There are even those patients whose problem lies somewhere between these three disorders viagra australia is the most popular in Australia, followed by vardenafil and tadalafil as active ingredients.

P.caldo allegato dgr 2.5947 _2010_

Allegato a D.G.R. n. 2-5947 del 28.05.2007 – aggiornato con D.D. 433 del 05.07.2010 Le misure preventive in caso di temperature Protocollo operativo
Raccomandazioni per il personale sanitario
(Le sezioni riferite alle raccomandazioni sono tratte dall'opuscolo "Le misure preventive in caso di temperature elevate – Raccomandazioni per il personale sanitario", Torino 2004, a cura di: Cristiana Ivaldi, Ennio Cadum, Elena Coffano, Moreno Demaria, Lidia Fubini, Claudio Marocco, Pierantonio Visentin, Carlo Valenzano – aggiorn. e modif. a maggio 2007). (La "Nota informativa per i Medici sull'uso dei farmaci negli anziani durante le ondate di calore estivo" è stata curata da Pierantonio Visentin – Geriatria ASO San Giovanni Battista di Torino) Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 I Protocollo operativo
Bollettino previsionale ondate di calore Informazione e materiale di educazione sanitaria Popolazione oggetto dell'intervento e predisposizione degli elenchi degli Attività di monitoraggio attivo - Scheda: "Suggerimenti per l'adozione di attività di monitoraggio in relazione ai livelli di rischio della salute, ad uso del caregiver - Lista dei sintomi di malattia da calore ad uso del caregiver - Scheda: "Con le giornate di calore eccessivo può verificarsi nella persona anziana la comparsa di uno o più dei seguenti problemi di - "Scheda per la comunicazione delle informazioni di problemi da calore da parte del caregiver al Medico curante o ai Servizi sanitari" - Scheda: "Allarme caldo - Segnalazione casi ad elevato rischio" al- la Guardia Medica II Raccomandazioni per il Personale sanitario
Nota informativa per i Medici sull'uso dei farmaci negli anziani durante le ondate di calore estivo Effetti dei farmaci sulle capacità dell'organismo di difendersi dal caldo Farmaci prescrivibili dal SSN (Classe A) con effetti diretti sulla termore- Interventi di tipo strutturale Le più comuni espressioni cliniche della malattia da calore Condizioni fisiologiche e/o patologiche favorenti la malattia da calore Approccio al soggetto esposto ad eccessivo caldo ambientale. Indicazio- ni per il personale sanitario Bibliografia minima Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Il presente documento, che riprende ed aggiorna le esperienze condotte a titolo sperimentale negli anni 2004 e 2005 nella città di Torino, e nel 2006 nella città di Torino e nei capoluoghi di provincia della regione, è stato messo a punto con l'intento di fornire, in modo chiaro e sintetico, strumenti e proposte utili per defi-nire localmente le opportune attività di prevenzione dei danni alla salute dovuti alle ondate di calore estivo. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Protocollo operativo
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007
In Europa negli ultimi decenni è stata registrata una frequenza maggiore di pe-
riodi di caldo estremo (ondate di calore, definibili come presenza di temperature
superiori al 95° percentile della media stagionale, perduranti per due giorni o
più). L'Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea al proposito che gli effet-
ti sulla salute dovuti alle variazioni del clima ed in particolare quelli legati
all'aumento progressivo della temperatura del pianeta, sono tra i problemi più ri-
levanti di salute pubblica che i paesi europei dovranno efficacemente affrontare
nei prossimi anni, per evitare un notevole carico di sofferenza e di decessi nei
gruppi più suscettibili della popolazione, come i bambini e gli anziani (Meusel et
al 2004).

Allo stato attuale esistono evidenze che dimostrano che l'intervallo tra condizioni
climatiche estreme e mortalità si verifica con un tempo di latenza piuttosto bre-
ve, compreso da uno a tre giorni (Schwartz 2005) e che particolari condizioni di
fragilità clinica della popolazione anziana, come la presenza di patologie a cari-
co degli apparati respiratorio, cardiovascolare o del sistema nervoso centrale,
sono determinanti nel causare una morte improvvisa.
Numerosi studi epidemiologici provano inoltre che i fattori demografici, sociali,
urbanistici, di inquinamento atmosferico e di organizzazione dei servizi sociali e
sanitari, costituiscono importanti modificatori d'effetto che incidono sulle stime
d'impatto sulla salute delle ondate di calore.
Gli abitanti delle grandi aree urbane rappresentano la popolazione a maggior ri-
schio: è infatti dimostrato che nelle aree metropolitane gli effetti delle condizioni
climatiche estreme risultano potenziati dalla presenza di alcune situazioni quali
la particolare tipologia delle abitazioni, la presenza di un maggiore livello di in-
quinamento atmosferico (Katsouyanni et al 1993) e di una maggiore disparità
delle condizioni socio-economiche.
(tratto dal sito del Ministero della Salute, CCM, "Sperimentazione del custode sociale" - 2005
modif.)
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Bollettino previsionale ondate di calore La definizione di interventi utili per la prevenzione della mortalità e della morbili-tà legate alle variazioni climatiche, rappresentano oggi una priorità di sanità pubblica che richiede un'azione concertata tra servizi ambientali, meteorologici, sanitari e sociali, al fine di determinare programmi di prevenzione efficaci. Per raggiungere tale obiettivo, la predisposizione di sistemi di allarme in grado di prevedere, a livello locale, gli effetti sulla salute delle ondate di calore, risulta di estrema efficacia nella pianificazione e nella gestione degli interventi di pre-venzione e di riduzione del danno. La Direzione Sanità Pubblica della Regione Piemonte ha pertanto affidato, an-che per il 2007, ad ARPA Piemonte - Centro di Epidemiologia Ambientale e A-rea Previsione e Monitoraggio Ambientale - l'incarico di produrre e gestire tre distinti bollettini previsionali a +24, +48 e +72 ore ed in particolare: - uno specifico bollettino per la città di Torino e l'area metropolitana torinese che, a partire dalle condizioni meteorologiche in atto e previste, è in grado di definire il livello di rischio a cui sono soggette le categorie più fragili del-la popolazione. Il parametro sanitario è dato da una stima giornaliera del numero di decessi in eccesso, rispetto ad un valore atteso, causati dall'effetto delle ondate di calore sulla salute della popolazione cittadina; gli eventi sanitari attesi sono calcolati attraverso modelli epidemiologici basati su serie storiche. Tale sistema, utilizzato dal 2004, è stato sottopo-sto ad un processo di validazione che ne ha dimostrato l'efficacia e l'utilità nell'applicazione delle azioni di prevenzione; - uno per i comuni della provincia di Torino, che dettaglia la previsione delle condizioni meteorologiche e dei loro effetti sulla salute per aree omogenee del territorio provinciale; - uno per gli altri capoluoghi di provincia della regione Piemonte, che pre- senta caratteristiche analoghe a quello sviluppato per la provincia di Tori-no. I tre bollettini verranno diffusi da ARPA Piemonte dal 15 maggio per il 2007 e dal 2 maggio per gli anni successivi, con le medesime modalità utilizzate negli anni precedenti, ovvero mediante l'invio quotidiano diretto tramite e-mail agli in-dirizzi di posta elettronica comunicati dagli Enti e dagli organismi istituzionali, in particolare dell'area sanitaria e dell'assistenza sociale, atto a garantire priorita-riamente l'informazione ai soggetti istituzionali dei rispettivi comparti quali ASL, ASO, presìdi ospedalieri, case di cura, MMG, RSA, presìdi per anziani, servizi socio-assistenziali, e inoltre associazioni di volontariato, protezione civile, organi Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 di informazione, ecc. I bollettini saranno inoltre disponibili ogni giorno entro le ore 12:00 sui siti: - www.regione.piemonte.it - www.provincia.torino.it - www.comune.torino.it - www.arpa.piemonte.it - www.protezionecivile.it Gli indirizzi di posta elettronica destinatari dei bollettini che, a titolo esemplifica-tivo, vengono ulteriormente di seguito indicati: - indirizzi e-mail delle strutture aziendali ASL e ASO, comprese le RSA a gestione diretta; - indirizzi e-mail dei Medici di Medicina Generale che afferiscono ai distretti - indirizzi e-mail delle strutture dei servizi sociali delle Province e dei Comu- ni e di altri organismi provinciali o comunali interessati, degli Enti gestori servizi sociali e delle associazioni di riferimento interessate all'emergenza caldo che operano nel territorio provinciale e comunale; - indirizzi e-mail delle strutture quali ad es. RSA, RAF, strutture per anziani e per disabili convenzionate o private che insistono sul territorio regionale; - eventuali altri indirizzi di soggetti interessati, dovranno essere inviati per l'anno 2007 entro il 15 maggio ed entro il 30 aprile per gli anni successivi, all'Area Previsione e Monitoraggio Ambientale di ARPA Piemonte (C.so Unione Sovietica, 216 – Torino - tel.: 011/3168203 – fax: 011/3181709) prioritariamente per via e-mail, all'indirizzo di posta elettronica che per il 2007 è stato così identificato: Il poter disporre di indirizzi corretti e aggiornati in tempo reale rappresenta un importante vincolo operativo. Risulta pertanto necessario comunicare tempesti-vamente all'ARPA ogni variazione occorsa nel periodo intercorrente tra l'attivazione del servizio e la conclusione del medesimo. N.B.: in relazione alle esperienze degli anni passati e nonostante il formato gra-fico dei bollettini non sia particolarmente gravoso rispetto allo spazio disponibile delle attuali caselle di posta elettronica, si sottolinea la necessità di verificare quotidianamente la propria posta eliminando i bollettini dei giorni precedenti. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 In relazione infine alle attività del Centro di Epidemiologia Ambientale e Area Previsione e Monitoraggio Ambientale di ARPA Piemonte, si dettagliano di se-guito i compiti che verranno svolti in relazione al presente protocollo operativo: - proseguirà il monitoraggio degli effetti sulla mortalità nella città di Torino e nelle città capoluogo di provincia, in particolare rivolto agli anziani ultraset-tantacinquenni; - assistenza agli uffici regionali preposti per quanto concerne la pianifica- zione, l'attuazione e la valutazione dei provvedimenti da adottare a seguito di eccessi di temperatura ambientale, nonché per il consolidamento delle attività da svolgere su tutto il territorio regionale negli anni a venire; - partecipazione a incontri presso gli organismi istituzionali (Ministero della Salute, Dipartimento della Protezione civile, ecc.) e in occasione di attività di pubblicizzazione delle iniziative per la prevenzione delle ondate di calo-re; - stesura della reportistica e produzione di un report finale di valutazione a fine stagione estiva. Vengono riportati di seguito i fac-simili dei bollettini previsionali delle ondate di calore.


