antibiotic cycling in a hematology-oncology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 2: Suppl: 4–8.
28. Saravolatz LD, Arking L, Pohlod D, et al. An outbreak of gentamicin-resistant Klebsiella pneumoniae: analysis of control measures. Infect Control 1984; 5: 79–84.
29. Toltzis P, Dul M, Hoyen C, et al. The effect of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Pediatrics 2002; 110: 707–11.
30. Moss WJ, Beers MC, Johnson E, et al. Pilot study of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30: 1877–82.
31. Bergstrom CT, Lo M, Lipsitch M. Ecology theory suggests that antimicrobial cycling will not reduce antimicro- bial resistance in hospitals. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 13285–90.
32. Pestotnik SL, Classen DC, Evans RS, et al. Implementing antibiotic practice guidelines through computer-assi- sted decision support: clinical and financial outcomes. Ann Intern Med 1996; 124: 884–90.
33. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338: 232–8.
34. Burke JP. Antibiotic resistance – squeezing the ballon? JAMA 1998; 280: 1270–1.
35. Rahal JJ, Urban C, Segal - Maurer S. Nosocomial antibiotic resistance in multiple gram-negative species: expe- rience at one hospital with squeezing the resistance balloon at multiple sites. Clin Infect Dis 2002; 34: 499–503.
36. John JF, Rice LB. The microbial genetics of antibiotic cycling. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Suppl 1: 22–31.
37. Brown EM, Natwani D. Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of efficacy. J Antimi- crob Chemother 2005; 55: 1–5.
38. Majumdar SR, Ross - Degnan D. A computer assisted management program for antiinfective agents.
N Engl J Med 1998; 338: 1775.
39. McDonald CJ, Overhage JM. Guidelines you can follow and can trust. JAMA 1994; 271: 872–3.
40. Kunin CM. Editorial response: antibiotic Armagedon. Clin Infect Dis 1997; 25: 240–1.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 23–28
Iztok [trumbelj1, Helena Ribi 2, Tatjana Franko - Kancler3, Vinko Bo ani}4,
Ur{ka Dermota5, Ljudmila Sarjanovi}6, Martina Kav i 7, Tatjana Harlander8,
Breda Naver nik - Troha9, Katja Seme10
Prou evanje odpornosti proti eritromicinu
pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes
iz dihal bolnikov v Sloveniji
Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates
from Respiratory Tract Specimens of Patients in Slovenia
KLJU NE BESEDE: dihala oku be – mikrobiologija, Streptococcus pyogenes, eritromicin, zdravilo odpornost mikrobna Namen: Na izolatih, pridobljenih iz dihal v Sloveniji v letih od 2001 do 2004, prikazati podat-ke o odpornosti bakterijske vrste Streptococcus pyogenes proti eritromicinu.
Metode: V osmih slovenskih mikrobiolo{kih laboratorijih so v letih od 2001 do 2004 iz dihal osamili 3919 izolatov vrste Streptococcus pyogenes in pri njih dolo ili ob utljivost za eri-tromicin. Podatke so analizirali glede na starost bolnikov, regionalni izvor izolatov in drugedejavnike.
Rezultati: Dele odpornosti proti eritromicinu v celotnem obdobju je bil 8,4 %. Odpor- nost je bila pogostej{a pri odraslih kot pri otrocih. Razlike med regijami so bile velike, najve ji dele odpornih izolatov so ugotovili v koprski regiji (22,8 %), najmanj{ega v gori{ki regiji (5,3 %).
Odstotek odpornosti se je pove al s 5,6 % v letu 2001 na 11,9 % v letu 2004.
Zaklju ek: Ugotovljeni dele i odpornih izolatov proti eritromicinu in trend nara{ anja odpor- nosti so razlog za zaskrbljenost. Potrebni so u inkoviti ukrepi za prepre evanje odpornosti.
KEY WORDS: respiratory tract infections – microbiology, Streptococcus pyogenes, erythromycin, drug resistance microbial Objective: To determine the rates of erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes iso-lates obtained from respiratory tract specimens in Slovenia during the period 2001–2004.
1 Mag. Iztok [trumbelj, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2B, 9000 Murska Sobota.
2 Helena Ribi , dr. med., In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi eva 44, 1000 Ljubljana in Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.
3 Tatjana Franko - Kancler, prof. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor.
4 Mag. Vinko Bo ani}, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav eva 18, 3000 Celje.
5 Ur{ka Dermota, univ. dipl. mikrobiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 6 Prim. Ljudmila Sarjanovi}, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Vipavska cesta 13, 5000 Nova Gorica.
7 Martina Kav i , dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Verdijeva ulica 11, 6000 Koper.
8 Tatjana Harlander, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto.
9 Breda Naver nik - Troha, univ. dipl. biologinja, In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi eva 44, 1000 Ljubljana.
10 Doc. dr. Katja Seme, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
I. [TRUMBELJ, H. RIBI , T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Methods: In 2001–2004, eight Slovene microbiology laboratories isolated 3919 S. pyogenes isolates from respiratory tract specimens. Their susceptibility to erythromycin was determined.
The data were analyzed with regard to patient age, geographic region and other factors.
Results: The overall rate of resistance to erythromycin in all tested strains was 8.4%.
Resistance was more common in adults than in children. There were great differences amongindividual regions; the highest rate of resistance was found in the Koper region (22.8%) andthe lowest in the Nova Gorica region (5.3%). The rate of resistance increased from 5.6% in 2001to 11.9% in 2004.
Conclusions: The observed increase in erythromycin resistance and current rates of resis- tance are a cause of concern. Efficient interventions to prevent antibiotic resistance are necessary.
Kranj (KR), Nova Gorica (NG), Koper (KP),Novo mesto (NM) in Murska Sobota (MS).
Bakterija Streptococcus pyogenes sodi med Kratica SI (Slovenija) na slikah pomeni, da gre najpomembnej{e povzro itelje oku b pri lo- za zdru ene podatke vseh sodelujo ih regij veku (1). Mikrobiolo{ki laboratoriji obmo nih zavodov za zdravstveno varstvo in In{tituta Podrobnosti o identifikaciji izolatov in za varovanje zdravja RS so januarja 2001 za eli dolo anju ob utljivosti za antibiotike (metoda spremljati odpornost izolatov vrste S. pyoge- z diski) so v prej{njih objavah (2, 3). Odpor- nes iz dihal proti izbranim antibiotikom (2, 3).
nost (kratica »R«, rezistenca) v tem prispevku Namen tega prispevka je pregledno prikazati pomeni, da je izolat odporen proti eritromi- rezultate analize odpornosti proti eritromi- cinu (2, 3). Drugih antibiotikov in kategorij cinu iz obdobja od 2001 do 2004.
ob utljivosti oz. odpornosti ne omenjamo.
Za izolate iz leta 2004 iz razli nih regij MATERIAL IN METODE
smo iz {tevila izolatov in {tevila odpornih V enoten protokol {tudije smo vklju ili vse izo- izolatov (vzorec) izra unali 95 % interval late vrste S. pyogenes iz dihal (prvi izolat pri zaupanja za odstotek odpornih izolatov v popu- vsakem bolniku), ki so jih v letih od 2001 laciji posameznih regij (4).
do 2004 osamili v okviru redne mikrobiolo{ke Statisti no pomembnost razli nih dele ev diagnostike vseh mikrobiolo{kih laboratori- odpornih izolatov v dveh primerjanih popu- jev obmo nih zavodov za zdravstveno varstvo lacijah izolatov smo ugotavljali z metodo in In{tituta za varovanje zdravja RS (IVZ).
hi-kvadrat. Uporabili smo funkcije programa Regije smo poimenovali po kraju laboratorija: Microsoft Excel. Za statisti no pomembno Ljubljana – IVZ (LJ), Maribor (MB), Celje (CE), vrednost smo vzeli vrednost p < 0,05.
Tabela 1. Primerjava dele ev odpornosti proti eritromicinu v razli nih populacijah izolatov Streptococcus pyogenes, osamljenih iz dihalod leta 2001 do 2004.
Opis prou evane lastnosti Opis populacije A Opis populacije B Statisti no pomembna ({tevilo izolatov) ({tevilo izolatov) Izvor izolatov (po{iljatelji) Vzorci iz primarnih Vzorci iz bolni{nic ambulant (N = 2340).
as osamitve izolata, polletje Dvoletno asovno obdobje MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
8–9 let 10–20 let 20–29 let 30–39 let 40–49 let > 49 let Slika 1. Dele i odpornosti proti eritromicinu v razli nih starostnih skupinah bolnikov pri izolatih Streptococcus pyogenes, osamljenihod leta 2001 do 2004. [tevilka pod starostno skupino pomeni {tevilo izolatov v skupini.
V nadaljevanju v tabeli 1 prikazujemo odpornost v podskupinah z razli nimi lastnost- Analiza celotne populacije
mi, na sliki 1 je prikazana pogostost odpornosti izolatov iz obdobja od 2001
glede na starost bolnikov, na sliki 2 pa glede na regijo, kjer so bili izolati osamljeni.
V celotnem opazovanem obdobju smo iz dihal Analiza izolatov po posameznih
osamili 3919 izolatov vrste S. pyogenes. Proti eritromicinu jih je bilo odpornih 329 ali 8,4 %.
V letih 2001, 2002, 2003 in 2004 smo testi- Podatki po posameznih letih in regijah so pri- rali (v enakem zaporedju) 1133, 968, 887 in kazani na sliki 3.
931 izolatov. [tevilo v enem letu osamlje- [tevilo izolatov v letu 2004 in dele i odpor- nih izolatov se je v {tirih letih zmanj{alo nosti s 95 % intervalom zaupanja so prikazani Slika 2. Dele i odpornosti proti eritromicinu v razli nih regijah pri izolatih Streptococcus pyogenes, osamljenih od leta 2001 do 2004.
[tevilka pod kratico regije pomeni {tevilo izolatov v skupini.
I. [TRUMBELJ, H. RIBI , T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Slika 3. Dele i odpornosti proti eritromicinu pri izolatih Streptococcus pyogenes iz dihal v Sloveniji po regijah v letih od 2001 do 2004.
Za leto 2004 smo primerjali dele e odpor- pomembna (p = 0,15); razlika v dele u odpor- nih izolatov v nekaterih izbranih regijah in nih izolatov med CE in MB je 5,9 % in izra unali, ali so dele i odpornosti v njih statisti no ni pomembna (p = 0,07).
statisti no pomembno razli ni. Rezultati:razlika v dele u odpornih izolatov med NM in NG je 13,5 % in je statisti no pomembna(p = 0,003); razlika v dele u odpornih izola- Eritromicin in drugi makrolidi so zdravila tov med KP in NM je 13,5 % in statisti no ni izbire za bolnike, ki so preob utljivi na peni- Slika 4. Dele i proti eritromicinu odpornih sevov z izra unanim 95 % intervalom zaupanja pri izolatih Streptococcus pyogenes iz dihalv letu 2004 v Sloveniji po regijah. (Navpi na rta ozna uje razpon intervala zaupanja. Srednja {tevilka ob njej je podatek o odstotkuodpornosti testiranih izolatov v regiji, zgornja in spodnja {tevilka ob navpi nici sta izra unani zgornja in spodnja meja intervala zaupanja.
[tevilka pod oznako regije pove {tevilo izolatov, testiranih v regiji v letu 2004.) MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
cilin (1). Rezultati eritromicina veljajo tudi otroku, in vi{ji pri odraslem bolniku. Navede- za azitromicin, diritromicin, klaritromicin na predvidevanja temeljijo na velikem {tevilu in roksitromicin, zato teh antibiotikov ni tre- testiranih izolatov, al pa veljajo za povpre - ba posebej testirati (2, 5).
je, za celotno Slovenijo.
Vklju itev nekaterih statisti nih analiz Bolnik pa ni »povpre en dr avljan«, ampak v prikaz je pomembna, ko vzor ne podatke prebivalec neke regije, zato je treba za vsakega uporabimo za celotno populacijo. Izra una- bolnika splo{ne podatke prilagoditi in upo{teva- ni interval zaupanja pomeni, da lahko s 95 % ti regijske podatke, ti pa so pogosto pridobljeni verjetnostjo sklepamo, da je pravi podatek iz majhnega {tevila izolatov in je interval zau- o dele u odpornosti v populaciji znotraj izra- panja pri akovanega dele a odpornosti velik.
unanega intervala (4). Iz slike 4 je razvidno, Kljub temu zdravnik lahko pribli no oceni pri- da je interval manj{i, e je {tevilo testiranih akovani dele odpornosti: v koprski regiji je izolatov ve je.
bil npr. leta 2004 s 95 % intervalom zaupanja Izbrani primeri ugotavljanja statisti ne izra unani dele odpornosti med 18 % in 43 %, pomembnosti razli nih dele ev odpornosti v gori{ki regiji med 0 % in 6 %, v ve ini osta- v dveh primerjanih populacijah ilustrirajo lih regij pa med 9 % in 23 % (slika 4).
dejstvo, da je lahko tudi majhna razlika v dele- Zanesljivost podatkov se pove uje s {te- u odpornih izolatov dveh populacij pri vilom izolatov, vendar se je kljub ve ji potrebi velikem {tevilu izolatov statisti no pomemb- po testiranju (zaradi pogostej{e odpornosti) na (npr. v tabeli 1 prikazana primerjava {tevilo izolatov pri nas od leta 2001 do 2004 izolatov bolnikov razli ne starosti), lahko pa zmanj{alo (za 18 %). Bakteriolo{ko neu inkovi- velika razlika v dele u odpornih izolatov tost antibiotika lahko klini no spregledamo –klini ni simptomi streptokoknega faringitisa dveh regij statisti no ni pomembna, e gre za praviloma v nekaj dneh minejo sami od sebe majhno {tevilo izolatov (npr. primerjava izo- tudi brez antibiotika ali z neu inkovitim anti- latov regij NM in KP v letu 2004).
biotikom, S. pyogenes pa ob tem ostane v relu Menimo, da so prikazani podatki potreb- in lahko povzro i {irjenje bolezni na druge ni za ustrezno izkustveno zdravljenje bolnikov.
osebe in imunolo{ke zaplete (revmatska vro- Na dr avni ravni lahko ugotovimo, da je bil ica), ki so posebnost te bolezni (1). Zdravniki dele odpornih izolatov v celotnem opazova- lahko izbolj{ajo zanesljivost podatkov za svo- nem obdobju 8,4 %, vendar pa se je dele jo regijo s pogostej{im po{iljanjem ku nin za s 5,6% v letu 2001 pove al na 11,9% v letu 2004, kar je zaskrbljujo e. S 95 % intervalom zaupa- Podatke obi ajno objavljamo z enoletno nja lahko ugotovimo, da je bil dele odpornih ali dvoletno zakasnitvijo, odvisno od mo nosti izolatov v letu 2004 med 10 % in 14 %, kar Slo- za objavo. Analize, pogostej{e kot enkrat letno, venijo uvr{ a med dr ave z zmerno stopnjo bi bile glede na {tevilo izolatov nesmiselne, odpornosti (5, 6). Menimo, da je dele odpor- lahko pa bi mo no zmanj{ali omenjeno zaka- nosti vrste S. pyogenes v ve ini regij tolik{en, snitev, tako da bi zbirali preverjene podatke na da je potreben odvzem kulture za preverja- javno dostopnih »uradnih« spletnih straneh.
nje ob utljivosti pred za etkom zdravljenja Leta 2005 se je mre i sodelujo ih laborato- verjetne ali dokazane streptokokne oku be rijev pridru il In{titut za mikrobiologijo in z makrolidnimi antibiotiki, posebej zato, ker imunologijo Medicinske fakultete v Ljublja- v Sloveniji med odpornimi izolati prevladuje- ni, tako da se bo {tevilo izolatov iz ljubljanske jo izolati z neugodnim, konstitutivnim fenotipom regije pove alo.
odpornosti, ki imajo praviloma visoko stop- V sodelujo ih laboratorijih zbirajo odporne njo odpornosti proti eritromicinu (2, 3).
izolate in z dodatnimi (predvsem molekular- Iz prikazanih podatkov lahko predvidimo, nimi) analizami bi lahko opredelili prisotne da pri akovani dele odpornosti verjetno ne mehanizme odpornosti in ugotovili, ali gre za bo pomembno druga en, e se zdravi bolnik razsoj posameznih klonov. Tako bi verjetno v primarnem zdravstvu ali na sekundarnem la e na rtovali potrebne ukrepe. Nasprotno nivoju, prav tako ni pomembno, ali gre za izo- bi zmanj{anje virov, ki so namenjeni spremlja- lat iz rela ali za drugo ku nino iz dihal. Pa nju in analizi odpornosti bakterij, poslab{alo pa bo odstotek odpornosti verjetno ni ji pri sedanje stabilno spremljanje odpornosti.
I. [TRUMBELJ, H. RIBI , T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ZAKLJU EK
med slovenskimi regijami. Poleg uporabno-sti za smiselno izkustveno zdravljenje lahko Rezultati ve letnega spremljanja odpornosti zbrane podatke uporabimo tudi za analize izolatov S. pyogenes iz dihal nudijo zdravni- povezanosti rabe antibiotikov z dele em kom uporaben vpogled v stanje odpornosti odpornosti ter za na rtovanje in spremljanje proti eritromicinu v Sloveniji po regijah. Za- ukrepov, s katerimi sku{amo omejiti {irjenje znavamo spremembe v asu in velike razlike odpornih sevov.
1. Marolt - Gomi{ ek M. Streptokokne oku be. V: Marolt - Gomi{ ek M, Rad{el - Medve{ ek A, ur. Infekcijske bolez- ni. Ljubljana: Tangram; 1992. p. 1–18.
2. [trumbelj I, Ribi H, Franko - Kancler T, et al. Streptococcus pyogenes in Streptococcus pneumoniae – odpornost izo- latov iz dihal v prvem tri etrtletju leta 2001 in 2002. Med Razgl 2003; 42 (Suppl 1): 3–10.
3. [trumbelj I, Ribi H, Franko - Kancler T, et al. Streptococcus pyogenes – porast odpornosti izolatov iz dihal leta 2003.
Zdrav Vars 2005; 44: 69–73.
4. Knapp RG, Miller MC. Clinical epidemiology and biostatistics. Baltimore; Maryland: Wiliams & Wilkins; 1992.
5. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Testing. Thirteenth Informational Supple- ment. Disk diffusion. NCCLS document M 100-S12 (M2). NCCLS: Villanova, PA: 2003.
6. Kristiansen BE, Sandnes RA, Mortensen L, et al. The prevalence of antibiotic resistance in bacterial respiratory pathogens from Norway is low. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 682–7.
7. Bozdogan B, Appelbaum PC, Kelly LM, et al. Activity of telithromycin compared with seven other agents against 1039 Streptococcus pyogenes pediatric isolates from ten centers in central and eastern Europe. Clin Microbiol Infect 2003;9: 741–5.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 29–37
Metka Paragi1, Tamara Kastrin2, Jana Kolman3, Milan i man4, Marija Gubina5, Helena Ribi 6,
Slovenska skupina za prou evanje meningitisa7
Spremljanje ob utljivosti invazivnih izolatov
bakterije Streptococcus pneumoniae za
antibiotike v Sloveniji
The Antimicrobial Susceptibility in Invasive Isolates
of Bacteria Streptococcus pneumoniae in Slovenia
KLJU NE BESEDE: Streptococcus pneumoniae, antibiotiki, zdravilo odpornost mikrobna Streptococcus pneumoniae je eden najpogostej{ih povzro iteljev invazivnih obolenj pri ljudeh.
V opazovanem obdobju (med letoma 2002 in 2005) je pojavnost pnevmokoknih oku b v Slo-veniji nara{ ala zlasti pri odraslih bolnikih. Podatki o ob utljivosti S. pneumoniae pri otrocihso pokazali v povpre ju skoraj dvakrat ve je dele e odpornih izolatov kot pri odraslih. Odleta 2002, zlasti v letu 2004, je pri{lo do porasta odpornosti proti nekaterim antibiotikom.
V letu 2005 smo zabele ili padec odpornosti proti penicilinu, trimetoprimu s sulfametoksa-zolom, tetraciklinu in eritromicinu celo pod nivo iz leta 2002. Izolati, ki so bili odporni protipenicilinu, so pripadali serotipom 14, 9V, 19F in 19A ter serotipu 6B, ki je bil pogostej{i priotrocih. Z molekularnimi metodami smo dolo ili mehanizme odpornosti proti makrolidom.
V Sloveniji je bil prevladujo mehanizem odpornosti proti makrolidom, dolo en z moleku-larnimi metodami, posledica pridobitve gena erm(B) (59 %) in gena mef (33 %). Gen erm(B)je bil povezan s serotipom 6B, gen mef pa s serotipom 14.
KEY WORDS: Streptococcus pneumoniae, antibiotics, drug resistance microbial Streptococcus pneumoniae is among the most significant causes of bacterial invasive diseasesin humans. During the observed period (from 2002 to 2005), the incidence of pneumococ-cal infections in Slovenia increased, especially among adult patients. The resistance figureswere twice as high in children as in adult patients. A significant rise in antibiotic resistancehas been observed since 2002, especially in the year 2004. In 2005, a decrease in resistanceto penicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, tetracycline and erythromycin was observed.
Isolates showing resistance to penicillin among adult patients belonged to serotypes 14, 9V, 1 Metka Paragi, In{titut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, Ljubljana.
2 Tamara Kastrin, In{titut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, Ljubljana.
3 Jana Kolman, Slu ba za prepre evanje in obvladovanje bolni{ni nih oku b, Klini ni center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
4 Milan i man, Klinika za infekcijske bolezni in vro inska stanja, Klini ni center Ljubljana, Japljeva 2, 5 Marija Gubina, In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
6 Helena Ribi , Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Kranj.
7 Slovenska skupina za prou evanje meningitisa: Kraigher, Jerneja Fi{er, Jana Kolman, Du{an Novak, Borut Drinovec, Tatjana Harlander, Davorin Sabotin, Vinko Bo ani .
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI , SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
19F and 19A, while 6B was more frequent in children. We identified the molecular basis ofmacrolide resistance. The prevalent mechanism resulted from the presence of the erm(B)(59%) gene, followed by the mef (33%) gene. A correlation was found between the erm(B)gene and serotype 6B, and between the mef gene and serotype 14.
29% (7). V ZDA je dele invazivnih pnevmoko-kov, nizko in visoko odpornih proti penicilinu, Bakterija Streptococcus pneumoniae (pnevmo- 24 %, nekateri med njimi ka ejo tudi ve krat- kok) je glavni povzro itelj invazivnih bakterijskih no odpornost (8).
oku b pri otrocih in starej{ih ljudeh. Prav tako Eritromicin so za eli uporabljati leta 1952 je pomemben povzro itelj neinvazivnih obo- in so takoj zatem e poro ali o prvih odpor- lenj, npr. bakterijske plju nice, bronhitisa, nih izolatih stafilokokov (9). Novi derivati vnetja obnosnih votlin, srednjega u{esa in eritromicina, kot sta klaritromicin in azitro- drugih (1). V dr avah v razvoju je pnevmo- micin, imajo bolj{e farmakokinetske lastnosti, kok pomemben povzro itelj smrti, saj letno manj stranskih u inkov, {ir{i spekter delova- zaradi njega umre vsaj en milijon otrok, mlaj- nja, kar je vodilo v {e ve jo porabo. Danes je {ih od 5 let (2). Pnevmokokne bolezni imajo odstotek proti makrolidom odpornih invaziv- v Evropi pomemben javnozdravstveni dele nih izolatov pnevmokokov v Evropi najvi{ji kot infekcijske bolezni, ki jih je potrebno stal- v Belgiji in na Slova{kem (33 %) ter v Italiji no nadzorovati in spremljati (3). Tudi v Sloveniji (28 %) (7). Pri neinvazivnih izolatih so ti dele- je pnevmokok najpomembnej{i povzro itelj i praviloma {e vi{ji. Dele proti makrolidom bakterijskih invazivnih oku b pri otrocih in odpornih neinvazivnih izolatov, osamljenih odraslih (4). Najbolj ogro ena skupina so otro- iz dihal (raziskava je bila opravljena na In{titu- ci pod 5 leti in odrasli po 50. letu (5).
tu za mikrobiologijo in imunologijo), je s 7,4 % Glavni virulen ni dejavnik pnevmokokov je polisaharidna kapsula, ki jih { iti pred fago- v letu 1998 narasel na 27,2 % v letu 2002 (10).
citozo in tako olaj{uje vdor v kri. Pnevmokoki Odpornost proti makrolidom pri pnevmo- so del normalne mikrobne flore nosno- relne kokih omogo ata dva e poznana mehanizma: sluznice, pogostej{i so pri otrocih. Na sluznici sprememba tar e delovanja antibiotika in so izpostavljeni razli nim protimikrobnim aktivno rpanje antibiotika iz celice. Za prve- zdravilom, kar pogosto povzro i izginotje ob ut- ga je odgovoren gen erm(B), ki kodira encim, ki ljivih sevov bakterije in daje ve jo mo nost za metilira molekulo adenina v peptidil transfe- nosilstvo in {irjenje odpornih sevov (6). Odpor- razni zanki 23S rRNK (11). Metilacija onemogo i nost bakterij proti antibiotikom je v zadnjem vezanje 14-, 15- in 16- lenskim makrolidom, desetletju porasla in je postala pomemben linkozamidom in streptograminu B (fenotip javnozdravstveni problem. Pove anje {tevila MLS ). Izra anje gena erm(B) je lahko konsti- proti antibiotikom odpornih sevov S. pneu- tutivno ali inducibilno (12). Drugi mehanizem moniae vzbuja skrb, ker ote uje zdravljenje odpornosti posreduje gen mef (angl. macrolide sistemskih oku b. Zaskrbljujo e je predvsem efflux pump). Kodira transportni mehanizem, nara{ anje nizke in tudi e visoke odpornosti ki aktivno iz rpava 14- in 15- lenske makro- proti penicilinu, odpornosti proti makrolidom lide iz celice. Izra a se kot fenotip M (odporen in pojav ve kratno odpornih sevov.
proti makrolidom in ob utljiv za linkozami- V Evropi opa amo nara{ anje odpornosti de). Ostali mehanizmi, ki lahko posredujejo pnevmokokov zlasti proti penicilinu, cefalo- odpornost proti makrolidom, so mutacije sporinom tretje generacije in makrolidom.
v predelih, ki sodelujejo pri vezavi makroli- Odpornost proti penicilinu je razli na v posa- dov, oz. v predelih, ki pomembno vplivajo na meznih dr avah in se spreminja sorazmerno konformacijsko strukturo peptidil transferaz- s porabo antibiotikov (6). Tako bele imo npr.
ne regije znotraj 23S rRNK. Omenjena mesta v Nem iji 1,4 % proti penicilinu nizko in visoko so dokazali v domeni V in II molekule 23S odpornih sevov, na Norve{kem 1,5 %, v Izrae- rRNK (13–15) ter v dveh ribosomalnih pro- lu kar 37 % ter v [paniji in na Slova{kem teinih L4 (gen rplD) in L22 (gen rplV) (15–18).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
MATERIALI IN METODE
minimalno zaviralno koncentracijo (MIK) zapenicilin, eritromicin, tetraciklin, trimetoprim Na Oddelku za medicinsko mikrobiologijo s sulfametoksazolom, cefotaksim in kloram- In{tituta za varovanje zdravja RS poteka od fenikol dolo ili z Etesti (AB Biodisk, Solna, leta 1993 nacionalni projekt z naslovom »Epi- [vedska). Enako smo dolo ili tudi MIK-e osta- demiologija invazivnih obolenj, povzro enih lih antibiotikov. Za obe metodi smo uporabljali s Haemophilus influenzae, Neisseria meningi- Mueller-Hinton agar s 5 % ov jo krvjo, ki smo tidis in Streptococcus pneumoniae, pri otrocih ga nato inkubirali 24 ur pri 35 °C v atmosferi v Sloveniji«. Projekt smo leta 1996 raz{irili {e s 5 % CO . Kontrola ob utljivosti je bila izve- na odrasle bolnike. Izolate nam po{iljajo dena s standardnim sevom S. pneumoniae vsi regionalni zavodi za zdravstveno var- ATCC 49619 v skladu s priporo ili CLSI (19).
stvo (Maribor, Celje, Kranj, Novo mesto, Nova V obdelavo smo zajeli izolate iz obdobja od Gorica, Murska Sobota, Koper) in In{titut leta 2002 do leta 2005, z izjemo pri odraslih za mikrobiologijo in imunologijo Medicin- (≥ 15 let), kjer so bili testirani izolati do okto- ske fakultete v Ljubljani. Vsem tako dobljenim izolatom potrdimo identifikacijo, dolo imo Za dolo anje mehanizmov odpornosti ob utljivost za antibiotike, jih tipiziramo in proti makrolidom so bili izbrani izolati pnev- zamrznemo na –70 °C. Izolatom dolo imo mokokov iz obdobja od leta 1998 do leta 2004, serotip z reakcijo nabrekanja kapsule ali Neu- odporni proti eritromicinu. Iz teh izolatov feld-Quellungovo reakcijo z monoklonskimi smo z aparatom MagNa Pure in uporabo protitelesi proizvajalca Statens Seruminstitut, kompleta LC DNA Isolation Kit III (Roche) po Danska. Presejalni test z oksacilinskim diskom navodilih proizvajalca osamili DNK. Doblje- (OX-1) za betalaktamske antibiotike smo testi- ne vzorce DNK smo zamrznili na –20 °C.
rali z metodo difuzije v agarju z diski v skladu Z veri no reakcijo s polimerazo (PCR) smo s standardi CLSI (angl. Clinical and Laboratory dokazovali prisotnost genov erm(B), erm(TR) Standards Institute). Pri izolatih s premerom in mef. Pri dokazanem genu mef smo naprej zaviralnega pasu ≤ 19 mm z diskom OX-1 smo lo evali med mef(E) in mef(A) (20).
Pojavnost/100.000 otrok Slika 1. Kumulativna pojavnost (na 100.0000) invazivnih bolezni, ki so jih povzro ile bakterije S. pneumoniae, H. influenzae inN. meningitidis, pri otrocih v letih od 1993 do 2005. * – leto uvedbe cepljenja proti H. Influenzae.
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI , SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 1. Dele proti antibiotikom odpornih (I+R) invazivnih sevov S. pneumoniae pri otrocih od leta 2002 do 2005 in odraslih od leta 2002do oktobra 2005. I – intermediarno odporen, R – odporen, n – {tevilo testiranih, % – odstotek, * – nizka stopnja odpornosti (I).
[tevilo / % (I + R) Odrasli (n = 438) trimetoprim s sulfametoksazolom letih. Dele i posameznih povzro iteljev seniso tako spreminjali kot pri otrocih. V vseh Na sliki 1 je prikazana skupna pojavnost letih prevladujejo pnevmokokne invazivne invazivnih oku b, povzro enih s H. influenzae, bolezni, katerih pojavnost ravno tako nara{- N. meningitidis in S. pneumoniae, pri otrocihpo posameznih letih. Vidimo, da so se v tem a, {e posebej v letih 2004 in 2005.
preiskovanem obdobju spremenili dele i posa- Pregled ob utljivosti pnevmokokov za meznih bakterij, ki so bili v letu 1993 skoraj nekatere antibiotike v letih od 2002 do 2005 enaki, v letu 2003 pa je najve ji dele pripa- ka e visok odstotek odpornih (I in R) izolatov dal pnevmokoknim invazivnim boleznim, ki zlasti pri trimetoprimu s sulfametoksazolom, so vseskozi po asi nara{ ale, zlasti po uved- penicilinu in eritromicinu. Pri otrocih opa a- bi cepljenja proti Hib v letu 1999.
mo v povpre ju skoraj dvakrat ve je dele e Na sliki 2 je prikazana skupna pojavnost odpornih izolatov kot pri odraslih (tabela 1).
invazivnih bolezni, ki so jih povzro ile ome- Pri dolo anju ob utljivosti za cefalosporine njene tri bakterije, pri odraslih po posameznih smo zaznali le nizko odporne (I) izolate.
Slika 2. Kumulativna pojavnost (na 100.0000) invazivnih bolezni, ki so jih povzro ile bakterije S. pneumoniae, H. influenzae inN. meningitidis, pri odraslih v Sloveniji v letih od 1996 do 2005.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Slika 3. Gibanje dele a proti penicilinu nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae v letih od 2002 do 2005.
* – za odrasle podatki do oktobra 2005.
Pregled gibanja nizko (I) in visoko odpor- toksazolom. V letu 2005 pa bele imo padec nih izolatov (R) proti penicilinu po letih je ob utljivosti za penicilin, trimetoprim s sul- prikazan na sliki 3. Opazni so porasti nizko in fametoksazolom, tetraciklin in eritromicin visoko odpornih izolatov v letih 2003 in 2004 celo pod nivo iz leta 2002.
in nato v letu 2005 padec odpornih izolatov.
Pripadnost proti penicilinu nizko in visoko Dinamika nara{ anja oz. padanja odpor- odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae nosti proti izbranim antibiotikom (penicilin – k razli nim serotipom je prikazana na sliki 5.
PEN, eritromicin – ERY, ceftriakson – CTX, tri- Serotipi, ki ka ejo omenjeno odpornost, so 14, metoprim s sulfametoksazolom – TMP/SMX, 9V, 19F in 19A in se pojavljajo tako pri otro- tetraciklin – TET in kloramfenikol – CHL) je pri- cih kot pri odraslih. Izjema je serotip 6B, ki kazana na sliki 4. Razvidno je, da je po letu 2002 prevladuje pri otrocih.
pri{lo do porasta odpornosti, v letu 2004 zlasti Primerjava najpogostej{ih serotipov S. pneu- proti penicilinu in trimetoprimu s sulfame- moniae z najpogostej{imi serotipi proti penicilinu Slika 4. Gibanje dele a proti razli nim antibiotikom odpornih in vmesno odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae v letih od 2002 do 2005.
* – vklju eni podatki za odrasle do oktobra 2005.
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI , SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Slika 5. Pripadnost proti penicilinu nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae, izoliranih v letih od 2002 do 2005pri otrocih in odraslih, razli nim serotipom.
nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov 14 let. Od leta 1998 do leta 2004 je narasel je prikazana v tabeli 2. Razvidne so razlike, s 4,2 % na 17,6 %.
in to pri otrocih na ra un zelo pogoste izola- Od leta 1998 do vklju no leta 2004 smo cije serotipa 1, ki je ob utljiv za penicilin. Pri prejeli 892 invazivnih izolatov S. pneumoni- odraslih pa sta pogosta za penicilin ob utlji- ae. Od teh je bilo 80 (8,9 %) odpornih proti va serotipa 3 in 1. Razvidno je, da najpogosteje eritromicinu. Pri 48 (59 %) od teh smo doka- izolirani serotipi niso vedno povezani tudi zali prisotnost gena erm(B), pri 26 (33 %) z nizko oz. visoko odpornostjo proti penici- izolatih pa prisotnost gena mef. Med temi smo pri 23 potrdili prisotnost gena mef(E), pri treh V opazovanem obdobju od leta 1998 do pa gena mef(A), ki je sicer pri pnevmokokih leta 2004 je dele proti makrolidom odpor-nih izolatov S. pneumoniae stalno nara{ al.
Pri otrocih in odraslih skupaj je od leta 1998 do leta 2004 s 3,9 % narasel na 11,1 %. [e bolj je ta porast opazen pri otrocih, starih od 0 do Tabela 2. Primerjava pogostosti serotipov invazivnih izolatovS. pneumoniae pri otrocih in odraslih s serotipi proti penicilinu nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov v letih od 2002 do 2005.
PEN – penicilin, I – intermediaren (nizko odporen), R – odporen.
Slika 6. Porazdelitev molekularnih mehanizmov odpornosti pri inva- zivnih izolatih S. pneumoniae, izoliranih v letih od 1998 do 2004 v Sloveniji.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Slika 7. Porazdelitev genov za odpornost proti makrolidom po serolo{kih tipih invazivnih izolatov pnevmokokov za obdobje od leta 1998do leta 2004.
redkeje prisoten. Pri {estih (8%) izolatih nismo Pri pregledu pojavljanja posamezne- dokazali prisotnosti nobenega od najpogo- ga mehanizma odpornosti po letih smo stej{ih genov za odpornost (erm(B), erm(TR), ugotovili, da nenehno nara{ a {tevilo izola- mef). Porazdelitev prikazuje slika 6.
tov z dokazanimi geni erm(B) in mef kot Legenda za regije:A = Ljubljana B = MariborC = Celje D = KranjE = Novo mesto F = Nova GoricaG = Koper H = Murska Sobota Slika 8. Pojavnost genov za odpornost proti makrolidom invazivnih izolatov pnevmokokov na 100.000 prebivalcev v letih od 1998do 2004 po regijah Slovenije.
