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Medicina, Psicologia, Biologia, Normativa e Scienze varie: tutto cio' che fa cultura SCIENZA E PROFESSIONE Anno 7 numero 10 Sospeso il Rosiglitazone (Avandia, Avandamet Avaglim) Incertezze sul rapporto rischio-beneficio. I pazienti dovranno essere guidati a modificare la cura, ma senza allarmismi. Multe effettuate sclerosi multipla Nulle dal 2007 in vero utile se il can- iperbarica per le Certificati malat- Meno privacy nei cro e' a destra? ulcere diabetiche concorsi pubblici: si possono conoscere i dati personali degli ripensa (in parte) altri concorrenti Difensiva non e' ordinaria nevrosi un problema solo GENERALE
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tel. 091 323834 - fax 091 6118839 - www.mmg-net.it/ Anno 7 numero 10 Mensile di informazione e varie attuali-ta' . Reg. Trib. Roma n. 397/2004 del 7/10/2004, versione registrata delle Ipoglicemie per trattamento contemporaneo chino- "PILLOLE di Medicina Telematica" lonici - ipoglicemizzanti attive dal 1998
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Valori ottimali dell' Hb glicata nel diabete tipo 2 O.M. Roma 19738 - O. d. G. Lazio e Molise 073422 Ossigenoterapia iperbarica per le ulcere diabetiche Pag. 6 Patrocinate da
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tel. 091 323834 - fax 091 6118839 - www.mmg-net.it/ Anno 7 numero 10 Ipoglicemie per trattamento contemporaneo chinolonici - ipoglicemizzanti La somministrazione concomitante di mia con gatifloxacina (odds ratio aggiu- in questi report sono gatifloxacina (sette chinolonici e antidiabetici orali in pa- stata, 4.3; 95% intervallo di confidenza casi), ciprofloxacina (due casi), e levo- zienti anziani, diabetici e/o malnutriti [CI], 2.9–6.3) ed un lieve incremento del floxacina (tre casi). La gliburide era il può causare ipoglicemia e, più raramen- rischio con levofloxacina (odds ratio farmaco antiperglicemico più spesso te, iperglicemia. aggiustata, 1.5; 95% CI, 1.2–2.0) rispet- implicato, presente in cinque d questi to a terapia con macrolidi. Sebbene il casi. Le restanti interazioni coinvolgeva- Sono stati riportati numerosi casi di ipo- rischio di ipoglicemia sembra essere no glimepiride, pioglitazone (con glibu- glicemia associata a fluorochinoloni, in minore con levofloxacina che con gati- ride), e repaglinide. Kirchheiner e coll. particolare a gatifloxacina e a levofloxa- floxacina, continuano ad essere riportati hanno studiato i polimorfismi genetici cina. La maggior parte dei report, ma casi di ipoglicemia significativa e pro- del sistema isoenzimi del citocromo P- non tutti, avvengono in coincidenza con lungata con terapia con levofloxacina. 450 (CYP) e il loro effetto sull'attività ridotta clearance della creatinina ed uso Gli autori del presente lavoro, partendo dei farmaci antidiabetici orali. Hanno di sulfanilurea orale in pazienti diabetici da un case report di ipoglicemia persi- trovato che il CYP2C9 è la prima via anziani. Anche se i case reports costitui- stente, riassumono gli ipotetici meccani- isoenzimatica responsabile del metaboli-scono la maggior parte della letteratura smi sottostanti l'ipoglicemia da chinolo- smo di gliburide, glimepiride, e glipizi- relativa ad ipoglicemia associata a fluo- de, mentre altre vie possono giocare un rochinoloni, ma sono stati pubblicati ruolo minore nel metabolismo di questi anche studi caso-controllo. farmaci. Altri farmaci antiperglicemici L'ipoglicemia si verifica in maniera Un uomo di 58 anni, di razza caucasica, metabolizzati dal sistema isoenzimatico tipica entro 72 ore dal'inizio della tera- ricoverato per esacerbazione di scom- CYP includono nateglinide (CYP2C9), pia con fluorchinolone. E' stato riportato penso cardiaco (HF) e sospetta polmoni- repaglinide (CYP2C8), pioglitazone un caso di morte di un paziente da ipo- te da comunità (CAP), diabetico (CYP2C8 e CYP3A4) e rosiglitazone glicemia associata a fluorchinolone. (compensato con terapia orale con gli- (CYP2C9 e CYP2C8). Polimorfismi Sebbene sembra che si verifichino sia mepiride, di cui il pz non ricordava "il genetici nel CYP2C8 e nel CYP2C9 ipoglicemia che iperglicemia con tutti i nome" all'atto del ricovero), malnutrito possono alterare la clearance di questi fluorochinoloni, il peso dell'evidenza (altezza cm 160, peso Kg 52), ha svilup- farmaci in alcuni individui con alterati sembra mostrare un più alto tasso di pato severa e persistente ipoglicemia genotipi di questi isoenzimi. Teorica- ipoglicemia con gatifloxaina rispetto a (concentrazione sierica di glucosio di 20 mente, l'uso concomitante di un farma- levofloxacina o a ciprofloxacina. La mg/dL), in seguito alla somministrazio- co che è un substrato o un inibitore di gatifloxacina è stata sospesa volontaria- ne contemporanea di levofloxacina 750 una via CYP da qualcuno con un altera- mente dal mercato dai suoi produttori mg ogni 48 ore (per l'episodio broncop- to polimorfismo genetico dello stesso nel 2006, così come erano state sospese neumonico) e glipizide 10mg (per due isoenzima CYP potrebbe dare come temafloxacina e clinafloxacina nel 1990, giorni consecutivi). risultato un incremento delle concentra- per numerosi eventi avversi, compresa zioni sieriche del farmaco, con conse- l'ipoglicemia. Un recente studio caso- guente aumentato effetto ipoglicemico controllo di pazienti ospedalizzati ha Il meccansimo proposto attraverso il del farmaco antidiabetico orale. Come le trovato una frequenza dell'1.1% di ipo- quale i fluorochinoloni inducono anor- sulfaniluree, certi fluorochinoloni intera- glicemia (definita come concentrazioni malità ipoglicemiche non è chiaramente giscono con gli isoenzimi CYP in qual- sieriche di glucosio < 51 mg/dL) con conosciuto. La teoria primaria di ipogli- che misura. In uno studio, la ciprofloxa- levofloxacina e una frequenza del 2.1% cemia associata a chinoloni è doppia, cina ha inibito il metabolismo della teo- con gatifloxacina. E' stato trovato che la relativa sia ad effetti farmacocinetici che fillina attraverso la via del CYP1A2. La gatifloxacina aveva un tasso più elevato farmacodinamici. Il meccanismo farma- ciprofloxacina è stata anche riportata di anormalità dell'omeostasi glicidica cocinetico coinvolge interazioni farma- essere un inibitore della via CYP3A4. (GHAs) rispetto ad altri popolari fluoro- co-farmaco, mentre il meccanismo far- Nakamura e coll. hanno descritto chinoloni ed era associata con l'80% d macodinamico comprende la possibilità un'interazione levofloxacina–teofillina– tutte le GHAs in una revisione del Food di aumentata stimolazione delle β- claritromicina ritenuta mediata dal and Drug Administration's (FDA's) cellule e conseguente aumentato rilascio CYP1A2 e dal CYP3A4. Secondo que- Spontaneous Reporting System's adver- sto case report, la clearance della teofil- se-event reports dal Novembre 1997 al lina si era ridotta perchè il suo metaboli- Settembre 2003. Soltanto l'1.6% dei smo era stato inibito dalla levofloxacina report di eventi avversi per levofloxaci- Meccanismo Farmacocinetico e dalla claritromicina attraverso la via na erano dovuti a GHAs rispetto al 24% La teoria di una possibile interazione del CYP1A2 e del CYP3A4. Secondo il dei report per gatifloxacina (p = 0.0001). farmaco-farmaco è stata considerata da produttore, nè la gatifloxacina nè la mo- Un recente studio caso-controllo Cana- molti case reports e serie di casi che xifloxacina sono ritenuti essere un inibi- dese che ha coinvolto 788 pazienti ha coinvolgono fluorochinoloni e farmaci tore, un induttore o un substrato della trovato un aumentato rischio di ipoglice- antidiabetici. I fluorochinoloni coinvolti via CYP, basandosi su studi in