Doctors assign the term erectile dysfunction to medical conditions of different patients: those who are not able to maintain an erection without aid cialis australia like his physical form and other aspects, but age related decrease of sexual intercourse doesn't happen overnight.

MaquetaciŠn

Edita y Distribuye
Consejo de la Juventud del Principado de Asturias Consejería de Salud y Servicios Sanitarios Mercedes García Ruíz Silverio Sáez Sesma. Sexólogo. Centro Amaltea de Zaragoza. Instituto deSexología.
Rebeca Rullán Bertson. Coordinadora del Área Transexual de la FELGT.
Setefilla Luengo Matos. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Instituto de Salud Carlos III.
Vicent Bataller. Doctor en Medicina. Coordinador Federal de SaludIntegral FELGT.
Olga Cambasani. Fundación para la Identidad de Género.
Alec Casanova. Colectivo LAMDA de Valencia.
Antonio Becerra Fernández. Médico Endocrino Hospital Ramón y Cajal deMadrid.
Rosa Abenoza. Médica. Sexóloga. Instituto de Sexología.
Carla Antonelli. Directora del Portal de Información Transexual.
Jorge Lorenzo Diseño y Comunicación Visual ¿Qué me pasa doctor? 74
Olga Cambasani. Fundación para la Identidad de Género.
Transexualidad Masculina 86
Rebeca Rodríguez Presidenta del Consejo de la Juventud del Principado Alec Casanova. Colectivo LAMDA de Valencia.
de Asturias.
Atención endocrinológica de la transexualidad 98
Identidad y Transexualidad 10
Antonio Becerra Fernández. Médico Endocrino Hospital Ramón y Cajal de Silverio Sáez Sesma. Sexólogo. Centro Amaltea de Zaragoza. Instituto de Calidad de Vida tras la reasignación de sexo 128
Situación actual de la regulación de los derechos de identidad de género
Rosa Abenoza. Médica. Sexóloga. Instituto de Sexología.
en España 28
Rebeca Rullán Bertson. Coordinadora del Área Transexual de la FELGT.
La Transexualidad y el maltrato mediático 138
Carla Antonelli. Directora del Portal de Información Transexual. Situación actual de la Prestación Sanitaria de los Trastornos de Identidad
de Género en el Sistema Nacional de la Salud 46

Setefilla Luengo Matos. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Instituto de Salud Carlos III.
La Transexualidad desde una perspectiva de Salud Pública: Unidad
Interdisciplinar de Género 62

Vicent Bataller. Doctor en Medicina. Coordinador Federal de SaludIntegral FELGT.
Guía transexualidad La transexualidad fundamentalmente es una conquista, es la realización de un deseo, el deseo de ser quien siento que soy. Es un sentimiento, unapasión que impulsa a algunos seres humanos a transgredir los límites La exclusión social no significa únicamente una insuficiencia de ingresos, naturales de la realidad de los sexos, en busca de la realización física, psí- y no sólo afecta a personas concretas que sufren las consecuencias de quica y social de la propia identidad, que es esencialmente identidad problemáticas y carencias sociales, sino a grupos sociales enteros, tanto en zonas urbanas como rurales, que son objeto de discriminación, segre- Decir transexualidad, es decir básicamente conquista, conquista basada gación o víctimas del debilitamiento de las formas tradicionales de las en un sentimiento de pertenencia y reconocimiento, en la adquisición y relaciones sociales. desarrollo de la conciencia del ser de un sexo, varón o mujer en base a la A través del Seminario "Transexualidad: Hombres y Mujeres con todos los existencia real de los sexos, o de los géneros varón y mujer.
derechos" organizado por el Conseyu de la Mocedá del Principáu La identidad es una necesidad fundamental del ser humano. Es la per- d'Asturies y en el que colaboraron la Consejería de Salud y Servicios cepción íntima que cada persona tiene de sí misma, es el conocimiento Sanitarios del Principado de Asturias y el Ayuntamiento de Avilés se pre- que cada individuo tiene de sí y a partir del cual el ser humano adquiere tende continuar con acciones iniciadas con diversos colectivos, compues- conciencia de ser quien es. tos en gran medida por jóvenes, teniendo en cuenta que si bien nos La identidad, esencialmente identidad sexual, es la piedra angular del encontramos en un momento en el que puede que se aborden importan- puente existencial que supone pasar del "qué soy al quien soy". La adqui- tes cambios jurídicos, es obligación de las instituciones implicarnos en la sición de la identidad sexual o identidad de género es la culminación a la tarea de lograr también un marco cultural, educativo y asistencial adecua- par que un nuevo comienzo de ese continuo proceso que es la diferen- do para que las situaciones de exclusión y marginación por razón sexual ciación sexual.
desaparezcan progresivamente. Rebeca Rodriguez García Conseyu de la Mocedá del Principáu d'Asturies Identidad y Transexualidad
Guía transexualidad Identidad y transexualidad Identidad y Transexualidad
Concretando, en un puro ejercicio competitivo, vale más el "como siento"que el "como me ven"; aún cuando pudiera ser deseable que fuese de Silverio Sáez Sesma. Sexólogo. Centro Amaltea de Zaragoza. Instituto de Sexología otro modo, hablamos de evidencias, más que de "deseos" o cuestionespolíticamente correctas.
Este como "me siento", los sexólogos lo llamamos "egosexuación". Y sinánimo de líar, los últimos avances nos indican que esta egosexuación, no Desde mi faceta de sexólogo, voy a intentar compartir con ustedes lo que tiene tanto que ver con la voluntad del sujeto ni su entorno psico-social (es la sexología entiende y define como sexo. Algo que aunque parezca obvio, decir, no está nada clara que sea un opción, en tanto elección o posibilidad) es el objeto central de estudio de nuestra ciencia. Dado que si es sexolo- y parece que tiene más que ver con cuestiones de hormonación prenatal de gía, la logia es la ciencia que estudia ese "sexo".
"algún" núcleo cerebral; que en función de cómo se "sexúe" acaba condi- Del sexo que "se es" y no del sexo "que se hace" o los "genitales que se cionando una identidad sexual de hombre o de mujer. tienen". En todo caso, este sexo que se hace, como veremos, es sólo una Este resultado del "como me siento", habitualmente coincide con como parcela (la erótica) o un área de trabajo de la sexología "del sexo que se los demás "me ven"; pero cuando ambos extremos no coinciden, siem- es". Sexo viene de "sexare" que significa separar; ejemplo: "sección", pre acaba "imponiéndose" lo primero. A modo de juego comparativo, y "sector", "sexador de pollos".
utilizando el símil del "sexador1 de pollos": cuando me sexo de forma dife- El hecho de que se confunda sexo que se es, con sexo que se hace; e rente a como me sexan, esto primero tiene más valor.
incluso que esta segunda acepción triunfe y tienda a estar generalizadaes más una cuestión de metonimia (tomar una parte por el todo, Danonespor yogures); o lo que es peor, este fenómeno es un hecho de coloniza- La pared y los ladrillos
ción (de lo coito-genital) y no de madurez.
Intentemos explicarlo con un ejemplo más visual. Pensemos por unmomento en una pared compuesta por multitud de ladrillos. Cada una deesas paredes (individuos) observadas desde lejos, en su globalidad, sólo La identidad transexual, porque soy hombre o mujer
pueden ser percibidas de dos únicos colores: rosa o azul2 ; y no existen En los procesos de sexuación (suma de niveles que me van construyen- terceros colores3, ni tampoco estados intermedios.
do en tanto hombre o mujer) puede haber situaciones muy diversas.
Eso que percibimos es el sexo, que sólo puede dar dos posibilidades: En esta evolución y más allá de patologías, puede haber "discrepancias" o hombre o mujer. En un primer análisis global, todos los individuos, todos, "coincidencias". Si la identidad que me doy (me siento hombre o mujer)coincide con la "identidad" sexual que el resto del mundo me asigna, lasituación apenas si es percibida por el propio sujeto. Pero cuando la identi- 1 Sexar significa "etiquetar" sexualmente. Aunque parezca que forzamos el lenguaje; la sexación como tal dad que me doy (me siento hombre) está en clara discrepancia con la iden- tiene un significado contundente. Existe la profesión del "sexador de pollos", que, como tal, se ocupa de tidad que me asignan (me ven y me clasifican como mujer); entonces "separar, distinguir, diferenciar." a los pollos (seguramente irán destinados a las carnicerías) de las pollas(que a lo mejor tienen más suerte –aunque esto siempre es discutible- y sobrevivan más tiempo poniendo hue- estamos ante una situación de transexualidad. Y para el sujeto, lo más rele- vos). A efectos cuantitativos y cronológicos, es mucho mejor ser polla que pollo; si lo que se pretende es cola- vante será sin duda lo que "siente" e intentará que los demás le "vean" como borar con la cadena nutricional lo antes posible, es mejor es ser pollo que polla. Cuestión de puntos de vista.
él se siente; antes del camino inverso: "sentirme" como otros me "ven". 2 En un intento de positivizar los tópicos.
3 Sería fantástico que pudiese ser así, pero hablamos de realidades más que de "deseos o ilusiones".
Guía transexualidad Identidad y transexualidad nos distribuiremos en esas dos únicas categorías. Cuando percibimos "mujer", por ejemplo) y observamos de cerca y uno a uno sus ladrillos; otras paredes (sujetos) las "sexamos"; cuando percibimos nuestra propia nos encontramos con que, lo que desde lejos parecía una uniformidad pared nos "sexamos". Utilizando un símil fotográfico, se trataría de un rosa, tiene intercalada algunos ladrillos azules, otros lilas (mezcla de rosa y azul), otros más "tendentes a rosa" (pero no del todo rosa) y otros más"tendentes a azules" (pero no del todo azules). Cierto que la tonalidad Pero recordemos que cada pared estaba compuesta por multitud de ladri- predominante es el rosa, pero no por ello deja de haber ladrillos azules llos (niveles de sexuación, que sumados, conforman la totalidad de la y/o, al menos, otros azulados y lilas.
sexuación4 del sujeto). Esos ladrillos pueden ser de un rosa o azul "puro"(los genitales por ejemplo: podrán ser más grandes o pequeños, pero son Cambiando pues el enfoque (por seguir con el símil fotográfico) de pano- o vulva o pene, no hay formaciones intermedias entre ambos: "vulne" o rámico a primer plano; lo que parecía uniformemente rosa o azul, deja de "peva"). Este tipo de ladrillos son lo que los sexólogos llamamos "dimór- serlo. Hilando más fino: De lejos (sexo) todas las paredes se incluían en ficos", es decir, con "dos" formas o posibilidades; bien diferenciadas y sin dos categorías cromáticas; dos paredes rosas se veían igual. Pero superponiendo una sobre otra y pasando de enfoque "panorámico" Otros ladrillos, en cambio, pueden tener multitud de matices cromáticos a "primer plano", vemos que los ladrillos de una y otra pared (que en prin- entre el rosa y el azul (el vello corporal por ejemplo: desde la persona con cipio parecían iguales) no coinciden; incluso algunos de sus ladrillos son "más vello" hasta la persona con "menos vello" las posibilidades son inaca- bables); sin embargo, la mayoría de los hombres (pero no todos) estarían Así mismo, dos paredes diferentes desde lejos (distinto sexo) al superponer- más cerca del "más vello" y la mayoría de las mujeres estarían más cerca las en primer plano, vemos como en la mayoría de sus ladrillos se distin- del "menos vello". Esto es lo que los sexólogos llamamos intersexualidad. Es guen; pero también entre algunos de ellos hay coincidencia absoluta decir, ya no hay dos formas como en lo "dimórfico", sino múltiples posibili- La pared en formato panorámico es el sexo: sólo dos. La pared en forma- dades entre dos extremos. A pesar de ello, la mayoría de personas de un to primer plano es la sexualidad: tantas como personas y ninguna coinci- sexo se colocan de forma diferente a las del otro.
de con la otra.
Cierto que puede haber hombres con poco vello y mujeres con mucho, por Lo que nos gustaría explicar cómo se sexúan en rosa o azul alguno de los ejemplo. La existencia de estas realidades personales, no impide sin ladrillos en cuestión; pero evidentemente no tiene porque coincidir con la embargo, afirmar con rigor científico y estadístico, que globalmente los sexuación de los ladrillos de quien nos lea; sí en su mayoría, pero nunca hombres tienen más vello que las mujeres; por tanto, dado que el sexo es en su totalidad. lo que "diferencia", todo aquello que diferencie (aunque no sea al 100%)también será sexo. Llamemos a estos ladrillos "intersexuales".
E hilando más fino, de nuevo. Todos tenemos ladrillos transexuados5, queson curiosamente lo que nos hacen el hombre y la mujer diferente que Resumiendo, tenemos ladrillos dimórficos (rosa o azul puros) y ladrillos somos (sexualidad) frente al resto de hombres y mujeres (sexo) con los intersexuales (con multiplicidad de matiz cromático del rosa al azul).
que coincidimos6. Todos tenemos ladrillos (niveles de sexuación) más Sin embargo, cuando nos acercamos a una pared percibida rosa (sexada 5 Utilizando el concepto transexuado en la más absoluta positividad y sin ningún carácter patológico.
4 Algunos niveles de sexuación serían por ejemplo los cromosomas (XX o XY), los genitales externos e inter-nos, el vello corporal, el funcionamiento hormonal, etc… en un sentido más biológico. Pero en un sentido 6 Todos somos persona, pero tenemos distinta personalidad. Todos pertenecemos a un sexo, pero tenemos más cultural también lo podrían ser el aspecto, el vestido, el peinado… diferente y única sexualidad.
Guía transexualidad Identidad y transexualidad propios del otro sexo, que no por ello cambian o varían nuestra identidad; momento que una de esas canastas tiene un valor absoluto. Es decir, en sino que hacen que su contenido sea único, peculiar e irrepetible; pero función del lado del que caiga hará que el partido se "decante" de forma sin dejar de ser de uno sólo de los dos sexos posibles.
definitiva para uno u otro lado. La "canasta vale todo el partido" (órdago,utilizando otro símil castizo) "suele" caer del lado que ya iba "ganando"; Como ya sugeríamos antes, supongamos que entre esos ladrillos se con lo que el resultado no se altera. Sólo en modo parcial, pero no cam- encuentra uno que es el de la egosexuación7; que tiene valor absoluto para bia "el ganador". la propia percepción y autoetiquetado (autosexación). La mayoría de lasveces el color de este ladrillo es del mismo que la mayoría de los ladrillos Sin embargo, hay algunas ocasiones en las que la canasta que vale todo el que componen la pared. Sin embargo, en raras ocasiones (en el sentido partido, cae del lado que menos puntos llevaba, con lo que altera totalmen- estadístico) este ladrillo es de un color discordante al resto; rosa en una te el resultado que hasta entonces había. Además ese resultado sólo tiene pared azul, o azul en una pared rosa. Para los observadores externos la valor para el propio sujeto; pero no para los otros que lo perciben. Cuando el pared será rosa, por ejemplo; pero para el propio sujeto, absolutamente propio sujeto percibe su marcador ve un resultado (me siento hombre); mediatizado por el valor "total" del ladrillo de la egosexuación, su percep- cuando lo ve el resto ven otro totalmente discordante (perciben a una mujer).
ción será azul. Y eso es lo que solemos llamar "un transexual". Este nivel de sexuación le llamaremos "egosexuación" y sí seguimos de Alguien que tiene la mala suerte (de nuevo en el sentido estadístico y no cerca los datos, tiene mucho que ver con la sexuación cerebral y los en el peyorativo, ni en el patológico) de tener un ladrillo transexuado determinantes hormonales prenatales. Pero vayamos primero por partes, (como todos los mortales tenemos alguno) justamente en el nivel de la y después con ejemplos.
identidad; le acabará "dando" una realidad llamada "transexualidad".
Algo de lo que el sujeto no podrá escapar, debido a lo insoslayable (parabien o para mal) del sexo y todas sus implicaciones.
Primer ladrillo: genético
Cuando un hombre tiene poco vello o una mujer mucho, también tienen Ya desde el primer momento está determinado nuestro sexo. Cuando el un ladrillo transexuado (un nivel de sexuación transexuado insertado en espermatozoide y el óvulo se juntan hay dos posibilidades: que formen un su biografía); pero puede ser algo menos relevante o incluso, en función embrión XX o XY. Si el embrión es XX el resultado será niña, si es XY el de la estética, una ventaja.
resultado será niño. Pero esto es sólo el primer paso.
Imaginemos por un momento que cada nivel de sexuación es un balón quese lanza a una canasta que va dando resultado "varón" o "mujer". En el Segundo ladrillo: gonadal
computo general del partido, van siendo más numerosas las canastas de unlado que del otro. Un hombre por ejemplo, tiene algunas "canastas" (ladri- El embrión, de ser al principio una sola célula, se ha ido dividiendo, y para llos) femeninos; pero la mayoría lo son masculino. A la inversa una mujer.
la sexta semana es ya una estructura más compleja donde aparece la El resultado parcial "masculino-femenino" es diferente de una persona a gónada indiferenciada o progónada. otra; pero siempre hay una tendencia "mayoritaria". Imaginemos por un Si el embrión es XY, y por tanto niño, el cromosoma Y hace que a partirde la 6ª semana comiencen a formarse los genitales masculinos del feto.
En este momento el cromosoma Y va a ejercer su acción para que la pro- 7 Este concepto hace referencia a lo que su supone que es un centro cerebral, que se sexúa en masculino o gónada se convierta en testículo.
femenino durante la etapa prenatal; y parece ser determinante para tener una autosexación (autoetiquetado)como hombre o mujer. Guía transexualidad Identidad y transexualidad Esa estructura indiferenciada en ausencia de cromosoma Y, y ante la presencia masculino) este esbozo común da lugar a los genitales externos masculinos.
de dos cromosomas X acabará dando un resultado sexuado llamado ovario.
Como el ovario no produce testosterona, esta misma estructura evolucionaespontáneamente hacia genitales externos femeninos. Sin la presencia deandrógenos el feto se diferenciará espontáneamente en sentido femenino.
Tercer ladrillo: genital interno
Asociados a la "progónada" hay dos pares de conductos: los de Wolf y los Quinto ladrillo: cerebral
de Müller. El testículo fetal va a ser muy activo y va a producir dos sustan-cias ya en 9ª semana: El siguiente proceso de diferenciación tiene lugar entre el 4º y 7º mes8, y se pro-duce en el Sistema Nervioso Central (SNC), en determinadas vías cerebrales.
– Hormona antimülleriana, que en el 3er mes hace que los conductos deMüller desaparezcan.
Entre los meses 4 y 7 se sitúa lo que denominamos período crítico. Eneste periodo el SNC tiene una máxima sensibilidad a las secreciones – Hormona testosterona, que hace que los conductos de Wolf, se desarro- gonadales, es decir, a las hormonas que producen el testículo y el ovario llen formando lo que serán los canales eyaculatorios internos.
del feto. En este caso la estructura indiferenciada potencialmente sexua- En el embrión hembra, XX, la progónada permanece indiferenciada hasta ble es el cerebro; y son las hormonas gonadales las que ejercerán de la 12ª semana, se convierte en ovario. Como este ovario no produce sus- agente sexuante para que se produzca un resultado sexuado. tancia antimülleriana ni testosterona (como el testículo), en el 3er mes y Recordamos que en este sentido no se podría entender la sexuación cere- sin necesidad de acción hormonal, sucede lo contrario.
bral en sentido dimórfico (dos formas claramente diferenciadas como un – Los conductos de Wolf en vez de desarrollarse se atrofian.
pene y una vulva, o un ovario y un testículo); pero sí en el sentido inter-sexual, en lo referido a la topografía (inteconexiones hemisferiales "más" – Los conductos de Müller en vez de atrofiarse se desarrollan y forman el o "menos" abundantes.) útero, las trompas y parte de la vagina.
El SNC se diferenciará en sentido masculino o femenino. El hipotálamo, Ante la ausencia de andrógenos la estructura indiferenciada, evoluciona órgano encargado de regular la producción de espermatozoides en el hacia genitales internos femeninos.
varón y de óvulos en la hembra; a causa de la diferenciación de esteperiodo crítico, en el hombre va a funcionar de manera continua y en lamujer de forma cíclica, lo que producirá la regla o periodo menstrual.
Cuarto ladrillo: genital externo
Esta importante diferencia entre el funcionamiento sexual del hombre y la Los genitales externos masculinos y femeninos van a partir de una estructu- mujer se produce ya en la vida fetal; aunque no se manifiesta hasta más ra o esbozo común hasta la 8ª semana: seno urogenital, que para nosotrosserá considerada la estructura indiferenciada, potencialmente sexuable. Esteesbozo está formado por una especie de tubo (tubérculo genital), una hendi-dura (hendidura urogenital), un par de pliegues interiores y otros exteriores.
Recordemos que el testículo fetal producía testosterona (que hacía desarro- 8 Esto es lo mismo que decir "no tenemos ni idea de cuándo, ni de cómo". Hasta ahora estamos hablando llarse los conductos de Wolf) pues bien, por acción de la testosterona, que de de procesos críticos, con un margen de error de una semana. Cuando decimos que algo se produce entre el4º y 7º mes caben nada menos que 90 días. Lo que sabemos es que claramente sucede algo, es decir, nuevo será el andrógeno (agente sexuante tendente a posibilitar el resultado oímos "campanas" y eso esta fuera de toda duda, pero no sabemos quién, cuándo y cómo las toca.
Guía transexualidad Identidad y transexualidad tarde. Y sería interesante retener esta lógica en "dos fases" para cuando Se trata de un gemelo monocigótico que al practicarle la circuncisión con hablemos del ladrillo de la "orientación" (agente sexuante que produce su bisturí eléctrico se le produjo una cauterización total del pene, que poste- efecto diferenciador ya en la etapa prenatal, y que se hace "evidente" al riormente se necrosó y se desprendió. En "román paladino", se les fue la sujeto años más tarde al llegar a la pubertad. Es decir lo que sucede es la mano y el bebé se quedó sin pene. Esto sucedía cuando el bebé contaba "toma de conciencia" o "expresión" de algo que ya se diferenció en eta- con 7 meses de edad.
pas anteriores; uno construye, sino que experimenta o percibe).