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Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Informazione e materiale di educazione sanitaria
Negli anni 2004 e 2005 la Direzione Sanità Pubblica della Regione Piemonte ha
predisposto (in collaborazione con le ASL torinesi, DORS, ARPA, SEPI dell'ASL
n. 5 e con il Comune di Torino) e diffuso in tutta la regione, materiale informativo
(pieghevoli) espressamente rivolto alla popolazione anziana, finalizzato ad in-
formare sulle azioni riconosciute utili ad eliminare o a limitare il rischio di danni
alla salute a seguito di eccessi di temperatura ambientale.
L'emissione complessiva è stata di un milione e cinquecentomila copie, distribui-
te attraverso canali pubblici e privati (farmacie, ambulatori dei Medici di Medici-
na Generale, ambulatori delle ASL, ospedali, comuni, ecc.).
Per l'anno 2007 la Regione Piemonte ristamperà in circa un milione di copie il
pieghevole già utilizzato negli anni precedenti, distribuendolo alle ASL ed alle
ASO della regione, alle Province e ai Comuni capoluogo di provincia, per favori-
re la massima diffusione dei consigli utili a difendere la salute in occasione delle
ondate di calore.
Rispetto al materiale precedentemente diffuso (il cui fac-simile viene riportato
qui di seguito), nel nuovo pieghevole verrà lasciato a disposizione uno spazio u-
tilizzabile esclusivamente per l'inserimento di numeri telefonici utili da contattare
in caso di emergenza (ad es. eventuali call center pubblici attivati a livello loca-
le), individuati ed inseriti mediante etichetta adesiva o timbro, sotto la propria re-
sponsabilità, dalle ASL, dalle Province e dai Comuni.
Si reputa comunque indispensabile che tutti gli operatori sanitari e coloro che
operano nel sociale si facciano parte attiva nel ribadire, attraverso il contatto
quotidiano, l'importanza della prevenzione degli effetti dannosi alla salute in ca-
so di caldo estremo consigliando, in particolare agli anziani, l'adozione degli
accorgimenti illustrati nell'opuscolo.
All'approssimarsi di ogni ondata di calore, la Regione Piemonte pubblicherà un
avviso sul sito web istituzionale, che conterrà ulteriori elementi informativi rivolti
alla popolazione.
Nel caso in cui ASL, ASO, Province e Comuni ritenessero di voler utilizzare in
proprio il materiale divulgativo predisposto dalla Regione, si riporta qui di segui-
to il fac-simile del materiale informativo (aggiornato con DD n. 433 del 05.07.2010)



Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007


Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Popolazione oggetto dell'intervento e predisposizione degli elenchi degli anziani "fragili" La letteratura internazionale pone in evidenza come l'identificazione delle per-sone a rischio costituisca il primo passo per l'applicazione di misure preventive per contrastare gli eccessi di temperatura ambientale: da quelle più semplici, le-gate alla vita quotidiana e all'organizzazione familiare e medica a livello locale, a quelle più strutturali, come l'organizzazione di ambienti climatizzati nelle struttu-re di accoglienza, quali case di riposo e centri diurni per anziani. Vari studi epidemiologici compiuti in diversi Paesi del mondo a seguito delle on-date di calore, hanno permesso di verificare quale parte della popolazione sia più soggetta a soccombere agli effetti del caldo estremo. A tal fine sono stati presi in considerazione diversi ordini di fattori quali quelli clinici, socio-demografici, comportamentali, socio-economici, ambientali. La Regione Piemonte, sulla base delle valutazioni epidemiologiche disponibili, privilegia per l'identificazione dei soggetti fragili i fattori clinici (presenza di una lista di patologie in atto), che sono risultati correlati negli anni scorsi con i rischi maggiori di mortalità in caso di presenza di ondate di calore. La presenza di tali fattori è preponderante rispetto agli altri (socio-demografici, ambientali, compor-tamentali). Gli altri fattori rilevati come importanti sono: - età avanzata (75 anni o più) - solitudine - autonomia (definibile anche con punteggi su scale ADL o IADL) - disponibilità di assistenza familiare o extra familiare (disponibilità di care- La Direzione Sanità Pubblica dell'Assessorato Tutela della Salute e Sanità pro-muove, dal 2004, l'adozione di attività di prevenzione a livello territoriale, tese a ridurre la mortalità della popolazione anziana maggiormente esposta al rischio di danni alla salute in condizioni di emergenza stagionale. Il presente protocollo tende a favorire il monitoraggio "attivo" della popolazione anziana "fragile" attraverso il coinvolgimento diretto dei Distretti delle ASL, dei Medici di Medicina Generale e dei Servizi socio-assistenziali presenti a livello territoriale. Le esperienze condotte negli anni passati hanno infatti evidenziato l'importanza di promuovere localmente la stabilità e la continuità delle azioni di prevenzione, attraverso la realizzazione di adeguati interventi integrati socio-sanitario-assistenziali. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 La prima tappa delle attività prevede l'estrazione e la consegna a ciascun di-stretto sanitario delle informazioni relative ai soggetti individuati in una prima fa-se quale popolazione oggetto degli interventi attivi di prevenzione. Questa base dati rappresenta un primo supporto all'individuazione degli anziani fragili a se-guito di una verifica effettuata sulle banche dati sanitarie regionali (SDO e Ban-ca dati prestazioni farmaceutiche), che dovrà essere necessariamente validato ed integrato a seguito di un'attenta analisi condotta a livello locale. Gli elenchi dei soggetti fragili vengono predisposti e memorizzati su CD dal Ser-vizio di Epidemiologia (SEPI) dell'ASL n. 5, che provvede altresì alla loro conse-gna ai Direttori dei Distretti delle ASL. La predisposizione delle liste e la loro consegna devono avvenire nel rispetto della vigente normativa sulla privacy. Per l'anno 2007 la consegna dei CD è iniziata a partire dal 20 aprile, mentre negli anni successivi la predisposizione e la consegna del materiale ai Direttori dei Distretti dovrà essere effettuata entro il 20 marzo. CONTENUTO DEL CD Ciascun CD consegnato contiene, per ogni distretto sanitario, un file Excel ripor-tante l'elenco dei pazienti ultrasettantacinquenni suddivisi per Medico di Medici-na Generale (un foglio di lavoro per ogni MMG) estratti secondo criteri condivisi con gli enti coinvolti. «Definizione della popolazione fragile: popolazione di settantacinquenni ed oltre, con vulnerabilità clinica, definita attraverso le informazioni rilevate nei sistemi in-formativi regionali delle dimissioni ospedaliere e delle prescrizioni farmaceuti-che. Per il primo punto, il Servizio di Epidemiologia dell'ASL n. 5 in collaborazione con il CSI Piemonte estrae i soggetti che hanno usufruito di almeno un ricovero ospedaliero, in qualunque regime, nel corso dell'anno precedente, per le se-guenti patologie (presenti in diagnosi principale o in qualunque diagnosi secon-daria): broncopneumopatie croniche, altre malattie del polmone, scompenso cardiaco, ictus, aritmie, ipertensione, ischemie, cardiomiopatie, diabete mellito, fratture del femore, demenza, psicosi, etilismo, morbo di Parkinson, emiplegia, SLA, insufficienza renale cronica, ulcere da decubito, artrosi, trattamento con chemio o radioterapia. Per il secondo punto, vengono identificati gli anziani oggetto di poliprescrizioni (prescrizioni di farmaci di almeno quattro categorie farmaceutiche distinte nell'arco di tre mesi) attraverso il record linkage tra la Banca dati assistibili re-gionali (BAR) e l'archivio delle prescrizioni farmaceutiche relative all'anno pre-cedente. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Sono pertanto inseriti negli elenchi i soggetti che presentano almeno una delle due condizioni sopra descritte» In tabella, per ogni paziente, viene riportato il codice fiscale, il cognome, il no-me, la data di nascita, l'indirizzo di residenza, il cognome ed il nome del Medico di Medicina Generale. Sono inoltre presenti altre colonne da utilizzare per l'integrazione delle informazioni da parte dei distretti e/o del Medico di Medicina Generale e/o dei servizi socio-assistenziali. LIMITI DEI DATI FORNITI Un limite riguarda sicuramente, vista l'età avanzata dei soggetti selezionati, l'aggiornamento dei decessi; va sottolineata pertanto la reale possibilità di avere in elenco dei pazienti già deceduti nei mesi antecedenti l'estrazione dei dati. Analogamente, per le medesime motivazioni sopra esposte, potranno essere ri-scontrati errori riguardanti gli aggiornamenti relativi alla scelta/revoca del MMG o ai cambi di residenza dei pazienti, ivi compresa l'istituzionalizzazione del sog-getto. TAPPE PER LA VALIDAZIONE/INTEGRAZIONE DEI DATI Il processo di validazione/integrazione degli elenchi esistenti prevede 4 tappe, a carico dei MMG, dei distretti sanitari e dei servizi socio-assistenziali: validazione delle informazioni esistenti; integrazione delle informazioni esistenti ; inserimento nuovi soggetti; restituzione delle liste dei fragili aggiornate al distretto sanita- A causa dei limiti insiti nei dati forniti, si rende necessaria una fase di validazio-ne/integrazione da parte dei distretti in collaborazione con i Medici di Medicina Generale. In particolare andranno verificate: - la corrispondenza dell'assegnazione del paziente al proprio MMG; - lo stato in vita dei soggetti selezionati; - la correttezza dell'indirizzo di residenza; - l'eventuale istituzionalizzazione dei soggetti in carico al MMG, ovvero l'aggiornamento degli elenchi degli anziani residenti nel distretto che risultano in ADP, RSA, RAF (in questo modo sarà possibile identificare, nell'elenco dei Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 pazienti vulnerabili, coloro i quali sono già oggetto di intervento in quanto già sotto protezione attiva).  Integrazione delle informazioni per i pazienti già inseriti nella lista. Per ogni soggetto dovranno essere inserite, da parte dei diversi attori, le se-guenti informazioni, necessarie alla attivazione degli specifici interventi di soste-gno e di monitoraggio attivo: - informazioni da inserire da parte del distretto o del MMG:  attivazione dell'assistenza domiciliare programmata;  ricovero presso strutture ospedaliere;  domicilio assistito se diverso dalla residenza;  assistito che vive da solo;  conferma della vulnerabilità clinica (ovvero conferma dello stato di fragilità del soggetto individuato);  autonomia del paziente negli spostamenti;  presenza/adeguatezza del caregiver;  adesione dell'assistito all'intervento proposto di sostegno/monitoraggio attivo;  tipo di intervento proposto. - Informazioni da inserire da parte dei Servizi Socio-assistenziali:  presa in carico del soggetto da parte dei Servizi Socio-assistenziali;  tipo di servizio socio-assistenziale erogato;  tipo di intervento proposto.  Inserimento di nuovi soggetti Nel caso in cui il distretto o il MMG individuino assistiti aggiuntivi con caratteri-stiche di fragilità per quanto riguarda l'esposizione agli effetti delle ondate di ca-lore estivo, tali soggetti potranno essere inseriti nelle liste avendo cura di compi-lare i campi previsti. Tali pazienti potranno venire inseriti anche non tenendo conto delle caratteristi-che di età individuate dal protocollo. In merito alla corretta compilazione dei campi: "servizio socio assistenziale domiciliare" "tipo servizio socio assistenziale domiciliare" "tipo intervento proposto", Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 si forniscono inoltre ulteriori indicazioni operative utili per la compilazione omo-genea delle tabelle da parte, in particolare, dei MMG e dei Responsabili dei Servizi socio-assistenziali: a. nella colonna "servizio socio assistenziale domiciliare": inserire SI/NO a seconda che al MMG risulti la presa in carico dell'assistito da parte dei Servizi sociali; b. nella colonna "tipo servizio socio assistenziale domiciliare": inserire, a cura dei Servizi socio-assistenziali, il tipo di servizio socio-assistenziale domiciliare fruito o proposto; c. nella colonna "caregiver": se trattasi di caregiver affidabile codificare con (1) familiare/parente/amico-a/convivente; (2) badante; (3) familiare/parente/amico-a/non convivente; (4) vicinato; (5) volontariato; (6) se il caregiver è assente, codificare con: "nessuno"; d. nella colonna "tipo intervento proposto", il MMG specifica il tipo di inter- vento proposto scegliendo tra una di queste categorie: (1) nuova ADP; (2) modifica ADP già attiva; (3) servizio infermieristico domiciliare; (4) ADI; (5) addestramento del caregiver; (6) segnalazione ai servizi sociali; (7) nessun intervento; (8) altro.  