vitro; MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 pertanto, potrebbe essere stata probabile glicemia sono stati riportati con gatiflo- "E' difficile determinare il meccanismo una interazione farmaco-farmaco. Sebbe- xacina piuttosto che con levofloxacina. più probabile della ipoglicemia osservata ne sia le sulfaniluree sia certi fluorochi- La temafloxacina è stata volontariamente in questo paziente; tuttavia la cosa più noloni interagiscono con il sistema iso- sospesa dal commercio nel 1992 per re- probabile è che la sua ipoglicemia fosse enzimatico CYP, entrambi procedono ports della sua associazione con anemia dovuta all'uso concomitante di levoflo- attraverso una diversa via primaria. Per- emolitica ed alcuni casi di severa ipogli- xacina e glipizide, al suo diabete e alla tanto, un'interazione farmaco-farmaco sua malnutrizione". via CYP sembra essere altamente impro- In condizioni normali, l'organismo può babile, indicando che altri meccanismi compensare la riduzione dei livelli di debbano essere coinvolti. glucosio attraverso meccanismi fisiologi- Hypoglycemia Associated with the Use ci. Normalmente, una riduzione dei livel- of Levofloxacin. Seth M. Garber; Meccanismi Farmacodinamici li di glucosio causa la riduzione da parte Melanie W. Pound; Susan M. Miller. Il meccanismo farmacodinamico attra- del pancreas della sua secrezione insuli- American Journal of Health-System verso il quale i fluorochinoloni inducono nica e un aumento della glicogenolisi nel Pharmacy. 2009;66(11):1014-1019. anormalità non è completamente cono- fegato. Il glucosio è prodotto in maniera sciuto, L'aumento del rilascio di insulina endogena da lattato, glicerolo, e aminoa- Riferimenti dalle cellule delle isole pancreatiche è cidi. Pazienti malnutriti, come gli anzia- stato riportato come il meccanismo più ni, possono non avere sufficienti riserve probabile per la ipoglicemia indotta da di glicogeno da mobilizzare in risposta fluorochinoloni. I canali del potassio all'ipoglicemia causata da fluorochinolo- int.asp?print=news&pID=4461 ATP-sensibili sono coinvolti nella secre- ni. Questa incapacità a compensare in zione insulinica. Quando questi canali maniera appropriata, insieme alla ridotta f.asp?print=news&pID=2581 sono bloccati, la membrana delle β- funzionalità renale nei pazienti anziani, cellule è depolarizzata, consentendo al può causare più alti livelli di farmaco o Commento di Patrizia Iaccarino calcio di entrare nelle cellule attraverso i riduzione della sua clearance. Questo Spesso la Farmacovigilanza, dopo la canali del calcio voltaggio-dipendenti. I può spiegare perché la ipoglicemia indot- commercializzazione di un farmaco, ini- granuli di insulina poi escono dalle β- ta-da-fluorochinoloni è descritta più fre- zia il suo vero lavoro nella "medicina cellule e il glucosio ematico viene ridot- quentemente in pazienti anziani. reale", partendo proprio dalle segnalazio- to. I canali del potassio ATP-sensibili Sebbene il paziente in questo caso non ni di eventi avversi e dai case report, i delle cellule delle isole sono inibiti dai fosse anziano, appariva clinicamente quali possono successivamente generare fluorochinoloni. Per questa inibizione, la malnutrito, con un'altezza e un peso di un "segnale" di allerta che viene monito- secrezione di insulina è aumentata e può 160 cm e 52 kg, rispettivamente. Le sue rato dagli organismi competenti, Questi, seguire ipoglicemia. Saraya e coll. hanno concentrazioni di albumina sierica erano a loro volta, possono chiedere verifiche studiato l'effetto di levofloxacina, gati- di 2.1 mg/dL (range normale, 3.5–4.8 attraverso studi per fare maggior luce e floxacina, e temafloxacina sulla secrezio- mg/dL). Il che supporta la teoria che la successivamente prendere decisioni sul ne insulinica e sull'attività dei canali del combinazione di rilascio di insulina in- rapporto beneficio/danno delle terapie, potassio ATP-sensibili in cellule delle dotto-da-chinolonici ed una ridotta capa- fino alla loro eventuale sospensione dal isole pancreatiche di ratto. Si sono verifi- cità dell'organismo di impiegare mecca- commercio. In quest'ottica, si sottolinea cati soltanto piccoli incrementi della se- nismi compensatori per correggere la il ruolo fondamentale del medico di me- crezione insulinica con levofloxacina, ipoglicemia possono portare ad ipoglice- dicina generale sia nella segnalazione di significativi incrementi con gatifloxacina mia persistente. Sia la glipizide che la eventi avversi, sia nella attenzione alle e temafloxacina. La levofloxacina ha glimepiride sono altamente legate alle interazioni farmacologiche, sempre più ridotto di poco l'attività dei canali del proteine plasmatiche. A causa della mal- possibili e frequenti, dato l'incremento potassio, mentre la gatifloxacina e la nutrizione di questo paziente, l'uso du- dell'età media della popolazione e temafloxacina hanno inibito in maniera rante il ricovero della glipizide avrebbe l'aumento delle patologie croniche che marcata l'attività dei canali del potassio. potuto essere associato con ipoglicemia necessitano di polifarmacoterapia. In tale Ad un livello cellulare, otto subunità attribuibile ad una riduzione della quota ottica, il presente lavoro sottolinea (quattro Kir6.2 e quattro SUR1) compri- del farmaco legata alle proteine. Poiché l'attenzione al paziente anziano fragile mono i canali del potassio ATP-sensibili la glimepiride è in maniera più elevata con comorbilità, e alle possibili conse- delle β-cellule pancreatiche. Saraya e legata alle proteine (99%) della glipizide guenze delle interazioni farmacologiche, coll. hanno trovato che levofloxacina, (97%) ed il paziente non aveva avuto nel caso specifico chinolonici- gatifloxacina, e temafloxacina inibiscono episodi di ipoglicemia a casa, la possibi- antidiabetici orali. le subunità Kir6.2 delle β-cellule pancre- lità che il ridotto legame alle proteine Nel suo lavoro quotidiano, il medico che atiche. Gatifloxacina e temafloxacina della glipizide fosse l'unica causa della lavora secondo le indicazioni terapeuti- sono sembrate avere il maggiore poten- ipoglicemia del paziente viene ad essere che derivanti dalle "migliori evidenze" si ziale inibitorio rispetto alla levofloxacina ridotta. può trovare a dover somministrare ad un sulle subunità Kir6.2, il che può spiegare paziente complesso (basti pensare ad un perchè la maggior parte dei casi di ipo- Gli autori concludono sostenendo che: comune paziente anziano con ridotta MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 clearance renale, diabetico, iperteso o dico di medicina generale, unico coordi- stenuto da chiare evidenze. Questa è la con altre patologie cardiovascolari, ma- natore di tali problematiche talvolta può sua "ars medica, competenza difficile, gari anche "malnutrito") una rischiosa vivere una complessa sensazione di maturata nel tempo, purtroppo spesso polifarmacoterapia, i cui esiti di salute "paralisi" di fronte ai rischi legati a scel- sottostimata quando si giudica il suo possono essere discutibili, ma, purtrop- te di sotto ma anche di sovra trattamen- po, sono poco studiati e valutati. Il me- to, rispetto alle quali non è neppure so- Valori ottimali dell' Hb glicata nel diabete tipo 2 Uno studio osservazionale retrospettivo suggerisce che, nel diabete tipo 2,la Currie CJ et al. Survival as a function of Una spiegazione possibile è che nei sog- mortalità più bassa si ha con valori di HbA1c in people with type 2 diabetes: a getti in cui, con la terapia antidiabetica, emoglobina glicata attorno al 7,5%. retrospective cohort study. Lancet 2010 si raggiungono valori di HbA1c così Feb 6; 375:481-489 bassi sono molto più probabili gli