Instructions de facturation sur support magnétique ou électronique - edition 2006 - mise à jour 2006/2

Aux prestataires ou services responsables
de la facturation sur support magnétique ou
par voie électronique
Institut National d'Assurance Maladie Invalidité SERVICE DES SOINS DE SANTE
Correspondant: Annelies DEGRAEVE
Bruxelles, le 30 novembre 2010
Concerne : Instructions relatives à la facturation sur support magnétique ou par voie
électronique – Edition 2006 – 21ème mise à jour.
En annexe, veuillez trouver un exemplaire de la mise à jour 2006/21 des instructions susmentionnées.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Le Fonctionnaire dirigeant, H. De Ridder,Directeur général.
Avenue de Tervueren 211 B – 1150 Bruxelles Tel.: 02 739 71 11 · Fax: 02 739 72 91 Heures d' ouverture des bureaux: de 9 à 12 heures et de 13 à 16 heures. P oss ibilit é rendez-vous.
INSTRUCTIONS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS,
AUX LABORATOIRES DE BIOLOGIE CLINIQUE AGREES,
AUX PRATICIENS DE L'ART INFIRMIER
ET A TOUS LES AUTRES ETABLISSEMENTS ET DISPENSATEURS
QUI RECOURENT AU SYSTEME DE DELIVRANCE
DES FICHIERS DE FACTURATION
ET AUX ORGANISMES ASSUREURS -
EDITION 2006
MISE A JOUR 2006/21 – Publication 30-11-2010
RIZIV-INAMI Dienst voor geneeskundige verzorging – Service des soins de santé
INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963 AVENUE DE TERVUREN 211 – 1150 BRUXELLES Service des soins de santé INSTRUCTIONS DE FACTURATION SUR SUPPORT MAGNETIQUE
OU PAR VOIE ELECTRONIQUE
MISE A JOUR 2006/21
Pages à remplacer :
Pages 2, 3, 4, 5, 8, 14; Annexe, Annexes 2 B, 5.1 S 2, 14.1 à 14.9 incluse, 16.17, 18.3BIS; Pages à ajouter :
Annexes 14.10 à 14.24 incluse; ET 50 Z 3 S 4BIS.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 1. Aperçu des procédures concernant l'envoi des documents de facturation papier, le paiement
et le remplissage des zones « mutualité d'affiliation » et « mutualité de destination », p 2, 3, 5,
14, ET 20 Z 7, Z 18.

Les instructions ont été actualisées et une série de tableaux récapitulatifs des procédures
existantes par organisme assureur ont été ajoutés.
Date d'application : Il s'agit d'une précision des instructions existantes.
2. Tarification des médicaments en milieu hospitalier, annexes 14.1 à 14.24 incluse, ET 40

Suite à des problèmes d'interprétation sur le calcul correct du ticket modérateur et du
remboursement des médicaments, d'une part sur le décompte du ticket modérateur théorique
de 0,37 EUR pour les médicaments de la catégorie B délivrés aux patients hospitalisés et
d'autre part sur le calcul et le plafonnement du ticket modérateur pour des délivrances à des
patients ambulants, l'annexe 14 a été complètement retravaillée.
Dans ce cadre, un nouveau code norme 2 a également été créé dans l'ET 40 Z 3.
Date d'application : Mois facturé janvier 2011 (ET 10 Z 22-23  0201101).
3. IBAN et BIC, annexe 2 B.
Sur l'état récapitulatif qui est joint aux attestations de soins, l'IBAN et le BIC du compte financier doivent être mentionnés. Pour rappel: A partir du mois facturé janvier 2011, les zones « numéro de compte financier » (ET 10 et ET 90 Z 5-6a et Z 8a) seront mises à zéro et seules les zones « IBAN » et « BIC » (ET 10 et ET 90 Z 31-34, Z 36-41, Z 43a et Z 49-52) seront complétées. A partir de ce moment, il sera également possible d'utiliser les numéros de comptes étrangers. Date d'application : Mois facturé janvier 2011 (ET 10 Z 22-23  0201101).
(donc également pour les réintroductions des prestations rejetées issues du passé) 4. Conventions de rééducation fonctionnelle, annexe 16.17.

La structure des numéros INAMI des conventions de rééducation a été actualisée.
Date d'application : Date de publication de cette mise à jour.
5. Forfaits de rattrapage - conventions de rééducation fonctionnelle, ET 30 Z 4 S 21.

Les forfaits de rattrapage pour les conventions de rééducation 9.65 et 9.53 ont été supprimés.
Un nouveau pseudo-code pour le forfait de rattrapage dans le cadre des conventions C.R.A.
a été ajouté.
Date d'application : 1/1/2010.
MISE A JOUR 2006/21 Publication Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 6. Code service – forfait par admission, ET 30 Z 5, ET 30 Z 13, Z 13 S1, S2.
Les instructions pour remplir les zones susmentionnées en cas de facturation du montant par admission ont été précisées. Des exemples ont été ajoutés.
Date d'application : Date de publication de cette mise à jour.
7. Code service - camps de vacances collectifs et congé thérapeutique, ET 30 Z 13, ET 50 Z 13.
Pour la facturation des camps de vacances collectifs et de l'honoraire de disponibilité durant le congé thérapeutique (597704), le code service du service où le patient séjournait avant son départ en camp de vacances collectif ou en congé thérapeutique doit être mentionné.
Les instructions ont été précisées dans ce sens.
Date d'application : Date de publication de cette mise à jour.
8. Code service – produits pharmaceutiques, ET 40 Z 5, Z 6a-6b.
Il est précisé qu'en cas de changements de service, la facturation des médicaments doit être fractionnée en différents enregistrements (un enregistrement séparé par service).
Date d'application : Date de publication de cette mise à jour.
9. Ticket modérateur théorique, ET 40 Z 39.
La manière de remplir cette zone a été précisée. Une distinction a été faite entre les patientshospitalisés et les patients MSP.
Date d'application : Date de publication de cette mise à jour.
10. Neurostimulateurs rechargeables, ET 50 Z 3 S 4, S 4 BIS.
Pour les neurostimulateurs rechargeables (715116-715120 et 715131-715142) (d'application à partir du 1/11/2009), une liste des produits admis est prévue.
Un neurostimulateur rechargeable est toujours composé de 2 parties, d'une part le stimulateur même et d'autre part la batterie. Dorénavant, ces neurostimulateurs rechargeables doivent être facturés avec des enregistrements statistiques. Les instructions de facturation ont été adaptées dans ce sens.
Date d'application: Prestations à partir du 1/1/2011
On en a profité pour préciser le titre du dernier tiret concernant la norme 9 (ET 50 Z 3 S 4 BIS).
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 11. Transplantation hématologique, ET 50 Z 4 S 1.
La nomenclature pour l'attestation des transplantations de cellules souches allogéniques a été modifiée (AR du 18/08/2010).
En conséquence, le libellé du pseudo-code 269872-269883 a été adapté.
Date d'application : Prestations à partir du 01/10/2010 (voir Circ. OA 2010/384 du 18/10/2010)
12. Prestations de rééducation dans le cadre des trajets de soins, ET 50 Z 4 S 2, S 3.
Une série de nouveaux pseudo-codes ont été ajoutés dans l'ET 50 Z 4.
Date d'application : Date d'entrée en vigueur des trajets de soins concernés.
13. Frais de déplacement rééducation fonctionnelle – zone « prestataire », ET 50 Z 15 S 1.
Il est précisé que pour les frais de déplacement de rééducation fonctionnelle, la zone 15 = 0 Date d'application : Date de publication de cette mise à jour.
14. Prestataire conventionné , ET 50 Z 35.
Il est précisé que la valeur 0 (pas de convention) doit être remplie si un pseudo-numéro d'identification est mentionné dans la zone 15.
Date d'application : Date de publication de cette mise à jour.
15. Tests de facturation
Dans la mise à jour 2006/20, un tableau, avec la manière de remplir certaines zones du message (My)Carenet 920000 en cas de test de facturation, a été ajouté à la page 10.
A partir de maintenant, ces instructions peuvent être appliquées.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 16. Suppléments MRPA-MRS, annexe 18.3bis, ET 50 Z 4 S 14.
La mention obligatoire des suppléments sur les notes de frais (papier) et sur le fichier de facturation électronique est reportée au 1/1/2011.
En outre, 4 pseudo-codes supplémentaires ont encore été créés pour la mention facultative des frais de docteur, Kiné, labo et policlinique.
Dans l'annexe 18.3bis, une précision a été apportée aux zones « date de début et date de fin ».
Date d'application : 1/1/2011 (facturation 1er trimestre 2011).
17. Liste « prescripteur ».
Désormais, le prescripteur ne doit plus être mentionné pour ces prestations (*) Ces pseudo-codes existent déjà depuis l'entrée en vigueur des trajets de soins, mais ont été oubliés dans la liste.
18. Liste « prestation relative ».
Pour les prestations 688634-688645, 688656-688660 et 688671-688682 (Tiges pour prothèses de hanche), le pseudo-code 768935-768946 doit être mentionné comme prestation relative en cas de primo-implantation.
Date d'application : Prestations à partir du 1/11/2008, (ré)introduites à partir du mois facturé
décembre 2010 (ET 10 Z 22-23 •0201012).
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 19. Liste implants
x Prestations avec un remboursement pour un ensemble de matériel Une colonne a été ajoutée dans la feuille « Z43 » pour indiquer qu'il s'agit d'une prestation pour laquelle des enregistrements statistiques avec norme 9 (ET 50 Z 3), mentionnant le code d'identification des éléments utilisés, doivent être mentionnés sur le fichier de facturation.
Date d'application : Il s'agit d'une clarification des instructions existantes.
Feuille Z 43 - Codes ajoutés
Feuille Z 55-56 - Codes ajoutés
Feuille Z 55-56 - Codes supprimés
ces codes ne devaient pas figurer dans la liste 20. Liste « codes erreur », p 4, 8, Annexe, Annexe 5.1 S 2.
Une série de codes erreur ont été créés ou modifiés afin que les organismes assureurs puissent effectuer les contrôles adéquats sur les données du fichier de facturation.
Les références à l'ancienne liste des codes erreur (annexe 5.2) ont été remplacées par des références à l'actuelle liste Excel « Codes erreur ».
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé INSTRUCTIONS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS, AUX LABORATOIRES DE
BIOLOGIE CLINIQUE AGREES, AUX PRATICIENS DE L'ART INFIRMIER ET A TOUS
LES AUTRES ETABLISSEMENTS ET DISPENSATEURS QUI RECOURENT AU SYSTEME
DE DELIVRANCE DE DONNEES DE FACTURATION SUR SUPPORT MAGNETIQUE OU
PAR VOIE ELECTRONIQUE ET AUX ORGANISMES ASSUREURS.
Les instructions concernant la transmission d'un fichier de facturation telle que décrite dans ce document sont obligatoires pour les deux parties, tant au niveau de la procédure générale que pour le dessin d'enregistrement et la description des zones.
Dans le texte ci-dessous, il faut entendre par "facture papier" : - note de soins (facture récapitulative + facture individuelle) en cas de facturation par le gestionnaire de l'hôpital sans qu'il y ait suppression de la facture hospitalière individuelle; - note de soins (facture récapitulative seulement) en cas de facturation par le gestionnaire de l'hôpital, avec suppression de la facture hospitalière individuelle; () 8) - note de frais récapitulative + notes de frais individuelles en cas de facturation par une MRPA/MRS/CSJ ou MSP/IHP ; - attestations individuelles de soins donnés ou attestations récapitulatives, accompagnées d'une note récapitulative (voir annexe 2 B) en cas de facturation par un groupe de dispensateurs de soins d'établissements hospitaliers ou en cas de facturation par d'autres établissements ou d'autres dispensateurs de soins.
Remarque : Les conditions spécifiques auxquelles un hôpital doit satisfaire pour obtenir la suppression de la facture papier individuelle, est décrite dans un document séparé (voir www.carenet.be) Dans le texte ci-dessous, il faut entendre par : - fichier de facturation : le fichier envoyé par un tiers payant facturant à l'organisme assureur, et qui contient les données de facturation initiales.
- fichier de décompte : le fichier envoyé de l'organisme assureur au tiers payant facturant et qui contient les prestations / factures rejetées et les données relatives au décompte.
Un fichier de facturation peut être transmis de façons différentes: () 9)Par le système CareNet/ MyCareNet (voir pages 6 à 11 incluse).
Par le support magnétique (toutes les spécifications techniques du présent document se rapportent à ce type de support).
MISE A JOUR 2006/9 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Le décompte (la facturation) a lieu tous les mois; ceci signifie qu'une périodicité d'un mois est prise en considération (ou encore, la période entre deux décomptes consécutifs est d'un mois), quel que soit le jour dans le mois auquel le décompte a lieu.
Le tiers payant (dispensateur de soins/établissement) transmet chaque mois un fichier de facturation à l'organisme assureur concerné au niveau national.
Le fichier de facturation comprend toutes les factures du décompte sur un mois, groupées par mutualité suivant le numéro d'admission en cas d'hospitalisation et suivant le numéro d'ordre des factures individuelles en cas de prestations ambulatoires.
L'ordre dans lequel les factures sont enregistrées sur le fichier de facturation doit correspondre à celui des factures papier.
L'ordre des prestations figurant sur les factures papier devrait être maintenu dans la mesure du possible lors de l'enregistrement des données sur le fichier de facturation.
() 5) Principe de base : Seul un fichier de facturation par mois et par tiers payant est accepté.
() 5) Exceptions : 1. Pour les hôpitaux, deux fichiers de facturation au plus sont acceptés, à savoir un fichier de facturation pour la facturation des prestations dispensées aux patients hospitalisés et un fichier de
facturation pour la facturation des prestations dispensées aux patients non hospitalisés.
Lorsqu'un groupe de dispensateurs de soins est actif dans l'établissement (conseil médical), celui-ci
peut facturer séparément selon les modalités fixées dans le règlement du 20 juin 1988.
Par établissement hospitalier et par mois, quatre fichiers de facturation peuvent au MAXIMUM
être délivrés (ambulatoire - gestionnaire de l'établissement; ambulatoire - groupe de dispensateurs
de soins; hospitalisé - gestionnaire de l'établissement; hospitalisé - groupe de dispensateurs de
soins).
2. Dans des cas exceptionnels, il est possible d'introduire une facturation supplémentaire (p.ex. clôture des cas problématiques à la fin de l'année). Cela doit être indiqué dans l'ET 10 Z 13.
3. Une dérogation systématique du nombre d'envois doit être demandée préalablement au Collège Intermutualiste National, Commission Technique Soins de Santé, Chaussée de Haecht 579, boîte 40, 1031 Bruxelles. L'accord obtenu doit être mentionné dans l'ET 10 Z 13.
En principe, un fichier de facturation destiné à l'organisme assureur correspond à un envoi de factures papier, bien que les deux envois ne doivent pas nécessairement avoir lieu au même moment; la période entre les deux envois doit toutefois être limitée autant que possible et ne peut en aucun cas excéder 14 jours.
