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Quelle: modifiziert nach Dr. Horger An einer juvenilen idiopathischen Arthritis und ist somit für die häufig früh eintretenden Dr. Nikolay Tzaribachev1 (JIA) erkranken in Deutschland jährlich unge- entzündungsbedingten Schädigungen leicht fähr 1500 Kinder und derzeit ist von etwa 10 000 zugänglich [3–5].
PD Dr. Marius Horger2 bis 14 000 Betroffenen auszugehen [1]. Gemäß der Klassifikation der International League of Klinik der Kiefergelenkarthritis
Associations for Rheumatology (ILAR) werden sieben Subtypen unterschieden [2]. Gemein- In vielen Fällen verlaufen Entzündungen der sames Merkmal ist, dass die Patienten bei Er- Kiefergelenke asymptomatisch [3,4, 6–9]. Sym- krankungsbeginn jünger als 16 Jahre sind und ptome der Kiefergelenksarthritis können unter die Dauer der Gelenkentzündung seit mehr als anderem Schmerzen beim Kauen und in Ruhe, sechs Wochen besteht. Je nach Subtyp können Reibe-, Knack- und Knirschgeräusche (Krepi- verschiedene Gelenke entzündet sein. tation) beim Öffnen des Mundes und eine ein- Wenig bekannt oder auch oft wenig beach- geschränkte Mundöffnung sein [3,4]. Obwohl tet ist der häufige Befall der Kiefergelenke [3]. es altersadaptierte Normen für eine normale Verschiedene Autoren geben eine Prävalenz Mundöffnung gibt, wird im Allgemeinen eine der Kiefergelenkarthritis von bis zu 87 Pro- Mundöffnung, die kleiner als 3,5 bis 4 cm ist, zent an [3,4]. Bei fast der Hälfte dieser Kinder als eingeschränkt betrachtet. Kopfschmerzen, verläuft die Entzündung jedoch asymptoma- die unter anderem auch einen chronischen tisch und erschwert dadurch selbst erfahrenen Charakter haben können, wurden ebenfalls als Kinderrheumatologen Diagnosestellung und Symptom einer Kiefergelenkarthritis genannt Therapie. Kiefergelenke weisen eine komplexe [6]. Zu den Spätsymptomen gehören Gesichtsa- 1Universitätsklinik für Anatomie auf: Ein knorpeliger Diskus ist zwi- symmetrien, eine deutlich asymmetrische Kinder- und Jugendmedi- schen den Gelenkflächen des Condylus man- Mundöffnung sowie Mikro- und Retrognathien zin Tübingen, Abteilung für Hämatologie, Onko- dibularis und der Fossa articularis interponiert und Zahnfehlstellungen [3,4, 6–9]. logie und Allgemeine und durch das vordere und hintere Band fixiert (siehe Abbildung 1). Auch liegt bei den Kiefer- Diagnostik
gelenken, im Gegensatz zu vielen anderen Ge- bingen, Abteilung für Diagnostische und Inter- lenken, die Wachstumsfuge direkt unter dem Diagnostische Möglichkeiten ergeben sich ventionelle Radiologie Gelenkknorpel des Condylus mandibularis durch die klinische Untersuchung vor allem Pädiatrix 2/2009

Abbildung 1:
Aufbau des
bei Auftreten von Symptomen. Das Röntgen in kristalloiden Suspensionen werden lokal in wird zwar in der Diagnostik angewendet, es das jeweilige betroffene Gelenk (auch Kieferge- Die Wachstumsfuge des mandibulären zeigt jedoch nur knöcherne Spätveränderun- lenke) instilliert. Die besondere Galenik ermög- Kondylus befindet sich gen [6,7] und sollte demzufolge nicht primär licht eine verzögerte Freisetzung des Medika- unmittelbar unter dem in der Bildgebung verwendet werden. Mittels ments, die sich über mehrere Wochen erstreckt Ultraschall kann in einigen Fällen ein Erguss und dessen Wirkung sich vor allem lokal ent- Quelle: Peter-Michael gesehen werden. Dieser Befund weist zwar faltet [11].
Weber, DPT Medien, auf eine akute Arthritis hin, ist jedoch in vie- Universitätsklinik für Kinder- und Jugend- len Fällen unspezifisch [4]. Die Magnetreso- Outcome der Kiefergelenkarthritis
medizin, Tübingen nanztomografie (MRT) verfügt über ein hohes Auflösungsvermögen für Weichteilgewebe und Twilt et al. untersuchten den Verlauf der Kie- verfügt durch die Kontrastmittelgabe über eine fergelenkarthritis bei 84 Kindern mit JIA über hohe Sensitivität für Entzündungen in den Kie- einen Zeitraum von fünf Jahren [12]. Die mitt- fergelenken [3,4,9]. Im Hinblick auf die häufig lere Erkrankungsdauer bis zur ersten Kiefer- fehlende Symptomatik seitens der Kieferge- gelenkuntersuchung betrug 4,1 Jahre (0,6–9,9 lenke empfiehlt es sich, die MRT als diagnos- Jahre). Die Autoren fanden dabei einen ein- tischen Standard zu verwenden [3,4,6–9]. Um oder beidseitigen Befall der Kiefergelenke mit optimale Ergebnisse zu erzielen, ist es dabei kondylären Veränderungen bei 41 Kindern (49 von besonderer Bedeutung, die Untersuchung Prozent). Ein polyartikulärer Verlauf und eine unter Verwendung von Kontrastmitteln (Gado- lange Krankheitsdauer waren mit einem signi- linium) und einer bestimmten Schnittführung fikant häufigeren und anhaltenden Befall der durchzuführen [9].
Kiefergelenke vergesellschaftet. Die Autoren wiesen aber auch auf die regenerativen Mög- Therapie
lichkeiten des mandibulären Kondylus hin. In der Nachbeobachtung der Patienten nach fünf Die Therapie der JIA und somit auch der Ar- Jahren fand sich ein Rückgang des Kiefergelenk- thritis der Kiefergelenke folgen einem interna- befalls und der kondylären Läsionen, die dann suchung bei einer
tional anerkannten Schema [1,10]. Es werden nur noch bei 34 Kindern (40 Prozent) gefunden 15-jährigen Patientin
zunächst nicht steroidale Antirheumatika ver- wurden. In den Röntgenuntersuchungen der (oligoartikuläre JIA,
wendet. Aggressivere Verläufe bedürfen dann Kiefergelenke wurde eine völlige Normalisie- zusätzlicher immunmodulierender und im- rung der kondylären Anatomie bei 15 Kindern acht Jahre)
munsuppressiver Substanzen, den sogenannten (17,9 Prozent) festgestellt. Hier sollte jedoch Deutliche Mikro- und Retrognathie (a), normale Weite der ide mit vorwiegend glukokortiko- Mundöffnung (4,5 ider Wirkung kommen lokal oder cm), Deviation der systemisch zur Anwendung. In den Mundöffnung nach meisten Fällen handelt es sich hier- rechts (b), Schmerzen und Krepitationen bei bei um eine Überbrückungsthera- Öffnen des Mundes, pie bis zum Wirkungseintritt der Druckschmerzen über üblicherweise langsam wirkenden die Kiefergelenke. Basismedikamente. Kortikosteroide Quelle: Dr. Horger Pädiatrix 2/2009