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI , SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
tudi odstotek sevov, odpornih proti eritromi- pre ju na 28,5 %. V zadnjem opazovanem obdobju smo pri otrocih v povpre ju zabele ili Slika 7 prikazuje porazdelitev genov za skoraj dvakrat ve je dele e odpornosti proti odpornost po serotipih. Gen erm(B) je v 22 od nekaterim antibiotikom (penicilinu, eritromi- 48 primerov prisoten pri serotipu 6B. Pri cinu, tetraciklinu in trimetoprimu s sulfame- odpornih izolatih serotipa 6B je v 96 % (22 od toksazolom) kot pri odraslih.
23 primerov) prisoten gen erm(B). Kot najpo- Skupni (pri otrocih in odraslih) povpre - membnej{i mehanizem odpornosti je gen ni padec odpornosti v letu 2005 bele imo tudi erm(B) prisoten tudi med odpornimi izolati za trimetoprim s sulfametoksazolom in cefo- serotipov 19A (85 %), 19F (83 %) in 6A (80 %).
Gen mef(E) prevladuje pri odpornih izolatih Povpre na odpornost proti eritromicinu serotipa 14 (78 %) in 9V (83 %).
v Evropi v letu 2004 je bila 16 % (7), v Sloveniji V raziskavi smo prou ili tudi pojavljanje pa 17,6 %, kar nas uvr{ a med dr ave s sred- mehanizmov odpornosti po regijah Slovenije.
njimi vrednostmi (nihajo od 3,9 % do 33 %).
Na sliki 8 je prikazana pojavnost posameznih Serotipi, ki so najpogosteje nosili odpor- genov za odpornost proti makrolidom po nost proti penicilinu, so bili 14, 9V, 19F, 19A regijah v Sloveniji. Iz podatkov so vidne raz- in 6B, ki pa je bil pogostej{i pri otrocih.
like v zastopanosti le-teh v posameznih Z zastavljeno raziskavo smo dobili vpogled regijah. V ljubljanski in novome{ki regiji pre- tudi v molekularne mehanizme odpornosti vladuje gen erm(B), medtem ko v kranjski pri nas. Dolo ili smo osnove odpornosti proti regiji prevladuje gen mef. V celjski regiji sta makrolidom pri invazivnih izolatih pnevmo- gena erm(B) in mef enako pogosto zastopana.
kokov, izoliranih v letih od 1998 do 2004v Sloveniji. Dokazali smo, da je gen erm(B) v Sloveniji prevladujo mehanizem odporno- Pojavnost invazivnih pnevmokoknih obolenj sti, sledi gen mef(E). Pri sevih, ki nimajo niti ka e, da {tevilo primerov nara{ a tako pri gena erm(B) niti gena mef(E), je verjetni odraslih kot pri otrocih. Zaskrbljujo e je zla- vzrok odpornosti v mutaciji regije ribosoma, sti nara{ anje teh bolezni pri odraslih po ki pomembno vpliva na njegovo delovanje.
letu 2003. To bi bil lahko e razlog za opozar- Dokazali smo pri akovano povezavo med janje k ve ji precepljenosti odraslih po 50. letu mehanizmom odpornosti erm(B) in seroti- s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom, pom 6B ter med mef(E) in serotipom 14. Iz kar je e ute ena praksa v {tevilnih evropskih dobljenih rezultatov lahko sklepamo na pojav dr avah. Cepljenje je {e toliko bolj smiselno mednarodno raz{irjenih ve kratno odpornih zaradi precej{nje prisotnosti izolatov z nizko klonov tudi pri nas. To predpostavko bomo odpornostjo proti penicilinu, ki za obdob- morali potrditi z nadaljnjimi raziskavami, je med letoma 2002 in 2005 zna{a 18,1 %.
saj je prou evanje, spremljanje in obvlado- Pomemben je podatek, da je dele nizke vanje takih klonov bistvenega pomena za odpornosti proti penicilinu zelo padel s prib- li no 25 % leta 2004 na 10 % v letu 2005(izolati odraslih testirani do oktobra 2005).
Povpre ni dele proti penicilinu nizko in visokoodpornih pnevmokokov v Evropi v letu 2004 Padec dele a proti penicilinu in trimetopri- je bil 9 % (7), kar je pribli no enako kot pri mu s sulfametoksazolom odpornih izolatov nas v letu 2005. Nekoliko druga na je slika, e pnevmokokov lahko ka e na bolj{e osve{ anje pogledamo obdobje med letoma 1998 in 2001 zdravnikov glede racionalne rabe antibiotikov.
in obdobje med letoma 2002 in 2005 pri Bakterijsko odpornost proti antibiotikom je otrocih, ko je bilo v prvem obdobju nizko in potrebno spremljati {e naprej, hkrati pa je visoko odpornih proti penicilinu 24 % (4) in potrebno dolo ati njene mehanizme ter sle- je ta dele v drugem obdobju narasel v pov- diti {irjenje mnogotero odpornih klonov.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
1. Jacobs MR. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and patterns of resistance. Am J Med 2004; 117 Suppl 3A: 3S–15S.
2. World Health Organisation. Pneumococcal vaccines-WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 1999; 74(23): 177–83.
3. Cartwright K. Pneumococcal disease in western Europe: burden of disease, antibiotic resistance and manage- ment. Eur J Pediatr 2002; 161: 188–95.
4. Paragi M, Kolman J, Kraigher A, Cizman M, Gubina M, Ribic H. Possibility of application of new pneumococcal conjugate vaccines in children in Slovenia. Vaccine 2003; 21: 4708–14.
5. Paragi M. Molekularno epidemiolo{ke zna ilnosti invazivnih sevov bakterije Neisseria meningitidis izoliranih v letih 1993–2003 v Sloveniji. Doktorsko delo, december 2005.
6. i man M, Zakotnik B. Dejavniki tveganja za pojav proti antibiotikom odpornih bakterij v splo{ni populaciji.
Med Razgl 2003; 42 Suppl 1: 23–33.
7. European Antimicrobial resistance Surveillance System Annual Report 2004. On-going surveillance of S. pneu- moniae, S. aureus, E. coli, E. faecalis/E. faecium. Netherlands: RIVM; 2004.
8. Kellner JD, Ford-Jones EL. Streptococcus pneumoniae carriage in children attending 59 Canadian child cen- tres. Toronto Child Care Centre study group. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 495–502.
9. Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppala H. Nomenclature for macrolide and macroli- de-lincosamide-streptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2823–30.
10. Seme K, Mueller - Premru M. Spremljanje ob utljivosti izolatov Streptococcus pyogenes in Streptococcus pneumo- niae, osamljenih na In{titutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani od leta 1994 do 2002.
Med Razgl 2003; 42 Suppl 1: 11–21.
11. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother. 1995; 39: 577–85.
12. Weisblum B. Insights into erythromycin action from studies of its activity as inducer of resistance. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 797–805.
13. Depardieu F, Courvalin P. Mutation in 23S rRNA responsible for resistance to 16-membered macrolides and streptogramins in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 319–23.
14. Tait-Kamradt A, Davies T, Cronan M, Jacobs MR, Appelbaum PC, Sutcliffe J. Mutations in 23S rRNA and ribo- somal protein L4 account for resistance in pneumococcal strains selected in vitro by macrolide passage. AntimicrobAgents Chemother 2000; 44: 2118–25.
15. Reinert RR, Wild A, Appelbaum P, Lütticken R, Yücel Cil M, Al-Lahham A. Ribosomal mutations conferring resi- stance to macrolides in Streptococcus pneumoniae clinical strains isolated in Germany. Antimicrob AgentsChemother 2003; 47: 2319–22.
16. Musher DM, Dowell ME, Shortridge VD, Flamm RK, Jorgensen JH, Le Magueres P, Krause KL. Emergence of macrolide resistance during treatment of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346: 630–1.
17. Pihlajamaki M, Kataja J, Seppälä H, Elliot J, Leinonen M, Huovinen P, Jalava J. Ribosomal mutations in Strepto- coccus pneumoniae clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46; 654–8.
18. Tait-Kamradt A, Davies T, Appelbaum PC, Depardieu F, Courvalin P, Petitpas J et al. Two new mechanisms of macrolide resistance in clinical strains of Streptococcus pneumoniae from Eastern Europe and North America.
Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3395–401.
19. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fif- teenth informational supplement. CLSI/NCCLS document M100-S15. Clinical and Laboratory StandardsInstitute; 2005.
20. Del Grosso M, Iannelli F, Messina C, Santagati M, Petrosillo N, Stefani S et al. Macrolide efflux genes mef(A) and mef(E) are carried by different genetic elements in Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2002; 40: 774–8.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 39–48
Andrej Golle1, Slavica Loren i Robnik2, Du{an Novak3, Jelka Reber{ek Gori{ek4
Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa
in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih
iz ku nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni
bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005
Resistance of Pseudomonas aeruginosa and Other Bacteria of the
Acinetobacter Genus Isolated from Samples of PatiensTreated
at the Maribor General Hospital during 2001–2005
KLJU NE BESEDE: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, zdravilo odpornost bakterijska V prispevku smo posku{ali oceniti stopnjo odpornosti bakterije Pseudomonas aeruginosa inbakterij iz rodu Acinetobacter, ki smo jih osamili iz ku nin bolnikov iz Splo{ne bolni{nice Mari-bor v 5-letnem obdobju od 2001 do 2005. Analizirali smo rezultate vsakodnevnega testiranjaob utljivosti. Posebej smo analizirali podatke za oddelke intenzivne nege in terapije. V ana-lizi smo upo{tevali le prvi izolat, ki smo ga osamili pri posami nem bolniku v tistem letu. Stopnjaodpornosti za celotno Splo{no bolni{nico Maribor za 5-letno obdobje je bila slede a: za P. aeru-ginosa: piperacilin 8,5 %, piperacilin + tazobaktam 15,3 %, ceftazidim 4,3 %, cefoperazon 8,7 %, imipenem 10,9 %, meropenem 12,2 %, gentamicin 16,5 %, amikacin 9,6 %, netilmicin 20,7 %,tobramicin 18,3 % in ciprofloksacin 19,8 %; za Acinetobacter spp.: piperacilin 55,2 %, pipera-cilin+tazobaktam 13,3%, ceftazidim 29,6%, imipenem 1,3%, meropenem 1,9%, gentamicin 43,3%,amikacin 11,0 %, netilmicin 39,2 %, tobramicin 10,6 %, ciprofloksacin 48,9 %, ampicilin + sul-baktam 3,7 %, trimetoprim + sulfametoksazol 43,5 %. Na{i rezultati so primerljivi s podatkidrugih evropskih dr av. Opazne so nekatere razlike, ki ka ejo, da so lokalni podatki o odpor-nosti pomembni pri oblikovanju smernic za izkustveno protimikrobno zdravljenje.
KEY WORDS: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, drug resistance bacterial In this survey, the objective was to estimate the degree of resistance for Pseudomonas aerug-
inosa
and Acinetobacter spp. isolated from clinical samples of patients from the Maribor General
Hospital in the 5-year period from 2001 to 2005. The results of routine susceptibility test-
ing were analysed. Data from intensive care wards were analysed separately. In this analysis,
the first isolate per patient per year was used. Degrees of resistance found for the Maribor
General Hospital in the 5-year period were as follows: P. aeruginosa: piperacillin 8.5%,
piperacillin + tazobactam 15.3%, ceftazidime 4.3%, cefoperazone 8.7%, imipenem 10.9%,
meropenem 12.2%, gentamicin 16.5%, amikacin 9.6%, netilmicin 20.7%, tobramicin 18.3% and
ciprofloxacin 19.8%; Acinetobacter spp.: piperacillin 55.2%, piperacillin + tazobactam 13.3%,
1 Andrej Golle, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.
2 Slavica Loren i Robnik, dr.med., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.
3 Prof. dr. Du{an Novak, dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.
4 Jelka Reber{ek Gori{ek, dr. med., Splo{na bolni{nica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.
A. GOLLE, S. LOREN I ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ceftazidime 29.6%, imipenem 1.3%, meropenem 1.9%, gentamicin 43.3%, amikacin 11.0%,netilmicin 39.2%, tobramicin 10.6%, ciprofloxacin 48.9%, ampicillin + sulbactam 3.7%, trimetho-prim + sulfamethoxazole 43.5%. Our results are comparable with data from other Europeancountries. However, there are certain differences which indicate the importance of local resis-tance patterns by which to guide empiric antimicrobial therapy.
Izvenbolni{ni ne oku be, ki jih povzro a P. aeruginosa, so najpogosteje oku be ko e in Bakterija Pseudomonas aeruginosa in bakte- oku be povrhnjih struktur o esa (bakterijski rije rodu Acinetobacter so nefermentativne po Gramu negativne bakterije. Glede pogojev Bolni{ni ne oku be, ki jih povzro ajo rasti so nezahtevne, kar jim skupaj z odpor- bakterije iz rodu Acinetobacter, prav tako naj- nostjo proti fizikalnim in kemi nim vplivom pogosteje prizadenejo dihala in urinarni ter relativno odpornostjo proti protimikrob- trakt, pogosto povzro ajo tudi oku be ran in nim zdravilom omogo a veliko sposobnost v nekaterih primerih sepso (5). Acinetobac- pre ivetja. Najdemo jih povsod v okolju (1).
ter baumanii se pojavlja tudi kot povzro itelj Pri osebah z neokrnjeno odpornostjo te bak- meningitisa v povezavi z nevrokirur{kimi terije redko povzro ajo oku be, pri zdravih posegi (6).
posameznikih jih lahko osamimo kot del nor- Bakterija P. aeruginosa in bakterije iz rodu malne bakterijske flore (2). P. aeruginosa Acinetobacter so odporne proti protimikrob- osamimo kot del normalne flore pri 2–6 % nim zdravilom razli nih skupin, kar ote i in zdravih nosilcev (3). Bakteriji sta pomembnipredvsem kot povzro iteljici oku b pri hos- podra i zdravljenje oku b, ki jih te bakterije pitaliziranih bolnikih, zlasti pri bolnikih, ki se povzro ajo (7, 8).
Odpornost je lahko intrinzi na ali pa so zdravijo na enotah intenzivne nege. Nekate-re dejavnike tveganja za oku bo, povzro eno jo bakterije s asoma pridobile s prenosom s P. aeruginosa in Acinetobacter spp., navaja genetskih determinant odpornosti (1). Ve ina tabela 1 (2, 4, 5, 6). bakterij P. aeruginosa in Acinetobacter spp. je Bakterija P. aeruginosa povzro a {irok odporna proti ampicilinu, amoksicilinu s klavu- razpon oku b, je ena od glavnih povzro iteljic lansko kislino, antistafilokoknim penicilinom, bolni{ni nih oku b dihal, pogosto povzro i- cefalosporinom (razen ceftazidima in cefepi- teljica oku b urinarnega trakta, seps in oku b ma), tetraciklinom, makrolidom, rifampinu ran (3, 4). Pri hospitaliziranih bolnikih stopnja in kloramfenikolu. Bakterija P. aeruginosa kolonizacije s P. aeruginosa pogosto presega je odporna proti ampicilinu v kombinaciji 50 %, kolonizacija sama pa je pogosto pred- s sulbaktamom in proti kombinaciji sulfame- stopnja oku be (4).
toksazola s trimetoprimom, {tevilni klini niizolati Acinetobacter baumanii pa so odporniproti gentamicinu in fluorokinolonom.
Tabela 1. Prikaz dejavnikov tveganja za oku bo, povzro eno Med proti antibiotikom odpornimi sevi s P. aeruginosa oz. Acinetobacter spp.
P. aeruginosa in bakterijami iz rodu Acineto- Dejavniki tveganja za oku bo s P. aeruginosa in Acinetobacter spp.
bacter spp. se pojavljajo t. i. ve kratno odpornisevi, ki so odporni proti ceftazidimu, ciproflok- • cisti na fibroza sacinu, gentamicinu in imipenemu. Ti sevi so • z zdravili povzro ena • po{kodba ko e/sluznice posebno nevarni zato, ker so praviloma imunska oslabelost odporni tudi proti drugim razredom protimi- • stopnja kolonizacije krobnih zdravil, vklju no proti fluoriranim • kemoterapija malignih • {irokospektralna protimikrobna kinolonom in aminoglikozidom. Pogosto so edina skupina zdravil, ki u inkujejo proti • umetno predihavanje tem sevom, polimiksini (9).
• urinarni katetri Najpogostej{i mehanizmi odpornosti pri • huda kroni na obolenja • starost bakterijah P. aeruginosa in Acinetobacter spp. so: MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Prikaz ku nin, ki smo jih vklju ili v testiranje ob utljivosti bakterije P. aeruginosa na protimikrobna zdravila (za celotno Splo{nobolni{nico Maribor), v letih 2001–2005.
[tevilo ku nin po skupinah respiratorni trakt ko a/sluznice rane, abscesi, fistule … katetri/kanile urin (aspirati traheje, (brisi, aspirati) • neprepustnost zunanje membrane (4, 5), Pregledali smo rezultate testiranj za bolni{ni- • pove ano delovanje rpalk, ki rpajo zdra- co v celoti in posebej {e rezultate testiranj za vila iz bakterijske celice (10–13), oddelke intenzivne nege in terapije (OIT): • sprememba tar nega mesta (2, 4–6), Oddelek intenzivne interne medicine, Oddelek • encimska razgradnja protimikrobnega zdra- perioperativne intenzivne terapije, Klini ni oddelek za pediatrijo – enota za intenzivnonego, Oddelek za nevrokirurgijo in Oddelek S prispevkom smo posku{ali oceniti in vitro za neonatologijo Splo{ne bolni{nice Maribor.
u inkovitost protimikrobnih zdravil, testiranih Analizirali smo rezultate vsakodnevnega na iz ku nin osamljenih sevih P. aeruginosa testiranja ob utljivosti, ki smo ga opravili za in Acinetobacter spp. v Centru za mikrobiolo- Splo{no bolni{nico Maribor. V analizo smo gijo ZZV Maribor.
vklju ili prvi izolat, ki smo ga osamili pri posa-mi nem bolniku v tistem letu.
MATERIAL IN METODE
Bakterije smo osamili in identificirali Podatke o ob utljivosti na protimikrobna zdra- s standardnimi metodami, ki jih uporabljamo vila smo zbrali retrospektivno iz podatkovne pri vsakdanjem delu. Ob utljivost bakterij za baze Centra za mikrobiologijo ZZV Maribor.
protimikrobna zdravila smo testirali z diskdifu- Podatke smo iz podatkovne baze prenesli zijsko metodo v skladu z navodili NCCLS/CLSI v ra unalni{ki program Microsoft Excel, kjer (National Commmittee for Clinical LaboratoryStandards/Clinical and Laboratory Standards smo jih analizirali z uporabo standardne vrtilne tabele.
V analizo smo vklju ili podatke vseh ku - nin, ki so jih poslali na preiskave iz Splo{nebolni{nice Maribor (v nadaljevanju: SBM) Od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2005 smo testirali na v obdobju od leta 2001 do vklju no leta 2005.
ob utljivost za protimikrobna zdravila izolate Tabela 3. Prikaz ku nin, ki smo jih vklju ili v testiranje ob utljivosti bakterij iz rodu Acinetobacter na protimikrobna zdravila (za celotnoSplo{no bolni{nico Maribor), v letih 2001–2005.
[tevilo ku nin po skupinah respiratorni trakt rane, abscesi, fistule katetri/kanile urin (aspirati traheje, (brisi, aspirati) A. GOLLE, S. LOREN I ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 4. Prikaz {tevila izolatov P. aeruginosa, ki smo jih testirali na ob utljivost za protimikrobna zdravila, in prikaz dele a proti protimikrobnimzdravilom odpornih izolatov v letih 2001–2005 za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne oddelke.
Intenzivni oddelki SBM [tevilo testiranih izolatov % neob utljivih izolatov [tevilo testiranih izolatov % neob utljivih izolatov MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 5. Prikaz skupnega dele a odpornosti izolatov P. aeruginosa za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivneoddelke, v letih 2001–2005.
% odpornosti za celotno SBM % odpornosti na intenzivnih oddelkih piperacilin + tazobaktam P. aeruginosa, osamljene iz 2666 ku nin bolni- odpornost proti imipenemu (1,3 %) in mero- kov, in izolate Acinetobacter spp. iz 594 ku nin penemu (1,8 %), nizka je bila tudi odpornost bolnikov, ki so se zdravili v SBM. Vrste in {tevi- proti ampicilinu v kombinaciji s sulbakta- lo ku nin, ki smo jih po na elu prvega izolata mom (3,7 %).
na bolnika vklju ili v pregled, prikazujeta Visoka je bila odpornost proti piperacilinu tabeli 2 in 3. Zaradi preglednosti smo ku ni- (55,2 %), ciprofloksacinu (48,9 %), trimetopri- ne razdelili v 6 skupin.
mu s sulfametoksazolom (43,5 %) in gentami- Dele odpornih izolatov P. aeruginosa in cinu (43,4 %).
Acinetobacter spp. proti protimikrobnim sred- Pri Acinetobacter spp., osamljenih iz ku nin stvom v odstotkih prikazujeta tabeli 4 in 6 za OIT, je bila najni ja odpornost proti imipe- posami na leta, tabeli 5 in 7 pa prikazujeta nemu (1,3 %) in meropenemu (1,6 %), nizka zbirne podatke za stopnjo odpornosti za celot- je bila odpornost proti kombinaciji ampicili- no obdobje (2001–2005).
na s sulbaktamom (2,5 %) in proti amikacinuin tobramicinu (7,2 % in 8,7 %).
PRIKAZ ODPORNOSTI
BAKTERIJE PSEUDOMONAS

V prispevku obravnavamo dele odpornostibakterije P. aeruginosa in Acinetobacter spp. Pri bakteriji P. aeruginosa, osamljeni iz ku nin v letih 2001–2005.
celotne SBM, je bila najni ja stopnja odporno-sti proti ceftazidimu (4,3 %), nizka je bila tudi odpornost proti cefoperazonu, piperacilinu inamikacinu (< 10 %). Najvi{ja je bila stopnja Primerjava dele a odpornih izolatov na OIT odpornosti proti netilmicinu, tobramicinu in z dele em odpornih izolatov v celotni SBM ciprofloksacinu (20,7 %, 18,3 % in 19,8 %).
poka e, da je dele odpornih izolatov proti Pri bakteriji P. aeruginosa, osamljeni iz nekaterim protimikrobnim zdravilom vi{ji ku nin OIT, je bila najni ja stopnja odporno- na OIT (piperacilin, ceftazidim, cefoperazon, sti proti amikacinu (7,2 %) in ceftazidimu imipenem, meropenem), dele odpornosti (8,3 %). Na intenzivnih oddelkih je bila naj- proti drugim protimikrobnim zdravilom (ami- vi{ja odpornost proti ciprofloksacinu (17,5 %).
noglikozidi in ciprofloksacilin) pa je vi{ji medizolati, ki smo jih osamili iz ku nin SBM PRIKAZ ODPORNOSTI BAKTERIJ
v celoti. Razliko si razlagamo z razli no porabo IZ RODU ACINETOBACTER
protimikrobnih zdravil na posameznih oddel-kih.
Pri bakterijah iz rodu Acinetobacter, osamlje- Podobno kot v drugih bolni{nicah razli - nih iz ku nin celotne SBM, je bila najni ja ni dele odpornosti bakterij med intenzivnimi A. GOLLE, S. LOREN I ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 6. Prikaz {tevila izolatov Acinetobacter spp., ki smo jih testirali na ob utljivost za protimikrobna zdravila, in prikaz dele a protiprotimikrobnim zdravilom odpornih izolatov v letih 2001–2005 za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne oddelke.
Intenzivni oddelki SBM [tevilo testiranih izolatov % neob utljivih izolatov [tevilo testiranih izolatov % neob utljivih izolatov MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 7. Prikaz skupnega dele a odpornosti izolatov Acinetobacter spp. za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivneoddelke, v letih 2001–2005.
% odpornosti za celotno SBM % odpornosti na intenzivnih oddelkih piperacilin + tazobaktam ampicilin + sulbaktam trimetoprim + sulfamet in drugimi oddelki ne sledi nekemu splo{nemu uvrstitve tega zdravila na rezervno listo pred- pravilu. Nekateri avtorji razlik v odpornosti med razli nimi oddelki sploh ne opa ajo (20),drugi opisujejo situacijo podobno kot v SBM (1).
Odpornost izolatov P. aeruginosa proti cefope- Piperacilin in kombinacija piperacilina
razonu v pregledovanem obdobju raste tako v celotni SBM (s 5,4% v 2001 na 14,6% v 2005)kot tudi na OIT (s 7,2 % v 2001 na 15,0 % Odpornost proti piperacilinu nara{ a. Pri izo- latih iz celotne SBM (s 6,9 % v 2001 na 8,8 %v 2005) in izolatih iz OIT (z 10,9 % v 2001 na 13,6 % v 2005) odpornost proti piperacilinunara{ a. V obeh primerih ve ji porast zabele- V primeru imipenema opa amo visok porast imo leta 2004.
odpornosti v celotni SBM (z 1,6 % v 2001 na Primerjava celokupne odpornosti proti 13,5 % v 2005). Na OIT je porast dele a odpor- piperacilinu ter piperacilinu v kombinaciji nih izolatov {e ve ji (z 2 % v 2001 na 22,5 % s tazobaktamom v OIT na{e bolni{nice z odpor- v 2005), kar je verjetno posledica ve je pora- nostjo, kot so jo zabele ili na enotah intenzivne be imipenema na OIT v primerjavi s porabo nege v Nem iji, Franciji in Italiji, poka e, da v celotni bolni{nici.
je stanje na OIT v na{i bolni{nici najbolj pri- Podoben dele proti imipenemu odpor- merljivo z nem{kimi bolni{nicami (stopnja nih izolatov navajajo na intenzivnih oddelkihfrancoskih bolni{nic (21,4 %) (21).
odpornosti 10,7 % za piperacilin v kombinacijis tazobaktamom in 14,1 % za piperacilin) (21).
Odpornost proti meropenemu v celotni SBMporaste (z 10,9 % v 2002 na 13,5 % v 2005). [e Stopnja odpornosti bakterije P. aeruginosa ve ji porast bele imo na OIT (z 9,9 % v 2002 proti ceftazidimu v celotni SBM je stabilna, na 17,5 % v 2005). e na{e podatke iz intenziv- opazna pa je tendenca porasta na OIT (s 3,7 % nih enot primerjamo s podatki iz intenzivnih v 2001 na 11,1% v 2005). V primerjavi s podatki enot v francoskih, nem{kih in italijanskih nekaterih evropskih dr av za enote intenzivne bolni{nicah, zna{a dele proti meropenemu nege je stopnja odpornosti proti ceftazidimu odpornih izolatov pri nas povpre je dele a pri nas nizka (Italija 56,7 %, Nem ija 14,9 %, odpornih izolatov, kot ga navajajo za intenziv- Francija 14,9 %) (21), kar je morda posledica ne enote v bolni{nicah teh dr av (21). A. GOLLE, S. LOREN I ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
@e v prvem letu, ki smo ga zajeli v pregled, je bila Dele odpornosti proti piperacilinu v celot- odpornost proti ciprofloksacinu visoka (18,9 % ni SBM in na OIT je od 2001 do 2005 kazal v SBM oz. 12,6 % na OIT). Skozi vse pregleda- tendenco postopnega padanja.
no obdobje je bila odpornost na nivoju celotne Porasla je odpornost proti kombinaciji bolni{nice stabilna, odpornost na OIT pa je piperacilina s tazobaktamom (celotna SBM: nara{ ala od 12,6 % (2001) do 24,7 % (2005).
z 12,3 % v 2003 na 16,0 % v 2005; OIT: z 8,9 % e primerjamo na{e podatke s podatki iz v 2003 na 24,4 % v 2005).
{tudije SENTRY (9), ugotavljamo, da je odpor- Odpornost Acinetobacter spp. proti pipera- nost P. aeruginosa proti ciprofloksacinu ni ja cilinu in kombinaciji le-tega s tazobaktamom v primerjavi z evropskimi bolni{nicami (za se po evropskih dr avah zelo razlikuje, tako leto 1999 navajajo 32,4 % dele sevov, ki niso zna{a od 7,5 % (kombinacija s tazobaktamom) ob utljivi za ciprofloksacin).
v Nem iji do 69,9 % (brez tazobaktama) v Ita-liji (21). V celotni SBM je odpornost osamljenih izo- latov P. aeruginosa proti amikacinu postopnopadala (z 11 % v 2001 na 9,0 % v 2005). Padec Odpornost izolatov Acinetobacter spp. proti je verjetno posledica uvrstitve amikacina na ceftazidimu je bila najvi{ja leta 2002 (55,0 % rezervno listo antibiotikov. Na OIT je odpor- v SBM; 62,0 % na OIT). V letih 2003, 2004 nost nihala s tendenco zvi{evanja (s 6,3 % in 2005 opa amo tendenco padanja dele a v 2001 na 12,4 % v 2005).
proti ceftazidimu odpornih izolatov (leta 2005:17,9 % v SBM oz. 26,8 % na OIT).
Odpornost proti ceftazidimu v SBM je pri- merljiva s podatki iz evropskih dr av in ZDA, V celotni SBM je bila odpornost proti netil- v Evropi se dele odpornih oz. ob utljivih micinu skozi preiskovano obdobje stabilna izolatov med posami nimi dr avami zelo (20 %), na OIT je dele odpornih izolatov nihalmed 9,3 % (2001) in 13,8 % (2005).
razlikuje (1, 22), na intenzivnih enotah bol-ni{nic v Nem iji je odpornih 14,5 % izolatov, v Franciji 35,5 % in v Italiji 68,5 % izola-tov (21).
V celotni SBM je bila odpornost proti gen-tamicinu najvi{ja leta 2001 (18,6 %) in je postopoma padala do leta 2005 (14,8 %). NaOIT je nizka odpornost zabele ena leta 2001 Dele odpornosti proti imipenemu je nizek, (9,0 %), v preostalih letih je nihala okoli 14 %.
v bolni{nici se giblje od 0,0 % (leta 2001,2003, 2004) do 4,0 % (leta 2005), podobno velja za OIT.
Od leta 2001 do 2005 je opaziti porast odpor-nosti, zlasti je visok med letoma 2001 in 2002, tako v celotni SBM (z 12,2 % na 18,9 %) kot Podobno kot pri imipenemu je nizek tudi tudi na OIT (s 7,1 % na 15,0 %).
dele odpornosti proti meropenemu, giblje seod 0,0 % (leta 2001, 2003, 2004) in poraste leta 2004 na 3,4 % v celotni SBM oz. 4,9 % Primerjava dele a odpornih izolatov na OIT z dele em odpornih izolatov v celotni SBM Imipenem in meropenem sta povsod poka e, da je dele odpornosti proti pipera- navedena kot protimikrobni zdravili, ki naju- cilinu, ceftazidimu, gentamicinu, netilmicinu, inkoviteje delujeta proti Acinetobacter spp. ciprofloksacinu in kombinaciji trimetopri- Dele odpornih izolatov se giblje med 0 % ma s sulfametoksazolom vi{ji na OIT kot na (Francija), 1–3 % (VB, ZDA), do zaskrbljujo- ostalih oddelkih SBM.
ih 80 % ([panija, Tur ija) (1, 22, 23).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ZAKLJU EK
Dele odpornosti Acinetobacter spp. proti ciprof- Pri oku bah, povzro enih z bakterijo P. aeru- loksacinu je bil najve ji leta 2001 (65,9 % ginosa in bakterijami rodu Acinetobacter spp., v SBM; 77,6 % na OIT). Nato dele odpornih se moramo zavedati, da so te bakterije e po izolatov postopno pada (29 % v 2005 za celot- naravi zelo odporne proti razli nim protimi- no SBM in za OIT).
krobnim zdravilom, poleg tega pa imajo Stopnja ob utljivosti za ciprofloksacin se tudi sposobnost hitrega pridobivanja novih v evropskih dr avah precej razlikuje, na inten- mehanizmov odpornosti (1). Dele proti zivnih oddelkih so tako opisovali 19 % dele posami nemu zdravilu odpornih izolatov je za ciprofloksacin ob utljivih izolatov v [pa- odvisen od ve dejavnikov, domnevamo, da niji, 22 % v Franciji, 82 % v Belgiji. Po drugi igra pri tem pomembno vlogo selekcijski pri- strani v Gr iji bele ijo 92,6 % dele odpornih tisk zaradi pove ane rabe protimikrobnih Acinetobacter spp. na OIT (24, 25).
zdravil (26, 27). Ker se politika predpisovanja zdravil razlikuje med posameznimi dr a-vami, neredko pa se razlikujejo smernice V primeru aminoglikozidov (amikacin, gen- za izkustveno zdravljenje celo med razni- tamicin, netilmicin in tobramicin) opa amo mi ustanovami v isti dr avi, prihaja med padanje dele a izolatov, odpornih proti ami- posameznimi ustanovami do razlik tudi pri noglikozidom. Za vse aminoglikozide je padec relativnem dele u izolatov, odpornih proti dele a odpornih izolatov bolj izrazit na OIT dolo enemu zdravilu. Zato je za uspe{no kot v celotni SBM.
izbiro izkustvenega zdravljenja pomembno V razli nih evropskih dr avah se stopnja spremljanje odpornosti oz. ob utljivosti bak- odpornosti proti aminoglikozidom zelo raz- terij na lokalnem nivoju.
likuje. V ve ini primerov so Acinetobacter Rezultati testiranj ob utljivosti bakterije spp. najbolj ob utljivi za amikacin in tobrami- P. aeruginosa in bakterij iz rodu Acineto- bacter spp. so primerljivi z rezultati testiranjv bolni{nicah razli nih evropskih dr av.
Ampicilin v kombinaciji s sulbaktamom
Podobno kot drugod tudi v SBM opa amo Stopnja odpornosti proti ampicilinu v kombina- zaskrbljujo porast dele a izolatov P. aeru- ciji s sulbaktamom je nizka in v pregledanem ginosa, ki so odporni proti imipenemu in obdobju pade (za SBM: s 5,2 % v 2001 na 2,5 % meropenemu. Ugotavljamo pa tudi nekate- v 2005; za OIT: s 3,5 % v 2001 na 2,4 % re posebnosti. Tako je pri izolatih P. aeruginosa {e vedno nizka stopnja odpornosti proti cef-tazidimu, pri bakterijah iz rodu Acinetobacter Sulfametoksazol v kombinaciji
pa opa amo padanje odpornosti proti cefta- zidimu, ciprofloksacinu in aminoglikozidom.
Odpornost proti kombinaciji sulfametoksazola Prikaz na{ih rezultatov nas ponovno opo- s trimetoprimom je od 2001 do 2005 pada- zarja na pomembnost rednega spremljanja la, {e vedno zna{a 20,7 % v celotni SBM oz.
odpornosti bakterij na lokalnem nivoju in 29,3 % na OIT.
posredovanja podatkov zdravnikom v kli- V Evropi opisujejo od 15,6 % do 88,9 % ni ni praksi. Taki podatki naj bi slu ili kot odpornost proti kombinaciji sulfametoksazo- osnova za usklajevanje smernic in priporo il la s trimetoprimom (22, 21). za izkustveno zdravljenje.
1. Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, et al. Surveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from hospitalized patients in the United States,1998 to 2001. Antimicrob. Agents Chemother 2003; 47: 1681–18.
2. Kiska DL, Gilligan PH. Pseudomonas. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, YolkenRH, editors. Manual of clinical microbiology. 8th ed. Washington, D. C.: ASM Press; 2004. p. 719–28.
A. GOLLE, S. LOREN I ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
3. Morison AJ Jr, Wenzel RP. Epidemiology of infections due to Pseudomonas aeruginosa. Rev Inf Dis 1984; 6 (Suppl 3): 627–34.
4. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infec- tious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2310–27.
5. Schreckenberger PC, Maryam ID, Weyant RS, et al. Acinetobacter, Achromobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methy- lobacterium, and other nonfermentative gram-negative rods. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. Manualof clinical microbiology. 8th ed. Washington, D. C.: ASM Press; 2004. p. 749–79.
6. Allen DM, Hartman BJ. Acinetobacter Species. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and prac- tice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2339–44.
7. Carmeli Y, Troillet N, Karchmer A, et al. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomo- nas aeruginosa. Arch. Intern. Med 1999; 159: 1127–32.
8. Harris A, Torres-Viera C, Venkataraman L, et al. Epidemiology and clinical outcomes of patients with multire- sistant Pseudomonas aeruginosa. Clin. Infect. Dis 1999; 28: 1128–1133.