episo- A partire dall' UK General Practice Re- di ipoglicemici che, com'è noto, possono search Database sono state studiate due Commento di Renato Rossi essere molto pericolosi. Gli episodi ipo- coorti di pazienti con diabete tipo 2 (età glicemici sono più frequenti soprattutto >= 50 anni). Le due coorti erano compo- Si tratta di uno studio retrospettivo os- nei diabetici trattati con insulina, in ste, rispettivamente, da 27.965 pazienti servazionale con tutti i limiti di questo special modo quando si usano regimi a nei quali il trattamento antidiabetico con tipo di lavori. Ci sono importanti fattori più dosi giornaliere. un farmaco per os era stato intensificato di confondimento come l'età, il sesso, il Inoltre va considerato che nel diabete, passando ad insulina associata ad anti- fumo, la colesterolemia, il rischio car- più che l'equilibrio glicemico stretto, è diabetici orali e da 20.005 pazienti che diovascolare, la morbilità generale che importante identificare e trattare gli altri avevano cambiato un regime che già possono influire sui risultati finali, per fattori di rischio cardiovascolare, come includeva l'insulina. Sono stati esclusi i quanto gli autori abbiano aggiustato i il fumo, l'ipertensione, l'ipecolesterole- pazienti con diabete secondario. dati per tutti questi elementi confonden- mia, la sedentarietà. La mortalità è risultata più bassa nei ti. Così, per esempio, risulta ovvio che Il messaggio per il medico pratico ci pazienti con valori di glicoemoglobina la maggiore mortalità riscontrata nel sembra semplice: lo studio recensito in attorno a 7.5%: il rischio di morte e- gruppo in trattamento insulinico può questa pillola, pur con tutti i limiti che spresso come Hazard Ratio (HR) risulta- dipendere non tanto dall'insulina stessa esso può avere, rafforza il concetto che va essere più alto nei soggetti con valori quanto dal fatto che con questo farmaco nella maggior parte dei pazienti con di gliceomoglobina più bassa (6.1% - vengono trattati i pazienti con diabete diabete tipo 2 è sufficiente accontentarsi 6,6%) con HR 1,52 (95%CI 1,32-1,76) più grave e di più difficile controllo. di arrivare a valori target di HbA1c at- ed in quelli con valori più elevati Tuttavia, non va dimenticato che anche torno a 7% - 7,5%. (10.1% - 11,2%) con HR 1,79 (95%CI studi randomizzati e controllati In altre parole, anche qui, come in altri (ACCORD, ADVANCE e VDAT) han- campi della medicina, vale il detto: In generale, la curva della mortalità mo- no dimostrato che il trattamento intensi- "Less is more". strava un andamento ad "U" con la mor- vo ed il raggiungimento di valori prossi- talità più bassa nei soggetti con valori di mi alla normalità dell'HbA1c non solo HbA1c attorno a 7,5%. non riducono gli esiti ma, addirittura, Per quanto riguarda il tipo di trattamento potrebbero aumentare la mortalità, so- usato, si è visto che la mortalità era prattutto nei diabetici di vecchia data e/o http://www.pillole.org/public/aspnuke/n maggiore nei pazienti che usavano una con complicanze cardiovascolari già terapia a base di insulina rispetto a chi instaurate. In effetti, le ultime raccoman- http://www.pillole.org/public/aspnuke/n usa solo antidiabetici orali: HR 1,49 dazioni delle linee guida prevedono che, ews.asp?id=4409 (95%CI 1,39-1,59). per questa tipologia di pazienti, valori Gli autori concludono che, se i loro ri- target accettabili di emoglobina glicata sultati saranno confermati da altri studi, possano essere attorno a 7% - 7,5%. le linee guida sul diabete dovrebbero Perchè nello studio di Currie e coll. chi prevedere anche dei valori minimi di aveva un valore medio di emoglobina glicomeoglobina al di sotto dei quali glicata attorno a 6,5% mostrava un au- mento della mortalità di circa il 50% rispetto a chi aveva valori attorno a MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 Ossigenoterapia iperbarica per le ulcere diabetiche del piede L'ossigenoterapia iperbarica si dimostra al. Hyperbaric oxygen therapy facilitates 4), e aumenta le probabilità d guarigione un trattamento aggiuntivo utile in sog- healing of chronic foot ulcers in patients ad un anno. Tuttavia lo scarso numero di getti diabetici con ulcere croniche del with diabetes. Diabetes Care. 2010 pazienti arruolati negli studi richiedeva di valutare cpn cautela questo risultato, anche per il notevole impatto economico Lo scopo di questo studio è stato di va- Commento di Renato Rossi che comporta la scelta di avviare il pa- lutare l'efficacia dell'ossigenoterapia Le ulcere del piede nel diabetico ricono- ziente alle sedute di OTI. iperbarica (OTI) nelle ulcere croniche scono una patogenesi complessa e multi- Gli autori della revisione Cochrane au- del piede in pazienti diabetici. Lo studio fattoriale tra cui alterazioni neuropatiche spicavano trials rigorosi e di elevata (denomainato HODFU: Hyperbaric O- e macro e microvascolari. qualità per poter identifcare il sottogrup- xygen Therapy in Diabetics with Chro- L'andamento è cronico e la guarigione po di pazienti che potrebbero aspettarsi nic Foot Ulcers) è di tipo randomizzato, difficile da ottenere; spesso richiedono il maggiori benefici dall'ossigenoterapia controllato, in doppio cieco, contro pla- coinvolgimento di varie figure profes- sionali sia di tipo infermieristico che Queste osservazioni rimangono valide Il trattamento somministrato consisteva anche dopo la pubblicazione dello studio in sessioni giornaliere della durata di 95 Sono stati proposti vari tipi di trattamen- HODFU anche se si tratta sicuramente minuti in camera iperbarica per 5 volte to, tra loro associati: asportazione chi- di uno studio ben disegnato. alla settimana per 8 settimane. rurgica degli eventuali materiali necroti- Va considerato inoltre che l'ossigenote- Sono stati reclutati pazienti diabetici ci, medicazioni di vario tipo, allettamen- rapia iperbarica, a parte i costi per i ser- affetti da ulcere del piede (grado 2,3,o 4 to, antibiotici a largo spetto, gambaletti vizi sanitari, è una pratica che comporta di Wagner) datanti da più di 3 mesi. gessati o in fibra di vetro, ASA, pentos- un notevole sacrificio, in termini di tem- Una guarigione completa dell'ulcera si sifillina, prostaglandine, fattori di cresci- po e di spese, per il paziente qualora il ottenne,a distanza di un anno, in 25/48 ta granulocitaria, etc. Se è presente un centro a cui rivolgersi non fosse disponi- pazienti sottoposti a OTI (= 52%) e in deficit arterioso chirurgicamente aggre- bile nelle vicinanze. 12/42 pazienti del gruppo placebo dibile si può ricorrere al by-pass o all'an- Il messaggio per il medico pratico ci (29%). La differenza era statisticamente gioplastica con stent. sembra questo: avviare alla OTI quei significativa (p = 0,03). In un' analisi per Tra gli strumenti della cassetta terapeuti- pazienti che mostrano ulcere croniche sottogruppi si è visto che la guarigione ca a disposizione del medico figura an- importanti ed estese, che non rispondo- avveniva nel 61% (23/38) dei pazienti che l'ossigenoterapia iperbarica. Infatti no, in un lasso di tempo ragionevole, ad che avevano completato almeno 35 ses- un flusso ematico inadeguato a livello altre opzioni terapeutiche più facilmente sioni di OTI, contro un 27% (10/37) del dell'ulcera, dovuto alle alterazioni va- scolari che complicano la malattia dia- La frequenza di eventi avversi risultò betica, comporta un ridotto apporto di Kranke P, Bennett MH, Debus SE, Ro- ossigeno e si ritiene che l'ossigenotera- eckl-Wiedmann I, Schnabel A. Hyper- Gli autori concludono che l'ossigenote- pia iperbarica possa migliorarlo. baric oxygen therapy for chronic rapia iperbarica è un trattamento aggiun- I risultati dello studio