Cependant, pour divers établissements, il est difficile de réaliser un seul envoi mensuel de factures papier. S'il y a accord entre l'organisme assureur et l'établissement concerné, un envoi du fichier de facturation peut correspondre à plusieurs envois de factures papier. A chaque envoi de factures papier, est joint un état récapitulatif mentionnant le sous-total de l'envoi ou des envois précédents qui relèvent du même fichier de facturation.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé () 8) Hôpitaux psychiatriques, MSP, IHP, MRPA, MRS, CSJ Pour ces établissements, une facturation trimestrielle est prévue. Dans ce cas, le fichier de facturation doit être également établi trimestriellement.
Un seul fichier de facturation par trimestre et par numéro de tiers payant est accepté.
()21) Procédure par OA concernant la transmission des documents de facturation papier Aux mutualitésExceptions : Etablissements psychiatriques (autres que 720) : à l'Union Certaines conventions de rééducation : à l'Union Hôpitaux 710/720 (REFAC) : au point unique de contact (PUC) (même pour la psychiatrie et la rééducation) Aux mutualitésException : Certaines conventions de rééducation : à l'Union 2. Processus de facturation.
2.A .
En cas de facturation par support magnétique.
L'établissement transmet chaque mois un fichier de facturation à l'organisme assureur concerné au niveau national (voir les adresses à l'annexe 1), ainsi qu'un bordereau d'envoi (voir annexe 2 A) en triple exemplaireSur ce support, il y a lieu d'indiquer au minimum les données de l'annexe 4 sur une face externe.
2.A.2. Validité et acceptabilité des supports magnétiques.
A la réception d'un fichier de facturation par un organisme assureur, on effectue un premier contrôle relatif à l'acceptabilité du fichier de facturation.
Le contenu du fichier de facturation doit correspondre au contenu des factures papier.
L'annexe 5.1 donne les grandes lignes de la codification des erreurs et les principes des contrôles qu'appliquent tous les organismes assureurs.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Cinq situations peuvent se produire : 1) le fichier de facturation est illisible pour raisons techniques; 2) le fichier de facturation ne comporte aucune erreur. Dans ce cas, le fichier de facturation est 3) le fichier de facturation comporte une erreur qui est de nature à bloquer le système. Les erreurs bloquantes sont reprises dans la liste Excel « Codes erreur ». Dans ce cas, le fichier de facturation est rejeté et l'organisme assureur attend alors une nouvelle version du fichier concerné. L'établissement reçoit en sus, dans la mesure du possible, une liste des rejets résultant du contrôle de l'ensemble des enregistrements du fichier de facturation; 4) le fichier de facturation ne comporte pas d'erreurs qui sont de nature à bloquer le système mais l'ensemble des erreurs excède le seuil d'acceptabilité. Dans ce cas, le fichier de facturation est rejeté et l'organisme assureur attend alors une nouvelle version du fichier concerné. Le seuil d'acceptabilité est défini en annexe 5.1.; 5) le fichier de facturation ne comporte pas d'erreurs qui soient de nature à bloquer le système et l'ensemble des erreurs n'excède pas le seuil d'acceptabilité. Dans ce cas, le fichier de facturation est accepté.
() 7) C'est uniquement dans le cas d'un envoi refusé dû à une erreur bloquante ou à un taux d'erreur trop élevé que l'organisme assureur renvoie au tiers, au plus tard 2 semaines après réception du dernier envoi (soit celui du fichier de facturation, soit celui des factures papier), le support électronique en même temps que le bordereau et une liste de contrôle. Le tiers facturant doit communiquer à l'organisme assureur une adresse à laquelle toute correspondance relative à cette facturation devra être envoyée. Cette adresse peut être différente de celle où est situé cet établissement.
Les organismes assureurs doivent s'assurer que les supports magnétiques renvoyés ne sont pas endommagés.
La communication par l'organisme assureur de l'acceptation ou du refus d'un fichier de facturation peut se faire d'une des manières suivantes : 1q Un exemplaire du bordereau d'accompagnement doit toujours être retourné à l'expéditeur avec mention du visa de l'organisme assureur et la date du traitement informatique en cas d'acceptation; ou la mention "refusé" avec la motivation si le fichier de facturation est refusé. 2q Le bordereau susmentionné doit être accompagné d'une liste de contrôles (annexe 5.3) avec mention du pourcentage d'erreur.
3q Dans des cas exceptionnels (par exemple d'illisibilité du support), la liste de contrôles peut être remplacée par une lettre d'accompagnement.
() 9)Ces documents (ou l'épreuve de ces documents s'il a été fait usage du système (My)CareNet) peuvent être utilisés afin de satisfaire aux exigences des Services du Ministre de la Santé publique, des réviseurs d'entreprises, etc. et doivent, dès lors, être conservés par l'établissement.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé La liste de contrôles (voir annexe 5.3) comporte une ligne par enregistrement et anomalie détectée par les programmes des organismes assureurs, avec, à la fin, une statistique desdites anomalies. Les organismes assureurs se réservent le droit de limiter le nombre de lignes imprimées pour les enregistrements erronés, à 20 enregistrements par type d'erreur.
Au cas où plusieurs décomptes de différents établissements sont réglés par un support magnétique, chaque décompte est considéré comme un fichier de facturation distinct. Si pour un seul fichier de facturation, le montant total sur le support magnétique ne correspond pas au montant total sur le bordereau, ce fichier de facturation est rejeté, mais pas les autres fichiers de facturation acceptables sur le même support magnétique. L'organisme assureur attend une nouvelle version du fichier.
La tarification, les paiements et le décompte sont effectués par l'organisme assureur; ou par les services auxquels les factures papier sont envoyées.
Le paiement s'effectue pour tous les organismes assureurs via 1 paiement central par l'Union, à l'exception de l'UNMS (OA300) où un paiement séparé est effectué par la mutualité 306.
On ne procèdera toutefois au paiement que lorsque ET le fichier de facturation, ET les factures papier auront été reçus, et après que le fichier de facturation ait été accepté.
Remarquons que peu importe qui assure en fait la transmission du fichier de facturation. Cela peut être l'établissement (hospitalier) ou l'établissement qui facture lui-même, le Conseil Médical ou un de ses services.
2.A.4. Vérification des factures et corrections.
La vérification des factures papier se fait après que le fichier de facturation ait été accepté.
Les factures papier qui comportent des erreurs sont renvoyées pour correction à l'établissement par les organismes assureurs avec une demande de vérification et une note de débit ou de crédit.
L'établissement corrige ces factures papier conformément à la réglementation reprise à la circulaire O.A. nq84/102 du 19 mars 1984 : - la correction manuelle des attestations de soins donnés ou des notes d'hospitalisation n'est pas autorisée; - toutes les adaptations doivent être effectuées au moyen d'un document correctif, qui mentionne les données erronées et les données corrigéesIl y a lieu de faire référence au document original; - le document correctif est signé par la personne qui a signé le document original MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Une facture individuelle ou une attestation de soins donnés entièrement rejetée doit être réintroduite sur fichier de facturation.
Cette réintroduction se fait soit comme facture originale si la nouvelle facture est adressée à un autre organisme assureur, soit comme réintroduction de rejet avec référence à la facture précédente dans l'enregistrement de type 20, à partir de la zone 29 jusque la zone 41.
Les praticiens de l'art infirmier doivent effectuer une réintroduction sur fichier de facturation pour les cas suivants : les factures individuelles entièrement rejetées (une facture individuelle peut provenir d'une ou plusieurs attestation(s) de soins); les journées de prestations entièrement rejetées relatives à un patient (ces journées de prestations peuvent se trouver sur une ou plusieurs attestation(s) en rapport avec des prestations effectuées par plusieurs praticiens de l'art infirmier durant la même journée, chez un même patient).
Les praticiens de l'art infirmier peuvent introduire des notes de crédit par support électronique pour des jours de prestation complets.
Tous les établissements qui reçoivent de l'O.A. un fichier de décompte avec des données détaillées du décompte, sont tenus de réintroduire toutes les données corrigées par voie électronique.
() 9)2.B . En cas de facturation via Carenet/ MyCareNet.
Outre la communication des données administratives, l'échange des données financières via le () 9) réseau CareNet/ MyCareNet constitue une mission supplémentaire essentielle.
En effet, cet échange électronique permet de tirer profit du remplacement des supports magnétiques, en accélérant la transmission des informations et surtout en fournissant une sécurité propre au () 9) système CareNet/ MyCareNet.
De plus, cette fonction impliquera l'informatisation et la suppression progressive des documents papier (factures récapitulatives, décomptes, rejets, etc.), ce qui simplifiera l'ensemble du traitement, tant au niveau des établissements et des dispensateurs de soins qu'au niveau des organismes assureurs.
A terme, cette fonction, combinée au transfert des données administratives, améliorera sensiblement la qualité des données et entraînera la suppression des factures papier.
Le processus de facturation en gros.
() 9)1.Le tiers payant envoie le fichier de facturation (lay-out INAMI), accompagné des enregistrements des bordereaux récapitulatifs par mutualité.
2. L'OA effectue un premier contrôle en validant les enregistrements des bordereaux par mutualité : x si aucune erreur n'est décelée, l'OA envoie un accusé de réception; x si une erreur est décelée, l'OA envoie un fichier faisant apparaître que l'ensemble de la facture est rejetée; après correction, l'hôpital renvoie un fichier complet.
MISE A JOUR 2006/9 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 3. L'OA effectue un contrôle sur le détail de la facture : x en cas d'erreur bloquante ou si le nombre d'erreurs dépasse de 5 % le nombre d'enregistrements de la facturation, l'OA transmet un fichier d'erreurs. Autrement dit, la facturation tout entière est rejetée; x s'il n'y a pas d'erreur bloquante ou si le nombre d'erreurs n'excède pas 5 %, l'OA transmet un () 9)fichier d'erreurs qui doit permettre au tiers payant de corriger, pour la facturation suivante, des anomalies éventuelles dans les programmes et/ou les fichiers de référence. Dans ce cas, le fichier de facturation est accepté par l'OA.
4. L'OA effectue un contrôle plus poussé par mutualité, en vue d'établir un fichier de décompte dans lequel figurent les montants qui ont été acceptés et crédités en faveur de l'établissement d'une part, et l'ensemble des rejets définitifs d'autre part.
Structure des fichiers
La structure des fichiers et des enregistrements qui y sont liés tient compte, d'une part, de la structure () 9)utilisée pour l'administration du tiers payant et, d'autre part, de la structure et du contenu tels qu'ils sont définis par l'INAMI en rapport avec le détail de la facturation.
Les généralités et les principes, fixés pour les avis administratifs, sont également en application dans le cas présent. Compte tenu de la spécificité de l'application, des informations complémentaires ont toutefois été reproduites dans un document ‘généralités et principes' pour l'échange des données de facturation.
Inventaire des fichiers
Contenu du fichier
Nom du fichier
Bordereaux de facturation Accusé de réception Fichier refus du fichier bordereaux de facturation Fichier rejets (à titre d'information, nombre d'erreurs < 5 %) Fichier rejets (erreurs bloquantes ou nombre d'erreurs > 5 %) Fichier décompte et rejets Dès qu'il reçoit le fichier de facturation (920000) dans son back office, l'OA procède à toute une série de contrôles préliminaires sur les informations liées aux enregistrements qui figurent dans ce fichier (à l'exception du détail des enregistrements de la facture).
Lorsqu'une erreur est décelée à ce niveau ou lorsque tous les enregistrements du type 95 et/ou 96 () 9)contiennent au minimum une erreur, l'OA transmet au tiers payant un fichier spécifique (920999).
Il est important de noter que l'envoi d'un tel fichier de notification des erreurs signifie également que l'ensemble du fichier de facturation, en ce compris les factures papier, sera considéré comme caduc et devra entièrement être renvoyé à l'organisme assureur.
MISE A JOUR 2006/9 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Si aucune erreur n'est décelée au niveau des enregistrements en dehors du détail des enregistrements de la facture, l'OA transmettra un message 931000 accompagné, uniquement, d'un accusé de réception de la facturation qui doit encore être traitée.
Les erreurs constatées par l'OA au niveau des factures feront partie d'un fichier spécifique de rejets (920099).
()9,21) Les contrôles effectués sur les zones enregistrements INAMI (10, 20, …,90) sont ceux décrits dans la liste Excel « Codes erreur ».
Un fichier (tampon) facture ne comporte qu'un seul envoi (un seul enregistrement de type 10).
Ce message permet au destinataire d'un fichier spécifique (autre que les messages) de confirmer la réception de ce fichier déterminé, sans qu'il soit nécessairement accepté.
Exemple : un OA envoie un accusé de réception pour un fichier de facturation; un hôpital envoie un accusé de réception pour un fichier décompte ou un fichier rejets.
Ce message est utilisé dans les cas suivants : x Le fichier de facturation ne comporte aucune erreur de nature à bloquer le système et l'ensemble des erreurs ne dépasse pas le seuil d'acceptation. Dans ce cas, le fichier de facturation est accepté; x Le fichier de facturation ne contient aucune erreur. Dans ce cas, le fichier de facturation est L Voir également le point 2.A.2. et l'annexe 5.1. pour une description plus détaillée.
Le message 920098 mentionne tous les enregistrements (20, 30, 40, 50 ou 80) pour lesquels l'OA a constaté une erreur.
Ce fichier est transmis à l'hôpital dans les deux semaines suivant la réception du fichier de facturation (message 920000).
Pour rappel :
L'information mentionnée dans ce message a un caractère préventif. A l'avenir, il doit permettre à
l'établissement d'éviter de commettre des erreurs (ce ne sont pas encore des rejets définitifs). Il se limite donc à
fournir les erreurs constatées.
Quels enregistrements du fichier de facturation doivent être repris ?
Toujours ET 10 et 90 Si erreur dans l'ET 20, seuls les ET 30, 40 et 50 sont mentionnés s'il y a une erreur dans Si erreur dans l'ET 80 Si erreur dans l'ET 30, 40 ou 50 ET 30, 40, 50 si erreur dans l'enregistrement concerné A ce stade, les zones 107, 108, 114, 115, 116 et 117 ne sont pas complétées.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 3.3. Dessin d'un fichier
Veuillez trouver ci-après l'ordre des enregistrements dans le fichier de facturation : - Identification de l'envoi (type 10)- Identification de la première facture (type 20)- Identification des dépenses pour : - journées d'entretien (type 30)- idem- produits pharmaceutiques (type 40)- idem- prestations ou fournitures (type 50)- idem - Montant total de la première facture (type 80)- Identification de la deuxième facture (type 20)- Identification des dépenses (type 30, 40 et/ou 50)- Montant total de la deuxième facture (type 80)- Idem- Montant total de la dernière facture (type 80)- Montant total de l'envoi (type 90).