Money sostenía (y otros aún sostienen) y casi todos en su época, que laidentidad sexual se podría resumir en algo tan simple como genitales +crianza. Dado que el bebé es una pizarra blanca sobre la que se podría Otros ladrillo: identidad y orientación
escribir una u otra identidad. Con el acuerdo de la comunidad científica Todos los procesos de sexuación que hemos expuesto hasta ahora, están de la época (matiz para los amantes de las hogueras y que quieran hacer suficientemente contrastados. Pero ha llegado el momento de dar expli- de Money "la bruja a quemar9), el de los padres y todo su entorno; se cación sexológica a los procesos de sexuación que hablan de la "identi- decidió reasignar al niño como niña.
dad" por un lado y la "orientación" por el otro. Si bien no disponemos de Se cambio su nombre, sus ropas, etc. Se dejó para más adelante la hormo- explicaciones causales, hay algunos elementos que son más que meros nación sustitutiva, sobre todo en la pubertad; y poco a poco se irían realizando indicios de "cómo podrían estar sucediendo" estos dos hechos.
los cambios quirúrgicos necesarios para reconstruir unos genitales femeninos.
Hechos que nosotros entendemos, como dos momentos diferentes de la El capítulo finalizaba con un seguimiento del gemelo hasta los 6 años, donde sexuación cerebral. Nuestra hipótesis es que primero iría la sexuación del cen- "todo estaba en su sitio". Como matiz se exponía que "la niña tiene muchos tro de la identidad y posteriormente la sexuación del centro de la orientación.
rasgos de viragismo, como gran energía física, un alto nivel de actividad, tes- Sobre la egosexuación vamos a explicar las hipótesis sobre las que nos tarudez y con frecuencia es la que domina en un grupo de niñas". movemos; sobre la orientación no vamos a continuar; pero la sexología ofre- Aunque esto pudiera ser llamativo, muchas niñas también expresan tales ce un marco explicativo análogo para poder aprehender dicho fenómeno. conductas y se podría entender más como una "peculiaridad intersexual" Por aquí, no seguiremos; pero vayamos al menos, en lo referido a identi- que como una deficiente identidad femenina.
dad, a fundamentar lo que consideramos un proceso de sexuación que Sin embargo el tiempo pasó, y lo que parecía la confirmación del poder acaba dando como resultado una identidad de hombre o de mujer. Para "psico-social" sobre la identidad sexual; acabo convirtiéndose en una ello proponemos brevemente releer algunos experimentos naturales.
bomba de relojería que nos llevó a conclusiones opuestas. "El gemelojudío", paradigma confirmador de la teoría de Money, no acabó pensan-do lo mismo. Tras algún que otro tumbo, de adulto asumió una vida de Relectura sexológica en algunos "experimentos naturales"
varón; y se casó con una mujer.
El final desde luego no puede ser feliz. Jonh Colapinto escribió su historia en libro titulado: "Tal como la Naturaleza lo Hizo: el niño que fue educa- En el histórico libro de Money "Man & Woman - Boy & Girl", de 1972, tra-ducido 10 años más tarde al español con el título: "Desarrollo de la sexuali-dad humana" se relata la historia del Gemelo Judío. Experiencia que durante 9 Otra cuestión ya más cuestionable, es que posteriormente Money intentó ocultar este caso cuando ya era cons- muchos años, Money exhibió como un resultado de lo acertado de su teoría.
ciente de su fracaso. Ahí ya no hay disculpa; pero conviene no olvidar que en su momento Money no estaba solo.
Guía transexualidad Identidad y transexualidad do como niña", publicado en marzo del 2000. Al final, David Reimer, gestación de un varón los resultados son cuanto menos curiosos.
antes Brenda Reimer, que así es como se llamaba, puso fin a su vida en Hagamos un poco de historia.
primavera de este 2004.
– 1er Ladrillo. Genético, cromosomas XY.
Cada uno tendrá que sacar sus conclusiones y, sobre todo, contrastar los – 2º Ladrillo. Gonadal, testículo (que fabrica perfectamente testosterona y AHM.
deseos psico-sociales, con su margen de acción real; frente a determinan-tes insalvables.
– 3er Ladrillo. Genital interno. Los conductos de Wolf se desarrollan bajola estimulación de la testosterona; y los conductos de Müller se atrofian Esta persona estuvo sometida a los mismos niveles hormonales prenatales por la acción de la AHM.
que su hermano, tenía la misma dotación genética. Sin embargo, desde lossiete meses se le educó de forma coherente y unívoca como mujer; sin Hasta aquí nada diferente a lo que sucede en el resto de varones. Pero lle- embargo, la realidad personal no acabó siendo tan de color de rosa como gamos al 4º ladrillo, y es cuando todo cambia. Recordemos que estas per- creíamos en los 80.
sonas carecen de la 5_reductasa, encargada de convertir la testosteronaen DHT, que es el agente sexuante que masculiniza el seno urogenital.
– 4º Ladrillo. Genitales externos. El seno urogenital al no recibir la acción Los "huevodoce". Síndrome de la 5_reductasa.
"androgénica" del la DHT, se queda en una vulva, como la de cualquier mujer.
Recordemos ligeramente algunos de los procesos de sexuación que Al nacer, nadie dudará en ver una niña. Nadie tendrá la más ligera sos- hemos expuesto. Uno de los momentos relevantes era cuando el seno pecha o duda, de que se encuentran ante una niña. Como tal será edu- urogenital se diferenciaba en sentido masculino (pene) o en sentido feme- cada. Y sin desmerecer unas sociedades frente a otra, en el ámbito rural nino (vulva). Partiendo de la estructura indiferenciada, el agente sexuan- en que nos encontramos ser niña implica una educación absolutamente te (la testosterona producida por el testículo fetal) acabada dando un diferenciada a ser niño. Será adiestrada a las tareas domésticas y familia- resultado sexuado. Sin ánimo de liar al auditorio, me van a permitir un res, permanecerá en casa junto a su madre.
ligero matiz explicativo.
Sin embargo al filo de la pubertad suceden "cosas". Aparece vello corporal No es exactamente la testosterona la que se encarga de esta masculini- facial, nuez, lo que hasta ahora parecía un clítoris se hipertrofia, y los testí- zación; es un "concentrado", a modo de símil, de esta testosterona la que culos, que estaban alojados inguinalmente, descienden a lo que en vez de se encarga del proceso. Este concentrado de testosterona (este lavavaji- ser unos labios mayores no es ni más ni menos que un escroto. Como esto llas profesional, frente al ligero jabón de manos) es la dehidrotestosterona sucede a los 12, y le bajan los "güevos", por eso se les llama huevo12.
o DHT. ¿Quién se encarga de hacer esta destilación o concentrado de tes- ¿Cómo creen ustedes que viven estas personas un cambio tan brusco? tosterona? Pues ni más ni menos que una encima, que como casi todas ¿Traumas, inseguridades.? Pues no, curiosamente lo viven como una libe- las encimas, acaba en "asa": la 5_reductasa.
ración total. Si me lo permiten es el "sueño de todo transexual". Han vivi- En República Dominicana, se dan algunos casos de personas con caren- do toda su vida con la sensación íntima de estar atrapados en un cuerpo, cia total de este enzima. Es decir, sí tienen testosterona y la fabrican con que no corresponde con el sexo que realmente sienten. De repente llega normalidad; pero carecen de esta enzima, responsable de transformar latestosterona en DHT. Por cuestiones de aislamiento rural y otros maticessocioculturales, este síndrome se da con una frecuencia mayor que enotros ámbitos. Cuando esta ausencia de 5_reductasa se produce en la 10 IMPERATO-McGINLEY, J., et col. (1979), "Androgens and the evolution of male-gender identity amongmale pseudohermaphrodites with 5a- reductase deficiency", New England Journal of Medicine.
Guía transexualidad Identidad y transexualidad la pubertad, y esta les ofrece el regalo de decirles que tenían razón, que mecanismos que nos llevan a sentirse hombre o mujer; seamos o no tran- eran hombres y que a partir de ahora podrán serlo a todos los efectos10.
sexuales, asturianos, del barca, gay o heteros. Estamos ante otro caso de educación sin fisuras, ni ambigüedades como – Nuestra despatologización no es una cuestión ideológica que tiende a mujer; frente a unos determinantes prenatales que no parecen ser tan "santificar" a los desfavorecidos, buscando con ello la simpatía con las secundarios como nos gustaría pensar.
causas nobles; sino en algo más científico. Estamos considerando quetodos, absolutamente todos tenemos algún que otro nivel transexuado en Lo peculiar de las intervenciones tempranas que tendían a reasignar los nuestros procesos de sexuación. genitales, para hacerlos coherentes con la crianza, es que no existen estu-dios de seguimiento. El síndrome de extrofia cloacal, sitúa a varones en – La interpretación de todo esto, puede ser algo más menos antipático; situación parecida a los huevo 12; reasignados y criados como chicas, pero esto es una cuestión de "interpretación" y de "emocionalidad" (sim- fueron sometidos a la correspondiente operación genital de reasignación.
patía o antipatía). Estamos haciendo perder relevancia a la "capacidad de Para sorpresa de todos, sobre 25 casos que se ha hecho el seguimiento, opción" del individuo y su entorno psico-social ante su realidad sexual.
los 25 han vivenciado y expresan actualmente una identidad de varón. A Esto podrá parecer biologicismo de "mierda", más allá de las corrientes pesar de la reasignación y la intervención quirúrgica.
"libertarias" de las posibilidades humanas. En este sentido parecería queel mundo progre y militante nos mirará con malos ojos y que este deter- Podríamos seguir con las mujeres XY, con insensibilidad a los andrógenos minismo biológico es "carca". o testículo feminizante, síndromes "adrenogenitales", el síndrome deTurner, etc. pero no estamos en un clase, sino en una declaración de Sin embargo, las opciones y libertades son de "ida" y de "vuelta". Es decir, si alguien "decide y opta" por un sexo, podrá de nuevo optar por el otro.
Este parámetro de la libertad abre la vía, en absoluta coherencia para"reconvertir" a los transexuales, en otras posibilidades que en teoría entran Algunas conclusiones sexológicas
dentro de su margen de maniobra. Hay intervenciones terapéuticas de estetiempo, que nos parecen anacrónicas; pero en el fondo están compartien- – El género, como corriente de pensamiento, no ha sabido leer los mati- do el mismo criterio de "opción, y elección"; sólo que en sentido contrario.
ces de "intersexualidad" y "dimorfia"; de "sexo" y "sexualidad"; y se ha Cuestión de enfoque. Nosotros explicamos un fenómeno, la ideología y las perdido separando entre "bio", "psico" y "socio". Y como ciertamente, la emociones las ponen otros. Eso sí, nosotros funcionamos con un referen- discriminación asociada al sexo estaba, la fórmula más sencilla es negar te "sentimiento de sexo" y no gastamos una neurona en reconvertir eso, la "relevancia" de este sexo. sino en comprobarlo y valorar con el sujeto sus expectativas y capacidades – Lo que nosotros proponemos es una re-lectura sexológica de estudios y en ese proceso. Ese es nuestro objetivo en el ámbito terapéutico.
casos ya conocidos. Siempre han estado ahí, pero tal vez no se han mira- – En palabras de Reiner: "A fin de cuentas, solamente los propios niños do con ojo sexológico, sin con el ideológico por un lado o el patológico por son quienes deben de identificar quien y que es lo que son. A nosotros los investigadores nos corresponde escuchar y aprender. Las decisiones – La sexología propone un modelo integrador, para todos, trans y no trans.
clínicas no deben estar basadas en predicciones anatómicas, ni en la Se trata de un modelo explicativo del proceso general, de cómo se colo-rean los ladrillos y cual es la lógica que subyace a ello y no desde la pato-logía. Lo que nos interesa es qué pasa, qué sucede, cómo funcionan los 11 William Reiner, M.D., Ser Varón o Hembra--Esa es la Cuestión, 151 Arch Pediatr. Adolesc. Med. 225 (1997).
Guía transexualidad Identidad y transexualidad "correcta" función sexual, tampoco es una cuestión de moral o de "con- – Y reconozco con la máxima modestia y humildad, que no tenemos por gruencia" social, sino en aquel camino que sea el más apropiado para el ahora una explicación causal (como para tantas otras cosas y en tantas otras probable desarrollo del patrón psicosexual del niño. En otras palabras, el ciencias: meteorología, psicología, sociología, etc.); pero las conclusiones órgano que se presenta como crítico para el desarrollo psicosexual y la que se pueden sacar a posteriori están ahí. ¿O es que ahora sólo vamos a adaptación, no son los genitales externos, es el cerebro11." ser capaces de entender los "fenómenos" en la medida en que conozcamossus causas; minimizando lo que parece ser la evidencia de los "efectos"? – Las traducciones automáticas y la corriente de lo políticamente correc-to, ha enmarañado los conceptos, para contentar a todos y al final hablar – La transexualidad no es ni deja de ser una patología; eso es una interpre- de nada o de lo mismo. Se tiende a distinguir entre "transgénero" y "tran- tación moral, subjetiva y humana de algo que estadísticamente es menos sexual". Pero ambos son transexuales, a efecto etimológicos. Que unos abundante. Yo no hablo de patologías, sino de sexuación con sólo dos posi- lleguen a modificar sus genitales-cuerpo y otros no, es otro cantar. bilidades en cada nivel; pero con multitud de posibilidades de mezcla y dis-posición de esos niveles en cada sujeto. Nada menos y nada más. Es decir, lo que los genitales suponen para los transexuales, es tan varia-do como para los no-transexuales. Lo que les une es su nivel de sexua- – La lógica de sexuación no forma parte de los designios ideológicos, ción discordante, su autosexación con la sexación que el resto del mundo morales o religiosos de nadie. Estaba ahí antes de la cultura y sigue estan- hace de ellos; no la estrategia común sobre lo que van a hacer con esos do con la cultura. El margen de maniobra no es "la capacidad ilimitada genitales (también hay mujeres que se agrandan las tetas y hombres que de elección". De nuevo nada menos y nada más. se alargan el pene; estas mujeres y hombres son igual, de hombres o – Y acabemos citando Lynn Conway, transexual y compilador de las últi- mujeres, que los que no se operan; pero coinciden en una vivencia insa- mas investigaciones a cerca de la identidad Sexual: Uno no construye tisfactoria de sus genitales que les lleva hasta su modificación. ¿Les bus- estas sensaciones sexuales masculinas/ femeninas producidas por el camos una etiqueta o son hombres y mujeres?). CNS, ¡simplemente las experimenta! Los mecanismos básicos de percep- En el fondo, quien habla, en las lenguas latinas, de transexual y transgé- ción involucrados están "integrados" y no pueden ser cambiados por nero; habla de transexual que a efectos sexológicos lo son todos, o trans- medios psiquiátricos de manera permanente más de lo que se podría genitales que lo serán o no, todos los transexuales. Pero para los cambiar nuestra percepción de frío o de calor. sexólogos, ambos son transexuales; los primeros son transgenitales y los Cualquiera que sea el proceso "in-útero" que los produce, las sensacio- segundos no. Esto era absolutamente entendible desde la sexología y no nes de género y la identidad de género de la persona, se encuentran en hacían falta dos términos, sino entender científicamente que es sexo. lo más profundo de su núcleo. La identidad de género es fija, inmutable, La importancia que cada uno da a los genitales, en su identidad sexual, e irreversible por cualquier medio médico o psicológico. También sabe- varía de unas personas a otras; sean o no transexuales. ¿Por qué cabría mos que existe un solo medio para determinar tu identidad de género: esperar unanimidad en la vivencia genital de las personas transexuales, si ¡Preguntándotela! Tu género es una percepción: Solo tú conoces con tampoco la hay en el "resto" de sujetos? Esta es una clasificación (o peor seguridad cual es, y nadie más puede decírtelo.
aún "calificación") por "hasta donde" han llegado; pero lo relevante no eslo cuantitativo: "hasta donde": ¿Hasta los genitales, hormonas, aspectocorporal, facial…? La clave no es sino la autoaceptación y felicidad perso-nal. Y eso puede incluir, o no, a los genitales; pero en todos los casos esas Silberio Sáez Sesma personas son transexuales. Centro Amaltea de Zaragoza Situación actual de la regulación de los
derechos de identidad de género en España
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud – la investigación científica de la transexualidad y la propagación de los SITUACIÓN ACTUAL DE LA REGULACIÓN DE LOS
conocimientos médicos en esta materia; DERECHOS DE IDENTIDAD DE GÉNERO EN ESPAÑA
– el reconocimiento jurídico de su identidad mediante la rectificación del Rebeca Rullán Bertson. Coordinadora del Área Transexual de la FELGT nombre y la mención de sexo en los Registros civiles y demás documen-tos oficiales; Derechos civiles y sociales en materia de identidad de género
– la concesión de prestaciones sociales en caso de pérdida de empleo ovivienda por razón de su adaptación sexual; La transexualidad puede definirse como una fuerte y persistente identificación – la equiparación de la discriminación por identidad de género a la discri- con el género contrario y una profunda disconformidad e insatisfacción con el minación por razón de sexo en las directivas comunitarias; sexo anatómico (asignado legalmente al nacer). Cuando una persona transe-xual comienza a expresar socialmente su identidad de género (femenina o mas- – la concesión de asilo a las personas transexuales perseguidas por moti- culina, según sea el caso de mujer transexual u hombre transexual), vo de su identidad de género; probablemente deba afrontar grandes dificultades en su entorno social más – la adopción de medidas de discriminación positiva para favorecer el inmediato: rechazo familiar, pérdida de amistades y relaciones afectivas, actitu- acceso al empleo,… des de desprecio (transfobia), discriminación laboral, impedimentos legales y/oeconómicos para acceder al tratamiento clínico de reasignación de sexo y, en La evolución histórica del reconocimiento del nuevo derecho a la identi- muchos países, persecución, torturas y asesinatos por parte de los cuerpos poli- dad sexual (o identidad de género) es relativamente lenta, pero son los ciales o "escuadrones de la muerte" (desgraciadamente, esto último sucede países socialmente más avanzados y con democracias ya consolidadas con mucha frecuencia en América Latina o en los países del Norte de África)12.
los que han ido superando la tradicional distinción legal entre sexos basa-da exclusivamente en determinaciones genéticas y biológicas (cromoso- Hasta ahora, son escasos los países europeos que han legislado sobre los mas, gónadas y caracteres sexuales secundarios), para ir desarrollando el derechos de las personas transexuales, a pesar de la resolución aprobada concepto de "sexo psico-social" (esto es, la identidad de género y su en 1989 por el Parlamento Europeo13, donde recomendaba a los Estados expresión social en los roles de género). miembros de la entonces CEE adoptar una serie de medidas políticasorientadas a combatir la discriminación social de las personas transexua- Las diferencias entre los distintos países que reconocen parcial o global- les. Esta resolución cobra gran importancia por su comprensión del proble- mente los derechos de las personas transexuales son notables. De hecho, ma social y la amplitud de soluciones ofrecidas. Entre ellas, cabe destacar: existen tres modelos teóricos, en función de la forma que adopta el reco-nocimiento jurídico de determinados derechos: la solución legislativa (el – la cobertura sanitaria pública del tratamiento clínico integral de reasig- Parlamento aprueba una Ley sobre la materia), la solución administrativa nación de sexo (derecho a la atención psicoterapéutica, al tratamiento (reconocimiento de derechos mediante disposiciones reglamentarias dic- hormonal y su control endocrinológico periódico y a las intervenciones tadas por un Gobierno, como en Dinamarca, Noruega o Austria) y, por plástico-quirúrgicas y estéticas); último, la solución de la jurisprudencia (los órganos jurisdiccionales dic-tan sentencias favorables al reconocimiento de determinados derechos delas personas transexuales).
12 Antonelli, Carla. "América Latina, un infierno para transexuales" en Ayllón, Mayte Transexualidad, transge-neridad y feminismo. Edita: AET-Transexualia, Genera, Mujeres y Teología y COGAM. Madrid, junio de 2004.
13 Resolución del Parlamento Europeo de 12 de septiembre de 1989, sobre la discriminación de los transe-xuales (Doc. A3-16/89).
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud Soluciones legales en países de la Unión Europea
pliendo los requisitos previos de nacionalidad (o permiso de residencia encaso de extranjeros), soltería y esterilidad15. La ley sueca de 21/04/1972 permite que la autoridad administrativa com-petente modifique la mención de sexo en el registro civil, cuando la per- El Reino Unido ha aprobado recientemente una Ley sobre el Reconocimiento sona interesada haya percibido su transexualidad desde la adolescencia del Género16. En este caso, un Panel o Grupo de Asesores se encarga de cer- y muestre un comportamiento social conforme a su identidad de género, tificar el reconocimiento jurídico del género social de la persona transexual, comprometiéndose a vivir en el futuro con arreglo a su nuevo sexo legal.
previa evaluación del cumplimiento de varios requisitos: presentación de un A cambio, establece una serie de requisitos: mayoría de edad, no haber informe psicológico donde se diagnostique la disforia de género; acreditar accedido al matrimonio y la incapacidad de generar o procrear (la esteri- una experiencia en vida real durante un mínimo de dos años; el compromi- lidad). El Ministerio de Asuntos Sociales concede la autorización previa so de vivir en el futuro conforme a su identidad de género; mayoría de edad para acceder al tratamiento clínico de reasignación de sexo.
