Historia natural de una nueva contractura en flexion posterior a un rtr primario-corregido-2

Evolución natural de una nueva contractura en flexión posterior a un reemplazo total de rodilla primario Dr. Andrés Anania
Hospital Naval Cirujano Mayor "Dr. Pedro Mal o" Av. Patricias Argentinas 351, C.A.B.A. Objetivo. Investigar la incidencia, la evolución natural y las consecuencias
funcionales del desarrol o de una nueva contractura en flexión posterior a un reemplazo total de rodil a. Materiales y métodos. Cuarenta pacientes con extensión completa de rodil a
preoperatoria, que desarrol aron una contractura en flexión en el posoperatorio, fueron estudiados y apareados 2:1 con 80 pacientes que sí tuvieron extensión completa en el posoperatorio. La incidencia del desarrol o de una nueva contractura en flexión, el rango de movimiento y el Knee Society Score fueron analizados a las 6 semanas, 4 meses y al año de la cirugía. Resultados. La incidencia de una nueva contractura en flexión a las 6 semanas
fue del 14%, la cual disminuyó al 5% y 0,3% a los 4 meses y al año de la cirugía, respectivamente. En este último control, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en el Knee Society Score (p = 0,5). Conclusiones. El estudio demuestra que la mayoría de los pacientes que
desarrol aron una nueva contractura en flexión posterior a un reemplazo total de rodil a, no solo recuperan su extensión completa al año posoperatorio, sino que además la extensión de la rodil a y el Knee Society Score son equivalentes a los de aquel os pacientes que no desarrol aron una contractura en flexión. La contractura en flexión es una complicación no deseada del reemplazo total de rodil a (RTR), que afecta al 1,4-17% de los pacientes.1-6 Los pacientes que la desarrol an tienen una mayor incidencia de dolor anterior de rodil a, probablemente secundario a una distribución anormal de las fuerzas a través del componente protésico, con un aumento de la carga en la parte posterior del componente tibial y la articulación femoropatelar.7 Actividades como ponerse de pie y caminar con una rodil a en actitud flexa demandan un mayor trabajo del aparato extensor y consumo de energía, lo que resulta en una fatiga acelerada.8,9 Los pacientes con una grave contractura en flexión tienen una menor habilidad para caminar y valores más bajos en los distintos puntajes de evaluación. El factor más importante y reconocido que favorece el desarrol o de una contractura en flexión es la presencia de una contractura en flexión preoperatoria. Ritter y cols. han demostrado que, si hay una contractura preoperatoria igual o superior a 5º, los pacientes tienen 2,9 más posibilidades de desarrol ar una en el posoperatorio.5 A su vez, la contractura en flexión también puede desarrol arse en pacientes sin una contractura en el preoperatorio.5 Se desconoce la evolución natural y su comportamiento en este último grupo de pacientes. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron determinar 1) la incidencia y la evolución natural de la aparición de una nueva contractura en flexión posterior a un RTR primario y 2) cómo esta nueva contractura en flexión afecta los resultados Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo sobre la base de datos correspondiente a RTR primarios. Entre enero de 2006 y abril de 2011, 355 pacientes (380 rodil as, 25 bilaterales) sin una contractura en flexión fueron sometidos a un RTR primario. Los procedimientos estuvieron a cargo del mismo cirujano. Solo se incluyeron pacientes con diagnóstico de osteoartrosis primaria, artritis reumatoide o necrosis Sesenta pacientes (61 rodil as, 1 bilateral) fueron excluidas: 7 pacientes (7 rodil as) requirieron un inserto constreñido y vástagos debido a una gran deformidad angular o pérdida de stock óseo, 2 pacientes (2 rodil as) fal ecieron en el posoperatorio dentro del primer año, por causas ajenas a la cirugía; 6 pacientes (6 rodil as) fueron reintervenidos (1 revisión por infección, 2 artroscopia por resalto de rótula, 3 revisión por aflojamiento mecánico) y, por último, 45 pacientes (46 rodil as, 1 bilateral) no fueron examinados más al á del cuarto mes posoperatorio. Los restantes 295 pacientes (319 rodil as), que representan el 78% de nuestro corte inicial, fueron divididos en 2 grupos: aquel os que desarrol aron una contractura en flexión igual o superior a 5º a las 6 semanas del posoperatorio (46 