Sur le fichier de facturation, les factures sont triées selon les séquences suivantes : - Année et mois facturés- Numéro matricule tiers payant- Numéro matricule institution- Numéro de la mutualité de destination en ordre croissant- Numéro d'admission pour les patients hospitalisés ou numéro d'ordre de la facture individuelle pour les patients ambulants.
() 18) Pour l'ANMC, où, dans le cadre de REFAC, la mutualité de destination est GHODPXWXDOLWp d'affiliation, les hôpitaux peuvent également trier selon le numéro de mutualité d'affiliation. Dans le cas de réintroduction d'une facture créditée, la note de crédit (type de facturation 3) doit précéder la refacturation (type de facturation 1).
3.4. Dessin d'enregistrement
Le dessin d'enregistrement et la dénomination des éléments qui figurent dans les différents types d'enregistrements sont donnés en annexe 6.
3.5. Signification et codification des éléments
L'annexe 7 comporte la description et la codification de chaque élément qui figure dans le MISE A JOUR 2006/18 Publication 22-06-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé 4. Identification du patient. Données provenant du document "Notification d'hospitalisation et
d'engagement de paiement" (modèle 721 bis), du carnet de membre ou de la vignette et dans la
carte d'identité sociale.
Afin de permettre aux organismes assureurs d'effectuer leurs ventilations comptables et statistiques en matière de dépenses en soins de santé, certaines données d'identification du patient sont nécessaires.
Les organismes assureurs communiqueront ces données sur le document "notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement". Ces données figurent aussi sur les carnets de membres ou sur les vignettes d'identification et dans la carte d'identité sociale.
Il s'agit des éléments suivants : 1) Le numéro de la mutualité
()21) Sur le fichier de facturation électronique, une distinction est faite entre la mutualité d'affiliation (ET 20/80 Z 7) et la mutualité de destination (ET 20/80 Z 18).
La manière de remplir ces zones est différente suivant l'organisme assureur auquel le fichier de facturation est destiné.
La tableau ci-dessous fournit un aperçu des procédures par OA.
Mut. d'affiliation (Z7) Mut. de destination (Z18) Mutualité dont le bénéficiaire = mutualité d'affiliation (Z7) Etablissements psychiatriques (autres que 720) : 100 Certaines conventions de rééducation : 100 Hôpitaux 710/720 (REFAC) : numéro du PUC (même pour la psychiatrie et la rééducation) (*) Toujours égale à « 000 » Mutualité dont le bénéficiaire est membre Mutualité dont le bénéficiaire = mutualité d'affiliation (Z7) Certaines conventions de rééducation : 300 Toujours égale à « 000 » Mutualité dont le bénéficiaire est membre Toujours égale à « 000 » Mutualité dont le bénéficiaire est membre Mutualité dont le bénéficiaire = mutualité d'affiliation (Z7) Mutualité dont le bénéficiaire = mutualité d'affiliation (Z7) A la Mutualité Chrétienne, dans le cadre de notre projet REFAC, les factures ne seront plus adressées à la mutualité d'affiliation, mais à la mutualité associée au point unique de contact.
Cela veut dire qu'à partir d'un certain moment, la zone 18 de l'enregistrement de type 20 et 80 aura toujours la même valeur.
Cette modification est valable uniquement pour les hôpitaux, c'est–à-dire pour tous les envois introduits avec un numéro INAMI commençant par 0710 ou 0720.
L'entrée de ces hôpitaux dans le projet REFAC se fera progressivement entre le 21-06-2010 et le 31-12-2010. La date d'entrée exacte dans le nouveau système sera fixée de commun accord avec l'hôpital et le point unique de contact.
A partir de l'entrée dans REFAC, le numéro de la mutualité de destination (ET 20 et 80 Zone 18) est toujours le Point Unique de Contact quel que soit la mutualité d'affiliation et même s'il s'agit de psychiatrie ou de rééducation. MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Aperçu des annexes
: Liste des adresses des centres de calcul auxquels les supports magnétiques doivent
être envoyés.
Annexe 1.1
: Liste des personnes à contacter dans les organismes assureurs.
Annexe 2 A
: Bordereau d'expédition pour supports magnétiques
Annexe 2 B
: Etat pour la facturation dans le système du tiers payant, de prestations ne figurant pas
sur une note d'hospitalisation.
: Dessin support magnétique.
: Etiquette externe.
Annexe 5.1
: Description de la codification des erreurs.
() 21) Annexe 5.2
: Cette annexe a été remplacée par la liste Excel « Codes erreur ».
Annexe 5.3
: Lay-out de la liste des contrôles.
Annexe 5.4
: Bande de décompte.
: Dessin d'enregistrement.
: Libellé des zones.
: Remplissage des différentes zones en fonction de l'identité de l'institution qui
: Utilisation de la zone "intervention personnelle" et zone "supplément".
Annexe 10
: Transferts les plus fréquents des nouveau-nés.
Annexe 11
: Transmission des données de facturation par support magnétique ou électronique des
médicaments délivrés par une officine hospitalière aux patients qui séjournent dans les MRS, MRPA, MSP ou IHP.
Application de l'art. 6, § 16, 3° du Règlement du 28/7/2003.
Annexe 12
: Facturation sur support magnétique par les Maisons Médicales.
Annexe 13
: Facturation sur support magnétique par les Maisons de Soins Psychiatriques.
Annexe 14
: Règles d'arrondis pour les médicaments.
Annexe 15
: Facturation de la nutrition parentérale au domicile du patient.
() 1) Annexe 16
: Structure des numéros d'identification INAMI.
() 1) Annexe 17
: Forfaitarisation des médicaments en hôpital.
() 8) Annexe 18
: Facturation sur support magnétique par les MRPA/MRS/CSJ.
()20) Annexe 19
: Facturation à 100% dans le cadre du MAF.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé URANT PAS
S PAYANT, DE
PRESTATIO
SUR UNE NOTE D'H
N DANS LE SYSTEM
n'est pas impos
UR LA FACTUR
ETAT RECA
ent doit être, en e contenu de ce document reste
Annexe 5.1 suite 2
Règles des contrôles
a) Anomalies bloquantes et non-bloquantes
Il y a deux types d'erreurs bloquantes : Type "B" : Ces erreurs bloquent la procédure de contrôle.
Le fichier de facturation entier est rejeté et renvoyé à l'établissement de facturation.
Toutes les communications d'erreurs dans les enregistrements de type 10 et 90 sont bloquantes, ainsi qu'un nombre restreint d'erreurs dans les enregistrements de type 20, 30, 40, 50 et 80.
Type "F" : Ces erreurs bloquent la procédure de contrôle sur la facture individuelle. La facture concernée est rejetée et la procédure se poursuit pour la facture individuelle suivante.
Toutes les communications d'erreurs dans les enregistrements de type 20 et 80 qui ne sont pas bloquantes pour le fichier, le sont pour la facture individuelle.
Les erreurs de type R, S et E ne sont bloquantes, ni pour le fichier, ni pour la facture individuelle.
b) Seuils de tolérance
I. Processus de calcul du seuil de tolérance
Le processus prévoit une comparaison entre le nombre d'enregistrements corrects et le nombre total d'enregistrements.
Les seuils de tolérance sont calculés selon la formule suivante : Total enregistrements rejetés Nombre total d'enregistrements Pour ce calcul, seuls entrent en ligne de compte les codes erreurs, repris dans la liste Excel « Codes erreur » et différents du type E.
Un rejet au niveau de la facture (type d'erreur F) implique que tous les enregistrements figurant dans la facture rejetée, doivent être considérés comme des enregistrements rejetés.
II. Seuil de tolérance pour l'acceptation du fichier de facturation
Lors d'une erreur bloquante (type d'erreur B) le processus de contrôle s'arrête et le fichier de facturation rejeté est renvoyé à l'établissement.
A partir du 1er janvier 1999, le seuil de tolérance est fixé à 5 %.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.1
RÈGLES DE CALCUL ET D'ARRONDI POUR LES MEDICAMENTS
Remarque générale préalable
La règle d'arrondi est appliquée sur 3 décimales, càd pour arrondir à 2 décimales, on ne tient compte que de la
3ème décimale.
A. Délivrance à des bénéficiaires HOSPITALISÉS
1. En cas de forfaitarisation (facturation à 25%) (voir exemple 1)
Base de remboursement x nombre d'unités: Intervention de l'AMI: B = A * 0,25
B' ARRONDI au cent d'euro supérieur ou inférieur le
plus proche. Si le résultat est précisément la moitié d'une unité, le montant est arrondi vers le haut.
2. Hors forfaitarisation
Il s'agit des médicaments non forfaitarisés ou des médicaments forfaitarisés délivrés par des hôpitaux qui tombent en dehors de la forfaitarisation. Médicaments de la catégorie A (voir exemple 2)
Base de remboursement x nombre d'unité : A
A' ARRONDI au cent d'euro supérieur ou inférieur le
plus proche. Si le résultat est précisément la moitié d'une unité, le montant est arrondi vers le haut.
Intervention de l'AMI (Z 19) : Médicament de la catégorie B (voir exemples 3 à 14 inclus)
Par tranche entamée, une intervention personnelle théorique de 0,37 EUR doit être décomptée, Dans les cas suivants, l'intervention personnelle théorique est toutefois limitée à la base de remboursement * le nombre d'unités :x Nombre d'unités délivrées <= tranche et base de remboursement * nombre d'unités < 0,37 EUR Nombre d'unités délivrées > tranche et base de remboursement * nombre d'unités < x * 0,37 EUR (avec x = nombre de tranches entamées).
Lors du transfert du patient dans un autre service ou lors du début d'une nouvelle hospitalisation, une nouvelle tranche sera de toute façon commencée.
Définition « tranche » : S'il s'agit d'un produit remboursable en officine publique: tranche = le plus grand conditionnement public Si le produit est uniquement remboursé en milieu hospitalier: tranche = le libellé qui est mentionné dans la liste, dans la colonne « conditionnements » à coté du code avec * et **, à moins qu'une autre unité de tarification soit explicitement définie dans la liste via l'intitulé « (conformément…) » MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.2
Attention:Si le produit est seulement remboursé en milieu hospitalier, la base de calcul pour la détermination des prix * et ** est mentionnée, depuis le 01.04.2010, en italique et en gras dans la liste (c'est le plus petit conditionnement hospitalier remboursable dont il est question à l'article 95 § 1, premier (dernière phrase) et deuxième paragraphe) ; ce conditionnement ne doit pas être confondu avec le concept d'unité de tarification et de tranche de tarification.
Depuis le 01.04.2010, une information supplémentaire figure dans la liste (une description claire du plus petit conditionnement hospitalier qui sert de base de calcul pour * et **), sans que la logique n'ait été modifiée.
Exemples de détermination de la « tranche » Ö « tranche » = 120 Ö « tranche » = 1 Ö « tranche » = 10 MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.3
Concrètement, le calcul s'effectue comme suit : Base de remboursement x nombre d'unités: ARRONDI au cent d'euro supérieur ou
inférieur le plus proche. Si le résultat est
précisément la moitié d'une unité, le montant
est arrondi vers le haut.
Intervention personnelle théorique (Z 39):Si le nombre d'unités <= tranche : B = 0,37 EUR ou B = A' (si A'< 0,37 EUR) Si le nombre d'unités > tranche : Intervention de l'AMI (Z 19): Particularité : utilisation de la norme 1 ou 2 dans l'ET 40 Z 3 Si le ticket modérateur théorique a déjà été décompté précédemment pour le même patient et au sein du même service, la norme 1 est utilisée pour indiquer que le ticket modérateur (théorique) n'est plus soustrait. La norme 2 est utilisée lorsque le ticket modérateur théorique est plus élevé que zéro mais plus bas que le montant attendu. Si les 0,37 EUR ont déjà été décomptés précédemment pour le même patient et au sein du même service mais que pour des raisons techniques/pratiques, ils ont de nouveau été décomptés (par ex :pour le fractionnement de la facturation au début d'une nouvelle année, pour une modification de mutualité ou de CT1/CT2,…), ça ne peut être rejeté.
Médicaments de la catégorie C, Cs, Cx (voir exemple 15)
Base de remboursement x nombre d'unités: ARRONDI au cent d'euro supérieur ou
inférieur le plus proche. Si le résultat est
précisément la moitié d'une unité, le
montant est arrondi vers le haut.
Pourcentage ticket modérateur (calculé sur A) (respectivement 50%, 60% , 80%) ARRONDI au cent d'euro supérieur ou
inférieur le plus proche. Si le résultat est
précisément la moitié d'une unité, le
montant est arrondi vers le bas.
Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.4
B. Délivrance à des bénéficiaires AMBULANTS
Règle générale (voir exemples 16 et 17)
Prix x nombre d'unités: ARRONDI au cent d'euro supérieur ou
inférieur le plus proche. Si le résultat est
précisément la moitié d'une unité, le montant
est arrondi vers le haut.
Base de remboursement x nombre d'unités: ARRONDI au cent d'euro supérieur ou
inférieur le plus proche. Si le résultat est
précisément la moitié d'une unité, le montant
est arrondi vers le haut.
ARRONDI au cent d'euro supérieur ou
inférieur le plus proche. Si le résultat est
précisément la moitié d'une unité, le montant
est arrondi vers le bas.
Pourcentage ticket modérateur (calculé sur B) : D ARRONDI au cent d'euro supérieur ou
inférieur le plus proche. Si le résultat est
précisément la moitié d'une unité, le montant
est arrondi vers le bas.
Intervention personnelle (Z 27): Intervention de l'AMI (Z 19): Règles spécifiques pour les médicaments de la catégorie B et C (voir exemples 18 à 27 inclus)
Le ticket modérateur (montant D') est plafonné par « tranche » (voir définition « tranche » ci-dessus).
Le calcul et l'arrondi du ticket modérateur doivent, en ce sens, s'effectuer par « tranche ».
La base de remboursement est calculée sur le nombre total d'unités délivrées, également si ce nombre est plus grand que la tranche.
Attention:La différence entre le prix et la base de remboursement (montant C') est intégralement à charge du patient et doit être comptée en plus du ticket modérateur calculé (et éventuellement plafonné), à moins que l'hôpital ne prenne lui-même en charge ce montant (Z 33 = 1). MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.5
Pour info: pourcentages et plafonds ticket modérateur
Pourcentages ticket modérateur par catégorie bénéficiaires de l'intervention majorée autres bénéficiaires Plafonds ticket modérateur (d'application à partir du 1 juillet 2009): bénéficiaires de l'intervention majorée autres bénéficiaires grand conditionnement = un conditionnement public d'une spécialité pharmaceutique qui contient plus de 60 unités d'utilisation ; dans une officine hospitalière, la délivrance de plus de 60 unités d'utilisation est assimilée à la délivrance d'un grand conditionnement (voir AR du 7 mai 1991, art. 1, 5°) C. Exemples détaillés
Les exemples servent simplement pour l'illustration des règles d'arrondi et de calcul. Les prix et les plafonds ticket modérateur de ces exemples ne sont pas systématiquement actualisés. Les prix et les plafonds ticket modérateur à la date de délivrance doivent être utilisés.