(18 años) y el estado civil de soltería o, en su defecto, la anulación o disolu-ción del anterior matrimonio. La ley alemana de 10/09/1980 adoptó dos soluciones legales: la kleinelössung (solución "pequeña") sólo permite el cambio de nombre, al cabo Las instancias judiciales de la Unión Europea también han ido confor- de tres años de experiencia en vida real, a las personas transexuales que mando una doctrina jurídica sobre los derechos en materia de identidad no se han sometido a la intervención quirúrgica de reasignación de sexo de género (transexualidad): o a aquellas que previamente han contraído matrimonio; por el contrario, 1. La rectificación registral de nombre y sexo parece depender exclusiva- la grösse lossung (solución "grande") autoriza la rectificación registral de mente de las legislaciones nacionales, una de cuyas preocupaciones per- nombre y mención de sexo a las personas transexuales no casadas que sistentes consiste en establecer limitaciones en el derecho al matrimonio se hayan sometido a la cirugía de reasignación de sexo. El cambio de sexo de las personas transexuales. Véanse las sentencias del Tribunal Supremo legal en este último caso otorga facultades jurídicas plenas a la persona Europeo de Derechos Humanos: caso Rees de 17/10/1986 y caso Cossey transexual para operar conforme a su género social.
de 27/09/1990, que legitimaron la negativa de las instancias judiciales del Italia no exige requisitos a la hora de acceder a la rectificación de la men- Reino Unido a rectificar la mención del sexo en el Registro de Nacimientos ción de sexo en el Registro Civil, ni edad ni estado civil de soltería. Ahora y, por ende, dicha decisión impidió el derecho al matrimonio de dos per- bien, la ley de 14/04/1982 dispone que la persona transexual accederá a sonas transexuales. Por el contrario, en el caso Botella contra Francia de dicho cambio legal mediante sentencia judicial, siempre y cuando haya 25/05/1992, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos estima que se modificado sus caracteres sexuales secundarios siguiendo un tratamien- produjo una infracción del artículo 8 de la Convención ("toda persona tiene to médico, que también se autoriza por vía jurisdiccional.
derecho al respeto de su vida privada y familiar,…), al considerar que lamención del sexo de origen en múltiples registros públicos de organismos Holanda ofrece una gran protección jurídica a las personas transexuales, públicos franceses (partidas de nacimiento, carnets de identidad informa- con una prestación sanitaria pública modélica del tratamiento clínico inte- tizados, pasaporte, cajas de la seguridad social, nóminas y boletines de gral de reasignación de sexo desde el Hospital Académico de la cotización a la seguridad social, etc.) ocasionaría serios perjuicios e incon- Universidad Libre de Amsterdam14. Asimismo, la ley de 24/04/1985 reco-noce el derecho a la rectificación registral de la mención de sexo cum- 15 LÓPEZ-GALIACHO PERONA, Javier. La problemática jurídica de la transexualidad. Ed. McGraw-Hill,Madrid, 1998 14 MEGENS, Jos A. J. "El tratamiento de la transexualidad: el modelo holandés" en BECERRA-FERNÁNDEZ,Antonio Transexualidad. La búsqueda de una identidad. Ed. Díaz de Santos, Madrid, 2003.
16 El Parlamento británico aprobó la ley el 8 de junio de 2004 (EL PAÍS de 23/08/2004, edición de Madrid).
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud venientes en la vida cotidiana de la actora17. En dos sentencias de parcialmente modificado por la técnica quirúrgica y médica, sino el feno- 11/07/2002 el TEDH (casos I. contra el Reino Unido y Christine Goodwins típico, que atiende al desarrollo corporal y, con mayor fuerza, al psicológi- también contra el Reino Unido) modificó su anterior posicionamiento res- co que determina el comportamiento caracterial y social del individuo. Y pecto al derecho inglés, declarando que la ausencia de reconocimiento ello, no sólo porque son los factores psíquicos los más nobles e importan- jurídico de la identidad sexual en el Reino Unido del cambio registral de la tes de la persona y los que determinan su diferencia esencial con las mención de sexo (en el derecho británico sí se permite la modificación libre especies de grado inferior, sino también porque en los factores anímicos del nombre) vulneraba el artículo 8 de la Convención de Roma18. anida el centro del desarrollo de la personalidad,…19" 2. Extensión del principio de no discriminación por razón de sexo a las Ahora bien, estas sentencias establecieron un límite a sus efectos jurídi- personas transexuales, al que luego nos referiremos con una importante cos respecto a terceras personas: alegando la curiosa teoría de la "ficción sentencia del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas sobre un de hembra" (según la cual, una mujer transexual no podría equipararse caso evidente de discriminación laboral.
plenamente al sexo femenino), denegaron el derecho a emprender cier-tos actos o negocios jurídicos como el matrimonio20. Aunque esta doctri-na de la jurisprudencia sigue teóricamente vigente, hoy en día está siendo Fundamentos jurídicos de la transexualidad en España: la solución de la juris-
corregida en la práctica a través de las sentencias dictadas por los prudencia en materia de rectificación registral de nombre y mención de sexo
Juzgados de Primera Instancia21. El Tribunal Europeo de DerechosHumanos reconoció en 2002 el derecho al matrimonio de las personas En España no se ha promulgado hasta la fecha ninguna Ley sobre el transexuales, equiparándolas con el resto de ciudadanos22.
Derecho a la Identidad de Género. Es el Tribunal Supremo (STS de A pesar de estos avances en la jurisprudencia, las personas transexuales 02/07/1987, 15/07/1988, 03/03/1989 y 19/04/1991) quien ha dictado la todavía deben recurrir al amparo de los juzgados y tribunales para lograr doctrina jurídica en materia de rectificación registral de nombre y men- el ansiado cambio de nombre y mención de sexo en todos los documen- ción de sexo amparándose en los artículos 10 y 14 de la Constitución tos oficiales (DNI, afiliación a la Seguridad Social, Tarjeta Sanitaria, etc.), española de 1978, que declaran, respectivamente, el derecho al libre ya que, hasta la fecha, no existe una ley que regule el derecho a la recti- desarrollo de la personalidad y la prohibición de la discriminación por ficación del nombre y mención de sexo en el Registro Civil. Esta precaria razón de sexo. Estas resoluciones se basaban en la preeminencia del"sexo psico-social", a tenor de lo dictado por el Tribunal Supremo en suSentencia del 3 de marzo de 1989, donde se argumentaba que "a la horade valorar los parámetros que, con mayor peso, habrán de influir en nues-tra decisión de clasificar al individuo en uno de los dos géneros sexualesque el derecho reconoce -tertium non licet- es evidente que no habrá deser el factor cromosómico el que predomine aun sin negarle su influen- 19 Fundamentos de derecho de la Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de marzo de 1989, publicada ínte-gramente en ELÓSEGUI ITXASO, María. Op. Cit., Granada, 1999 (página 185). Véase también LÓPEZ- cia, ni aun tampoco el gonadal, muchas veces equívoco y, en ocasiones, GALIACHO PERONA, Javier. La problemática jurídica de la transexualidad. Ed. McGraw Hill, Madrid, 1998.
20 Puede leerse el texto íntegro de las tres primeras sentencias (STS de 02/07/1987, 15/07/1988 y03/03/1989) en ELÓSEGUI ITXASO, María. La transexualidad. Jurisprudencia y argumentación jurídica. Ed.
Comares, Granada, 1999 (págs. 127-206).
17 El texto íntegro de las tres sentencias mencionadas se puede consultar en ELÓSEGUI ITXASO; María. La 21 Sentencia del Juzgado de Primera Instancia nº 1 de El Ferrol (A Coruña), de 13 de mayo de 1992.
transexualidad. Jurisprudencia y argumentación jurídica. Ed. Comares, Granada, 1999 (páginas 207-331).
Véanse más referencias en LÓPEZ GALIACHO, J. Op. Cit., Madrid, 1998 (páginas 189-192).
18 Véase la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Civil) de 6 de septiembre de 2002 (Sentencia nº 22 EL PAÍS, edición de Madrid, jueves 08/01/2004, página 24.
811/2002. Recurso de Casación 247/1997).
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud situación legal produce efectos tan nocivos como una reciente sentencia Esta sentencia del TS sienta jurisprudencia, unificando la doctrina jurídica de la Audiencia Provincial de Valencia23, que denegó este cambio legal a sobre cambio legal de nombre y mención de sexo desde posturas ideoló- un hombre transexual, sometido previamente a una histerectomía (extir- gicamente conservadoras25. pación de útero y ovarios) y a una mastectomía (extirpación de mamas), El tratamiento clínico integral de reasignación de sexo en el Estado español por el único motivo de no haberse operado de genitales (faloplastia), a La Constitución de 1978 reconoce en su artículo 43 el derecho a la pro- pesar de que todos los informes médicos contraindicaban dicha interven- tección de la salud, añadiendo que "compete a los poderes públicos orga- ción quirúrgica por el serio riesgo que correría su vida. Obviamente, esta nizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las decisión judicial acarrea graves consecuencias: esta persona deberá prestaciones y servicios necesarios", cuyos principales garantes son, en soportar el estigma social de presentar unos documentos oficiales cuyos primer lugar, el Sistema Nacional de Salud (INSALUD), y, subsidiariamen- datos referidos al nombre y sexo legal no se corresponden con la realidad.
te, en el marco del proceso de profundización y desarrollo de nuestro Esta sentencia tiene su precedente en otra del Tribunal Supremo, de 6 de modelo autonómico, los sistemas públicos sanitarios gestionados por la septiembre de 2002, que deniega la rectificación registral de nombre y práctica totalidad de las Comunidades Autónomas, a las que también se mención de sexo a un transexual masculino al no haber culminado el pro- han transferido competencias legislativas en materia de organización de ceso de reasignación de sexo (a través de la resección de útero y ovarios y los sistemas de salud y de prestaciones sanitarias26.
de la reconstrucción de un pene mediante faloplastia o metaidoioplastia), La despenalización de las operaciones de reasignación de sexo, excluyéndo- a pesar de tres indicadores que constata dicho tribunal en su sentencia: el las del delito de lesiones (de castración, en este caso), se produce en 1983, demandante ha seguido el tratamiento hormonal (durante tres o cuatro merced a una reforma parcial del Código Penal. Actualmente, el Sistema años), ha sido objeto de una primera intervención quirúrgica de mastecto- Nacional de Salud no recoge el derecho de las personas transexuales a reci- mía y alega que carece de recursos económicos para costear las siguien- bir el adecuado tratamiento clínico de reasignación de sexo (sólo cubre la tes intervenciones (ya que la sanidad pública no cubre el tratamiento)24.
cirugía de reasignación de sexo en estados intersexuales patológicos)27.
23 Sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia nº 832, de 30/12/2003: "De conformidad con la doctri-na jurisprudencial antes expuesta, el recurso de apelación debe ser desestimado, pues en el presente casosi bien la demandante [se refiere a un transexual masculino] sufre un trastorno de identidad sexual, habien- 25 Por el contrario, hasta entonces existían otro tipo de sentencias sobre rectificación registral de nombre y do sido sometida a unas intervenciones quirúrgicas de Mastectomía e Histerectomía, que han suprimido sus mención de sexo dictados por Juzgados de Primera Instancia, como la del JPI nº 4 de Gijón, de fecha 6 de caracteres físicos femeninos, no se le ha podido implantar el aparato sexual masculino. Sin que la imposibili- noviembre de 2001, en la que alegaba que rechazar la pretensión de la parte demandante (un transexual dad de llevar a cabo dicha intervención quirúrgica por problemas ajenos a la voluntad de la actora, como es masculino) "que, entre otras razones, no se sometió aún a la expresada última operación pendiente de el grave riesgo para su vida si se efectuara dicha operación, pueda tener el efecto que pretende la parte ape- causa por causa de su elevado coste [se refiere a la metaidoioplastia o reconstrucción de un micropene], lante, consistente en que se le debe eximir de dicho requisito que la doctrina jurisprudencial viene a exigir, comportaría, de alguna manera, una forma de discriminación fundada en motivos económicos (discrimina- como es la implantación de los órganos sexuales semejantes a los correspondientes al sexo que emocional- ción que no afectaría a la persona que sí pudiera permitirse pagar sin espera alguna el precio de la recons- mente siente como propio…" (Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia).
trucción de unos genitales externos), y esto supondría vulnerar el mandato contenido en el artículo 14 de la 24 STS nº 811/2002 (Recurso de Casación nº 247/1997) de 06/09/2002. El alto tribunal se ampara en la Constitución Española, que proscribe el trato desigual ante la ley (…)".
doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos: "Según dicha doctrina si bien el dato cromosómico no 26 En enero de 2002 se culminó el proceso de transferencias de competencias en materia de sanidad a las es decisivo para el reconocimiento de la identidad sexual de una persona, tampoco pueden considerarse Comunidades Autónomas que todavía no la tenían transferida, cumpliendo la previsión del artículo 148.2 de suficientes los factores puramente psicológicos para conceder relevancia jurídica a las demandas de admi- la Constitución de 1978.
sión de cambio sexo, resultando imprescindible que las personas transexuales que las formulan se hayan 27 Real Decreto 63/1995, de 20 de marzo, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema sometido a los tratamientos hormonales y quirúrgicos precisos para la supresión no sólo de sus caracteres Nacional de Salud (BOE 10/02/1995), donde su Anexo III, Apartado 5 dispone que "no es financiable con sexuales secundarios (…) sino, también y fundamentalmente, para la extirpación de los primarios y la dota- cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria la cirugía de cambio de ción a los solicitantes de órganos sexuales semejantes, al menos en apariencia, a los correspondientes al sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patológicos".
sexo que emocionalmente sienten como propio".
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud Ahora bien, el Sistema Andaluz de Salud (SAS) sí dispone de una Unidad de Autónomas de Andalucía y Extremadura) debe recurrir a la sanidad priva- Trastornos de Identidad de Género en el Hospital Carlos Haya de Málaga, con da, con todos los riesgos que conlleva un proceso altamente mercantiliza- un equipo multidisciplinar que ofrece el tratamiento clínico integral (atención do por el afán de beneficio económico de ciertos profesionales. Por otro psicológica, tratamiento hormonal y operación de reasignación de sexo), lado, esta situación de desprotección social produce un efecto perverso desde que en 1999 éste fuera incluido en el catálogo de prestaciones sanita- de discriminación fundada en motivos económicos: sólo aquellas perso- rias por la Junta de Andalucía28. La Junta de Extremadura también ha inclui- nas transexuales con un elevado poder adquisitivo podrán iniciar su pro- do el tratamiento clínico de reasignación de sexo en su sistema público de ceso de reasignación de sexo.
salud, garantizando la asistencia sanitaria de las personas transexuales a tra- – Y por último, debido a una razón estrictamente sanitaria: la ausencia de vés de un convenio de colaboración con el Sistema Andaluz de Salud.
una cobertura sanitaria pública del tratamiento clínico integral de reasig- Si revisamos la doctrina jurídica en materia de prestación sanitaria del tra- nación de sexo provoca mayores problemas y costes económicos al siste- tamiento clínico de reasignación de sexo cabe destacar la importante sen- ma nacional de salud, derivados de las prácticas de riesgo: tencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de – La automedicación en la administración de hormonas incrementa la 16/06/1992, que dictaminó la procedencia de la devolución del coste de la morbilidad de las personas transexuales.
cirugía de reasignación de sexo (orquidectomía bilateral, falectomía y vagi- – Las inyecciones de silicona líquida sustitutivas de las implantaciones de noplastia) practicada a una mujer transexual, al entender que estos casos prótesis mamarias provocan complicaciones tan graves para la población de reasignación de sexo pueden subsumirse dentro de la denegación injus- transexual femenina como la aparición de granulomas, escaras en la piel, tificada de asistencia sanitaria por parte de instituciones de la Seguridad migración fascial o hepatitis con embolismo y muerte30. Este procedi- Social, regulada en el artículo 18 del Decreto 2766/1967 de 16 de noviem- miento nunca ha sido aprobado oficialmente por la comunidad médica, bre, sobre Prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios pero en el mercado negro es fácil conseguir estas sustancias y continúa médicos en el Régimen General de la Seguridad Social (con la modificación siendo una práctica habitual entre las mujeres transexuales inmigrantes introducida por el Decreto 2575/1973 de 14 de septiembre)29.
que ejercen el trabajo sexual, a pesar de la labor de prevención de ries- La necesidad social de la inclusión del tratamiento clínico integral de rea- gos sanitarios impulsada desde las asociaciones de transexuales.
signación de sexo en el sistema público de salud debe entenderse desde – Un tratamiento hormonal sin el adecuado control endocrinológico perió- varias perspectivas. dico incrementa notablemente los posibles efectos adversos: alteraciones – En primer lugar, comprendiendo que la única forma de aliviar la angus- de las enzimas hepáticas, embolismo pulmonar, trombosis cerebral, cán- tia vital y el sufrimiento de las personas transexuales, debido a esa persis- cer de mama (en mujeres transexuales tratadas con estrógenos) o infarto tente contradicción entre el sexo anatómico y la identidad de género, de miocardio (en hombres transexuales tratados con andrógenos).
consiste en proporcionar el acceso a dicho tratamiento clínico. Asimismo, la osteoporosis constituye un factor de riesgo para aquellas – En segundo lugar, por una razón de equidad social, ya que hasta ahora personas transexuales que, una vez extirpadas las gónadas en las cirugí- la población transexual española (salvo la residente en las Comunidades as de reasignación de sexo, no pueden acceder al tratamiento hormonaldesde el sistema sanitario público.
28 El tratamiento clínico de reasignación de sexo se incluyó en el catálogo de prestaciones del Servicio 30 CANCELO HIDALGO, Mª Jesús. "Cirugía de mamas" en BECERRA-FERNÁNDEZ, Antonio (compilador).
Andaluz de Salud en 1999 (Boletín Oficial de la Junta de Andalucía nº 307, de 09/03/1999).
Transexualidad. La búsqueda de una identidad. Ed. Díaz de Santos, Madrid, 2003.
29 Sentencia del TSJ de Madrid (Sala de lo Social) de 16/06/1992.
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud Los obstáculos que encuentran las personas transexuales para acceder al 1. En la dificultad de acceder a un trabajo. Cualquier rasgo físico que sistema sanitario público son criticados abiertamente por los mismos pro- denote que somos transexuales o un simple nombre en el DNI que dela- fesionales de la medicina especializados en los denominados Trastornos te el sexo asignado legalmente al nacer son datos suficientes para que los de Identidad de Género. La Sociedad Española de Endocrinología y avispados técnicos de "recursos humanos" den por concluido nuestro Nutrición ha reclamado al Ministerio de Sanidad la cobertura pública del breve proceso de selección. Partiendo de algunas estimaciones aproxima- tratamiento clínico integral de reasignación de sexo, con el fin de atender das, podríamos afirmar que la tasa de desempleo en personas transexua- una necesidad básica de las personas transexuales, alegando que se trata les durante el proceso de reasignación de sexo alcanza los preocupantes ante todo de una decisión social, emocional y política que debe quedar al índices de un 60 a un 80%.
margen de planteamientos economicistas31.
2. En el acoso laboral padecido en el centro de trabajo: muchas personas Por otro lado, cuando el debilitamiento de los sistemas de protección social transexuales, al iniciar el proceso de reasignación de sexo, pueden llegar produce víctimas reales, éstas escapan de la fría cuantificación estadística a sufrir situaciones de acoso laboral en su centro de trabajo, bien sea por para cobrar nombre propio, y sus necesidades sociales, desatendidas arbi- parte de la dirección / gerencia de la empresa o procedente de los pro- trariamente por los poderes públicos, comienzan a ser gestionadas por la pios compañeros.
iniciativa social, a través de las diversas redes de asociaciones y ONG´s. De a. Las medidas pueden ser muy variadas: negativa a reconocer nuestra esta forma surge en Madrid el proyecto de asistencia socio-sanitaria entre identidad de género en el tratamiento cotidiano, movilidad funcional (por Médicos del Mundo y la Asociación Española de Transexuales - Transexualia, ejemplo, apartar a una persona transexual de la atención al público, si que interviene con personas transexuales en múltiples aspectos: atendien- antes desempeñaba este trabajo, con la intención de "ocultar e invisibili- do al colectivo de mujeres transexuales trabajadoras del sexo, en la pre- zar"), degradación de las condiciones de trabajo,… vención del VIH; prestando la asistencia psicológica y el tratamiento b. De hecho, el temor a sufrir el rechazo social en el entorno laboral duran- hormonal a aquellas personas transexuales no incluidas como usuarias del te el proceso de reasignación de sexo conduce a muchas personas transe- sistema nacional de salud (por ejemplo, inmigrantes sin permiso de resi- xuales a optar por una baja voluntaria, inspirados también en la idea de que dencia y de trabajo), etc.
cambiando de trabajo, donde nadie les conozca, la situación será más fácil.
3. En las medidas disciplinarias, sanciones o decisiones extintivas del Discriminación laboral por identidad de género: un problema pendiente
contrato de trabajo: la gerencia de la empresa puede adoptar sin ningúnescrúpulo la decisión ilegal del despido, encubierta bajo toda clase de tri- A pesar de su expresa prohibición en los artículos 14 CE y 17 del Estatuto quiñuelas, con tal de no mantener en su plantilla a una persona transe- de los Trabajadores, todavía subsisten muchas prácticas de discrimina- xual. De hecho, el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas ción laboral cometidas contra las personas transexuales, que se expresan dictó una sentencia (de 30/04/1996), en relación con el caso de una de diversas formas: mujer transexual, administradora de un centro docente, que fue despedi-da durante el proceso de reasignación de sexo. El Tribunal se pronunciódictando resolución contra la decisión extintiva del contrato, por entenderque el despido de una persona transexual durante el proceso de reasig- 31 La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición editó en 2002 una Guía clínica para el diagnóstico y nación de sexo es contrario al objetivo de no discriminación por razón de tratamiento de los Trastornos de Identidad de Género. En el 2003 reclamó la incorporación del tratamientoclínico integral de reasignación de sexo al catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (ABC de sexo perseguido por la Directiva 76/207/CEE del Consejo, de 9 de febre- 28/03/2004, página 51).
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud ro de 1976, relativa al principio de igualdad de trato entre hombres y viaje de retorno con los gastos pagados". Esta es la verdadera cara de la mujeres en lo que se refiere al empleo, a la formación y a la promoción política abolicionista: un simple lavado de imagen, barriendo debajo de la profesionales y a las condiciones de trabajo. Conforme a lo establecido en alfombra, en lugar de adoptar una política de diálogo entre los sectores el apartado 1 del artículo 5 de la citada Directiva, el Tribunal interpreta afectados (prostitutas, vecinos y Administración municipal).
que el despido de un transexual con motivo de su proceso de reasigna-ción de sexo sería equiparable a una discriminación por razón de sexo,hecho expresamente prohibido por esta norma32. Las mujeres transexuales también hemos soportado otro tipo de discrimi- En definitiva, el hecho de que las instituciones públicas hayan asumido el nación en el ámbito laboral por razón específica de nuestro género, sobre derecho a la libertad individual en esta materia (al haberse despenaliza- todo en los años 80 o principios de los 90. La práctica imposibilidad de do las operaciones de reasignación de sexo y también mediante el reco- inserción laboral dejaba un único camino trazado a las mujeres transexua- nocimiento jurídico del derecho a la identidad sexual en el marco del les: el ejercicio de la prostitución. Eso sí, perseguidas y acosadas por la artículo 10 CE) sin promulgar ninguna disposición normativa recogiendo policía33, sin protección sanitaria (muchas dejaron su vida debido a la los derechos de protección social, ignorando todos los factores sociales y transmisión del VIH) y sin el justo reconocimiento de sus derechos lega- culturales que están implícitos en la transexualidad (desde los estricta- les como personas y trabajadoras (al no cotizar a la Seguridad Social, mente materiales, como la asistencia médica, educación, trabajo, vivien- carecen de las prestaciones sociales vinculadas a este sistema; tampoco da, etc., hasta los inmateriales, como las relaciones sociales de carácter tributan por IRPF, a pesar de que AET - Transexualia lo reclamó a la afectivo), inevitablemente genera marginación o exclusión social.