HODFU in realtà wounds. Cochrane Database of Syste- tivo utile in soggetti diabetici con ulcere non sono nuovi. Una precedente revisio- matic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: croniche del piede. ne Cochrane [1] aveva concluso che CD004123. DOI: 1- l'OTI riduce il rischio di amputazione, Londahl M, Katzman P, Nilsson A, et con un NNT particolarmente attraente (= Nuove terapie orali per la sclerosi multipla Il fingolimod e la cladribina si sono di- arruolati 1272 pazienti con sclerosi mul- rone per via intramuscolare, sempre in mostrati efficaci nella sclerosi multipla tipla remittente/recidivante, trattati con pazienti con forme remittenti/recidivani remittente/recidante, ma rimane da de- fingolimod orale oppure placebo. Il trat- di malattia. Il fingolimod si è dimostrato terminare quale sia il loro impatto a lun- tamento ha ridotto la frequenza delle più efficace dell'interferone nel ridurre il go termine sulla disabilità grave che recidive e la progressione della disabili- rischio di recidiva. Gli effetti avversi del caratterizza la malattia. tà, ma era associato ad effetti collaterali trattamento erano rappresentati da infe- come bradicardia, blocco atrioventrico- zioni opportunistiche da virus herpes Il New England Journal of Medicine lare, edema maculare, aumento delle (che in due casi si sono rivelate fatali), pubblica contemporaneamente tre studi transaminasi e lieve ipertensione. blocco atrioventricolare, edema macula- sulla sclerosi multipla. Nel secondo trial [2], durato 12 mesi, re, neoplasia cutanea ed aumento delle Nel primo trial [1], di tipo randomizzato con 1292 pazienti arruolati, il fingoli- e controllato, durato 24 mesi, sono stati mod orale è stato paragonato all'interfe- Nel terzo studio [3], durato 96 settima- MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 ne, la cladribina è stata paragonata al Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2010 reale di queste nuove terapie orali nel placebo. Il farmaco ha ridotto il rischio Feb 4; 362: 416-426 ridurre o rallentare la grave disabilità di recidiva e la disabilità, a scapito di che caratterizza, nelle fasi avanzate, la effetti collaterali come la linfopenia e un Commento di Renato Rossi sclerosi multipla, e, nello steso tempo, maggior rischio di infezioni opportuni- Un editorialista, nel suo intervento, defi- accertare se gli effetti collaterali avranno stiche come herpes zoster o riattivazione nisce benvenute queste nuove terapie un profilo accettabile. di forme tubercolari latenti. orali per la sclerosi multipla, perchè Sarà interessante, inoltre, stabilire se è aumentano l'armamentario terapeutico a possibile ottenere benefici maggiori da disposizione del medico. Tuttavia am- terapie che associno tra loro i vari far- 1. Kappos L et al. for the FREEDOMS mette che l'impatto di questi trattamenti maci a patto di poter ridurre il rischio di Study Group. A Placebo-Controlled a lungo termine rimane ancora da deter- provocare infezioni opportunistiche gra- Trial of Oral Fingolimod in Relapsing minare, così come sono ancora oggetto vi e/o fatali, data l'interazione di questi Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2010 di discussione tra esperti quali debbano trattamenti con il sistema immunitario. Feb 4; 362:387-401 essere gli endpoint clinicamente rilevan- Per il momento nè la cladribina (un im- 2. Cohen JA et al. Oral Fingolimod or ti da ricercare. In effetti gli studi recen- munomodulatore che agisce su alcuni Intramuscular Interferon for Relapsing siti in questa pillola, pur avendo arruola- sottotipi linfocitari) nè il fingolimod (un Multiple Sclerosis for the TRANS- to ognuno un numero considerevole di immunosoppressore) sono stati approva- FORMS Study Group. N Engl J Med pazienti, hanno avuta una durata relati- ti dalla FDA per il trattamento della 2010 Feb 4; 362:402-415 vamente breve se si pensa che gli esiti sclerosi multipla. La cladribina è appro- 3. Giovannoni G et al for the CLARITY della sclerosi multipla vanno valutati in vata per la leucemia a cellule capellute. Study Group. A Placebo-Controlled un periodo di molti anni. Solo studi fu- Trial of Oral Cladribine for Relapsing turi potranno determinare il beneficio La Medicina Difensiva non e' un problema solo italiano Un sondaggio su quasi 2.500 medici con quelli di lavori precedenti. vista clinico al solo scopo di difendersi USA dimostra che più del 90% pratica Stimare i costi superflui causati dalla da una eventuale denuncia di malpratica medicina difensiva. medicina difensiva è difficile: è stato intentata dal paziente. calcolato che possano rappresentare fino E' noto che la medicina non è una scien- In questo sondaggio sono stati interroga- al 10% dell'intera spesa sanitaria USA. za esatta e che gli esiti imprevedibili ti 2.416 medici USA appartenenti a va- Secondo i medici intervistati la medicina sono sempre possibili, anche quando si rie branche specialistiche. difensiva potrà essere abbandonata solo siano messe in atto tutte le migliori stra- Ai medici è stato chiesto se erano d'ac- se i medici saranno protetti contro le tegie disponibili di diagnosi e trattamen- cordo o meno con queste due afferma- cause da malpratica: in caso contrario to. Tuttavia presso il grande pubblico, non si avrà nessuna riduzione di esami, spesso grazie ai mass media che esalta- 1) I medici prescrivono un maggior nu- accertamenti diagnostici e procedure no le virtù di una medicina invincibile e mero di test e procedure per proteggersi inutili. infallibile, è passato il messaggio che da possibili denunce di malpratica l'errore medico non esista. Bisogna pur- 2) L'uso non necessario di test diagnosti- Fonte: troppo fare autocritica e dire che qual- ci non diminuirà finchè i medici non 1. Bishop TF et al. Physicians' Views on che volta anche noi medici abbiamo potranno essere protetti dalle denunce Defensive Medicine: A National Survey contribuito a questa immagine distorta. indesiderate di malpratica Arch Intern Med. 2010 Jun Di fronte ad aspettative irrealistiche è Il 92,6% dei medici maschi e l'86,5% 28;170:1081-1083. del tutto naturale che, quando qualcosa dei medici donne ha risposto di esercita- 2. Sen Orrin G. Hatch. It Is Time to Ad- va storto, il paziente o i familiari cerchi- re la medicina difensiva. Questa diffe- dress the Costs of Defensive Medicine: no un "colpevole", un capro espiatorio renza non era statisticamente significati- Comment on "Physicians' Views on su cui caricare il fardello del fallimento. va. Non vi erano differenze neppure di Defensive Medicine: A National Sur- Il passo verso la denuncia penale e la tipo geografico o di appartenza a bran- vey". Arch Intern Med. 2010 Jun richiesta di danni diventa allora sempre che specialistiche. La medicina difensi- 28;170:1083-1084. più breve. Negli USA la paura di una va viene confessata anche da medici di denuncia per malpratica è diffusa in famiglia e pediatri che, statisticamente, Commento di Renato Rossi tutto l'ambiente medico, ma si è fatta sono meno soggetti a denunce rispetto a Cosa si intende per medicina difensiva? strada anche nel nostro paese ed influen-ginecologi, chirurghi, ortopedici, medici Con questo brutto termine si indica la za negativamente ogni giorno i compor- dell'emergenza. Insomma, il problema prescrizione da parte del medico di far- tamenti dei medici. sembra riguardare l'intero mondo medi- maci, esami, accertamenti radiologici o Le conseguenze sono di due tipi. endoscopici anche di costo elevato che Da una parte il medico tenderà a prescri- I risultati di questo studio sono in linea non sarebbero necessari dal punto di vere più esami, più visite specialistiche, MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 