9. Gales AC, Jones RN, Turnidge J, et al. Characterization of Pseudomonas aeruginosa isolates: occurrence rates, antimicrobial susceptibility patterns and molecular typing in the global SENTRY Antimicrobial SurveillanceProgram, 1997–1999. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl 2): 146–55.
10. Nikaido H. Prevention of drug acces to bacterial targets: permeability barriers and active efflux. Science 1994; 264: 382–8.
11. Taiji Nakae, Akira Nakajima, Toshihisa Ono, et al. Resistance to β-lactam antibiotics in Pseudomonas aeruginosa due to interplay between the Mexab-Oprm efflux pump and β-lactamase. Antimicrob Agents Chemoter 1999;43: 1301–3.
12. Hyunjoo Pai, Jong-Won Kim, Jungmin Kim, et al. Carbapenem Resistance Mechanisms in Pseudomonas aerugi- nosa Clinical Isolates. Agents Chemoter 2001; 45: 480–4.
13. Kiyomi Okamoto, Naomasa Gotoh, Takeshi Nishino. Pseudomonas aeruginosa Reveals High Intrinsic Resistan- ce to Penem Antibiotics: Penem Resistance Mechanisms and Their Interplay. Antimicrob Agents Chemother 2001;45: 1964–71.
14. Hancock RE. Resistance mechanism in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram-negative bak- teria. Clin Infect Dis 1998; 27 (Suppl 1): 93–9.
15. Bush K. Metallo-beta-lactamases: a class apart. Clin Infect Dis1998; 27 (Suppl 1): 48–53.
16. Senda K, Arakawa Y, Nakashima K, et al. Multifocal outbreaks of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa resistant to broad-spectrum beta-lactams, including carbapenems. Antimicrob Agents Chemother 1996;40: 349–53.
17. Magnet S, Courvalin P, Lambert T. Resistance-Nodulation-Cell Division-Type Efflux Pump Involved in Aminogly- coside Resistance in Acinetobacter baumannii Strain BM4454. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3375–80.
18. Perilli M, Felici A, Oratore A, et al. Characterization of the chromosomal cephalosporinases produced by Aci- netobacter lwoffii and Acinetobacter baumannii clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 715–9.
19. Riccio ML, Franceschini N, Boschi L, et al. Characterization of the Metallo-β-Lactamase Determinant of Acine- tobacter baumannii AC-54/97 Reveals the Existence of bla (IMP) Allelic Variants Carried by Gene Cassettes ofDifferent Phylogeny. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1229–35.
20. Eldere JV. Multicentre surveillance of Pseudomonas aeruginosa susceptibility patterns in nosocomial infections.
J. Antimicrob Chemother 2003; 51: 347–52.
21. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, et al. Emerging resistance among bacterial pathogens in the inten- sive care unit – a European and North American Surveillance study (2000–2002). Ann Clin Microbiol
Antimicrob
. 2004; 3: 14.
22. Looveren MV, Goosens H, Baquero F, et al. Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe. Clin Micro- biol Infect 2004; 10: 684–704.
23. Ruiz J, Nunez ML, Perez J, et al. Evolution of resistance among clinical isolates of Acinetobacter over a 6-year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 292–5.
24. Glupczynski Y, Delmee M, Goosens H, et al. A multicenter survey of antimicrobial resistance in gram-negati- ve isolates from Belgian intensive care units in 1994–1995. Acta Clin Belg 1998; 53: 28–38.
25. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado MGoosens H, et al. Antibiotic susceptibility among aerobic gram-ne- gative bacilli in intensive care units in 5 European countries. french and Portuguese ICU Study Groups. JAMA 1999;281: 67–71.
26. Boffi E, Amary E, Chamot E, et al. Influence of previous exposure to antibiotic therapy on the susceptibility pattern of Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates. Clin Infect Dis 2001; 33: 1859–64.
27. Loeffler JM, Garbino J, Lew D, et al. Antibiotic consumption, bacterial resistance and their correlation in a Swiss university hospital and its adult intensive care units. Scand J Infect Dis. 2003; 35: 843–50.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 49–55
Helena Ribi 1, Verica Mio 2, Alenka Smole3
Odpornost povzro iteljev oku b se il
pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku
za nefrologijo Pediatri ne klinike
Klini nega centra v Ljubljani
Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric
Nephrology Department of the Ljubljana Medical Center
KLJU NE BESEDE: se ila oku be – mikrobiologija, antibiotiki, mikrobni ob utljivostni testi Namen raziskave je bil pri bolnikih Oddelka za nefrologijo Pediatri ne klinike Klini nega cen-tra v Ljubljani ugotoviti najpogostej{e povzro itelje oku b se il, njihovo ob utljivost zaantibiotike in trende ob utljivosti v obdobju od januarja 2000 do decembra 2005. Ob utlji-vost za antibiotike smo dolo ili s standardno metodo difuzije antibiotika v agarju z diski. Podatkeo ob utljivosti smo za najpogosteje osamljene bakterije Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiellaspecies, Pseudomonas aeruginosa in enterokoke analizirali retrogradno s pomo jo ra unalni{kegaprograma Mbio. V raziskavi je bila najpogosteje osamljena bakterija E. coli (52,2 %). Ob utlji-vost izolatov E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp. skupaj je bila za ampicilin 42,5 %, za amoksicilins klavulansko kislino 70,2 %, za cefaklor 89,9 %, za cefuroksim 94,2 %, za gentamicin 97,2 %, za trimetoprim s sulfametoksazolom 72,8 % in za nitrofurantoin 88,8 %; ob utljivost se je zave ino antibiotikov v letih 2004 in 2005 nekoliko zve ala. Ob utljivost enterokokov za ampi-cilin je bila 98,2 %, za gentamicin 92,9 % in za nitrofurantoin 96,4 %. Ob utljivost P. aeruginosaje bila za vse testirane antibiotike 89 % ali ve . Nizka ob utljivost najpogostej{ih povzro iteljevoku b se il za ve ino testiranih antibiotikov je izhodi{ e za spremembe priporo il za zdrav-ljenje oku b in za odlo anje o ukrepih za obvladovanje odpornosti.
KEY WORDS: urinary tract infections – microbiology, antibiotics, microbial sensitivity tests The aim of the study was to determine the most frequent uropathogens, their antimicrobialsusceptibility and trends of susceptibility in the period from January 2000 to December 2005.
The analysed group included patients from the Pediatric Nephrology Department of theLjubljana Medical Centre. Antimicrobial susceptibility was determined using the disk-diffusionmethod. The susceptibility data of the most frequently isolated bacteria, namely Escherichiacoli, Proteus mirabilis, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa and enterococci, were analysedretrospectively with the MBio informational program. The most frequent isolate found inthe study was the bacteria E. coli (52.2%). The combined susceptibility of E. coli, P. mirabilis,and Klebsiella spp. strains was 42.5% for ampicillin, 70.2% for co-amoxiclav, 89.9% for cefaclor, 1 Helena Ribi , dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.
2 Verica Mio , univ. dipl. mikrobiol., In{titut za varovanje zdravja republike Slovenije, Grablovi eva 44, 1000 Ljubljana.
3 Alenka Smole, univ.dipl.biol., In{titut za varovanje zdravja republike Slovenije, Grablovi eva 44, 1000 Ljubljana.
H. RIBI , V. MIO , A. SMOLE ODPORNOST POVZRO ITELJEV OKU@B SE IL PRI …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
94.2% for cefuroxime 97.2% for gentamicin, 72.8% for co-trimoxazole, and 88.8% for nitro-furantoin. There was a small increase in susceptibility to the majority of the tested antibioticsin the years 2004 and 2005. Enterococcal susceptibility to ampicillin was 98.2%, to gentam-icin 92.9% and to nitrofurantoin 96.4%. The susceptibility of P. aeruginosa to most of the testedantibiotics was 89% or higher. The low rate of susceptibility of the most frequent uropathogensto the majority of the tested antibiotics is the reason to change empirical treatment guide-lines and institute measures for containment of antibiotic resistance.
biotikov zunaj bolni{nic predpi{e po nepotreb-nem. Rezultati raziskav, ki so jih v preteklih Oku be se il so bolezni, s katerimi se pedia- letih izvedli strokovnjaki v Sloveniji, ka ejo na tri v svojih ordinacijah sre ujejo vsak dan. Po to, da je dele proti antibiotikom odpornih uvedbi antibioti nega zdravljenja in inten- sevov E. coli, ki najpogosteje povzro ajo oku - zivnej{e diagnostike se je v preteklem stolet- be se il, pri otrocih visok (8–10). ju smrtnost zaradi oku b se il pri otrocih Da se lahko odlo ijo za ustrezen antibio- pomembno zmanj{ala, {e vedno pa ni mogo- tik in da lahko predvidijo uspeh zdravljenja, e povsem prepre iti poznih posledic bolez- morajo zdravniki poznati najpogostej{e pov- ni, kot so: napredujo a odpoved ledvic, zvi{an zro itelje oku b se il in njihovo ob utljivost krvni pritisk in zapleti med nose nostjo (1).
za antibiotike v posameznih skupinah bolni- Pri otrocih imajo oku be se il pogosto kov. Eden izmed na inov za pridobitev teh nezna ilno klini no sliko in prikrit potek.
podatkov je laboratorijsko spremljanje rezulta- Zato zdravniki bolezni nemalokrat ne pre- tov mikrobiolo{kih preiskav (11). Spremljanje poznajo in je ne zdravijo dovolj zgodaj, dabi povsem prepre ili omenjene posledice.
in analiza podatkov skozi dalj{e asovno obdob-je omogo ata ugotavljanje trendov in oceno Pomembno je, da pediatri na oku bo se ilpomislijo in im prej postavijo natan no uspe{nosti ukrepov, ki smo jih izvedli za zmanj- diagnozo, ki temelji na urinokulturi z antibio- {evanje odpornosti.
gramom (1). Sum na oku bo se il je potrebno Namen raziskave je bil pri bolnikih Oddelka za eti zdraviti takoj, vsekakor pred rezultati za nefrologijo Pediatri ne klinike Klini nega antibiograma. Izbira antibiotika tako temelji centra v Ljubljani ugotoviti pogostost posa- na lokalnih podatkih o etiologiji in odporno- meznih povzro iteljev oku b se il, odpor- sti povzro iteljev, potrebno pa je upo{tevati nost petih najpogostej{ih bakterij in trende tudi resnost oku be, bolnikovo stanje in druge ob utljivosti v obdobju od januarja 2000 do nevarnostne dejavnike za te ji potek bolez- decembra 2005.
ni, im o ji protimikrobni spekter antibiotika,njegovo varnost in u inkovitost ter nenazad- MATERIALI IN METODE
nje ceno zdravljenja. V Sloveniji strokovnjakiza zdravljenje akutnega vnetja se nega mehur- V raziskavi smo analizirali rezultate urino- ja in bla jih primerov akutnega vnetja ledvi nih kultur bolnikov iz Oddelka za nefrologijo a{ic pri otrocih priporo ajo trimetoprim s sul- Pediatri ne klinike (ON PK) Klini nega centra fametoksazolom (TMP-SMX), druga mo nost v Ljubljani. Preiskave smo opravili v obdobju je amoksicilin s klavulansko kislino ali cefa- od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005 v okviru rednega losporin (2). Huj{e primere vnetja ledvi nih dela laboratorija In{tituta za varovanje zdravja a{ic pri otrocih zdravimo izkustveno z gen- Republike Slovenije. Meja za zna ilno bakte- tamicinom (2). riurijo je 100.000 bakterij ali ve (angl. colony Odpornost bakterij, ki povzro ajo oku be forming units – CFU) v enem mililitru sve ega se il, se v svetu pove uje (3–6). Najpomemb- se a, dobljenega s prestrezanjem srednjega nej{i dejavnik za razvoj in {iritev odpornih curka urina ali s katetrizacijo (1). V dolo enih sevov je neustrezna uporaba in prevelika primerih, ko je porasla le ena vrsta bakterij poraba antibiotikov (7). [tevilni strokovnjaki ali gliv, smo jo identificirali tudi pri ni jem {te- ocenjujejo, da se {e vedno od 30 do 50 % anti- vilu CFU (104/ml) (1). Vzorec se a, iz katerega MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
so porasle tri ali ve vrst bakterij ali gliv, smo s tazobaktamom testirali le v letih 2004 definirali kot kontaminiran in smo ga izklju- ili iz nadaljnje obravnave. Iz preiskovanih Rezultati testiranja ampicilina se lahko pri 3592 vzorcev se a smo osamili 3031 izolatov E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis in entero- bakterij in gliv. Identificirali smo jih s stan- kokih uporabljajo tudi za amoksicilin (18–20).
dardnimi metodami (12). Pri enterokokih se rezultati ampicilina lahko Dolo ili smo dele e posameznih vrst in uporabijo tudi za amoksicilin, amoksicilin rodov in jih razvrstili po pogostosti. Pri {tirih s klavulansko kislino, piperacilin in piperacilin najpogosteje osamljenih gramnegativnih bak- s tazobaktamom (18). Rezultate antibiogra- terijah (Escherichia coli, Proteus mirabilis, mov smo za obdobje od leta 2000 do leta 2003 Klebsiella spp. in Pseudomonas aeruginosa) in analizirali za vsako leto posebej, za leti 2004 pri najpogosteje osamljenih grampozitivnih in 2005 pa smo zaradi te av z ra unalni{kim bakterijah (enterokoki) smo analizirali rezulta- programom Mbio rezultate prikazali za obe te testiranja ob utljivosti za antibiotike. Pri leti skupaj.
gramnegativnih bakterijah smo analiziraliobdobje {estih let, pri enterokokih pa zaradi omejitev programa Mbio obdobje treh let, insicer od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.
[tevilo in pogostost iz urinokultur osam- Ob utljivost za antibiotike smo dolo ili ljenih bakterij in gliv prikazuje tabela 1.
s standardizirano metodo difuzije antibioti- Ob utljivost za antibiotike {tirih najpogo- ka v agarju z diski po priporo ilih ameri{ke stej{ih gramnegativnih bakterij prikazujeta komisije Clinical and Laboratory Standards tabeli 2 in 3, ob utljivost enterokokov za Institute (13–18). Rezultate antibiograma smo antibiotike pa tabela 4. Ob utljivost gramnega- uvrstili v eno izmed kategorij: »S« ali ob ut- tivnih bakterij E. coli, P. mirabilis in Klebsiella ljiv, »I« ali intermediaren ali zmerno ob utljiv spp., ki so skupaj predstavljale 62 % vseh in »R« ali odporen (13–18).
izolatov, je bila za TMP-SMX 72,8 %, za amok- Izmed kinolonov smo v letih od 2000 sicilin s klavulansko kislino pa 70,2 %. Ker do 2002 testirali norfloksacin, v letih od 2003 sta dele a za TMP-SMX in za amoksicilin do 2005 pa ciprofloksacin. Antibiotik cefu- s klavulansko kislino ob utljivih sevov zelo roksim je na voljo v dveh oblikah: v peroralni pomembna pri odlo anju za za etno zdrav- (cefuroksim aksetil) in parenteralni (cefurok- ljenje, smo v letu 2003 analizirali ob utljivost sim natrij). Razlaga rezultatov antibiograma sevov E. coli pri posameznih starostnih sku- je za vsako od oblik razli na (13–18). Pri sevih pinah. Ob utljivost za TMP-SMX je bila pri P. aeruginosa smo ob utljivost za piperacilin otrocih, mlaj{ih od 1 leta, 82,5 %, za amoksi-cilin s klavulansko kislino pa 85,1 %. Pri eno Tabela 1. [tevilo in dele izolatov bakterij in gliv, osamljenih iz leto starih sta bila dele a 58,1 % in 62,8 %, pri vzorcev se a bolnikov Oddelka za nefrologijo Pediatri ne klinike otrocih, starih od 2 do 5 let, 68,1 % in 75,6 %, KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005.
pri od 6 do 9 let starih 70,3 % in 78,4 % ter priod 10 do 18 let starih 68,8 % in 64,5 %.
Sev bakterije ali glive [tevilo (dele ) izolatov Trende ob utljivosti smo v {estletnem obdobju spremljali za E. coli in za gramnega- tivne bakterije E. coli, P. mirabilis in Klebsiella Enterococcus spp.
spp. skupaj. Prikazani so na sliki 1.
Klebsiella spp.
Med 1582 izolati E. coli smo osamili 4 izo- Proteus mirabilis late, ki so izlo ali encime ESBL (laktamaze Pseudomonas aeruginosa beta raz{irjenega spektra, angl. extended spec- Staphylococcus aureus trum beta-lactamases), po enega v letu 2000 Citrobacter spp.
in 2002 in dva seva v letu 2003. Po standar- Candida spp.
du CLSI so izolati E. coli, Klebsiella spp.
ostale grampozitivne in gramnegativne in P. mirabilis z encimi ESBL odporni proti bakterije ter glive vsem penicilinom in cefalosporinom (18). En Skupno {tevilo osamljenih bakterij in gliv ESBL-pozitiven izolat E. coli je bil odporen H. RIBI , V. MIO , A. SMOLE ODPORNOST POVZRO ITELJEV OKU@B SE IL PRI …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. [tevilo in dele za antibiotike ob utljivih izolatov E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp., osamljenih iz se a bolnikov Oddelkaza nefrologijo PK KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. »S« – ob utljivi izolati, AMC – amoksicilin s klavulansko kislino,TMP-SMX – trimetoprim s sulfametoksazolom. * rezultati za norfloksacin so za obdobje od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2002, ** rezultatiza ciprofloksacin so za obdobje od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.
Klebsiella spp.
cefuroksim aksetil ciprofloksacin ** tudi proti gentamicinu in netilmicinu, eden RAZPRAVA IN ZAKLJU KI
pa proti TMP-SMX, vsi {tirje izolati so bili ob utljivi za kinolone in za nitrofurantoin.
Oddelek za nefrologijo Pediatri ne klinike Med 166 izolati Klebsiella spp. so bili na enci- Klini nega centra opravlja ve ji del svoje me ESBL pozitivni trije (1,8 %). Vsi so bili dejavnosti na terciarnem nivoju. Na oddelku odporni proti gentamicinu, netilmicinu in je obravnavana ve ina otrok z oku bo se il iz TMP-SMX, ob utljivi pa za norfloksacin ali {ir{e ljubljanske regije in za diagnostiko zah- ciprofloksacin ter nitrofurantoin. V letu 2004 tevnej{i primeri iz vse Slovenije.
smo osamili tudi tri ESBL-pozitivne izolate V obdobju od januarja 2000 do decem- bra 2005 smo iz vzorcev se a najpogostejeosamili E. coli (v 52,2 %), sledili so enteroko-ki (14,7 %) in koagulazanegativni stafilokoki Tabela 3. [tevilo in dele za antibiotike ob utljivih izolatov (10,9 %). Ostale bakterijske vrste in rodovi P. aeruginosa, osamljenih iz se a bolnikov Oddelka za nefrologijo so bili osamljeni bistveno redkeje: Klebsiella PK KC, v obdobju od 1.1.2000 do 31.12.2005. »S« – ob utljivi spp. v 5,5 %, P. mirabilis v 4,3 % in P. aerugi- izolati, * rezultati za norfloksacin so za obdobje od 1. 1. 2000 nosa v 4,1 %.
do 31. 12. 2002, ** rezultati za ciprofloksacin so za obdobje od Pri vseh obravnavanih gramnegativnih 1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.
bakterijskih vrstah in rodovih je bila ob utljivostza ve ino antibiotikov, ki jih predpisujemo [tevilo »S«/{tevilo testiranih Dele »S« ambulantno, nizka. Ob utljivost za ampicilinje bila pri E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabi- ciprofloksacin ** lis, ki skupaj predstavljajo 62 % izolatov, 42 %, za amoksicilin s klavulansko kislino 70,2 % in za TMP-SMX 72,8 %. Nekoliko ve ja je bila ob utljivost za cefaklor (89,9 %). Po priporo- ilih za ambulantno zdravljenje oku b se il se za izkustveno zdravljenje akutnega cistitisa in bla jih oblik akutnega pielonefritisa upo- rablja TMP-SMX, e odpornost sevov E. coli MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 4. [tevilo in dele za antibiotike ob utljivih izolatov enterokokov, osamljenih iz se a bolnikov Oddelka za nefrologijo PK KC,v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. Legenda: »S« – ob utljivi izolati.
{tevilo testiranih {tevilo testiranih {tevilo testiranih ne presega 20 % (2). Pri podrobnej{i analizi 94% ali ve ; za gentamicin je bila 97,2%. Ob ut- razli no starih bolnikov je bila ob utljivost ljivost za nitrofurantoin je bila pri E. coli ve ja od 80 % le pri otrocih, mlaj{ih od ene- 97,7 % in pri Klebsiella spp. 73,5 %. Pri P. mira- ga leta (82,5 %), pri ostalih starostih pa je bila bilis sta bila za nitrofurantoin ob utljiva le dva 70 % ali manj. Potrebno je upo{tevati, da gre izolata, pri katerih je najverjetneje pri{lo do pri pri ujo i analizi za otroke, obravnavane mutacije, saj je bakterija P. mirabilis proti nitro- v terciarni bolni{nici. Vsekakor bi bilo potreb- furantoinu naravno odporna (21). no spremljati odpornost proti antibiotikom Podobno analizo so v letih od 2000 tudi v skupini otrok, ki so obravnavani v ambu- do 2002 izvedli v raziskavi TSN (The Surveil- lantah zunaj bolni{nic.
lance Network), v kateri so sodelovale ZDA, Za parenteralne antibiotike je bila ob ut- Kanada, Nem ija, Italija in Francija (22). ljivost pri E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis Obravnavali so pediatri ne bolnike z oku bo Slika 1. Trendi ob utljivosti izolatov E. coli (N = 1580) in treh gramnegativnih bakterij skupaj (E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp.,N = 1879), osamljenih iz se a bolnikov Oddelka za nefrologijo Pediatri ne klinike KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005.
AM – ampicilin, AMC – amoksicilin s klavulansko kislino, CEC – cefaklor, TMP-SMX – trimetoprim s sulfametoksazolom.
H. RIBI , V. MIO , A. SMOLE ODPORNOST POVZRO ITELJEV OKU@B SE IL PRI …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
se il v ve jih regionalnih in v terciarnih bol- in 96,4 %). V treh letih je ostala na pribli no ni{nicah. Rezultati na{e raziskave so najbolj enakem nivoju. Ob utljivost za gentamicin pa podobni ameri{kim, kjer je bila ob utljivost se je s 96,3 % v letu 2003 zmanj{ala na 90,7 % E. coli za amoksicilin s klavulansko kislino v letih 2004 in 2005.
76,1 % (v ON PK 67 %), za TMP-SMX 72,4 % Trend nara{ anja ob utljivosti pri povzro- (v ON PK 72,6 %), za nitrofurantoin 97,6 % iteljih oku b se il je sicer spodbuden, vendar (v ON PK 97,6 %), za gentamicin 95,8 % (v ON so dele i ob utljivih izolatov {e vedno nizki.
PK 98 %) in za ceftriakson 98,4 % (v ON PK Verjetnost, da s priporo enim za etnim zdrav- 99,7 %); podobni so bili tudi rezultati za Kleb- ljenjem ne bomo uspe{ni, je relativno visoka.
siella spp. in P. mirabilis (22). V Italiji je bila Potrebna je podrobnej{a analiza odpornosti ob utljivost za TMP-SMX pri izolatih iz se a pri otrocih, obravnavanih zunaj bolni{nic, in E. coli in Klebsiella spp. ve ja kot v Sloveniji verjetno tudi sprememba priporo il za za et- (85,2 % in 85 %), v Nem iji in Franciji pa manj- no zdravljenje oku b se il. Poraba antibiotikov je v Sloveniji {e vedno visoka, zato je potreb- Pri bakteriji E. coli sami kot tudi pri skupi- no aktivnosti usmeriti k racionalnej{emu ni bakterij E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis predpisovanju antibiotikov in k seznanjanju smo v {estih letih ugotovili trend zve evanja bolnikov in star{ev o delovanju in uporabi dele a ob utljivih izolatov za ampicilin, amok- antibiotikov, o posledicah nepravilne uporabe sicilin s klavulansko kislino in TMP-SMX, ter o pomenu bakterijske odpornosti (23, 24). ob utljivost za cefaklor pa je ostala na prib-li no enakem nivoju.
Pri vrsti P. aeruginosa je ob utljivost za vse testirane antibiotike presegla 90 %, razen zacefoperazon (88,6 %) in netilmicin (89,6 %).
Za spodbudo in nasvete se zahvaljujemo Za ceftazidim je bila ob utljivost 96,7 % in za prof. dr. Rajku Kendi, dr. med., za pomo pri amikacin 93,5 %.
analizi podatkov se zahvaljujemo Toniju Ob utljivost enterokokov za ampicilin Ora mu, dr. med., za administrativno pomo (amoksicilin) in nitrofurantoin je visoka (98,2% pa Tatjani Prijatelj Barana{i}.
1. Kenda R. Oku be se il pri otrocih. Ljubljana: Lek; 1996.
2. i man M, Beovi B. Priro nik za ambulantno predpisovanje protimikrobnih zdravil. Ljubljana: Arkadija; 2002.
3. Garcia-Rodriguez JA, Munoz-Bellido JL. Oral cephalosporins in uncomplicated urinary tract infections. Clin Micro- biol Infect 2000; 6 Suppl 3: 73–5.
4. Sahm DF, Thornsberry C, Mayfield DC, et al. Multidrug resistant urinary tract isolates of Escherichia coli: pre- valence and patient demographics in the United States in 2000. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1405–6.
5. Goldstein FW, the Multicentre study group. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community-acquired urinary tract infections in France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 112–7.
6. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, et al. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-ac- quired urinary tract infections in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 89–94.
7. Bronzwaer SLAM, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerg Inf Dis 2002; 8: 278–82.
8. Kolman J, [torman A, Robnik S, et al. Pogled v pogostnost in ob utljivost bakterije Escherichia coli, osamljene iz hemokultur in se a. Med Razgl 2000; 39 Suppl 1: 29–38.
9. Beovi} B, Ribi H, Smole A, et al. Ambulantno zdravljenje oku b se il: ali je potrebno spremeniti priporo ila za izkustveno zdravljenje. Med Razgl 2003: 42 Suppl 1: 53–66.
10. Ribi H, Dermota U, Novak D, et al. Odpornost povzro iteljev oku b se il v Sloveniji. Med Razgl 2006 (v tisku).
11. Livermore DM, Macgowan AP, Wale MCJ. Surveillance of antimicrobial resistance. Br Med J 1998; 317: 614–5.
12. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, et al. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: ASM, 1999.
13. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Tenth informational supplement.
Document M100-S10. Villanova (PA): NCCLS; 2000.
14. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Eleventh informational supplement. Docu- ment M100-S11. Villanova (PA): NCCLS; 2001.
15. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twelfth informational supplement. Docu- ment M100-S12. Villanova (PA): NCCLS; 2002.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
16. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Thirteenth informational supplement.
Document M100-S13. Villanova (PA): NCCLS; 2003.
17. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fourteenth informational supplement.
Document M100-S14. Villanova (PA): NCCLS; 2004.
18. CLSI Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fifteenth informational supplement. Docu- ment M100-S15. Villanova (PA): CLSI; 2005.
19. NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard – Seventh Edi- tion. NCCLS document M2-A7. Villanova (PA): NCCLS; 2000.
20. NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard – Eighth Edition.
NCCLS document M2-A8. Villanova (PA): NCCLS; 2002.
21. Winstanley TG, Limb DI, Eggington R, et al. A 10 year survey of the antimicrobial susceptibility of urinary tract isolates in the UK: the Microbe Base project. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591–4.
22. Jones ME, Karlowsky JA, Draghi DC, et al. Rates of antimicrobial resistance among common bacterial patho- gens causing respiratory, blood, urine, and skin and soft tissue infections in paediatric patients. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 2004; 23: 445–55.
23. Furst J, Peklar J. Vloga zavarovalnice pri smiselni ambulantni porabi antibiotikov. Med Razgl 2004: 43 Suppl 2: 27–34.
24. i man M, Pe ar ad S., Slovenska skupina sodelavcev pri projektu ESAC. Uporaba protimikrobnih zdravil v Slo- veniji in Evropi. Kje smo in kaj naj storimo? Med Razgl 2004: 43 Suppl 2: 3–10.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 57–61
Maja Rupnik1
Pojav visoko virulentnega ve kratno
odpornega tipa bakterije Clostridium
difficile v Evropi
Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type
of Clostridium difficile in Europe
KLJU NE BESEDE: Clostridium difficile, zdravilo odpornost ve kratna bakterijska, fluorokinoloni, virulenca Nov epidemi ni tip bakterije Clostridium difficile, ki od leta 2001 povzro a izbruhe z mo nopove ano obolevnostjo in smrtnostjo v Severni Ameriki, je bil v letih 2004 in 2005 odkrit tudiv Evropi, in sicer v Veliki Britaniji, Belgiji in na Nizozemskem. Sevi iz vseh na{tetih geograf-skih regij so med seboj sorodni in jih uvr{ amo v tip BI/NAP1/027. Pri vseh sevih tega tipanajdemo delecijo v regulatornem genu tcdC, spremembe v toksinskih genih tcdA in tcdB, sevidelajo {e tretji toksin – binarni toksin – in so odporni proti fluorokinolonom. Da bi lahko nadzo-rovali nadaljnje {irjenje teh visoko virulentnih, ve kratno odpornih sevov, je treba spremljatigibanje {tevila oku b, zmanj{ati uporabo fluorokinolonov v primeru izbruha in izolirati tertipizirati bakterije v diagnosti nem laboratoriju.
KEY WORDS: Clostridium difficile, drug resistance multiple bacterial, fluoroquinolones, virulence A new epidemic type of Clostridium difficile has been causing outbreaks with increased dis-ease morbidity and mortality in North America since 2001; in 2004 and 2005 it was also reportedin the UK, Netherlands and Belgium. Strains from all geographical regions are closely relat-ed and belong to type BI/NAP1/027. Furthermore, these strains have a deletion in the regulatorygene tcdC and changes in the toxin genes tcdA and tcdB; they also produce an additional, bina-ry toxin and are resistant to fluoroquinolones. To control its further spread, increases in theaverage infection prevalence should be monitored and fluoroquinolone use should be regard-ed as an important risk factor and minimized in the case of an outbreak. Moreover, diagnosticlaboratories should be capable of isolating and typing C. difficile.
1 Doc. dr. Maja Rupnik, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Center za mikrobiologijo, Prvomajska 1, 2000 Maribor in Univerza v Mariboru, Medicinska Fakulteta.
M. RUPNIK POJAV VISOKO VIRULENTNEGA VE KRATNO ODPORNEGA TIPA …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
pove alo {tevilo izbruhov zaradi bakterijeC. difficile (8, 9). Z molekularnimi tehnika- Clostridium difficile je anaeroben, po Gramu mi tipizacije so potrdili, da v obeh dr avah pozitiven, sporogen bacil, ki povzro a revesne v izbruhih prevladuje isti tip bakterije C. di- oku be. Bolezen lahko poteka kot driska, koli- fficile, ki so ga glede na uporabljeno metodo tis ali psevdomembranozni kolitis (PMC) (1).
tipizacije uvrstili v tip BI (tipizacija fragmen- Bakterija se uspe{no namno i v revesju, kadar tov genomske DNK po rezanju z encimom se poru{i sestava normalne revesne flore, HindIII; REA) ali NAP1 (North American PFGE najve krat pri zdravljenju z antibiotiki ali dru- Type 1; makrorestrikcijski fragmenti s pulz- gimi kemoterapevtiki. Razen antibiotikov so no elektroforezo) (8, 10).
dejavniki tveganja {e dalj{e bivanje v bolni- Novembra 2003 je bil dokumentiran prvi {nici ter starost nad 60 let.
izbruh tega tipa v Evropi: v neki bolni{nici Bolezenske znake povzro ajo samo toksi- v Angliji se je {tevilo pozitivnih vzorcev pove- geni sevi. Toksina A (TcdA; enterotoksi no in alo s 85 na 209 letno, zaznali pa so tudi te ji citotoksi no delovanje) in B (TcdB; mo an potek bolezni (11). V Evropi je standardna citotoksin) sta glavna dejavnika virulence, metoda za tipizacijo C. difficile ribotipizacija, nekateri sevi pa delajo {e binarni toksin CDT s katero so nov epidemi ni tip BI/NAP1 uvr- (1, 2). Vsi trije toksini posredno ali neposrednodelujejo na aktinski celi ni citoskelet, vendar stili v ribotip 027. Epidemiolo{ke primerjalne spadajo v dve razli ni skupini in imajo razli- analize so potrdile, da gre v Evropi, ZDA in en mehanizem delovanja (3). Toksina TcdA v Kanadi za sorodne seve, tako da govorimo in TcdB sta glikoziltransferazi in spadata v sku- obi ajno o tipu BI/NAP1/027. Do februar- pino velikih klostridijskih citotoksinov (LCT; ja 2006 je bil ta epidemijski tip nato potrjen large clostridial cytotoxins). S prenosom glu- v Veliki Britaniji v 43 bolni{nicah.
koznega ostanka inaktivirata majhne GTP-aze Julija 2005 so C. difficile 027 zasledili {e iz dru ine Rho in Ras, ki so med drugim na Nizozemskem, ko se je v neki bolni{nici {te-vilo obolelih na 10.000 sprejemov pove alo pomembne pri uravnavanju polimerizacijeaktinskega citoskeleta. Toksina TcdA in TcdB s 4 v celem letu 2004 na 83 v samo {tirih tako posredno poru{ita celi ni citoskelet, mesecih, od aprila do junija 2005 (12), kasne- celica se zaokro i in odmre. Binarni toksin je pa so sev potrdili {e vsaj v 7 bolni{nicah.
CDT pa je ADP-riboziltransferaza, ki delu- V Belgiji so prvega izmed treh do sedaj zna- je direktno na aktinske molekule. Glede na nih izbruhov s tipom BI/NAP1/027 odkrili zgradbo ter antigenske zna ilnosti ga uvr{ a- septembra 2005 (13).
mo v skupino klostridijskih binarnih toksinov.
Zna ilnosti novega epidemi nega tipa Zadnjih deset let opa amo pri pojavljanju so razen uvrstitve v BI/NAP1/027 {e visoka oku be s C. difficile spremembe: bakterija posta- odpornost proti fluorokinolonom (ciproflok- ja pomemben povzro itelj obolenj pri ivalih (4), sacin, levofloksacin, gatifloksacin, moksi- pojavljajo se oku be pri ljudeh, ki niso bili hos- floksacin), spremenjeni geni za toksina TcdA pitalizirani ali niso jemali antibiotikov (5), in TcdB ter njune regulatorne gene (toksi- {tevilo oku b nara{ a v bolnicah in izven njih, notip III) in izdelovanje binarnega toksina potek bolezni je te ji (6, 7). V Severni Ameri- CDT (8, 10, 12, 13).
ki se je leta 2001 pojavil tudi nov tip bakterijeC. difficile, ki povzro a izbruhe s pove ano obo- C. difficile 027 JE VARIANTNI
levnostjo in smrtnostjo, leta 2005 pa so ga opisali tudi v nekaterih dr avah EU.
Gena za toksina TcdA in TcdB s tremi dodatni- RAZ[IRJENOST IN ZNA ILNOSTI
mi geni tvorita 19 kb veliko regijo, imenova- NOVEGA VISOKO
no patogenetski lokus (PaLoc) (14). Ve ina VIRULENTNEGA VE KRATNO
sevov ima identi en PaLoc kot referen nisev VPI 10463, pri katerem so prvi dolo ili ODPORNEGA TIPA C. difficile
nukleotidno zaporedje te regije. Seve, ki V letih od 2001 do 2004 se je v {tevilnih bol- imajo v lokusu PaLoc delecije, insercije ali ni{nicah tako v ZDA kot v Kanadi mo no to kovne mutacije, pa razdelimo na 24 variant- MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
nih toksinotipov (15, dosegljivo tudi na: povi{anje {tevila huj{ih oblik bolezni ter povi{ana smrtnost (8, 9, 22). Vzrok za povi- Toksinotip III, v katerega uvr{ amo tudi {ano virulenco je zaenkrat nepojasnjen. Ena seve C. difficile BI/NAP1/027, je relativno od prvih razlag je bila izdelovanje ve je koli- pogost, z ribotipizacijo pa ga lahko razdelimo ine toksinov TcdA in TcdB v kulturi, kar naj bi na tri ribotipe 027, 034 in 075. Ribotip 027 bilo posledica delecije v regulatornem genu je bil do pojava epidemije v Evropi izjemno tcdC, ki jo imajo vsi sevi tipa 027 (23). Vendar redek (16).
rezultati drugih skupin ka ejo, da je s te jim alila jim potekom bolezni povezana samo koli- RAZVOJ ODPORNOSTI PROTI
ina toksinov v blatu, ne pa tudi izdelovanje toksinov v kulturi (24).