Extraits de la liste de l'AR du 21/12/2001 (version 1/8/2010) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.6
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.7
Exemple 1 (en cas de forfaitarisation)
Délivrance de 14 unités de Capoten 50 mg 0795-997** (tranche = 60) à un patient hospitalisé dans un hôpital aigu.
Base de remboursement * nombre d'unités : 0,2512 * 14 = 3,5168 Intervention de l'AMI : 3,5168 * 0,25 = 0,8792 Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) Exemple 2 (catégorie A hors forfaitarisation)
Délivrance de 12 unités de Celltop 100 mg 0762-229** (tranche = 10) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation. Base de remboursement * nombre d'unités : 6,4840 * 12 = 77,8080 Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) Exemple 3 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées < « tranche »)
Délivrance de 14 unités de Capoten 50 mg 0795-997** (tranche = 60) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
Base de remboursement * nombre d'unités : Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.8
Exemple 4 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées < « tranche »)
(intervention personnelle théorique limitée à la base de remboursement * nombre d'unités).
Délivrance de 2 unités d'Amoxicilline Sandoz 0778-068** (tranche = 20) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) Exemple 5 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées > « tranche »)
Délivrance de 80 unités de Capoten 50 mg 0795-997** (tranche = 60) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): 20,10 – 0,74 = 19,36 Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) Exemple 6 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées > « tranche »)
Délivrance de 61 unités de Capoten 50 mg 0795-997** (tranche = 60) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
Base de remboursement * nombre d'unités: 0,2512 * 61 Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): 15,32 – 0,74 = 14,58 Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P. théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.9
Exemple 7 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées < « tranche ») (facturation
dispersée sur 2 fichiers de facturation distincts)
Délivrance de 10 unités de Amoxicilline Sandoz 0778-068** (tranche = 20) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
2 unités sont facturées sur le 1er fichier de facturation, les 8 unités restantes sont facturées sur un fichier de facturation suivant. Base de remboursement * nombre d'unités: 0,1275 * 2 Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Base de remboursement * nombre d'unités: 0,1275 * 8 Intervention personnelle théorique (Z 39): 0,11 (= 0,37 – 0,26) Intervention de l'AMI (Z 19): 1,02 – 0,11 = 0,91 1er fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P. théor.) 2e fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P. théor.) Exemple 8 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées > « tranche »)
Délivrance de 101 unités de Nivaquine ** 0712-984 (tranche = 20) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
Base de remboursement * nombre d'unités: 0,0067 * 101 = 0,6767 Intervention personnelle théorique (Z 39): 0,68 (limité car base de remboursement * nombre d'unités < 6*0,37) Intervention de l'AMI (Z 19): Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P. théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.10
Exemple 9 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées < « tranche ») (facturation
dispersée sur 2 fichiers de facturation distincts)
Délivrance de 40 unités de Capoten 50 mg 0795-997** (tranche = 60) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
30 unités sont facturées sur le 1er fichier de facturation, les 10 unités restantes sont facturées sur un fichier de facturation suivant. Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Base de remboursement * nombre d'unités: 0,2512 * 10 = 2,5120 Intervention personnelle théorique (Z 39): 0,00 (car 0,37 déjà décomptés précédemment pour cette tranche) Intervention de l'AMI (Z 19): 1er fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) 2e fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.11
Exemple 10 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées < « tranche »)
(facturation via différents enregistrements à cause de prescripteurs différents)
Délivrance de 40 unités de Capoten 50 mg 0795-997** (tranche = 60) à un patient hospitalisé dansun hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
30 unités ont été prescrites par le prescripteur X, les 10 unités restantes par le prescripteur Y.
Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Base de remboursement * nombre d'unités: 0,2512 * 10 = 2,5120 Intervention personnelle théorique (Z 39): 0,00 (car 0,37 déjà décomptés précédemment pour cette tranche) Intervention de l'AMI (Z 19): Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) Vu que pour les médicaments délivrés aux bénéficiaires hospitalisés, aucun prescripteur ne doit être mentionné, il n'est pas obligatoire de fractionner la facturation en différents enregistrements. Le calcul et la facturation peuvent, donc, également s'effectuer comme suit : Base de remboursement * nombre d'unités : Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): 10,05 – 0,37 = 9,68 Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.12
Exemple 11 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées > « tranche »)
(facturation dispersée sur 2 fichiers de facturation distincts).
Délivrance de 85 unités d'Inderal 10 mg 0709-188** (tranche = 50) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
63 unités sont facturées sur un 1er fichier de facturation, les 22 unités restantes sont facturées sur un fichier de facturation suivant. Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): 0,00 (car 0,37 déjà décomptés précédemment pour cette tranche) Intervention de l'AMI (Z 19): 1er fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) 2e fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.13
Exemple 12 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées > « tranche »)
Délivrance de 85 unités de Inderal 10 mg 0709-188** (tranche = 50) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
5 unités sont facturées sur un 1er fichier de facturation, les 80 unités restantes sont facturées sur un fichier de facturation suivant. Base de remboursement * nombre d'unités: 0,0178 * 5 Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Base de remboursement * nombre d'unités: 0,0178 * 80 Intervention personnelle théorique (Z 39): 0,28 + 0,37 = 0,65 (car 0,09 EUR déjà décompté pour la 1ère tranche) Intervention de l'AMI (Z 19): 1er fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P. théor.) 2e fichier de facturation Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P. théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.14
Exemple 13 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées > « tranche »)
(facturation via différents enregistrements à cause d'une modification de prix)
Délivrance de 26 unités de Fraxiparine 0739-714** (tranche = 10) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
5 unités ont été délivrées en août, les 21 unités restantes en septembre.
Supposons que la base de remboursement est modifiée le 1/9 et vaut alors 2,4356 (exemple fictif).
Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): 11,93 – 0,37 = 11,56 Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): 2 * 0,37 = 0,74 (les 0,37 EUR doivent seulement être décomptés 2x, à savoir pour la 2eet 3e tranche car pour la 1er tranche, les 0,37 EUR ont déjà été décomptés précédemment) Intervention de l'AMI (Z 19): 51,15 – 0,74 = 50,41 Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.15
Exemple 14 (catégorie B hors forfaitarisation) (nombre d'unités délivrées < « tranche »)
(facturation via différents enregistrements à cause d'un changement de service)
Délivrance de 40 unités de Capoten 50 mg 0795-997** (tranche = 60) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
30 unités ont été délivrées dans le service X, les 10 unités restantes dans le service Y. Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): Intervention de l'AMI (Z 19): Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) Exemple 15 (catégorie C hors forfaitarisation)
Délivrance de 32 unités de Docacetyl 600 mg 0767-590** (tranche = 30) à un patient hospitalisé dans un hôpital qui tombe en dehors de la forfaitarisation.
Base de remboursement * nombre d'unités: Intervention personnelle théorique (Z 39): 2,5824 * 0,50 = 1,2912 Intervention de l'AMI (Z 19): Z 4 (pseudo-code) Z 39 (I.P.théor.) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.16
Exemples bénéficiaires ambulants
Exemple 16 (catégorie A)
Délivrance de 22 unités de Celltop 100 mg 0762-229* (tranche = 10) à un patient ambulant Prix * nombre d'unités: Base de remboursement * nombre d'unités: 181,3460 – 158,2900 Intervention personnelle (Z 27): 23,06 Intervention de l'AMI (Z 19): Z 4 (pseudo-code) Exemple 17 (catégorie Cx)
Délivrance de 150 unités de Mebeverine 135 mg 0748-350* (tranche = 120) à un patient ambulant Prix * nombre d'unités: 0,0457 * 150 = 6,8550 Base de remboursement * nombre d'unités: 0,0457 * 150 = 6,8550 6,8550 – 6,8550 Pourcentage ticket modérateur: Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 5,48 = 5,48 Intervention de l'AMI (Z 19): 6,86 – 5,48 = 1,38 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.17
Annexe 18 (catégorie B; nombre d'unités < tranche ; pas de plafonnement du ticket modérateur)
Délivrance de 30 unités de Capoten 50 mg 0795-997* (tranche = 60) à un patient ambulant sans régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités: Base de remboursement * nombre d'unités: 12,2640 –9,1740 Pourcentage ticket modérateur: 0,25 * 9,1740 = 2,2935 Intervention personnelle (Z 27): 3,09 + 2,29 = 5,38 Intervention de l'AMI (Z 19): 9,17 – 2,29 = 6,88 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.18
Exemple 19 (catégorie B; nombre d'unités > tranche ; pas de plafonnement du ticket modérateur)
Délivrance de 80 unités de Capoten 50 mg 0795-997* (tranche = 60) à un patient ambulant sans régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités: Base de remboursement * nombre d'unités: 32,7040 – 24,4640 Calcul ticket modérateur 1er tranche Base de remboursement * nombre d'unités: Pourcentage ticket modérateur: 0,25 * 18,3480 = 4,5870 Calcul ticket modérateur 2e tranche Base de remboursement * nombre d'unités: Pourcentage ticket modérateur: 0,25 * 6,1160 Intervention personnelle (Z 27): 8,24 + 4,59 + 1,53 = 14,36 Intervention de l'AMI (Z 19): 24,46 – 4,59 – 1,53 = 18,34 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.19
Exemple 20 (catégorie B; nombre d'unités < tranche ; avec plafonnement du ticket modérateur)
Délivrance de 9 unités de Diflucan 200 mg 0779-025* (tranche = 10) à un patient ambulant avec régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités: Base de remboursement * nombre d'unités: 55,3680 – 53,0730 Pourcentage ticket modérateur: 0,15 * 53,0730 = 7,96095 Intervention personnelle (Z 27): 2,29 + 7,20 = 9,49 Intervention de l'AMI (Z 19): 53,07 – 7,20 = 45,87 Z 4 (pseudo-code) Exemple 21 (catégorie B; nombre d'unités < tranche ; plafond ticket modérateur « grand
conditionnement »)
Délivrance de 99 unités d'Entocort 3 mg 0762-831 (tranche = 100) à un patient ambulant avec régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités: Base de remboursement * nombre d'unités: 84,0906 – 84,0906 Pourcentage ticket modérateur: 0,15 * 84,0906 = 12,61359 Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 8,90 = 8,90 Intervention de l'AMI (Z 19): 84,09 – 8,90 = 75,19 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.20
Exemple 22 (catégorie B; nombre d'unités > tranche ; plafond ticket modérateur « grand
conditionnement »)
Délivrance de 110 unités d'Entocort 3 mg 0762-831* (tranche = 100) à un patient ambulant sans régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités: 0,8494 * 110 = 93,4340 Base de remboursement * nombre d'unités: 0,8494 * 110 = 93,4340 93,4340 - 93,4340 Calcul ticket modérateur 1er tranche Base de remboursement * nombre d'unités: 0,8494 * 100 = 84,9400 Pourcentage ticket modérateur: 0,25 * 84,9400 = 21,2350 Calcul ticket modérateur 2e tranche Base de remboursement * nombre d'unités: Pourcentage ticket modérateur: 0,25 * 8,4940 = 2,1235 Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 13,50 + 2,12 = 15,62 Intervention de l'AMI (Z 19): 93,43 – 13,50 – 2,12 = 77,81 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.21
Exemple 23 (catégorie B; nombre d'unités < tranche ; avec plafonnement du ticket modérateur)
Délivrance de 59 unités d'Entocort 3 mg 0762-831* (tranche = 100) à un patient ambulant sans régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités: Base de remboursement * nombre d'unités: 50,1146 – 50,1146 Pourcentage ticket modérateur: 0,25 * 50,1146 = 12,52865 = 10,80 (plafond ordinaire car délivrance ” 60) Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 10,80 = 10,80 Intervention de l'AMI (Z 19): 50,11 – 10,80 = 39,31 Z 4 (pseudo-code) Exemple 24 (catégorie B; nombre d'unités > tranche)
Délivrance de 30 unités de Botox 0748-319* (tranche = 10) à un patient ambulant sans régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités: Base de remboursement * nombre d'unités: 64,9710 – 64,9710 Calcul ticket modérateur par tranche Base de remboursement * nombre d'unités: Pourcentage ticket modérateur: 0,25 * 21,6570 = 5,41425 Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 3 * 5,41 = 16,23 Intervention de l'AMI (Z 19): 64,97 – 16,23 = 48,74 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.22
Exemple 25 (catégorie B; nombre d'unités > tranche; plafond « grand conditionnement » pour la
1ère tranche, plafond « conditionnement normal » pour la 2ème tranche)
Délivrance de 140 unités de Lipitor 40 comp 0768-788* (tranche = 84) à un patient ambulant avec régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités : 2,1731 * 140 = 304,2340 Base de remboursement * nombre d'unités: 2,1731 * 140 = 304,2340 304,2340 - 304,2340 = 0,0000 Calcul ticket modérateur 1ère tranche Base de remboursement * nombre d'unités: 2,1731 * 84 Pourcentage ticket modérateur: 0,15 * 182,5404 = 27,38106 = 8,90 (car délivrance > 60 unités) Calcul ticket modérateur 2ème tranche Base de remboursement * nombre d'unités: 2,1731 * 56 Pourcentage ticket modérateur: 0,15 * 121,6936 = 18,25404 = 7,20 (car délivrance ” 60 unités) Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 8,90 + 7,20 = 16,10 Intervention AMI (Z 19): 304,23 – 8,90 – 7,20 = 288,13 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.23
Exemple 26 (catégorie B; nombre d'unités < tranche; plafond « grand conditionnement »)
Délivrance de 80 unités de Lipitor 40 comp 0768-788* (tranche = 84) à un patient ambulant avec régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités : Base de remboursement * nombre d'unités : 173,8480 – 173,8480 = 0,0000 Pourcentage ticket modérateur: 0,15 * 173,8480 = 26,0772 = 8,90 (car délivrance > 60 unités) Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 8,90 = 8,90 Intervention AMI (Z 19): 173,85 – 8,90 = 164,95 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 14.24
Exemple 27 (catégorie B; nombre d'unités < tranche; plafond « conditionnement normal »)
Délivrance de 28 unités de Lipitor 40 comp 0768-788* (tranche = 84) à un patient ambulant avec régime préférentiel.