pacientes, grupo en estudio) y los que no (249 pacientes, grupo control). Cada paciente del grupo en estudio fue apareado con un equivalente del grupo control, sobre la base de 4 variables preoperatorias: edad ± 5, sexo, índice de masa corporal ± 5 kg/m2 y rango de movimiento ± 10º. Se utilizó el algoritmo de Mayo para hacer el apareamiento entre las muestras. Cuarenta de los 46 pacientes fueron apareados con 2 pacientes del grupo control cada uno. De los 6 pacientes restantes, 3 fueron apareados con 1 solo paciente y, a los 3 restantes, no se les encontraron muestras equivalentes en el grupo control. En consecuencia, 40 pacientes (40 rodil as) del grupo en estudio fueron apareados con 80 pacientes (80 rodil as). Además del apareamiento entre los dos grupos, se analizó un número de variables preoperatorias e intraoperatorias para garantizar la compatibilidad entre los dos grupos. Para asegurar aun más la compatibilidad y comparabilidad entre los grupos, se tomaron radiografías de frente, perfil y axiales de rótula, las cuales fueron evaluadas por un único observador especialista, quien no estuvo involucrado en el seguimiento de los pacientes. La alineación de la rodil a y la posición de los componentes protésicos fueron medidos utilizando el sistema de software médico PACS, y los resultados fueron evaluados de acuerdo con los criterios radiográficos del Knee Society Score.10 Técnica quirúrgica Todas las intervenciones se l evaron a cabo siguiendo el protocolo de cuidados perioperatorios estándar de la institución. La cirugía se realizó bajo anestesia epidural con hipotensión controlada y torniquete. En todos los casos, se utilizó el abordaje pararrotuliano interno sin eversión de la rótula.11 El corte tibial se efectuó con la guía de alineación extramedular, precediendo a los cortes femorales. El corte femoral distal se realizó con la guía intramedular con 5º de valgo, con instrumentación de referencia anterior. La rotación femoral se determinó usando la línea condílea posterior, la línea transepicondílea y la línea de Whitesides.12-14 Los gaps de flexión y extensión fueron balanceados utilizando los espaciadores milimetrados, buscando la simetría entre ellos. La rótula se reemplazó de rutina en todos los casos. Se colocó el mismo implante cementado y estabilizado a posterior (Genesis II Total Knee System; Smith & Nephew, Memphis, TN) a todos los El dolor posoperatorio se controló con un catéter epidural y rescates a demanda durante las primeras 24 h, siguiendo con analgesia oral según la tolerancia. Los drenajes se retiraron siempre a las 24 h de la cirugía. La rehabilitación se inició durante el primer día posoperatorio con un dispositivo de movimiento continuo (CPM) seteado de 0º a 60º. A todos los pacientes se les permitió la carga a las 48 h. Se realizó terapia multimodal para tromboprofilaxis durante la internación.15 Se administró aspirina o acenocumarol, según el riesgo bajo o alto de desarrol ar una trombosis.15 La terapia se mantuvo por 6 semanas. Los pacientes fueron dados de alta hospitalaria entre los días 3 y 6 del posoperatorio. Los controles posoperatorios se realizaron a las 6 semanas, 4 meses y al año. A su vez, 8 pacientes del grupo en estudio y 27 del grupo control prolongaron sus controles más allá del primer año (promedio 2,8 años, intervalo 2-4 años). Durante cada visita posoperatoria, el cirujano que realizó las intervenciones fue el encargado de completar el KSS y tomar las medidas de rango de movimiento con No se encontró diferencia estadística significativa entre los dos grupos en ninguna de las variables apareadas, ni tampoco en las variables preoperatorias y posoperatorias, excepto en el lado de la rodil a afectada que l evó a la indicación quirúrgica. El análisis radiográfico posoperatorio no reveló diferencias en la alineación de las rodil as en el plano frontal (4,7 ± 1,8 grupo estudio vs. 5,3 ± 2,0 grupo control; p = 0,1033) ni en el plano sagital respecto a la inclinación del platil o tibial (5,1 ± 1,9 grupo estudio vs. 5,0 ± 1,9 grupo control; p = 0,653). El ángulo de flexión del componente femoral fue 5,1 ± 2,6 en el grupo estudio y 4,0 ± 2,6 en el grupo control (p = 0,0248). Análisis estadístico Las variables sometidas a estudio estadístico fueron rango de movimiento, extensión pasiva, flexión pasiva, el número de pacientes con contractura en flexión igual o superior a 5º en cada visita posoperatoria, y las categorías individuales y combinadas del KSS. Las variables categóricas fueron analizadas y apareadas usando el sistema de apareamiento Mayo. Para la comparación entre ambos grupos, los valores p fueron obtenidos usando las fórmulas t de Student, ji cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Un valor p <0,05 se consideró significativo. Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar. Resultados