Sevi tipa 027 izdelujejo {e tretji tok- NOVEM TIPU C. difficile 027
sin, binarni toksin CDT, ki bi sicer lahko Odpornost proti antibiotikom je pomembna, prispeval k virulenci (25), ne more pa je saj sevom omogo a rast v razmerah, ko je v celoti pojasniti, saj binarni toksin delajo tudi obi ajna revesna flora zaradi antibioti ne drugi sevi C. difficile, ki so manj virulentni od terapije zavrta. Vsi sevi C. difficile so odpor- tipa BI/NAP1/027. Sevov z binarnim toksi- ni proti aminoglikozidom ter cikloserinu in nom (A+B+CDT+) je med humanimi izolati cefoksitinu. Pri humanih sevih je odpornost obi ajno manj kot 10 % (26), vendar je novej- proti MLSB antibiotikom (makrolid-linkoza- {a italijanska {tudija pokazala, da pogostnost mid-streptogramin B) pogosto povezana z epi- takih sevov pri ljudeh v zadnjih 20 letih demi nimi sevi C. difficile (17) ali z odpornostjo raste (27).
proti drugim antibiotikom (18). Postopoma Kot smo e omenili, uvr{ amo seve BI/ se zni uje tudi ob utljivost za antibiotika van- NAP1/027 glede na spremembe v genih za komicin in metronidazol (19–21), ki ju upo- TcdA in TcdB v toksinotip III. Ta toksinotip rabljamo za zdravljenje oku b s C. difficile.
je izmed vseh 24 variantnih toksinotipov Ena od zna ilnosti novega epidemi nega najpogosteje izoliran pri bolnikih s PMC, tipa C. difficile 027 je njegova odpornost pro- zato bi bil lahko razlog za povi{ano virulenco ti fluorokinolonom, ki se je razvila {ele po genetski ustroj toksinotipa III, ki bi vklju eval letu 2001. Prvi sevi tipa BI/NAP1/027 v zbir- tako ve jo toksi nost spremenjenih toksinov kah so iz leta 1988, vendar do sedaj niso bili TcdA in TcdB kot tudi do sedaj {e nedefini- pogosti. S primerjavo starej{ih sevov BI (izoli- rane dejavnike virulence.
ranih pred letom 2001) z novej{imi (izoliranimimed izbruhi po letu 2001) so ugotovili, da ZDRAVLJENJE IN UKREPI
je pri obeh skupinah primerljiva odpornost V BOLNI[NICAH Z IZBRUHI
proti klindamicinu (71 % ali 79 %) in levoflok- C. difficile 027
sacinu (100%). Starej{i sevi BI niso bili odporniproti gatifloksacinu in moksifloksacinu, vsi Kljub temu, da antibiotiki povzro ijo nastanek novej{i sevi pa so. Odpornost proti gatiflok- bolezni, pri ljudeh te je driske in psevdomem- sacinu in moksifloksacinu je pri ne-BI sevih branozni kolitis tudi zdravimo z antibiotiki.
42 % (8). Odpornosti proti ciprofloksacinu Zdravili izbora sta metronidazol in vankomi- v tej {tudiji niso testirali, potrdili pa so jo pri cin (1). Pri izbruhu s tipom 027 na Nizozem- kanadskih in belgijskih izolatih (10, 13).
skem poro ajo, da klini no ni bilo izbolj{anja Razvoj odpornosti proti novim fluoroki- po zdravljenju z metronidazolom, eprav so nolonom sovpada tudi s {irjenjem tipa BI/ bili sevi in vitro ob utljivi (12). Podobno so NAP1/027 in s povi{ano virulenco sevov.
Pepin in sodelavci (9) opazili, da so imeli bol-niki, ki so bili zdravljeni z vankomicinom, POVI[ANA VIRULENCA
manj zapleten potek bolezni kot bolniki, zdrav- PRI TIPU C. difficile 027
ljeni z metronidazolom.
V bolni{nicah, kjer so se pojavili izbru- Za izbruhe s tipom BI/NAP1/027 je razen mo - hi s tipom BI/NAP1/027, so zaradi njegove nega nara{ anja {tevila oku b zna ilno tudi virulence ob doslednem upo{tevanju pravil M. RUPNIK POJAV VISOKO VIRULENTNEGA VE KRATNO ODPORNEGA TIPA …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
higiene (umivanje rok z milom in toplo vodo, tudi uporabo fluorokinolonov, ki so eden od rokavice) uvedli {e dodatne ukrepe: osamitev dejavnikov tveganja za oku be z novim epi- in omejeno preme{ anje s C. difficile oku enih demi nim tipom.
bolnikov in omejevanje uporabe dolo enih Mikrobiolo{ki laboratoriji so postopoma antibiotikov (cefalosporini, klindamicin, fluo- opu{ ali diagnostiko, ki je temeljila na izola- ciji C. difficile v kulturi, tako da v dolo enihdr avah EU ve ina laboratorijev uporablja za ZAKLJU EK
dolo anje toksinov TcdA in TcdB le {e hitre Tudi v Evropi se je pri el pojavljati nov epi- komercialne teste. Vendar je za prou evanje demi ni tip bakterije C. difficile, ki povzro a izbruhov ter za spremljanje odpornosti pro- ve je {tevilo oku b in te je oblike bolezni. Da ti antibiotikom nujna izolacija povzro itelja bi lahko uspe{no nadzorovali in prepre evali v kulturi (28). Prav tako je treba na nivoju njegovo {irjenje, je treba v posameznih dr a- dr av ali na evropskem nivoju (ECDC) vzpo- vah dolo iti trenutno povpre no {tevilo oku b staviti mre o za nadzor in obve{ anje ter z bakterijo C. difficile ter spremljati {tevi- mre o referen nih laboratorijev za tipizaci- lo novih oku b. Temu je treba prilagoditi jo sevov C. difficile.
1. Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1998; 26: 1027–34.
2. Perelle S, Gibert M, Bourlioux P, et al. Production of a complete binary toxin (actin-specific ADP-ribosyltrans- ferase) by Clostridium difficile CD196. Infect Immun 1997; 65: 1402–7.
3. Voth DE, Ballard JD. Clostridium difficile toxins: mechanism of action and role in disease. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 247–63.
4. Songer JG. The emergence of Clostridium difficile as a pathogen of food animals. Animal Health Res Rev 2004; 5. Chernak E, Johnson CC, Weltman A, et al. Severe Clostridium difficile – associated disease in populations pre- viously at low risk – four States. MMWR 2005; 54: 1201–5.
6. McDonald C. Clostridium difficile: responding to a new threat from an old enemy. Infect Control Epidemiol 2005; 26: 672–5.
7. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Increasing rates of Clostridium difficile infection among patients discharged from US short-stay hospitals, 1996–2003. Emerg Infect Dis 2006 (ahead of print available from http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no03/05-1064.htm).
8. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An epidemic, toxin gene – variant strain of Clostridium difficile.
N Engl J Med 2005; 353: 2433–41.
9. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004; 171: 466–72.
10. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium diffici- le-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353: 2442–9.
11. Anonymous. Outbreak of Clostridium difficile in a hospital in south east England. CDR weekly 2005; 15: no 24 12. van Steenbergen J, Debast S, van Kregten E, et al. Isolation of Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III in the Netherlands after increase in C. difficile-associated diarrhoea. Eurosurveillance weekly 2005; 10: 198.
13. Joseph R, Demeyer D, Vanrenterghem D, et al. First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027, toxinoty- pe III in Belgium. Eurosurveillance weekly 2005; 10: 274.
14. Braun V, Hundesberger T, Leukel P, et al. Definition of the single integration site of the pathogenicity locus in Clostridium difficile. Gene 1996; 181: 29–38.
15. Rupnik M, Avesani V, Janc M, et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups of Clostridium difficile isolates. J Clin Microbiol 1998; 36: 2240–7.
16. Rupnik M, Brazier JS, Duerden BI, et al. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium diffi- cile strains and description of novel toxinotypes. Microbiology 2001; 147: 439–47.
17. Johnson S, Samore MH, Farrow KA, et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycin-resistant strain of Clo- stridium difficile in four hospitals. N Engl J Med 1999; 341: 1645–51.
18. Ackermann G, Degner A, Cohen SH, et al. Prevalence and association of macrolide-lincosamide-streptogra- min B (MLSB) resistance with resistance to moxifloxacin in Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 2003;51: 599–603.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
19. Pelaez T, Alcala L, Alonso R, et al. Reassessment of Clostridium difficile susceptibility to metronidazole and van- comycin. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1647–50.
20. Peláez T, Alcalá L, Alonso R, et al. In vitro activity of ramoplanin against C. difficile including strains with redu- ced suspectibility to vancomycin or with resistance to metronidazole. Antimicrob Agent Chemother 2005; 49:1157–9.
21. Bishara J, Bloch Y, Garty M, et al. Antimicrobial resistance of Clostridium difficile isolates in a tertiary medical center, Israel. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 54: 141–4.
22. Pepin J, Valiquette L, Cossette B. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile-associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec. CMAJ 2005; 73: 1037–42.
23. Warny M, Pepin J, Fang A, et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005; 366: 1079–84.
24. Akerlund T, Svenungsson B, Lagergren A, et al. Correlation of disease severity with fecal toxin levels in patients with Clostridium difficile-associated diarrhea and distribution of PCR ribotypes and toxin yields in vitro of cor-responding isolates. J Clin Microbiol 2006; 44: 353–8.
25. Barbut F, Decre D, Lalande V, et al. Clinical features of Clostridium difficile-associated diarrhoea due to binary toxin (actin-specific ADP-ribosyltransferase)-producing strains. J Med Microbiol 2005; 54: 181–5.
26. Rupnik M, Grabnar M, Geric B. Binary toxin producing Clostridium difficile strains. Anaerobe 2003; 9: 289–94.
27. Spigaglia P, Mastrantonio P. Molecular analysis of the pathogenicity locus and polymorphism in the putative negative regulator of toxin production (TcdC) among Clostridium difficile clinical isolates. J Clin Microbiol 2002;40: 3470–5.
28. Delmee M, Van Broeck J, Simon A, et al. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhoea: a plea for culture. J Med Microbiol 2005; 54: 187–91.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 63–68
Manica Mueller - Premru1, Vesna [pik2
Pomen tipizacijskih postopkov
v bakteriologiji za odkrivanje
novih epidemi nih sevov
The Importance of Typing Methods in Bacteriology
for the Detection of New Epidemic Strains
KLJU NE BESEDE: epidemije, bakterijske oku be – mikrobiologija, bakterija tipizacijski postopki, genotip, fenotip S tipizacijo razlikujemo mikroorganizme znotraj vrste na seve ali tipe, glede na fenotipske ingenotipske razlike med njimi. Tipizacija je skupaj z epidemiolo{kimi in klini nimi podatkipotrebna za razjasnjevanje epidemij z novimi epidemi nimi sevi zunaj bolni{nice (npr. pro-ti meticilinu odporen Staphylococcus aureus doma ega okolja, Streptococcus pneumoniae, Neisseriameningitidis, Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori) in bolni{ni nih oku b(tudi tistih, ki jih povzro ajo proti antibiotikom odporne bakterije). Tipizacijske metode deli-mo na fenotipske in genotipske. Fenotipske metode so biotipizacija, antibiogram, serotipizacijain fagotipizacija. Z genotipskimi metodami analiziramo genom bakterij (plazmide, kromo-somsko DNK). Najbolj sta se uveljavili makrorestrikcijska analiza kromosomske DNK s pulznoelektroforezo in tipizacijske metode na osnovi veri ne reakcije s polimerazo, ki jih lahko dopol- nimo z dolo anjem zaporedja. Pri nekaterih bakterijah lahko dolo amo zaporedje raznolikihregij posameznega gena (npr. tipizacija spa pri S. aureus). V zadnjem asu se uveljavlja ve -genska sekven na tipizacija, kjer dolo amo zaporedje delov izbranih genov. e sumimo nazelo virulentne bakterije, lahko tipizacijo dopolnimo {e z dolo itvijo toksinov oz. genov zatoksine, prav tako z veri no reakcijo s polimerazo (npr. dolo itev genov lukS-lukF za levko-cidin Panton-Valentine pri proti meticilinu odpornem S. aureus doma ega okolja). Primernostposameznih metod za tipizacijo razli nih bakterijskih vrst se dolo i izkustveno. Rezultati tipi-zacije nam pomagajo pri preu evanju izvora in {irjenja dolo enih klonov lokalno, v dr avi in{ir{e, pri preu evanju sorodnosti sevov znotraj vrste in pri na rtovanju in izvedbi ukrepovza prepre evanje oku b.
KEY WORDS: disease outbreaks, bacterial infections – microbiology, bacterial typing techniques, genotype, fenotype Typing involves the differentiation of microorganisms within a species to individual strainsaccording to their phenotypic and genotypic differences. Together with epidemiologic andclinical data, bacterial typing is useful for the study of epidemics caused by new epidemicstrains outside hospitals (e. g. community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Campylobacter jejuni,Helicobacter pylori) and inside hospitals (including those with resistant bacteria). Phenotypic 1 Prof. dr. Manica Mueller - Premru, dr. med., spec. klin. mikrobiol., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4, Ljubljana.
2 Vesna [pik, univ. dipl. mikrobiol., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4, M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
and genotypic methods can be used. Phenotypic methods include biotyping, antibiotic sus-ceptibility testing, serotyping and phage typing, while genotypic methods are employed toanalyze the bacterial genome (plasmids, chromosomal DNA). The most useful ones amongthe latter are macrorestriction analysis of chromosomal DNA by pulsed-field gel electrophoresisand typing methods based on polymerase chain reaction. In some bacteria, sequencing of vari-able regions of a single gene (e. g. S. aureus spa typing) is also undergoing evaluation. Recently,multilocus sequence typing in which genes are sequenced is becoming more accessible. For veryvirulent bacteria, typing can be accompanied by toxin or toxin gene detection (e. g. lukS-lukFgenes for Panton-Valentine leukocidin). The suitability of typing methods for typing of cer-tain bacterial species is empirically established. The results of typing help us study the sourcesand spreading of certain clones locally, within the country and in a broader region, i. e. in thestudy of strain relatedness and in planning infection prevention.
Fenotipske tipizacijske metode
Tipizacija je razlikovanje mikroorganizmov S fenotipskimi metodami bakterijske izolate (bakterij, gliv, virusov, parazitov) znotraj iste vrste lo ujemo glede na presnovne aktiv- vrste na seve ali tipe, glede na fenotipske in nosti in druge biolo{ke lastnosti. Fenotipske genotipske razlike med njimi (1, 2). Skupaj metode so biotipizacija, antibiogram, sero- z natan nimi epidemiolo{kimi in klini nimi tipizacija in fagotipizacija. Pri biotipizaciji podatki je potrebna za razjasnjevanje epide- uporabljamo za razlikovanje bakterijskih izo- mij. S tipizacijo ugotavljamo obseg epidemi- latov iste vrste {tevilne biokemi ne reakcije.
je z dolo enim mikroorganizmom, rezervoar Slabost te metode je majhna sposobnost lo e- in izvor tega mikroorganizma in poti preno- vanja med izolati iste vrste. Z antibiogramom sa (2–5). e doka emo med preiskovanimi mikrobiolo{ki laboratoriji rutinsko ugotavljajo izolati en sam sev ali klon, pomeni, da izha- ob utljivost bakterij za antibiotike. Ugotovitev jajo iz istega izvora in so epidemiolo{ko pove- novega ali neobi ajnega vzorca ob utljivosti zani. Tipizacijo bakterij uporabljamo za za antibiotike med izolati razli nih bolnikov razjasnjevanje epidemij zunaj bolni{nice (npr.
lahko pomeni, da gre za epidemijo z dolo e- proti meticilinu odporen S. aureus oz. MRSA nim sevom. Primernost te metode je odvisna doma ega okolja, Streptococcus pneumoniae, od vrste bakterije, ki jo tipiziramo, in {tevila Salmonella spp., Neisseria meningitidis, Campy- ter vrste uporabljenih antibiotikov. Meto- lobacter jejuni, Helicobacter pylori) in bolni- da ni primerna pri zelo odpornih bakterijah {ni nih oku b (tudi tistih, ki jih povzro ajo (npr. Pseudomonas spp.) in pri ob utljivih proti antibiotikom odporne bakterije, npr. bol- bakterijah (npr. Streptococcus spp.). Slabost te ni{ni ni MRSA, Klebsiella pneumoniae, ki metode je tudi, da se ob utljivost bakterij, ki so izlo a laktamaze beta raz{irjenega spek- pod antibioti nim pritiskom, zelo hitro spre- tra-ESBL, proti vankomicinu odporni entero- minja. Geni za odpornost proti posameznim koki-VRE, ipd.).
antibiotikom in celo proti skupinam antibio- Tipizacijske metode delimo na fenotipske tikov se med bakterijami namre hitro {irijo in genotipske. Primernost posameznih tipiza- s plazmidi in s transposoni. Nasprotno pa cijskih metod za tipizacijo razli nih bakterij- s prenehanjem antibioti nega pritiska bakte- skih vrst se dolo i izkustveno. e je potrebno, rije izgubijo gene za odpornost in postanejo lahko uporabljamo tudi kombinacijo ve tipi- spet ob utljive za antibiotike.
zacijskih metod (5, 6). Dolo ena tipizacijska Serotipizacija je reakcija bakterijskih anti- metoda je primerna za tipizacijo neke vrste, genskih determinant z aglutinacijo s speci- e lahko z njo tipiziramo vse izolate te vrste, fi nimi protitelesi. Antigensko raznolikost dobimo ponovljive rezultate, dobro lo lji- opa amo pri lipopolisaharidih, kapsularnih vost med tipi (sevi), izvedba in obrazlo itev polisaharidih, membranskih proteinih in bak- sta enostavni, rezultati pa so primerljivi in terijskih bi kih. Serotipizacijo uporabljamo pri dovolj hitri, da lahko na njihovi osnovi ukre- {tevilnih vrstah po Gramu pozitivnih in po pamo (5, 6).
Gramu negativnih bakterij. Tako lahko Hae- MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
mophilus influenzae tipiziramo glede na kap- {tevilo (10–25) ve jih fragmentov (od 50 do sularni polisaharid (serotip b je {e posebno 700 kb) dobimo po pulzni elektroforezi pri- patogen), Escherichia coli in Salmonella spp.
merljive (PFGE) vzorce. Izolati, ki imajo isti glede na lipopolisaharid in antigen bi kov. Sla- PFGE vzorec, predstavljajo isti genotip ali bost serotipizacije je v tem, da potrebujemo klon. Izolati, ki imajo do tri razlike, so podtipi zelo kvalitetna komercialno pridobljena pro- in so tesno povezani z osnovnim genotipom, titelesa in da je lo ljivost med sevi pogosto slaba.
izolati, ki imajo ve kot {est razlik, pa so nepo- Fagotipizacija je tipizacija bakterij z liti nimi vezani. Metodo uporabljamo za tipizacijo bakteriofagi. Razli ni sevi iste vrste ka ejo raz- ve ine bakterijskih vrst. Odlikuje jo dobra li no ob utljivost na bakteriofage. V referen - lo ljivost in ponovljivost, je pa tehni no zelo nih laboratorijih so na voljo standardne zbirke zahtevna. Ker s PFGE ugotavljamo hitro nasta- bakteriofagov za tipizacijo bakterij S. aureus jajo e spremembe na kromosomu (predvsem in Salmonella. Slabosti te metode sta, da je teh- to kovne mutacije), je primerna za razjasnje- ni no zahtevna in da se pogosto pojavijo sevi, vanje epidemij na manj{em geografskem ki se ne dajo ve tipizirati (3–5). podro ju v kraj{em obdobju, ne pa na {ir{emgeografskem podro ju v dalj{em obdobju (7–9).
Genotipske tipizacijske metode
Ker je vizualno primerjanje PFGE vzorcev na Z njimi analiziramo genom bakterij (plazmide, razli nih gelih te ko, jih analiziramo z ra unal- kromosomsko DNK). Te majhne sestavine ni{kim programom, npr. Gel Compar (Applied analiziramo z elektroforezo tako, da dobimo Maths, Kortrijk, Belgija). Tako je Murchan pri razli nih sevih razli ne vzorce (finger- v okviru projekta HARMONY standardiziral printe) ali pa z dolo anjem zaporedja tako, da protokol za tipizacijo MRSA in s pomo jo pro- dobimo {tevil ne rezultate. So bolj natan ne od grama Gel Compar razvrstil do takrat {tevilne fenotipskih metod. Z genotipskimi ali moleku- sorodne PFGE vzorce bolni{ni nih sevov iz larno epidemiolo{kimi metodami ugotovimo, razli nih evropskih dr av v samo tri poglavit- ali so izolati neke vrste genetsko istovetni, torej ne skupine: iberski klon, ju nonem{ki klon in imajo isti genotip, kar imenujemo klon (5, 6).
angle{ki epidemi ni MRSA-16 (EMRSA-16) (8).
Iberski in ju nonem{ki klon smo dokazali tudi v Sloveniji (8).
Razli ni sevi bakterij imajo lahko razli no Veri na reakcija s polimerazo
{tevilo razli no velikih plazmidov. Plazmideizoliramo tako, da liziramo celi no steno bak- PCR je namenjena diagnostiki in tipizaciji.
terij. Plazmidno DNK lahko {e razgradimo Kadar je del genoma bakterije znan, ga pom- z restrikcijskimi encimi in jo analiziramo z elek- no imo z vrstno specifi nimi oligonukleotidi, troforezo tako, da dobimo fingerprinte (5).
potem pa sledi restrikcija. Izolati, ki imajo istirestrikcijski vzorec, predstavljajo isti klon (6).
Analiza kromosomske DNK
e genoma bakterij ne poznamo, upora- bimo metodo RAPD-PCR (od angl. random Lahko uporabljamo obi ajno analizo kromosom- amplified polymorphic DNA) ali pa rep-PCR ske DNK (polimorfizem dol ine restrikcijskih (od angl. repetitive enterobacterial pallindromic fragmentov), makrorestrikcijsko analizo kromo- sequences). Pri RAPD z uporabo enega ali ve somske DNK s pulzno elektroforezo (PFGE, od naklju nih oligonukleotidov, dolgih 10 bp, angl. pulsed-field gel electrophoresis) ali pa ana- naklju no pomno ujemo zaporedja v nespeci- lizo kromosomske DNK, katere dele predhod- fi nih pogojih (pri nizki temperaturi hibridi- no pomno imo z veri no reakcijo s polimerazo zacije). Izberemo oligonukleotid, ki hibridizira (PCR, od angl. polymerase chain reaction) (4–6).
na ve mestih tako, da dobimo fingerprinte.
Metoda je hitra, vendar slabo ponovljiva (10). Pri rep-PCR uporabljamo oligonukleoti- kromosomske DNK s pulzno
de, komplementarne naravnim ponavljajo- im se zaporedjem, ki jih najdemo pri ve ini Z restrikcijskimi encimi, ki razre ejo kromo- bakterijskih vrst. Oligonukleotidi pomno u- somsko DNK (velikosti okrog 2 Mb) na manj{e jejo regije med temi zaporedji. Odvisno od M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
vrste, ki jo tipiziramo, pomno ujemo REP Sestavljeni so iz prevladujo ega genotipa, ki (angl. repetitive extragenic pallindromic) zapo- se zaradi svojih virulentnih dejavnikov raz- redja, ERIC (angl. enterobacterial repetitive {iri med ljudmi bolj kot drugi, nato se po asi intergenic consensus) zaporedja ali BOX ele- spreminja in nastane klonski skupek. Potomci mente (11). prevladujo ega tipa v za etku nimajo spre-menjenega alelnega profila, s asoma pa Dolo anje zaporedja raznolikih
nastanejo (zaradi to kaste mutacije ali rekom- ponavljajo ih se regij DNK
binacije) razli ice, kjer je spremenjen eden od sedmih alelov. Takim razli icam pravimo S kombinacijo pomno evanja in dolo anja razli ice posameznega lokusa (SLV od angl.
zaporedja raznolikih regij posameznega gena single locus variants). e se te {e naprej spre- (VNTR, od angl. variable-number of tandem minjajo, lahko nastanejo spremembe na ve repeats; sestavljene so iz 1–10bp dolgih, ponav- ljajo ih se enot in so udele ene pri kontroli Pri S. aureus so izolati z razli nih geo- izra anja genov) tipiziramo bakterije glede na grafskih podro ij, ki vsebujejo za meticilin {tevilo in razporeditev teh enot. Prednost te ob utljive in odporne izolate, uvr{ eni v ve metode je, da dobimo {tevil ne podatke, ki jih kot 700 MLST tipov. Pri tej vrsti genetske spre- la je obrazlo imo in primerjamo kot finger- membe nastanejo zaradi to kastih mutacij. Te printe. Ta metoda se je uveljavila za pomno- povzro ijo, da se kloni spreminjajo po asi in evanje raznolikih regij gena za protein A pri dobimo malo klonskih skupkov, znotraj njih S. aureus (angl. spa typing). Lo ljivost metode pa veliko razli ic. Iberski klon MRSA spada je nekoliko manj{a od lo ljivosti pulzne elek- v MLST tip ST247, ju nonem{ki klon v ST228, troforeze, lahko pa jo uporabljamo kot pre- klon New York/Japan v ST5, EMRSA-16 pa sejalno metodo, ko se pojavijo novi epidemi ni v ST36 (15). Pogosto so zelo virulentnim, sevi (12, 13).
epidemi nim izolatom MRSA s PCR dolo- ili tudi toksine (enterotoksine, levkocidin Ve genska sekven na tipizacija
Panton-Valentine). Dolo ili so jim tudi tip pre-nosnega genetskega elementa, na katerem se Pri MLST (od angl. multilocus sequence typing) nahaja gen mecA, SCCmec (od angl. staphy- dolo amo zaporedje delov sedmih genov, kiso pomembni za najpomembnej{e presnovne lococcal chromosome cassette). Bolni{ni ni sevi funkcije bakterij. Dobimo specifi na zapored- nosijo SCCmec elemente tipov I–III. V zad- ja za vsak lokus, iz katerih sestavimo {tevil ni njem desetletju povsod po svetu poro ajo alelni profil. [tevilo genov, potrebnih za anali- o MRSA doma ega okolja, ki pa obi ajno nosi zo, je odvisno od enotnosti preu evane vrste SCCmec element tipa IV, ni ve kratno odpo- in stopnje lo ljivosti, ki jo potrebujemo.
ren in nosi gen za levkocidin Panton-Valen- Prednost te metode je, da dobimo {tevil ne tine (16). podatke, ki jih la je obrazlo imo in primer- Nekatere druge bakterijske vrste pa ka ejo jamo kot fingerprinte. Ker se zaporedja ve jo raznolikost znotraj vrste. Pri S. pneu- prou evanih genov ne spreminjajo pogosto, moniae so na{li e 2083 MLST tipov. Ve ina je metoda primerna za dolgoro na sledenja izolatov proti antibiotikom odpornega sero- evolucije bakterijskih vrst. Uporabna je tudi tipa 23F spada v MLST tip ST81 (15).
za izdelavo filogenetskih dreves. Manj pri- Pri Campylobacter jejuni so pogoste re- merna je za analizo posameznih epidemij kombinacije, ki povzro ijo, da se kloni hitro v kratkem asovnem obdobju (14). Z njo so spreminjajo in tvorijo zapletene klonske skup- analizirali {tevilne bakterijske vrste: Staphy- lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Visoko stopnjo rekombinacij in hitro spre- Neisseria meningitidis, Campylobacter jejuni, minjanje klonov so dokazali tudi pri bakteriji Salmonella spp., Helicobacter pylori, idr. Pri Neisseria meningitidis. Pravilno so identificira- ve ini vrst velik del populacije spada v ome- li glavne hipervirulentne klone meningokokov, jeno {tevilo tesno sorodnih genotipov, ki ki so jih e prej opredelili s komparativno ana- jih imenujemo klonski skupki (kompleksi).
lizo (17). MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Pri Salmonella enterica sta se PFGE in pomeni, da so med sevi, ki izvirajo iz Azije, in MLST ujemali s serotipizacijo, znotraj posa- sevi, ki izvirajo iz Afrike, velike razlike (19).
meznih serotipov pa je bilo ve raznolikostikot znotraj drugih (18).
ZAKLJU EK
Pri Helicobacter pylori, kjer so dolo ili zaporedje notranjih fragmentov treh genov, Z novimi tipizacijskimi metodami smo dosegli so ugotovili, da pogosto prihaja do mutacij, ve jo standardizacijo in medsebojno primer- hkrati pa pri me{anih oku bah {e do rekom- ljivost rezultatov. Raziskovalci si {tevil ne binacij med sevi, zato ne opa amo klonskih rezultate tipizacije izmenjujemo preko inter- skupkov. Pri dru inskih lanih so zaradi pre- neta. Tako lahko na {ir{em podro ju sledimo nosa ve krat na{li iste tipe ali pa tipe, ki so rezervoarjem virulentnih sevov, ki povzro ajo se razlikovali v posameznih alelih. Filogenet- epidemije, njihovim izvorom in potem pre- ske analize pa so pokazale geospecifi nost, kar nosa ter njihovi evoluciji.
1. Soll DR, Lockhart SR, Pujol C. Laboratory procedures for the epidemiological analysis of microorganisms. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgenson JH, Pfaller MA, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 8th ed.
Washington: ASM Press; 2003. p. 139–61.
2. Swaminathan B, Matar GM. Molecular typing methods. In: Persing DH, Smith TF, Tenover TC, White TJ, edi- tors. Diagnostic molecular microbiology. Washington: American Society for Microbiology; 1993. p. 26–49.
3. Mueller - Premru M. Vloga tipizacije mikroorganizmov za odkrivanje bolni{ni nih oku b. In: Zbornik strokov- nega sre anja sekcije za klini no mikrobiologijo in hospitalne infekcije Laboratorijske metode – pomo epidemiologiji, Ljubljana 1994: 5–7.
4. Tenover FC. Bacterial strain typing through the decades: a personal reflection. In: Persing DH, Tenover FC, Ver- salovic J, Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles andpractice. Washington: ASM Press; 2004. p. 183–4.
5. Tenover FC, Arbeit Rd, Goering RV. How to select and interpret molecular strain typing methods for epide- miological studies of bacterial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 426–39.
6. Rademaker JL, Savelkoul P. PCR amplification-based microbial typing. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and prac-tice. Washington: ASM Press; 2004. p. 197–221.
7. Goering RV. Pulsed-field gel electrophoresis. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Rel- man DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington: ASM Press;2004. p. 185–96.
8. Murchan S, Kaufmann ME, Deplano A et al. Harmonization of pulsed-field gel electrophoresis protocols for epidemiological typing of strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a single approach developedby consensus in 10 European laboratories and its application for tracing the spread of related strains. J Clin Micro-biol 2003; 41: 1574–84.
9. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pul- sed-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233–9.
10. Van den Braak N, Power E, Anthony R et al. Random amplification of polymorphic DNA versus pulsed field gel electrophoresis of Sma I DNA macrorestriction fragments for typing strains of vancomycin-resistant ente-rococci. FEMS Microbiol Lett 2000; 192: 45–52.
11. Versalovic J, Koeuth T, Lupski JR. Distribution of repetitive DNA sequences in eubacteria and application to fingerprinting of bacterial genomes. Nucleic Acids Research 1991; 19: 6823–31.
12. Mathema B, Kreiswirth BN. Genotyping bacteria by using variable-number tandem repeats. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagno-stic principles and practice. Washington: ASM Press; 2004. p. 223–33.
13. Harmsen D, Claus H, Witte W et al. Typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university hos- pital setting by using novel software for spa repeat determination and database management. J ClinMicrobiol 2003; 41: 5442–8.
14. Hanage WP, Feil EJ, Brueggemann AB et al. Multilocus sequence typing: strain characterization, population bio- logy, and patterns of evolutionary descent. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, RelmanDA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington: ASM Press; 2004.
p. 235–43.
15. Feil EJ, Li BC, Aanensen DM et al. eBURST: inferring patterns of evolutionary descent among clusters of rela- ted bacterial genotypes from multilocus sequence typing data. J Bacteriol 2004; 186: 1518–30.
M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
16. Hiramatsu K, Kuroda M, Baba T et al. Application of genomic information to diagnosis, management, and con- trol of bacterial infections: the Staphylococcus aureus model. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, TangYW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Was-hington: ASM Press; 2004. p. 407–18.
17. Maiden MCJ, Bygraves JA, Feil E et al. Multilocus sequence typing: a portable approach to the identification of clones within populations of pathogenic microorganisms. Microbiology 1998; 95: 3140–5.
18. Torpdahl M, Skov MN, Sandvang D et al. Genetic characterization of Salmonella by multilocus sequence typing, pulsed-field gel electrophoresis and amplified fragment length polymorphism. Journal of Microbiological Met-hods 2005; 63: 173–84.
19. Owen RJ, Xerry J, Gotada T et al. Analysis of geospecific markers for Helicobacter pylori variants in patients from Japan and Nigeria by triple-locus nucleotide sequence typing. Microbiology 2004; 150: 151–61.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 69–74
Tja{a @ohar retnik1, Mario Poljak2, Borut Juter{ek3, Alenka [torman4
Pomen uporabe PFGE v endemskih
pogojih pojavljanja MRSA
Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA
KLJU NE BESEDE: Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost, elektroforeza, gel pulzirajo e polje Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus (MRSA) se v ve ini zdravstvenih ustanov, ki sesre ujejo s tem povzro iteljem bolni{ni nih oku b, pojavlja endemsko. [e vedno ne pozna-mo najuspe{nej{ega na ina obvladovanja {irjenja te bakterije, ko gre za endemsko epidemiolo{kosliko. Ker le slabo poznamo genetsko strukturo izolatov, ki so v tak{nih razmerah prisotni,v resnici ne poznamo zakonitosti razvoja in vztrajanja endemskega stanja in zato tudi ne more-mo biti uspe{ni pri njegovem obvladovanju. Ker se obi ajno sre ujemo s stotinami izolatov,ki jih z molekularnimi tipizacijskimi metodami ne zmoremo vseh opredeliti, smo eleli razi-skati, kako katera skupina izolatov odra a genetsko strukturo celotne populacije MRSAv ustanovi. V raziskavi smo primerjali vse invazivne izolate iz obdobja od leta 1993 do vklju -no 2001 (skupaj 72) in po 30 naklju no izbranih neinvazivnih izolatov iz vsakega drugega letav opazovanem obdobju (skupaj 150). Opredelili smo 23 PFGE genotipov. Genotip T s 17 pri-padajo imi podtipi je prevladoval v letu 1993. Pripadalo mu je 86,7 % neinvazivnih izolatovin edini invazivni izolat, osamljen v tem letu. Po letu 1995 ga med izbranimi izolati nismo ve na{li. Genotip B s pripadajo imi 12 podtipi se je pojavil v letu 1994 in dosegel vrh s 100 %dele em med invazivnimi izolati v letu 1994 in 60 % dele em med neinvazivnimi izolativ letu 1997. Genotip A s pripadajo imi 18 podtipi smo med izbranimi izolati prvi na{liv letu 1995. V letu 2000 je s 100 % dele em dosegel vrh med invazivnimi izolati in s 93 % dele- em vrh med neinvazivnimi izolati. Vsi trije prevladujo i sevi MRSA so se hkrati pojavili medinvazivnimi in ne-invazivnimi izolati, postali prevladujo i v enakem obdobju in tudi izzveneliso asno. Z raziskavo smo pokazali, da so si v obdobju od 1993 do vklju no 2001 v ustanovisledile tri epidemije, ki so se med seboj prekrivale in so jih povzro ili trije genetsko nesorodnisevi. Rezultati ka ejo, da je gibanje epidemiolo{ko najpomembnej{ih sevov v endemski situa-ciji mogo e spremljati s pomo jo rutinske tipizacije invazivnih izolatov MRSA.
KEY WORDS: Staphylococcus aureus, methicillin resistance, electrophoresis, gel pulsed-field An endemic pattern of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) occurrence is themost frequently observed epidemiological situation in health care institutions all over theworld. The most successful containment strategy in an endemic situation is yet to be discovered.
Because not much is known about the genetic structure of isolates that form an endemic,the real nature of this epidemiologic state is not understood and we are thus mostly unsuc- 1 Asist. mag. Tja{a @ohar retnik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor i eva 5, 3000 Celje.