Prix * nombre d'unités : Base de remboursement * nombre d'unités: 2,1731 * 28 60,8468 – 60,8468 Pourcentage ticket modérateur: 0,15 * 60,8468 = 9,12702 = 7,20 (car délivrance ” 60 unités) Intervention personnelle (Z 27): 0,00 + 7,20 = 7,20 Intervention AMI (Z 19): 60,85 – 7,20 = 53,65 Z 4 (pseudo-code) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 16.17
- Surveillance respiratoire et cardio-respiratoire à domicile pour nourrissons présentant des risques de mort subite - Programme de rééducation fonctionnelle pour infirmes moteurs cérébraux x entre 001 et 499 : prog. rééducation fonction. pour infirmes moteurs cérébraux x entre 500 et 999 : prog. Rééducation fonction. de neuropsychiatrie pédiatrique - Assistance respiratoire mécanique chronique à domicile x entre 001 et 199 : apnées obstructives du sommeil (convention nCPAP) x entre 201 et 299 : ventilation assistée à domicile (AVD).
x entre 301 et 999 : ventilation assistée à domicile en cas de syndrome d'obésité- hypoventilation (SOH) - Convention diabète x entre 001 et 499 : autogestion des patients diabétiques x entre 501 et 699 : thérapie d'injection d'insuline x entre 701 et 799 : autorégulation du diabète sucré chez les enfants et les x entre 801 et 999 : cliniques du pied - Défibrillateurs cardiaques - Maladies du métabolisme, mucoviscidose, maladies neuromusculaires, epilepsie réfractaire, syndrome de fatigue, IMOC, Spina Bifida, douleur chronique, néphrologie pédiatrique x entre 001 et 099 : rééducation fonctionnelle de bénéficiaires souffrant d'une maladie du métabolisme monogène héréditaire rare x entre 101 et 199 : centres de référence pour patients souffrant de mucoviscidose x entre 201 et 299 : centres de référence pour patients souffrant de maladies x entre 301 et 399 : centres de référence pour patients souffrant de d'épilepsie x entre 401 et 499 : centres de référence pour patients souffrant de syndrome de x entre 501 et 549 : centres de référence IMOC x entre 551 et 599 : centres de référence Spina Bifida x entre 601 et 699 : centres de référence de la douleur chronique x entre 701 et 999 : centres de référence en néphrologie pédiatrique - Conventions de rééducation fonctionnelle d'évaluation multidisciplinaire prévue dans la nomenclature des aides à la mobilité 6. Centres de transfusion sanguine Les 2ème et 3ème chiffre constituent un numéro de code destiné à l'arrondissement administratif où est sis le siège du laboratoire. Le plan de codification habituellement utilisé est adapté pour l'arrondissement Bruxelles capitale.
8. Maisons médicales 9. Rééducation fonctionnelle - Centres généraux de rééducation locomotrice - Conventions R30-R60 - Rééducation ORL - Rééducation PSY - Rééducation fonctionnelle en raison d'un handicap visuel 10. Centres pédiatriques médicaux MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 16.18
11. Equipes multidisciplinaire d'accompagnement pour les soins palliatifs et centres palliatifs de jour x entre 001 et 499 : Equipes multidisciplinaires d'accompagnement pour les soins x entre 500 et 999 : Centres palliatifs de jour.
12. Numéros Services intégrés soins à domicile (art. 23, 13°) 13. Numéros services ambulanciers agréés B. Numéro d'ordre (du 4ème au 6ème chiffre inclus du numéro d'identification) Un numéro d'ordre allant de 001 à 999; attribué par l'INAMI.
Rééducation : Dans un certain nombre de cas (774, 776, 781, 782, 784, 786, 789), le type d'établissement est de nouveau divisé au niveau du 4ème au 6ème chiffre (voir plus haut).
Laboratoires : Les 4ème, 5ème et 6ème chiffre constituent le numéro d'ordre de la demande d'agrément du laboratoire dans l'arrondissement (attribué par le SPF Santé Publique).
Maisons médicales : Le 4ème chiffre est "5".
Services ambulanciers agréés : Les 4ème, 5ème et 6ème chiffre constituent le numéro d'ordre de l'agrément (attribué par le SPF Santé Publique).
C. Check-digits (7ème et 8ème chiffre du numéro d'identification) Voir plus haut.
D. Code compétence (du 9ème au 11ème chiffre inclus du numéro d'identification) 1. Hôpitaux généraux et hôpitaux psychiatriques - l'hôpital lui-même, sans code de compétence - service d'imagerie médicale où est installé un tomographe transversal axial - service d'imagerie médicale où est installé un tomographe à résonance magnétique nucléaire (RMN) - service radiothérapie - service pathologie cardiaque B - service pathologie cardiaque B1 - service pathologie cardiaque T - service pathologie cardiaque C - service pathologie cardiaque E + B 3 - service pathologie cardiaque E sans B 3 - première prise en charge des urgences - soins urgents spécialisés - programme de soins de médecine de la reproduction A - programme de soins de médecine de la reproduction B - centre de chirurgie robot-assistée - centre pour endoprothèses sans agrément pathologie cardiaque B3 - centre pour endoprothèses avec agrément pathologie cardiaque B3 - centre « moniteur cardiaque implantable » - centre « stent valvulaire percutané implantable » MISE A JOUR 2006/19 Publication 28-07-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Annexe 18.3
Enregistrement de type 30
Commentaire concernant le contenu
Enregistrement de type 30 Numéro d'ordre de l'enregistrement Norme journée d'entretien Toujours 0 Pseudo-code journée d'entretien et forfait Voir ET30 Z4 S5 (point 10) Date premier jour facturé A mentionner Date dernier jour facturé A mentionner Numéro mutualité d'affiliation Numéro NISS, sauf en cas de convention internationale Sexe bénéficiaire Toujours 0 Référence numéro de compte financier Toujours 0 Lieu de prestation Numéro MRPA / MRS / CSJ (=ET 10 Z 14) Identification convention/Etablissement Numéro MRPA / MRS / CSJ Prestation relative Toujours 0 Signe + montant intervention de l'assurance Signe + nombre de jour ou forfaits Signe + Montant indicatif ordre de Toujours 0 grandeur frais de séjour Signe + Intervention personnelle patient Toujours 0 Signe + montant supplément Toujours 0 Exception tiers-payant Toujours 0 Code facturation intervention personnelle Toujours 0 Date accord prestation Toujours 0 Toujours 0 Toujours 0 Identification association bassin de soins Toujours 0 Chiffres de contrôle de l'enregistrement MISE A JOUR 2006/8 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé Enregistrement de type 50
Commentaire concernant le contenu
Enregistrement de type 50 Numéro d'ordre de l'enregistrement Norme prestation (pourcentage) Toujours 0 Pseudo-code ambulant de l'ET 50 Z 4 S 14, rubrique « suppléments MRPA-MRS-CSJ » Date de première prestation effectuée Date de début de la période à laquelle les frais se
rapportent (*)
Date de dernière prestation Date de fin de la période à laquelle les frais se Numéro mutualité d'affiliation Numéro NISS, sauf en cas de convention internationale Sexe bénéficiaire Toujours 0 Référence numéro de compte financier Toujours 0 Nuit, week-end, jour férié Toujours 0 Toujours 990 Lieu de prestation Numéro MRPA/ MRS/ CSJ Identification du dispensateur Toujours 0 Norme dispensateur Toujours 0 Prestation relative Toujours 0 Signe + montant de l'intervention de l'assurance Toujours 0 Date prescription Toujours 0 Signe + nombre d'unités 960551, 960573, 960595, 960610 : nombre de jours; 960632, 960654, 960676, 960735, 960750, 960875,960956, 960971, 960993, 960094 : toujours 1;960772 : toujours -1; autres : nombre d'unités • Toujours 0 Toujours 0 Norme prescripteur Toujours 0 Signe + intervention personnelle patient Toujours 0 Toujours 0 Signe + montant supplément Obligation de compléter (dans le cas du 960772 , le montant est négatif) Exception tiers-payant Toujours 0 Code facturation intervention personnelle ou Toujours 0 Toujours 0 Toujours 0 Heure de prestation Toujours 0 Identification administrateur du sang Toujours 0 Numéro attestation d'administration Toujours 0 Numéro bon de délivrance ou sac Toujours 0 Toujours 0 Libellé du produit Libellé obligatoire pour les pseudo-codes 960691 et 960713 Toujours 0 Date accord prestation Toujours 0 Toujours 0 Identification de l'aide soignant (réservée) Toujours 0 Toujours 0 Identification association bassin de soins Toujours 0 Code de notification implant Toujours 0 Chiffres de contrôle de l'enregistrement Obligation de compléter ()21 ) (*) période doit correspondre à la période à laquelle les forfaits (qui sont facturés aux OA) se rapportent MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 20 ZONE 7 RUBRIQUE : NUMERO DE LA MUTUALITE D'AFFILIATION
LIBELLE :
Ce numéro se retrouve sur l'engagement de paiement, la vignette, le carnet de membre et la carte S.I.S.
Voir le répertoire des Unions nationales et des mutualités de Belgique, Bruxelles, INAMI ou l'aperçu sur le site web de l'INAMI sous Accueil> Organismes assureurs> Contactez les mutualités.
() 8)Les forfaits mensuels, trimestriels ou annuels de rééducation fonctionnelle doivent être imputés à la mutualité à laquelle le patient était affilié à la date de début de la période à laquelle le forfait se rapporte. LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 3 N - 33
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Mutualité dont le bénéficiaire est membre Toujours égale à « 000 » Mutualité dont le bénéficiaire est membre Toujours égale à « 000 » Toujours égale à « 000 » Mutualité dont le bénéficiaire est membre Numéro de Centre Médical Régional (*) () 20) (*) Le CMR régional (réponse message Carenet, carte SIS, vignette, carte d'affiliation : 921, 922, 931, 941, 942, 951) doit être mentionné dans cette zone. Cependant, la facture ne sera pas rejetée lorsqu'on mentionne le CRM comptables (910, 920, 930, 940, 950) à la place puisque les factures sont traitées dans une comptabilité centrale.
Les factures papier des CMR régionaux ainsi que celles des CMR comptables sont uniquement traitées au niveau des CMR comptables et doivent, donc, être envoyées à ces adresses.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 20 ZONE 8a-8b RUBRIQUE : IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE
LIBELLE :
Dans cette zone, on indique le numéro d'inscription à la sécurité sociale du bénéficiaire (numéro NISS).
()) L'utilisation du numéro NISS est obligatoire à partir du mois facturé janvier 2006.
Ce numéro permet d'identifier les bénéficiaires au sein de la mutualité.
Dans des cas exceptionnels, le numéro d'affiliation à l'OA peut être utilisé :- pour les nouveau-nés, pour lesquels le numéro d'inscription à la sécurité sociale n'est pas immédiatement connu - pour les conventions internationales LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 13 A - 36
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Dans cette zone, il faut toujours mentionner le numéro d'identification du bénéficiaire (= patient).
Si ET 20 Z 32 = 1, le numéro d'inscription à la sécurité sociale doit être mentionné dans cettezone.
Si ET 20 Z 32 = 0, le numéro d'affiliation du bénéficiaire à l'OA doit être mentionné dans cette zone.
Le numéro d'inscription à la sécurité sociale est composé de 11 chiffres et doit être précédé de 2 zéros.
Ce numéro doit être aligné à droite.
Il n'y a pas de caractère spécial ou de blanc.
Le numéro d'inscription à la sécurité sociale est mentionné sur la carte S.I.S.
MISE A JOUR 2006/1 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 20 ZONE 17 RUBRIQUE : CAUSES DU TRAITEMENT
LIBELLE :
Cette zone permet de donner une première orientation comptable.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 4 N - 81
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Traitement chimiothérapeutique ambulant Accidents de travail Accidents - droits communs (responsabilité de tiers) Autres ou non communiquées Note : Les établissements hospitaliers disposent d'une ventilation plus large en matière d'accidents.
MISE A JOUR 2006/1 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 20 ZONE 18 RUBRIQUE : NUMERO DE LA MUTUALITE DE DESTINATION
LIBELLE :
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 3 N - 85
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
= mutualité d'affiliation (Z7)Exceptions : x Etablissements psychiatriques (autres que 720) : 100 x Certaines conventions de rééducation : 100 x Hôpitaux 710/720 (REFAC) : numéro du PUC (même pour la psychiatrie et la rééducation) Mutualité dont le bénéficiaire est membre = mutualité d'affiliation (Z7)Exceptions : x Certaines conventions de rééducation : 300 Mutualité dont le bénéficiaire est membre Mutualité dont le bénéficiaire est membre = mutualité d'affiliation (Z7) = mutualité d'affiliation (Z7) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 30 ZONE 4 SUITE 21 RUBRIQUE : Code journée d'entretien Pseudo-numéro de code
de la nomenclature
() 10) Conventions de rééducation : forfaits de rattrapage Etablissement de rééducation professionnelle (7.70) Etablissement de rééducation motrice (7.71) Etablissements de rééducation psycho-sociale pour adultes (7.72) Etablissements de rééducation pour toxicomanes (7.73) Etablissements de rééducation pour enfants et adolescents présentant des troubles mentaux graves (7.74) Programmes de rééducation fonctionnelle pour les troubles précocesde l'interaction parents-enfants (7.745) Etablissements de rééducation pour enfants présentant une pathologiemédico-psycho-sociale grave (7.75) Etablissements de rééducation pour enfants atteints d'affectionsrespiratoires (7.765) Centres de rééducation pédiatrique (7.766) Etablissements de rééducation pour malentendants (7.79) Etablissements de rééducation pour paralysés cérébraux (7.84) Neuropsychiatrie infantile (7.845) Centres de référence pour SFC (7.894) Etablissements de rééducation psychique pour enfants (9.65) Etablissements de réadaptation de l'ouïe et de la parole (9.53) Équipes d'accompagnement multidisciplinaires de soins palliatifs Centres de référence pour patients atteints de mucoviscidose (789.1) Centres de réf. pour patients atteints de maladies neuromusculaires (789.2) Conventions de rééducation fontionnelle médico-psycho-sociale spécialisées 0784011 Centres de référence Spina Bifida Centres de références pour les troubles du spectre autistique () 11) Institution « Centre neurologique de réadaption fonctionnelle » à Fraiture () 21) Convention-C.R.A.
18) Conventions Comité de l'Assurance Sclérose en plaques (SEP) Sclérose latérale amyotrophique (SLA) () 12) (*) Supprimé pour les prestations à partir du 15/6/2009() 21) (**)Supprimé pour les prestations à partir du 1/1/2010 MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 30 ZONE 5 RUBRIQUE : DATE PREMIER JOUR (POUVANT ETRE) FACTURE
LIBELLE :
La date du premier jour facturé est mentionnée dans cet enregistrement.
() 8) (1er jour de la période en cas de forfait lié à une période déterminée).
() 8) Les forfaits mensuels, trimestriels ou annuels de rééducation fonctionnelle doivent être imputés à la mutualité à laquelle le patient était affilié à la date mentionnée dans cette zone.
Les codes prestation 0762156 et 0762171 (postcure de rééducation à titre expérimental; art. 3, § 2de la Convention Nationale) doivent être enregistrés jour par jour.
() 21) Montant par admission (0768003, 0793203): date d'admission ou date de l'admission dans le 1er service qui entre en ligne de compte pour la facturation du montant par admission.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 8 N AAAAMMJJ - 17
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Contrôle : date valide Si plusieurs enregistrements avec des frais de séjour se suivent (donc uniquement en cas de facturation des journées d'entretien ou remboursements journaliers forfaitaires), par ex. en cas de changement du tarif de remboursement, de chambre ou de service, la date de début de la deuxième période doit être égale à la date suivant la date de fin de la première période.