Restituzione delle liste dei fragili aggiornate al distretto sanitario, per l'integrazione dei dati da parte dei Servizi socio-assistenziali I Servizi socio-assistenziali, in collaborazione con i Direttori di Distretto, dovran-no completare le informazioni relative ai soggetti identificati negli elenchi validati dai MMG, classificandoli in:  soggetti che usufruiscono di una solida ed efficace rete di supporto (badan- te, rete familiare / parentale, vicinato,…), tenendo presente che nella piani-ficazione degli interventi va individuato un caregiver in grado di gestire le diverse attività previste per i diversi livelli di emergenza climatica;  soggetti che possono usufruire di una figura di supporto da reperire all'interno della rete di volontariato locale;  indicazione per una presa in carico da parte dei Servizi Sociali. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Si ribadisce la necessità di individuare i soggetti a maggior rischio e la disponibi-lità di dati completi e precisi al riguardo, utili non soltanto per le attività di moni-toraggio attivo previste, ma anche per finalizzare interventi in emergenza da parte di enti ed istituzioni che potrebbero venire coinvolti al verificarsi di situa-zioni eccezionali. La compilazione ed il trattamento delle liste e delle informazioni dovrà avvenire in coerenza con le norme che tutelano la riservatezza dei dati sensibili. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 CRONOPROGRAMMA PER LA VALIDAZIONE DEGLI ELENCHI – anno 2007 Dal 20 aprile 2007 Ritiro delle liste dei fragili presso il SEPI dell'ASL n. 5 Entro il 30 aprile (e comunque en- Verifica dei dati da parte dei distretti e tro la prima equipe utile dei primi stampa delle schede di ciascun MMG di maggio) Alla prima equipe utile rispetto al- Consegna delle liste ai MMG da parte dei la consegna dei CD (e comunque distretti in tempi compatibili con il rientro delle informazioni validate entro il 15 maggio) Entro il 15 maggio Riconsegna delle schede "validate" da par-te dei MMG ai distretti Entro il 31 maggio assistenziali per l'attivazione delle iniziative di sostegno/monitoraggio attivo individuate
N.B.:
la tempistica sopra riportata deve ritenersi vincolante al non superamento
dei termini indicati. Si ritiene tuttavia necessario, con particolare riguardo alle
esperienze poste in essere negli anni passati dal Comune di Torino e dalla Pro-
vincia di Torino, che gli incontri tra i Responsabili di Distretto delle ASL ed i Re-
sponsabili degli Enti gestori socio-assistenziali debbano essere anticipati rispet-
to a quanto indicato.
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Attività di monitoraggio attivo Identificazione dei target per l'individuazione del settore "prevalente" di riferi-mento (sanitario o socio assistenziale) Fase 1 La fase 1 del monitoraggio attivo prevede l'applicazione delle azioni già richia-mate nei precedenti paragrafi ovvero la verifica, la validazione e l'integrazione delle liste dei fragili, per i quali verranno attivate le specifiche attività di preven-zione da parte dei Servizi sanitari, dei MMG e dei Servizi socio-assistenziali. Si richiama in particolare l'attenzione sulla verifica della presenza e della affida-bilità del caregiver, in quanto direttamente coinvolto nella gestione del fragile a seconda dei livelli di rischio indicati nel bollettino previsionale e inoltre sulla ne-cessità di mantenere aggiornati gli elenchi dei fragili durante il periodo estivo. Fase 2 Identificazione e presa in carico degli anziani fragili in relazione ai loro bisogni socio-sanitari ed alle caratteristiche della rete di supporto. 1. Anziano (con problemi sanitari in at- Presa in carico da parte del servizio to) con presenza di caregiver sanitario (MMG, ADP, Cure domiciliari, ecc.), che fornisce l'informazione e la formazione al caregiver, di cui è riferi-mento 2. Anziano (con problemi sanitari in at- Presa in carico da parte del servizio to) senza presenza di caregiver sanitario (MMG, ADP, Cure domiciliari, ecc.), che fornisce l'informazione e la formazione al caregiver, di cui è riferi-mento. Identificazione del caregiver da parte dei Sevizi socio-assistenziali at-traverso la rete di volontariato, parenta-le, amicale, vicinato, ecc. o presa in ca-rico diretta 3. Anziano (con problemi sanitari in Si raccomanda il contatto e l'informa-buon compenso) con presenza di ca- zione del caregiver sulle attività di mo-regiver nitoraggio, da parte dei Servizi sanitari o socio-assistenziali Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 to/volontariato se da questi già cono-sciuto 4. Anziano (con problemi sanitari in Presa in carico da parte dei Servizi so-buon compenso) senza presenza di ca- cio-assistenziali. Identificazione del ca-regiver regiver da parte dei Sevizi socio-assistenziali attraverso la rete di volon-tariato, parentale, amicale, vicinato, ecc. Contatto ed informazione del ca-regiver identificato sulle attività di moni-toraggio da parte dei Servizi socio-assistenziali di riferimento/volontariato Al fine di corrispondere alle vigenti disposizioni normative si richiama l'attenzione, in particolare in assenza di disposizioni contingibili e urgenti ema-nate al proposito dal Ministero della Salute, sulla necessità di informare il sog-getto fragile sulle attività di monitoraggio attivo che si intendono programmare a suo favore, richiedendone il consenso. Fase 3 Riguarda la formazione e l'informazione dei caregiver individuati a livello locale a cura dei Servizi socio-assistenziali e del MMG, secondo il servizio prevalente di riferimento. In particolare al caregiver verranno fornite: - indicazioni precise su dove reperire le informazioni sull'andamento del - presentazione del protocollo di monitoraggio (cfr. pag. 24 e seg.) e dei rife- rimenti per la richiesta di interventi urgenti (MMG, eventuale call center, Guardia medica, 118, ecc.). Inoltre verrà fornita la lista dei sintomi da ma-lattia da calore (cfr. pag. 25 e 26), utile per la precoce individuazione dell'eventuale comparsa di sintomi e per la successiva attivazione dei ser-vizi di emergenza; - numeri di riferimento dei Servizi (socio-assistenziali per chi è in carico ai medesimi; delle cure domiciliari sanitarie e MMG per chi è in carico al ser-vizio sanitario). I Servizi sanitari distrettuali e i Servizi socio-assistenziali forniranno altresì le in-formazioni riguardo all'avvenuta attivazione, da parte dei Comuni, di servizi spe-cifici (es. call center) per segnalazioni urgenti su problemi di presenza/continuità del caregiver ovvero per la notifica della comparsa di sintomi da calore. Fase 4 Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 L'applicazione del monitoraggio attivo sulla base delle indicazioni riportate nell'allegato "Suggerimenti per l'adozione di attività di monitoraggio in relazione ai livelli di rischio climatico, ad uso del caregiver" di pagina 24, dovrà essere pe-riodicamente verificato e se necessario supportato, in particolare nei casi di ele-vato livello di rischio previsti nei bollettini previsionali dell'ARPA, da parte dei Servizi identificati nella fase 2 "Identificazione e presa in carico degli anziani fra-gili in relazione agli accertati bisogni socio-sanitari ed alle caratteristiche della rete di supporto." ----------------------- L'esperienza condotta in occasione delle emergenze estive ed invernali nella cit-tà di Torino, consiglia l'adozione di un sistema di sorveglianza sanitaria da utiliz-zare nei fine settimana ed in occasione delle festività infrasettimanali. Al riguardo i MMG potranno segnalare ai Medici della continuità assistenziale, i casi ad elevato rischio avvalendosi dell'apposita scheda (cfr. pag. 28) da inviarsi via fax (o per e-mail se la centrale è dotata di un indirizzo utilizzabile allo scopo) alla Centrale Operativa della Guardia Medica, presso la quale verrà istituito un registro di consegna per i casi ad elevato rischio, per il passaggio delle informa-zioni ai turni successivi. I Medici della continuità assistenziale, ove ritenuto necessario, potranno avva-lersi della possibilità di comunicare l'opportunità di intervento, nel rispetto della normativa sulla privacy, ai Servizi sociali e ai Servizi di cure domiciliari con le modalità da questi trasmesse. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Suggerimenti per l'adozione di attività di monitoraggio in relazione ai livelli di ri- schio per la salute, ad uso del caregiver di rischio meteo
di intervento Azioni