2 Prof. dr. Mario Poljak, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
3 Mag. Borut Juter{ek, univ. dipl. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor i eva 5, 3000 Celje.
4 Alenka [torman, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor i eva 5, 3000 Celje.
T. @OHAR RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
cessful in resolving it. Molecular typing methods are needed to gain insight into this prob-lem. As hundreds of isolates are usually isolated in such circumstances, two of the mostimportant questions that were addressed in our study were: firstly, how extensive routinetyping is needed to be able to detect epidemic MRSA strains that are introduced into healthcare institutions, and, secondly, how to select a representative set of isolates to follow majorchanges in the genetic structure of MRSA isolates present in a selected institution. Invasiveisolates were selected as a representative group and compared with non-invasive isolatesof MRSA. The gold standard molecular typing method for MRSA, pulsed field gel elec-trophoresis (PFGE), was used. All isolates from blood cultures (72 isolates) and 150 non-invasive,randomly selected isolates, recovered every two years from different clinical samples, wereanalyzed. In this analysis, 23 PFGE genotypes were detected. Genotype T with its 17 differ-ent subtypes prevailed in 1993. As much as 86.7% of non-invasive isolates, as well as the onlyisolate from blood culture, belonged to this genotype. However, it was no longer present in 1995.
Genotype B with its 12 subtypes appeared in 1994. The proportion of isolates characterizedas genotype B reached 100% among invasive isolates in 1994, and 60% among non-inva-sive isolates in 1997. Genotype A with its 18 subtypes was detected in 1995. In 2000, 100%of invasive isolates and 93.3% of non-invasive isolates belonged to genotype A. All the threepredominant MRSA strains detected in our study appeared simultaneously among invasiveand non-invasive isolates, became predominant in similar time frames, and also disappearedat the same time during the observation period. In our study, it was demonstrated that, inthe years from 1993 to 2001, three different overlapping epidemic waves were caused by unre-lated MRSA strains giving the appearance of endemic spread. The results show that detectionof predominant MRSA strains in an endemic situation is possible by routine typing of inva-sive isolates using the PFGE method.
invazivnimi in neinvazivnimi izolati ter njiho-vo morebitno razli no pojavljanje skozi as.
Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus(MRSA) je pomemben povzro itelj bolni{ni - MATERIALI IN METODE
nih oku b. Omejevanje {irjenja MRSA postajavse pomembnej{e tudi zaradi dodatne odpor- V raziskavo smo vklju ili dve skupini izola- nosti MRSA proti glikopeptidom. Njegovo tov MRSA, ki smo jih v letih od 1993 do pojavljanje se razlikuje glede na celino, dr avo, vklju no 2001 osamili iz klini nih in nadzor- ustanovo in celo posamezne oddelke. V redkih nih vzorcev bolnikov, zdravljenih v Splo{ni zdravstvenih ustanovah in dr avah so za et- bolni{nici Celje. V prvo smo uvrstili vse izo- no epidemijo uspe{no obvladali in prepre ili late, osamljene iz hemokultur v letih od 1993 razvoj endemske slike. eprav je endemsko do vklju no 2001. V kontrolno skupino smo pojavljanje MRSA v svetu najpogostej{a obli- z metodo naklju nega izbora uvrstili po ka njegove prisotnosti, pa genetsko strukturo 30 neinvazivnih izolatov iz vsakega drugega izolatov, ki sestavljajo endemijo, in zakonitosti leta opazovanega obdobja, torej iz let 1993, pojavljanja razli nih uspe{nih sevov in klonov 1995, 1997, 1999 in 2001. Zbirka, iz katere smo slabo poznamo. V Splo{ni bolni{nici Celje se je opravili nabor za kontrolno skupino, je bila MRSA pojavil 1989, vsaj od leta 1993 naprej sestavljena iz prvih shranjenih izolatov MRSA pa se pojavlja endemsko. Genetske struktu- pri posameznih bolnikih. Skupaj smo tako re izolatov in dinamike njenega spreminjanja, v kontrolni skupini tipizirali 150 izolatov.
ki sta prav tako za vsako okolje specifi ni Skupno {tevilo pozitivnih bolnikov v bolni{ni- spremenljivki, doslej nismo poznali. Za obli- ci je v opazovanem obdobju nihalo med 123 kovanje najbolj{e strategije prepre evanja in 270. V podobnih dolgoro nih raziskavah {irjenja MRSA so ti podatki nujno potrebni.
se je pokazalo, da tudi nabor izolatov s {tirilet- Z raziskavo smo eleli opredeliti prevla- nimi premori zadovoljivo spremlja dinamiko dujo e tipe MRSA, njihovo zastopanost med spreminjanja epidemiolo{ke slike (1).
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 1. [tevilo podtipov znotraj posameznega genotipa in njihove PFGE smo izvedli po protokolu, ki so ga avtorji uporabili v multicentri ni evropski {tu-diji z namenom, da oblikujejo standardizirani [tevilo podtipov (oznake) protokol, ki bo omogo al medlaboratorijskoprimerljivost rezultatov (2). Za kontrolo pravil- nega izvajanja postopkov tipizacije smo uporabili standardni sev S. aureus z oznako NCTC 8325.
Restrikcijske profile smo analizirali v skladu s predlogom po Tenoverju (3). Stopnjo podob- nosti sevov pa smo ugotavljali s pomo jo ra unalni{kega programa Gel Compar II (Ap- plied Mathematics, Saint-Martens-Latem, Belgija, Vse seve smo identificirali s pomo jo kla- S pulzno elektroforezo smo med 222 izola- si nih mikrobiolo{kih metod: prisotnosti enci- ti MRSA opredelili 23 genotipov, ozna enih ma deoksiribonukleaze in koagulazne aktivnosti.
od A do W. Pri desetih genotipih smo oprede- S pomo jo hibridizacijskega testa EVIGENE lili od 2 do 18 podtipov. V tabeli 1 so prikazani (Statens Serum Institut, Kopenhagen, Danska) tipi s {tevilom pripadajo ih podtipov in nji- smo pri vseh izolatih dolo ili prisotnost mec- hove oznake. Tipi D, F, H, I, M, N, O, P, Q, R, A gena in nuc gena, ki kodira stafilokokno S, U in W nimajo podtipov. Pripada jim le po Slika 1. [tevilo izolatov, pripadajo ih razli nim genotipom, po letih.
T. @OHAR RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Dele i genotipov A, B in T med izolati v kontrolnih skupinah in iz hemokultur.
Dele i izolatov iz kontrolnih skupin v % Dele i izolatov iz hemokultur v % (absolutna {tevila) (absolutna {tevila) Glede na {tevilo izolatov, ki pripadajo Nara{ anje in upadanje dele ev izolatov posameznim skupinam podtipov, je naj{tevil - naj{tevil nej{ih genotipov A, B in T skozi as, nej{i genotip A s 106 izolati, sledi genotip B med izolati v kontrolnih skupinah in med izo- s 55 izolati in genotip T z 31 izolati.
lati iz hemokultur, je prikazano v tabeli 2 in V posameznih letih smo odkrili prisotnost slikah 2 in 3.
od enega (leto 2000, ko so analizirani le izola- Genotip T s 17 pripadajo imi podtipi je ti iz hemokultur) do 12 razli nih genotipov prevladoval v letu 1993 s 86,7 % dele em med izolatov. Najve jo pestrost pojavljanja razli nih izolati iz kontrolne skupine. Pripadal mu je genotipov smo zabele ili v letu 1995 (12 raz- tudi edini izolat iz hemokulture. Izzvenel je li nih genotipov), sledita leti 1997 in 1999 v letu 1995.
s po {estimi razli nimi genotipi izolatov.
Genotip B z 12 pripadajo imi podtipi se asovna porazdelitev izolatov ka e, da so je pojavil v letu 1994, dosegel vrh med izola- izolati genotipa A izpodrinili izolate genoti- ti iz hemokultur v letu 1994 s 100 % dele em pa B, slednji pa izolate genotipa T.
in med izolati iz kontrolnih skupin v letu 1997 Slika 2. Dele i genotipov A, B in T med izolati iz hemokultur, po letih.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Slika 3. Dele i genotipov A, B in T med izolati v kontrolnih skupinah, po letih.
s 60,0 % dele em. Med izolati iz hemokultur V letih od 1993 do vklju no 2001 so se v letu 2000 se ni ve pojavil, leta 2001 pa je v Splo{ni bolni{nici Celje izmenjali trije geno- v kontrolni skupini znova prisoten s 6,7 % tipi. Pojavljanje vsakega od njih je potekalo v obliki epidemije in ne kot stalno, stabilno Genotip A z 18 pripadajo imi podtipi se je pojavljanje, kar obi ajno razumemo, ko govori- pojavil v letu 1995, dosegel 100,0 % dele med mo o endemskem stanju. Med seboj prekrivajo e izolati iz hemokultur v letu 2000 in 93,3% dele se epidemije tako dajejo la ni vtis endemije.
med izolati v kontrolni skupini v letu 2001.
Koliko prevladujo ih tipov je v dolo enem asu prisotnih v posamezni ustanovi, je odvi- sno od lokalnih razmer. Najve jo pozornostmoramo posvetiti novim vnosom v ustanovo, Brez molekularnih tipizacijskih metod ne poznati moramo strukturo izolatov v ustano- moremo zadovoljivo spremljati pojavljanja vah, iz katerih preme{ amo bolnike, zlasti razli nih ve kratno odpornih bakterij ter e tam prevladujejo drugi tipi, in dopolniti podpirati odlo anja in ukrepanja strokov- anamnezo pri bolniku z epidemiolo{kimi njakov, ki se ukvarjajo z obvladovanjem in podatki, ki se dotikajo mo nosti prenosa s prepre evanjem bolni{ni nih oku b. Mole- MRSA. Vsak od na novo vne{enih izolatov kularna opredelitev izolatov mora potekati namre lahko povzro i novo epidemijo.
tako na lokalnem kot nacionalnem nivoju, in Podobno dogajanje so opisali v Franciji to rutinsko (4). V pogojih endemskega pojav- v letih od 1992 do 2000. Izolate so tipizirali ljanja, ko je lahko {tevilo izolatov veliko, v SBC le s pomo jo dolo anja ob utljivosti za antibio- smo npr. iz ku nin v letu 2001 osamili tike. Prvih pet let so se vodilni sevi izmenja- 1001 izolat MRSA pri 268 bolnikih (5), je zara- vali na eno do dve leti, od 1997 naprej pa di omejenih finan nih sredstev molekularna prevladuje le eden, ki je {e vedno v porastu opredelitev vseh izolatov nedosegljiva. Vsaj in dosega 77 % dele med vsemi izolati MRSA enkrat pa je potrebno analizirati notranjo v bolni{nici (6). Tudi v [paniji sta se v pet- strukturo izolatov, ki navzven ka ejo endem- letnem opazovanem obdobju izmenjala le dva sko sliko, in s pomo jo rezultatov oceniti, kdaj prevladujo a seva, ki sta si sledila eden za dru- je v prihodnje smiselno tipizirati izolate gim (7). V devetletni irski raziskavi z dvema s pomo jo molekularnih metod.
{tiriletnima preskokoma (rezultati so poda- T. @OHAR RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ni za leto 1989, 1993, 1994 in 1998) so avtorji ljivo identificiramo prevladujo e genotipe, uporabili tipizacijo s pomo jo dolo anja ob ut- uporabna in pomembna za obvladovanje {ir- ljivosti za antibiotike. V vsakem letu sta prevla- dovala po dva enakovredna seva (8). V [vici paso v univerzitetni bolni{nici v @enevi v letu 1997 ZAKLJU KI
opisali kar tri hkrati prisotne, enakovredne pre-vladujo e seve (9). Kot podobno lahko ocenju- Z raziskavo smo pokazali, da se je genetska jemo tudi dogajanje na Portugalskem, kjer je struktura izolatov MRSA v Splo{ni bolni{ni- v ve bolni{nicah iberski klon najprej izpodri- ci Celje v opazovanem obdobju spreminjala nil doma ega, portugalskega, iberskega pa in da je v dolo enem obdobju prevladoval postopno izpodriva brazilski klon (10).
posamezen genotip MRSA, saj so med skup- Pomembna je ugotovitev, da je v na{em no 23 PFGE tipi prevladovali genotipi A, B primeru genetska struktura izolatov iz hemo- in T, ki so povzro ili tri velike zaporedne in kultur enaka strukturi neinvazivnih izolatov.
med seboj prekrivajo e se epidemi ne valo- Najuspe{nej{i genotip v vseh letih prevladu- ve, katerih skupna slika daje vtis endemskega je tudi med izolati iz hemokultur. Celo edini pojavljanja MRSA v SBC.
izolat iz hemokulture v letu 1993 je pripadal Ker smo med invazivnimi in neinvaziv- takrat prevladujo emu genotipu T. Za opazo- nimi izolati ugotovili prevladovanje istih vano obdobje tudi velja, da nara{ anje {tevila genotipov, menimo, da je v pogojih endem- izolatov iz hemokultur odra a skupni porast skega pojavljanja MRSA smiselno s pomo jo MRSA pozitivnih bolnikov, kar ne velja ved- molekularne tipizacijske metode opredeliti no (11). Kolikor nam je znano, doslej ni bila vse invazivne izolate.
opravljena raziskava, ki bi primerjala genetsko Menimo, da je molekularna opredelitev strukturo izolatov iz hemokultur in neinva- izolatov potrebna tudi takrat, ko zaznamo zivnih izolatov skozi dalj{e asovno obdobje novi rezistotip, ko gre za epidemijo, ko je bil v pogojih endemskega pojavljanja MRSA.
bolnik preme{ en iz tujine, ko elimo oceni- Ker je molekularna opredelitev vseh izolatov ti vlogo zaposlenih pri prenosu MRSA in ko v tak{nih pogojih nedostopna, je ugotovitev, elimo razlikovati med dolgotrajnim nosils- da s spremljanjem invazivnih izolatov zanes- tvom in kolonizacijo z novim tipom.
1. Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996–1998. Clin Infect Dis 2001; 33: 990–6.
2. Chung M, de Lencastre H, Matthews P, et al. Molecular typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by pulsed field gel electrophoresis: comparison of results obtained in a multilaboratory effort using identical pro-tocols and MRSA strains. Microbial Drug Resistance 2000; 6: 189–98.
3. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pul- sed-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233–9.
4. Monnet DL. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and its relationship ta antimicrobial use: possible impli- cations for control. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 552–9.
5. @ohar retnik T, Le{ni ar G, [torman A, et al. MRSA v Splo{ni bolni{nici Celje. In: Le{ni ar G ed. Infektolo{ki simpozij: (zbornik predavanj), Celje; 2001: 89–96.
6. Donnio PY, Louvet L, Preney L, et al. Nine-year surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a hospital suggests instability of mecA DNA region in an epidemic strain. J Clin Microbiol 2002; 40: 1048–52.
7. Dominguez MA, de Lencastre H, Linares J, et al. Spread and maintenance of a dominant methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus (MRSA) clone during an outbreak of MRSA disease in Spanish hospital. J Clin Microbiol 1994; 32: 2081–7.
8. Rossney AS, Keane CT. Strain variation in the MRSA population over a 10-year period in one Dublin hospital.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 123–6.
9. Blanc DS, Pittet D, Reuf C, et al. Molecular epidemiology of predominant clones and sporadic strains of met- hicillin-resistant Staphylococcus aureus in Switzerland and comparison with European epidemic clones. ClinMicrobiol Infect 2002; 8: 419–26.
10. Amorim ML, de Sousa MA, Santos Sanchez I, et al. Clonal and antibiotic resistance profiles of methicillin-re- sistant Staphylococcus aureus (MRSA) from Porugese hospital over time. Microbial Drug Resistance 2002; 8: 301–9.
11. Gray JW, George RH. Is the incidence of MRSA bacteraemia representative of the rate of MRSA infection in general? J Hosp Infect 2001; 49: 79–85.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 75–79
Viktorija Tomi 1
Testi za dolo anje proti meticilinu odporne
Tests for Determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus
KLJU NE BESEDE: stafilokokne infekcije – mikrobiologija, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost Uvod: Resen problem pri zdravljenju stafilokoknih oku b predstavlja odpornost bakterije Staphy-lococcus aureus proti meticilinu, kar v klini nem smislu pomeni odpornost proti vsembeta-laktamskim antibiotikom. Proti meticilinu odporen S. aureus (angl. methicillin resistantS. aureus – MRSA) je tudi pomemben bolni{ni ni higienski problem. Za ustrezno zdravljen-je oku b in prepre evanje {irjenja MRSA v zdravstvenih in negovalnih ustanovah je zelopomembna hitra in zanesljiva laboratorijska diagnostika. Napa na identifikacija bakterijske-ga seva in/ali napa na opredelitev odpornosti proti meticilinu ima hude klini ne, epidemiolo{kein nenazadnje tudi ekonomske posledice.
Glavni namen na{e raziskave je bil ugotoviti zanesljivost, trajanje izvedbe in ekonomi - nost razli nih testov za dokazovanje izolatov S. aureus, odpornih proti meticilinu, ter na osnoviugotovitev sestaviti najprimernej{i algoritem za hitro in zanesljivo odkrivanje sevov MRSA.
Material in metode: Primerjali smo 7 razli nih testov za identifikacijo bakterijske vrste S. aureus in 6 mikrobiolo{kih testov za ugotavljanje odpornosti bakterije S. aureus proti metici- linu. Uporabili smo 197 naklju no izbranih izolatov stafilokokov, od katerih je bilo 45 izolatovza meticilin ob utljive bakterije S. aureus, 100 izolatov MRSA in 52 izolatov koagulazno nega-tivnih stafilokokov. Priklju ili smo jim 3 kontrolne seve.
Rezultati: Ob utljivost testov za identifikacijo bakterije S. aureus, ugotovljena v na{i raziska- vi, je zna{ala od 90 do 100 %, specifi nost med 90 in 100 %. Ob utljivost testov za ugotavljanjeodpornosti proti meticilinu je bila med 94 in 100 %, specifi nost med 90,8 in 100 %.
Zaklju ek: Kombinacija uporabe goji{ a ORSAB (angl. Oxacillin resistance screening agar base), hitrega lateks aglutinacijskega testa Pastorex Staph Plus, testa koagulaze v epruveti inpresejalne plo{ e oksacilin slanega agarja je omogo ila dovolj zanesljivo in cenovno ugodnodokazovanje izolatov MRSA.
KEY WORDS: staphylococcal infections – microbiology, Staphylococcus aureus, methicillin resistance Background: For successful treatment of staphylococcal infections, it is very important to deter-mine resistance to methicillin very early in the course of treatment, since in clinical termsit means resistance to all beta-lactam antibiotics. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) iswell established as an infection control problem in hospitals and long-term care facilities allover the world. For appropriate treatment of MRSA infections and to prevent spreading ofMRSA in health-care facilities, early and reliable laboratory detection of MRSA is of utmostimportance. False identification of bacterial strains and/or false determination of resistanceto methicillin can have serious clinical, epidemiological as well as financial consequences.
1 Mag.Viktorija Tomi , dr.med., Bolni{nica Golnik – Klini ni oddelek za plju ne bolezni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik.
V. TOMI TESTI ZA DOLO ANJE PROTI METICILINU ODPORNE BAKTERIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
The aim of our study was to find the combination of tests that would provide reliabili- ty, shortest possible time to end result, and affordability in terms of the costs of each testemployed in routine MRSA detection.
Materials and methods: In this study, 7 different tests for identification of S. aureus and 6 different tests for determination of methicillin resistance were compared. 197 randomlyselected staphylococcal isolates (45 methicillin-sensitive S. aureus, 100 MRSA and 52 coag-ulase-negative staphylococci) and 3 control strains were tested.
Results: The sensitivity of our bacterial identification tests was 90% to 100%, and their speci- ficity was 90% to 100%. The sensitivity of our tests for determining methicillin resistance was94% to 100%, and their specificity was 90.8% to 100%.
Conclusion: A combination of Oxacillin Resistance Screening Agar Base (ORSAB) plates, Pastorex Staph Plus latex agglutination test, free coagulase test and oxacillin salt screeningplate enabled reliable and cost-effective determination of MRSA isolates.
seva in/ali napa na opredelitev odpornostiproti meticilinu ima lahko hude klini ne, epi- Staphylococcus aureus sodi med najpomembnej- demiolo{ke in tudi ekonomske posledice. Poleg {e bakterijske povzro itelje oku b pri loveku.
zanesljivosti testov je pri ugotavljanju MRSA Prvo poro ilo o pojavu proti meticilinu odporne pomemben tudi as, ki ga porabimo za izved- bakterije S. aureus (angl. methicillin resistant bo testov in poro anje rezultatov. Negovalni Staphylococcus aureus – MRSA) so objavili e in terapevtski postopki pri bolniku s sumom leta 1961 (1). Kmalu je postala pomemben na kolonizacijo z MRSA obremenjujejo oseb- povzro itelj bolni{ni nih oku b povsod po sve- je in pove ujejo stro{ke obravnave bolnika.
tu. Bolniki kolonizirani z MRSA v 30–60 % Pri sumu na oku bo z bakterijo S. aureus je za razvijejo klini no pomembno oku bo. Nadzor izbiro najustreznej{ega antimikrobnega zdrav- nad {irjenjem MRSA v bolni{nici je dokaj ljenja odlo ilno hitro ugotavljanje ob utljivosti drag, vendar je dopu{ anje {irjenja {e dra je.
za meticilin.
Za uspe{en nadzor oz. za uspe{no prepre e- V na{i raziskavi smo primerjali 7 razli - vanje {irjenja v bolni{ni nem okolju je zelo nih testov za identifikacijo bakterijske vrste pomembno hitro in zanesljivo laboratorijsko S. aureus (test tvorbe koagulaze v epruveti, odkrivanje izolatov bakterije S. aureus, ki so lateks aglutinacijski test Slidex Staph Plus, odporni proti meticilinu. V laboratorijski diag- lateks aglutinacijski test Dry Spot Staphytect nostiki se lahko pojavljajo problemi e pri hitri Plus, lateks aglutinacijski test Pastorex Staph identifikaciji kolonij, saj pri starej{i generaci- Plus, DNazni test, hibridizacijski test Accu- ji lateks aglutinacijskih testov za dokazovanje Probe® in diferencialno goji{ e Oxacillin Resi- vezane koagulaze pri nekaterih sevih MRSA stance Screening Agar Base – ORSAB) in opa ajo la no negativen rezultat (2–4). Glavna 6 mikrobiolo{kih metod za ugotavljanje odpor- pomanjkljivost hitrih identifikacijskih testov, nosti bakterije S. aureus proti meticilinu (di- zlasti njihovih starej{ih generacij, je majhna ferencialno goji{ e ORSAB, diskdifuzijsko ob utljivost in specifi nost.
metodo po Kirby-Bauerju z 1μg diskom oksaci- Za ugotavljanje odpornosti proti metici- lina, presejalno plo{ o oksacilin slanega agarja linu ve ina laboratorijev uporablja razli ne s koncentracijo oksacilina 6 μg/ml, dolo anje fenotipske metode, ki so enostavne, poceni, minimalne inhibitorne koncentracije oksaci- ne zahtevajo posebne, drage tehni ne opreme, lina z Etestom, aglutinacijski test za dokazo- so pa relativno po asne. Poleg tega fenotip- vanje penicilin ve o e beljakovine PBP2a ske metode niso dovolj zanesljive za lo evanje (angl. penicillin binding protein) in moleku- dejanskih izolatov MRSA z genom mecA, ki larno metodo za dolo anje gena mecA). Po posreduje odpornost proti meticilinu, in sevov dosegljivih podatkih iz literature je to prva bakterijske vrste S. aureus, ki ka ejo zmanj- raziskava, ki je primerjala tako veliko {tevilo {ano ob utljivost za meticilin in nimajo gena razli nih mikrobiolo{kih testov za dokazova- mecA. Napa na identifikacija bakterijskega MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
MATERIAL IN METODE
bakterije S. aureus proti meticilinu, in sicer:diferencialno goji{ e ORSAB (Oxoid, Basing- V raziskavo smo vklju ili naklju no izbrane stoke, V. Britanija), diskdifuzijsko metodo izolate stafilokokov iz mikrobiolo{ke zbirke po Kirby-Bauerju z 1 μg diskom oksacilina, Laboratorija za respiratorno mikrobiologi- presejalno plo{ o oksacilin slanega agarja jo Bolni{nice Golnik – Klini nega oddelka za s koncentracijo oksacilina 6 μg/ml, dolo anje plju ne bolezni in alergijo (KOPA), ki obsega minimalne inhibitorne koncentracije oksaci- 464 izolatov. Vklju ili smo 100 izolatov, ki so lina z Etestom (AB Biodisk, Solna, [vedska), bili ob osamitvi identificirani kot MRSA, aglutinacijski test DR900M za dokazovanje 45 izolatov MSSA (angl. methicilin sensitive beljakovine PBP2a (Oxoid, Basingstoke, V. Bri- S. aureus) in 52 izolatov KNS (koagulaza nega- tanija) in molekularno metodo za dolo anje tivni stafilokok) (25 izolatov S. haemolyticus,17 S. epidermidis, 2 S. intermedius, 2 S. simu- gena mecA Genotype® MRSA (Hain Lifescience lans, 2 S. warneri, 1 S. lugdunensis, 1 S. capitis, GmbH, Nehren, Nem ija). Iz vseh rezulta- 1 S. hominis, 1 S. xylosus) ter 3 kontrolne seve tov za posamezno vrsto testa smo po usta- (MRSA ATCC 43300, MSSA ATCC 25923, ljenem postopku izra unali ob utljivost in S. epidermidis ATCC 12228). Vsi klini ni izo- specifi nost testa, pozitivno napovedno vred- lati so bili izolirani pri razli nih bolnikih in nost (PNV) in negativno napovedno vrednost shranjeni pri –70°C. Izolate smo o ivili z nace- (NNV) (5).
pitvijo na obogaten krvni agar s 5 % ov je krvi.
Pred izvajanjem testiranja smo izolate prece- pili v dveh zaporednih dneh. Vse teste smoizvedli z uporabo 24-urnih kultur. V raziskavi Pri akovali smo, da bomo z molekularno dia- smo primerjali 7 razli nih testov za identifika- gnostiko odkrili izolate, ki so bili v preteklosti cijo, in sicer: test tvorbe koagulaze v epruveti, z uporabo klasi nih metod napa no identifi- lateks aglutinacijski test Slidex Staph Plus cirani. Trije izolati so bili dejansko napa no (bioMerieux, Marcy l'Etoile, Francija), lateks identificirani, in sicer: 1 izolat MSSA, ki je bil aglutinacijski test Dry Spot Staphytect Plus prvotno identificiran kot S. epidermidis, 1 izo- (Oxoid, Basingstoke, V. Britanija), lateks aglu- lat MSSA, ki je bil prvotno identificiran kot tinacijski test Pastorex Staph Plus (Bio Rad, S. intermedius, in 1 izolat MRSA, ki je bil prvot- Marnes la Coquette, Francija), DNazni test, no identificiran kot S. epidermidis. Rezultati hibridizacijski test AccuProbe (Gen Probe, San vseh testiranj (ob utljivost, specifi nost, PNV, Diego, ZDA) in diferencialno goji{ e ORSAB, NNV), cene za posamezni test in as, potre- ter 6 razli nih testov za ugotavljanje odpornosti ben za izvedbo, so prikazani v tabeli 1.
Tabela 1: Zbirna tabela vseh rezultatov na{ih testiranj, cen in asa za izvedbo testov. DD – diskdifuzija, OX plo{ a – presejalna plo{ aoksacilin slanega agarja, DR900M – aglutinacijski test za dolo anje PBP2a, ID – identifikacija, R – rezistenca (odpornost) proti meticilinu,PNV – pozitivna napovedna vrednost, NNV – negativna napovedna vrednost.
Ob utljivost (%) Specifi nost (%) Cena na izolat (SIT) Koagulaza v epruveti Slidex Staph Plus Dry Spot Staphytect Plus Pastorex Staph Plus V. TOMI TESTI ZA DOLO ANJE PROTI METICILINU ODPORNE BAKTERIJE …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Med 197 izolati, vklju enimi v raziskavo, pri temno modrih kolonijah na goji{ u ORSAB je bilo 7 takih izolatov, pri katerih sta vsaj dva bi pravilno opredelili 101 od 102 (99 %) izola- testa, uporabljena za identifikacijo, dala tov MRSA. Neopredeljen bi ostal le en izolat, napa en rezultat. Med temi te avnimi izolati ki je na goji{ u ORSAB kazal svetlo modre je bilo 5 izolatov MRSA. Neskladnost rezul- kolonije, ki ga tudi ob pozitivnem hibridizacij- tatov ugotavljanja odpornosti proti meticilinu skem testu AccuProbe® ne bi mogli interpretirati smo zaznali pri 7 izolatih KNS. Pri enem izo- kot verjeten izolat MRSA. eprav bi s testom latu MRSA smo ugotovili negativen rezultat AccuProbe® lahko e 24 ur po zasajanju ku - testiranja prisotnosti PBP2a in la no negativen nin pravilno opredelili vse temnomodre rezultat diskdifuzijskega testa z 1 μg diskom kolonije na goji{ u ORSAB kot MRSA, pa test oksacilina, vsi ostali testi za ugotavljanje odpor- za rutinsko uporabo ni primeren, ker bi bila nosti proti meticilinu pri vseh ostalih izolatih taka diagnostika dvakrat dra ja kot kombi- MRSA so dali pri akovani rezultat.
nacija klasi nih testov, ki jo priporo amo Z izborom testov, ki so pokazali najbolj- v na{em algoritmu, obenem pa potrebujemo {o in najugodnej{o kombinacijo posameznih za izvedbo AccuProbe® dodatno opremo, ki rezultatov, cene in asovne komponente, v ve ini rutinskih klini nih mikrobiolo{- smo sestavili algoritem, ki ga prikazuje slika 1.
kih laboratorijev ni na voljo. Ob upo{tevanju Ob upo{tevanju posameznih priporo- rezultatov testa Pastorex Staph Plus in rasti na enih kombinacij testov, ki so navedene goji{ u ORSAB bi pravilno opredelili 99 % v algoritmu, smo v na{i raziskavi pravilno (101/102) izolatov MRSA. Vsi rezultati zgo- opredelili od 93 do 100 % vseh izolatov MRSA.
raj omenjenih kombinacij testov so nam bili Z izvedbo hibridizacijskega testa AccuProbe® na voljo 24 ur po nacepljanju ku nin na Temno modre kolonije PASTOREX STAPH PLUS TEST KOAGULAZE V EPRUVETI PRESEJALNA PLOŠCA OKSACILIN SLANEGA AGARJA Slika 1. Algoritem uporabe testov za identifikacijo izolatov stafilokokov in ugotavljanja odpornosti proti meticilinu.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
goji{ a. Z dodatno izvedbo testa koagulaze ZAKLJU KI
v epruveti, pri katerem potrebujemo nadaljnje4 ure, da dobimo rezultat, bi pravilno opre- Kombinacija goji{ a ORSAB, lateks aglutinacij- delili 93 % izolatov MRSA. Neopredeljenih bi skega testa Pastorex Staph Plus, testa koagulaze ostalo 6 izolatov, ki so imeli test koagula- v epruveti in presejalne plo{ e oksacilin sla- ze v epruveti negativen po 4 urah in 1 izolat nega agarja je dovolj zanesljiva in cenovno MRSA, ki je rasel na goji{ u ORSAB v obliki ugodna. Pri vseh klasi nih testih za identifika- svetlomodrih kolonij. Po 24-urni inkubaciji cijo bakterije S. aureus in testih za ugotavljanje testa koagulaze v epruveti bi pravilno oprede- odpornosti proti meticilinu so mo ni la no lili vse izolate MRSA. Z uporabo kombinacije pozitivni in la no negativni rezultati. Pri neu- goji{ a ORSAB, testa za dokazovanje vezane jemanju rezultatov testov za identifikacijo koagulaze Pastorex Staph Plus, testa koagula- bakterije S. aureus in/ali testov za ugotavljanje ze v epruveti za dokazovanje proste koagulaze odpornosti bakterije S. aureus proti meticilinu, in presejalne plo{ e oksacilin slanega agarja je potrebna identifikacija bakterije S. aureus in bi pravilno opredelili vse izolate MRSA.
dolo itev gena mecA z molekularnim testom.
1. Jevons PM. »Celbenin«-resistant Staphylococci. Br Med J 1961; 1: 125–6.
2. Wilkerson M, McAllister S, Miller JM, et al. Comparison of five agglutination tests for identification of Staphy- lococcus aureus. J Clin Microbiol 1997; 35: 148–51.
3. Luijendijk A, van Belkum A, Verbrugh H, et al. Comparison of five tests for identification of Staphylococcus aureus from clinical samples. J Clin Microbiol 1996; 34: 2267–9.
4. Van Griethuysen A, Bes M, Etienne J, et al. International multicenter evaluation of latex agglutination tests for identification of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2001; 39: 86–9.
5. Constantine NT, Lana DP. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Jor- gensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, eds. Manual of clinical microbiology. 8th ed. Washington D. C.: ASM Press;2003: 218–33.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 81–86
Bo ena Kotnik Kevorkijan1, Slavica Loren i Robnik2
Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni
bolni{nici Maribor v letih 1999–2005
MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital
from 1999 to 2005
KLJU NE BESEDE: stafilokokne infekcije-prepre evanje in nadzor, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost V prispevku sva prikazali pomen ukrepov za prepre evanje in obvladovanje proti meticilinuodpornega Staphylococcus aureus (MRSA) v Splo{ni bolni{nici Maribor, ki smo jih uvedli poepidemiji MRSA leta 1999. MRSA smo osamili iz klini nih vzorcev in nadzornih ku nin. Pouda-rek ukrepov je bil na sprotnem obve{ anju o vsakem novem bolniku z MRSA, izvedbi izolacijskihukrepov, dekolonizaciji nosilcev MRSA, presejalnem testiranju ob sprejemu v bolni{nico, izo-bra evanju osebja in rednem nadzoru nad izvajanjem teh ukrepov. Po uvedbi ukrepov zaprepre evanje {irjenja MRSA znotraj bolni{nice smo opa ali upad {tevila novo odkritih bol-nikov z MRSA, predvsem bolnikov z MRSA oku bo. Postopno je pri elo {tevilo novo odkritihbolnikov spet nara{ ati, predvsem je naraslo {tevilo nosilcev MRSA, ki smo jih odkrili s pre-sejalnimi testi ob sprejemu. Leta 2005 smo ustanovili Enoto za obvladovanje bolni{ni nih oku bter zaposlili zdravnika in medicinsko sestro za obvladovanje bolni{ni nih oku b z namenom,da bi nadzorovali vse bolni{ni ne oku be, tudi MRSA.
KEY WORDS: staphylococcal infections-prevention and control, Staphylococcus aureus, methicillin resistance The aim of this article is to assess the effectiveness of additional measures for preventingand controlling the spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). They wereintroduced after the first important MRSA outbreak occurred at the Maribor Teaching Hospitalin 1999. MRSA was isolated from routine clinical material and from surveillance swabs. Themost important control measures were: early reporting about each new patient with MRSA,performance of isolation measures, decolonisation of MRSA colonised patients, screening forMRSA upon admission to hospital, education of staff, strict supervision of consistent per-formance of the original instructions for preventing MRSA spread. The spread of MRSA thusslowed down, particularly that of MRSA infections. In 2002, the number of affected patientsbegan rising again slightly because of new-found MRSA carriers discovered upon admissionto hospital. In 2005, the Infection Control Unit was established with a full-time Infection ControlDoctor (ICD) and Infection Control Nurse (ICN) in order to prevent all types of nosocomi-al infections, including MRSA.
1 Bo ena Kotnik Kevorkijan, dr.med., Oddelek za nalezljive bolezni in vro inska stanja, Enota za obvladovanje bolni{ni nih oku b, Splo{na bolni{nica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.