più indagini radiologiche o endoscopi- difensiva è di segno opposto: per evitare peggioramento delle cure sanitarie. che oppure userà più farmaci del neces- fallimenti e possibili denunce sempre Quando sarà concetto condiviso e diffu- sario. Questo comportamento è di per sè più medici preferiscono evitare di im- so che l'errore medico è ineliminabile e foriero di pericoli in quanto molti esami barcarsi in interventi chirurgici o proce- che, esclusi ovviamente i casi di dolo, il invasivi o molti farmaci possono avere dure a rischio, oppure rifiutano di curare dottore che sbaglia non deve finire nelle effetti collaterali indesiderati che sono pazienti difficili e con patologie com- aule di un tribunale (aule che sono da giustificabili solo quando è necessario plesse, limitandosi ad una routine più riservare ai delinquenti veri), solo allora, usarli, perchè allora il rapporto benefi- tranquilla e meno stressante, in nome di ripeto, si potrà passare alla depenalizza- ci/rischi diventa favorevole. Ma la pre- "chi me lo fa fare?". zione dell' errore medico. Per il paziente scrizione di accertamenti e trattamenti Come poterne uscire? Chi scrive sostie- che ne abbia ricevuto un danno ingiusto inutili porta anche ad un aumento dei ne da tempo che prima è necessaria una adeguatamente documentato si dovrà costi per cui risorse sempre più ingenti presa di coscienza da parte di tutti prevedere un congruo indennizzo econo- vengono sottratte ogni giorno a chi ne (politici, opinione pubblica, giudici, mico con apposite assicurazioni, con un avrebbe realmente bisogno. etc.) che il problema della medicina iter veloce e certo. Un'altra conseguenza della medicina difensiva si rifletterà sempre più in un Tertiur non datur. Colonscopia davvero utile se il cancro e' a destra? Lo screening colonscopico potrebbe studio canadese di tipo caso-controllo Il problema principale è che per il mo- ridurre solo il rischio di cancro del colon [1] sono stati identificati oltre 10.000 mento non sono disponibili studi clinici sinistro e non di quello destro. pazienti morti con una diagnosi di can- randomizzati e controllati sullo cro del colon. Questi casi sono stati con- screening colonscopico, per cui è gioco- Si tratta di uno studio tedesco che ha frontati con oltre 51.000 controlli (simili forza ragionare solo su lavori di tipo esaminato i dati di 3.287 soggetti sotto- per età, sesso, luogo geografico e stato osservazionale, con tutti i limiti cono- posti a colonscopia di screening (età economico). I soggetti che avevano rice- sciuti per questo tipo di studi. media >= 55 anni). In circa il 18% dei vuto una colonscopia avevano un rischio soggetti uno screening colonscopico era minore di morire per cancro del colon già stato effettuato nei precedenti 10 rispetto a chi non aveva effettuato una 1. Ann Intern Med 2009 Jan 6; 150:1. anni. In media la colonscopia precedente colonscopia. Ma, anche in questo caso, 2. Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Oct; era stata eseguita 5 anni prima. la riduzione del rischio (del 69%) era La prevalenza di una neoplasia (definita evidente solo per il cancro del colon 3. J Natl Cancer Inst 2010 Jan 20; come cancro o adenoma avanzato) del colon sinistro risultò essere più elevata In un altro studio [2] sono stati seguiti nel gruppo mai screenato: 9% rispetto al per 14 anni più di 110.000 soggetti che Commento di Clementino Stefanetti 3% del gruppo già screenato. avevano avuto una colonscopia negati- Non ci sono RCT sulla efficacia dello Al contrario la prevalenza di neoplasia va. Si è visto che l'endoscopia portava screening della colonscopia nei soggetti nel tratto destro del colon risultò essere ad una riduzione del rischio di cancro asintomatici a moderato rischio ma ri- simile nei due gruppi: circa il 3%. del colon distale maggiore rispetto alla mane, però, il gold standard per la dia- Gli autori hanno aggiustato i risultati per riduzione osservata per i cancri prossi- gnosi di neoplasie del colon. Gli unici vari fattori confondenti (età, sesso, storia mali. dati a disposizione derivano da studi di familiare di cancro del colon) senza che Le ragioni della minor efficacia dell'en- coorte e caso-controllo. L'ultimo studio questo cambiasse i dati. doscopia per i tumori prossimali posso- pubblicato paragonava la riduzione della Conclusioni: in un setting ambulatoriale no essere molte: anzitutto potrebbe esse- mortalità per neoplasia del colon con i lo screening colonscopico effettuato fino re in gioco una diversità biologica tra i dati aspettati del Surveillance, Epide- a 10 anni prima riduce il rischio di neo- tumori del colon sinistro e quelli del miology and End Results america- plasia del colon sinistro, ma non di quel- colon destro, poi si deve considerare una no(SEER) con riduzione del rischio del lo destro. possibile minor visualizzazione per scar- 65% [1]. Al contrario esistono almeno 3 sa pulizia o per scarsa abilità dell'opera- RCT sullo screening con sigmoidosco- tore delle porzioni destre del colon. pia con un trend positivo dopo i 7 anni J Natl Cancer Inst 2010 Jan 20; 102:89. Un editorialitsa si chiede [3] se la colon- di follow up [2,3,4]. Pertanto l'efficacia scopia sia efficace al punto tale da poter dello screening colonscopico deriva da Commento di Renato Rossi essere considerata l'esame principe per evidenze indirette. Già lavori precedenti avevano suggerito lo screening del cancro del colon e se L'efficacia dello screening colonscopico che la colonscopia è meno efficace nello tale efficacia, rispetto alla più semoplice nello scoprire lesioni prossimali è stato scoprire tumori e adenomi della porzio- rettosigmoidoscopia, giustifichi i costi e recentemente messo in discussione ma ne destra del colon. Per esempio in uno i rischi più elevati. lo studio Canadese aveva limitazioni MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 riguardanti l'impossibilità di differenzia- lonscopici. essere scoperti alla colonscopia. (8) Ci re le procedure di screening da quelle La sensibilità della colonscopia è stata sono poi lesioni localizzate all'interno di diagnostiche [5]. stimata usandola come standard di riferi- pieghe che sfuggono alla colonscopia mento ossia effettuando una seconda Possibili spiegazioni possono essere colonscopia a breve distanza di tempo. Per concludere, il rischio di sviluppare dovute alla diversa esperienza degli en- Una revisione sistematica (465 pz) trovò una neoplasia del colon dopo una colon- doscopisti, alla durata dell'esame e alla una percentuale di fallimento del 2% per scopia negativa permane basso fino a localizzazione delle lesioni. adenomi > di 10 mm e del 25% per ade- oltre 10 anni ma occorre migliorare la In uno studio sullo screening colonsco- nomi < di 5 mm. La percentuale totale tecnica per scoprire le lesioni prossimali pico fatto da 12 esperti endoscopisti si che sono la tomba dell'endoscopista notò che la percentuale di scoperta di Un altro problema da considerare è la adenomi e carcinomi era significativa- difficoltà nello scoprire lesioni a causa mente più alta quando il tempo impiega- della loro localizzazione. Per esempio le to era > di 6 minuti (28.3% vs. 11.8%, lesioni piatte e depresse sono descritte, P<0.001) [6]. Non si sa se questo effetto in letteratura, con frequenza maggiore di (10 voci bibliografiche rinvenibili su incida nei programmi di screening co- quanto ritenuto in passato e possono non pillole.org) Una breve rivistazione dell'emospermia. ciclo mestruale perchè, in questo caso, il miocoltura, il dosaggio del PSA, l'emo- sintomo potrebbe essere stato mal inter- cromocimetrico. Se si sospetta una infe- Cos'è l'emospermia?