ATTENZIONE CONTATTO (ogni due giorni)
1 - "come sta"? Sono comparsi segni di intolleranza al caldo presenti nell'elenco dei sintomi?: Rilevare eventuale comparsa del/dei sintomi sull'apposita check list. 2 - ha conservato i numeri di telefono da usarsi in caso di necessità 4 - ha conservato eventuale materiale informativo? (depliant con i consi- gli sul caldo ed elenco dei luoghi condizionati più vicini ) 5 - "beve?" (controllare adesione a raccomandazioni, in particolare ri-spetto all'idratazione) 6 - verificare la disponibilità a recarsi in un locale condizionato, anche usando i mezzi della Protezione Civile Nel caso di presenza di sintomi di malattia da calore va immediatamente
data segnalazione al MMG (o alla Guardia Medica) e, in casi particolar-
mente urgenti, al 118 per trasporto al Pronto Soccorso.

1 VISITA/die
TUTTE LE PRECEDENTI, PIU':
7 - consigliare di recarsi (autonomamente) in locale condizionato, o e-
ventuale segnalazione alla protezione civile per il trasporto, se soggetto
non autonomo
8 - uso ventilatore 9 - controllo dell'abbigliamento 10 - controllo degli stili di vita (frutta/verdura, alcol, riposo) 11 - controllo dell'appartamento (correnti, ombreggiatura, uso moderato dei fornelli) 12 - verificare l'opportunità di rilevare la T° cor porea Nel caso di presenza di sintomi di malattia da calore, con la comparsa di
ipertermia (38 gradi esterni), va immediatamente data segnalazione al
MMG (o alla Guardia Medica) e, in casi particolarmente urgenti, al 118
per trasporto al Pronto Soccorso.

EMERGENZA 2 VISITE/die
LE PRECEDENTI, PIU':
13 - trasporto in locale condizionato OPPURE, PER CHI RIMANE A CASA PRIVO DI CONDIZIONAMEN-TO: 14 - usare ventilatore se T° in appartamento <32°C 15 - verificare opportunità di rilevare T° corporea 16 - verificare con i sanitari l'opportunità di procedere con spugnature, docce, bagni Nel caso di presenza di sintomi di malattia da calore, con la comparsa di
ipertermia (38 gradi esterni), va immediatamente data segnalazione al
MMG (o alla Guardia Medica) e, in casi particolarmente urgenti, al 118
per trasporto al Pronto Soccorso.

Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Lista dei sintomi di malattia da calore ad uso del caregiver
Lo scopo di questa lista di sintomi di "malattia da calore" è quello di aiutare
l'anziano, o chi dà supporto alla persona anziana, ad identificare i sintomi che
possono avere una rilevanza per la salute, tale da richiedere l'adozione di prov-
vedimenti assistenziali appropriati.
Tali sintomi possono essere rilevati:
 a giudizio dell'anziano (che riferisce il sintomo come richiesta di aiuto),
 a giudizio del caregiver (che dà una sua interpretazione dei disturbi che
l'anziano gli riferisce o che lui stesso osserva),  a giudizio dell'operatore (Operatore sociale, Infermiere, Medico di Famiglia)
Le nuove necessità assistenziali possono coprire un'ampia gamma di inter-
venti, dai più semplici (es. consigli per la protezione dal caldo o aiuto per lo
svolgimento delle attività quotidiane) ai più complessi (segnalazione del proble-
ma/sintomo all'équipe di Cure Domiciliari dell'ASL, al Medico di Medicina Gene-
rale o alla Guardia Medica per l'eventuale instaurazione di nuove terapie medi-
che o ricovero ospedaliero).
Alla comparsa di uno o più sintomi di tale lista è consigliata la comunica-
zione al Servizio Sanitario : MMG, Medici della continuità assistenziale
(mediante la compilazione della "Scheda per la comunicazione delle informazio-
ni di problemi da calore da parte del caregiver al Medico curante o ai Servizi sa-
nitari" di pag. 27). Soltanto nel caso di "crampi" tale sintomo deve essere asso-
ciato ad altro problema/sintomo riportato nell'elenco per sollecitare l'intervento di
un operatore sanitario.
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Con le giornate di calore eccessivo può verificarsi nella persona anziana la comparsa di uno o più dei seguenti problemi di salute / sintomi Problema
Descrizione
di respirazione
Il respiro è affannoso o frequente, oppure la persona riferi-
sce di avere difficoltà a respirare.
Fra quelli elencati, questo è uno dei problemi più rilevanti, per-
ché le persone che hanno malattie respiratorie soffrono mag-
giormente il caldo, e perché spesso malattie di altri organi e ap-
parati (come le malattie di cuore) si manifestano con difficoltà
del respiro.
di febbre
Se la persona non sta bene, è opportuno chiedergli di misurarsi la temperatura ascellare: è una procedura semplice, non invasi- Temperatura corporea
va e che permette di comprendere meglio la situazione. esterna = 38 C°ed oltre)
di svenimento/

C'è stato uno svenimento/caduta, oppure l'anziano si sente svenire, se possibile specificare con quali modalità (alzandosi, chinandosi, a digiuno, dopo aver fatto qualche passo). nel parlare
La persona articola male le parole, le sbaglia, o non riesce a parlare. di vigilanza/lucidità Lo stato di vigilanza è alterato se la persona è rallentata,
assonnata e se non reagisce ai richiami imperiosi tornando
nella normalità;
la lucidità è compromessa se la persona non capisce bene dove
si trova, se scambia gli orari della giornata, se non ricorda le co-
se che ha fatto. Alcuni anziani possono avere questi problemi in
misura maggiore o minore, ma il caldo potrebbe aggravarli.
di debolezza
Non è la stanchezza, ma è la mancanza di forza in qualche par- in qualche parte
te del corpo (ad esempio le gambe che non reggono più la per-sona, un braccio che non muove più bene, o una mano che non del corpo
riesce a tenere le posate). di mal di testa
Chiedere se la persona soffre di mal di testa e, in caso afferma-tivo farsi descrivere se è forte (spesso nel linguaggio comune sono le vertigini ad essere confuse con "la testa pesante"). di vomito o diarrea Se sono abbondanti, in presenza di caldo possono più rapida-
mente determinare la disidratazione. di deglutizione/
Può esserci un problema di deglutizione se la persona tossisce appetito
dopo aver bevuto un sorso d'acqua perché "gli è andato di tra-verso" (in questi casi può essere pericoloso far bere la persona e i sanitari devono indicare mezzi alternativi: acqua gelificata, polveri addensanti, ipodermo- o fleboclisi, sondino naso-gastrico). Sebbene sia corretto ridurre l'alimentazione e l'attività fisica, lo scarso appetito può rappresentare un problema di alimentazio-ne importante: indicare le persone che assumono solo un quar-to di quello che mangiano normalmente nella giornata, oppure di meno. di crampi
Parecchi anziani soffrono di crampi muscolari agli arti inferiori, ma bisogna porre particolare attenzione alla comparsa di crampi in persone che prima non avevano questo problema. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Scheda per la comunicazione delle informazioni di problemi da calore da parte del caregiver al Medico curante o ai Servizi sanitari Nelle ultime 24 ore ha avuto uno o più dei seguenti problemi/sintomi ?


PROBLEMA / SINTOMO E' un nuovo sintomo? E' un aggravamento Data di
di un sintomo già comparsa del presente in precedenza? sintomo 1. di respirazione 2. febbre (fra i 38° e i 40°) 3. febbre superiore ai 40° (colpo di calore) 4. svenimento / caduta 6. di vigilanza / lucidità 7. debolezza in qualche parte del corpo 9. vomito o diarrea 10. di deglutizione o perdita di appetito 11. polso rapido e forte (colpo di calore) Nome e cognome dell'UTENTE Data di nascita dell'utente _/ _/ _ Data rilevazione _ Nome Cognome CAREGIVER E FIRMA Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 ALLARME CALDO - SEGNALAZIONE CASI AD ELEVATO RISCHIO da inviare alla Centrale Operativa della Guardia Medica
e-mail: ………………………………………… (N.B.: inserire nell'oggetto CALDO/ANZIANI)
M.M.G. ASL n. ………………. ha visitato in data ……………………….….…………………….…  giorno antecedente il prefestivo  giorno prefestivo il/la Sig/Sig.ra ……………………………….……………………………………. residente in nome sul campanello …………………………………………… n. telefonico: ……….……….…. Risulta che il paziente: vive solo
ha qualche forma di assistenza al proprio domicilio
E' affetto da (patologie rilevanti) ……………………………………………………………………… sume la seguente terapia ………………………………………………………………….………. Considerate le criticità del/della paziente – che è stato/a informato/a ed è consenziente – si richiede che lo/a stes-so/a venga contattato/a dalla Centrale Operativa della Guardia Medica, per la sorveglianza sanitaria nei giorni prefestivi e festivi indicati quali attenzione/allarme/emergenza dal bollettino previsionale allerta caldo inviato dal settori meteoidrografico e di epidemiologia ambientale dell'ARPA Piemonte. Data ………………………. Firma ……………………………………………. N.B.: la segnalazione riguardante i soggetti a rischio elevato dovra' essere effettuata esclusivamente per i pazienti vi-
sitati nei giorni antecedenti il prefestivo o il festivo.
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Raccomandazioni per il personale sanitario
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Nota informativa per i Medici sull'uso dei farmaci negli anziani durante le ondate di calore estivo LE CONOSCENZE Gli anziani hanno più fenomeni di intolleranza al caldo rispetto ai giovani e as-sumono frequentemente farmaci che interferiscono con i meccanismi della ter-moregolazione. Alcuni studi caso-controllo (non disegnati specificatamente per studiare l'effetto dei farmaci) hanno documentato per diverse categorie di medicamenti una più elevata incidenza di effetti sfavorevoli per la salute durante le ondate di calore. Tuttavia la maggior parte dei soggetti era portatrice di malattie croniche che ri-chiedevano trattamenti farmacologici, quindi il farmaco può essere considerato sia un fattore di rischio sia un indicatore dello stato di salute iniziale. In base ai dati disponibili si ritiene che non sia dimostrato un nesso di causalità fra assun-zione di farmaci e colpo di calore o decesso, pertanto i risultati degli studi non possono suggerire regole sistematiche per modificare gli schemi posologici. Secondo l'opinione di esperti, in estate è consigliabile una revisione dei tratta-menti farmacologici da parte dei medici, perchè diverse categorie di farmaci, in base alle loro proprietà farmacodinamiche e al profilo farmacocinetico, possono contribuire ad aggravare (o a favorire la comparsa) di spossatezza da caldo, di-sidratazione, colpo di calore. L'INFORMAZIONE Da anni il Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta informa sul ri-schio diretto da consumo di farmaci anticolinergici (antipsicotici, antiparkinso-niani) e sul rischio indiretto da ansiolitici, ipotensivi, diuretici (www.bt.cdc.gov). Nel 2005 l'Agenzia Francese di Sicurezza Sanitaria dei Prodotti per la Salute (www.afssaps.sante.fr) ha messo a punto delle raccomandazioni per il buon uso dei farmaci nelle ondate di calore. Nel 2006 il documento francese è stato divul-gato anche dalla Società Italiana di Medicina Generale (www.simg.it) e dalla Società Italiana di Farmacologia (www.farmacovigilanza.org). Dal 2005 la Re-gione Piemonte dirama un elenco di farmaci dispensati dal SSN per i quali è consigliabile una sorveglianza estiva delle prescrizioni da parte del medico (www.regione.piemonte.it). Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 LE RACCOMANDAZIONI (fonte: AFSSAPS, modificato) Durante un'ondata di calore (o in prossimità di essa) si raccomandano ai medi-ci, coinvolti nella cura degli anziani con fattori di rischio, i seguenti provvedimen-ti: 1 stilare l'elenco completo dei farmaci assunti dal paziente (sia le prescrizio- ni, sia le automedicazioni); 2 individuare i farmaci che possono interferire con i meccanismi di adatta- mento dell'organismo al caldo, (consultare gli elenchi sotto riportati e fare riferimento alla scheda tecnica per trovare tutte le informazioni necessarie per la valutazione dei rischi); 3 rivalutare per ogni farmaco il rischio/beneficio individuale considerando le nuove condizioni ambientali, per decidere se modificare la posologia o e-liminare i farmaci ritenuti non adatti, o non indispensabili (considerare le patologie e lo stato attuale, il rischio di sindrome da astinenza e di effetti indesiderabili); 4 rammentare ai pazienti di non prendere decisioni sui farmaci senza con- sultare il medico (compresi i farmaci dispensati senza ricetta). Considerare alcune situazioni particolari: controllare la pressione arteriosa ne-gli ipertesi trattati per verificare la necessità di modificare la terapia; controllare l'adeguatezza dell'apporto idrosalino se vengono assunti diuretici; prestare at-tenzione alla nefrotossicità dei farmaci; evitare i FANS se vi è disidratazione; in caso di febbre ricordare che il paracetamolo è inefficace nel trattamento del col-po di calore. Queste raccomandazioni accompagnano le misure generali di valutazione del paziente (es. parametri vitali, idratazione), di intervento sulla persona (es. ap-porto idrico, assistenza) e di intervento sull'ambiente (es. condizionamento dell'aria). Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 EFFETTI DEI FARMACI SULLE CAPACITA' DELL'ORGANISMO DI DIFENDERSI DAL CALDO (fonte: www.afssaps.sante.fr/htm/10/canicule/canicule1.pdf, modificato)
EFFETTI DIRETTI (sulla termoregolazione)