Al primer control posoperatorio (6 semanas), 46 pacientes (46 rodil as) de 295 pacientes (319 rodil as) desarrol aron una nueva contractura en flexión igual o superior a 5°, lo que representó el 14,4% de los pacientes. De los 46 pacientes, el grado de contractura en flexión se distribuyó de la siguiente manera: 23 pacientes (<10°), 20 pacientes (entre 10 y <15°) y 3 pacientes (≥15°). El número de pacientes con una contractura en flexión disminuyó con el tiempo. En el segundo control posoperatorio (cuarto mes), esta continuaba en 14 de los 46 pacientes (30%) y, para el tercer control (al año), en solo 7 pacientes (15%). En ninguno de estos 7 pacientes, la contractura en flexión fue >5°. En el primer control (6 semanas posoperatorias), la contractura en flexión promedio fue de 8 ± 3,9° en el grupo en estudio y 0 ± 0° en el grupo control (p <0,0001). El grado de flexión fue de 98,9 ± 15,6° en el grupo en estudio y 107,3 ± 14,8° en el grupo control (p = 0,0046). Las categorías individuales y total de la evaluación funcional del KSS fueron similares en ambos grupos (p = 0,0658). Las categorías individuales de la evaluación anatómica del KSS fueron similares en ambos grupos, con excepción de la contractura en flexión (p <0,0001) y el rango de movimiento (p <0,0001). El puntaje total fue más bajo en el grupo de estudio que en los controles (74,4 ± 14,8° vs. 81,2 ± 15,4°, respectivamente; p = 0,02). En el segundo control (al cuarto mes), la contractura en flexión del grupo en estudio fue de 2 ± 3° vs 0,1 ± 0,6° en el grupo control (p <0,0004). Las categorías individuales y total de la evaluación funcional del KSS fueron similares en ambos grupos (p = 0,4896). Las categorías individuales de la evaluación anatómica del KSS fueron similares en ambos grupos, con excepción de la extensión (p <0,0004). El puntaje total no mostró diferencias significativas entre ambos grupos En el tercer control posoperatorio (al año), la contractura en flexión promedio del grupo en estudio fue de 0,8 ± 1,8° vs 0,3 ± 1,6° en el grupo control (p = 0,13). Las categorías individuales y total de la evaluación funcional del KSS fueron similares en ambos grupos (p = 0,192). Las categorías individuales y total de la evaluación anatómica del KSS fueron similares en ambos grupos. Discusión
La incidencia de una contractura en flexión posterior a una artroplastia primaria de rodil a varía del 1,4% al 17%.1-6,16 Mientras algunos reportes informan que la situación no mejora con el tiempo,17-20 otros han demostrado una recuperación progresiva y gradual con un tratamiento conservador adecuado.19,21-24 La contractura en flexión preoperatoria es considerada el factor de riesgo más importante para desarrol ar una en el posoperatorio.5 Sin embargo, la evolución natural de una nueva contractura en flexión posterior a un RTR aún no ha sido estudiada exhaustivamente. En este estudio, la incidencia de una nueva contractura en flexión posterior a un RTR disminuyó del 14,4% al 0,3% (6 semanas y 1 año poscirugía, respectivamente). En todos los pacientes del grupo de estudio, se resolvió la contractura en flexión a menos de 5° para el año posoperatorio con tratamiento conservador. A su vez, tanto el dolor como la función posoperatorios al año son los mismos comparados con el grupo que no desarrol ó una contractura en flexión, según el KSS. Estos resultados sugieren que aquel as contracturas en flexión detectadas en las primeras 6 semanas del posoperatorio no suelen obtener resultados distintos al año de la cirugía, de acuerdo con el KSS, de las de aquel os pacientes que no las desarrol aron, siempre y cuando se realice un tratamiento conservador estricto y controlado. Este estudio tiene ciertas limitaciones. La primera, el rango de movimiento fue evaluado con un goniómetro. A pesar de que las mediciones radiográficas o el análisis de la marcha pueden ser más exactos, Gogia y cols. demostraron que las mediciones de la rodil a con goniómetros son igual de válidas y