pretato ed il sangue presente nello sper- zione sessualmente trasmessa andranno Per emospermia s'intende la presenza di ma potrebbe non essere quello del pa- richiesti i relativi tests. Lo studio eco- sangue nel liquido spermatico. Si tratta ziente ma della partner. grafico della prostata per via transrettale di un segno clinico che spaventa molto il Negli uomini giovani (< 40 anni) e sen- associato all'ecografia dei reni e delle paziente, ma nella maggior parte dei casi za sintomi associati, di solito, non è ne- vie urinarie completerà gli accertamenti è una condizione benigna e autolimitata, cessario richiedere esami di approfondi- di primo livello. soprattutto quando si verifica senza altri mento in quanto l'ematospermia è un Se viene evidenziata una causa infettiva sintomi di accompagamento ed in uomi- disturbo autolimitato. Se invece il pa- si effettua un trattamento antibiotico di ziente giovane presenta sintomi urinari è due settimane. Gli antimicrobici più probabile un'infezione che deve essere spesso usati e che penetrano la capsula Qual è la causa dell'emospermia?
documentata con l'urinocoltura, l'esame prostatica sono i chinolonici, la doxici- Spesso l'emospermia riconosce una cau- colturale dello sperma ed i test per le clina e il trimetoprim/sulfametossazolo. sa comportamentale come un' esagerata infezioni sessualmente trasmesse. attività sessuale o il coito interrotto op- Nel caso l'emospermia non fosse un Quando richiedere una valutazione
pure, al contrario, un'astinenza sessuale episodio isolato ma fosse ricorrente o prolungata. In circa il 40% dei casi si persistente oppure se esistono sintomi di Una valutazione urologica è utile qualo- può trovare una infezione sottostante. allarme come febbre, perdita di peso, ra all'emospermia si associno sintomi Altre cause meno frequenti: manovre dolori ossei, anemia etc. è necessario del tratto genitourinario invasive sull'apparato urogenitale (per ricorrere ad accertamenti ematochimici (frequenza/urgenza) oppure dolore pel- esempio biopsia prostatica, cistoscopia), e strumentali. vico o ai genitali. Inoltre il parere spe- prostatite, tumori della prostata o delle cialistico è opportuno quando l'emosper- vie urinarie. Sono stati descritti anche Quali accertamenti richiedere?
mia è persistente e/o ricorrente o se gli casi di emospermia in corso di amiloido- Prima di richiedere degli accertamenti esami di primo livello hanno dato esiti si, ipertensione, coagulopatie, epatopa- ematochimici e strumentali è opportuna alterati. una buona anamnesi ed un altrettanto Nel caso non si riesca ad evidenziare scrupoloso esame obiettivo alla ricerca alcuna causa e l'emospermia non sia un Cosa fare in caso di emospermia?
di segni di infezione genitorurinaria, episodio isolato è opportuna una rivalu- Per prima cosa bisogna sincerarsi se si masse testicolari, dolorabilità e caratteri- tazione del paziente a 3-6 mesi. In questi tratta di una vera emospermia. Infatti stiche della prostata esaminata tramite casi spesso viene fatto un tentativo em- talora il paziente scambia per emosper- esplorazione digitale del retto. Tra gli pirico con un breve ciclo antibiotico. mia l'ematuria macroscopica. E' neces- esami di laboratorio sono utili soprattut- sario anche chiedere se ci sono stati rap- to l'esame delle urine, l'urinocoltura, porti sessuali con una partner durante il l'esame citologico delle urine, la sper- MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 Sospeso il Rosiglitazone (Avandia, Avandamet Avaglim) L' EMA e l' AIFA hanno sospeso il Ro- tutte le Agenzie Nazionali del Farmaco 3 anni in seguito alla segnalazione di un siglitazone perche' non e' dimostrato che provvedano alla sospensione dell'auto- suo possibile ruolo nell'aumento del i benefici siano superiori ai rischi car- rizzazione all'immissione in commercio rischio di eventi cardiovascolari, in par- diovascolari connessi al farmaco. di tutte le specialità mediche contenenti ticolare infarto del miocardio. In attesa di nuovi studi sull' argomento, i rosiglitazone (Avandia, Avandamet e L'aumentato rischio riguarda in modo pazienti dovranno sospendere la terapia Avaglim). Questa raccomandazione e' specifico l'uso di rosiglitazone e non sotituendola (sotto controllo medico) stata gia' recepita dall' Agenzia Italiana interessa gli altri farmaci per il diabete con altri farmaci del Farmaco -AIFA. incluso il pioglitazone. La sospensione rimarrà attiva fin quando I pazienti dovranno necessariamente In data 23 settembre 2010, l'Agenzia non verra' forniti dati scientifici convin- interrompere questa terapia sostituendo- Europea per i Medicinali (EMA) ha ter- centi che consentano di selezionare la con altri preparati in commercio, na- minato la revisione del profilo benefici- gruppi di pazienti in cui i benefici del turalmente sotto controllo del medico. rischi del farmaco per il diabete rosigli- rosiglitazone superino i rischi connessi La cosa puo' essere effettuata con calma, tazone, iniziata in data 9 Luglio 2010, alla sua assunzione. senza effettiva urgenza. concludendo che non vi è più sufficiente Il rosiglitazone è un farmaco per il dia- Daniele Zamperini evidenza a sostenere una prevalenza dei bete appartenente alla classe dei tiazoli-benefici sui rischi. dinedioni (o glitazoni) che e' stato sotto- Pertanto, l'EMA ha raccomandato che posto a stretto monitoraggio negli ultimi Certificati On-line: il Ministero ci ripensa (in parte) Il Ministero rivede la situazione sui adeguare il sistemma all' aumento del per cui, fino a soluzione delle stesse, si certificati malattia da trasmettere on numero degli utenti. continuera' a certificare in cartaceo A settembre si e' aperta una nuova fase - La circola INVITA ( non e' un ordine, Per non violare quanto precedentemente di monitoraggio della durata di quattro solo un invito: " e' opportuno che le Am- disposto ci si inventano esenzioni, ag- ministrazioni. si astengano dalla conte- giustamenti ed escamotages che ponga- stazione degli addebiti) ad evitare san- no temporaneamente riparo alle evidenti Informazioni spicciole: zioni verso i medici fino al 31 gennaio manchevolezze del sistema. Novita' (per - E' attivo il numero verde 800 013 577 2011." ora) sulle categorie interessate e sulle - Si ribadisce che alcune categorie di diritto pubblico non sono interessate alla Sono ravvisabili alcune illogicita' su cui, Il testo della circolare e alcune nostre per ora, ci asteniamo dal commentare, in considerazioni aprendo l' articolo - Tutti i medici sono interessati attesa dei prossimi sviluppi della situa- (dipendenti, convenzionati ed anche La Commissione nominata dal Ministe- LIBERI PROFESSIONISTI che pero', ro aveva gia' ravvisato, in un rapporto nelle more, continueranno transitoria- Il testo integrale della circolare su problemi gravi riguardanti sia la distri- mente a certificare in cartaceo) buzione dei PIN, sia l' indisponibilita' - I certificati di Pronto Soccorso e dimis- circolare_n2_2010.pdf dei canali telefonici, sia la necessita' di sione ospedaliera presentano criticita' Bambini chiassosi? I genitori pagano la multa I rumori molesti causati da bambini cavano disturbo al riposo dei vicini di diante schiamazzi o rumori, ovvero abu- troppo chiassosi sono punibili, a carico casa. Questa volta la Corte applica lo sando di strumenti sonori o di segnala- dei genitori, che hanno l' obbligo di vigi- stesso principio ai genitori di bambini zioni acustiche, ovvero suscitando o non lare e moderarli. (Cassazione I penale troppo chiassosi. impedendo strepiti di animali, disturba sentenza n. 23862/2010) Siccome