De cette règle, il peut être dérogé dans le cas de journées d'entretien pour les nouveaux-nés séjournant dans le service NIC (N) 270 ou dans le service N* (n) 190.
Exemple : nouveaux-nés jour 1 : vers service 270 NIC établir 721facturation journée d'entretien 0768025 jours 4 et 5 et 6 : retour auprès de la mère pas de journée d'entretien : retour de la mère à la maison, enfant vers 190N* facturation journée d'entretien 0790020 En cas de changement de service, il y a lieu de mentionner dans cette zone la date de changement si le transfert a lieu avant 12 heures ou la date suivant la date de changement de service si le transfert a lieu à partir de 12 heures.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 30 ZONE 13 RUBRIQUE : CODE SERVICE
LIBELLE :
(Ministère de la Santé publique et de la famille). (voir A.R. du 28/01/1965 imposant à certains
établissements hospitaliers un plan comptable uniforme) (M.B. 04/02/1965).
* Il s'agit du code service où séjourne le patient à la date mentionnée dans la zone 5 ou le pseudo-code service en cas d'utilisation de la salle de plâtre, de mini- ou maxiforfait, dialyse rénale dans un "hôpital" (patient ambulant), journée forfaitaire psychiatrie, revalidation (interne ou externe), forfait groupe 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou 7, forfait douleur chronique 1, 2 ou 3 ou autres prestations ambulatoires.
* Dans le cas de journées d'entretien forfaitaires et d'une hospitalisation chirurgicale de jour pour des patients séjournant dans un autre établissement (code hospitalisé), le service de séjour doit être mentionné.
* S'il s'agit de prestations ambulatoires (autres que celles citées ci-dessus), alors le pseudo-code service 990 doit être mentionné.
* Pour les patients qui séjournent en MRS, MRPA, MSP ou IHP, le pseudo-code service 990 doit également être mentionné.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 3 N - 53
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Voir enregistrement de type 50 zone 13.
"Dans l'hypothèse où le jour d'entrée et le jour de sortie sont comptés ensemble pour une seule journée d'hospitalisation, et que les services d'entrée et de sortie sont différents, il y a lieu de comptabiliser cette journée : - dans le service de sortie lorsque l'entrée a eu lieu dès 12 heures;- dans le service d'entrée lorsque l'entrée a eu lieu avant 12 heures." Lorsque l'enregistrement concerne des suppléments pour le type de chambre, prix-tout-compris par journée d'entretien à l'hôpital militaire, forfait pharmaceutique, jours de congé non-payés ou jours d'absence à visée thérapeutique, cette zone est mise à zéro.
()21)Montant par admission (0768003, 0793203): service d'admission ou 1er service qui entre en ligne de compte pour la facturation du montant par admission.
Frais de déplacement prématurés : code service 270.
Journée d'entretien en service N* (n): code service 190.
Unité de traitement de grands brûlés : code service 290.
Dialyse rénale à domicile ou dans un centre (0761493, 0761456, 0761515, 0761552, 0761530, 0761471, 0761574, 0761655, 0761670, 0761596) : code service 750 ou 990 selon le type de facture mentionné dans l'E.T. 20 Z 10.
Journées d'entretien forfaitaires dans le service A (0761073) et forfaits de postcure de rééducation (0762134, 0762156, 0762171) : code service 760.
Hôpital chirurgical de jour avec codes ambulants : code service 320.
()21) Journée d'entretien camp de vacances collectif (793321 , 793343 et 793365) : code service du service où le patient séjournait avant son départ en camp de vacances collectif.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 30 ZONE 13 SUITE 1 Exemples de facturation de journées d'entretien (montant par admission et montant par jour).
Admission dans un service D (220) le 22/9 à 8h; transfert vers un service C (210) le 23/09 à 9h Facturation du montant par admission (0768003):Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 220 Facturation du montant par jour (0768025)Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 220 Facturation du montant par jour (0768025)Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 Admission dans un service D (220) le 22/9 à 8h; transfert vers un service C (210) le 22/09 à 11h Facturation du montant par admission (0768003):Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 220 Facturation du montant par jour (0768025)Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 210 Facturation du montant par jour (0768025)Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 Admission dans un service D (220) le 22/9 à 8h; transfert vers un service C (210) le 22/09 à 15h Facturation du montant par admission (0768003):Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 220 Facturation du montant par jour (0768025)Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 220 Facturation du montant par jour (0768025)Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 30 ZONE 13 SUITE 2 Admission dans un service D (220) le 22/9 à 16h ; transfert vers un service C (210) le 23/9 à 9h Facturation du montant par admission (0768003):Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 220 Facturation du montant par jour (0768025) (1er jour facturable = 23/9)Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 Admission dans un service SP (610) le 22/9 à 16h, transfert vers un service C (210) le 23/9 à 9h Facturation du montant par admission (0768003):Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 Facturation du montant par jour (0768025) (1er jour facturable = 23/9)Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 Admission dans un service SP (610) le 22/9 à 8h, transfert vers un service C (210) le 23/9 à 9h Facturation du montant par jour (0768106):Z 5 (date) = 22/9Z 13 (code service) = 610 Facturation du montant par admission(0768003):Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 Facturation du montant par jour (0768025)Z 5 (date) = 23/9Z 13 (code service) = 210 MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 30 ZONE 14 RUBRIQUE : LIEU DE PRESTATION
LIBELLE :
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 12 N - 56
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Voir enregistrement de type 10 zone 14.
En cas de journée forfaitaire pour dialyse rénale (tant pour les codes ambulatoires qu'hospitalisés), d'hémodialyse à domicile, de dialyse péritonéale à domicile ou de dialyse dans un centre collectif, le numéro d'identification du centre de dialyse doit être mentionné dans cette zone.
() 6) - s'il s'agit d'une journée forfaitaire pour dialyse rénale = numéro de l'hôpital + 561 ou 562; - s'il s'agit d'un forfait pour hémodialyse à domicile = numéro de l'hôpital + 563 ;- s'il s'agit d'un forfait pour dialyse péritonéale à domicile = numéro de l'hôpital + 564 ;- s'il s'agit d'un forfait pour autodialyse collective = numéro de l'hôpital + 565 jusque 569 y compris.
Le numéro du centre de dialyse sera mentionné prioritairement aux autres numéros d'identification.
En cas de journées d'entretien forfaitaires dans un autre hôpital que l'hôpital de séjour, le numéro d'identification de l'hôpital de prestation doit être mentionné dans cette zone, à l'exception d'une journée d'entretien forfaitaire pour dialyse rénale pour laquelle le numéro du centre de dialyse doit être mentionné.
En cas de prestation de rééducation (type de facture 5 ou 6) facturée par l'hôpital qui a conclu la convention, le numéro de l'hôpital est mentionné dans cette zone.
Si la facture a été établie sous le numéro d'identification de la convention, le numéro de la convention est alors mentionné dans cette zone.
Pour les factures établies par les MRS, MRPA, MSP et IHP, le numéro d'identification de ces institutions est alors repris dans cette zone.
Pour les factures établies par un hôpital pour les patients qui résident en MRS, MRPA, MSP ou IHP, le numéro de l'hôpital doit être indiqué dans cette zone.
MISE A JOUR 2006/6 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 40 ZONE 3 RUBRIQUE : NORME PRESTATION
LIBELLE :
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 1 N - 9
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Dans tous les autres cas qui ne sont pas repris dans la valeur 1, 2 ou 9.
En cas de facturation de médicaments de catégorie B, Bg ou Br, délivrés aux bénéficiaires hospitalisés en dehors du champ d'application de la forfaitarisation (ET 40 Z 4 = 0750746, 0750864, 0753745, 0755543, 0755742, 0756383, 0756405, 0756420, 0757002, 0757024, 0757046), pour lesquels le ticket modérateur théorique a déjà été décompté précédemment pour le même patient et au sein du même service (ticket modérateur théorique = 0) En cas de facturation de médicaments de la catégorie B, Bg ou Br, délivrés aux bénéficiaires hospitalisés en dehors du champ d'application de la forfaitarisation (ET 40 Z 4 = 0750746 0750864, 0753745, 0755543, 0755742, 0756383, 0756405, 0756420, 0757002, 0757024, 0757046), pour lesquels le ticket modérateur théorique a déjà été partiellement décompté précédemment pour le même patient et au sein du même service et donc, est plus grand que zéro mais plus petit que le montant attendu.
En cas de facturation de la spécialité Inomax, les unités supérieures à 96 (heures) sont mentionnées dans un enregistrement séparé avec la norme 9. Les zone 19, zone 27, zone 30-31 et Z 39 sont égales à zéro.
()21) Voir exemples détaillés dans l'annexe 14.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 40 ZONE 4 RUBRIQUE : PSEUDO-CODE CATEGORIE MEDICAMENT
LIBELLE :
Ce code donne la catégorie de remboursement du produit pharmaceutique ou la nature du forfait concerné.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 7 N - 10
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
- les différents enregistrements de type 40 avec un même code dans la zone 4 doivent être - les différents codes qui peuvent être enregistrés dans la zone 4 de l'enregistrement de type 40 sont énumérés aux suites 1, 2 et 3; - si un médicament peut contenir plusieurs catégories de remboursement alors la catégorie retenue pour la tarification, doit être mentionnée dans cette zone.
Par exemple :
q si les liquides à perfusion et les solutions pour irrigation vésicale sont administrés à des patients hospitalisés, alors la catégorie A doit être mentionnée; () 6)q s'il s'agit de médicaments délivrés à des indépendants ambulants qui ne disposent pas d'une assurance libre, alors la catégorie D doit être mentionnée (délivrances avant le 1/1/2008).
() 8)q dans le cas des liquides à perfusion des groupes de remboursement B-181 à B-186 dans le cadre de la nutrition parentérale (remboursés à 100 % de la base de remboursement), la catégorie A doit être utilisée pour la facturation.
MISE A JOUR 2006/8 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 40 ZONE 5 RUBRIQUE : DATE PREMIER JOUR FACTURE
LIBELLE :
()1) - en cas de forfait par admission pour les médicaments forfaitarisés (pseudo-code 0756000): date d'admission. Il s'agit de la date d'admission à l'hôpital.
Le forfait médicaments (0756000) ne peut être porté en compte qu'une fois par séjour, à savoir lors de la date d'admission à l'hôpital.
- pour les autres produits : la date de début de la période de délivrance ou date de délivrance.
()21)- en cas de changement de service au cours de la période de délivrance : il y a lieu de mentionner dans cette zone la date de changement si le transfert a lieu avant 12h ou la date suivant la date de changement de service si le transfert a lieu à partir de 12h (ce qui signifie que la facturation doit être scindée en différents enregistrements).
()9) En cas de 0757293 ou de 0757315, cette zone est égale à la date de réalisation de l'activité de laboratoire (voir annexe A2 de l'A.R. du 06/10/2008). En cas de 0757330, cette zone est égale à la date de l'induction de l'ovulation (voir annexe B2 de l'A.R. du 06/10/2008).
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 8 N AAAAMMJJ - 17
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 40 ZONE 6a-6b RUBRIQUE : DATE DERNIER JOUR FACTURE
LIBELLE :
()1)- en cas de forfait par admission pour les médicaments forfaitarisés (pseudo-code 0756000): date d'admission; - pour les autres produits : date de fin de la période de délivrance ou date de délivrance.
()21) - en cas de changement de service au cours de la période de délivrance : il y a lieu de mentionner dans cette zone la date de changement si le transfert a lieu à partir 12h ou la date précédant la date de changement de service si le transfert a lieu avant 12h (ce qui signifie que la facturation doit être scindée en différents enregistrements).
()9) En cas de 0757293 ou de 0757315, cette zone est égale à la date de réalisation de l'activité de laboratoire (voir annexe A2 de l'A.R. du 06/10/2008). En cas de 0757330, cette zone est égale à la date de l'induction de l'ovulation (voir annexe B2 de l'A.R. du 06/10/2008).
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 8 N AAAAMMJJ - 25
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Remarque : Une date de fin doit toujours être mentionnée, même lorsque celle-ci est identique à la date MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 40 ZONE 39 RUBRIQUE : SIGNE + INTERVENTION PERSONNELLE PATIENT THEORIQUE
LIBELLE :
Cette zone doit être utilisée pour les patients hospitalisés, les médicaments délivrés en ambulatoire aux patients qui séjournent en MSP et les spécialités pharmaceutiques qui ont été utilisées dans une solution pour alimentation parentérale.
Comme, dans ces cas, l'intervention personnelle est un montant forfaitaire, il s'agit ici d'un montant théorique qui n'est pas facturé au patient.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 1 A + 9 N - 195
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Voir enregistrement de type 40 zone 19.
Pour l'utilisation de cette zone, voir également l'annexe 9.2.
()21) a) Délivrance à des patients hospitalisés() 1) Pour les médicaments hors forfaitarisation, ce montant constitue la différence entre la "base de remboursement" (dont question à l'art. 95, § 1 de l'A.R. du 21 décembre 2001) et le montant remboursé par l'assurance-maladie (ET 40 Z 19).
S'il s'agit de spécialités de référence, la différence entre le prix et la base de remboursement nepeut pas être reprise dans cette zone.
Pour les médicaments qui entrent dans le cadre de la forfaitarisation, cette zone est égale à zéro.
()21) b) Délivrance (ambulatoire) aux patients qui séjournent dans une MSP Le ticket modérateur théorique est égal à la différence entre le « prix » (tarif *) et le montant qui est remboursé par l'assurance maladie (ET 40 Z 19).
S'il s'agit de spécialités de référence, la différence entre le prix et la base de remboursement doit aussi être reprise dans cette zone.
Médicaments non remboursables () 4) Dans un hôpital psychiatrique ou une maison de soins psychiatrique, le ticket modérateur forfaitaire couvre également les médicaments non remboursables. Le prix total de ces produits doit être mentionné comme intervention personnelle théorique.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 40 ZONE 40-41 RUBRIQUE : NUMERO DU PRODUIT
LIBELLE :
Dans ces zones, il y a lieu d'indiquer le code individuel du produit pharmaceutique.
()9) Cette zone doit toujours être complétée; excepté lorsqu'il s'agit de préparations magistrales délivrées aux patients ambulants, de forfaits de prophylaxie *, du forfait par admission pour les médicaments (0756000) et les interventions forfaitaires 0757293, 0757315 et 0757330. Dans ces cas, la zone doit être mise à zéro.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 8 N - 205
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
1. Médicaments remboursables des catégories A, B, C, Cs et Cx.
Voir l'annexe à l'A.R. du 21 décembre 2001, fixant les conditions d'intervention de l'assurance maladie-invalidité obligatoire dans les frais des prestations pharmaceutiques.
Les mêmes codes sont utilisés pour les médicaments délivrés aux patients hospitalisés (unitésprécédées d'un double astérisque (**)), et pour les médicaments délivrés aux patients ambulants, aux patients qui séjournent dans les M.R.S., M.R.P.A. et I.H.P. et aux patients pour lesquels un forfait pour journée d'entretien peut être porté en compte (unités précédées d'un astérisque(*)).