Dirección General de Tributos en 1992). Desde julio de 2004 un conjunto asociaciones de transexuales y áreas Hoy en día, muchas mujeres transexuales siguen ejerciendo su actividad trans de colectivos GLTB del Estado español, en el marco de un proceso como trabajadoras del sexo. Valen como mercancía, pero no son ciuda- democrático de reivindicación unitaria, ha entablado conversaciones con danas de pleno derecho. Ciertas administraciones públicas, como el los Ministerios de Justicia y Sanidad con objeto de lograr que las Cortes Ayuntamiento de Madrid, ya han emprendido una campaña para prohibir Generales, a instancias del Gobierno, promulguen una Ley Integral sobre el trabajo sexual en las calles. Mientras efectúan redadas policiales dignas el Derecho a la Identidad de Género, en la que se reconozcan los dere- de una superproducción de Hollywood, una ONG ofrece un proyecto de chos civiles y sociales de las personas transexuales.
inserción laboral a las trabajadoras sexuales nacionalizadas o regulariza-das, mediante cursos de formación mal remunerados y sin ningunaexpectativa de futuro. A las trabajadoras sexuales inmigrantes que care- Plataforma reivindicativa unitaria del movimiento asociativo transexual del
cen de permisos de residencia, "se les invita a abandonar el país en un Desde los XVI Encuentros Estatales de Transexuales, Lesbianas, Gays yBisexuales celebrados en Salamanca los días 1 y 2 de mayo de 2004, unconjunto diverso de asociaciones de transexuales y áreas trans de colectivos 32 El contenido íntegro de dicha sentencia puede consultarse en ELÓSEGUI ITXASO, María La transexuali- GLTB ha aprobado una plataforma reivindicativa unitaria en torno a los dere- dad. Jurisprudencia y argumentación jurídica. Ed. Comares, Granada, 1999 (págs. 351-357).
chos civiles y sociales de las personas transexuales. En el proceso unitario de 33 AET – Transexualia se constituye en 1987 (02/07/1987), un año después de que varias mujeres transexualestrabajadoras del sexo se plantearan una serie de iniciativas para hacer frente a la situación de acoso policial que negociaciones abiertas con el Gobierno participan activamente la Federación sufrían. Sobre la historia del movimiento transexual en España, véase CANTÓ RAMOS, Juana "Las asociaciones Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales (FELGT), así como de transexuales en España", publicado en BECERRA FERNÁNDEZ, A. Op. Cit., Madrid, 2003 (páginas 125-142).
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos de identi-dad de género en el sistema nacional de la salud algunas asociaciones de transexuales no federadas, entre las que se encuen- 6. Regulación específica de los derechos de las trabajadoras sexuales de forma inde- tran: Así Somos (Valladolid); Colectivo de Gais, Lesbianas, Transexuales y pendiente a las medidas de inserción laboral que se implementen con este colectivo.
Bisexuales "Raras Somos Todas" (Vigo); Asociación de Identidad de Género 7. Medidas de sensibilización social y educativa sobre la transexualidad. Educación de Andalucía (Granada); Grup de Transexuals Masculins de Barcelona en la diversidad, fomentando los valores democráticos de respeto, comprensión, tole- (Catalunya); El Hombre Transexual (estatal) y Transexualidad-Euskadi.
rancia e igualdad social.
En una reunión estatal celebrada el 19/06/2004 entre colectivos y asocia- 8. Concesión del derecho de asilo a aquellas personas que sufran persecución, dis- ciones de transexuales se aprobó por unanimidad una resolución de carác- criminación, torturas o agresiones en sus países de origen por razón de la libre expre- ter unitario para plantear nuestras reivindicaciones ante las Administraciones sión de su identidad de género, prestando especial atención en la tramitación del Públicas de ámbito estatal, a saber: expediente a los informes elaborados por los colectivos, asociaciones y ONG´s de 1. Derecho a la propia identidad sexual y de género, que debería ser regu- Derechos Humanos de cada país o área regional.
lado mediante una Ley Integral sobre el Derecho a la Identidad de Género 9. Penalización de la transfobia (aquellas actitudes de odio y rechazo hacia el colecti- que contemple soluciones multidisciplinares -mediante la coordinación vo transexual, así como las agresiones cometidas contra cualquier persona transexual entre los diversos departamentos ministeriales implicados- a la peculiar por motivo de su identidad de género) y su tipificación como delito en el Código Penal.
problemática social de las personas transexuales.
10. Rehabilitación e indemnización a las víctimas que sufrieron en sus carnes la apli- 2. Regulación del derecho de todas las personas transexuales a la rectifi- cación de la Ley de Vagos y Maleantes y de la Ley de Peligrosidad Social.
cación del nombre y sexo en el Registro Civil mediante un procedimientoadministrativo común, sin necesidad de haberse sometido a la cirugía de 11. Abordar de forma práctica y efectiva la problemática de las personas transexuales reasignación de sexo, aportando la certificación de diagnóstico de transe- internadas en centros penitenciarios, permitiendo que puedan ser internadas en prisio- xualidad emitida por psicoterapeuta especializado (psicólogo o sexólogo) nes de hombres o mujeres según la identidad de género que manifiesten socialmente.
y la certificación elaborada por endocrinólogo que acredite el seguimien- 12. Financiación pública de las asociaciones de auto-apoyo a las perso- to del tratamiento clínico hormonal por parte de la persona transexual. nas transexuales.
3. Cobertura sanitaria pública del tratamiento clínico de reasignación de sexo (queincluye la atención psicoterapéutica para el diagnóstico y apoyo a la persona transe-xual, tratamiento hormonal con controles endocrinológicos periódicos y las diversasintervenciones plástico-quirúrgicas, entre ellas, la cirugía de reasignación de sexo).
Para ello, deberían constituirse Unidades Interdisciplinares de Género.
Rebeca Rullán Berntson.
(AET - Transexualia) 4. Promoción pública de la investigación científica en todo lo relacionado con la tran- Coordinadora del Área Transexual de la FELGT sexualidad desde diversas disciplinas (medicina, psicología, sociología, antropología, Página web: www.transexualia.org etc.), manteniendo un especial énfasis en indagar sobre los avances en los diversos tratamientos médicos (control endocrinológico y cirugía de reasignación de sexo).
5. Políticas activas emprendidas desde las Administraciones Públicas y los agentessociales (sindicatos y empresarios) para erradicar progresivamente la discriminaciónlaboral que sufren las personas transexuales al expresar libremente su identidad degénero. Adopción de posibles medidas de discriminación positiva.
Situación actual de la prestación sanitaria
de trastornos de identidad de género en el
sistema nacional de la salud
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos deidentidad de género en el sistema nacional de la salud SITUACIÓN ACTUAL DE LA PRESTACIÓN SANITARIA
El Real Decreto 63/1995 distingue el mecanismo para la actualización de DE LOS TRASTORNOS DE IDENTIDAD DE GÉNERO
prestaciones que para una nueva prestación se debe realizar por RealDecreto previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de EN EL SISTEMA NACIONAL DE LA SALUD
Salud (CISNS). En este sentido, en 2001 se encargó a la Agencia de Setefilla Luengo Matos. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud CarlosIII la coordinación de un panel de expertos sobre TIG con objeto de clari-ficar si existen situaciones distintas de los estados intersexuales en las que estaría justificado llevar a cabo la intervención quirúrgica de reasignaciónde sexo y, en consecuencia, elaborar un documento de recomendaciones El tratamiento de reasignación de sexo no está reconocido en la actualidad para elevarlo a la Subcomisión de Prestaciones y Calidad, dependiente del como una prestación sanitaria del sistema sanitario público, salvo en esta- CISNS para que, si procede, se eleve al pleno del Consejo. Esta iniciativa dos intersexuales patológicos. En 2001 se organizó un panel de expertos surgió a raíz de una proposición no de ley aprobada en el Congreso de los sobre trastornos de identidad de género con objeto de clarificar si existen Diputados en 1999, donde se instaba al gobierno a "estudiar el alcance situaciones distintas de los estados intersexuales en las que estaría justifica- actual y posible ampliación de la cirugía de cambio de sexo en los estados do llevar a cabo la intervención quirúrgica de reasignación de sexo y, en transexuales e intersexuales patológicos, y las necesidades asistenciales consecuencia, elaborar un documento de recomendaciones para elevarlo, del colectivo de ciudadanos españoles transexuales con derecho a la asis- si procede, al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La pre- tencia sanitaria gratuita en el SNS". Además, el documento intenta respon- sente ponencia resume el trabajo elaborado por el panel de expertos y la der, en la medida de lo posible, a la moción del Pleno del Senado en la que situación actual de la prestación sanitaria.
se instaba al gobierno a "elaborar un protocolo que contemple actuacioneshomogéneas sobre intervención a personas transexuales". En febrero de1999 el parlamento andaluz había aprobado una proposición no de ley relativa a la inclusión en las prestaciones del sistema sanitario público En el Anexo III del Real Decreto 63/1995 de Ordenación de Prestaciones del andaluz del proceso de reasignación de sexo en personas transexuales.
Sistema Nacional de Salud (SNS) se mencionan las prestaciones que no son Como paso previo a la convocatoria del panel, la AETS llevó a cabo un financiadas con cargo a la seguridad social o fondos estatales destinados a la informe interno de evaluación sobre la seguridad y eficacia del tratamien- asistencia sanitaria. En el punto 5 del citado anexo se excluye la cirugía de cam- to de la transexualidad analizando la evidencia científica, que sirvió de bio de sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patológicos, como base al trabajo de los expertos. El panel de expertos fue constituido de prestación sanitaria para el tratamiento de la transexualidad. Los estados inter- acuerdo a los siguientes requisitos: a) multidisciplinario, b) con profesio- sexuales patológicos tienen su origen en una alteración en el proceso de dife- nales de distintas Comunidades Autónomas (CCAA), y c) formado por renciación sexual que conduce del sexo genotípico al fenotípico durante el hombres y por mujeres. Las disciplinas incluidas en el panel son: cirugía desarrollo embrionario. Como resultado de esta alteración, en el mismo indivi- plástica, endocrinología, ginecología, sicología, psiquiatría, urología, sexo- duo se presentan características de ambos sexos. En los Trastornos de Identidad logía, ética, derecho. Los expertos se constituyeron en grupos de trabajo de Género (TIG) no hay alteración o contradicción entre el sexo genético, gona- y el resultado final fue un documento de consenso denominado: "Informe dal y fenotípico, sino entre éstos y el sexo psicológico o identidad de género. El sobre Trastornos de la Identidad de Género (con especial atención a la grado de incongruencia entre la identidad sexual y el sexo de nacimiento varía cirugía de reasignación de sexo)" concluido en marzo de 2002. El infor- de unos individuos a otros, siendo la transexualidad el caso extremo. me incluye la definición, epidemiología y diagnóstico de los TIG, evalua- Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos deidentidad de género en el sistema nacional de la salud ción inicial, abordaje psicoterapéutico, el tratamiento y seguimiento endo- 2.3 Diagnóstico crinológico, tratamiento quirúrgico, fundamentos éticos a tener en cuenta El diagnóstico correcto de la transexualidad resulta fundamental para la en los TIG, aspectos legales en relación con la transexualidad, estimación buena evolución del proceso. Es preciso diferenciarla de otras manifesta- económica básica, conclusiones y recomendaciones actuales sobre cómo ciones afines que necesitan un proceso terapéutico diferente como los abordar los TIG, acordes con el estado actual del conocimiento científico estados intersexuales u otros TIG cuyo tratamiento no requiere la interven- y encaminadas a la fijación de criterios comunes en el SNS.
ción de reasignación sexual. En ningún caso un posible arrepentimientodebe estar originado por un error en el diagnóstico.
El grado de incongruencia entre la identidad sexual, el rol sexual y el sexo 2. Informe del panel de expertos
de nacimiento varía de unos individuos a otros, dando lugar a diferentesgrados de disforia, insatisfacción y deseos de reasignación sexual. No todas las personas que experimentan disforia de género la manifiestan en Los TIG, cuya expresión más extrema es la transexualidad, se definen de los mismos términos, ni requieren llegar todas a la cirugía genital, ni tie- acuerdo con la CIE-10 como "el deseo de vivir y ser aceptado como un nen los mismos factores de estabilidad potencial. Por tanto, resulta miembro del género opuesto, por lo general acompañado por el deseo de imprescindible realizar un buen diagnóstico (incluyendo diagnóstico dife- modificar mediante métodos hormonales o quirúrgicos el propio cuerpo rencial y codiagnóstico) que ayude a la persona a clarificar sus opciones para hacerlo lo más congruente posible con el género preferido". En el y a conocer las propuestas que puedan resultarle más beneficiosas. Los transexualismo, a falta de conocimientos claros sobre su etiología, el único criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV, la CIE-10 y los protoco- tratamiento posible es rehabilitador, adecuando el fenotipo de la persona los de actuación de la Asociación Internacional de Disforia de Género al sexo al que el sujeto siente pertenecer, mediante intervención psicoló- Harry Benjamin'2001 (6ª revisión), han recibido amplio consenso, y se gica, hormonal y quirúrgica.
consideran válidos para el diagnóstico de los TIG. El DSM-IV ha sustitui-do el término "transexualidad" por la categoría diagnóstica trastorno de la 2.2 Aspectos epidemiológicos básicos identidad sexual e incluye los siguientes criterios diagnósticos: No existen datos oficiales sobre el número de transexuales que hay en A) Deben existir pruebas de que el individuo se identifica, de modo intenso España, pero se pueden realizar estimaciones a partir de los datos de y persistente, con el otro sexo; es decir, la persona desea ser, o insiste en estudios recientes realizados en otros países europeos. En España se esti- que es, del otro sexo. Esta identificación no es únicamente el deseo de obte- ma que podría haber entre 387 y 2.187 transexuales hombre-mujer, y ner las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales.
entre 167 y 571 transexuales mujer-hombre; la incidencia se estima en B) Deben existir también pruebas de malestar persistente por el sexo asig- 57 nuevos casos al año, 28 transexuales hombre-mujer y 29 transexuales nado, o un sentido de inadecuación en el desempeño del rol asociado con mujer-hombre. La proporción de transexuales diagnosticados que se su sexo biológico.
somete a cirugía de reasignación de sexo oscilaría entre el 10 y el 70 %.
La solicitud de cirugía de cambio de sexo es de 1,4 hombres por cada C) La alteración no se debe a un estado intersexual.
mujer. La mortalidad en transexuales es similar a la de la población gene- D) Para efectuar el diagnóstico deben existir pruebas de malestar clínica- ral aunque algo superior en el grupo de 25 a 39 años de edad. mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantesde la actividad del individuo.
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos deidentidad de género en el sistema nacional de la salud Los criterios diagnósticos de la CIE-10 son: 2.6 Tratamiento y seguimiento endocrinológico A) Deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del género opuesto, El tratamiento hormonal comienza tras el diagnóstico de transexualidad y la por lo general acompañado por el deseo de modificar mediante métodos valoración clínica del paciente ya que determinadas situaciones contraindi- hormonales o quirúrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo más congruen- can el tratamiento con esteroides. Un primer objetivo del tratamiento hor- te posible con el género preferido.
monal es eliminar los caracteres sexuales originales aunque la supresióntiende a ser incompleta. Un segundo objetivo es inducir los caracteres B) La presencia de identidad transexual persistentemente durante al sexuales del sexo sentido. Mientras en la mayoría de los transexuales Mujer menos dos años.
a Hombre (M-a-H) los andrógenos pueden producir un completo y llamati- C) La necesidad de descartar que se trate de un síntoma de otro trastorno vo desarrollo masculino, el efecto del tratamiento en transexuales Hombre mental, como esquizofrenia, ni secundario a una anomalía cromosómica.
a Mujer (H-a-M) puede ser claramente insatisfactorio en cuanto a la reduc-ción de la barba e inducción del desarrollo mamario.
2.4 Evaluación inicial Existen diferentes esteroides sexuales sintéticos y semisintéticos disponi- La atención al paciente con TIG debería ser llevada a cabo por un equipo bles para el tratamiento hormonal en transexuales. No se ha demostrado multidisciplinar especializado en materia de TIG e integrado por un psicólo- que unas drogas sean más eficaces que otras, dependiendo su elección go y un psiquiatra con formación en sexología, un ginecólogo, un urólogo, un de la disponibilidad, tradición local, efectos adversos, vía de administra- endocrinólogo, un cirujano plástico, un cirujano general, personal de enfer- ción y coste. Los primeros efectos del tratamiento hormonal empiezan a mería y un trabajador social. La recepción al paciente debe incluir informa- aparecer ya a las 6-8 semanas: cambios de la voz en transexuales M-a-H ción sobre el proceso a seguir. Se debe realizar la historia y exploración y desarrollo de nódulos mamarios dolorosos en transexuales H-a-M. Los clínica, diagnóstico, codiagnóstico y valoración de procesos asociados, e cambios pueden completarse entre 6 y 24 meses y el crecimiento del informar al paciente sobre el programa en el que se incluiría de acuerdo a vello facial puede llevar 4 a 5 años. En la actualidad no está aprobada la sus demandas, características y edad. Es preciso evaluar la situación fami- terapia hormonal para el tratamiento de la transexualidad por lo que, de liar, social y laboral y desarrollar las estrategias a seguir en cada caso.
acuerdo con la legislación vigente, puede realizarse por la vía del usocompasivo El seguimiento del paciente y la valoración de las posibles 2.5 Abordaje psicoterapéutico complicaciones resultan fundamental para la buena marcha del proceso.
El objetivo del tratamiento psicológico es ayudar al paciente a vivir lo más cómo- La automedicación, común en estos pacientes, aumenta significativamen- damente posible en los nuevos roles y con un cuerpo de sexo determinado. El te el riesgo de complicaciones. Antes de iniciar el tratamiento hormonal psicólogo / psiquiatra especializado actúa como apoyo para el paciente y su fami- es preciso informar sobre los beneficios y riesgos asociados al tratamien- lia a lo largo de todo el proceso, incluido el periodo posquirúrgico. El seguimien- to, siendo fundamental el consentimiento informado del paciente.
to a largo plazo se asocia con la obtención de buenos resultados. El abordajepsicoterapéutico incluye la información sobre el proceso y las distintas opciones 2.7 Tratamiento quirúrgico terapéuticas: psicoterapia según necesidades empleando las técnicas precisas Actualmente existen protocolos de intervención quirúrgica para transe- en cada caso, y apoyo durante el test de la vida real. La Asociación Internacional xuales H-a-M y M-a-H. No es objeto de esta ponencia incluir una descrip- de Disforia de Género Harry Benjamin define el test de la vida real como el "acto ción detallada de las técnicas quirúrgicas. Antes de llevar a cabo el por el cual la persona se adapta plenamente a un rol nuevo o evolutivo de iden- tratamiento quirúrgico de reasignación de sexo es preciso contar con un tidad sexual ante los acontecimientos y circunstancias de la vida cotidiana". informe independiente elaborado por un profesional de salud mental Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos deidentidad de género en el sistema nacional de la salud ajeno al equipo que ha asistido al paciente. Se valorará la posible supre- midos. Otros costes relativos al orden social deberán ser valorados caso por sión del tratamiento estrogénico 10 o 15 días antes de la intervención en caso, en función del contexto personal, familiar y global.
los casos de riesgo tromboembólico. El Consentimiento Informado resultafundamental, debiéndose informar al paciente sobre las diversas técnicas 2.9 Aspectos legales quirúrgicas y las posibles complicaciones.
El Tribunal Supremo admite que un transexual obtenga la rectificación de La intervención de reasignación del sexo en transexuales H-a-M se deno- la mención de sexo en su inscripción de nacimiento del Registro Civil y el mina genitoplastia feminizante. Se realiza en una etapa y en ella debe par- consiguiente cambio de nombre, y viene declarando que el matrimonio ticipar un cirujano plástico y un cirujano general. Otras intervenciones contraído por el transexual con una persona de su mismo sexo cromosó- quirúrgicas, genitales y no genitales incluyen la tirocondroplastia reductiva, mico es nulo. No obstante, actualmente se han producido cambios en para reducir el cartílago tiroides, vulvocomisuroplastias ventral o dorsal, relación con la legalidad del matrimonio entre personas del mismo sexo.
cirugías urológicas secundarias: estenosis-fístulas uretrales, corrección de Para el Tribunal Supremo la transexualidad (se asume varón) se define fístulas rectovaginales potenciales y mamoplastias de aumento en caso de como "una operación quirúrgica que ha dado como resultado una morfo- resistencia hormonal. La cirugía de reasignación del sexo en transexuales logía sexual artificial de órganos externos e internos practicables similares M-a-H se denomina genitoplastia masculinizante. Se realiza en varias eta- a los del sexo femenino, unidos a otros caracteres, tales como el irresisti- pas y en ella debe participar un cirujano plástico, un cirujano general, un ble sentimiento de pertenencia al sexo contrario, rechazo del propio y ginecólogo y un urólogo. Otras intervenciones quirúrgicas se relacionan deseo obsesivo de cambiar la morfología sexual". En definitiva, no da pre- con el tratamiento de fístulas uretrocutáneas y secuelas secundarias de ponderancia al componente psicológico sino al criterio cromosómico. mastectomía. En general, los resultados son más satisfactorios para los En relación con aspectos legales específicos, es preciso resaltar la impor- transexuales H-a-M que para los transexuales M-a-H.
tancia del consentimiento informado que debe ser expreso y escrito dadala trascendencia de la intervención. Igualmente, hay que tener en cuenta 2.8 Fundamentos éticos que en el tratamiento hormonal se utilizan fármacos legalmente autoriza- Desde el punto de vista ético al abordar el problema de los TIG es preciso valo- dos para otros fines. La vía del uso compasivo permite utilizar tratamien- rar los derechos de los individuos teniendo en cuenta los siguientes aspectos: tos registrados en España en condiciones distintas de las autorizadas, a) se hace evidente que el reconocimiento de la capacidad de decisión del aunque es necesaria la autorización de la Dirección General de Farmacia individuo en los cuidados de salud no significa que se vaya contra el principio y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo.
de "indisponibilidad del cuerpo propio" en relación con su comercialización ocon acciones contrarias a la dignidad; b) es preciso tener en cuenta los daños 2.10 Conclusiones y Recomendaciones que se pueden producir en los individuos que sufren este trastorno: falta de A la vista de los apartados señalados anteriormente, el informe elaborado por integración, insatisfacción o marginación; es decir una muy baja calidad de el panel de expertos recoge las siguientes conclusiones y recomendaciones: vida, que podría tener consecuencias irreversibles como profundas alteracio- – Los TIG constituyen una entidad bien establecida. Existe amplio consen- nes psíquicas o, incluso, el suicidio. Además existen los riesgos relacionados so respecto a los criterios diagnósticos DSM-IV, CIE-10.
con el autotratamiento y sus repercusiones sociales, médicas y económicas.