INDUZIONE DI IPERTERMIA 1.0.1 Neurolettici (sindrome neurolettica maligna) 1.0.2 Serotoninergici 1.0.3 Antiparkinson (levodopa, entacapone, amantadina) OSTACOLO ALLA DISPERSIONE DEL CALORE 2.1.1 Anticolinergici e farmaci ad azione anticolinergica (tra cui i neurolettici) 2.1.2 Serotoninergici: SSRI, triciclici, I-MAO, venlafaxina, triptani, buspirone 2.2.1 Farmaci ad azione anticolinergica: anticolinergici, neurolettici, antidepressivi, antistaminici, antispastici, disopiramide, pizotifene, carbamazepina, oxcarbazepina 2.2.2 Vasocostrittori: simpaticomimetici, antiemicranici (triptani, ergot) 2.2.3 Limitanti l'aumento della portata cardiaca secondario a debito cutaneo: beta-bloccanti, diuretici maggiori 2.3. METABOLICA 2.3.1 Ormoni tiroidei
EFFETTI INDIRETTI (su funzioni diverse dalla termoregolazione)

ALTERAZIONE DELL'EQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE 4.0.1 FANS 4.0.2 Ipotensivi: ACE-inibitori, sartani 4.0.3 Antimicrobici: antibiotici, sulfamidici, antivirali (indinavir) ALTERAZIONE DELLA CINETICA DA IPOIDRATAZIONE 5.0.1 Litio 5.0.2 Antiaritmici 5.0.3 Digossina 5.0.4 Antiepilettici 5.0.5 Ipoglicemizzanti orali (biguanidi, sulfaniluree) 5.0.6 Ipocolesterolemizzanti (statine, fibrati) DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA 6.0.1 Ipotensivi 6.0.2 Antianginosi ALTERAZIONE DELLA VIGILANZA 7.0.1 Benzodiazepine 7.0.2 Altri psicofarmaci e farmaci che danno sonnolenza 1.: il rischio di sindrome neurolettica maligna è segnalato anche per altri farmaci, tra cui un procinetico (levosulpiride); per un antiemetico (proclorperazina) è riportato che bisogna usare cautela nei soggetti esposti ad alte temperature. 2.1.: gli anticolinergici compromettono la termoregolazione a livello ipotalamico (analogo effetto è imputabile ai serotoninergici); alcuni far-maci hanno una spiccata azione anticolinergica (es. neurolettici). 2.2.1: anticolinergici (e antistaminici) alterano anche la termoregolazione periferica riducendo la sudorazione. 2.2.2: i vasocostrittori periferici limitano la risposta vasodilatatrice al calore; i simpaticomimetici in collirio possono dare effetti sistemici. 2.2.3: i diuretici (per deplezione) e i beta-bloccanti (per depressione del miocardio) limitano l'aumento della portata cardiaca in risposta all'aumento del debito sanguigno cutaneo; sono soprattutto i diuretici maggiori quelli che favoriscono la deplezione idrica; anche i beta-bloccanti in collirio possono dare effetti sistemici. 2.3.1: gli ormoni tiroidei aumentano la produzione endogena di calore. 3.0.1: tutti i diuretici possono alterare l'equilibrio elettrolitico e favorire la disidratazione. 4.: alterano la funzionalità renale i FANS, sia tradizionali (i salicilati a dosaggi > 500 mg) sia inibitori COX-2; analoga azione possono svolge-re gli ACE-inibitori, i sartani, alcuni antibiotici, i sulfamidici, gli antivirali (specie l'indinavir). 5.: in caso di disidratazione può essere alterato il profilo cinetico (distribuzione, eliminazione), con accumulo di sali di litio, antiaritmici, digos-sina (intossicazione da digitale), antiepilettici, ipoglicemizzanti orali (biguanidi, sulfaniluree), ipocolesterolemizzanti (statine, fibrati). 6.: gli ipotensivi (e gli antianginosi) possono determinare un abbassamento eccessivo della pressione arteriosa nei periodi estivi, con ipoper-fusione di organi e apparati (es. SNC). 7.: i sedativi, gli ipnotici e i farmaci che agiscono sullo stato di vigilanza possono alterare la percezione del calore e ridurre la capacità di di-fendersi dal caldo. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Vi sono molteplici effetti, a carico di numerosi farmaci, ma non è possibile stabilire gerarchie di rischio, poiché il meccanismo d'azione del farmaco deve essere appaiato alle condizioni cliniche individuali. Ad esempio, i farmaci ad azione anticolinergica sono considerati ad alto rischio (basti pensare alle analogie fra sindrome neurolettica maligna e colpo di calore), ma durante un'ondata di calore anche farmaci meno lesivi della termoregolazione (come ad esempio gli ipotensivi) possono associarsi ad effetti gravi in caso di labilità del compenso cardiaco e metabolico. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 FARMACI PRESCRIVIBILI DAL S.S.N. (CLASSE A) CON EFFETTI DIRETTI SULLA TERMOREGOLAZIONE (fonte: AFSSAPS, modificato) Non sono considerate le specialità in fiale per uso parenterale, in quanto non si prestano all'impiego cronico o prolungato Trascrizione da L'Informatore farmaceutico 2006 (non sono riportate le note AIFA)
Codice ATC
Gruppo terapeutico: principio attivo
Specialità
Diuretici ad azione diuretica maggiore: Furosemide Doc Generici, Furosemide Hexal, Lasix Diuremid, Diuresix, Toradiur, Torasemide Hexal, Torasemide Merck, Torasemide Pliva, Torasemide Teva Diuretici maggiori in associazione: furosemide e spironolattone Lasitone, Spirofur furosemide e triamterene Betabloccanti non associati: Atenol, Atenololo Alter, Atenololo Angenerico, Atenololo Doc Generici, Atenololo Eg, Atenololo Hexal, Atenololo Merck, Atenololo Pliva, Atenololo Ratiopharm, Atenololo Rk, Atenololo Sandoz, Atenololo Teva, Atermin, Seles Beta, Tenomax, Tenormin Cardicor, Concor, Congescor, Pluscor, Sequacor Lopresor, Metoprololo Angenerico, Metoprololo Eg, Metoprololo Hexal, Metoprololo Rk, Seloken Lobivon , Nebilox Rytmobeta, Sotalex, Sotalolo Angenerico, Sotalolo Hexal, Sotalolo Merck, Sotalolo Teva Betabloccanti associati: atenololo e clortalidone Atenigron, Atenololo/clortalidone Doc Generici, Atenololo/clortalidone Dorom, Atenololo/clortalidone Eg, Atenololo/clortalidone Hexal, Atenololo/clortalidone Merck, Atenololo/clortalidone Ratiopharm, Atenololo/clortalidone Sandoz, Carmian, Clortanol, Diube, Eupres, Igroseles, Target, Tenoretic atenololo e indapamide Atinorm, Normopress, Nor-Pa bisoprololo e idroclorotiazide metoprololo e clortalidone Igroton Lopresor oxprenololo e clortalidone Antispastici urinari: oxibutimina Ossibutimina Merck Generics, Oxibutimina EG Ormoni tiroidei: levotiroxina Eutirox, Tiracrin, Tirosint " : liotironina Antiemicranici Alcaloidi ergot: diidroergotamina Diidergot, Ikaran, Seglor Associazioni ergot: ergotamina Agonisti 5HT1: almotriptan Almogran, Almotrex " : eletriptan Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 " : frovatriptan Auradol, Rilamig " : rizatriptan " : sumatriptan " : zolmitriptan Altri antiemicranici: pizotifene Sandomigran Antiepilettici Carbossamidi: carbamazepina Carbamazepina Eg, Carbamazepina Ratiopharm, Carbamazepina Teva, Tegretol " : oxcarbazepina Anticolinergici: biperidene " : bornaprina " : metixene " : orfenadrina " : triesifenidile Dopa derivati: levodopa " : levodopa-benserazide " : levodopa-carbidopa Carbidopa/levodopa Teva, Levodopa/carbidopa Hexal, " : melevodopa-carbidopa Altri dopaminergici: entacapone Antipsicotici Fenotiazine: clorpromazina Largactil, Prozin " : dixyrazine " : flufenazina Anatensol " : levomepromazina " : periciazina " : trifluoperazina Butirrofenoni: aloperidolo Haldol, Serenase " : bromperidolo Difenilbutilpiperidinici: pimozide Dibenzossazepinici: clozapina Clozapina Chiesi, Clozapina Hexal, Leponex " : olanzapina " : quetiapina Benzamidi: amisulpride Altri antipsicotici : aripripazolo " : clotiapina " : risperidone Belivon, Risperdal Antidepressivi Triciclici: amitriptilina Adepril, Laroxyl, Triptizol " : clomipramina " : desipramina " : imipramina " : nortriptilina " : trimipramina Biciclici : citalopram Citalopram ABC, Citalopram Allen, Citalopram Doc, Citalopram Eg, Citalopram Glaxo Allen, Citalopram Hexal, Citalopram Jet Generici, Citalopram Merck Generics, Citalopram Molteni, Citalopram Ratiopharm, Citalopram Sandoz, Citalopram Teva, Elopram, Felipram, Feliximir, Frimaind, Kaidor, Percital, Pramexyl, Ricap, Seropram, Verisan " : escitalopram Cipralex, Entact " : fluoxetina Azur, Clexiclor, Cloriflox, Deprexen, Diesan, Flotina, Fluoxeren, Fluoxetina Alter, Fluoxetina Angenerico, Fluoxetina Big, Fluoxetina Doc Generici, Fluoxetina Dorom, Fluoxetina Eg, Fluoxetina Fidia, Fluoxetina Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Hexal, Fluoxetina Merck Generics, Fluoxetina Pliva, Fluoxetina Ratiopharm, Fluoxetina Sandoz, Fluoxetina Teva, Prozac, Xeredien " : fluvoxamina Dumirox, Fevarin, Maveral " : paroxetina Daparox, Eutimil, Paroxetina Eg, Paroxetina Merck, Paroxetina Ratiopharm, Paroxetina Sandoz, Sereupin, Seroxat " : sertralina Sertralina Angenerico, Sertralina Eg, Sertralina Hexal, Sertralina Merck Generics, Sertralina Ratiopharm, Sertralina Teva, Tatig, Zoloft Altri antidepressivi : duloxetina " : mianserina " : mirtazapina Mirtazapina Eg, Mirtazapina Ratiopharm, Remeron " : reboxetina Davedax, Edronax " : trazodone " : venlafaxina Antiasmatici Adrenergici aerosol: fenoterolo " : formoterolo Atimos, Eolus, Foradil, Oxis Turbohaler, Liferol " : salbutamolo Broncovaleas, Ventmax, Ventolin " : salmeterolo Arial, Salmetedur, Serevent, Serevent Diskus " : terbutalina Adrenergici associazioni Aliflus, Aliflus Diskus, Assieme, Breva, Clenil Compositum, Duovent, Duovent Udv, Iprafen, Plenaer, Seretide, Seretide Diskus, Sinestic Turbohaler, Symbicort Anticolinergici aerosol: ipratropio " : oxitropio " : tiotropio Adrenergici sistemici: fenoterolo Antistaminici sistemici Fenotiazinici: prometazina Piperazinici: cetirizina Formistin, Zirtec " : levocetirizina " : oxatomide Altri antistaminici: acrivastina : desloratidina Aerius, Azomyr, Neoclarityn, Opulis " : fexofenadine " : ketotifene Alleal, Allerket, Chetofen, Chetotifene Merck Generics, Sosefen, Ketotifene Eg, Stamifen, Zaditen Clarityn, Fristamin " : mizolastina Mizollen, Zolistam Antiglaucoma S01EA Simpaticomimetici: apraclonidina " : clonidina " : brimonidina " : dipivefrina Betabloccanti: befunololo " : betaxololo " : carteololo " : levobunololo " : metipranololo " : timololo Cusimolol, Droptimol, Nyogel, Oftimolo, Timolabak, Timololo Novartis, Timolux, Timoptol " : timololo associazioni Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 BIBLIOGRAFIA sui farmaci Armengaud D, Bourrier P, Castot A, et. al. Mise au point sur le bon usage des médicaments en cas de vague de chaleur. AFSSAPS (Agence FranÇaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), avril 2005. Basu R, Samet JM. Relation between elevated ambient temperature and mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiol Rev 2002; 24: 190. Besancenot JP. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomerations urbaines. Environnement Ris-ques et Santé 2002; 1(4): 229. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am 1993 ; 77 : 185. Kilbourne EM, Choi K, Jones TS, Thacker SB. Risk factors for heatstroke: a case-control study. JAMA 1982; 247: 3332. Michenot F, Sommet A, Bagheri H et al. Adverse drug reactions in patients older than 70 years during the heat wave occurred in France in summer 2003: a study from the French Pharmacovigilance Database. Pharmacoepi-demiology and Drug Safety 2006; 15: 735. Wexler RK. Evaluation and treatment of heat-related illnesses. Am Fam Physician 2002; 65: 2307. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Interventi di tipo strutturale Si richiamano i concetti espressi già dal 2004 alle Direzioni Sanitarie delle ASL e delle ASO della Regione Piemonte, sottolineando in particolare i seguenti ar-gomenti: - è necessaria l'identificazione, in particolare in ambito di Pronto Soccorso, di spazi idonei al trattamento tempestivo ed ottimale di pazienti che si pre-sentino con eventuali patologie correlate ad eccessi di calore ambientale, dotati di idonei strumenti di condizionamento dell'aria (climatizzazione dei locali o predisposizione di locali freschi e ventilati idonei per l'accoglienza); - in relazione ai livelli di rischio previsti nel bollettino previsionale di ARPA, verificare la disponibilità di scorte d'acqua adeguate, superiori a quelle or-dinarie; - se le attuali alternanze climatiche, come è lecito pensare, si protrarranno anche per i prossimi anni, si reputa utile suggerire per il futuro piani di in-vestimento mirati, ovvero la predisposizione di alcuni locali strategicamen-te disposti all'interno delle Aziende, per affrontare al meglio le emergenze ricollegate al caldo estremo; - da un punto di vista organizzativo si richiama ai previsti piani operativi esi- stenti per le emergenze e le maxi-emergenze. Si raccomanda al riguardo alle Direzioni sanitarie di costituire appositi gruppi di lavoro che possano monitorare gli eventi ricollegabili ai riflessi sulla salute dovuti ad eccessi di temperatura; - ferma restando la specifica tipologia e le risorse operative a disposizione di ciascuna Azienda, nel prosieguo del documento vengono segnalate le azioni più condivise a livello di raccomandazioni al personale sanitario, tratte dalla letteratura internazionale. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Le più comuni espressioni cliniche della malattia da calore
La sincope da calore:
si manifesta con perdita di coscienza improvvisa, pallore, bra-
dicardia, bradipnea, ipotensione arteriosa, la temperatura rettale può aumentare fino ai
39°C.

I crampi da calore:
(causati dall'iponatriemia) hanno andamento breve e intermittente
e coinvolgono più spesso i muscoli degli arti.

Esaurimento da calore
: nel caso di deplezione idrica si ha disidratazione ipertoni-
ca,con sete, secchezza delle fauci, cute asciutta, iperventilazione, ipertermia e nelle
forme più gravi shock ipovolemico, tetania e convulsioni. Nel caso di deplezione salina,
si ha nausea, cefalea, vertigini, compromissione della vigilanza, vomito, diarrea, crampi
muscolari, i globi oculari sono ipotonici, la cute perde turgore, l'ipotensione arteriosa e
lo shock ipovolemico compaiono precocemente.