2. Médicaments non remboursables et autres délivrances non remboursables.
Voir codification de l'A.P.B. Cependant, lorsque le code INAMI existe, celui-ci doit alors être mentionné.
Les médicaments non remboursables qui proviennent de l'étranger et pour lesquels il n'existe pas de code dans la publication de l'A.P.B. sont repris individuellement sous le pseudo-code nomenclature 07799984.
Les médicaments non remboursables qui proviennent du pays et pour lesquels il n'existe pas de code A.P.B. doivent être mentionnés sous le pseudo-code nomenclature 07799992.
Les délivrances non remboursables, autres que des médicaments - spécialités, pour lesquelles il n'existe aucun code A.P.B., doivent être mentionnées sous le pseudo-code 07799976.
Pour la médication chimiothérapeutique qui tombe sous le ATC-code L01, pour laquelle un maxi-forfait peut être facturé et pour laquelle aucun code CNK n'existe, le pseudo-code CNK 07799984 ou 07799992 doit être mentionné selon qu'il s'agit d'un produit belge ou étranger.
Lors de l'utilisation des pseudo-codes 07799984, 07799992 et 07799976 , le libellé du produit concerné doit être mentionné dans les zones 42 à 45.
Remarque : L'utilisation des pseudo-codes 07799984, 07799992 et 07799976 doit être limitée à 1 % maximum du chiffre d'affaires annuel.
() 1) * supprimés pour les séjours à partir du 1/7/2006 MISE A JOUR 2006/9 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 3 SUITE 4 - Pour les prestations relatives au matériel utilisé en chirurgie cardiaque minimale invasive (0689754-0689765 et 0689776-0689780) et pour la prestation 0688472, la facturation se fait comme suit : * le(s) premier(s) enregistrement(s) (= enregistrement(s) statistique(s)) (nombre égal au nombre d'éléments utilisés) doit(vent) être indiqué(s) par la norme 9; les zones 19, 27 et 30-31 sont toujours égales à zéro et la zone 22 est toujours égale à "+0001"; la zone 43 reprend le code d'identification de l'élément utilisé; * le contenu des zones 1, 4, 5, 6, 15, 16, 17-18, 20-21, 22, 24-25, 27 est identique pour chacun des enregistrements successifs avec la norme 9.
* le(s) enregistrement(s) suivant(s) (= enregistrement(s) de facturation) : x soit la somme des prix des éléments est inférieure au remboursement : il y a 1 enregistrement (de facturation) ; celui-ci est indiqué par la norme 6 ; la zone 19 mentionne la somme des prix des différents éléments utilisés ; la zone 22 est toujours égale à "+0001" ; les zones 27, 30-31 et 43 sont toujours égales à zéro ; x soit la somme des prix des éléments est égale ou supérieure au remboursement et est inférieure ou égale au prix plafond : 2 enregistrements de facturation sont établis : o le premier enregistrement (de facturation) est indiqué par la norme 0; la zone 19 mentionne le montant du remboursement prévu dans la nomenclature ; la zone 22 est toujours égale à "+0001" ; les zones 27 et 30-31 sont égales à zéro ;la zone 43 est égale à zéro ; o le deuxième enregistrement (de facturation) (marge de sécurité) est indiqué par la norme 0 ; la zone 19 est égale à zéro ; la zone 22 est toujours égale à "+0001" ; la zone 27 est égale à la différence entre la somme des prix des éléments utilisés et le remboursement ; la zone 30-31 est égale à zéro ; la zone 43 est égale à zéro.
* la marge de délivrance est attestable sous le pseudo-code existant 0685856-0685860.
Au cas où la somme des prix des éléments utilisés est supérieure au prix plafond, l'ensemble du matériel doit être attesté sous le pseudo-code 0960536-0960540.
- Pour les prestations 715116-715120 et 715131-715142 (neurostimulateurs rechargeables), la facturation se fait comme suit: * le(s) premier(s) enregistrement(s) (= enregistrement(s) statistique(s)) (nombre égal au nombre d'éléments utilisés) (maximum 2) doit(vent) être indiqué(s) par la norme 9; les zones 19, 27 et 30-31 sont toujours égales à zéro et la zone 22 est toujours égale à "+0001"; la zone 43 reprend le code d'identification de l'élément utilisé; * l'enregistrement suivant (= enregistrement de facturation) est indiqué par la norme 0; la zone 19 contient le montant de l'intervention (= somme des interventions des éléments utilisés); la zone 22 est égale à "+0001"; les zones 27, 30-31 et 43 sont égales à zéro; * le contenu des zones 1, 4, 5, 6, 15, 16, 17-18, 20-21, 22, 24-25 et 27 est identique pour chacun des enregistrements successifs avec la norme 9 et est aussi égal aux zones correspondantes du dernier enregistrement (norme 0) de la série, dans lequel le montant est facturé.
* la marge de délivrance est facturée sous le pseudo-code 0685812-0685823 (le montant est toujours égal au montant plafond 148,74 EUR) MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 3 SUITE 4 BIS () 19,21) - Pour les implants avec obligation de notification, sans liste des produits admis et avec un remboursement pour un ensemble de matériel, la facturation s'effectue comme suit : * le nombre d'enregistrements consécutifs (série) est égal au nombre d'éléments utilisés * le(s) premier(s) enregistrement(s) (nombre égal au nombre d'éléments utilisés notifiés) doit(vent) être indiqué(s) par la norme 9; les zones 19, 27 et 30-31 sont toujours égales à zéro; la zone 55-56 reprend le code de notification de l'élément utilisé; * le dernier enregistrement de la série est indiqué par la norme 0; la zone 19 mentionne le montant du remboursement, les zones 27, 30-31 et 55-56 sont toujours égales àzéro; * le contenu des zones 1, 4, 5, 6, 15, 16, 17-18, 20-21, 24-25, 27, 30-31 est identique pour chacun des enregistrements successifs avec la norme 9 et est aussi égal aux zones correspondantes du dernier enregistrement (norme 0) de la série, dans lequel le montant est facturé; Les prestations qui doivent être facturées de cette façon, sont indiquées avec la valeur « 1 »dans la feuille « Z55-56 » de la liste implants.
Un exemple concret est détaillé dans l'ET 50 Z 4 S 22bis et S 22ter.
Toutes les autres situations .
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 3 SUITE 5 Mise en place des stents sur plusieurs jours.
§ 11ter de l'article 35 prévoit: " Elle [la prestation 687875-687886] ne peut être remboursée qu'une fois par hospitalisation." Deux possibilités existent alors : Plusieurs tuteurs coronaires / drug eluting stents mis en place pendant différentes périodes opératoires mais lors de la même hospitalisation: Le forfait ne peut être pris en compte qu'une fois, mais tous les codes d'identification de TOUS les stents implantés doivent être mentionnés sur la facture électronique.
Les premiers stents sont mentionnés avec norme 9 et la date exacte de l'implantation.
Puis un enregistrement avec norme 0 et le montant forfaitaire suit avec la date de la première implantation.
Ensuite se trouve l'enregistrement avec la facturation de la marge de délivrance.
Finalement les stents de la deuxième implantation sont mentionnés avec norme 9 et leur date exacte d'implantation.
Voir également l'exemple dans la Zone 4 S 17.
2) Plusieurs tuteurs coronaires / drug eluting stents mis en place lors de différentes périodes opératoires lors de différentes hospitalisations.
Le forfait peut être prise en compte plusieurs fois, puisqu'il s'agit de différentes hospitalisations. La facturation s'effectue selon les règles normales.
MISE A JOUR 2006/3 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 4 SUITE 1 Nouveau code
1. Frais de déplacement des médecins a) Indemnités ordinaires pour spécialistes en pédiatrie b) Supplément d'indemnité pour les médecins généralistesdans les régions rurales c) Indemnité kilométrique pour les médecins spécialistes 2. Frais de déplacement des praticiens de l'art infirmier () 4, 21) 3. Art. 20, §1, a) : intervention dans les frais relatifs au typage de donneurs potentiels à l'étranger en vue de trouver un donneur compatible, ainsi que dans les frais relatifs au prélèvement deces cellules souches hématopoïétiques et à l'assurance du donneur Art. 20, §1, a) : intervention dans les frais relatifs au transport dudonneur étranger de cellules souches hématopoïétiques Art. 14, m) 3ème alinéa : transport d'organe prélevéà l'étranger 4. Les maisons médicales : - forfait médecins - forfait kinésithérapeutes - forfait praticiens de l'art infirmier 5. Rééducation professionnelle - Rééducation individuelle A) Rééducation professionnelle - Examen d'orientation professionnelle - éducation - Inscription à des cours et des examens - Frais de déplacement - Matériel et équipement B) Fonds spécial de solidarité MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 4 SUITE 2 C) Rééducation individuelle Traitement orthoptique Séance individuelle de rééducation fonctionnelle par un orthoptiste, d'une durée de 60 minutes au minimum b) Appareillage (article 151 + nomenclature) Appareils à parler - type électronique Prothèse externe orbito-oculaire Lunettes télescopiques Pompes à perfusion Accessoires pour l'ensemble Prestations de rééducation fonctionnelle admises parle Collège des Médecins-Directeurs visées aux art.
27, 29 et 31 de la nomenclature des prestations desanté, à l'exception de l'art. 29, § 12 c) Prestations de rééducation de patients cardiaques Séance individuelle pluridisciplinaire d'une duréeminimale de 30 minutes Séance collective pluridisciplinaire d'une duréeminimale de 60 minutes ()) d) Prestations de diététique et de podologie évaluation et/ou intervention diététique individuelle examen ou traitement podologique individuel ()21) e) Prestations de rééducation fonctionnelle suite à l'entrée en vigueur des trajets de soins - Prestations de diététique et podologie - Prestation de rééducation éducation de départ éducation de suivi supplément d'éducation en cas de complications - Matériel pour les patients qui ont conclu un contrat trajet de soins matériel consommable matériel durable – première prescription matériel durable – prescription de renouvellement - Matériel dans le cadre du programme de contrôle restreint de la glycémie pour les patients qui n'ont pas conclu de contrat trajet de soins matériel consommable matériel durable – première prescription matériel durable – prescription de renouvellement - Tensiomètre validé D) Frais de déplacement Moyen de transport individuel Moyen de transport en commun Moyen de transport individualisé, adapté au handicap,vers un centre de rééducation conventionné organisépar le centre de rééducation Moyen de transport individualisé, adapté au handicap,vers un centre de rééducation conventionné, adaptéà la voiture personnelle MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 4 SUITE 3 Moyen de transport individualisé adapté au handicap (conventions « aides à la mobilité » (7.90)) : Véhicule de l'établissement ou transporteur privé Véhicule adapté du bénéficiaire () 4) 5bis. Prestations R30-R60 dans le cadre des conventions de rééducation fonctionnelle 9.50 rééducation fonctionnelle multidisciplinaire 60 minutes rééducation fonctionnelle multidisciplinaire 120 minutes Prestations R30-R60 dans le cadre des conventions de rééducation fonctionnelle 9.51 rééducation fonctionnelle multidisciplinaire 60 minutes rééducation fonctionnelle multidisciplinaire 120 minutes Ces prestations relèvent d'une convention de rééducation fonctionnelle et doivent, par conséquent, être facturées sous le type de facture 5 ou 6 (ET 20 Z 10) et le code service 770 (ET 50 Z 13).
() 12) 5ter. Honoraire de participation dans le cadre de la convention avec les centres de référence de la douleur - Honoraire de participation médecin généraliste - Honoraire de participation médecin spécialiste Ces prestations relèvent d'une convention de rééducation fonctionnelle et doivent, par conséquent, être facturées sous le type de facture 5 ou 6 (ET 20 Z 10) et le code service 770 (ET 50 Z 13).
a) Bains désinfectants pour brûlures : Brûlure isolée sur un des quatre membres b) Nutrition parentérale au domicile du patient - Poches « à la carte » adultes - Poches « à la carte » enfants - Pré-mélanges industriels - Poches « perdialytique » c) Seringues d'insuline stériles d) Alimentation entérale par sonde au domicile du patient ()4) - l'administration d'un produit polymérique l'administration d'un produit semi-élémentaire l'utilisation du matériel sans pompe l'utilisation du matériel avec pompe l'utilisation de la pompe e) Prothèse capillaire en cas de calvitie suite à une radiothérapie et/ou chimiothérapie antimitotique () 9) - alopécie cicatricielle d'origine physico-chimique, traumatique ou () 9) - alopécie cicatricielle d'origine radiothérapeutique f) Conventions art. 56 traitement des enfants avec aversion grave de l'alimentation orale formation et suivi alimentation parentérale à domicile- enfants de 0 à 17 ans inclus autres bénéficiaires Quote-part personnelle forfaitaire en matière de prestationstechniques médicales spéciales a) Article 35, catégorie 5 : Neurostimulateur et accessoires implantés pour le traitementde mouvements irréguliers : MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 4 SUITE 4 neurostimulateur implanté – Remplacement électrode implantée (par pièce) électrode implantée – Remplacement (par pièce) électrode en cas de stimulation d'essai négative (par pièce) extension (par pièce) () 4) - extension – Remplacement Neurostimulateur rechargeable implanté Neurostimulateur rechargeable implanté - Remplacement Matériel pour assistance ventriculaire utilisé en casde "bridge - to - transplant" Stimulateur du nerf vague- Electrode et accessoires Neurostimulateur en cas d'ischémie critique chroniquenon opérable des membres inférieurs- pour le neurostimulateur pour l'électrode pour l'électrode en cas de stimulation d'essai négative Neurostimulateur - Renouvellement en cas d'end of life Neurostimulateur - Renouvellement en cas d'infection Electrode et accessoires - Renouvellement en cas d'end of life Electrode et accessoires - Renouvellement en cas d'infection () 7) • Neurostimulateur en cas de dysfonction des voies urinaires inférieures (*) :()) électrode en cas de stimulation d'essai négative pour le neurostimulateur pour l'électrode pour le programmeur neurostimulateur implanté – remplacement électrode implantée – remplacement extension – remplacement (*) Ces pseudo-codes sont supprimés à partir du 1/1/2007 et ont été remplacés par des codes nomenclatures de l'art35, §1, E, catégorie1.
MISE A JOUR 2006/14 Publication 23-12-2009 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 4 SUITE 13 Les prestations de kinésithérapie effectuées dans des centres de rééducation fonctionnelle conventionnés et dispensées à des bénéficiaires atteints d'une des affections visées à l'article 7,3ème alinéa, c), de l'arrêté royal du 23 mars 1982 doivent être attestées, à partir du 1/5/1999, sous les codes prévus à l'article 7, § 1er, 2q, V de la nomenclature des prestations de santé, à l'exception des cas où le bénéficiaire se trouve dans une des situations prévues : à l'article 7, § 12 utilisation des codes prévus à l'article 7, § 1er, 3q à l'article 7, § 13 utilisation des codes prévus à l'article 7, § 1er, 4q de la nomenclature susmentionnée.