Por otra parte es importante examinar las repercusiones sobre la colectividad – La falta de conocimientos sobre la etiología de la transexualidad hace que, en principio, parecen ser limitadas en el orden económico. El número de que el único tratamiento sea rehabilitador adecuando el fenotipo de la pacientes es bastante reducido, por lo que los costes podrían llegar a ser asu- persona al sexo al que se siente pertenecer.
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos deidentidad de género en el sistema nacional de la salud – A la luz de consideraciones médicas, sociales, éticas, legales y econó- Subcomisión de Prestaciones y Calidad del día 17 de junio de 2002 micas, el panel considera que existe fundamento para la potencial incor- Andalucía, única CA que incluye entre sus prestaciones la cirugía de rea- poración de la prestación al sistema sanitario público.
signación de sexo, mantiene su apoyo a la inclusión de la prestación enel SNS. Extremadura se muestra, igualmente, a favor de la financiación de – Se debería establecer un protocolo de actuación mediante el que se la prestación, mientras que otras CCAA no consideran el tema de máxima ofrezca apoyo y tratamiento integral al paciente durante todo el proceso.
prioridad. La posible inclusión de la prestación queda aplazada, acordán- – El abordaje de los TIG debería ser llevado por un equipo multidiscipli- dose que por el momento las CCAA que decidan llevar a cabo la cirugía nar especializado que trabaje coordinadamente.
de reasignación de sexo lo harán como prestación adicional con cargo a – El diagnóstico y seguimiento psicoterapéutico son esenciales en los TIG sus propios fondos.
y existe consenso respecto al protocolo de actuación.
– El tratamiento hormonal desempeña un papel fundamental, y bajo con- trol médico ofrece buenos resultados y riesgos controlados.
Abraham G y Peregrini C. Aspetti etici e psicologici del transessualismo.
– El tratamiento quirúrgico dispone de protocolos de intervención bien Arch It Urol, 1990; 62: 75-77.
establecidos que permiten lograr resultados correctos.
Asscheman H, Gooren L. "Gender Dysphoria: Interdisciplinary approa- – Es preciso coordinar actuaciones que garanticen el respeto a la intimi- ches in clinical management". In: Bockting W, Coleman E. (Eds). New dad, la confidencialidad, y la consistencia en la utilización de la nueva York : Haworth Press, 1992.
identidad del paciente durante todo el proceso.
AETSA. Trastornos de Identidad de Género en Andalucía. Informe del – Se deberían tener en cuenta los aspectos sociales más globales para la Grupo de Trabajo Andaluz sobre Trastornos de Identidad de Género. Edit.: correcta integración del paciente.
AETSA, Consejería de Salud, Junta Andalucía, 1999.
– Se debería establecer un comité nacional para homogeneizar la adecua- Baena V, Martin A, Esteva I, Giraldo F, Bergero T. Cirugía de reasignación da atención de estos pacientes y asegurar la equidad en el SNS.
de sexo y ética (trabajo en mimeo).
– Se recomienda el seguimiento, evaluación de resultados, e investigación Barragán F. "La educación sexual". Guía teórica y práctica. Ediciones sobre los TIG.
Paidós. Barcelona 1994. Becker S, Bosinski HAG, Clement U et al. German standards for the tre- 3. Situación de la prestación sanitaria
atment and diagnostic assesment of transsexuals. IJT, 1998; 2(4).
El informe del panel de expertos sobre TIG fue presentado en la Belloch A, Sandín B, Ramos F. "Manual de Psicopatología". Vol. I y II. Edit.
Subcomisión de Prestaciones y Calidad del CISNS el día 9 de abril de MacGraw-Hill Interamericana de España, S.A. 1995.
2002. El informe fue bien acogido desde el punto de vista técnico, valo- Bergero T, Giraldo F, Esteva I, Cano G, Alvarez P et al. Evaluación diagnóstica rándose su contenido y rigor. En la Subcomisión se acordó que cada CA y seguimiento psicológico en la Unidad de Trastornos de Identidad de Género remitiera su criterio sobre la financiación o no del procedimiento (modifi- de Andalucía (Málaga). Cir Plast Iberolatin 2001 ; Vol. 27(4) : 263-272.
cación del RD 63/95), los recursos disponibles para su realización, y su Blanchard R, Steiner BW. Clinical Management of Gender Identity Disorders disposición a aceptar pacientes de otras CCAA. En la reunión de la in Children and Adults. Washington, DC: American Psychiatric Press. 1990.
Guía transexualidad Situación actual de la prestación sanitaria de los trastornos deidentidad de género en el sistema nacional de la salud Bodlund O, Armelius K. Self-image and personality traits in gender iden- Hage JJ. Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transse- tity disorders: an empirical study. J Sex Marital Ther, 1994; 20:303.
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Setefilla Luengo Matos Instituto de Salud Carlos III Email: sluengo@isciii.es Las transexualidades desde una perspectiva
de salud pública: Unidad interdisciplinar

de género
Guía transexualidad La transexualidad desde una perspectiva de salud pública: unidadinterdisciplinar de género nes internacionales de enfermedades (Diagnostic and Statistical Manual of LA(S) TRANSEXUALIDAD(ES) DESDE UNA
Mental Disorders e Internacional Clasification of Diseases).
PERSPECTIVA DE SALUD PÚBLICA: UNIDAD
Muchas de éstas situaciones han variado desde que en 1966 el sexólogo INTERDISCIPLINAR DE GÉNERO
Estadounidense Harry Benjamín recopilo todas sus consideraciones con Vicent Bataller i Perelló. Sexólogo. Doctor en Medicina Psicoterapeuta de Orientación Psicoanalítica.
respecto a la transexualidad su libro "The Transexual Phenomenon", dando Miembro del Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica resultados sobre las intevenciones médicas y sentando las bases psicopa-tológicas que se le asignaron a la transexualidad ya hace mucho tiempo.
La (s) identidad (es) transexual (es) son motivo de estudio desde hacetiempo en España pero no de forma interdisciplinar e integral y desde la La(s) identidade (s) transexual (es) son todavía un campo donde la sexo- Sanidad Pública, si no solucionando desde el ejercicio de la medicina pri- logía clínica, la psiquiatría, la psicología las engloban dentro de los llama- vada fundamentalmente, sobre todo por los andrólogos/as y los/as dos Trastornos de la Identidad Sexual (TIS), con un abordaje distinto y Cirujanos/as plásticos. Los sexólogos/as clínicos hemos tenido interés por específico para ésta (s). Desde 1975 ha sido recogida en las clasificacio- las identidades sexuales, de forma minoritaria, fruto de ello han sido los nes internacionales de enfermedades (Diagnostic and Statistical Manual diferentes cursos que se han realizado. Mi experiencia clínica en transe- of Mental Disorders e Internacional Clasification of Diseases).Desde hace xualidad es desde 1995 (1)*, y se está en condiciones de poder analizar más de una década profesionales de la salud y las ciencias sociales en desde una perspectiva actual, como se vive la transexualidad masculina España estamos abordando la transexualidad desde una perspectiva inte- y femenina en nuestro País y revisar los protocolos diagnósticos en base gral y no per se patológica.Se expone en la ponencia mi experiencia clíni- a nuestra experiencia, cuestionando y proponiendo alternativas a lo publi- ca en transexualidad desde la sexología y la escucha activa en cado por los autores clásicos que han estudiado el fenómeno transexual.
psicoterapia psicodinámica. Así mismo en las referencias bibliográficascito mis principales trabajos y aportaciones a congresos, Cursos, confe- En España en Noviembre de 1998 (3) se constituyó un grupo de trabajo rencias sobre transexualidad y la de otros/as autores/as que estamos por en la Consejería de Salud, con el objetivo de analizar la realidad transexual la revisión de las clasificaciones psicopatógicas acerca de la(s) identidad en la Comunidad Autónoma Andaluza, y se hace como respuesta al man- (es) transexual (es) dato de la Ley de Salud de Andalucía respecto a la evaluación de nuevasprestaciones. Desde 1999 se aprueba en Parlamento de Andalucía unaproposición no de Ley relativa a la inclusión de las prestaciones del Sistema Las Transexualidades desde una perspectiva de Salud Pública: Unidad
Sanitario Público de Andaluz del Proceso de reasignación de sexo de las Interdisciplinar de Género
personas transexuales masculinas y femeninas (CRS), y medidas de acom-pañamiento para la normalización social de las mismas, en la que se insta La(s) identidade (s) transexual (es) son todavía un campo de la sexología clí- al Consejo de Gobierno a adoptar medidas en ese sentido.
nica, la psiquiatría, la psicología las engloban dentro de los llamados Por otra parte, La Ley de Salud de Andalucía (Ley 2/98) incluye en su artí- Trastornos de la Identidad Sexual (TIS), con un abordaje distinto y específi- co para ésta (s).Durante mucho tiempo ha habido y sigue habiendo confu-sión entre diferentes variables de expresión de los deseos sexuales y la 1.- Las prestaciones sanitarias ofertadas por el Sistema Sanitario Público psicopatología tales como el travestismo, la homosexualidad y los estados de Andalucía, serán como mínimo, las establecidas en cada momento intersexuales patológicos. Desde 1975 ha sido recogida en las clasificacio- para el Sistema Nacional de Salud.
Guía transexualidad La transexualidad desde una perspectiva de salud pública: unidadinterdisciplinar de género 2.- La inclusión de nuevas prestaciones en el Sistema Sanitario Público de Para Mercedes Garcia, (2) doctora en psicología y sexóloga, "la transexua- Andalucía, que superen las establecidas en el apartado anterior, será lidad no se refiere a estados intersexuales sino a un elemento fundamen- objeto de una evaluación previa de su efectividad y eficiencia en términos tal y vertebrador de la persona que es su 'identidad sexual', su sentido de tecnológicos, sociales, de salud, de coste y de ponderación en la asigna- pertenencia a un sexo que no concuerda con su sexo biológico, que cen- ción del gasto público, y llevará asociada la correspondiente financiación.
tra su discordancia entra la identidad sexual y el cuerpo sexuado"." Latransexualidad es un problema de corporalidad, no de identidad sexual.
A Nivel Estatal sigue sin haber una Ley Sobre La Identidad Sexual (Desde el El principal problema es sentirse sin percibirse, sentirse de una manera año 2000 el P.P. ha desestimado las propuestas del PSOE e Izquierda Unida distinta a la que uno se percibe".
y sigue sin haber todavía, un equipo de expertos/as que pueda valorar yredactar un Informe Técnico sobre la realidad Transexual y poder estable- Sentir o vivirse como hombre o mujer es un fenómeno complejo, tanto cer los Centros de Referencia, La creación de las UIG en las CCAA, etc.
para las personas que viven o no esa discordancia. La identidad sexual esun elemento central del hecho sexual humano y de la sexología.
Se sigue atribuyendo de forma general a la transexualidad un estatus depsicopatología per se en todos los procesos de identidad(es) sexual(es).
La transexualidad es un conflicto que gira en torno a la noción de identi- Es hora de entender la multidisciplinaridad en el abordaje de las deman- dad sexual, en el sentido de no sentirse a gusto ni identificado con su pro- das por parte de las personas, de su conflicto en la orientación o identi- pia sexualidad masculina o femenina. Consiste en una idea distorsionada dad sexual, sin ser ya más estigmatizados de lo que la educación, las y que no corresponde con ser sexuado entero.
relaciones sociales les han hecho vivir e integrar. Aceptar el rol del sexó- La expresión popular de "un hombre en cuerpo de mujer o viceversa" logo o sexóloga por parte de los profesionales de la educación y la salud, resulta muy gráfica pero reduce el concepto de sexualidad al de sexo, y redundaría sin duda en una mayor salud sexual (OMS, 1974; Declaración éste a algunos de sus aspectos como son los órganos genitales. La des- de Valencia o Declaración Universal de los Derechos Sexuales, València, ventaja es la pérdida de la densidad explicativa de los conceptos.
1997; ratificada y aprobada por la WAS (World Association for Sexology), La sexualidad es estructurante del carácter e inherente al hecho de ser en Hong Kong, 1999), de todas las personas, también de los y las transe- persona. La sexología clínica, incluyendo a los profesionales sexólogos y xuales, y por tanto consigamos uno de los objetivos básicos de la salud: sexólogas de que dispone el Sistema Público en España, deberían reci- "sentirse y vivirse bien" para todos y todas.
clarse, formándose en cuestiones sobre orientación e identidad sexual, El discurso tiene que ser protagonizado por el yo de la persona que deman- para evitar los elementos transfóficos y homófonos que existen entorno a da una escucha a su problemática, no podemos etiquetarlos si cumplen o la identidad y orientación sexual, en muchos profesionales de la salud no los criterios clínicos de los manuales de estudio sin más (DSM-IV, CIE 10, todavía. Así mismo, se puede reciclar a los diferentes especialistas, dar Manual de terapia sexual), y hacer un informe, positivo para la cirugía de cursos de formación continua en sexología clínica, tal y como se hace en genitales o CRS (Cirugía de Reasignación Sexual), sino que la terapia tiene otras especialidades médicas, dado que el fenómeno de la transexualidad como objetivo no "corregir" o "normalizar" al transexual, gay o lesbiana, sino es muy complejo.
tener al otro como protagonista, de su ciclo vital y ver que hay detrás de una La Sexología y los Sexólogos y las Sexólogas son los profesionales sanita- demanda problemática en la vivencia de una orientación o identidad sexual.
rios que, según las necesidades, tienen que coordinar y resolver la pro- Sólo con paciencia, buena predisposición a la escucha y a la empatía, podre- blemática que surja todavía por vivirse o sentirse diferente (transexual, mos entender cuál es el malestar de las personas con identidad sexual cru- transvestido, querr, etcétera), por sus actividades sexuales o por su orien- zada o cualquier otra demanda que nos formulen en la práctica diaria de tación sexual (gays y lesbianas, bisexuales, etcétera) y que puedan ser nuestra profesión de sexólogos y sexólogas clínicos o psicoterapeutas.
Guía transexualidad La transexualidad desde una perspectiva de salud pública: unidadinterdisciplinar de género tratadas desde la Sanidad Pública sus demandas de Salud Sexual, como ciencias sociales y de la salud al estudio de la identidad, los roles de géne- se hace desde hace un montón de años en otros países que son de nues- ro, del comportamiento sexual y de la transexualidad: Evelyn Hoocher, tro entorno cultural y económico.
(1954); J. Money, (1979,1984); Gooren L., (1986, 1991, 1987, 1988); J.
Money, A. Ehrhardt, (1982); Juan Fernández, (1988, 1996, 2000); Duunk La Sexología Española tiene excelentes profesionales Para mí, es indis- y van Driel, (1989); Rubin G., (1975, 1989); Oscar Guash, (1991, 2000); pensable que un sexólogo clínico o sexóloga clínica con experiencia acre- Blackwood, (1991); Mong J. Et al, (1996); Lourdes Méndez, (1993, 1995, ditada en psicoterapia e identidad sexual pueda coordinar lo que supone 1999, 2000); Ricardo Llamas, (1995, 2000); Gooren L. J. G, (1986, 1991, un proceso transexualizador, siendo el director/a de la(s) Unidad(es) 1998); Efigenio Amezúa, (1991, 2000, 2001); Bataller i Perelló, (1995, Interdisciplinar(es) de Género (UIG) que se creen. Esta unidad es autóno- 1997, 1999, 2000, 2001); Olga Viñuales, (1999); José Antonio Nieto, ma en su funcionamiento e independiente de psiquiatría y mantiene la (1993, 1998, 1999); Enrique Gil Calvo, (1995, 1997, 2000); Colette coordinación con todos y todas los y las profesionales que intervienen en Chiland, (1999); Mercedes García, (2000); Antonio Becerra, (2000)1*, el proceso transexualizador, (Bataller i Perelló, V. Revista BSTc Cristina Garaizábal, (2000); Megens Jos, (2000), y un largo etcétera.
Transexualidad, Ciencia y Política, Nº 2, Enero/febrero 2000).
Desde La FELGT hemos querido dar cabida a la realidad transexual, de Si realmente los profesionales de la salud desean promover la salud hecho existe un área específica de Política Transexual, y que se coordina sexual de las personas a las que atienden, tendrían que adoptar una acti- con el área de Salud Integral/vih sida, la cual coordino desde su constitu- tud objetiva y científica en cuanto a la sexualidad, que asegure la no impo- ción. Participamos en las reuniones de la ILGA EUROPA, con respecto a sición de sistemas de valores propios sobre las demás personas, dado la transexualidad y en Foros, Jornadas, Conferencias, Congresos de sexo- que jamás se podrá establecer que las normas o valores propios son los logía, dando cursos de formación, etc. Así mismo dentro de las propias de máxima universalidad: de modo que, para mí, la premisa primordial organizaciones gltb que pertenecen a la FELGT ya tienen sus propios gru- sería la escucha y el respeto ante la sexualidad y los comportamientos pos de trabajo. El Grupo GIGT del Lambda València y el Colectivo DecideT sexuales de los y las consultantes.
de Alicante han editado sus propios folletos de difusión sobre la transe- A mi entender, después de casi 20 años de ejercicio como Sexólogo y psi- xualidad. La AUEMS ha organizado 2 cursos de formación en la ULPGC coterapeuta de orientación psicoanalítica, la formación en sexología clíni- sobre la transexualidad.
ca requiere algo más que simples conocimientos, es imprescindible una Fruto del trabajo del Área de Transexualidad de la FELGT, con otros siete formación importante en psicoterapia y en conocimientos sobre las acti- colectivos de transexuales, reunidos en Salamanca en Mayo del 2004 y tudes y los sentimientos de las personas. También me gustaría indicar que en Madrid el 19 Junio del 2004, ha nacido el documento que lleva por los sexólogos y las sexólogas que quieran ejercer como psicoterapeutas y título:"Propuesta para la cobertura sanitaria pública del tratamiento clíni- tratar problemas sexuales, han de tener una formación específica en psi- co integral de reasignación del sexo", que fue entregado a las Secretarias cología y/o medicina y haber pasado un proceso terapéutico personal, al de Estado de Justicia y Sanidad. (Octubre 2004).
igual que tener una buena supervisión en casos clínicos de sexología.
Este documento (4) lo suscriben: Área de Política Transexual de la El considerar "normal" y "natural" la heterosexualidad como única fuen- Federación Estatal de Lesbianas, Gais y Transexuales FELGT ;Asociación te de expresión sexual y seguir atribuyendo alteración de la salud mental Española de Transexuales-AET-Transexualia (Madrid, de ámbito Estatal); por orientación e identidad sexual, es desconocer primero la realidad El hombre Transexual (Madrid, de ámbito Estatal); Colectivo de Gais social de los llamados "heterosexuales", sanos per se, y en segundo lugar, Lesbianas, Transexuales y Bisexuales de León (COGALE); Grup de ignorar las investigaciones que desde los años 50 vienen aportando las Transsexuals masculins (Barcelona); Así Somos (Valladolid); Col.lectiu Guía transexualidad La transexualidad desde una perspectiva de salud pública: unidadinterdisciplinar de género Lambda. Grup de Identitat de Génere i Transsexualitat (València);Jereslesgay- BATALLER i PERELLÓ, V., "El proceso transexualizador desde la Sexología área de transexualidad (Jérez de la Frontera) y el Colectivo de Transexualidad- Clínica", 1ª Jornadas sobre Transexualidad, Gran Canaria, 2000.
Raras somos todas (Vigo), Así Somos de Valladolid; Asociación de Identidad BATALLER i PERELLÓ, V., "Transexualidad: vicisitudes en la construcción de Género de Andalucía (Granada); Grupo Trans de Arcadia (Cádiz); Grupo del género". VI Congreso de Sexología, A.E.P.S.,Gijón, 2000.
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tra universidad, careciendo de la figura del sexólogo o sexóloga en sus BATALLER i PERELLÓ, V., "Homofobia y Transfobia", Politeia Joven, diferentes áreas de intervención (educativa, asesoramiento sexual y tera- Consejo Juventud de España, Daimiel. 2001.
pia sexual), dificultan si cabe aún más la labor de dar carta de naturali-dad, más allá de la función reproductiva y heterosexual, a las diferentes BATALLER i PERELLÓ, V., "Identity and Transsexuality". XV Congreso manifestaciones de la sexualidad humana. La sexología tiene cuerpo teó- Mundial Sexología, París, 2001.
rico y científico para aportar sus estudios y, así, eliminar en el entorno aca- BATALLER i PERELLÓ, V. 16TH World Congress of Sexology .Simposio.
démico tantas falacias y errores científicos con respecto al hecho sexual Problemas Controversiales en Transexualidad. Presidente Milton humano, que se siguen trasmitiendo, muchas veces por desconocimien- Diamond. "Estudio Integral sobre transexualidad:1997-2002.Palacio de to, y contribuyendo a perpetuar la homofobia y transfobia existentes en convenciones de La Habana, Cuba. ".Marzo 10-14, 2003 nuestra sociedad.