alcuni bambini urlavano all'in- le occupazioni o il riposo delle persone, terno di un condominio, i genitori veni- . e' punibile.), in quanto non avevano Abbiamo gia' riportato su questa ed altre vano multati della somma di 40 Euro per opportunamente vigilato al fine di evita-testate alcune precedenti sentenze di violazione dell' art. 659 del Codice Pe- re che i piccoli arrecassero disturbo a condanna per i proprietari di cani e di nale (Disturbo delle occupazioni o del altri animali che, facendo chiasso, arre- riposo delle persone - Chiunque, me- I genitori, evidetemente per una questio- MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 ne di principio che si e' poi rivelata mol- ha dichiarato legittima la sanzione inflit- minato di persone". to piu' costosa della multa contestata, si ta perchè gli schiamazzi dei bambini erano rivolti alla Cassazione che pero' avevano disturbato "un numero indeter- Multe con autovelox non segnalati: Nulle dal 2007 La Cassazione si e' pronunciata sul do- pronunce dei giudici di merito, respin- apparecchi fissi o mobili installati sulla lente problema delle multe effettuate gendo il ricorso. sede stradale, nei quali, perciò, si ricom- con autovelox non segnalati: queste I giudici hanno citato un' altra recente prendono ora anche gli apparecchi elet- multe sono nulle ma solo dal 2007 in poi sentenza in materia che (cass. 656/2010) tronici gestiti direttamente e nella dispo-(Cass. n. 15105 del 22/6/2010) ha stabilito: "l'obbligo della preventiva nibilità degli organi della polizia". segnalazione dell'apparecchiatura di I fatti: un automobilista, multato nel rilevamento della velocità previsto dal- In altre parole, i magistrati hanno preci- 2004 per eccesso di velocita', aveva pre- l'art. 4 del D.l. n. 121 del 2002, conv. sato che sono nulle le multe elevate dal sentato ricorso basato sulla considera- nella legge 168 del 2002, per i soli di- 2007 senza la segnalazione della presen- zione che i dispositivi elettronici che spositivi di controllo remoto senza la za degli autovelox, mentre quelle fatte rileano la velocità delle automobili, de- presenza diretta dell'operatore di polizia, prima di quell'anno resterano valide in vono essere segnalate e che pertanto, la menzionati nell'art. 201, comma 1-bis, quanto non esisteva all' epoca l' obbligo multa fatta in assenza di segnalazione si lett. f) del codice della strada, è stato di segnalazione. deve configurare come nulla. Il ricorso succesivamente esteso con l'entrata in era stato respinto, per cui l' automobilsta vigore dell'art. 3 del d.l. n. 117 del 2007, era ricorso in Cassazione. conv. nella l. n. 160 del 1007, a tutti i La Cassazione ha pero' confermato le tipi e modalità di controllo effettuati con INPS: certificati di malattie e Posta Elettronica Certificata Circolare INPS: i certificati di malattia dal datore di lavoro. tazione, all'indirizzo di Posta certificata possono essere inviati ai datori di lavoro Questa opzione costituisce un' ulteriore di una Sede INPS, che possono essere anche con la Posta Elettronica Certifica- modalità prevista per tale procedura dal reperiti sul sito Internet dell'Istituto. ta evitando l' invio della raccomandata decreto del Ministero della salute del La richiesta deve contenere, per le Pub- bliche Amministrazioni, l'identificazione del richiedente espressa con il codice Con la circolare n. 119 del 7/9/2010 Per gli interessati: La richiesta di invio fiscale e con il progressivo INPDAP l'INPS fornisce indicazioni per l'invio degli attestati tramite PEC deve essere relativo alla Sede di servizio. Per le a- delle attestazioni di malattia alla casella inoltrata, mediante lo stesso indirizzo ziende private invece l'identificazione da di Posta Elettronica Certificata indicata PEC a cui si vuole ricevere la documen- comunicare è la matricola INPS. INAIL: alla denuncia telematica di malattia non si allega il certificato medico Con la Circolare 36/2010 (diretta essen- matica è esonerato dall'obbligo di invia- Testo Unico n. 1124/1965, così come zialmente ai datori di lavoro) l' INAIL re il certificato medico. modificato dal D.M. 30 luglio 2010. chiarisce alcuni dettagli circa l' invio L' INAIL puo' eventualmente richiedere In caso di mancato invio, restano confer- telematico delle denunce di malattia espressamente il certificato qualora tale mate le disposizioni sanzionatorie di cui certificato non sia stato direttamente al punto 6 della Circolare INAIL n. 22- Resta l' obbligo di invio del certificato inviato all'Istituto dal lavoratore o dal /1998, come modificate dalla Legge 27 da parte del medico certificatore. medico certificatore. dicembre 2006 n. 296, art. 1, co. 1177. In caso di richiesta da parte dell' INAIL, Il datore di lavoro che effettui la denun- il datore di lavoro e' obbligato ad ottem- cia di malattia professionale per via tele- perare ai sensi dell'art. 53, comma 5, del MMG-net "La" Medicina in rete…
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Anno 7 numero 10 Meno privacy nei concorsi pubblici Secondo la sentenza n. 32103 del 3- hanno evidentemente acconsentito a /9/2010 del TAR Lazio il partecipante In particolare, la seconda sezione quater misurarsi in una competizione nella qua- concorso può accedere ai curriculum e del Tar ha stabilito che i partecipanti ad le la comparazione dei valori costituisce alle schede valutative degli altri candi- un concorso possono accedere ai verba- li, alle schede di valutazione ed agli ela- Inoltre e' stato sottolineato che questi borati degli altri candidati senza che il atti, "una volta acquisiti alla procedura, Con questa sentenza il Tar Lazio ha diritto alla riservatezza degli altri candi- escono dalla sfera personale dei parteci- stabilito che, in caso di concorso pubbli- dati ne risulti leso. co, sul diritto alla riservatezza prevale Infatti, affermano i giudici, "i concor- invece il diritto di accesso ai documenti renti, prendendo parte alla selezione, Non si confisca l' auto per "modica ebbrezza" Cassazione, IV penale, sentenza gatoria dell'autovettura nel caso in cui il richiama ed interpreta il contenuto del n.32021/2010: non si procede alla confi- conducente in stato di ebrezza provochi comma 2 bis dell'Art. 186 del codice sca dell' auto, anche in caso di incidente un incidente, precisando che per proce- della strada che prevede pene più gravi stradale, se il tasso alcolemico del gui- dere alla confisca occorre che sia supe- per chi provoca un incidente (fino al datore e' inferiore a 1,5. rato il limite di 1,5 di tasso alcolemico. raddoppio) ma per la confisca occorre che il tasso alcolemico sia superiore alla Chiarendo alcuni aspetti del nuovo Co- Resta comunque possibile, spiega la dice stradale, la Cassazione ha chiarito Corte, il fermo amministrativo. La Cor- che non sempre scatta la confisca obbli- te, nella parte motiva della sentenza PRINCIPALI NOVITA' IN GAZZETTA UFFICIALE
agosto-settembre 2010
La consultazione del testo integrale dei documenti citati (e di molti altri non citati) è liberamente concessa da "Medico &
Leggi" di Marco Venuti
Per consultarli: www.medicoeleggi.com
Decreto del Ministero della Salute del 14.07.10 (Gazzetta Ufficiale n. 200 del 27.08.10)
INDIVIDUAZIONE DI CENTRI AUTORIZZATI A PRATICARE LA VACCINAZIONE ANTIAMARILLICA - 2010
Vengono autorizzati a praticare la vaccinazione contro la febbre gialla nuovi centri in Toscana (Pisa), nelle Marche (Urbino,
Jesi e Camerino), in Sardegna (Nuoro e Tempio Pausania), in Lombardia (Milano e Valcamonica), in Veneto (Legnago,
Camposampiero e Mestre), in Lazio (Roma) e Campania (Napoli).