Colpo di calore:
stato di insufficienza termoregolatoria, con inizio improvviso, con di-
sturbi neurologici, temperatura rettale superiore ai 41°C e prognosi molto grave. Si
manifesta con ipertermia, polipnea, tachicardia, il coma si instaura rapidamente. Può
comparire rigor nucale, la cute è anidrotica e calda, facies congesta, cianotica, le pupil-
le non reagenti alla luce. Iporeflessia e risoluzione nucale, la pressione inizialmente è
normale o elevata poi vi può essere ipotensione e shock.
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Condizioni fisiologiche e/o patologiche favorenti la malattia da calore
Condizioni fisiologiche
Mancanza di acclimatazione Intenso lavoro fisico Età estreme: neonati, anziani
Condizioni Patologiche

Scompenso cardiaco Malattie debilitanti croniche: diabete mellito, denutrizione, alcolismo acu-to e cronico Malattie neurologiche : Demenze, Parkinson, vasculopatie e ischemie cerebrali Obesità importante Ridotta sudorazione: pregresso colpo di calore, ustioni, sclerodermia, fi-brosi cistica Stati febbrili Deplezione idroelettrolitica: diarrea, vomito Consumo di farmaci che inducono aumento del rischio (cfr. pag. 30)
Esempio Farmaci depressori selettivi dei centri termoregolatori ipotalamici: anti- colinergici, barbiturici, butirrofenoni e i fenotiazinici Farmaci che possono aumentare la produzione di calore metabolico: l'efedrina, le amfetamine e le altre amine simpaticomimetiche Farmaci che possono indurre disidratazione: diuretici Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Promemoria
Al fine di prevenire e/o ridurre gli effetti derivati dall'eccesso di calore, nel caso di pa-
zienti a rischio, il medico o il personale di assistenza potrà fornire le seguenti indica-
zioni al paziente e/o ai suoi familiari:

- aumentare l'introduzione di liquidi ed eventualmente
- consigliare integrazioni saline
- assumere regolarmente frutta e verdura
- evitare le bevande alcoliche
- ridurre l'attività fisica
- programmare le uscite nelle ore più fresche della giornata e soggior-
nare il più possibile in ambienti con aria condizionata
- usare indumenti leggeri e non aderenti
- mantenere chiuse finestre e tapparelle nelle ore diurne
- prestare attenzione alle previsioni meteo e alle indicazioni fornite dal
bollettino
segnalare subito al medico la comparsa di febbre, diarrea vomito e/o
degli altri sintomi sopraesposti
- monitorare attentamente i pazienti in terapia con farmaci che aumen-
tano il rischio (cfr. pag. 30)
- valutare attentamente la comparsa dei sintomi precedentemente illu-
strati, ponendo particolare attenzione nel caso di sintomi quali quelli
descritti per il colpo di calore
- per i pazienti maggiormente a rischio, valutare la necessità di pro-
grammare visite e /o contatti telefonici periodici
- nel caso di pazienti soli, il medico valuterà l'esistenza di una rete fami-
liare e/o di buon vicinato che possa garantire un sostegno e un aiuto
tempestivo al paziente in caso di necessità, altrimenti potrà se lo riter-
rà opportuno, segnalarlo al distretto sanitario
(cfr. attività descritte nel protocollo operativo)
Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Approccio al soggetto esposto ad eccessivo caldo ambientale Indicazioni per il personale sanitario In caso di abnorme aumento della temperatura corporea da eccessivo caldo ambientale 1) Indagare sulle patologie e sulle terapie in atto ed effettivamente seguite, specie se il paziente non è conosciuto 2) Valutare i principali segni vitali e valutare: Per quanto di competenza di ciascuna figura professionale 3) Valutazione della temperatura rettale 4) Valutazione dello stato di coscienza 5) Valutazione dello stato di idratazione 6) Esame obiettivo completo 7) Collocare il soggetto in ambiente fresco 8) Il raffreddamento tramite evaporazione è considerata la modalità più effi- cace, semplice e non invasiva. Il soggetto deve essere spogliato e spruz-zato con acqua fresca e posto sotto circolazione d'aria tramite ventilatore. Per incrementare la temperatura cutanea e quindi accelerare la disper-sione di calore può essere efficace, prima di spruzzare l'acqua, massag-giare vigorosamente la cute del soggetto. 9) Non esiste documentata efficacia nell'utilizzo di farmaci antipiretici. 10) L'utilizzo di ossigeno a bassa temperatura, di lavaggio gastrico con liquidi freddi, l'utilizzo di coperte raffreddate e l'infusione endovenosa di liquidi raffreddati possono rappresentare aiuti aggiuntivi. 11) Se le condizioni cliniche risultano compromesse ospedalizzare rapida- mente il soggetto. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Bibliografia minima Basu R Samet JM Relation between elevated ambient temperature and mortality: a review of the epidemiological evidence. Epidemiol Rev 2002; 24: 190-202 Ballester F, Dolores C, Perez-Hoyos S, Saez M, Hervas A. Mortality as a function of tempera-ture. A study in Valencia, Spain, 1991-1993. Int J Epidemiol 1997;26(3):551-61. Belmin J. The consequences of the heat wave in August 2003 on the mortality of the elderly. The first overview Presse Med. 2003 Oct 18;32(34):1591-4 Bouchama A. The 2003 European heat wave. Intensive Care Med. 2004 Jan;30(1):1-3.Review. Bouchama A, Knochel JP.Heat stroke. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25): Review. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Impact of heat waves on mortality--Rome, Italy, June-August 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 May 7;53(17):369-71. Centre for Disease Control and Prevention (CDC). Tips on preventing and Managing Health. URL: http://www.cdc.gov/nceh/hsb/extremeheat/heattips.htm. Conti S, Meli P, Minelli G, Solimini R, et al. Epidemiologic study of mortality during the summer 2003 heat wave in Italy. Environ Res 2005; 98: 390-399. Diaz J, Garcia R, Velazquez de Castro F, Hernandez E, Lopez C, Otero A. Effects of extremely hot days on people older than 65 years in Seville (Spain) from 1986 to 1997. Int J Biometeorol. 2002 Aug;46(3):145-9. Dhainaut JF, Claessens YE, Ginsburg C, Riou B. Unprecedented heat-related deaths during the 2003 heat wave in Paris: consequences on emergency departments. Crit Care. 2004 Feb;8(1):1-2 Federazione Italiana medici di Medicina Generale- Garetto G.(curatore) Diagnosi e interventi terapeutici nella pratica domiciliare e ospedaliera -Edizioni Medico Scientifiche -Torino 1987 Hurst J.W. Medicina clinica per il medico pratico- ed. italiana a cura di N. Dioguardi- Masson, Milano 1990 Institut de Ville Sanitarie (I.N.V.S.) Vague de chaleur de l'etè 2003: relations entre le tempera-ture, Johnson H., Kovats R.S., McGregor G., Stedman J., Gibbs M., Walton H. The impact of the 2003 heat wave on daily mortality in England and Wales and the use of rapid weekly mortality estimates. Euro Surveill 2005; 10:(7). Kalkstein LS, Greene JS. An evaluation of climate/mortality relationships in large U.S. cities and the possible impacts of a climate change. Environ Health Perspect 1997;105:84-93. Kalkstein LS. Saving lives during extreme weather in summer. BMJ 2000; 321:650-1. Regione Piemonte - Protocollo operativo e Raccomandazioni per il personale sanitario - Estate 2007 Keatinge WR. Death in heat waves. Simple preventive measures may help reduce mortality. BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):512-3 Koutsavlis AT, Kosatsky T. Environmental-temperature injury in a Canadian metropolis. J Envi-ron Health. 2003 Dec;66(5):40-5. Kovats RS, Menne B, McMichael AJ, Corvalan C, Bertollini R. Climate change and human health: impact and adaptation. World Health Organization, 2000. Michelozzi P, de' Donato F, Bisanti L, Russo A, Cadum E, Demaria M, et al. The impact of the summer 2003 heat waves on mortality in four Italian cities. Euro Surveill 2005; 10:161-165. Naughton MP, Henderson A, Mirabelli MC, Kaiser R, Wilhelm JL, Kieszak SM, Rubin CH,
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Source: http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms2/documentazione/category/21-altre-linee-guida-e-documenti?download=60:protocollo-operativo-e-raccomandazioni-per-il-personale-sanitario

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International Journal of Medicine and Biomedical Research Volume 2 Issue 3 September – December 2013 www.ijmbr.com © Michael Joanna Publications Levetiracetam: A Review of its use in the treatment of epilepsy Swaroop HS1, Ananya C1*, Nithin K2, Jayashankar CA3, Satish Babu HV 4, Srinivas BN1 1Department of Pharmacology, 2Department of Neurology, 3Department of General Medicine, 4Department

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LOS ATRIBuTOS DE LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS uNILATERALES, SON APLICABLES A LOS CONTRATOS ADMINISTRATIVOS* stRictly unilateRal administRative acts' attRibutes, aRe fully applicable to administRative contRacs Ciro Nolberto Güechá Medina** Universidad Santo Tomás ResumenLa administración pública consigue la realización de sus fines a través de los actos administrativos, los cuales en