BATALLER i PERELLÓ, V., VIII Congreso Español de Sexología. II Es responsabilidad de la Administración pública garantizar la asistencia Encuentro Iberoamericano de Profesionales de la Sexología. Santander 3- de la Salud Sexual de todas las personas de una manera digna, rigurosa 6 de junio 2004.Declarado de Interés Científico Sanitario por el Gobierno y científica, tal como recoge la Carta de los Derechos Sexuales o La de Cantabria. Ponente en el Simposio Orientación E Identidad Sexual.
Declaración de València, que surgió en el XIII Congreso Mundial de Nuevas experiencias en educación sexual a través de la formación de Sexología en València en 1997 y fue ratificado por la W.A.S. (Wordl activistas gays, lesbianas, transexuales y bisexuales mediante la escuela Association For Sexology en Hong Kong en 1999), en base a la definición de Formación de la FELGT.
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BATALLER I PERELLÓ, V. II Jornadas Sobre Orientación e Identidad deGénero. DecideT-La Transexualidad desde el punto de vista Sexológico .Universidad de Alicante del 5 al 12 de Noviembre de 2004. Alicante, 9de Noviembre 2004.
BATALLER i PERELLÓ, V., "Educación Sexual: Estudio de la sexualidad de Gisbert Grifo. MS1, Bataller i Perelló V 2, Gisbert Grifo S3. EL Transexual los Jóvenes de la Comunidad Valenciana en Base a un Servicio Público y La Nueva Ley de enjuiciamiento Civil de información Sexual". Tesis Doctoral. Universitat de Valencia, E.G,València, 1995.
1.- Profesora Titular. UD de Medicina Legal. Facultat de Medicina yOdontologia. Universitat de València EG BATALLER i PERELLÓ, V., "Transexualismo masculino: dos casos clíni-cos", XIII Congreso Mundial de Sexología,València 1997.
2.- Doctor en Medicina. Sexólogo Clínico 3.- Fiscal del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana.
Guía transexualidad 1** BECERRA-FERNADEZ, A. Transexualidad. La Búsqueda de unaIdentidad.Ediciones Díaz de Santos. Madrid,2003.
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Dr. Vicent Bataller i Perelló Sexólogo. Doctor en Medicina Psicoterapeuta de Orientación Psicoanalítica. Tfno: 96374 63 88 ¿Qué me pasa doctor?
Guía transexualidad ¿Qué me pasa doctor? Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales, la ¿QUÉ ME PASA DOCTOR?
transexualidad afecta a 1 de cada 30.000 nacidos varones, y a 1 de cada Olga Cambasani. Fundación para la Identidad de Género.
100.000 nacidas mujeres. Según los datos holandeses de 1980, uno decada 11.900 nacidos varones y una de cada 30.400 nacidas mujeres,sería transexual.
En los Estados Unidos, se realizó una encuesta entre cirujanos dedicados Las autoridades sanitarias siguen haciendo oídos sordos a las necesida- a reasignación de género en los 20 últimos años. Suponemos que quie- des de las personas transexuales e intersexuales. Todos los estudios que nes se han sometido en ese período a la intervención tenían entre 18 y 60 se han hecho sobre la población transexual e intersexual española, que años. Los norteamericanos nacidos varones que tenían esa edad son 80 son varios y todos ellos profundos, extensos y detallados, deberían estar millones. Dividiendo esa cifra entre el número de CRS realizadas, 32.000, encima de sus mesas para ayudarles a tomar las medidas directas y llegamos a la siguiente conclusión: urgentes que necesita un importante grupo de pacientes.
1 de cada 2.500 nacidos varones en los Estados Unidos, se ha sometido La única posibilidad de desbloquear la situación actual es la de proceder a una intervención de cirugía de reasignación sexual.
como en otros países más avanzados: constituir grupos de trabajo multi-disciplinares y empezar a desarrollar unas soluciones mucho más baratas Es obvio que las cifras que dicen que 1 de cada 11.900 nacidos varones es y sencillas de lo que algunos pretenden hacer creer. La eficacia de una transexual, y más aún la anterior de 1 de cada 30.000, son sencillamente atención especializada no depende de opiniones ni de posicionamientos irreales. Probablemente, la prevalencia de la transexualidad femenina en los políticos, sino únicamente de que esté bien documentada y actualizada, Estados Unidos se sitúe hoy en día en 1 de cada 1.000 nacidos varones, y y de que sea ejercida por profesionales preparados y competentes, cuya si se mantiene la proporción, 1 de cada 3.000 nacidas mujeres.
única preocupación sea la salud integral de las personas interesadas.
Sin duda, nos llevan unos años de ventaja (digamos que unos 25), perosi aplicamos esas cifras a la población española, en unos años tendremosmás de 30.000 afectados por Disforia de Género. Hoy no llegamos a ese ¿Qué me pasa doctor?
número, pero pronto lo superaremos, lo que nos convierte en un grupo atener en cuenta.
A. ¿Me pasa sólo a mí? Además, la cifra de intersexuales actualmente en España asciende a Desde luego, no eres un caso único, ni mucho menos. En España, somos aproximadamente 45.000 (1 de cada 1.000 nacimientos). Considerando casi 3.000 personas transexuales. Esto confirma las cifras de otras inves- la evidente afinidad entre intersexualidad y transexualidad (ya suficiente- tigaciones, pero lo más importante es el número de personas transexua- mente establecida), la cifra de 30.000 transexuales no resulta exagerada.
les que probablemente irán saliendo a la luz en los próximos 25 años.
Podríamos aumentar hasta 30.000 en el año 2030. Aunque pueda pare- B. ¿Por qué me pasa? cer una cifra muy alta comparada con los casos actualmente tratados en La historia nos demuestra que el fenómeno de la transexualidad venía siendo el mundo, en realidad no lo es tanto.
aceptado de modo natural hasta hace poco. Nadie intentaba buscarle una La evolución de los casos en cada país depende de las facilidades que los causa. A lo largo de los últimos años, se ha abordado el tema desde varias afectados tengan para su tratamiento, y de la aceptación socio-laboral hipótesis. Algunos le asignan causas puramente psicológicas, otros acuden a que reciban.
la genética para poder explicar lo que no comprenden demasiado bien… Guía transexualidad ¿Qué me pasa doctor? Generalmente, se asigna a la criatura recién nacida el sexo que más se La información sobre la diferenciación sexual del cerebro también es muy parece a sus genitales externos, porque así "las intenciones" de la natura- relevante. Si aceptamos que el cerebro de los mamíferos se diferencia en leza son respetadas. el proceso que nos convierte en hombres o mujeres, el transexualismosólo es un trastorno en esa diferenciación. Durante los últimos 60 - 70 años, se ha ido conociendo mejor el procesode diferenciación sexual. En cada fase crítica de ese proceso, el organis- Un estudio del Instituto Holandés de Investigación Cerebral con cerebros mo en vías de desarrollo tiene la potencialidad de diferenciarse a lo largo de transexuales de hombre a mujer demostró que uno de los núcleos de dos líneas, macho o hembra. El patrón normal de desarrollo es que, cerebrales -el núcleo central de la estría terminalis- presenta las caracte- sobre la base de la información genética del cromosoma Y, la gónada de rísticas de una diferenciación femenina. Esta investigación fue posterior- doble potencial, todavía sin diferenciar, se convierte en testículo. mente confirmada en estudios más amplios. Este índice biológico dediferenciación sexual del cerebro representa un punto crucial en el abor- Pero la naturaleza tiene variaciones. En bastantes nacimientos, no todas daje del transexualismo. las fases en el proceso de diferenciación han sido consistentes. La pro-ducción patológica de hormonas masculinas en el feto hembra o la insen- Primero: los transexuales podrían ser "rehabilitados", pasando de pertur- sibilidad a las hormonas masculinas en el feto masculino pueden llevar a bados mentales a víctimas de un trastorno en la diferenciación sexual. la formación de unos genitales externos que "contradigan" el patrón cro- Segundo, los seguros médicos podrían ser (legalmente) obligados a cubrir mosómico, o la gónada. Un ejemplo clásico es el llamado síndrome de los costos de la reasignación de sexo, como en casos de intersexualidad.
insensibilidad a los andrógenos. Así, un feto XY, con testículos y testoste- Tercero, se podría exigir al sistema legal que tratase a los transexuales de rona, desarrolla genitales externos femeninos. (Un caso conocido es la forma análoga a los intersexuales. actriz Jaime Lee Curtis, de cuya condición de mujer nadie duda). Por último, el público podría cambiar su actitud hacia la transexualidad. La asignación de sexo y su crianza se produce como si el niño fuera niña.
Estos sujetos desarrollan el estado psicosexual de una niña y después una Según estas definiciones biológicas, los transexuales son incómodos para vida de mujer, que puede contraer matrimonio sin problemas. Son inca- la biomedicina. Su deseo de someterse a una reasignación de género paces de procrear, pero pueden ser madres adoptivas. Sería cruel negar resulta ridículo, porque son "hombres y mujeres sanos", contrariamente a a estas personas, su derecho a vivir como mujeres, esposas y madres por- los intersexuales. ¿No será que nuestras definiciones del sexo, o mejor que, según su genotipo, son varones. Sin embargo, tienen elementos dicho de la condición de hombre y mujer, son incompletas o deficientes? masculinos hasta que estemos dispuestos a revisar algunos de nuestros No hay motivos para que las autoridades médicas y legales eludan la dogmas sobre la condición de hombre o mujer.
corrección y puesta al día de estas definiciones, sobre todo cuando nues- En el transexualismo, la identidad / rol de género de un sexo coexiste, en tras anticuadas definiciones ocasionan sufrimientos a nuestros semejantes. una misma persona, con las características primarias y secundarias delotro sexo. Los transexuales viven permanentemente en esta situación de C. ¿Tienen los médicos tanto interés por sus pacientes como por ellos mismos? sentir que su cuerpo físico niega quiénes son. Parece que los médicos den la espalda a nuestra realidad. Incluyen la En las últimas décadas, ha habido alegatos a favor de la androginia. Sus Disforia de Género en los catálogos de patologías, ¡presentándolo como defensores presuponen que una mayor aceptación de los roles sexuales un beneficio para nosotros! Eso garantiza nuestra atención sanitaria, pero resolvería el problema transexual. Aquéllos que tratan con transexuales como enfermos mentales. saben que éste no es el caso. Guía transexualidad ¿Qué me pasa doctor? Entre 1930 y 1960, estaba claro: las personas transexuales sufrían un enormes ventas del libro, pero en su caída arrastra a dos nombres míti- estado físico congénito y, tras el tratamiento correspondiente, obtenían cos más: Ray Blanchard y Anne Lawrence.
reconocimiento completo en su verdadero género y vivían una vida Ray Blanchard, director del programa de género del Instituto Clarke de Toronto (llamado irónicamente "Jurassic Clarke"), acuñó en 1989 el térmi- Pero en 1967, mientras algunos países despenalizaban la homosexuali- no autoginefilia, para sustituir al de travestismo fetichista. La división de dad, John Money anunció que había descubierto el determinante de l@s transexuales en los dos tipos que describe Bailey fue obra de nuestro sexo: ¿naturaleza o educación? Un niño, tras una desgraciada cir- Blanchard, que se limitó a explotar el tema desde su refugio canadiense.
cuncisión, había sido reasignado como mujer, y educado como niña, sin Sólo se trata de un charlatán que falseaba los resultados de sus pruebas decirle nada. Money anunció, después de un largo seguimiento, que la y experimentos para confirmar sus ridículas teorías. Utilizaba a indigentes niña se había adaptado con éxito a su nuevo rol y que, por tanto, era la que se prestaban a cualquier prueba a cambio de alojamiento y comida.
educación y no la naturaleza quien determinaba el sexo de las personas.
Anne Lawrence contribuyó a la popularización Blanchard como autojusti- ¡Increíble! ¡Con un único caso! ficación para su extravagante reasignación. En 1998 publicó su libro Men En 1973, la homosexualidad era eliminada del Manual Diagnóstico y Trapped in Men's Bodies, que pretendía justificar la autoginefilia como el Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-II), al tiempo que la tran- único camino hacia la transexualidad. Consiguió doctorarse, y así ingresó sexualidad era incluida en el mismo. ¿Coincidencia? en la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association donde,junto a Blanchard, fracasó en hacer valer sus extrañas teorías. Blanchard En 1998, Milton Diamond descubrió el engaño de John Money: el niño rea- llegó a exigir que se eliminase el test de la vida real, poniendo como ejem- signado como niña nunca había sido feliz como tal. Tan pronto como pudo, plo las dificultades que tuvo Anne Lawrence.
fue reasignado a su verdadera identidad masculina original. Las conclusio-nes de John Money se revelaron falsas, pero una generación de especia- En Noviembre de 2003, Blanchard y Lawrence hicieron una vez más el listas ya había sido mal encauzada. Toda una generación de pacientes ridículo defendiendo el libro de Bailey. Entonces Blanchard dimitió de la transexuales había sido tratada de forma inadecuada e inhumana.
Harry Benjamin. Sin valedores y desenmascarada al fin, Anne Lawrenceno tardará en hacerlo. Durante años, una serie de nombres míticos en la historia de la transexua-lidad han sido intocables. Muchos transexuales sabían de ellos, pero La comunidad transexual suele ser muy crédula. Cirujanos que se creen pocos podían decir por qué eran tan populares. Money, Gooren, estrellas y sólo causan dolor para cargarse de fama y dinero… Blanchard, Anne Lawrence. Pero para ser un mito hace falta una base, Endocrinólogos que actúan como representantes oficiales en organismos y últimamente estamos presenciando la caída de algunos de ellos, al internacionales, con sólo algunas obviedades sobre tratamientos hormo- demostrarse que sólo eran unos arribistas que pretendían sacar tajada.
nales… Psiquiatras que establecen protocolos equivocando el orden delos procesos y oficializándolos para eludir su error… Abogados que ocul- Un oscuro miembro de la Northwestern University, Michael Bailey, publi- tan información a sus clientes para complicar procesos que deberían ser có su ridículo libro The Man Who Would Be Queen. Bajo un disfraz cien- simples y rápidos. Muchos desaprensivos revolotean alrededor de la tífico, vertía teorías caducas sobre la transexualidad. Bailey dividía a l@s comunidad para obtener beneficios personales sin aportar nada.
transexuales en dos: l@s homosexuales, que comienzan jóvenes paraconseguir encuentros sexuales con personas de su mismo sexo, y los Es incoherente mantener la Disforia de Género en un catálogo de enfer- autoginefílicos, que buscan el placer sexual privado contemplando sus medades mentales. Veamos los criterios para despatologizar la homose- cuerpos transformados. Bailey ha destruido su carrera a cambio de las xualidad en 1973: Guía transexualidad ¿Qué me pasa doctor? – El aspecto crucial es la consecuencia, no la etiología de una condición ga en la figura del mítico Atis, dios frigio de la vegetación. Atis se enamo-ró de una ninfa y Cibeles, celosa, lo volvió loco, y se emasculó. – Un número significativo de sujetos A partir del siglo XVIII, los ejemplos de posible transexualidad se multipli- – Están satisfechos con su orientación sexual can. En 1727 se publica en Francia la primera autobiografía póstuma de – No muestran una psicopatología significativa un hombre que se travestía de mujer, el Abad de Choisy. El caballero deEón fue condenado por Luis XVI a vestirse de mujer el resto de su vida.
– Son funcionales social y ocupacionalmente Durante el siglo XIX, se empiezan a documentar numerosos casos de – La condición no cumple el criterio de malestar e incapacidad transexualidad masculina: James Barry, cirujano de la Armada Inglesa, – La condición no cumple el criterio de desventajas inherentes Charles Durkee Panhurst, conductor de diligencias en el oeste norteame-ricano, y Murray Hall, un reputado político, los tres descubiertos como Esta decisión es un hito significativo en los derechos del movimiento gay.
mujeres después de su muerte.
No se explica por qué la Identidad de Género es tratada de modo diferen-te en el DSM, excepto por influencias políticas. ¿Acaso se exige a las per- Los motivos por los que transexualidad e intersexualidad siguen estando sonas intersexuales un certificado psiquiátrico para ser adecuadamente poco o mal estudiadas son: tratadas en cualquier sistema de salud? – La propia definición de la transexualidad sigue siendo artificialmentepolémica; D. La transexualidad como fenómeno humano. Orígenes.
– El interés científico acerca de la transexualidad e intersexualidad es aún La transexualidad no es un fenómeno del siglo XX, en contra de lo que dicen escaso, reciente, y viciado por investigaciones manipuladas; algunos. Los avances acaecidos a finales del segundo milenio han facilita-do y acelerado su visibilidad, pero hay sobradas pruebas de que la permu- – Falta comunicación entre las personas afectadas y las responsables de tación de los roles de género es tan antigua como la especie humana.
su atención integral. Las referencias más antiguas pertenecen al Neolítico (10.000 a.C.). En las Los profesionales de la medicina tampoco les han prestado demasiada sociedades cazadoras-recolectoras, los individuos intersexuales o que se atención. Gracias al escudo del "consentimiento informado", se producen identificaban con el otro sexo eran signo de buen augurio. Los Sioux los muchos abusos que permanecen impunes. denominaban winkte y los Navajos nadlE. Los definían como personas En realidad, todo es una cuestión de poder. La única posibilidad de des- que están entre medio. Para los pueblos de la selva peruana eran los her- bloquear la situación actual es proceder como en otros países más avan- manos de los dioses, intercesores de los espíritus. También se reseñan zados: constituir grupos de trabajo multidisciplinares y desarrollar casos en África. soluciones baratas y sencillas, limitando la actividad de cada profesional En las culturas de la antigüedad indo-europeas la manifestación transge- nérica se concretaba en el ámbito religioso. Se captaban hombres para La eficacia de una atención especializada no depende de opiniones o convertirlos en adeptos de una divinidad, se castraban en un ritual, se los posicionamientos políticos, sino de una buena documentación y unos pro- vestía con ropas femeninas y se convertían en sacerdotisas de dicha divi- fesionales competentes, únicamente preocupados por la salud integral de nidad. En la India actual, la figura de la hijra sigue existiendo.
las personas interesadas. Entre los Frigios, también existían mujeres transgenéricas como sacerdo-tisas de Cibeles. Este último ejemplo tiene su origen en la mitología grie- Guía transexualidad ¿Qué me pasa doctor? Disponible en la sección Documentos de la F.I.G.: American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3rd ed., Washington, D.C., 1980.
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Meyer, Walter III, Bockting, W., Cohen-Kettenis, P. (2001) "Estándares deTratamiento para Trastornos de Identidad de Género. Versión sexta". (í Guía transexualidad Transexualidad masculina logo o el psiquiatra, nos diagnostica que lo que nos sucede se llama tran- sexualidad; a las dificultades iniciales que ya teníamos se añade el tener Alec Casanova. Coordinador del GIGT(Grupo de Identidad de Genero y Transexualidad) que asimilar que somos transexuales. Socialmente, la palabra transexualo transexualidad, tienen una connotación negativa. De este modo, recae En esta ponencia intentaré exponer la situación que atraviesa la transe- en nosotros la des-estigmación de estas palabras demostrando día a día xualidad masculina en el Estado Español, analizando algunos de los fac- que el contenido y el significado que la sociedad le atribuye a una pala- tores que influyen en su situación actual.
bra se puede modificar en función de la realidad a la que se aplica. Es La realidad de la población transexual, en España, es muy diversa, al igual decir, las palabras deben adaptarse a la situación o a la persona que defi- que lo es la realidad de la población no-transexual. Así pues, cada expe- nen, no la persona a la definición que indica una palabra. riencia transexual responde a las opciones que cada persona ha tenido o Las personas transexuales tenemos que hacer ese trabajo interno de pueda tener para llevar a cabo su proceso, ya que todavía no contamos aceptación de nuestra condición de transexuales y mediante nuestro pro- con una ley de identidad de género y la sanidad pública no incluye en su pio ejemplo desmitificar la idea errónea de que todos somos y nos com- cartera de servicios, el proceso de transexualización. Pero, hablando en portamos de la misma manera. Hay tantas formas de transexualidad términos generales, se podría decir que el proceso de cambio de sexo ana- como personas transexuales. tómico (que no psicológico), en relación al ámbito social y de trabajo, es La gran mayoría de nosotros, recordamos que ya nos sentíamos así desde más fácil de sobrellevar para los hombres transexuales que para las muje- la infancia. En esa época de nuestra vida, nuestra ingenuidad nos hace res transexuales, ya que nuestra transexualidad pasa más desapercibida pensar que nuestro cuerpo no nos traicionará y se desarrollará según que la de las mujeres transexuales. En cambio, en cuanto al ámbito médi- nuestras expectativas. Pero no cabe duda, que ya en esa época, hemos co, se puede decir que nosotros estamos en desventaja con respecto a las sufrido en alguna medida, la discriminación debida a la diferenciación mujeres transexuales ya que sus operaciones genitales están bastante más social y cultural de los géneros. No hay ninguna ley escrita que diga cómo evolucionadas y tienen un mejor resultado final que las nuestras. se debe comportar una niña o un niño, pero aún así esta 'ley', omniscien- Según mi experiencia, tanto personal como por las personas que hemos te y omnipresente, circula como el currículum oculto de las escuelas y se atendido en el GIGT, todas las persona transexuales desearíamos haber aplica inconsciente o conscientemente sin reparar en el daño que pueda nacido de una manera acorde a como nos sentimos, para no tener que lle- sufrir la niña o el niño.
var a cabo toda esta odisea de busqueda de profesionales que nos ayuden, Afortunadamente, ya existen profesionales que empiezan a tratar a niños hormonación de por vida, cirugías agresivas, etc. Pero una vez lo tenemos y adolescentes que se sienten identificados con el sexo-género opuestos claro, que no podemos serguir con un sexo y género impuestos que recha- a los asignados al nacer, como la Doctora en psicología Peggy Cohen zamos y nos provoca angustia, la decisión es claramente favorable a some- Kettenis en el Equipo de Género de la Universidad Libre de Ámsterdam.
terse a todo aquello que nos permita sentirnos un poco más felices y A su consulta acuden niños y adolescentes, acompañados de sus padres satisfechos con nuestro propio cuerpo, y a su vez con nuestra vida.
o tutores, no solo de los Países Bajos, sino también de otros países.