Allegato al provvedimento, viene pubblicato l'elenco completo dei centri autorizzati (indirizzi e numeri telefonici), in sostitu-
zione di analogo allegato pubblicato lo scorso anno.
Comunicato del Ministero della Difesa (Gazzetta Ufficiale n. 206 del 03.09.10)
COMUNICATO RELATIVO AL DECRETO 9 AGOSTO 2010, RECANTE MODIFICA DELLA DIRETTIVA TECNICA
RIGUARDANTE L'ACCERTAMENTO DELLE IMPERFEZIONI E DELLE INFERMITÀ CHE SONO CAUSA DI NON
IDONEITÀ AL SERVIZIO MILITARE
A completamento del DMD 09.08.10 (Gazzetta Ufficiale n. 192 del 18.08.10), viene pubblicato questo comunicato che defi-
nisce con estrema precisione il tipo di certificato medico che debba essere rilasciato per l'accertamento delle imperfezioni e
delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare.
In particolare, deve essere certificato lo stato di buona salute e deve essere posta la massima attenzione nel segnalare eventua-
li manifestazioni emolitiche, gravi manifestazioni immunoallergiche e gravi intolleranze o idiosincrasie a farmaci o alimenti.
Il provvedimento individua con molta precisione la figura che è tenuta a rilasciare tale certificazione (medico di fiducia di cui
all'art. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 883) e stabilisce che nel certificato stesso il candidato dovrà dichiarare di aver
fornito tutti gli elementi informativi richiesti, con particolare riferimento ad eventuali ricoveri ospedalieri.
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Anno 7 numero 10 Vita da medico: un giorno di ordinaria nevrosi Un giorno frenetico, nevrotico, stressante. Un giorno di assoluta normalita' nello studio di un medico di famiglia, delegato dai suoi pazienti a risolvere tanti problemi ma non altrettanto rispettato o gratificato. Non piu'. Pina Onotri ci racconta una tran-quilla giornata di ordinaria nevrosi: tutto verissimo. Stamattina arrivo a studio mezz'ora prima dell'apertura, perchè ho un appuntamento con Fabrizio,che poi deve correre subito in ufficio. Parcheggio ,miracolo, a 200 m. Per percorrere quel breve tratto ci metto più di un quarto d'ora:incontro la signora Ida con il carrello della spesa che "Dottoressa sarei venuta proprio da lei, ho mal di schiena cosa mi consiglia?" Le rivolgo un gran sorriso ed una prescrizione al volo. Incontro Paolo che è agli arresti domiciliari e sta rientrando in quel momento dall'ospedale, dove ha subito un' intervento chi-rurgico. Mi sembra doveroso fermarmi e chiedere come va. Passo finalmente davanti alla guardiola del portiere, che mi allun-ga un fascio di posta e naturalmente ne approfitta per chiedermi una prescrizione per la moglie. Tant'è!!!! Finalmente guadagno l'uscio di studio,ci sono già dieci persone ad aspettarmi e tra questi Fabrizio."Scusami il ritardo, entra con me così mentre accendo il computer e la stampante e mi infilo il camice facciamo una chiacchierata veloce."E così è, All'improvviso sento tafferugli e voce grossa in sala di aspetto. Cesare sta insultando Fabrizio, perchè secondo lui è entrato da me quando non era ancora il suo turno. Cesare non è mio paziente, perchè non risiede a Roma.Lo curo gratis. E' il nuovo compagno di Maria, che conosco e curo da cinque anni. Lo ha accompagnato da me per la prima volta dieci giorni fa in quanto ha dei problemi ;l'ho visitato,gli ho ri-chiesto dei consulti specialistici, gli ho prescritto dei farmaci .Guardo attonita la scena:Fabrizio che, con calma, cerca di spie-gare che aveva un appuntamento con me e Cesare che continua ad urlare lanciando insulti. Mi indigno:siamo a casa mia ed esigo che vengano rispettate le regole della buona educazione, non tollero che nessuno all'in-terno del mio studio possa venire insultato ed aggredito. Invito Cesare ad uscire e a cercarsi un altro medico. Va via sbattendo la porta;nessuno fa commenti .Mi scuso con Fabrizio per l'incidente e comincio a lavorare. Ma la giornata è ormai rovinata. Non è la prima volta che assisto a queste scene di violenza e malanimo a stento repres-si:durante i turni di guardia,mentre visito persone che non conosco e che non mi conoscono e appaiono diffidenti, è quasi la regola e cerco di passarci su.,ma quando capita nel mio studio di medico di famiglia.bè è un altro paio di maniche. Sto per uscire,quando mi chiama la mia amica e collega Danila, per ricordarmi che oggi devo accompagnarla dall'avvocato. Deve preparare una memoria difensiva ;circa tre anni fa -ricordo la storia perchè me l'aveva raccontata- aveva fatto ricoverare in ospedale una sua paziente di 45 anni con sintomi aspecifici. Dopo circa 50 giorni di ricovero la donna era morta in ospe-dale per sospetta meningite. Qualche giorno fa, trascorsi tre anni dall'evento, è stata contattata dal marito della donna deceduta, che si è scusato con lei, le ha detto che sperava ardentemente che lei in quel periodo fosse coperta da assicurazione:"Sa dottoressa io non volevo, ma i parenti di mia moglie mi hanno costretto a denunciare lei e l'ospedale" Dopo tre anni? Dopo aver effettuato un ricovero? L'avvocato ed il perito hanno detto di non preoccuparsi:molto probabilmente finirà tutto in una bolla di sapone. Ma le spese legali? E lo stress? Di quelli chi se ne fa carico? E su tutto il rammarico di aver perso una vita umana, anche se non è dipeso da noi. Danila è disperata e cerco di consolarla:è la terza storia di questo tipo che ascolto nell'arco di un mese , successa a persone più o meno a me vicine. Anche i medici di medicina generale sono bersaglio sempre più frequente di denunce. Ripensando a questa orribile giornata mi chiedo:ma quando è successo? Quando è successo che non siamo più considerati amici di fami-glia, ma mostri e "assassini"da processare in tivù e sui giornali? Quando è successo che i nostri studi non sono più studi di medicina generale,ma shopping center dove acquistare salute, bellezza, immortalità? Quando è successo che si è perso il sen-so del limite e si pensa di aver stipulato con il medico un contratto di risultato e non di cure,con tutti i limiti umani e scientifi-ci che queste possono avere? Quando è successo che abbiamo smarrito la nostra autorevolezza e il senso profondo dell'essere medico? E con noi l'hanno smarrito le persone che curiamo se si sentono legittimate ad insultarci e denunciarci, con la stessa faciltà con cui si decide di fare un acquisto. In un convegno un esimio docente di medicina legale ha detto:"Siamo ben oltre la medicina difensiva,siamo nell'era in cui la medicina è sottoposta all'obbedienza giurisprudenziale .Tutto ciò si può superare solo promuovendo la cultura del consenso sociale informato sul limite della medicina stessa,dei medici e della scienza" MMG-net "La" Medicina in rete…
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Source: http://www.scienzaeprofessione.it/public/nuke/downloads/Scienza_e_Professione_10_10.pdf

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Current Literature In Clinical Science Issues in PNES Treatment Multicenter Pilot Treatment Trial for Psychogenic Nonepileptic Seizures: A Randomized Clinical Trial.LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, Blum AS, Webb AF, Keitner GI, Machan JT, Miller I, Szaflarski JP; for the NES Treatment Trial (NEST-T) Consortium. JAMA Psychiatry 2014;71(9):997–1005. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.817.