2 Slavica Loren i Robnik, dr. med., Center za mikrobiologijo, Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor.
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN I ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ni{ni nih oku b (KOBO) pripravili in izdalipisna navodila, kako ravnati z bolniki z MRSA eprav predstavlja proti meticilinu odporni oku bo in bolniki – nosilci MRSA. Ta navo- Staphylococcus aureus (MRSA) velik problem dila so bila napisana v skladu z evropskimi zdravstva povsod po svetu, smo ga v obdobju navodili in priporo ili (5, 6). Navodila so obse- zadnjih 20 let iz klini nih vzorcev ali nadzor- gala ukrepe kontaktne osamitve za bolnike nih ku nin pri posameznih bolnikih v Splo{ni z MRSA: kdaj jo izvedemo, trajanje osamitve, bolni{nici Maribor dokazovali le redko (1). Iz navodila za zdravstvene delavce, navodila za leta v leto je {tevilo bolnikov z MRSA postopno obiskovalce, higieno rok s poudarkom na raz- nara{ alo, vendar ti bolniki niso predstavlja- ku evanju, prevoz bolnikov na preiskave in li epidemiolo{kega problema. Leta 1999 pa na druge oddelke, ozna evanje dokumentaci- nas je presenetila prva epidemija MRSA, ki je, presejalno testiranje na MRSA za sobolnike smo jo sku{ali zajeziti s standardnimi ukrepi v sobi, navodila za istilno ekipo. Navodila za prepre evanje {irjenja MRSA. eprav smo smo po potrebi dopolnjevali (7, 8, 9).
imeli napisana vsa navodila za delo z bolni- V jeseni 1999 so mikrobiologi opazili ki, ki so nosilci MRSA, ali pa imajo oku bo, porast MRSA v klini nih vzorcih bolnikov, povzro eno z MRSA, se je izkazalo, da za zaje- takoj za tem pa smo tudi v Splo{ni bolni{ni- zitev epidemije to ni dovolj. MRSA se je {iril ci Maribor zaznali {irjenje MRSA med bolniki naprej po bolni{nici. V okviru Komisije za posameznih oddelkov in kasneje po vsej bol- obvladovanje bolni{ni nih oku b smo pri eli ni{nici. Sprva je kazalo, da {irjenja MRSA ne iskati nove na ine in ukrepe za prepre eva- bomo mogli zajeziti, kljub navodilom za obvla- nje {irjenja MRSA med bolniki ter sku{ali dovanje MRSA in zagotavljanju zdravstvenih motivirati zdravstvene delavce za dosledno delavcev, da jih upo{tevajo. V okviru KOBO upo{tevanje in izvajanje uvedenih ukrepov.
smo izdelali dodatna navodila za obvladova- [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA je spr- nje MRSA, ki so bila uspe{na, saj smo po nekaj va padalo, nato pa pri elo postopno ponovno mesecih zaznali upad {tevila novo odkritih nara{ ati, zato smo morali ponovno uvesti noveukrepe in poostriti nadzor nad izvajanjem bolnikov z MRSA, predvsem pa upad {tevila ukrepov za prepre evanje {irjenja MRSA.
bolnikov, ki so MRSA pridobili znotraj Splo-{ne bolni{nice Maribor.
Dodatna navodila in ukrepi: 1. mikrobiologi vsako novo osamitev MRSA Osamitev in dolo itev ob utljivosti MRSA so javijo hkrati na oddelek in KOBO, tako da opravili v Centru za mikrobiologijo Zavoda za vemo za vsakega novega bolnika z MRSA, zdravstveno varstvo Maribor. MRSA so izolirali tudi e ga z oddelka niso prijavili, po standardnih metodah, testiranje ob utljivo- 2. eden od lanov KOBO, zdravnik za obvla- sti za oksacilin pa v skladu z navodili NCCLS(The National Committee for Clinical Labora- dovanje bolni{ni nih oku b (ZOBO) ali tory Standards). V nejasnih primerih so potrdili medicinska sestra za obvladovanje bolni- gen mecA z uporabo metode PCR (2, 3).
{ni nih oku b (SOBO), vsak dan obi{ e MRSA so dokazovali iz klini nega mate- vse bolnike z MRSA, po potrebi svetuje in riala (hemokultur, brisov ran, vzorcev iz dihal, pomaga pri izvedbi osamitve bolnika, mo ganske teko ine, abscesov) in nadzornih 3. vsakega novo odkritega bolnika z MRSA ku nin (brisa nosu, brisa rela, brisa ko e).
dekoloniziramo, e ni kontraindikacij za Bolnike smo opredelili kot nosilce MRSA ali dekolonizacijo (npr. odprte rane, traheosto- pa kot bolnike z MRSA oku bo, glede na kli- ma, alergija, …). Dekolonizacijo izvajamo ni no sliko in vrsto pozitivnih mikrobiolo{kih 5 zaporednih dni po slede i shemi (10): vzorcev v asu bivanja v bolni{nici (4).
• nana{anje mazila z mupirocinom trikrat UKREPI ZA PREPRE EVANJE
• umivanje ko e in lasi{ a z razku ilnim milom, ki vsebuje 4,5 % klorheksidin, • grgranje ali ustna nega z 0,2 % raztopi- Pred leti, ko je bila osamitev MRSA redka, no klorheksidina vsaj trikrat dnevno smo v okviru Komisije za obvladovanje bol- po jedi ob ustrezni higieni zobovja, MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
• dodatni postopki dekolonizacije v pri- 9. vsakega novo odkritega bolnika z MRSA meru osamitve MRSA na drugih delih ozna imo v podatkovni bazi Splo{ne bolni- telesa po dogovoru z ZOBO ali infekto- {nice Maribor, tudi e je bil dekoloniziran, tako da je ob vsakem vnosu bolnikovega 4. redno presejalno testiranje ob sprejemu imena sprejemni zdravnik opozorjen in v Splo{no bolni{nico Maribor vseh bolni- bolnika osami (15), kov iz skupin z ve jim tveganjem za 10. za bolnike in njihove svojce smo pripra- pridobitev MRSA (11, 12), to so: vili zlo enko o MRSA, v kateri so navodila • bolniki, ki so bili hospitalizirani v zad- in nasveti, kako ravnati z nosilcem MRSA, kako izvesti dekolonizacijo v doma em • bolniki, ki so preme{ eni iz drugih slo- okolju, kako se obvarovati, da svojci ne venskih in tujih bolni{nic, pridobijo MRSA; na oddelkih medicinske • varovanci domov za starej{e ob ane in sestre svetujejo obiskovalcem pred vsto- drugih socialno-varstvenih ustanov, pom v izolacijsko sobo, • vsi bolniki v enotah za intenzivno tera- 11. leta 2001 so v mariborskih domovih sta- rej{ih ob anov organizirali svoje komisije • bolniki, ki so bili v stiku z bolnikom, ki za obvladovanje bolni{ni nih oku b z red- nim sodelovanjem na{ega ZOBO, tako da • bolniki, ki so imeli MRSA v preteklosti, delamo v bolni{nici in domovih po ena- 5. presejalno testiranje zdravstvenih delavcev kih strokovnih navodilih, saj je prehajanje (bris nosu, bris rela) v primeru epidemi- bolnikov iz domov starej{ih ob anov je ali suma, da je zdravstveni delavec v bolni{nico in obratno zelo pogosto (16).
izvor epidemije; dekolonizacija MRSA-po-zitivnih zdravstvenih delavcev po enaki shemi kot velja za bolnike (11, 12, 13), 6. obvezno izobra evanje s podro ja pre- Leta 1999 smo imeli epidemijo MRSA, pri pre evanja in obvladovanja bolni{ni nih emer je imelo MRSA 0,23 bolnikov/100 spre- oku b za vse delavce Splo{ne bolni{nice jemov, 10% vseh osamljenih S. aureus pa je bilo Maribor, program in obseg izobra evanja odpornih proti meticilinu. Po uvedbi stro jih je prilagojen izobrazbi in delovnemu ukrepov in vsakodnevnega nadzora nad izva- mestu (14), janjem ukrepov smo opazili bistveno izbolj{anje 7. uvedena je bila lista rezervnih antibiotikov, vseh pokazateljev, ki smo jih sledili.
ki jih smejo predpisovati samo infektolo- [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA je gi in zdravniki v enotah za intenzivno sprva dve leti padalo (tabela 1). Med bolniki zdravljenje (11, 12), z MRSA je bilo vse ve nosilcev (kolonizira- 8. v primeru oku be z MRSA lahko predpi- nih), dele oku b, povzro enih z MRSA, pa {e antibiotik samo infektolog, je padal (tabela 2.).
Tabela 1. Bolniki z MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor.
[tev. sprejemov v Splo{ni bolni{nici Maribor z MRSA/100 sprejemov B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN I ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Dele koloniziranih bolnikov in bolnikov z MRSA oku bo ku z MRSA s strani mikrobiologov ter vsakod- med vsemi novo odkritimi bolniki z MRSA v Splo{ni bolni{nici nevni obiski in izobra evanje na oddelkih, kjer so le ali bolniki z MRSA.
Leta 2002 smo zaznali manj{i porast {te- vo odkritih bolnikov z MRSA, {tevilo je nara{ alo tudi v letu 2003. Med bolnikiz MRSA je bilo vse ve nosilcev MRSA, dele oku b z MRSA pa je padal. To smo pri akova- li in lahko pojasnili s presejalnim testiranjem, ki smo ga uvedli, in na ta na in odkrili veli- ko nosilcev MRSA e ob sprejemu v Splo{no bolni{nico Maribor (17). To je zna ilno za vse dr ave, ki za obvladovanje MRSA uporabljajometodo Search and destroy (12). Do leta 1999pa smo dokazovali MRSA slu ajno, predvsem Leta 2002 pa je pri elo {tevilo bolnikov iz klini nih vzorcev, odvzetih bolnikom z oku - z MRSA ponovno nekoliko nara{ ati, prav bami. [irjenje med bolniki znotraj SBM je bilo tako je bil ponovno v porastu dele MRSA manj pogosto, saj smo novo odkrite nosilce med vsemi osamljenimi S. aureus. Leta 2004 MRSA osamili. Zaradi oznake v podatkovni se je {tevilo bolnikov z MRSA/100 sprejemov bazi smo osamili tudi bolnike, ki so imeli e pribli alo {tevilu v letu 1999, ko smo {ir- v preteklosti dokazan MRSA, zato so bile mo - jenje MRSA te ko zaustavili. Potrebovali smo nosti za {irjenje MRSA znotraj bolni{nice nov ukrep za obvladovanje MRSA, novo moti- majhne. Nosilce MRSA smo dekolonizirali, e vacijo za osebje in natan nej{i nadzor nadizvajanjem ukrepov. [e zmeraj so bila v velja- je obstojala indikacija za dekolonizacijo. Nosil- vi vsa navodila in ukrepi, ki smo jih uvedli ob ce MRSA smo odpustili v doma o nego takoj, epidemiji leta 1999, {tevilo bolnikov z MRSA ko je njihovo zdravstveno stanje to dopu{ alo.
pa je nara{ alo, in to kljub zagotovilom zdravs- Dele MRSA med vsemi osamljenimi S. aureus tvenega osebja, da upo{tevajo vsa pisna navodila je bil nizek, ves as pod 10%. To je zelo pomemb- in ukrepe. Kon no smo uspeli prepri ati vod- no za obvladovanje MRSA oku b, saj je znano, stvo na{e bolni{nice, da potrebujemo stalno da je MRSA oku bi vedno predhodna MRSA strokovno ekipo, ki bo skrbela za obvladova- nje vseh bolni{ni nih oku b, ne samo MRSA.
Leta 2004 pa je {tevilo bolnikov, pri kate- Septembra leta 2005 je bila ustanovljena rih je bil dokazan MRSA, znatno poraslo.
Enota za obvladovanje bolni{ni nih oku b, ki Kljub zagotavljanju zdravstvenega osebja, da organizacijsko sodi na Oddelek za nalezljive upo{teva vse ukrepe za obvladovanje bolni- bolezni in vro inska stanja, dela pa strokov- {ni nih oku b in MRSA, menimo, da niso vsi no samostojno na podro ju celotne Splo{ne upo{tevali pisnih navodil in da so se zana{a- bolni{nice Maribor. Hkrati smo zaposlili medi- li na dobro klini no prakso. lani KOBO, ki cinsko sestro za obvladovanje bolni{ni nih se ukvarjamo z MRSA, pa smo popustili pri oku b in kasneje {e zdravnika za obvladovanje nadzoru nad izvajanjem ukrepov (19). bolni{ni nih oku b, oba s polnim delovnim Leta 2005 smo pri eli z novim krogom asom. [tevilo bolnikov z MRSA je ponovno izobra evanja vseh delavcev Splo{ne bolni- {nice Maribor s poudarkom na higieni rok,osamitvenih ukrepih in prijavljanju bolni{ni - nih oku b. Septembra 2005 je bila ustanov-ljena Enota za obvladovanje bolni{ni nih Po uvedbi dodatnih ukrepov za obvladovanje oku b, zaposlili smo ZOBO in SOBO s polnim bolni{ni nih oku b leta 1999 je pri elo {tevi- delovnim asom in {tevilo bolnikov z MRSA lo novo odkritih bolnikov z MRSA upadati, je spet upadlo, prav tako {tevilo bolnikov epidemija se je umirila. Klju ni ukrepi so bili: z MRSA/100 sprejemov (na 0,15/100 spreje- sprotno obve{ anje o vsakem novem bolni- MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Vse to ka e, da potrebujemo v na{em oko- dovali MRSA pa tudi druge ve kratno odpor- lju poleg strokovnih pisnih navodil dober in ne bakterije tako, da bo {tevilo teh bolnikov redni nadzor nad izvajanjem ukrepov in stal- v obvladljivih okvirih. Na drugi strani pa no strokovno ekipo, ki lahko vsak dan pomaga potrebujemo tudi ustrezne materialne mo - na posameznih oddelkih (20).
nosti in zadostno {tevilo zdravstvenih delav- Zavedamo se, da bi morali narediti {e cev, saj je premajhna kadrovska zasedba ve tudi za obvladovanje drugih bolni{ni nih eden od glavnih dejavnikov za {irjenje MRSA oku b, ne samo tistih, ki so povezane z MRSA.
znotraj bolni{nic povsod po svetu (20, 21, 22).
MRSA je nemogo e povsem izkoreniniti, zla- Z obvladovanjem MRSA lahko bolni{nica sti zato, ker moramo kot regijska bolni{ni- prihrani visoke stro{ke, ki so povezani z zdrav- ca sprejeti vsakega bolnika, ne glede na to, ali ljenjem bolnikov z MRSA, eprav so tudi stro{ki ima MRSA ali ne. Potrebujemo pa stalen nadzora zaradi rednega odvzemanja nadzor- nadzor in osve{ anje osebja, da bomo obvla- nih ku nin precej{nji (23, 24, 25).
1. Grosserode MH, Wenzel RP. The continuing importance of staphylococci as major hospital pathogens. J Hosp Infect 1991; 19 (Suppl B): 3–17.
2. Anonymous. The gram-positive cocci: Part I: Staphylococci and related organisms. In: Koneman FW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology, 5th edn. Phi-ladelphia, New York: Lippincot 1997; 539–66.
3. Bertrand X, Thouverez M, Talon D. Antibiotic susceptibility and genotypic characterization of methicillin-re- sistant Staphylococcus aureus strains in eastern France. J Hosp Infect 2000; 46: 280–7.
4. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Detection, epidemiology and control measures. Infect Dis Clin North Am 1989; 3: 901–13.
5. Ayliffe GAJ. Revised guidelines for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hos- pitals. J Hosp Infect 1998; 39: 253–90.
6. Bijl D, Voss A. Infection control in the Netherlands. J Hosp Infect 2001; 47: 169–72.
7. Vanderbroucke-Grauls CMJE. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the Netherlands.
Rev Med Microbiol 1998; 9: 109–16.
8. Herwaldt L. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the hospital setting. Am J Med 1999; 106: 11–8.
9. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% com- pliance? Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 205–8.
10. Asensio A, Guerrero A, Quereda C, et al. Colonization and infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Associated factors and eradication. Infect Control Hosp Epidemiols 1996; 17: 20–8.
11. Marshall C, Wesselingh S, McDonald M, et al. Control of endemic MRSA-what is the evidence? A personal view.
J Hosp Infect 2004; 56: 253–68.
12. Wertheim HFL, Vos MC, Boelens HAM, et al. Low prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) at hospital admission in the Netherlands: the value of search and destroy and restrictive antibiotic use. J HospInfect 2004; 56: 321–5.
13. Papia G, Louie M, Tralla A, et al. Screening high-risk patients for methicillin-resistant Staphylococcus aureus on admission to the hospital: Is it cost effective? Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 473–7.
14. Worsley MA. Education and infection control. In: Emmerson AM, Arrowsmith M. Infection control practices.
Europe, 3M Medical Markets Laboratory 1998; 27–30.
15. Pittet D, Safren E, Harbarth S, et al. Automatic alerts for methicillin-resistant Staphylococcus aureus surveillan- ce and control: Role of a hospital information system. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 496–502.
16. Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R, et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a health center ward and associated nursing home. Arch Intern Med 2001; 61: 859–63.
17. Eveillard M, Lancien E, Barnaud G, et al. Impact of screening for MRSA carriers at hospital admission on risk-ad- justed indicators according to the imported MRSA colonization pressure. J Hosp Infect 2005; 59: 254–8.
18. Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colo- nization. Clin Infect Dis 2003; 36: 281–5.
19. Harbarth S, Martin Y, Rohner P, et al. Effect of delayed infection control measures on a hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2000; 46: 43–9.
20. Eveollard M, Eb F, Tramier B, et al. Evaluation of the contribution of isolation precautions in prevention and control of multi-resistant bacteria in a teaching hospital. J Hosp Infect 2001; 47: 116–24.
21. Bignardi BG, Askew C. Workload may be related to the spread of MRSA and other infections. J Hosp Infect 2000; 45: 78–80.
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN I ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA …
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
22. Daschner FD. European guidelines – yes, but how? J Hosp Infect 2003; 53: 234.
23. Bjoerholt I, Haglind E. Cost-savings achieved by eradication of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus (EMRSA-16) from a large teaching hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 688–95.
24. Von Eiff C, Becker K, Machka K, et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia.
N Engl J Med 2001, 344: 11–6.
25. Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, et al. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. A cost-be- nefit analysis in an intensive care unit. J Am Med Ass 1999; 282: 1745–51.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 87–94
Martina Kav i 1, Miriana Pucer - Kruljac2, Metka @ugelj3
Problematika MRSA na Primorskem
MRSA-related Problems in the Primorska Region
KLJU NE BESEDE: infekcija navzkri na – prepre evanje in nadzor, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost Pojavljanje proti meticilinu odpornih izolatov bakterije Staphylococcus aureus (MRSA) pri bol-nikih v bolni{nicah velja v svetu e nekaj let za pomemben kazalec kakovosti bolni{ni ne oskrbe.
Pomanjkljiva higiena rok zdravstvenega osebja je namre eden najpomembnej{ih vzrokov zaprenos omenjene bakterije med temi bolniki. V Splo{ni bolni{nici Izola poteka sistemati -no sledenje bolnikov z MRSA od leta 2002, v Ortopedski bolni{nici Valdoltra pa od leta 2000.
Strategija prepre evanja prenosa in {irjenja MRSA, ki je usmerjena v zgodnje odkrivanje nosils-tva in prepre evanje prenosa bakterije, daje vzpodbudne rezultate, saj smo v letih od 2002znatno zmanj{ali {tevilo novih primerov bolnikov z MRSA. Pojavnost (incidenca) MRSA na100 sprejemov se je v Splo{ni bolni{nici Izola v obdobju od leta 2001 do 2005 zni ala z 0,48 na0,16, medtem ko se je v Ortopedski bolni{nici Valdoltra v obdobju od 2000 do 2005 gibalamed 0,07 in 0,18. Od leta 2003 se je {tevilo prenosov MRSA v Enoti intenzivne terapije (EIT)pomembno zni alo. Zlasti je razveseljiv upad dele a MRSA med izolati iz hemokultur v letu 2005,in sicer na 4,8 %. Kljub temu rezultati epidemiolo{kega spremljanja ka ejo, da bo za izkore-ninjenje MRSA treba {e veliko storiti na podro ju nenehnega izobra evanja zdravstvenegaosebja ter nadzora nad izvajanjem ukrepov.
KEY WORDS: cross infection – prevention and control, Staphylococcus aureus, methicillin resistance Nowadays, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is becoming an increasinglyimportant indicator of the quality of medical care in hospitals around the world. Poor handhygiene among health care workers is one of the most important causes of transmission ofthis bacterium among hospitalised patients. At the Izola General Hospital, systematic MRSAsurveillance has been performed since the end of 2002 and at the Valdoltra Orthopedic Hospitalsince 2000. The strategy of preventing MRSA transmission, such as early detection of carri-ers and prevention of transmission of these bacteria among the patients, has yielded encouragingresults. Since 2001, the incidence of MRSA infection per 100 admissions has decreased from0.48 to 0.16 at the Izola General Hospital, while at the Valdoltra Orthopedic Hospital it has var-ied between 0.07 and 0.18. Since 2003, MRSA transmission in EIT units has been decreasingsignificantly and the continually decreasing proportion of MRSA in hemocultures to 4.8%in 2005 is particularly encouraging.
In spite of this, the results of epidemiological surveillance have shown that a lot of work stillneeds to be done, especially in terms of education and training of health care workers andcontrolling of instituted measures in order to be able to achieve even better results in erad-icating MRSA from hospitals.
1 Martina Kav i , dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Vojkovo nabre je 4 a, 6000 Koper.
2 Miriana Pucer - Kruljac, dr. Med., Ortopedska bolni{nica Valdoltra, Jadranska 30, 6230 Ankaran.
3 Metka @ugelj, VMS, Splo{na bolni{nica Izola, Polje 35, 6310 Izola.
M. KAV I , M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
like v pogostosti MRSA. V Evropi je na splo{noopaziti gradient od severa proti jugu, na seve- Pojavljanje proti meticilinu odpornih izola- ru je pogostost nizka (<2%), dale ve jo (>40%) tov bakterije Staphylococcus aureus (MRSA) pri imajo dr ave v ju nem delu Evrope (5).
bolnikih v bolni{nicah velja v svetu e nekaj Podatki o pogostosti MRSA iz razli nih let za pomemben kazalec kakovosti bolni{ni ne dr av so med seboj te ko primerljivi zaradi oskrbe. Pomanjkljiva higiena rok zdravstve- razli ne metodologije zbiranja podatkov.
nega osebja je namre eden najpomembnej{ih Prva nacionalna pre na raziskava v Slo- vzrokov za prenos omenjene bakterije med veniji v letu 2001 je pokazala, da je bila med temi bolniki. [irjenje MRSA lahko prepre imo izolati bakterije S. aureus, povzro itelji bolni- z doslednim razku evanjem rok z alkoholnim {ni nih oku b, pogostost MRSA 61,8 % (6).
razku ilom pred in po stiku z vsakim bolni- V na{em prispevku elimo prikazati rezul- kom. Pomembna ukrepa pri prepre evanju tate, ki smo jih pridobili v okviru prizadevanj prenosa in {irjenja sta tudi zgodnje odkrivanje Komisij za obvladovanje in prepre evanje bol- bolnikov z MRSA in kontaktna izolacija le-teh ni{ni nih oku b (KOBO) Splo{ne bolni{nice v asu kolonizacije ali oku be.
Izola in Ortopedske bolni{nice Valdoltra sko- Za sledenje u inkovitosti nadzora nad zi prikazano obdobje.
izvajanjem ukrepov za prepre evanje {irjenjaMRSA izra amo pojavnost (incidenco) kot {te- VLOGA IN DELO KOMISIJE
vilo novih bolnikov z MRSA na 100 sprejemov ali 1000 bolni{kih oskrbnih dni (1). Pove ano{tevilo novih nozokomialnih primerov bolni- BOLNI[NI NIH OKU@B
kov z MRSA v primerjavi s {tevilom postelj (KOBO) V SPLO[NI
v bolni{nici prikazuje tabela 1 (2).
BOLNI[NICI IZOLA PRI
Kadar je pojavnost MRSA visoka, mora- PREPRE EVANJU PRENOSA
mo nujno izbolj{ati nadzor nad bolni{ni nimi IN [IRJENJA MRSA
oku bami (3).
eprav je pojavnost MRSA v nordijskih eprav smo spremljali pojavljanje MRSA e dr avah (Danska, Finska, Islandija, Norve{ka prej, smo v Splo{ni bolni{nici Izola za eli s siste- in [vedska) v primerjavi z mnogimi evropski- mati nim sledenjem bolnikov z MRSA proti mi dr avami nizka, v zadnjih 3–5 letih opa ajo koncu leta 2002, ko je bila ustanovljena KOBO pomemben porast le-te. Pove anje opa ajo v novi sestavi. Povod je bil pojav ve jega {te- kljub temu, da v tem asu niso spreminjali vila bolnikov z MRSA na kirur{kem oddelku.
politike strogega nadzora nad bolni{ni nimi Strokovna direktorica je imenovala zdravnico oku bami, s katero so uspe{no vzdr evali nizko za obvladovanje bolni{ni nih oku b (ZOBO) pojavnost (pod 1 %) od srede 70. let prej{nje- ter medicinsko sestro za obvladovanje bolni- ga stoletja (4).
{ni nih oku b (SOBO), ki sta od takrat naprej Pogostost (prevalenca) MRSA je dele za eli tesno sodelovati kot delovna skupina.
MRSA med vsemi osamljenimi sevi bakteri- V KOBO smo za eli delati po programu je S. aureus. Prika e nam obseg problema in si v namen prepre evanja MRSA zastavi- v ustanovi ali dr avi.
li delo z naslednjimi smernicami: Med posameznimi institucijami in med • pravilna higiena rok, geografskimi regijami obstajajo precej{nje raz- • ugotavljanje nosilcev MRSA med bolniki z nadzornimi ku ninami (presejanje), • vodenje evidence o bolnikih z MRSA (obra- Tabela 1. Mejna vrednost za oceno visoke stopnje pojavnosti zec za spremljanje MRSA), prenosov MRSA.
• kontaktna izolacija, [t. bolni{kih postelj Novi nozokomialni primeri • dekolonizacija bolnikov, nosilcev MRSA, bolnikov z MRSA/100 sprejemov • informacije o MRSA za bolnike in svojce,• podatki o MRSA v bolnikovi dokumenta- ciji (barvne oznake), • obve{ anje o MRSA, • izobra evanje zdravstvenega osebja.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Navodila, ki so e obstajala, smo pregle- da je nosilec MRSA, in sicer s pomo jo obraz- dali in jih za eli dopolnjevati ter pripravljati ca, ki smo ga izdelali v ta namen. Vzpostavili nova, manjkajo a. Najprej smo se osredoto- smo sistem hitrega obve{ anja odkritja MRSA ili na higieno rok. Razku evanje rok {e ni pri bolniku. Pomembno je bilo evidentirati bilo povsem sprejeto pravilo. V uporabi so bile vsakega novega bolnika z MRSA in oprede- cenej{e rokavice s smukcem, veliko je bilo pri- liti na in pridobitve MRSA. Vsakega bolnika to b glede dermatitisa rok zdravstvenega osebja.
smo osamili po pravilih kontaktne izolacije.
Bolnikom so npr. v Enoti intenzivne terapije Dogovorili smo se za pravila dekoloniza- (EIT) v tem obdobju jemali nadzorne ku nine cije bolnikov z MRSA in jo izvajali po sprejetih le enkrat tedensko, odvzemno mesto je dolo- il le e i zdravnik.
Po zgledu klinike v Baslu in Infekcijske V KOBO smo predvidevali, da zdravstveno klinike v Ljubljani smo pripravili navodila in osebje med delom s posameznimi bolniki nima informacije o MRSA za bolnike in svojce.
veliko asa za pravilno umivanje rok, zavest Od leta 2003 naprej smo izvedli vrsto u nih o potrebi po razku evanju rok pa po mnenju delavnic in predavanj za zaposlene na temo KOBO ni bila na eleni ravni. Z eljo, da bi prepre evanja MRSA in oblikovali vrsto navo- prepri ali zaposlene, kako pomembna je pravil- na higiena rok, s poudarkom na razku evanju Seveda je bilo potrebno stalno izobra e- pri prepre evanju prenosa MRSA, smo proti vanje zdravstvenega osebja, saj so se sproti koncu leta 2002 na to temo organizirali pre- pojavljala {tevilna vpra{anja in problemi.
davanje strokovnjaka z Infekcijske klinike V letu 2004 smo pri eli z delavnicami in jih v Ljubljani, ki nas je seznanil z izku{njami te popestrili s prakti nim prikazom uspe{nosti ustanove na podro ju boja proti MRSA.
razku evanja rok. Pravilnost in u inkovitost Zavedali smo se, da to ne bo dovolj, zato razku evanja rok lahko preverjamo s pomo - smo pripravili kar nekaj razli nega reklamne- jo Veriboxa, u nega pripomo ka, v katerem ga gradiva (plakati), s katerim smo oskrbeli pod ultravijoli no svetlobo opazujemo ko o vso bolni{nico. Poskrbeli smo, da je postalo rok, predhodno razku eno s fluorescen nim primerno razku ilo za roke {iroko in povsod pripravkom. Tako lahko nazorno prikazujemo, dostopno ter ukinili uporabo rokavic s smuk- katera podro ja so bila v stiku s fluorescen nim cem. Postavili smo program u nih delavnic pripravkom in katera ne, s tem pa posredno o higieni rok po oddelkih, ki smo ga za eli ugotavljamo tudi pravilen oz. nepravilen izvajati v za etku leta 2003.
postopek razku evanja rok.
V tistem asu smo v okviru KOBO odre- Za vse novo zaposlene smo pripravili dili odvzem nadzornih ku nin vsem bolnikom poseben program izobra evanja. KOBO od ob sprejemu v EIT, in sicer iz nosu in presred- leta 2003 periodi no seznanja vodstvo in zapo- ka, po potrebi tudi iz drugih predelov glede na slene s podatki o pojavljanju MRSA v bolni{nici tveganje (npr. rana), postavili smo tudi indika- in z opozorili za upo{tevanje navodil.
cije za odvzem nadzornih ku nin ob sprejemu Bolni{nica Izola je splo{na bolni{nica za ostale oddelke. SOBO je za ela voditi eviden- z 294 posteljami. Od leta 2001 v Splo{ni bol- co o vsakem bolniku, pri katerem smo ugotovili, ni{nici Izola spremljamo vse nove primerebolnikov z MRSA. Z doslednim ugotavljanjem Tabela 2. Rezultati spremljanja pojavnosti MRSA v Splo{ni bolni{nici nosilstva MRSA z nadzornimi ku ninami ob sprejemu bolnikov, s sistemati nim pristopomk obravnavi vsakega novo odkritega bolnika Skupno {tevilo novo z MRSA ter poskusom opredelitve, ali gre za odkritih bolnikov z MRSA v SB Izola bolni{ni ni prenos, smo eleli zmanj{ati {te-vilo prenosov MRSA znotraj bolni{nice.
V tabeli 2 prikazujemo podatke za obdobje od 2001 do 2005, in sicer {tevilo novih bol- nikov z MRSA po letih ter pojavnost MRSA na 100 sprejemov, ne glede na na in, kako so M. KAV I , M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Slika 1. [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA v Splo{ni bolni{nici Izola po letih in mesecih.
Pojavnost novo odkritih bolnikov na Na sliki 1 je razvidno gibanje {tevila 100 sprejemov se je z 0,35 v letu 2001 zmanj- novo odkritih bolnikov z MRSA glede na {ala na 0,16 v letu 2005.
mesec v posameznem letu, v obdobju od 2001 V letu 2005 je bila povpre na starost do 2005. Vrhovi krivulj poudarjajo mesece, ko bolnikov z MRSA 73,8 let, med njimi je bilo je {tevilo novih bolnikov z MRSA {e posebej 41 % ensk in 59 % mo{kih.
Slika 2. [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA po letih v Enoti intenzivne terapije (EIT) in Enoti internisti ne intenzivne terapije (EIIT)v Splo{ni bolni{nici Izola.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 3. [tevilo bolnikov z MRSA glede na na in pridobitve v EIT (prirejeno po 7).
[tevilo sprejetih [tevilo koloniziranih [tevilo prenosov Novi nozokomialni primeri bolnikov z MRSA/100 sprejemov Nazorne podatke o zmanj{anju {tevila Ugotavljali smo tudi manj prenosov na bolnikov z MRSA kot posledice u inkovitih oddelkih. S preu evanjem vzrokov, ki so pri- ukrepov za prepre evanje pojavljanja in {irje- vedli do skokov v {tevilu novo odkritih bolnikov nja MRSA v intenzivnih enotah, zlasti v EIT, z MRSA, in prenosov znotraj bolni{nice (pri- prikazuje slika 2.
kazano po letih na sliki 3) smo ugotovili, da Podrobnej{i prikaz pojavnosti MRSA v EIT je presejanje z nadzornimi ku ninami pri prikazujemo v tabeli 3, kjer so podani podatki bolnikih s tveganjem bistvenega pomena pri o {tevilu sprejemov za posamezno leto, {tevilu prepre evanju prenosa. Obi ajno je bil namre bolnikov, koloniziranih z MRSA ob sprejemu, vzrok prenosa MRSA ravno sprejem bolnika, {tevilu bolnikov, ki so MRSA pridobili v EIT, za katerega nosilstvo MRSA ni bilo znano, in ter pojavnost novih nozokomialnih primerov sicer zaradi neupo{tevanja izvajanja dogovor- bolnikov na 100 sprejemov.
jenega presejanja z nadzornimi ku ninami.
Trend v {tevilu prenosov MRSA v inten- Slika 3 prikazuje {tevilo nozokomialnih zivnih enotah se je zmanj{al, kar je razvidno primerov bolnikov z MRSA (prenosov znotraj iz slike 2 in tabele 3. V obdobju od 2003 bolni{nice) po mesecih v letih 2001, 2002 do 2005 se je {tevilo prenosov MRSA v EIT pomembno zni alo na 4, v primerjavi z obdob- Od leta 2000 sta Splo{na bolni{nica Izola jem od 2001 do 2002, ko je bilo prenosov 17 in Laboratorij za medicinsko mikrobiolo- (p = 0,00022; metoda hi-kvadrat, program gijo Zavoda za zdravstveno varstvo Koper vklju ena v program EARSS (angl. European Slika 3. [tevilo prenosov MRSA znotraj bolni{nice v letih od 2003 do 2005.
M. KAV I , M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
S.aureus (skupaj) Slika 4. [tevilo izolatov MRSA iz hemokultur, odvzetih bolnikom v Splo{ni bolni{nici Izola v letih od 2001 do 2005.
Antimicrobial Resistance Surveillance System).
Iz tabele 4 je razvidno, da lahko Ortoped- Spremljamo odpornost nekaterih bakterij, sko bolni{nico Valdoltra uvrstimo med tiste osamljenih iz hemokultur in likvorja. Podat- z zmernim pojavljanjem MRSA. V obdobju od ki za obdobje od 2001 do 2005, in sicer za leta 2000 do 2005 smo zabele ili 41 novih S. aureus, so prikazani na sliki 4. Prikazani bolnikov z MRSA (kolonizacija ali oku ba).
rezultati so vzpodbudni, saj je viden trend 37 bolnikom smo nadzorne ku nine odvzeli upadanja dele a MRSA med vsemi osamlje- e ob sprejemu in s tem izklju ili pri nas pri- nimi izolati S. aureus. V primerjavi s podatki dobljeno oku bo.
za Slovenijo (zajeta je prakti no vsa populaci- Najpogosteje smo prisotnost MRSA ugo- ja, saj prihajajo podatki iz vseh mikrobiolo{kih tavljali pri bolnikih, ki so bili v na{o bolni{nico laboratorijev), kjer je za obdobje od 2000 preme{ eni iz drugih bolni{nic, ali pa so bili do 2004 dele MRSA med vsemi izolati 15 %, hospitalizirani v zadnjem letu pred spreje- je ta za Splo{no bolni{nico Izola 17,3 % (8).
mom v na{o bolni{nico (tabela 5).
Dele MRSA med izolati S. aureus iz Obseg problematike MRSA v na{i ustano- hemokultur v Splo{ni bolni{nici Izola se je vi smo prikazali s pogostostjo MRSA, pri v letu 2005 zni al celo na 4,8 %, vendar sta- emer smo upo{tevali dele MRSA med vse- tisti ne pomenljivosti zaradi nizkega {tevila mi izolati S. aureus. Pogostost MRSA z letiupada in nas uvr{ a med bolni{nice z zmer- izolatov ni mogo e z zanesljivostjo opredeliti.
nim dele em MRSA (tabela 6). V tem obdobjuv Ortopedski bolni{nici Valdoltra ni pri{lo do VLOGA IN DELO KOMISIJE
nobenega dokazanega prenosa MRSA.
ZA OBVLADOVANJE
BOLNI[NI NIH OKU@B

Tabela 4. Pojavnost MRSA v Ortopedski bolni{nici Valdoltra.
Novi primeri MRSA/100 sprejemov BOLNI[NICE VALDOLTRA PRI
PREPRE EVANJU PRENOSA

IN [IRJENJA MRSA
Spremljanje bolnikov z MRSA v Ortopedski bolni{nici Valdoltra izvajamo od leta 2000.
Bolni{nica ima 200 bolni{kih postelj.