Inicialmente, cuando buscamos la solución a nuestras depresiones, crisis, Nosotros sabemos que hacen falta profesionales preparados a este nivel etc., no pensamos que lo que nos ocurre se llame transexualidad.
en España, no solo por experiencia propia, sino también por los adoles- Nosotros nos sentimos hombres o mujeres, aunque tengamos unos cuer- centes que han venido y vienen a nuestro grupo buscando ayuda. La rea- pos que contradigan a nuestros sentimientos de identidad. Así pues, en lidad es que en España no existen profesionales especializados en el momento en que el profesional al que nos hayamos dirigido, el psicó- transexualidad en la infancia y adolescencia. Este sería un punto a traba- Guía transexualidad Transexualidad masculina jar para lograr un futuro en el que la transexualidad sea considerada cien- Como se puede intuir, las personas transexuales invertimos mucho tiem- tífica y académicamente como especialización.
po de nuestra vida buscando a profesionales capacitados que nos ayu-den. Esto, vuelvo a insistir, debido a que no hay unos cauces sanitarios Gran parte de los hombres transexuales recordamos nuestra niñez como comunes, y regularizados a nivel estatal (porque el proceso de transeua- una época en la que intentábamos ser como nos sentíamos, pero, direc- lización no está incluido en las prestaciones de la Seguridad Social ta o indirectamente, aquellas actitudes o acciones que no concordaban Española). Y en el caso de acudir a la Sanidad Pública nos encontramos con nuestro sexo-género asignado eran marcadas como incorrectas o con unos profesionales que no están formados en transexualidad, en la inadecuadas. Esto se daba tanto en la familia, en las amistades como en mayoría de los casos, y que dependiendo de sus estándares morales y cualquier otro ámbito de la sociedad. Debido a esto, muchos hemos des- amplitud de miras, nos pueden decir 'que nos olvidemos de esas tonterí- arrollado la capacidad de "nadar y guardar la ropa", esperando que quizá as', recetándonos unas cuantas pastillas para que nos 'tranquilicemos', o en un futuro llegaría ese momento en el que finalmente podríamos quitar- nos puede tocar educarles en transexualidad nosotros a ellos.
nos la presión social de encima.
Así pues, si hemos tenido la suerte de encontrar un profesional capacita- Según pasaban los años de la infancia, la frustración de aquellas situaciones do para ayudarnos y que nos trate adecuadamente, empezamos la terapia que no podemos vivir plenamente, la decepción que recibíamos ante la reac- psicológica35. Esta terapia debe durar un mínimo de tres meses para que ción de algunos familiares o amistades,. se acumulan creando una deses- el profesional pueda emitir el certificado de transexualidad si corresponde. peración tal por mostrarnos como realmente nos identificamos, que llegadala pubertad, ésta nos sacude con unos cambios nunca deseados y nos En esta etapa, nosotros sentimos la necesidad de demostrar y mostrar encierra de por vida en una realidad, en un cuerpo que no es el nuestro. nuestra masculinidad, lo cual puede llevar a que en ocasiones los psicó-logos o nuestro círculo de relaciones nos apunten que exageramos un Dentro de la pubertad, el inicio de la menstruación es un momento crucial poco. Este es un ejemplo más de la necesidad acuciante que sentimos de en el desarrollo de un hombre transexual. En ese momento se desmoro- encontrarnos bien con nuestro propio cuerpo y con nosotros mismos. No nan todas aquellas expectativas de futuro en las que nuestro cuerpo se hay tregua posible. No podemos disfrutar la vida igual que las personas desarrollaría según nosotros nos identificamos. La realidad nos embarga no-transexuales ya que tenemos la presión constante de nuestra aparien- con una mayor angustia y desesperación. Nos encontramos en un cuerpo cia ante los demás, nuestra actitud etc. Y esto nos resta posibilidades de no deseado, sin apoyos emocionales que nos ayuden a superar esta situa- simplemente ser como somos y disfrutarlo. ción y sin un referente que nos sirva de guía respecto a nuestra necesidad.
Es por esto, que muchas veces, cuando he llevado a cabo mi actividad de Muchos de nosotros, ya en ese punto, utilizamos prendas o accesorios que voluntario dentro de la campaña 'Estima Com Vulgues' (Ama como quie- nos ayuden a ver mejor nuestro cuerpo con respecto a los cambios que bus- ras) del Col·lectiu Lambda en los institutos, dando charlas sobre orienta- camos. Estas prendas pueden ser los típicos sujetadores deportivos, que ción sexual e identidad de género, he pensado que si yo hubiese tenido ayudan a eliminar la protuberancia de los pechos, los diferentes vendajes oportunidad de asistir a una charla como las que impartimos, me hubiese que pueda haber o las distintas fajas ortopédicas o deportivas que, coloca- ayudado muchísimo a superar toda la angustia y desesperación que sen-tía. En primer lugar, porque me habrían hablado de la transexualidad connaturalidad y en segundo lugar, porque hubiese tenido el referente de unapersona que se había sentido tan frustrado y angustiado como yo y que 35 Esta sucesión que desgloso del proceso, se da en las personas que empiezan por la terapia psicológica.
había podido llevar a cabo su proceso con éxito.
Hay que tener en cuenta que hay personas transexuales que eligen acudir a la cirugía privada directamente.
Con esto quiero decir que en el ámbito de la medicina privada, se puede o no seguir el protocolo estándarde tratamiento.
Guía transexualidad Transexualidad masculina das sobre los pechos, los presionan dejando un torso bastante plano. La con- La primera cirugía que nos interesa a los hombres transexuales, en gene- secuencia de usar diariamente este tipo de prendas, vendajes o fajas, es que ral, es la mastectomía o extirpación de las glándulas mamarias. Esto es la piel pierde parte de su elasticidad, con lo cual el resultado de las opera- debido a que es la parte de nuestro cuerpo que más nos preocupa ya que ciones de mastectomía (extirpación de las glándulas mamarias) puede ser distorsiona la imagen de nosotros mismos que queremos dar.
bastante peor que si pudiésemos mantener la piel elástica. Otra consecuen- La siguiente cirugía es la histerectomía o extirpación de ovarios, útero y cia es la aparición de rozaduras por la fricción del movimiento, constante vagina. Esta operación se recomienda que sea la primera ya que debido recolocación debido al movimiento, moratones, el acné por la alta sudora- a la hormonación se pueden dar problemas de salud. Con esta operación ción, etc. Y aún sabiendo que nuestro cuerpo, con estas prendas, se ajusta conseguimos deshacernos de la odiada menstruación. Aquí es cuando más a nuestra necesidad, el notar que se haya podido desplazar de su sitio dejamos de producir hormonas propias y pasamos a depender totalmen- nos hace estar controlando continuamente nuestra postura pon los hombros te de la hormonación que nos es administrada. Así pues, la hormonación echados hacia delante para ayudar a disimular los pechos.
y su correcta administración pasan a ser fundamentales ya que una admi- En cuanto a la adecuación de la apariencia de los genitales, muchos de nistración inadecuada puede dar lugar a situaciones de riesgo para la nosotros, ya en el inicio del proceso, utilizamos prótesis de testículos y pene salud como la osteoporosis.
en reposo o cualquier otro artilugio que nos sirva para simular el 'paquete'.
Dentro de la tercera y última operación36, la de genitales o reconstrucción Al engorro de la faja y el 'paquete', se une el fastidio mensual del periodo, que, de pene, tenemos, hoy por hoy, dos posibilidades. Una de ellas es la falo- hasta que no llevemos un tiempo de hormonación, va a estar ahí recordándo- plástia, que se realiza mediante un colgajo libre del brazo, abdomen o nos que nuestro cuerpo se rige por reglas opuestas a las de nuestra identidad.
pierna. Este colgajo libre debe contar con una vena, nervios etc. para quepueda dar un resultado de funcionalidad mínimo. La otra posibilidad es la Una vez obtenemos el certificado de transexualidad, el psicólogo nos deri- metaidoiplástia, que utiliza el clítoris, que con la hormonación aumenta va a endocrinología. La endocrina o el endocrino nos receta las hormonas unos 6 o 7 cm de tamaño, reubicándole la uretra. Los labios mayores se que estime convenientes y supervisará la correcta administración con con- utilizan para reconstruir los testículos con prótesis de silicona. Entre la troles sanguíneos y hormonales cada seis meses aproximadamente. Las faloplástia y la metaidoiplástia, la diferencia radica en que la primera hormonas se pueden administrar por medio de inyecciones intramuscula- visualmente consigue un efecto mejor ya que el tamaño es mayor que el res, con parches transdérmicos, o con gel de uso tópico. Para nosotros, la tamaño que se consigue con la metaidoiplástia. Pero en cuanto a sensi- primera vez que se nos administran las hormonas acordes a nuestra iden- bilidad y erección, la metaidoiplástia tiene mejores resultados. En la falo- tidad, es como volver a nacer. Es una sensación de empezar a corregir el plástia, el clítoris se queda en la base del pene dificultando la sensibilidad cuerpo que nos ha venido negando nuestra identidad toda nuestra vida.
y los orgasmos. En la faloplástia es necesario realizar una operación pos- La hormonación consigue cambios en los caracteres sexuales secunda- terior para insertar una prótesis para producir la erección. En la metaidoi- rios, como la voz, el bello del cuerpo, la densidad muscular,. y algo muy plastia, la sensibilidad, las posibilidades de erección y orgasmo están importante, detener la menstruación al cabo de un tiempo. Pero hay que intactas ya que el clítoris mantiene la misma piel y también posee cuer- tener en cuenta que la hormonación es de por vida.
pos cavernosos como el pene.
Pero con la hormonación no se cambian los caracteres sexuales prima-rios, los pechos y los genitales. Para poder modificarlos tenemos que acu-dir a la cirugía. Se recomienda haber llevado un tiempo de hormonaciónpara que el cuerpo haya asimilado parte de las modificaciones. 36 Siempre hablando en términos de operaciones principales, ya que pueden darse situaciones en las quesea necesario operar varias veces o realizar otras operaciones no principales.
Guía transexualidad Transexualidad masculina La elección de una u otra opción depende del punto de vista que tenga Así pues, la voz de las personas transexuales queda relegada al menos- cada hombre transexual sobre la masculinidad. Para unos el tamaño si precio, después de un proceso tan duro, ya que tiene muy poco valor importa y para otros lo que importa es poder disfrutar de la sexualidad.
cómo dice sentirse e identificarse si no está respaldada/o por un/a médi-co forense y un/a juez. Además hay que tener en cuenta que un docu- En estos momentos los colectivos de personas transexuales que se encuen- mento como el DNI es fundamental en el día a día. Es necersario para tran dentro de la FELGT(Federación Estatal de Lesbianas, Gays y pagar con la tarjeta, para recoger paquetes de correos, para alquilar una Transexuales) nos encontramos en plena negociación para que se incluya vivienda, para realizar compraventa de inmuebles, para demandas de tra- todo el proceso de transexualización dentro de las prestaciones sanitarias bajo, para ejercer el derecho al voto, etc.
de la Sanidad Pública. Esta negociación tiene la dificultad de que al estarlas competencias en materia de sanidad transferidas a las diferentes Con la Ley de Identidad de Género, esperamos que este injusto trámite Comunidades Autónomas, debemos negociar tanto con el Ministerio de del juicio por cambio de nombre y sexo, se elimine y que sólo con los cer- Sanidad como con las diferentes Consejerías de Sanidad de las C.C. A.A.
tificados del psicólogo que supervisa la terapia y el certificado del / laendocrina/o que supervisa la hormonación sean suficientes para poder Una vez realizado todo este proceso médico, nos queda realizar el proce- cambiar el nombre y la mención de sexo en el DNI. Esta Ley solo depen- so jurídico de cambio registral de nombre y sexo. Hoy en día, hasta que de del Ministerio de Justicia y no de las diferentes Consejerías de Justicia la Ley de Identidad de Género (que se encuentra en estado de borrador de las CCAA. Así pues, se espera que se presente durante el año 2005.
en el Ministerio de Justicia) sea aprobada, la situación es que, para queuna persona transexual pueda acceder a un DNI con el nombre y men- Después de la odisea que supone el proceso de transexualización y el jui- ción de sexo que reivindica, tiene que ir a juicio. Esta situación se debe a cio por cambio registral de nombre y sexo, hay hombres transexuales que que el artículo 54 de la ley de Registro Civil dice explícitamente que, una optan por pasar desapercibidos en la sociedad como cualquier otro hombre persona que ha nacido con sexo de asignación varón solo puede tener un y otros que decidimos luchar por nuestros derechos realizando tareas de nombre de varón y una persona que haya nacido con sexo de asignación voluntariado, activismo y visibilidad. Desde mi punto de vista, la experiencia de mujer solo puede tener nombre de mujer y también admite los nom- de l@s que ya hemos realizado parte o todo el proceso, debe servir para evi- bres ambiguos. Ante esta situación muchas personas transexuales optan tar que otr@s lo pasen tan mal como nosotr@s, vagando en busca de un por un nombre ambiguo que les pueda facilitar la vida durante el proce- profesional que ofrezca las garantías de un tratamiento y un trato correcto. so y para el que solo tienen que realizar un trámite administrativo. En El desconocimiento que existe respecto a la transexualidad masculina se ve cambio, si opta por un nombre específico del sexo-género con el que se enmarcada en una serie de estereotipos sociales que repercuten al conjun- identifica, debe demostrar que ha adquirido las características sexuales to de la transexualidad y que dificultan su visibilidad. Estos estereotipos del sexo que reivindica para sí, según el artículo 54 mencionado anterior- junto con las dificultades reales que una persona transexual debe afrontar mente. De esta modo, debemos ir a juicio por cambio de nombre y sexo cada día a lo largo de su proceso de transexualización, tanto en relación con en el que debemos; aportar datos que sirvan de comprobante de la utili- su propio cuerpo como con su entorno familiar y social, favorecen el que zación del nombre que queremos obtener en nuestro DNI, datos que cer- muchas personas transexuales opten por el anonimato y la transición "silen- tifiquen que hemos pasado las cirugías necesarias para modificar las ciosa". De este modo, vemos que la transexualidad más conocida y con una características sexuales necesarias, pasar por las manos de un/a médico mayor presencia para la sociedad es la transexualidad femenina.
forense que debe emitir un certificado sobre la adecuación de nuestro Esta mayor presencia social y mediáticamente viene derivada por las cuerpo al sexo que demandamos y por último, un/a juez emitirá una sen- siguientes constantes. Según los estudios de prevalencia de la transexua- tencia que va a depender mucho de los valores morales que tenga. Guía transexualidad Transexualidad masculina lidad realizados en Holanda y Suecia, la razón transexualidad Muchas gracias a todas las personas que ayudan, en la medida de sus femenina/masculina es de tres mujeres transexuales por cada hombre posibilidades, a llevar a cabo las reivindicaciones y la lucha por los dere- transexual. Dentro de la población transexual, son muy pocas las perso- chos de mujeres y hombres transexuales.
nas activistas y dentro de este grupo aún son menos las personas visibles.
Así pues, los hombres transexuales activistas y visibles, somos muy pocos.
En cuanto a la presencia histórica de la transexualidad masculina, existenmitos y leyendas que hablan de transgenericidad ya en los textos griegos y romanos, en las culturas escandinavas y germanas. Como ejemplos se Coordinador del GIGT pueden citar las Walkirias, Hermafrodita (hijo de Hermes y de Afrodita),Kainis/Kaineus, Herais de Abae/Diofante hombre, Atalanta, Santa Wilfrida,San Onofre, Juana de Arco, los chamanes, los chukchee de Siberia,Barcheeampe, las war'hameh, los berdaches (xanith o hijras), Cristina deSuecia, Jack Bee Garland (Elvira Mugarrieta), Billy Tipton, .etc.
En la actualidad, algunos de los hombres transexuales más conocidos porsu activismo son Loren Cameron (Artísta fotográfo), Stephen Whittle(Profesor de Derecho en la Universidad de Manchester), Del LagraceVolcano (Artísta Fotógrafo), Jamison Green (Abogado).etc.
En España el hombre transexual más visible por su activismo es MoisesMartínez, del Grup de Transexuals Masculins de Barcelona, que ya deforma individual se presentó en la manifestación del Orgullo con una pan-carta que hacía referencia a la transexualidad masculina y posteriormen-te protagonizó el primer documental sobre transexualidad masculina "ElCamino de Moises". Desde el 2004 hay un personaje famoso por su par-ticipación en un programa de televisión y por su transexualidad masculi-na, pero su activismo en colectivos de personas transexuales parece serinexistente tanto antes como después de pasar por el programa.
Por último, mencionar que el grupo que coordino, el GIGT (Grupo deIdentidad de Género y Transexualidad del Col·lectiu Lambda de Valencia),es un ejemplo de la lucha conjunta de mujeres y hombres transexualespor nuestros derechos. Todos los que en él participamos tenemos claroque, tanto hombres como mujeres transexuales, tenemos necesidadesespecíficas, pero que a la hora de luchar por los derechos comunes, launión hace la fuerza. Atención endocrinológica de la
Guía transexualidad Atención endocrinológica de la transexualidad ciones sobre la transexualidad y los resultados de las intervenciones médi- ATENCIÓN ENDOCRINOLÓGICA DE LA
cas. En 1973 se propone el término de síndrome de disforia de género, que incluye al transexualismo pero también a otros trastornos de identi- Antonio Becerra Fernández. Servicio de Endocrinología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Profesor dad de género. Disforia de género es el término utilizado para designar a Asociado en Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá.
la insatisfacción resultante del conflicto entre la identidad de género y elsexo asignado. En 1980 aparece el transexualismo como diagnóstico enel DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición) (tabla 1). En una siguiente revisión de este manual (DSM-IV2) de La existencia de personas transexuales se conoce desde muy antiguo. Los 1994, el término transexualismo es abandonado y en su lugar se usa el transexuales son personas que se sienten atrapados en un cuerpo distin- de trastorno de identidad de género (TIG) [categoría 302.85]. El CIE-103 to. Buscan adaptar su cuerpo al sexo al que se sienten pertenecer, y para (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición) señala ello buscan la solución en el tratamiento hormonal y quirúrgico. La auto- cinco formas diferentes de TIG, y el término transexualismo [categoría medicación puede conllevar importantes efectos adversos, por eso el tra- F64.0] vuelve a usarse para designar a una de ellas. En 1979 se consti- tamiento hormonal debe ser realizada con el asesoramiento de un tuye la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association endocrinólogo, dentro de un proceso más o menos duradero donde debe- (HBIGDA), aprobando unas Directrices Asistenciales (DA) que se revisan rán participar otros profesionales. Una vez efectuada la reasignación qui- periódicamente y sirven de guía asistencial para los TIG4. La última revi- rúrgica deben continuar de por vida controles endocrinológicos. sión es de 20015.
Atención endocrinológica de la transexualidad
Definición del problema
La transexualidad es un fenómeno que existe desde muy antiguo en dife- Los transexuales tienen la convicción de pertenecer al sexo opuesto al rentes culturas. El término transexual empieza a utilizarse en 1940 para que nacieron, con una insatisfacción mantenida por sus propios caracte- denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente como res sexuales primarios y secundarios, con un profundo sentido de recha- miembros del sexo opuesto, existiendo pues una incongruencia entre el zo y un deseo manifiesto de cambiarlos médica y quirúrgicamente. Desde sexo con el que nacieron y el sexo al que se sienten pertenecer. Este la infancia su identidad mental es distinta a su fenotipo genital. Son muje- deseo, que se acompaña de un profundo sentido de rechazo de las carac- res que se sienten "atrapadas" en cuerpos de hombre, y hombres que se terísticas sexuales primarias y secundarias propias, es absoluto, agobian- sienten "atrapados" en cuerpos de mujer; sin trastornos psiquiátricos gra- te e inalterable. Como consecuencia de esta actitud psicológica, el ves que distorsionen la percepción de la realidad, que necesitan ser acep- transexual busca consumar su deseo sometiéndose a la corrección de la tados social y legalmente en el género elegido. A diferencia de los apariencia sexual de su cuerpo por métodos farmacológicos y quirúrgicos; travestidos, que alivian su conflicto vistiendo y comportándose como el y conseguida ésta, persigue la rectificación de su acta de nacimiento para sexo contrario, los transexuales necesitan adaptar su cuerpo al sexo cambiar legalmente de sexo. El sentimiento de pertenecer a un determi- opuesto al que se sienten pertenecer. El tratamiento hormonal juega un nado sexo biológica y psicológicamente se llama identidad de sexo o de papel importante en este proceso, que idealmente debe suprimir los género, definido así por Money en 1955. Benjamin1, endocrinólogo esta- caracteres sexuales secundarios del sexo original e inducir los del sexo dounidense, recopila en su libro The transsexual phenomenon observa- opuesto lo más completa y rápidamente posible5. Por ello hay una incli- Guía transexualidad 100 101 Atención endocrinológica de la transexualidad nación a "hormonarse" cuanto antes y a maximizar la dosis hormonal, el sistema público para la reasignación de sexo es muy variable. Así, en usando de muy diversas pautas terapéuticas aprendidas de la experien- Alemania fue aprobado en 1980 un Código de Transexuales, que permite cia de otros transexuales. Así, la automedicación con esteroides sexuales el cambio de nombre y de sexo administrativos pero la prestación sanita- incrementa el riesgo de efectos adversos6. El autodiagnóstico y la intensidad ria pública aún no está cubierta. Recientemente se publicó una guía clí- de su deseo para reasignación de sexo no pueden tomarse como verdade- nica para el diagnóstico y tratamiento9. Otros países europeos tienen ros indicadores de transexualidad4. Dadas las consecuencias irreversibles cobertura pública de estas intervenciones, como Holanda, Finlandia, de las intervenciones hormonales y quirúrgicas, es absolutamente vital en Suecia y Reino Unido, con distintos matices; y en Alemania y Suiza por beneficio del propio sujeto realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, sentencia judicial. En cuanto a la situación en España, contamos con un que sólo es posible en un proceso a largo plazo realizado por profesiona- informe reciente editado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías les de salud mental cualificados5. El abordaje de este trastorno es comple- Sanitarias de Andalucía8, con otro en el País Vasco10, donde se estudia la jo. Su asistencia necesita de un equipo multidisciplinar ya que precisa de inclusión de esta prestación en el sistema público de salud (hasta el diversas intervenciones. Los resultados de estas intervenciones no han momento sólo aprobado en Andalucía). En EE.UU., Canadá, Australia y podido ser evaluados mediante estudios controlados y a largo plazo7, pero Nueva Zelanda esta cirugía no está cubierta por el sistema público, pero sus beneficios resultan evidentes: Mejora la calidad de vida del paciente y sí se reintegran los gastos tras reclamación judicial. Aparte de la financia- su grado de satisfacción, así como su integración social y laboral, y desde ción de los procedimientos, en la mayoría de estos países existen centros el punto de vista médico los importantes beneficios del tratamiento hormo- públicos y privados, con larga tradición en la asistencia a estos pacientes, nal y el éxito de la técnica quirúrgica a corto y largo plazo. Asimismo, se donde se ha realizado buena parte de la investigación clínica y psicoso- suscitan importantes cuestiones éticas, legales y de equidad8. Esta com- cial8. En general suelen seguir las DA de la HBIGDA. El diagnóstico lo rea- plejidad obliga a que la atención se realice en la medicina pública, dentro liza el psiquiatra, quien aconseja, apoya, y deriva para tratamiento del Sistema Nacional de Salud, por un equipo multidisciplinar cualificado, hormonal y quirúrgico. Para la cirugía los candidatos deben tener 18 años según las DA de la HBIGDA. Estas DA señalan un protocolo clínico dividi- o más, y haber seguido la experiencia de la vida real al menos 12 meses.
do en diferentes fases (tabla 2). En España la demanda para reasignación Este proceso produce autoselección de casi un tercio; y del total que soli- de sexo en pacientes transexuales va creciendo6. Este hecho ha sorpren- cita asistencia sólo la décima parte llega a operarse7. La duración de todo dido a muchos profesionales de la salud que no han querido o no han sabi- el proceso oscila entre 2 y 3 años. La imposibilidad de completar la rea- do abordar este problema prácticamente ausente todavía de los textos signación de sexo puede motivar importantes trastornos psiquiátricos, médicos, y considerado más bien un hecho marginal de aberración sexual.
automutilaciones e incluso el suicidio. Esta actitud, no sólo de los profesionales sanitarios sino también de lasociedad en general, ha hecho que los transexuales tropiecen con multi-tud de problemas para ser tratados en los hospitales públicos españoles y Etiología de la sexualidad
busquen refugio y soluciones precisamente en la marginalidad.