erwähnt werden, dass ein Großteil der Kinder rückbilden. Regelmäßige klinische und MRT- (69 Prozent) mindestens ein Medikament zur Kontrollen sowie die Betreuung durch einen Behandlung der JIA erhielt.
erfahrenen Kieferorthopäden kommen den Kin- dern zugute und dienen als Prophylaxe gegen Gerade bei Kindern Kiefergelenk
Langzeitschäden arthritischer Kiefergelenke. im Blick behalten
Bei Kindern mit JIA sollte ein besonderes Au- genmerk den Kiefergelenken gelten, da sie in 1. Daten aus der Kerndokumentation, Gesellschaft für vielen Fällen von einer symptomlosen Ent- Kinder- und Jugendrheumatologie. www.gkjr.de zündung betroffen sind. Neben der häufig un- 2. Petty RE et al.: International League of Associations auffälligen klinischen Untersuchung sollte die for Rheumatology. International League of Associa- MRT als diagnostischer Standard angesehen tions for Rheumatology classification of juvenile idi- und in regelmäßigen Abständen durchgeführt opathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J werden, um eine Beteiligung der Kiefergelenke Rheumatol. 2004; 31: 390–392 frühzeitig zu dokumentieren. Unerkannt oder 3. Arabshahi B et al.: Temporomandibular joint arthri- unbehandelt führt diese nämlich zu einer ra- tis in juvenile idiopathic arthritis: the forgotten joint. schen Zerstörung des mandibulären Kondylus. Curr Opin Rheumatol. 2006; 18: 490-495 Bereits eingetretene kondyläre Veränderungen 4. Weiss PF et al.: High prevalence of temporomandi- können sich durch eine adäquate medikamen- bular joint arthritis at disease onset in children with töse Therapie in einigen Fällen vollständig zu- juvenile idiopathic arthritis, as detected by magnetic resonance imaging but not by ultrasound. Arthritis Rheum. 2008; 58(4): 1189-1196 5. Sommer OJ et al.: Cross-sectional and functional imaging of the temporomandibular joint: radiology, pathology, and basic biomechanics of the jaw. Radi-ographics. 2003; 23(6): e14 6. Pedersen TK et al.: A prospective study of magne- tic resonance and radiographic imaging in relation to symptoms and clinical findings of the temporo-mandibular joint in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 2008; 35: 1668-1675 7. Pedersen TK et al.: Resorption of the temporomandi- Abbildungen 3a+b:
bular condylar bone according to subtypes of juveni- le chronic arthritis. J Rheumatol. 2001; 28: 2109-2115 des Kindes von
8. Küseler A et al.: A 2 year followup study of enhanced Abbildung 2
magnetic resonance imaging and clinical examinati- Die koronare fettunter- on of the temporomandibular joint in children with drückte T1-gewichtete Aufnahme zeigt ein juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 2005; 32(1): starkes bilaterales 9. Küseler A et al.: Contrast enhanced magnetic reso- Enhancement (Pfeile) nance imaging as a method to diagnose early in- bei florider Entzün- flammatory changes in the temporomandibular joint der JIA. Rechts mit in children with juvenile chronic arthritis. J Rheuma- angeschnitten auch tol. 1998; 25(7): 1406-1412 Teile des Kondylus mit Nachweis einer fokalen 10. Haines KA: Bulletin of the NYU Hospital for Joint Hyperämie. Aufgrund Diseases. 2007; 65(3): 205-211 der intensiven KM- 11. Eberhard BA et al.: Comparison of the intraarticular Aufnahme und der effectiveness of triamcinolone hexacetonide and tri- Synoviaverdickung lassen sich insbe- amcinolone acetonide in treatment of juvenile rheu- sondere rechts beide matoid arthritis. J Rheumatol. 2004; 31: 2507-2512 Gelenkkompartimente 12. Twilt M et al.: Long-term followup of temporoman- dibular joint involvement in juvenile idiopathic arth- Quelle: Dr. Horger ritis. Arthritis Rheum. 2008; 59(4): 546–552 Pädiatrix 2/2009

Source: http://www.paediatrix.de/pdfs_articles/jahr2009_ausgabe02_236_5a96e8077b1c8053d4c987a6031841ad.pdf