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 5. Kraj, kjer so se bolniki kolonizirali ali oku ili z MRSA.
Tabela 6. Pogostost MRSA v Ortopedski bolni{nici Valdoltra.
kolonizacije/oku be Dom starej{ih ob anov Dekolonizacijo izvajamo od leta 2001.
Med 15, ki smo jih izvedli, sta bili 2 neuspe-{ni. Edini primer odpornosti proti mupirocinu najpreprostej{i ukrepi najbolj u inkoviti, in to smo zaznali leta 2005.
tudi osvojiti.
Zelo pomembno je, da pravo asno odkriva- ZAKLJU EK
mo nosilstvo MRSA med bolniki ob sprejemu,najve krat je namre vzrok {irjenja MRSA Z dobro strategijo prepre evanja pojavljanja v bolni{nici prav bolnik, nosilec MRSA, za MRSA lahko pomembno zni amo {tevilo bol- nosilstvo pa zdravstveno osebje ne ve ali nikov z MRSA v bolni{nici. Bistvenega pomena izve prepozno.
je nenehen nadzor in opozarjanje zdravstve- S kontaktno izolacijo nosilca lahko bistve- nega osebja na dosledno spo{tovanje navodil.
no zmanj{amo mo nost {irjenja, s pravilno Izkoreninjenje MRSA iz bolni{nice pa je indicirano in izvedeno dekolonizacijo pa pri- mo no le, e poleg prekinitve verige preno- pomoremo k izkoreninjenju MRSA.
sa (dosledno razku evanje rok) izkoreninimo Sledenje pojavljanja bolnikov z MRSA in tudi vire (iskanje in dekolonizacija nosilcev periodi no poro anje o stanju v bolni{nici je MRSA) (9).
pomembno za sprotno ocenjevanje uspe{no- Zni anje {tevila primerov MRSA v Splo{ni sti zastavljenih ukrepov.
bolni{nici Izola je sicer opazno, kljub temu [e vedno nam na splo{no primanjkuje z njim ne moremo biti zadovoljni, zato je tre- znanja o obvladovanju MRSA. Ker je v marsi- ba spremeniti strategije izkoreninjenja MRSA kateri ustanovi (negovalne bolni{nice, domovi ter poostriti nadzor nad izvajanjem e uve- starej{ih oskrbovancev) problem predvsem ljavljenih in u inkovitih ukrepov.
finan ne narave, na voljo namre ni ustreznega Morda bi bilo treba upo{tevati potencial- zdravstvenega osebja, pripomo kov, ni pro- ne slabe strani ukrepov nadzora nad MRSA.
storskih pogojev, itd., je izkoreninjenje MRSA Znano je namre , da kontaktna izolacija lah- v Sloveniji ote eno. Za re{itev teh problemov ko vodi v neustrezno oskrbo in zdravljenje je potrebna pomo in naklonjenost dr avnih bolnika. Za uspe{en nadzor nad MRSA pa je institucij, vodstvenih ter strokovnih struktur treba upo{tevati, da sta MRSA-pozitiven in zdravstvenih ustanov. Prav tako je pomemb- MRSA-negativen bolnik dele na enakovredne no sodelovanje strokovnjakov, ki se sre ujejo oskrbe. In e elimo prepre iti {irjenje MRSA ob delu z bolniki in z vsakdanjimi problemi z MRSA-pozitivnega bolnika, potrebujemo na tem podro ju. Zavedati se moramo, da je ve zdravstvenega osebja, saj je delo z bol- za uspe{nej{i boj proti MRSA potreben eno- nikom v kontaktni izolaciji zelo zahtevno in ten pristop in sodelovanje vseh sodelujo ih zamudno (4). pri oskrbi bolnika.
Kontinuirano izobra evanje in vzgoja Nadzor nad MRSA in spremljanje odpor- zaposlenih ter seveda upo{tevanje navodil je nosti drugih medicinsko pomembnih mikroor- izrednega pomena pri obvladovanju in {irje- ganizmov je bistvenega pomena pri uspe{nem nju MRSA ter bolni{ni nih oku b na splo{no.
nadzoru nad bolni{ni nimi oku bami, to Vsi zaposleni morajo pri pridobivanju dobrih pa bi morali upo{tevati tudi pri oblikovanju navad sodelovati, {e posebno pri pravilnem dr avnega programa na podro ju javnega razku evanju rok. Zavedati se moramo, da so M. KAV I , M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
1. Boyce JM. Incidence of methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospitals in the United States (ab- stract). Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: P19.
2. Wenzel RP, Reagan DR, Bertino JS et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak: A consensus panel's definition and management guidelines. Am J Infect Control 1998; 26 (2): 102–10.
3. Fluckiger U, Widmer AF. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Chemotherapy 1999; 45: 121–34.
4. Skov R, Kolmos HJ, Peltonen R, et al. The First Report of the SSAC Nordic Working Party on MRSA, Year 2004.
Scandinavian Society for Antimicrobial Chemotherapy (SSAC) June 2005. Dosegljivo na: http://www.srga.org/SSAC/doc/2005/SSAC_MRSAreport_2004.pdf 5. Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 1179–86.
6. Klavs I, Bufon LT, [kerl M et al. Prevalence of and risk factors for hospital-aquired infections in Slovenia: results of the first national survey, 2001. J Hosp Infect 2003; 54: 149–57.
7. Ro ac A. Spremljanje oku b, povzro enih z zlatim stafilokokom, odpornim proti meticilinu, v Enoti intenzivne terapije (Diplomsko delo). Visoka {ola za zdravstvo; Ljubljana 2005.
8. European Antimicrobial Resistance Surveillance System: EARSS Annual Report 2004. Dosegljivo na: http://www.earss.rivm.nl9. Trampu A, Muzlovi I, Tomi V, Rezar L. Kako izkoreniniti MRSA v Sloveniji – iluzija ali realnost? ISIS marec 2003; 31–4.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 95–102
Alenka [torman1, Tja{a @ohar retnik2, Nadja Ore{i 3, Alenka Andlovic4, Darja Dove ar5,
Ingrid Berce6, Tatjana Harlander7, Iztok [trumbelj8, Irena Grmek Ko{nik9, Bojan Drinovec10
Pojavljanje in ob utljivost salmonel
za antibiotike v Slovenji
Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility
Surveillance in Slovenia
KLJU NE BESEDE: Salmoneloze, Salmonella, mikrobni ob utjivostni testi, antibiotiki, serotipi Salmonele spadajo pri nas in po svetu med najpogostej{e povzro itelje revesnih oku b, ki v zad-njih letih postajajo vedno bolj odporni proti antibiotikom. V Sloveniji do leta 2001 ni bilopodatkov o dele ih razli nih serotipov in ob utljivosti salmonel za antibiotike. Zato smo v laborato-rijih Zavodov za zdravstveno varstvo (ZZV), In{tituta za varovanje zdravja (IVZ) in In{titutaza mikrobiologijo in imunologijo (IMI) v ku ninah love{kega izvora in nekaterih vzorcih okoljapri eli z zbiranjem podatkov o prisotnosti razli nih serotipov salmonel in o njihovi ob utljivostiza 12 antibiotikov. V letih od 2001 do 2005 smo osamili 13266 salmonel; od tega 27,9% v Mariboru,16,1 % v Celju, 12,4 % in 9,1 % v Ljubljani, 11,3 % v Novem mestu, 11,2 % v Murski Soboti, 5,1 %v Kranju, 3,9 % v Kopru ter 3,2 % v Novi Gorici. Prevladoval je serotip Salmonella Enteritidisv 92 % (12300 izolatov), in sicer od 75,5 % v Novi Gorici do 97,3 % v Novem mestu. Na drugemmestu je serotip Salmonella Typhimurium, ki smo jo v povpre ju osamili v 3 % (335 izolatov).
Ostali serotipi so bili prisotni v po manj kot 1 %. Za vse testirane antibiotike je bilo v letu 2004ob utljivih 90,5 % izolatov, 7,6 % je bilo odpornih proti enemu antibiotiku, 0,6 % proti dvemaantibiotikoma in 1,3 % proti trem ali ve antibiotikom. Za cefalosporine 3. generacije so bili ob ut-ljivi vsi izolati. 99,9 % izolatov je bilo ob utljivih za ciprofloksacin in gentamicin, 99,7 % zakanamicin, 99,6 % za trimetoprim in kloramfenikol, 99,5 % za trimetoprim/sulfometoksazol,98,2 % za streptomicin, 96,8 % za ampicilin, 94,5 % za tetracikline, 94,4 % za sulfonamide in 92,7 %za nalidiksi no kislino. Ve kratno odporna S. Typhimurium z zna ilnim rezistotipom, ki gaozna ujemo z ACSSuT (ampicilin (A), kloramfenikol (C), streptomicin (S), sulfonamidi (Su),tetraciklini (T)), je v razli nih letih predstavljala med 46 % in 19 % vseh izolatov tega seroti-pa. Rezultati petletnega spremljanja serotipov so pokazali izjemno visok dele S. Enteritidisin visok dele ve kratno odporne S. Typhimurium. Rezultati testiranja ob utljivosti salmonelza antibiotike so za na{o dr avo ugodni, ker prevladujejo izolati S. Enteritidis, ki so dobro ob ut-ljivi za antibiotike. Izku{nje v ZDA in nekaterih evropskih dr avah ka ejo, da se lahko razmereob pojavu odpornih serotipov zelo hitro spremenijo, zato je potrebno nadaljnje sledenje.
1 Alenka [torman, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav eva 18, 3000 Celje.
2 As. mag. Tja{a @ohar retnik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav eva 18, 3000 Celje.
3 Nadja Ore{i , univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor.
4 Alenka Andlovic, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
5 Darja Dove ar, univ. dipl. biol., In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi eva 44, 1000 Ljubljana.
6 Ingrid Berce, dr.vet. med., Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Vipavska 12a 16A, 5000 Nova Gorica.
7 Tatjana Harlander, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto.
8 Mag. Iztok [trumbelj, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2B, 9000 Murska Sobota.
9 Mag. Irena Grmek Ko{nik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.
10 Bojan Drinovec, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Verdijeva ulica 11, 6000 Koper.
A. [TORMAN, T. @OHAR RETNIK, N. ORE[I , A ANDLOVIC, D. DOVE AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
KEY WORDS: Salmonella infection, Salmonella, microbial sensitivity tests, antibiotics, serotyping Salmonellae are among the most common causes of food-borne diseases worldwide. Theirrising incidence and increasing rates of antibiotic resistance have been reported in variousregions throughout the world and certain multiple antibiotic-resistant clones have becomedisseminated in areas rather distant from each other. To date, no data has been collected onsalmonella resistance in Slovenia. Therefore, a national survey of salmonella serotypes andantimicrobial resistance to 12 antibiotics was started in the year 2001 by all medical micro-biological laboratories involved in salmonella detection.
In the years 2001 to 2005, 13266 strains were isolated: 27.9% in Maribor, 16.1% in Celje, 12.4% and 9.1% in Ljubljana, 11.3% in Novo Mesto, 11.2% in Murska Sobota, 5.1% in Kranj,3.9% in Koper and 3.2% in Nova Gorica. The predominant serotype was Salmonella enteriti-dis in 92% of cases (12,300 isolates), i. e. from 75.5% in Nova Gorica to 97.3% in Novo Mesto.
The second most common serotype was Salmonella typhimurium, isolated in 3% of cases (335 iso-lates). Other serotypes appeared in less than 1% of cases. In the year 2004, 90.5% of strainswere susceptible to all antimicrobials, 7.6% were resistant to one, 0.6% to two and only 1.3%to three or more antimicrobials. All isolates were susceptible to third generation cephalos-porins, 99.9% to ciprofloxacin and gentamicin; 99.7% to kanamycin, 99.6% to trimethoprimand chloramphenicol, 99.5% to trimethoprim-sulfamethoxazole, 98.2% to streptomycin, 96.8%to ampicillin, 94.5% to tetracyclines; 94.4% to sulphonamides and 92.7% to nalidixic acid. S. ente-ritidis was usually susceptible to most antimicrobials, while S. typhimurium was far more resistant.
Among S. typhimurium isolates, the resistotype ACSSuT (ampicillin, chloramphenicol, strep-tomycin, sulphonamides, and tetracycline) was present from 46% to 19% during the years 2001to 2005. The results of five-year surveillance are favourable, because susceptible strains of S. enteritidis are predominant. Experience from the USA and certain European countries indi-cates that continuous surveillance is necessary.
slovenski medicinski mikrobiolo{ki laborato-riji, ki se ukvarjajo z osamitvijo salmonel (3).
Oku be s salmonelami se pojavljajo povsod Znanih je ve kot 2500 serotipov vrste Sal- po svetu in predstavljajo pomemben javno monella enterica, ki lahko povzro ijo oku bo zdravstveni in ekonomski problem. V Slove- pri loveku in ivalih (4). Obstaja zna ilna niji so oku be s salmonelami v primerjavi povezanost med serotipom in virom oku be.
z drugimi evropskimi dr avami zelo pogoste.
Tako je Salmonella Enteritidis obi ajno pove- V letu 2004 je bilo ugotovljenih 162,6 pri- zana s perutnino in jajci, Salmonella Dublin merov na 100.000 prebivalcev, kar je med in Salmonella Newport z govedom, Salmo- dr avami Evropske unije (EU) tretja najvi{jaincidenca (1). Kljub visokemu dele u prijav- nella Marina je pogosta pri plazilcih (5).
ljenih primerov je ugotavljanje in prijavljanje Oku be pri ljudeh v zadnjih letih v ve ini salmoneloz v na{i dr avi {e vedno podcenje- dr av najve krat povzro i Salmonella Enteri- no, e upo{tevamo rezultate {tudije, ki so jo tidis, nato Salmonella Typhimurium in ostali izvedli {vedski avtorji (2). Oku be pri ljudeh serotipi (1, 6, 7, 8).
so ve inoma sporadi ne, lahko pa potekajo kot Domnevamo, da je vir oku be v ve ini epidemija. Pri ugotavljanju izvora epidemi- primerov hrana ivalskega izvora. Popolnih je, povzro ene s salmonelami, je pomembna podatkov o dele u oku enih red oz. jat in prevladujo em serotipu pri ivalih v Sloveni- Laboratorijsko spremljanje serotipov in ji zaenkrat {e nimamo.
testiranja ob utljivosti salmonel na podro ju Pri ve ini oku b zdravljenje z antibiotiki medicinske mikrobiologije je bilo vzpostav- ni potrebno, pri te jih oblikah bolezni pa je ljeno v letu 2001 in v njem sodelujejo vsi pravilen izbor u inkovitega antibiotika iv- MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ljenjskega pomena za bolnika. Pojav odpor- osamitev, identifikacijo in serotipizacijo sal- nosti pri bakterijah, ki se prena{ajo z ivali na monel, odlo ili, da pri vsakem, za dolo ene- loveka, je velikokrat posledica pogoste upo- ga bolnika prvem izolatu salmonele, dolo imo rabe antibiotikov v veterini (9, 10). Pojav {e ob utljivost za antibiotike. Zbrani podat- odpornosti bakterij proti dolo enemu anti- ki bodo dobra osnova za dolo itev izkustvene- biotiku je odvisen od koli ine porabljenega ga antibioti nega zdravljenja, lahko pa bodo antibiotika, pri emer se dinamika razvoja izhodi{ e za nadaljnje epidemiolo{ko razisko- odpornosti pri razli nih serotipih razliku- vanje ter vzpostavljanje sistema HACCP (angl.
je (11). Uporaba antibiotikov za pospe{eva- hazard analysis and critical control point) na nje rasti rejnih ivali konec osemdesetih let nekaterih podro jih (15, 16). Z vklju itvijo je pomembno prispevala k pojavu ve kratno v mednarodni sistem sledenja bomo priskr- odpornih sevov salmonel. Znan je pojav pro- beli podatke za razli ne mednarodne mre e ti petim antibiotikom odpornega rezistotipa in tako pripomogli k u inkovitej{emu prepre- S. Typhimurium ACSSuT (ampicilin (A), klo- evanju {irjenja salmonel na mednarodni ramfenikol (C), streptomicin (S), sulfonami- di (Su), tetraciklini (T)), ki v ve ini primerovpripada fagotipu DT 104. Le-ta nastane zara- di vgradnje genomskega oto ka SGI1 v kro-mosom. O njegovem pojavu in hitrem {irjenju V raziskavo je od leta 2001 vklju enih sedem so najprej poro ali v Angliji. Sprva se je ome- medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijev, ki njena salmonela pojavila pri govedu in se nato delujejo v okviru Zavodov za zdravstveno prek ivilske verige raz{irila med ljudi. Sev se varstvo (ZZV), mikrobiolo{ki laboratorij In{ti- je hitro raz{iril po svetu in povzro il epide- tuta za varovanje zdravja (IVZ) in laboratorij mije v ZDA in {tevilnih evropskih ter drugih za salmonele In{tituta za mikrobiologijo in dr avah. Vrstila so se poro ila o {irjenju seva imunologijo (IMI), ki se je v {tudijo vklju il med ivalmi iste vrste in razli nih vrst. Sev S. Typhimurium DT 104 se zelo hitro prena- Serotipizacijo izolatov salmonel, ki so bili {a, saj se je v kratkem asu raz{iril povsod (5).
vklju eni v raziskavo, smo izvedli po modifi- Zaskrbljujo a so tudi poro ila o vse ve ji pato- cirani Kaufman-Whiteovi shemi (4). Ob utljivost genosti omenjenega seva. Ameri{ki strokov- za antibiotike smo dolo ili po metodi difuzi- njaki so ugotovili zna ilen porast {tevila in je v agarju z diski, skladno z navodili Clinical trajanja bolni{ni nega zdravljenja in pogostej- Laboratory Standards Institute (CLSI) (17). Pri {i pojav bakteriemije (11, 12). V {tudiji, ki so vsakem sevu smo dolo ili ob utljivost za jo izvedli na Danskem, so ugotovili, da je oku - 12 antibiotikov: ampicilin (AM), kloramfeni- ba z ve kratno odpornim sevom povezana kol (C), cefotaksim (CTX) oz. ceftriakson (CRO), tudi z ve jo smrtnostjo (13). Skrb zbujajo e gentamicin (GM), kanamicin (K), streptomi- je dejstvo, da ve kratno odporne salmonele cin (S), sulfonamide (Su), tetracikline (Te), lahko pridobijo dodatno odpornost proti tri- trimetoprim (TMP), trimetoprim in sulfome- metoprimu, ciprofloksacinu in cefalospori- toksazol (SXT), nalidiksi no kislino (NA) in nom 3. generacije (5). Pojav in hitro {irjenje ciprofloksacin (CIP). Nabor antibiotikov vklju- takih sevov zelo omeji izbor antibiotikov za uje vse klini no in epidemiolo{ko pomembne zdravljenje te kih oku b.
antibiotike in je usklajen z evropskimi pripo- V nasprotju z ZDA in nekaterimi zahod- ro ili (18). Vse seve smo shranili za nadaljnja noevropskimi dr avami Slovenija do leta 2001 ni imela vzpostavljenega sistema za sledenje Za vsako etrtletje smo rezultate vnesli ob utljivosti za antibiotike pri salmonelah v ra unalni{ki program Whonet 5.3, ki ga upo- v zdravstvu in veterini (1, 7, 14). Ve ina labo- rabljamo za zajem in obdelavo podatkov.
ratorijev zaradi elje naro nikov, da pri salmo- Za zunanje preverjanje kakovosti dela nelah ne dolo amo ob utljivosti za antibiotike, so laboratoriji vklju eni v program Svetovne ni imela podatkov o njihovi ob utljivosti. Da zdravstvene organizacije (SZO) External Qua- bi zagotovili manjkajo e podatke, smo se medi- lity Assurance System (EQUAS) on serotyping cinski mikrobiolo{ki laboratoriji, ki izvajamo and susceptibility testing of Salmonella, ki ga A. [TORMAN, T. @OHAR RETNIK, N. ORE[I , A ANDLOVIC, D. DOVE AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
skupaj z njihovim uradom v @enevi in centrom V petletnem obdobju spremljanja seroti- CDC v Atlanti organizira danski veterinarski pov smo ugotovili, da se pove uje e v letu 2001 in{titut. Preverjanje se izvaja enkrat letno ugotovljen zelo visok dele S. Enteritidis, ki z osmimi sevi salmonel, ki jih je potrebno je med najvi{jimi v Evropi in presega pov- serotipizirati in dolo iti ob utljivost za enajst pre je, ki je znano za te dr ave. V tabeli 1 prikazujemo primerjavo dele ev najpogostej-{ih serotipov v Sloveniji v letih 2001 in 2004 REZULTATI IN RAZPRAVA
ter povpre je EU za leto 2004 po podatkihmre e EnterNet, ki jo podpira Directorate V obdobju od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2005 smo General for Health and Consumer Affairs (DG v medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijih SANCO). Podobne podatke zbirajo tudi druge v Sloveniji osamili, serotipizirali in dolo ili in{titucije, npr. European Food Safety Authority ob utljivost za antibiotike skupaj 13266 izo- (EFSA) in Svetovna zdravstvena organizaci- latom salmonel (1900 v 2001, 2612 v 2002, ja (SZO). Ker v mre o EnterNet poro amo 3929 v 2003, 3244 v 2004 in 1581 v 2005), od laboratoriji neposredno o vseh izolatih, meni- tega 27,9 % v Mariboru, 16,1 % v Celju, 12,4 % mo, da so podatki te mre e o ob utljivosti in 9,1 % v Ljubljani, 11,3 % v Novem mestu,11,2 % v Murski Soboti, 5,1 % v Kranju, 3,9 % izolatov in dele ih razli nih serotipov salmo- v Kopru ter 3,2 % v Novi Gorici.
nel najbolj zanesljivi.
Najve salmonel, kar 98 %, smo osamili iz Podobno kot v evropskem prostoru tudi iztrebkov, sledijo izolati iz okolja in ivil znotraj dr ave po regijah dele i serotipov v 1 %, iz hemokultur v 0,5 % in iz ostalih S. Enteritidis, S. Typhimurium in ostalih vzorcev, kot so absces, urin in rana v 0,5 % sal- niso enakomerno razporejeni. Od povpre ja najbolj odstopata laboratorij v Novem mestu S serotipizacijo smo letno dolo ili od 50 do z najvi{jim dele em S. Enteritidis in laboratorij 60 razli nih serotipov, med katerimi je najpo- v Novi Gorici z najni jim dele em S. Enteri- gostej{i S. Enteritidis, ki smo ga v povpre ju tidis in visokim dele em S. Typhimurium.
osamili v 92 %, sledi S. Typhimurium s pov- Razlogov za tak{ne razlike v na{i dr avi pre no 3 %, ostale serotipe smo osamili v po ne poznamo. Na sliki 1 prikazujemo pov- manj kot 1 %. V letu 2004 smo serotip dolo i- pre ne dele e obeh najpogostej{ih serotipov li za 3218 (99,2 %) izolatov, pri 26 (0,8 %) v letih 2001 do 2005 po posameznih sloven- izolatih pa je tipizacija uspela samo do skupine.
skih laboratorijih.
Tabela 1. Dele i pogostih serotipov v Sloveniji v letih 2001 in 2004 ter v EU v letu 2004. n – {tevilo testiranih sevov, * – EU podatkibodo objavljeni na spletni strani http://www.phls.co.uk/international/Enter-Net/enter-net.htm.
SLO 2001 (%) n = 1877 SLO 2004 (%) n = 3244 EU* EnterNet 2004 (%) n = 103215 MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Slika 1. Dele i serotipov S. Enteritidis in S. Typhimurium med vsemi serotipi po laboratorijih v letih 2001–2005.
Pri testiranju ob utljivosti smo ugotovili, V tabelah 2 in 3 prikazujemo primerjavo da je bilo v letu 2001 87% izolatov ob utljivih za pojavljanja ve kratne odpornosti S. Enteriti- vse testirane antibiotike, 7 % odpornih proti dis in S. Typhimurium v letu 2004 v Sloveniji, enemu antibiotiku, 3 % proti dvema antibio- v dveh sosednjih dr avah in na Nizozemskem, tikoma in 3 % proti trem ali ve antibiotikom.
kjer se e dalj asa sistemati no ukvarjajo [e bolj ugodne rezultate smo dobili v letu 2004, s spremljanjem odpornosti proti antibiotikom.
ko je bilo 90,5% izolatov ob utljivih za vse testi- Iz primerjave je razvidno, da je pri S. Enteri- rane antibiotike, 7,6 % odpornih proti enemu tidis dele za vse antibiotike ob utljivih sevov antibiotiku, 0,6 % proti dvema antibiotikoma zelo visok, ob asno pa se pojavljajo tudi ve - in 1,3 % proti trem ali ve antibiotikom.
kratno odporni izolati. Bolj zaskrbljujo a je Podobno kot drugod po svetu smo ugo- slika pri S. Typhimurium, kjer ugotavljamo, tovili, da je pojavljanje odpornosti povezano da je komaj tretjina izolatov ob utljiva za vse z dolo enim serotipom. Zelo redko se pojavlja antibiotike. Potrebna bi bila podrobnej{a pri S. Enteritidis in pogosto pri S. Typhi- analiza za ugotavljanje izvora in {irjenja murium ter posami no pri drugih serotipih.
odpornih sevov. Iz podatkov za Dansko in Tabela 2. Dele i ob utljivih in proti enemu ali ve antibiotikom odpornih izolatov S. Enteritidis v letu 2004 v Sloveniji in drugod poEvropi. n – {tevilo testiranih sevov, * – EFSA poro ilo http://www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html Ob utljivost/odpornost izolatov S. Enteritidis ob utljiva za vse antibiotike odporna proti 1 antibiotiku odporna proti 2 antibiotikoma odporna proti 3 antibiotikom odporna proti 4 antibiotikom odporna proti > 4 antibiotikom A. [TORMAN, T. @OHAR RETNIK, N. ORE[I , A ANDLOVIC, D. DOVE AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 3. Dele i ob utljivih in proti enemu ali ve antibiotikom odpornih izolatov S. Typhimurium v letu 2004 v Sloveniji in drugod poEvropi. n – {tevilo testiranih sevov, * – EFSA poro ilo: http://www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html Ob utljivost/odpornost izolatov S. Typhimurium ob utljiva za vse antibiotike odporna proti 1 antibiotiku odporna proti 2 antibiotikoma odporna proti 3 antibiotikom odporna proti 4 antibiotikom odporna proti > 4 antibiotikom Nizozemsko je mo no sklepati, da je svinjsko da bi z uporabo dodatnih metod odkrili tudi meso najpogostej{i izvor oku be z ve kratno kak ESBL-pozitiven sev. Prav tako je potrebna odporno S. Typhimurium (1).
previdnost pri interpretaciji podatkov o ob utlji- V primerjavi z ZDA in evropskimi dr a- vosti za ciprofloksacin. V literaturi je namre vami, ki sodelujejo v evropski mre i za sprem- opisanih ve primerov neuspe{nega zdravlje- ljanje salmonel, je bila e v letu 2001 ve ina nja oku b, ki so jih povzro ili izolati, za katere v Sloveniji osamljenih salmonel {e vedno je bilo z metodo difuzije v agarju po kriterijih dobro ob utljiva za antibiotike (3). Primer- standarda CLSI ugotovljeno, da so ob utlji- java za leto 2004 pa ka e, da so se v Sloveni- vi za ciprofloksacin (20). Za bolj{e zaznavanje ji dele i ob utljivih sevov pri vseh antibiotikih zmanj{ane ob utljivosti za ciprofloksacin {e pove ali in so ve ji kot v evropskih dr a- velja testiranje odpornosti proti nalidiksi ni vah, ki sodelujejo v EnterNetu (tabela 4).
kislini. To je v svoji {tudiji potrdil tudi finski Iz tabele 4 je razvidno, da v slovenskih avtor Hakanen, ki je med 1010 testiranimi laboratorijih z metodo difuzije v agarju z diski na{el 50 salmonel z zmanj{ano ob utljivost- nismo na{li nobenega izolata, odpornega jo za ciprofloksacin. Vseh 50 izolatov je bilo proti cefalosporinom 3. generacije ali ciprof- odpornih proti nalidiksi ni kislini, kar je ugo- loksacinu. Pri tem moramo omeniti, da zaradi tovil tudi pri 12 izolatih, ki so bili dobro omejenih sredstev nismo uporabili posebne ob utljivi za ciprofloksacin (21).
metode za dolo anje beta laktamaze z raz{ir- Ugotovili smo, da je ve ina izolatov S. Ente- jenim spektrom delovanja (ESBL). Mogo e je, ritidis ob utljiva za cefalosporine 3. generacije, Tabela 4. Primerjava ob utljivosti/odpornosti vseh serotipov salmonel skupno za antibiotike v Evropi in Sloveniji v letu 2004. R – odporen,I – intermediaren, S – ob utljiv, * – EU podatki bodo objavljeni na spletni strani http://www.phls.co.uk/international/Enter-Net/enter-net.htm [tevilo testiranih nalidiksi na kislina MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
gentamicin, ciprofloksacin, kloramfenikol, in zagotovili ustrezno kakovost dela, kar nam kanamicin, trimetoprim in sulfometoksazol, je omogo ilo primerjanje rezultatov znotraj streptomicin ter trimetoprim.
dr ave in v svetovnem merilu. V evropsko Podobno kot pri S. Enteritidis smo tudi pri mre o EnterNet smo pravo asno poro ali S. Typhimurium pri vseh antibiotikih zazna- podatke v zahtevani obliki in tako omogo i- li zmanj{evanje dele a odpornih izolatov. [e li primerljivost na evropskem nivoju. Potreben vedno pa je zaskrbljujo visok dele ve krat- bi bil bolj{i dostop do informacij, da bi lah- no odpornih izolatov.
ko podatke posredovali vsem pristojnim Rezistotip ACSSuT je v letih 2001, 2002, 2003, 2004 in 2005 predstavljal 39%, 46%, 35%, Petletno spremljanje serotipov je pokazalo, 26 % in 19 % vseh izolatov serotipa S. Typhi- da v na{i dr avi predstavlja epidemiolo{ki murium. Omenjeni rezistotip je z izjemo Dolenj- problem raz{irjenost S. Enteritidis, ki ima ske raz{irjen po vsej Sloveniji in je pogosto v primerjavi z ostalimi evropskimi dr avami pridobil odpornost {e proti drugim antibio- v na{em okolju izjemno visok dele . Zaskrb- tikom, zlasti nalidiksi ni kislini.
ljujo je tudi visok dele ve kratno odporne Ve kratno odporne izolate smo zasledili tudi med ostalimi serotipi, vendar so se pojav- Tudi pri nas je, podobno kot v svetu, pri- ljali posami no in le v nekaterih laboratorijih.
sotna S. Typhimurium, rezistotip ACSSuT, za Pri sledenju ob utljivosti salmonel za anti- katero je znano, da je bolj patogena in lahko biotike od leta 2001 do leta 2005 smo v Sloveniji pridobi odpornost {e proti drugim antibioti- zaznali pove anje dele a ob utljivih izolatov kom. V neugodnih epidemiolo{kih razmerah pri vseh testiranih antibiotikih, dele je ve -ji kot v drugih dr avah EU, kar je verjetno se omenjena salmonela lahko zelo hitro raz- posledica prevladovanja serotipa S. Enteriti- {iri, zato moramo te seve pravo asno zaznati dis, ki je bolj ob utljiv kot drugi serotipi.
in odkriti njihov izvor.
K bolj{emu ugotavljanju izvorov in poti prenosa bo pripomogla uvedba dodatnih tipi- ZAKLJU EK
zacijskih metod in izbolj{anje sodelovanja V petih letih spremljanja serotipov in ob utlji- strokovnjakov z medicinskega ter veterinar- vosti salmonel za antibiotike na medicinskem skega podro ja. Treba bo primerjati izolate podro ju smo uspeli zbrati podatke za vse salmonel v veterini in v medicini. Izku{nje iz izolate za celotno dr avo. Uporabili smo stan- tujine ka ejo, da tak na in dela daje dobre dardizirane metode, usklajen nabor antibiotikov 1. Anonymous. EFSA's first community summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and antimicrobial resistance in the European Union in 2004. European Food Safety Authority. Dosegljivo na:http://www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html 2. De Jong B, Ekdahl K. The comparative burden of salmonellosis in the European Union member states, associa- ted and candidate countries. BMC Public Healt 2006; 6 Dosegljivo na: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/6/4.
3. [torman A, Ore{i N, Zrim{ek R, et al. Spremljanje serotipov in ob utljivosti salmonel za antibiotike v Sloveni- ji. In: @ohar retnik T, Gubina M, editors. Sanitarna mikrobiologija v javnem zdravstvu 2002. La{ko 2002; 121–33.
4. Popoff MY. Antigenic formulas of the Salmonella serovars. WHO Collaborating Centre for Reference and Research, Institute Pasteur, Paris, France. 2001.
5. McDermott P. F. Antimicrobial resistance in nontyphoidal salmonellae. In: Aarestrup FM, editor. Antimicrobial resistance in bacteria of animal origin. Washington: ASM Press; 2006; 293–315.
6. Ekdahl K, De Jong B, Wollin R, et.al. Travel-associated non-typhoidal salmonellosis: geographical and seasonal differences and serotype distribution. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 138–144.
7. Anonymous. International surveillance network for the enteric infections Salmonella and VTEC O157 (Enter-Net).
8. Anonymous. National antimicrobial resistance monitoring system: enteric bacteria (NARMS) 2000 Annual Report.
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Dosegljivo na: http://www.cdc.gov/narms/annuals.htm.
9. Threlfall EJ, Ward LR, Frost JA, et.al. The emergence and spread of antibiotic resistance in food-borne bacteria.
Int J Food Microbiol 2000; 62: 1–5.
A. [TORMAN, T. @OHAR RETNIK, N. ORE[I , A ANDLOVIC, D. DOVE AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
10. Wegener HC, Aarestrup FM, Gerner-Smidt P, et.al. Transfer of antibiotic resistant bacteria from animals to man.
Acta Vet Scand Suppl 1999; 92: 51–7.
11. Molbak K, Varma J, Rossiter S, et al. Antimicrobial resistance in Salmonella serotype Typhimurium, R-type ACSSuT, is associated with bacteremia: NARMS 1996–2000. International Conference on Emerging Infectious Diseases 2002;Atlanta, GA.
12. Varma J, Mølbak K, Rossiter S et al. Antimicrobial resistance in Salmonella is with increased hospitalization; NARMS 1996–2000. International Conference on Emerging Infectious Diseases 2002; Atlanta, GA.
13. Helms M, Vastrup P, Gerner-Smidt P, Molbak K. Excess mortality associated with antimicrobial drug-resistant Salmonella Typhimurium. Emerg Infect Dis 2002; 8: 490–5.
14. Bole - Hribov{ek V, Zdovc I. Odpornost bakterij, ki se prena{ajo z ivali na loveka, v Sloveniji. Med Razgl 2002; 41 (S2): 7–24.
15. Hutwagner LC, Maloney EK, Bean NH, et al. Using laboratory-based surveillance data for prevention: an algo- rithm for detecting Salmonella outbreaks Emerg Infect Dis. 1997; 3: 395–400.
16. Panisello PJ, Rooney R, Quantick PC, Stanwell-Smith R. Application of foodborne disease outbreak data in the development and maintenance of HACCP systems. Int J Food Microbiol 2000; 59: 221–34.
17. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk suscepti- bility tests; sixteenth informational supplement M100-S16. Wayne, PA: CLSI, 2006.
18. Threfall EJ, Fhisher IS, Ward LR, Tschape H, Gerner-Smidt P. Harmonization of antibiotic susceptibility testing for Salmonella: results of a study by 18 national reference laboratories within the European Union-funded Enter-netgroup. Microb Drug Resist 1999; 5: 195–200.
19. Petersen A, Aarestrup FM, Angulo FJ, et al. WHO global salm-surv external quality assurance system (EQAS): an important step toward improving the quality of Salmonella serotyping and antimicrobial susceptibility testingworldwide. Microb Drug Resist. 2002; 8: 34–53.
20. Vasallo FJ, Martin-Rabadan P, Alcala L, et al. Failure of ciprofloxacin therapy for invasive nontyphoidal salmo- nellosis. Clin Infect Dis 1998; 26: 535–6.
21. Hakanen A, Kotilainen P, Jalava J, et al. Detection of decreased fluoroquinolone susceptibility in Salmonellas and validation of nalidixic acid screening test. J Clin Microbiol 1999; 37: 3572–7.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 103–108
Irena Grmek - Ko{nik1, Katja Seme2, Alojz Ihan3
KLJU NE BESEDE: Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost, celica komunikacija Uporaba antibiotikov selekcionira odporne seve patogenih bakterij in zmoti normalno mikrobnofloro, kar dodatno oslabi obrambo proti oku bi. Komenzalne bakterije namre interferirajo/ovi-rajo patogene bakterije. Medsebojno delovanje bakterij verjetno vpliva na oblike nosilstvabakterije S. aureus v nosu in na nosilstvo proti meticilinu odporne bakterije S. aureus (MRSA).