Fécondation in vitro A partir du 1er juillet 2003, l'ensemble des activités de laboratoire requises pour l'insémination au moyen de FIV/d'ICSI d'ovules sont enregistrées sous les pseudo-codes nomenclature suivants : 3ème cycle et suivants Il s'agit uniquement de la mention du nombre de cas, toutes les zones "montant" sont égales à zéro.
()9) L'AR du 6/10/2008 (MB 14/10/2008) (forfaits médicaments PMA1, PMA2 et PMA3) n'a pas d'influence sur le compteur du nombre de cycles. Le compteur continue à marcher (n'est donc pas mis à zéro au 1/1/2009). () 8) Montant forfaitaire par demi-heure pour l'intervention d'un SMUR belge sur le territoire français dans le cadre de la convention franco-belge en matière d'aide médicale urgente () 20) Transport urgent de malades (AR 26/4/2009, MB 8/5/2009) Forfait pour les 10 premiers km Intervention à partir du 11e jusqu'au 20e km inclus Intervention à partir du 21e km Intervention par paire d'électrodes () 9) Convention dialyse hépatique Dialyse de détoxification: élimination des toxines hydrosolubleset des toxines liées à l'albumine () 14) Assistance au sevrage tabagique (AR 31/8/2009, MB 15/9/2009) Première séance Séances suivantes Séances femmes enceintes MISE A JOUR 2006/20 Publication 29-09-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 4 SUITE 14 () 5) Suppléments pour produits, prestations et services non remboursables par l'A.M.I.
Honoraires médical et paramédical0960035 Prestations de laboratoires non remboursables Prestations de soins diagnostiques non remboursables Prestations de soins thérapeutiques non remboursables Implants non remboursables avec obligation de notification Implants non remboursables sans obligation de notification () 8) Frais divers dans les hôpitaux ou MSP Confort de chambre Frais personne accompagnante Nourriture et boissons Produits d'hygiène sans code APB Autres produits/services fournis à la demande du patient Frais d'ambulance () 5) Frais divers dans les initiatives d'Habitations Protégées frais de séjour tel qu'il est mentionné dans la convention de séjour coûts éventuels surplus au frais de séjour tels qu'ils sont prévus dans la convention de séjour ‘autres' coûts surplus qui ne sont pas prévus dans la convention de séjour Frais d'hébergement: chambre d'une personne Frais d'hébergement: chambre de deux personnes Frais d'hébergement: chambre commune Frais de séjour en CSJ Frais d'hébergement: abonnement télévision Frais d'hébergement: abonnement internet Frais d'hébergement: dépenses téléphone Suppléments liés aux soins: matériel de soins non compris dans le forfait Suppléments liés aux soins: matériel d'incontinence Suppléments liés aux soins: produits ( para)pharmaceutiques Suppléments liés aux soins: compléments nutritionnels Suppléments liés aux soins: ristournes (montant en négatif) Autres suppléments: buanderie Autres suppléments: pédicure Autres suppléments: manucure Autres suppléments: boissons Autres suppléments n'appartenant pas aux catégories précédentes Transport lié aux soins: taxi Transport lié aux soins: ambulance Transport lié aux soins: transport domicile/CSJ Frais médecin (mention facultative) Frais kiné (mention facultative) Frais labo (mention facultative) Frais policlinique (mention facultative) ()) Accidents de travail conventions internationales : Biologie clinique non remboursable Prestations de soins diagnostiques non remboursables Prestations de soins thérapeutiques non remboursables Déplacements non remboursables Autres produits ou services non remboursables Il s'agit des prestations originellement non remboursables qui sont prises en charge par l'étranger. Le montant est indiqué dans la Z 19.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 12 RUBRIQUE : NUIT, WEEK-END, JOUR FERIE
LIBELLE :
Cette rubrique indique que la prestation pour laquelle un supplément peut être perçu pour prestation technique urgente a été effectuée pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié.
Dans le cas de prestations de biologie clinique pour patients hospitalisés, la mention est facultative (à partir du 01/05/2000).
()) Dans le cas de prestations de biologie clinique ambulatoire, la mention est facultative (à partir du LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 1 N - 52
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Prestations exécutées entre 0 h et 8 h qui peuvent être prises en considération pour porter en compte les suppléments pour des prestations techniques urgentes Prestations effectuées par un praticien de l'art infirmier, pour des raisons de convenance personnelle, durant le week-end ou un jour férié. Ces prestations doivent être attestées au tarif de la semaine.
Le plafond d'intervention est le plafond de la "semaine" si toutes les prestations effectuées par un praticien de l'art infirmier durant le week-end ou un jour férié l'ont été pour des raisons de convenance personnelle. Dans le cas contraire, il faut prendre en considération le plafond applicable le week-end ou un jour férié.
Remarque : en cas d'honoraires forfaitaires par admission, la valeur est toujours égale à zéro.
Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 13 RUBRIQUE : CODE SERVICE
LIBELLE :
Il s'agit du code service du service dans lequel le patient séjourne à la date mentionnée dans la zone 5 ou du pseudo-code service en cas d'utilisation de salle de plâtre, mini-, ou maxiforfait, dialyse rénale dans un () 4) hôpital, journée forfaitaire psychiatrie, rééducation (interne-externe), forfait groupe() 5) 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7, forfait douleur chronique 1, 2 ou 3 ou autres prestations ambulatoires.
Lorsqu'il s'agit de prestations qui sont effectuées sur prescription, il y a lieu de mentionner dans cette zone le code service ou le pseudo-code service (ou pseudo-service) où le patient séjournait au moment de la prescription.
S'il s'agit de prestations effectuées pour un nouveau-né alors que la mère séjourne dans l'hôpital (valeur 2 ou 3 dans la zone 10 des ET 40 et 50), le service dans lequel le nouveau-né séjourne doit être mentionné comme code service.
Le code service 49 doit exclusivement être mentionné s'il est effectivement fait usage de la fonction soins intensifs (i). Les soins intensifs qui ne sont pas dispensés dans cette fonction sont facturés dans le service dans lequel le patient séjourne à ce moment (p.ex. service D).
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 3 N - 53
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Voir suites 1 et 2.
* En cas de suppléments pour les prestations non remboursées par l'assurance maladie portées en compte pour des patients hospitalisés ou ambulants, cette zone doit être mise à zéro.
() 7) * En cas de marge de délivrance ou de marge de sécurité des implants, cette zone doit être mise à zéro.
* Honoraires ou quotes-parts personnelles forfaitaires : 0460670, 0460795, 0460972, 0460994, 0461016, 0591091, 0591113, 0591135, de 0592815 à 0592874, de 0592911 à 0592970, de 0593014 à 0593073, de 0593110 à 0593176 : code 990 ou pseudo-code service dans le cas où les honoraires forfaitaires sont portés en compte pour des prestations effectuées durant une journée d'entretien forfaitaire.
0590310 et 0590332 : pseudo-code service journée d'entretien forfaitaire ou code service 320 0590181, 0590203, 0591102, 0591124, 0591146, 0591603, de 0590166 à 0590225, 0460703, 0460821, 0460784, 0700000 : service d'admission. Si le service d'admission ne donne pas droit au forfait, il y a lieu de mentionner le 1er service aigu après transfert, qui donne droit au forfait.
* Pour les prestations effectuées pendant une journée d'entretien forfaitaire (code hospitalisé), le code service est celui du séjour.
* Pour les soins infirmiers et les maisons médicales, comme pour toutes les autres prestations ambulatoires, le code service 990 doit être utilisé.
() 4) * Pour les prestations de biologie clinique effectuées pour des patients séjournant dans un centre de rééducation, le code service 770 doit être utilisé.
() 8, 12)* Pour les prestations R30-R60, les défibrillateurs cardiaques implantables et l'honoraire de participation dans le cadre de la convention avec les centres de référence de la douleur chronique, le code service 770 doit toujours être utilisé. ()21)* Pour l'honoraire de disponibilité pendant les absences à visée thérapeutique (0597704): le code service du service où le patient séjournait avant son départ en congé thérapeutique doit être mentionné dans cette zone. MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 15 RUBRIQUE : IDENTIFICATION DU DISPENSATEUR
LIBELLE :
Il s'agit du numéro d'identification du dispensateur de soins qui a réellement effectué la prestation. Ce numéro doit figurer sur l'attestation de soins. Lorsque la prestation a été effectuée confraternellement par plusieurs dispensateurs, le numéro de chaque dispensateur doit figurer sur l'attestation, mais un seul dispensateur pris au hasard est indiqué dans cette zone. Dans la zone 16 il sera fait mention qu'il y a eu "plusieurs dispensateurs".
Ces règles ne sont pas d'application pour les praticiens de l'art infirmier.
() 7) Exceptionnellement, pour les maisons médicales, le numéro d'agréation de celles-ci est à indiquer dans cette zone lors de la facturation des codes 0102771 et 0102852.
() 20) Si un dispensateur obtient une nouvelle qualification au cours d'un mois (ou d'un trimestre), les prestations effectuées avant la date d'obtention de cette nouvelle qualification doivent être facturées avec l'ancien numéro d'identification ; les prestations effectuées à partir de cette date doivent être facturées avec le nouveau numéro d'identification.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 12 N - 68
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Ce numéro se trouve sur l'attestation de soins.
Il est structuré comme suit : Positions dans la zone Positions dans n°identification Le numéro d'identification est composé de 11 positions et est toujours précédé d'un zéro dans la première position de la zone 15.
Ce numéro figure dans les annuaires des dispensateurs.
MISE A JOUR 2006/20 Publication 29-09-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 15 SUITE 1 Honoraires ou quotes-parts personnelles forfaitaires0460784, 0591091, 0591102, 0591603, 0591113, 0591124, 0591135, 0591146, 700000 : pseudo-numéro dispensateur 01.00001.06.999 () 7) de 0590166 à 0590332 : numéro d'identification du médecin-chef, responsable pour la garde.
de 0592815 à 0592874, de 0592911 à 0592970, de 0593014 à 0593073, de 0593110 à 0593176, 0460670, 0460795, 0460972, 0460994, 0461016 : numéro du dispensateur (ou un des dispensateurs) qui a effectué les prestations de biologie clinique (respectivement les prestations de radiologie) de la prescription concernée.
0460703, 0460821 : numéro d'un radiologue de l'hôpital.
0641465, 0641480, 0641502, 0641524 : numéro du bandagiste.
()18) Intervention dans la délivrance de matériel corporel humain ()6,18) Numéro d'identification du médecin responsable de la banque de matériel corporel humain = coordinateur de la banque de matériel corporel humain.
Suppléments de l'art. 14 m) de la nomenclature relatifs aux transplantations () 4) Lorsque les codes 0269872 à 0269964 sont mentionnés dans la zone 4, le contenu de cette zone doit alors être égal à () 5) Défibrillateurs cardiaques implantables et leurs électrodes Numéro du prestataire des implants.
Plâtre, lait maternel et bains désinfectants pour brûlures et supplémentsLors de la facturation des bandes et autres matières plâtrées, du lait maternel, des bains désinfectants () 3) pour brûlures et pour tous les suppléments pour des produits ou prestations non remboursables par l'AMI, cette zone doit être mise à 0.
Fécondation in vitro (0559812, 0559823, 0559834, 0559845, 0559856 ou 0559860)Numéro du prestataire.
() 13) Alimentation parentérale (et interventions liées dans le cadre de l'art. 56)() 13) Lors de l'indication du code 0751354, 0751376, 0751391, 0751413, 0751435, 0751450 ou 0751472 dans la zone 4, le contenu de cette zone est égal à 0.
() 3) Prestations R30-R60 dans le cadre des conventions de rééducation fonctionnelle () 7) Pour les prestations 0776156, 0776160, 0776171, 0776182, 0776473, 0776484, 0776495 et 0776506, cette zone doit être mise à zéro.
() 12) Honoraire de participation dans le cadre de la convention avec les centres de référence de la douleur chronique Pour les prestations 0783414, 0783425, 0783436 et 0783440, le numéro du prestataire (médecin généraliste ou médecin spécialiste) doit toujours être rempli. () 21) Frais de déplacement rééducation fonctionnelle (0771072 et les prestations reprises dans le point D) de l'ET 50 Z 4 S 2): cette zone est égale à zéro.
() 9,20) Convention franco-belge en matière d'aide médicale urgente et transport urgent de malades dans le cadre de l'AR du 26/4/2009 (MB 8/5/2009)Pour le pseudo-code 0793553 ou les pseudo-codes 0784416 à 0784486 inclus, cette zone doit être mise à zéro.
() 9)Dialyse de détoxification (0761972-0761983): numéro du prestataire.
() 12) Intervention dans le coût du sang humain total ou de produits sanguins labiles Numéro d'identification du médecin responsable de l'établissement de transfusion sanguine.
() 16) Remarque : Pour la Croix Rouge Flamande, il s'agit du médecin responsable « local ».
() 14) Assistance au sevrage tabagique Numéro d'identification du prestataire concerné.
Si la prestation a été exécutée par un tabacologue sans numéro INAMI, alors le pseudo-code d'identification 2.99999.22.999 doit être mentionné dans cette zone. MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 34 RUBRIQUE : MEMBRE TRAITE
LIBELLE :
ƒ Dans cette zone, il est mentionné, au moyen d'un code, si le traitement a été effectué sur un membre gauche ou droit.
ƒ Cette zone ne doit être provisoirement utilisée que pour : - les prestations d'ophtalmologie de l'art. 14, h), §1, I, 6° de la nomenclature et les prestations d'ophtalmologie pour le traitement laser (art. 14, h), § 1er, II, 3q de la nomenclature des soins de santé); - les radiographies du système ostéo-articulaire (prestations de l'art. 17, § 1er, 7q (codes 0455011 à 0455265 et 0455814 à 0455862) et de l'art. 17 ter, A, 7q (codes 0466012 à 0466266 et 0466292 à 0466340) de la nomenclature) à savoir, selon les règles de la nomenclature, les prestations pour lesquelles, il existe des règles de cumul, notamment par côté.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 1 N - 177
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Tous les autres cas MISE A JOUR 2006/9 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé ENREGISTREMENT DE TYPE 50 ZONE 35 RUBRIQUE : PRESTATAIRE CONVENTIONNE
LIBELLE :
Dans cette zone, il est mentionné, au moyen d'un code, si le prestataire renseigné dans la zone 15 est ou non conventionné.
L'utilisation de cette zone est d'application pour tous les prestataires de soins.
LONGUEUR, TYPE ET POSITION DEBUT : 1 N - 178
REGLE D'OBTENTION ou TABLE DE CODIFICATION :
Pas de convention Prestataire partiellement conventionné Prestataire non conventionné () 21) Si un pseudo-numéro d'identification (02-99999-22-999 ou 01-00001-06-999) est mentionné dans la zone 15, cette zone est alors égale à zéro.
MISE A JOUR 2006/21 Publication 30-11-2010 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé

Source: https://www.riziv.fgov.be/webprd/appl/pnomen/DetailNomen_Authority.aspx?lg=F&id=3964