confiables.25 La segunda limitación es la falta de seguimiento a largo plazo. Sin embargo, está comprobado que el rango de movimiento tras un RTR no muestra importantes mejorías después del año posoperatorio.26-29 En consecuencia, la decisión de fijar el punto de corte a los 12 meses de seguimiento es improbable que repercuta en los resultados clínicos a largo plazo. La tercera limitación es el análisis retrospectivo, a pesar de una base de datos realizada en forma prospectiva. Con el objetivo de maximizar la comparabilidad de los pacientes entre ambos grupos, los pacientes del grupo en estudio fueron apareados con 2 pacientes del grupo control, según 4 variables reconocidas que afectan el rango de movimiento posoperatorio: edad, sexo, índice de masa corporal y rango de movimiento preoperatorio.5,16 A fin de asegurar la imparcialidad de las muestras y disminuir los sesgos se excluyeron los pacientes con diagnósticos preoperatorios que favorecen el desarrol o de una contractura en flexión: deformidades postraumáticas y secuelas de artritis sépticas. Más bien, nos enfocamos en pacientes con diagnóstico de osteoartrosis primaria, artritis reumatoide y necrosis avascular. Los resultados posoperatorios no difieren en los pacientes con estos diagnósticos.20,30,31 A su vez, para asegurar el emparejamiento entre los grupos, se compararon un número de variables preoperatorias, intraoperatorias y radiográficas. De todas las variables controladas, solo la flexión del componente femoral mostró una diferencia estadísticamente significativa. Faris y cols. han demostrado que el rango de movimiento posoperatorio se ve afectado cuando la posición del componente femoral se encuentra en más de 20º de flexión. De esta manera, la diferencia angular promedio de ambos grupos (1,1º) observada es improbable que produzca consecuencias clínicas relevantes. La incidencia de una nueva contractura en flexión detectada a las 6 semanas posoperatorias fue del 14,4%. Es ligeramente superior a la comunicada en la literatura, pues nosotros consideramos contractura en flexión a toda aquel a >5°. Seleccionamos este valor, porque muchos autores encontraron fatiga muscular del cuádriceps, dolor anterior de rodil a, alteración del patrón de marcha y disminución de los puntajes de evaluación con una contractura en flexión >5º.1,5,8,9,19,30,34,35 Si hubiéramos utilizado 10° como punto de corte, nuestra incidencia de contractura en flexión a las 6 semanas y al año habría sido del 5,96% y 0%, respectivamente. El segundo objetivo del estudio fue comparar la evolución de los pacientes que desarrol aron una nueva contractura en flexión con aquel os que no la desarrol aron. Encontramos una diferencia significativa en el KSS total y el rango de movimiento, pero no en el KSS referido a las 6 semanas. Sin embargo, al año de la cirugía, no se hal aron diferencias significativas entre ambos grupos en la extensión, el rango de movimiento, el KSS total y referido. A su vez, los pacientes con una contractura en flexión a las 6 semanas tuvieron una mejoría y recuperación notables entre la semana 6 y el cuarto mes posoperatorio. Conclusión
El estudio demuestra que la mayoría de los pacientes que desarrol aron una nueva contractura en flexión >5° tras un RTR (incidencia 14,4% a las 6 semanas) recuperaron la extensión completa al año de la cirugía (incidencia 0,3%). A su vez, la extensión de la rodil a, el KSS total, el KSS referido y el dolor al año posoperatorio son equivalentes a los de los pacientes sin una contractura en flexión posoperatoria. 1. Ritter MA, Lutgring JD, Davis KE, Berend ME, Pierson JL, Meneghini RM. The role of flexion contracture on outcomes in primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22(8):1092-1096. 2. Goudie ST, Deakin AH, Ahmad A, Maheshwari R, Picard F. Flexion contracture fol owing primary total knee arthroplasty: risk factors and outcomes. Orthopedics 2011;34(12):e855-e859. 3. Lam LO, Swift S, Shakespeare D. Fixed flexion deformity and flexion after knee arthroplasty. What happens in the first 12 months after surgery and can a poor outcome be predicted? Knee 2003;10(2):181-185. 4. 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Figura 2. Variables Preoperatorias
Figura 3. Variables Preoperatorias
Figura 4. •Variables Intraoperatorias
Figura 5. Postoperatorios
Figura 6. Extension POP

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