Mikroorganizmi vplivajo eden na drugega. Ve ine teh vplivov {e ne poznamo in bodo podro -je raziskovanja v prihodnosti. Strategije za zdravljenje oku b v prihodnosti bodo poleg uporabeantibiotikov tudi zdravljenje z bakterijami, feromoni in njihovimi derivati ter nova bakterij-ska cepiva.
KEY WORDS: Staphylococcus aureus, methicillin resistance, cell communication The use of antibiotics selects resistant strains of bacteria and also disturbs the normal flora, which additionally weakens protection against infection. Commensal bacteria interfere withthe growth of pathogenic bacteria. Bacterial interaction probably influences the carrier sta-tus of nasal bacteria S. aureus and methicillin-resistant S. aureus (MRSA). Microbes influenceone another. The mechanisms of this interaction are not sufficiently understood and will bethe subject of future research. In addition to antibiotics, strategies to cure infections in thefuture will also include bacterial therapy, pheromones and their derivatives, and new bac-terial vaccines.
1 Mag.Irena Grmek-Ko{nik, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 2 Doc. dr. Katja Seme, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Medicinska fakulteta, In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
3 Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Medicinska fakulteta, In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
se preko aktivacije genov za{ itijo proti neugod-nemu okolju. Signalne molekule npr. regulira- Zaradi vse ve je odpornosti bakterij proti anti- jo proizvajanje antibiotikov, bioluminiscenco, biotikom znanstveniki neutrudno i{ ejo nove tvorbo biofilma, genetsko tekmovanje, sporula- pristope za obvladovanje bakterijskih oku b.
cijo, gibljivost in virulenco. Bakterije proizvajajo Uporaba antibiotikov selekcionira odporne kemi ne signale za medceli no sporazume- seve patogenih bakterij. Antibiotiki zmotijo vanje, preko katerih se celotna bakterijska tudi normalno floro, kar dodatno oslabi obram- populacija prilagaja okolju, npr. v primeru bo proti oku bi. Komenzalne bakterije namre stresa in stradanja. Ta mehanizem imenujemo interferirajo/ovirajo patogene bakterije (1).
medceli no sporazumevanje ali avtoindukci- Medsebojno delovanje bakterij je verjetno ja oz. s tujko quorum sensing. S spremljanjem pomembno tudi pri kolonizaciji oseb z bak- koncentracije avtoproizvajalcev bakterija lah- terijo S. aureus oz. MRSA. Znano je, da 20 % ko zaznava ({teje) druge bakterije iste vrste.
zdravih ljudi stalno nosi bakterije S. aureus, Ponavadi koncentracija zunajceli nih signal- 60 % nosi bakterije ob asno, pri emer se sevi nih molekul (avtoproizvajalcev) naraste vzpo- izmenjujejo z razli no frekvenco, 20 % ljudi pa redno z gostoto bakterij. Ko koncentracija te bakterije ne nosi nikoli (2). V literaturi so avtoproizvajalcev dose e kriti no vrednost, se opisani rezultati raziskav medsebojnega vpliva spro i signalna kaskada, ki spremeni izra anje bakterije MRSA in bakterije S. aureus, ob ut- genov. Medceli no sporazumevanje kolektiv- ljive za meticilin (MSSA), inhibitorni vplivi no okrepi obrambne sposobnosti ene bakterij- komenzalnih bakterij na bakterijo S. aureus ske vrste nasproti drugim mikroorganizmom v humanem mleku, inhibitorni vpliv zelene ih ali gostiteljevim obrambnim mehanizmom (10).
streptokokov na kolonizacijo MRSA ustne vot- Medceli no sporazumevanje je tudi proces, line pri novorojencih, vpliv koagulaze negativ- pri katerem bakterije nadzorujejo oz. sprem- nih stafilokokov na bakterijo S. aureus, vpliv ljajo gostoto celi ne populacije.
difteroidov na kolonizacijo nosne sluznice z bak- terijo S. aureus (3–9). Bakterioterapija je metoda Vrstno specifi no celi no
zdravljenja, pri kateri v telo vna{amo ne{ko- dljive bakterije z namenom, da izrinejo pato-gene bakterije. Med bakterijskimi sevi namre Medceli no sporazumevanje po Gramu nega- obstaja kompleksno medsebojno delovanje.
tivnih bakterij temelji na LuxI/LuxR sistemu, Eden od mehanizmov medsebojnega vplivanja pri po Gramu pozitivnih bakterij pa na dvo- med bakterijami je vrstna in medvrstna med- komponentni oligopeptidni poti.
celi na komunikacija (quorum sensing) (10).
LuxI encimi so odgovorni za proizvodnjo specifi nih acil-homoserinskih laktonskih (AHL) molekul. Vsaka vrsta po Gramu negativ-nih bakterij proizvaja svojstveno AHL molekulo Mikrobno interakcijo je opisal e Fleming oz. kombinacijo AHL molekul, e ima ve LuxI leta 1929. Njen pomen je v vzpostavljanju proteinov. Le bakterije iste vrste spoznajo in ravnote ja med razli nimi mikroorganizmi odgovorijo na dolo eno molekulo AHL. AHL v normalni flori. Mo ni mehanizmi bakterij- koncentracija nara{ a sorazmerno s celi no ske interakcije so: izlo anje toksi nih snovi gostoto. Molekule AHL prosto prehajajo (kot so: bakteriocini, bakterioliti ni encimi, v celice in iz njih. Ko je dose en prag, se mole- vodikov peroksid, lakti ne in ma{ obne kisline, kule ve ejo na citoplazemski LuxR protein.
amoniak), tekmovanje bakterij za specifi na LuxR protein se ve e na DNK in povzro i pre- vezavna mesta in medceli no sporazumeva- pis genov. Medsebojno delovanje LuxR pro- nje ali avtoindukcija (11–14). Signalizacija med teina in AHL je vrstno specifi no, zato gre za celicami je ena klju nih dejavnosti mikroor- izredno usmerjeno sporazumevanje v me{a- ganizmov. Kemi ne in fiziolo{ke spremembe ni populaciji bakterij. Poznanih je e preko v lokalnem okolju, kakr{ne nastopijo npr.
70 vrst po Gramu negativnih bakterij, ki za v primeru stresa in stradanja, povzro ijo uravnavanje procesov uporabljajo LuxI/LuxR spremembe morfologije in aktivnosti mikroor- sistem. Po Gramu pozitivne bakterije proizva- ganizmov. Ti zaznajo spremembo v okolici in jajo avtoinducirajo e peptide (AIP) in jih pre- MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
na{ajo v okolje. AIP sestojijo iz 5–17 aminokislin.
v treh encimatskih stopnjah. Za zaznavanje Bakterijska celi na membrana ni prosto prepust- potrebuje dva proteina LuxP in LuxQ. Slednji na za AIP. Za transport AIP v zunajceli no deluje kot dvokomponentni protein s senzor- okolje so potrebni povr{inski oligopeptidi.
sko kinazo in regulatornim odgovorom. AI-2 Zaznavanje AIP posreduje dvokomponentni uravnava kompleksno mre o s pozitivno in prena{alni sistem, ki zaznava spremembe tudi z negativno regulacijo. Tako npr. C. per- koncentracije AIP v zunajceli nem prostoru, fringens in S. pyogenes koristita AI-2 za prena{a informacijo v celico in spremeni gen- uravnavanje tvorbe toksinov. Molekulo AI-2 sko izra anje. Tako kot pri z AHL posredova- proizvaja veliko {tevilo bakterij in omogo a nim celi nim sporazumevanjem tudi pri medvrstno sporazumevanje. AI-2 vsebuje AIP obstajajo razlike v aminokislinskih zapo- atom bora. Znanstveniki e dolgo vedo, da je redjih, kar omogo a vrstno specifi no spora- bor nujen element za {tevilne organizme, zumevanje. Bakterija Staphylococcus aureus vzroka za to pa niso poznali. Menijo, da med- ima AIP s tiolaktonskim obro em, ki nadzo- vrstno sporazumevanje okrepi sodelovanje in ruje virulen ne dejavnike glede na gostoto olaj{a pre ivetje ve ine ali vseh bakterijskih celi ne populacije. Pozno v eksponentni fazi vrst v me{ani populaciji. Dodatne {tudije bodo rasti kopi enja specifi nih AIP povzro i, da razjasnile ali gre za enotne kemi ne struktu- bakterije zmanj{ajo izdelovanje povr{inskih re. Po drugi strani pa je molekula AI-2 dru ina struktur, ki omogo ajo pritrjevanje, in pove- molekul iz skupnega predhodnika 4,5-dihid- ajo izdelovanje drugih beljakovin, tudi tok- roksil-2,3-pentadiona (DPD), kjer posamezna sinov. Ta sprememba v aktivaciji genov, ki me{anica AI-2 povezanih molekul, prisotnih nadzorujejo pritrjevanje bakterij in izlo anje v danem okolju, vsebuje vse zahtevane infor- toksinov, omogo a bakteriji S. aureus napre- macije za dolo anje identitete stanovalcev.
dovanje od za etne povr{inske kolonizacije donapada gostitelja. Bakterijo S. aureus glede Bakterijska interakcija pri
na AIP delimo v {tiri razrede. AIP bakterije nadziranju gostote celi ne
S. aureus delujejo na nivoju podvrstnih sevov.
AIP ene skupine sevov spro ijo virulen nokaskado, hkrati pa inhibirajo za etek virulen ne Tako prokarionti kot tudi evkarionti uporab- kaskade vseh drugih skupin sevov bakterije.
ljajo interferenco – se ovirajo oz. prekinjajo Izklju na vrstna specifi nost signalnih medceli no sporazumevanje (10). e ena molekul omogo a bakterijam lo evanje last- bakterijska vrsta inaktivira ali odstrani komu-nikacijske molekule (angl. autoinducers) druge nega od tujega kot tudi sprejemanje signala vrste bakterij oz. jih spremeni v antagoniste, iz bakterijskega {uma (10).
to pomeni prednost te bakterijske vrste pred Medvrstno celi no
drugo. Podobno je med oku bo s patogenimi bakterijami, katerih virulenca je odvisna odmedceli nega komunikacijskega sistema, da Poleg vrstno specifi nega sporazumevanja obramba gostitelja ovira bakterije s signal- imajo bakterije tudi mehanizme za zaznava- nim procesom in tako ustavi oku bo. Z odkrit- nje prisotnosti drugih vrst. Bakterija Vibrio jem in dolo itvijo molekul AI-2 se poraja novo harveyi uporablja dva razli na signala oz.
upanje, da bodo sintetizirani agonisti in anta- kemi ni substanci, ki ju proizvaja sama, in gonisti tega univerzalnega signala. Inhibi- sicer AHL tip quorum sensing, zna ilen za po torji AHL in AIP lahko uspe{no tekmujejo Gramu negativne bakterije, ter dvokompo- s specifi nimi medceli nimi komunikacij- nentne signalne prenosne proteine, zna ilne skimi sistemi. Protibakterijske snovi, ki bodo za po Gramu pozitivne bakterije. Genetske in inhibirale LuxS usmerjeno sintezo DPD, ali biokemi ne {tudije dokazujejo, da ti zadnji antagonist AI-2 bodo delovali kot {irokospek- proteini, imenovani AI-2, omogo ajo spo- tralni antibiotik, ki bo prekinjal sporazumeva- razumevanje med vrstami. AI-2 protein je nje med bakterijami. Bakterijsko interferenco furanozilni boratni diester. Sintetizira se kot metodo zdravljenja so posku{ali uporabiti z encimom LuxS. Podobno kot AHL protei- e pred ve kot 50 leti. Ugotovili so, da kolo- ni tudi AI-2 nastane iz S-adenozilmetionina nizacija novorojencev s stafilokoki fagne sku- I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
pine 52/52A/80/81 pogosto povzro a bolezen.
njih in povr{inskih proteinov v fazi rasti.
Prisotnost drugega seva bakterije S. aureus Zunajceli ni signal, ki ga upo{teva agr sistem, pred stikom s sevom S. aureus 80/81 prepre- je majhen peptid feromon. Primarno zapored- i kolonizacijo s tem sevom. Zato so novoro- je feromonov razli nih vrst kot tudi podsku- jence kolonizirali z nepatogenim sevom pin znotraj ene vrste se popolnoma razlikuje.
bakterije S. aureus 502A. U inek te koloni- Za tri podskupine bakterije S. aureus so doka- zacije je bilo zmanj{anje {tevila kolonizacij zali, da ustrezajo i feromoni lahko inhibirajo s patogenim sevom. Ta strategija se je veliko agr odgovor drugih podskupin. Otto s sodelav- uporabljala v porodni{nicah v 60. letih. S sle- ci je dokazal, da je feromon bakterije S. epider- denjem zapletov (5,9 %) interferen nega pro- midis u inkovit inhibitor agr sistema bakterije grama pa je postalo jasno, da sev 502A ni S. aureus podskupine 3, zmerno je u inkovit popolnoma nepatogen. Zapleti so bili pustule, tudi za S. aureus podskupin 1 in 2, medtem ko konjunktivitis, ognojek in primer septikemi- je za S. aureus podskupine 4 neu inkovit (22).
je. Zato je izvajanje nadomestne kolonizacije Obratno pa le feromon S. aureus podskupi- zatonilo v pozabo (15). Novej{e {tudije Ueha- ne 4 deluje inhibitorno na agr S. epidermidis.
ra in sodelavcev poro ajo o nizki pojavnosti Vsekakor je feromon bakterije S. epidermidis nositeljstva S. aureus pri osebah, ki so kolo- bolj u inkovit inhibitor agr sistema bakterije nizirane z bakterijo Corynebacterium spp. (7).
S. aureus kot obratno. Prevlada bakterije S. epi- Ko so s S. aureus koloniziranim osebam ino- dermidis na ko i in pri kroni nih oku bah kulirali Corynebacterium spp., so odpravili vsadkov in protez je morda posledica tega kroni no nositeljstvo S. aureus pri 12 od 17 oseb.
mehanizma. Kot normalni prebivalec flore Heikkila in sodelavci so v raziskavi, v kateri so ko e prispeva k obrambi pred kolonizacijo prou evali vpliv komenzalnih bakterij v huma- s patogenimi sevi bakterije S. aureus preko nem mleku na bakterijo S. aureus, ugotovili, inhibicije z medceli nim sporazumevanje oz.
da 4 % izolatov bakterije S. epidermidis zavre quorum sensing sistemom. Pri tem je zanimiva rast S. aureus, 18 % pa zmanj{a njihovo rast.
izjema bakterije S. aureus podskupina 4, ki je Inhibitorno delovanje na S. aureus ima kar u{la iz tega polo aja z mutacijo. S. aureus pod- 41 % Streptococcus salivarius in 23 % ostalih skupine 4 ivi pove ini na ko i, kjer prihaja zelene ih streptokokov (4). Protimikrobno v tesen stik z bakterijo S. epidermidis, ki spa- aktivnost omenjenih bakterij so merili z modi- da v normalno floro ko e. Feromon bakteri- ficiranimi metodami (16, 17). Ugotovili so, da je S. aureus podskupine 4 se od podskupine 1 imajo komenzalne bakterije v mleku za mater razlikuje le v eni aminokislini. Znanstveniki in novorojenca za{ itno vlogo proti oku bam to razlagajo s tem, da se je podskupina 4 bak- z bakterijo S. aureus. Mo ne razlage tega terije S. aureus razvila iz podskupine 1, zato medsebojnega delovanja so bakteriocini. V lite- da lahko tekmuje z bakterijo S. epidermidis na raturi so opisani bakteriocini S. epidermidis ko i (22). Agr nadzira izra anje {tevilnih viru- proti S. aureus (18, 19). Lina in sodelavci so len nih faktorjev bakterije S. aureus, kot so: alfa, na osnovi matemati ne analize podatkov beta, delta toksin, serinska proteaza, DNaza, o izolatih nosne flore zdravih preiskovancev fibrinolizin, enterotoksin B in toksin toksi - s poudarkom na stafilokoknih agr alelih posta- nega {oka. Raziskave na mi{ih so pokazale, da vili delovni model bakterijskih interakcij (20).
do stafilokokne oku be ko e ni pri{lo v prime- Ugotovili so, da se kolonizacija z bakterijo ru, e so poleg bakterije S. aureus vbrizgali S. aureus spreminja glede na spremljajo o tudi feromon tuje podskupine bakterije (23).
floro. Ve ina sevov MRSA nosi agr-1 , kolo- Zaradi tega so agr feromoni in njihovi deri- nizacija z agr-1 pa je po matemati nem vati predvideni za nova zdravila proti oku bam, modelu zdru ena z nizko stopnjo kolonizaci- ki jih povzro ajo bakterije S. aureus in S. epi- je s Corynebacterium spp. ter agr-3 S. epider- midis (21). Z matemati nim modelom soprikazali, da je verjetnost kolonizacije z agr-1Sa Zdravljenje z bakterijami
S. aureus (MRSA) v odsotnosti S. epidermidisali Corynebacterium spp. pove ana za faktor 33.
Roos s sodelavci je prikazal u inke komenzal- Agr sistem stafilokokov je medceli ni komu- nih zelene ih streptokokov, s katerimi so nikacijski sistem, ki nadzoruje izra anje zuna- ponovno kolonizirali nos in relo pri otrocih MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
s ponavljajo imi vnetji srednjega u{esa (24).
zalne bakterije namre interferirajo/ovirajo V randomizirani {tudiji se je pogostost ponovi- patogene bakterije. Strategije za zni evanje tev otitisov razpolovila. Rezultati Rosove {tudi- oku b v prihodnosti so poleg zdravljenja z bak- je so tudi pokazali, da antibioti no zdravljenje terijami, feromoni in njihovimi derivati tudi samo po sebi pove a tveganje za ponavljajo- izbolj{ani higienski standardi, posebej v bolni- e oku be srednjega u{esa. Splo{no je znano, {nicah in domovih za ostarele, ter nova bak- da antibioti no zdravljenje zmoti ravnoves- terijska cepiva. V resnici {e vedno zelo malo je genitalne in perianalne flore in pove a tve- vemo o kompleksnosti love{ke flore (1).
ganje za oku bo se il pri mladih enah.
Pregleden prispevek o bakterijski inte- Zdravljenje s revesnimi bakterijami se je rakciji nam pomaga pri razumevanju, da uporabilo za namen zdravljenja ponavljajo- mikroorganizmi vplivajo eden na drugega.
ih oku b, povzro enih z bakterijo Clostridium Ve ine teh vplivov {e ne poznamo in bodo difficile. Nepatogene seve E. coli so uspe{no podro je raziskovanja v prihodnosti. Z bolj- uporabili za zdravljenje ulceroznega kolitisa.
{im razumevanjem medsebojnih vplivovmikrobov, gostitelja in okolja bi lahko odgo- ZAKLJU EK
vorili na mnoga vpra{anja med drugim tudi Antibiotiki zmotijo tudi normalno floro, kar na vpra{anje, zakaj se nekatere osebe nikoli dodatno oslabi obrambo proti oku bi. Komen- ne kolonizirajo z MRSA.
1. Huovinen P. Bacterioterapy: the time has come. BMJ 2001; 323: 353–4.
2. Williams REO, Vandenbergh MF, Yzerman EP, et al. Follow up of Staphylococcus aureus nasal carriage after 8 years: redefining the persistent carrier state. J Clin Microbiol 1999; 37: 3133–40.
3. Rao GG, Wong J. Interaction between methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-sen- sitive Staphylococcus aureus (MSSA). J Hosp Infect 2003; 55: 116–8.
4. Heikkila MP, Saris PEJ. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteria of human milk. J Appl Micro- biol 2003; 95: 471–8.
5. Uehara Y, Kikuchi K, Nakamura T, et al. H2O2 produced by viridans group streptococci may contribute to inhi- bition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of oral cavities in newborns. Clin Infect Dis 2001;32: 1408–13.
6. Tegmark K, Morfeldt E, Arvidson S. Regulation of agr-dependent virulence genes in Staphylococcus aureus by RNAIII from coagulase-negative staphylococci. J Bacteriol 1998; 180: 3181–6.
7. Uehara Y, Nakama H, Agematsu K, et al. Bacterial interference among nasal inhabitants: eradication of Staphylo- coccus aureus from nasal cavities by artifical implantation of Corynebacterium spp. J Hosp Infect 2000; 44: 127–33.
8. Lina G, Boutite F, Tristan A, et al. Bacterial competition for human nasal cavity colonization: Role of staphy- lococcal agr alleles. Appl Environ Microbiol 2003; 69: 18–23.
9. Brook I. 1999. bacterial interferenca in upper respiratory tract infections. J Med Microbiol 10: 225–33.
10. Federle MJ, Bassler BL. Interspecies communication in bacteria. J Clin Invest 2003; 112: 1291–9.
11. Tagg JR, Dajani AS, Wannamaker LW. Bacteriocins of Gram-positive bacteria. Bacteriol Rev 1976; 40: 722–56.
12. DeLisa MP, Bentley WE. Bacterial autoinduction: looking outside the cell for new metabolic engineering tar- gets. Microb Cell Fact 2002; 1: 5.
13. Ji G, Beavis RC, Novick RP. Cell density control of staphylococcal virulence mediated by an octapeptide phe- romone. Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92 (26): 12055–9.
14. Bassler BL. How bacteria talk to each other: regulation of gene expression by quorum sensing. Curr Opin Micro- biol 1999; 2: 582–7.
15. Peacock SJ, Silva I, Lowy FD. What determines nasal carriage of Staphylococcus aureus? Trends Microbiol 2001; 9: 605–10.
16. Grahn E, Holm SE, Ekedahl C, et al. Interference of α-Hemolitytic Streptococci Isolated from Tonsillar Surface on β-Hemolytic Streptovcocci (Streptococcus Pyogenes) – A Methodological Study. Zentralbl Bakteriol Mikro-biol Hyg 1983; 254: 459–68.
17. Gopal Rao G, Wong J. Interaction between methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicil- lin-sensitive Staphylococcus aureus (MRSA). J Hosp Infect 2003; 55: 116–8.
18. Heilmann C, Peters G. Biology and pathogenicity of Staphylococcus epidermidis. In: Fischetti VA, Novick RP, Ferretti JJ, Portnoy DA, Rood JI, eds. Gram-positive pathogens. Washington: American Society for Microbiology;2000. p. 442–9.
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
19. Nakamura T, Hirai K, Shibata Y, et al. Purification and properties of a bacteriocin of Staphylococcus epidermi- dis isolated from dental plaque. Oral Microbiol Immunol 1998; 13: 387–9.
20. Lina G, Boutite F, Tristan A, et al. Bacterial competition for human nasal cavity colonization: Role of staphy- lococcal agr alleles. Appl Environ Microbiol. 2003; 69: 18–23.
21. Van Leeuwen W, Van Nieuwenhuizen W, Gijzen C, et al. Population studies of methicillin-resistant and – sen- sitive Staphylococcus aureus strains reveal a lack of variability in the agrD gene, encoding a staphylococcalautoinducer peptide. J Bacteriol 2000; 182: 5721–9.
22. Otto M, Echner H, Voelter W, et al. Pheromone Cross- Inhibition between Staphylococcus aureus ans Staphy- lococcus epidermidis. Infect Immun 2001; 69: 1957–60.
23. Otto M, Sussmuth R, Vuong C, et al. Inhibition of virulence factor expression in Staphylococcus aureus by the Staphylococcus epidermidis agr pheromone and derivates. FEBS Lett 1999; 450: 257–62.
24. Roos K, Holm SE, Grahn Hakansson E, et al. Recolonization with selected alfa-streptococci for prophylaxis of recurrent streptococcl pharyngotonsillitis – a randomised placebo-controlled multicentre study. Scand J InfectDis 1996; 28: 459–62.
MED RAZGL 2006; 45: S 2: 109
Milena Petrovska1, G. Jankoska2, E. Trajkovska Dokic3, I. Hadzi Petruseva Meloska4
Antimicrobial Susceptibility of
Uropathogenic Escherichia Coli Isolated
from Hospitalized and Outpatients
in Macedonia During the Year 2005
Urinary tract infections (UTI) are among most Cumulative resistance (percent) data for some common human infections and Escherichia antimicrobial agents tested on E. coli isolated coli is the most prevalent pathogen in UTI.
from outpatients, children and adults, respec- UTI are commonly treated with antibiotics tively, were ranked as follows: trimetho- and, therefore, are a potential source for prim-sulfamethoxazole (53.0 and 42.5); the emergence and/or selection of resistant amoxicillin-clavulanic acid (28.9 and 27.5); flu- bacteria. Although susceptibility to some oroquinolones (pefloxacin, ofloxacin, cipro- antibiotics is still high, resistance is an issue floxacin, norfloxacin) (3.4; 4.5; 3.9; 3.9 and both for community- and hospital-acquired 35.1; 33.6; 32.5; 32.1). Higher resistance to the UTI. Some prescribed antibiotics are able to above-mentioned antimicrobials is seen among affect the commensal flora, potentially select- strains isolated from hospital setings (40.5; 35.5; ing resistant organisms. Treatment of UTI is 34.3; 35.6; 34.0; 33.4, respectively). A signifi- often empiric, especially in the community cantly higher resistance to fluoroquinolones at setting, and is guided by inadequate infor- the Urology Clinic than at the Nephrology Clinic mation about the (local) rates of resistance, provides evidence of nosocomial spread (>82% selection and emergence of resistance.
and < 30%, respectively). The resistance ofE. coli is not correlating with the higher urovir- ulence (presence of the pap, aer, sfa, hly genes).
The present review summarizes antimicro- bial susceptibility of uroisolated Escherichiacoli during 2004, obtained from hospital- As expected, there are differences in antimi- ized patients and outpatients of the Medical crobial susceptibility of uroisolated bacteria Faculty Clinics, as well as outpatients from from children and adults, patients with first and primary health care organizations in Skopje, recurrent UTI, community acquired and hos- Macedonia, and correlates them with E. coli pital UTI, or patients from primary health care urovirulence detected using molecular meth- (PHC) institutions, outpatients and patients ods. A total of 12 agents were tested against hospitalized at surgical and internal medicine 2227 strains of Escherichia coli using disk-dif- clinics. These data suggest reconsidering the fusion and agar dilution tests.
use of trimethoprim-sulfamethoxazole accord-ing to the national guidelines and preparinga stronger antimicrobial policy for hospitals.
1 Milena Petrovska, Prof., MD, PhD, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.
2 G. Jankoska, Teaching Assistant, MD, MS, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.
3 E. Trajkovska Dokic, Assistant Profesor, MD, PhD, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.
4 I. Hadzi Petruseva Meloska, Teaching Assistant, MD, MS, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.





@e 25 let smo z vami, in vi z nami. Hvala vam!
Naj tako ostane vsaj {e naslednjih 25 let!
Na{e temeljno vodilo je nemoteno oskrbovanje bolni{nic, javnih zdravstvenih ustanov, raziskovalnih in{titucij in zasebnikov s kakovostnimi proizvodi ob »Just in time« logistiki. Le to omogo a zadovoljstvo vseh nas, vas Dragi uporabnik in va{ih klientov. Na{e podjetje zastopa in distribuira mednarodno prepoznavne in uveljavljene blagovne znamke s podro ja humane in veterinarske medicine. Pri svojem delu se trudimo bitiprofesionalen, strokoven ter zaupanja vreden tim. Smo ekskluzivni zastopnik za:
mediji za oplojevanje ensk z biomedicinsko pomo jo reagenti za diagnosticiranje celiakije biokemijski reagenti in hitri testi za diagnosticiranje infekcijskih bolezni reagenti za i{ enje in dezinfekcijo laboratorijski reagenti za koagulacijo laboratorijska plastika Smo distributer za:
➢ PAA LABORATORIES ➢ RAMCO LABORATORIES ➢ AMERSHAM BIOSCIENCES ➢ LABORATOIRE C. C. D.
➢ PHADIA (prej{nja PHARMACIA) ➢ INTERNATIONAL MICROBIO ➢ NUNC, NALGENE ➢ EURODIAGNOSTICA ➢ R & D PRODUCTS ➢ FÜLLER LABORATORIES ➢ TEPNEL DIAGNOSTICS ➢ CALTAG LABORATORIES ➢ LDBIO DIAGNOSTICS ➢ LIGHT DIAGNOSTICA ➢ MP BIOMEDICALS ➢ HT BIOTECHNOLOGY Kontaktni telefon: 01 200 66 84



@e 25 let – produkti in storitve najvi{je kakovosti
Avtomatizirani analizatorji za identifikacijo
Gram (–) bakterije mikroorganizmov (ID) in ugotavljanje njihove
ob utljivosti na protimikrobna zdravila (AST)

Gram (+) bakterije ♦ LabPro Alert System – ekspertni program za analizo
rezisten nih fenotipov Walkaway® 96 SI
Combo paneli – ID in AST na eni plo{ i
♦ Poleg klasi ne tudi RAPID (fluorescen na) tehnologija – Identifikacija v 2–2.5 h in antibiogram v 3.5 h ♦ Avtomatsko odkrivanje klini no relevantnih rezisten nih fenomenov: MRSA, MRSE, VRE, ESßL ♦ Interpretacija v skladu s CLSI (NCCLS) smernicami
Gardnerella FDA odobrjeni antibiotiki
♦ Bidirekcionalna povezava z LIS-om Walkaway® 40 SI
Za laboratorije za molekularno mikrobilogijo vam med drugim nudimo tudiPCR aparate proizvajalca Corbett research: • Gradientni PCR aparat (Palm cycler) • Real-Time PCR aparat (Rotor-gene 6000) • Robot za pripravo PCR vzorcev (CAS-1200) • Robot za izolacijo nukleinskih kislin (X-Tractor Gene) Dade Behring
Medis, d. o. o., Brn i eva 1, Ljubljana
tel 01 589 69 17, fax 01 561 21 18

Medicinski razgledi 2006
Letnik 45
Supplement 2
Junij 2006
Mikrobi in antibiotiki 2006
Zbornik predavanj
Organizator
Sekcija za klini no mikrobiologijo in bolni{ni ne oku be SZD
Glavni urednik
Marija Gubina
Recezenti
Marija Gubina, Sre ko Koren, Manica Mueller Premru, Katja Seme
Uredni{tvo
Helena Haskaj, Tina Jeri , Marko Kav i , Mojca Mlinari , Matev Trdan, Petra Zajc
Izdajo tega zbornika so omogo ili:
Mikro + Polo, d. o. o. (glavni sponzor), Dade Behring, Medias International, d. o. o.,
Lek, d. d., Mediline, d. o. o., Maritim, d. o. o., Iris Mednarodna trgovina, d. o. o.,
Medis, d. o. o., Remas, d. o. o., Sanolabor d. d.
Matej Klemen, Katarina Movrin Odgovorni urednici
Jana Kenda, Orjana Velikonja
Lektorja za angle{ki jezik
Ksenija Davidovi , Paul Townend
Tehni ni uredniki
Helena Haskaj, Jernej Kos, Mojca Mlinari ,
Anja Kokalj
Korytkova 2, 1000 Ljubljana Jernej Berden, Marjana Bergant, Bla Tel., faks: (01) 52 42 356 Gro{elj, Jera Gro{elj, @iga Jan, Tina Jeri , Marko Kav i , Andreja Klevi{ar, [pela Pretnar, Matev Trdan, Kristina Urani ,Marijana Vidmar, Petra Zajc, Ur{ka Zoran, Urh Gro{elj Klju ne besede
In{titut za biomedicinsko informatiko SYNCOMP d. o. o.
To revijo indeksirajo in/ali
Tiskarna Ple{ko, Ro na dolina Biological Abstracts cesta IV / 32–34, 1000 Ljubljana Biomedicina SlovenicaBowker International Fotografija na naslovnici
Chemical Abstract Nutritional Abstracts Copyright Medicinski razgledi 2006
Vse pravice pridr ane. Razmno evanje ali raz{irjanje posameznih delov ali celote te publikacije s katerim koli sredstvom
brez pisnega privoljenja zalo be je prepovedano.
ξ Mikrobi in antibiotiki 2006 Participation of Slovenia in the EARSS Project – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS ω ξ Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS What we know about Antibiotic Consumption in Slovene Hospitals – Milan i man, ESAC raziskovalna skupina ω ξ Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah – Milan i man, ESAC raziskovalna skupina Methods of Rational Use of Antibiotics – Bojana Beovi} ω ξ Metode racionalnega antibioti nega zdravljenja – Bojana Beovi} Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates from Respiratory Tract Specimens of Patients ω ξ Prou evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji – Iztok [trumbelj, in Slovenia – Iztok [trumbelj, Helena Ribi , Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo ani}, Ur{ka Dermota, Helena Ribi , Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo ani}, Ur{ka Dermota, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav i , Tatjana Harlander, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav i , Tatjana Harlander, Breda Naver nik - Troha, Katja Seme Breda Naver nik - Troha, Katja Seme Monitoring of Antimicrobial Susceptibility of Invasive Streptococcus pneumoniae Isolates in Slovenia – Metka Paragi, ω ξ Spremljanje ob utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae za antibiotike v Sloveniji – Metka Paragi, Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan i man, Marija Gubina, Helena Ribi , Slovenska skupina za prou evanje meningitisa Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan i man, Marija Gubina, Helena Ribi , Slovenska skupina za prou evanje meningitisa Resistance of Pseudomonas aeruginosa and Other Bacteria of the Acinetobacter Genus Isolated from Samples of PatiensTreated at ω ξ Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni the Maribor General Hospital during 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren i Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren i Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric Nephrology Department of the Ljubljana Medical ω ξ Odpornost povzro iteljev oku b se il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri ne klinike Klini nega centra Center – Helena Ribi , Verica Mio , Alenka Smole v Ljubljani – Helena Ribi , Verica Mio , Alenka Smole Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type of Clostridium difficile in Europe – Maja Rupnik ω ξ Pojav visoko virulentnega ve kratno odpornega tipa bakterije Clostridium difficile v Evropi – Maja Rupnik The Importance of Typing Methods in Bacteriology for the Detection of New Epidemic Strains – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik ω ξ Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi nih sevov – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA – Tja{a @ohar retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman ω ξ Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA – Tja{a @ohar retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman Tests for determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi ω ξ Testi za dolo anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital from 1999 to 2005 – Bo ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren i Robnik ω ξ Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 – Bo ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren i Robnik MRSA-related Problems in the Primorska Region – Martina Kav i , Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj ω ξ Problematika MRSA na Primorskem – Martina Kav i , Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Slovenia – Alenka [torman, Tja{a @ohar retnik, Nadja ω ξ Pojavljanje in ob utljivost salmonel za antibiotike v Slovenji – Alenka [torman, Tja{a @ohar retnik Nadja Ore{i , Alenka Andlovic, Ore{i , Alenka Andlovic, Darja Dove ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec Darja Dove ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec Bacterial Interaction – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan ω ξ Bakterijska interakcija – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During the ω ξ Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska the Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska Ljubljana, June 2006 Ljubljana, junij 2006

Source: http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/strokovna-srecanja/datoteke/2006-6-Mikrobi-in-antibiotiki.pdf

Nuclear permeable ruthenium(ii) -carboline complexes induce autophagy to antagonize mitochondrial-mediated apoptosis

J. Med. Chem. 2010, 53, 7613–7624 7613 DOI: 10.1021/jm1009296 Nuclear Permeable Ruthenium(II) β-Carboline Complexes Induce AutophagyTo Antagonize Mitochondrial-Mediated Apoptosis Caiping Tan,† Sensen Lai,† Shouhai Wu,† Sheng Hu,§ Lingjun Zhou,† Yu Chen,† Minxu Wang,† Yiping Zhu,†Wu Lian,† Wenlie Peng,† Liangnian Ji,‡ and Anlong Xu*,† †State Key Laboratory of Biocontrol, Department of Biochemistry, College of Life Sciences, Sun Yat-sen University, Guangzhou,Guangdong 510006, P. R. China, ‡MOE Laboratory of Bioinorganic and Synthetic Chemistry,School of Chemistry and Chemical Engineering, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510275, P. R. China, and

parkinson.bc.ca

Treatment Options for Parkinson's Disease Medication is the primary treatment for symptoms of Parkinson's disease (PD). In a few cases, surgery may also be an option. It is very important for you, your family and/or caregivers to develop a solid understanding of the treatment options that may be available. Focusing on exercise, stress management, proper nutrition and other available complimentary