La etiología de esta condición es aún desconocida. Es extremadamentedifícil conceptualizar la disforia del género en términos científicos, aunquealgunas teorías han sido propuestas (tabla 3). Lo cierto es que no hay Abordaje del problema en otros países
datos suficientemente consistentes que sugieran una etiología clara del Aunque en muchos países desarrollados está regulado el cambio de nom- fenómeno transexual. No se ha descrito ninguna alteración del sexo gené- bre y de sexo en los registros administrativos, la cobertura asistencial en tico y el cariotipo es el que corresponde al sexo biológico. Así, el origen de Guía transexualidad 102 103 Atención endocrinológica de la transexualidad los TIG ha sido objeto de diversas teorías. Sabemos que existe un gen res- útero y trompas, y en el masculino, por epidídimos, conductos deferen- ponsable de que la gónada indiferenciada se convierta en testículo (si está tes, vesículas seminales, próstata y pene.
presente) o en ovario (si está ausente)11. Se han demostrado diferencias 4. Sexo morfológico: Es la conformación general y particular que moldea en ciertas estructuras cerebrales entre personas de diferente orientación el organismo según el sexo del individuo. Los rasgos más destacables son sexual. Un estudio en hipotálamo de seis transexuales de hombre a mujer el cartílago laríngeo y la morfología de las cuerdas vocales, de lo que demostró que el núcleo basal de la estría terminal (BST) era significativa- depende el timbre de la voz; la relación de diámetros escapular/pelviano; mente más pequeño que el de hombres hetero u homosexuales12. La el desarrollo de las glándulas mamarias; la pilosidad; el desarrollo muscu- transexualidad podría originarse durante la etapa fetal: Una alteración lar y esquelético, etc.
haría que el cerebro se impregnara hormonalmente con una sexualidad b) Sexo psicosocial: Depende a su vez de los siguientes factores: distinta a la genital11. Así, los TIG podrían desarrollarse como resultado deuna interacción alterada entre factores genéticos, el desarrollo cerebral y 1. Sexo social: Deriva de influencias educativas recibidas desde la infan- la acción de las hormonas sexuales. Pero además, diversas influencias cia, tanto a nivel familiar como escolar, laboral y social, que prepara y con- ambientales en periodos críticos del desarrollo, como el embarazo, la diciona al sujeto para su futuro rol sexual.
infancia o la pubertad, pueden influenciar la conducta y la orientación 2. Sexo legal: Es el establecido en el momento del parto, y que a veces no sexuales. El estrés prenatal, la relación materno-filial de las primeras eta- coincide con el sexo biológico).
pas de la vida, influencias familiares patógenas o abusos sexuales duran-te la infancia o la pubertad, pueden determinar la conducta sexual 3. Sexo psíquico: En último lugar para destacarlo como el más importan- adulta13. Por tanto, bastantes datos apoyan que la orientación e identidad te a nivel individual. Está definido por el sentimiento interno de pertene- sexuales pueden tener un sustrato biológico (genético, cerebral, hormo- cer al sexo masculino o femenino, con el que se identifica el sujeto en sus nal) sobre el que inciden determinadas influencias ambientales sociales y emociones y afinidades. familiares durante los llamados "periodos sensibles" de la vida para con-formar la orientación e identidad sexual definitiva del adulto.
Todos los factores que dan lugar al sexo biológico y psicosocial se originan desde la concepción por múltiples influencias, entre las que destacan: El sexo está constituido por una serie de rasgos de diferente naturaleza: a) Factores hormonales a) Sexo biológico: Resultado de los siguientes factores: 1. Estrógenos: Escasos en la infancia, aumentan considerablemente en la 1. Sexo genético: Se instaura en el momento de la fecundación del óvulo pubertad, desarrollando en la niña los caracteres de mujer adulta: Crecen por el espermatozoide y condicionado por los cromosomas sexuales: XX las mamas; se desarrolla el esqueleto, especialmente la pelvis para adap- en el sexo femenino y XY en el masculino.
tarse a las exigencias del parto; el pelo adquiere una distribución especial,sobre todo en pubis, y la piel adquiere una textura especial.
2. Sexo gonadal: Caracterizado por la presencia de gónadas masculinas(testículos) o femeninas (ovarios) en uno y otro sexo respectivamente.
2. Progesterona: En el útero provoca cambios secretorios en el endome-trio preparándolo así para la implantación del óvulo fecundado, y en las 3. Sexo genital: Definido por la conformación de los órganos genitales mamas produce su desarrollo final haciéndolas aptas para la lactancia.
internos y externos. En el femenino está constituido por vulva, vagina, Guía transexualidad 104 105 Atención endocrinológica de la transexualidad 3. Testosterona: Es la hormona masculina por excelencia, y sus efectos se – Exploración física desde el punto de vista ginecólogico, andrológico/uro- ejercen sobre los órganos sexuales, regulando su crecimiento hasta la lógico y endocrinológico.
madurez. Interviene en la distribución corporal del pelo, proporciona la – Evaluación clínica desde el punto de vista psiquiátrico/psicológico que voz con el típico timbre grave masculino, confiere a la piel su grosor carac- detecte problemas psicopatológicos9. terístico del varón, favorece el desarrollo de la musculatura, etc.
Debe recogerse tanto información general de la personalidad como sobre b) Factores psicosociales: El desarrollo normal del aparato sexual no el desarrollo psicosexual, comportamiento y orientación sexual, e imagen garantiza automáticamente la evolución y la expresión de un comporta- corporal. Debe evaluarse la existencia de psicopatología asociada (adic- miento sexual adecuado. La dimensión psicológica y social, es decir, el ción, tendencias suicidas, perversiones, trastornos de personalidad, cua- aprendizaje de un comportamiento sexual considerado como normal para dros psicóticos, enfermedad mental orgánica o retraso mental). Se debe uno y otro sexo en un contexto social dado intervienen también en la dife- conocer la situación social y familiar del paciente, apoyo indispensable renciación sexual: para el proceso de reasignación de género. Es indispensable informarle 1. Rol sexual: Es el sexo al que los demás consideran que un individuo ampliamente sobre las posibilidades y limitaciones de este proceso para pertenece y que se le impone desde el nacimiento, vistiéndolo y tratándo- no levantar excesivas expectativas9. lo de modo distinto según el sexo.
Diferentes condiciones, como homosexualidad, transvestismo, transexua- 2. Identidad sexual: Es el factor subjetivo íntimo que establece la convic- lidad y disforia de género han sido motivo de confusión con estados inter- ción interior de pertenecer a un sexo determinado. Las primeras identifi- sexuales patológicos. Desde 1975, la disforia de género se considera una caciones provienen de la introyección de algunos comportamientos de la entidad claramente diferenciada al existir una insatisfacción permanente madre, y más tarde, sólo en caso de los varones, éstos se identifican con con el sexo biológico y un claro deseo de modificar esta condición hacien- el padre y otras personas del sexo masculino. La identificación definitiva do uso de la tecnología sanitaria disponible. Gran número de personas se establece en etapas precoces de la vida, y una vez establecida, se hará que demandan asistencia sanitaria por TIG no reúnen los criterios espe- cíficos, y pueden pertenecer a uno de los siguientes grupos: – Problemas de identidad de género en pacientes con ansiedad, depre-sión, abuso de drogas, trastornos de personalidad y otros trastornos Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Por el momento es imposible realizar el diagnóstico de transexualismo – Algunos casos de transvestismo masculino y homosexualidad masculi- basándose sólo en criterios objetivos. Depende de la información suminis- na o femenina.
trada por los pacientes, que a menudo es modificada, inconscientemen- – La intensidad de TIG en algunas personas puede fluctuar por encima o te o a propósito. Dado el carácter subjetivo de la información y la por debajo del umbral clínico.
importancia de la decisión a tomar, el periodo de diagnóstico suele serlargo. Para el diagnóstico de transexualidad debe cumplirse lo siguiente: – Muchas formas de TIG en mujeres tienden a ser poco visibles cultural-mente, especialmente para los servicios de salud mental.
– Una escrupulosa historia clínica orientada al desarrollo de la identidadde género, desarrollo psicosexual (incluyendo orientación sexual), y El diagnóstico se lleva a cabo en base a unos criterios establecidos en el aspectos de la vida cotidiana. DSM-IV o en el CIE-10. Aunque cada manual clasifica a los TIG de formadiferente, en esencia son muy similares (tabla 4).
Guía transexualidad 106 107 Atención endocrinológica de la transexualidad rentes (tabla 5), y se incrementan con los años. Esto hace que las últimascifras sean las de mayor credibilidad. No disponemos de datos anteriores al siglo XX, por lo que no podemosaventurarnos a definir el estado de la cuestión antes de esta fecha. En Con todas estas limitaciones, para una aproximación epidemiológica en base a ello, algunos sugieren que el transexualismo es una condición de nuestro país, hemos seleccionado como referencia los últimos datos del nuestros días, lo que apoyaría la teoría psicosocial de su origen, producto equipo de Amsterdam19, que durante 25 años ha tratado a más de 2.200 de sociedades más permisivas, pero también de mayores conocimientos transexuales. Estos autores hablan de una prevalencia de 1/11.900 para gracias al método científico. Ciertas afecciones llamadas de la civilización transexuales de varón a mujer y de 1/30.400 para transexuales de mujer son hoy descubiertas como de origen genético, infeccioso o multifactorial, a varón, con una ratio varón a mujer/mujer a varón de 2,5/1, definiendo que aunque se manifiesten hoy no supone una ausencia en tiempos como caso a aquellas personas que ya habían iniciado tratamiento hor- pasados, o tal vez ese disturbio era sufrido como voluntad de los dioses o monal; y considerando en el denominador sólo la población de e 15 años. de fuerzas del mal, sin descripción científica. Los datos de población de España se han obtenido de una consulta al La cuantificación del problema de la transexualidad en España presenta Instituto Nacional de Estadística20, con datos al 20 de Diciembre de 2002, una serie de dificultades. A falta de registros en nuestro país, tenemos que arrojan una población total de 40.847.371 habitantes (20.021.850 que basarnos en estudios de otros países, con el riesgo que supone la varones y 20.825.521 mujeres). Del total de la población el 85,5% tiene extrapolación de datos. Esas cifras varían ampliamente de unos países a e 15 años, lo que representa un total de 34.914.901 habitantes otros en función del diferente clima social y cultural en el abordaje de este (17.118.682 varones y 17.805.820 mujeres). Según esto, las estimacio- trastorno. Por otro lado, los estudios de prevalencia publicados utilizan nes de prevalencia de TIG en España representan un total de 2.024 tran- diferentes métodos de recogida de datos y diferente definición de caso.
sexuales (1.438 de varón a mujer y 586 de mujer a varón). Del total, tras Algunos consideran como transexuales a aquellas personas que deman- el adecuado proceso diagnóstico serían candidatos a cirugía un máximo dan reasignación de género, incluyendo en el mismo grupo a otros TIG de 404 personas (2 de cada 10).
que no siempre son transexuales. Probablemente, esta sea una de las En cuanto a los datos de incidencia, los estudios realizados en Suecia entre causas por las que sólo se acepta para intervención aproximadamente a 1972 y 1992, han recogido una incidencia de transexualismo, en pobla- una de cada diez demandas de reasignación de sexo7. Por último, en las ción mayor de 15 años que demanda reasignación de género, de tasas recogidas, se utiliza como denominador la población mayor de 15 0,17/100.000, siendo la razón varón/mujer de 1,4/121. Según estas cifras, años, unos sin establecer un límite superior de edad y otros establecién- estimamos una incidencia anual para España de 59 personas que podrían dolo en 59 años. demandar asistencia, y seguir el proceso diagnóstico y terapéutico. Aunque los estudios epidemiológicos publicados hayan querido establecer En España, el Servicio Andaluz de Salud inicia la prestación sanitaria públi- una base similar para contabilizar los casos de TIG es probable que las ca para la atención integral de los pacientes transexuales en 1999, desde diferencias culturales entre países puedan alterar la cuantificación real de entonces han solicitado asistencia 275 pacientes (190 de varón a mujer y esta problemática. Existen amplias diferencias de un lugar a otro en cuan- 85 de mujer a varón), de los cuáles el 20% proceden de otras comunida- to al acceso a los recursos sanitarios o a los costes del tratamiento, así des autónomas, con una incidencia de 2-3 pacientes por semana. Un 15% como en las actitudes de la sociedad en general y de los propios profesio- de los solicitantes no fueron subsidiarios de tratamiento hormonal o quirúr- nales ante este tipo de trastorno. Por otra parte, se desconoce cuántas de gico por falta de criterios diagnósticos de transexualidad, y en 2,5 años han estas personas han sido atendidas e intervenidas en centros privados. De sido intervenidos de cirugía genital y no genital 40 pacientes22.
ahí que los datos de prevalencia de los diversos estudios14-19 sean tan dife- Guía transexualidad 108 109 Atención endocrinológica de la transexualidad que le damos. Podría ser el momento para la firma del Consentimiento Valoración clínica
Pero además, el tratamiento hormonal presenta algunas contraindicacio- En el transexual se detectan algunos aspectos peculiares de su persona- nes (tablas 7 y 8). Aparte de las enfermedades mentales, determinadas lidad: La desviación psicológica característica del transexualismo consiste situaciones y cuadros orgánicos contraindican el tratamiento con esteroi- en la convicción de pertenecer al otro sexo, que invade de forma perma- des sexuales, ya que supondrían mayor riesgo que beneficio. Estas con- nente la casi totalidad del campo de la conciencia, llegando a determinar traindicaciones pueden ser absolutas o relativas.
una actividad de reivindicación por satisfacer sus deseos de transformarsu cuerpo mediante el tratamiento hormonal y quirúrgico. Por lo demás y El tratamiento hormonal producirá importantes cambios antropométricos, desde el punto de vista morfológico, cromosómico, bioquímico u hormo- como modificación cuantitativa de los compartimentos graso y muscular, nal no se encuentra ninguna alteración.
de la distribución de la grasa corporal, del índice cintura-cadera, del gro-sor de los pliegues cutáneos, así como del peso corporal y de la presión Una vez cumplidos los requisitos anteriores se puede pasar a la siguiente arterial. Estos parámetros deben ser determinados antes del inicio del tra- fase: el tratamiento hormonal. Pero antes debe realizarse una valoración tamiento y hacer el seguimiento en los sucesivos controles (tabla 9).
global del paciente (tabla 6). La anamnesis da información sobre el tiem-po de evolución del trastorno; a la pregunta "¿desde cuándo se siente per- Además, el tratamiento cruzado con esteroides sexuales producirá en teo- tenecer al sexo opuesto?" el paciente suele responder "desde siempre".
ría una inversión del patrón de riesgo cardiovascular, no sólo por la modi- Se trataría de un transexualismo primario, genuino o verdadero; por el ficación de parámetros antropométricos sino también bioquímicos. El contrario, otra respuesta distinta hablaría a favor de un transexualismo tratamiento con andrógenos en transexuales de mujer a hombre podría secundario. También debe obtenerse información sobre el grado de insa- incrementar la resistencia a la insulina, modificar el patrón lipídico o pro- tisfacción por su sentido de pertenencia al sexo opuesto, sobre las dificul- ducir alteración de las enzimas hepáticas. Si esto último ocurre podría ser tades vividas a nivel personal, familiar y laboral, y sobre sus problemas necesaria la realización de ecografía hepática y serología para virus de sociales en general. En esta fase de la entrevista debe establecerse una hepatitis. Hemograma y pruebas de coagulación son parámetros que pre- relación de confianza con el paciente, evitando los juicios de valor.
cisan de estrecha vigilancia sobre todo en el tratamiento con estrógenos y Asimismo, servirá para conocer y confirmar el grado de convencimiento antiandrógenos en transexuales de hombre a mujer; si en cualquier del individuo sobre su condición.
momento se sospecha trombosis venosa profunda o tromboembolismopulmonar habría que realizar una ecografía, una flebografía o una gam- Los transexuales a menudo esperan, y a veces demandan, cambios rápi- magrafía pulmonar. dos y completos, a veces inmediatos al inicio del tratamiento hormonal.
Pero, los efectos inducidos por las hormonas son limitados, y aparecen Un perfil basal de los distintos ejes hormonales van a ser necesarios tanto sólo gradualmente. Antes de empezar este tratamiento debe darse una al inicio del tratamiento para descartar alteraciones endocrinológicas clara información individualizada sobre los posibles beneficios y perjuicios como para el seguimiento antes y después de la cirugía. Es necesario vigi- del mismo para no crear falsas expectativas. Con frecuencia esta informa- lar la modificación de los valores sanguíneos de las hormonas masculinas ción alivia la ansiedad y depresión de estas personas, mejorando por sí y femeninas debidos al tratamiento, así como el seguimiento de los valo- mismo la calidad de vida, pero tiene sus limitaciones. No todos los vesti- res de prolactina que frecuentemente incrementa sus valores normales gios del sexo original se erradican por igual en todas las personas. hasta cuatro veces (rara vez pasa de 100 ng/ml), y no sólo por el trata-miento estrogénico sino también por los andrógenos. El tratamiento con Debemos asegurarnos que el paciente comprende toda la información Guía transexualidad 110 111 Atención endocrinológica de la transexualidad esteroides sexuales produce frenación del estímulo hipofisario (FSH y LH) insatisfactorio en cuanto a la reducción de la barba e inducción del des- sobre las gónadas, y una cierta atrofia de las mismas, acompañada a arrollo mamario.
Existen multitud de esteroides sexuales sintéticos y semisintéticos (tabla Una vez desarrolladas las glándulas mamarias en transexuales de hom- 10). No se ha demostrado que determinadas drogas sean más eficaces bre a mujer precisan de vigilancia periódica mediante mamografía o eco- que otras. Su elección depende de la disponibilidad, tradición local, efec- grafía como cualquier mujer biológica como medida preventiva del cáncer tos adversos, vía de administración y coste. Las dosis óptimas tampoco de mama. Aunque el tratamiento estrogénico de por vida podría prevenir han sido bien establecidas. Los primeros efectos del tratamiento hormo- cualquier alteración de la próstata, algún caso cáncer de próstata ha sido nal empiezan a aparecer ya a las 6-8 semanas: Cambios de la voz en tran- publicado, por lo que estos pacientes precisan de controles ecográficos y sexuales de mujer a varón y desarrollo de nódulos mamarios dolorosos en bioquímicos periódicos para prevenir esta enfermedad, y sobre todo a transexuales de varón a mujer. Los cambios pueden completarse en un partir de determinada edad. Debe considerarse la necesidad de realizar periodo de 6 y 24 meses (el crecimiento del vello facial puede llevar de 4 un cariotipo, ya que a veces puede haber genitales ambiguos o estados intersexuales, hipogonadismo masculino de diversa etiología, síndrome deKlinefelter, etc. Tratamiento hormonal de transexuales de varón a mujer
La supresión de los caracteres sexuales originales puede realizarse mediante compuestos que ejercen un efecto antiandrógeno por diferen- En los TIG, a falta de conocimientos claros sobre su etiología, el único tra- tamiento posible es rehabilitador, esto es, la reasignación de sexo, ade- – Supresión de las gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias), que son las cuando de la manera más completa y rápida posible el fenotipo al sexo que que estimulan la producción gonadal de hormonas: Entre ellos destacan el sujeto se siente pertenecer mediante intervenciones psicológica, hormo- los análogos de LHRH, con precio prohibitivo; como efecto adverso mayor nal y quirúrgica. Para la reasignación del sexo son necesarias dos cosas: cabe destacar a los sofocos, muy parecidos a los de la mujer postmeno- – Eliminación de los caracteres sexuales del sexo original: páusica. Sus efectos son reversibles, y su uso queda reservado para cas- Desafortunadamente, esta supresión es incompleta. En transexuales de tración química, necesaria a veces en transexuales muy jóvenes para varón a mujer no hay forma de revertir los efectos de los andrógenos sobre detener o retrasar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios a el esqueleto. La mayor talla, la forma de la mandíbula, el tamaño y forma la espera de la mayoría de edad o de clarificar las dudas sobre su verda- de manos y pies, y la estrechez de la pelvis no pueden ser reparados una dera identidad de género. Otros inhibidores de las gonadotropinas pueden vez alcanzado el tamaño final tras la pubertad. De forma similar, la talla ser acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona y altas dosis más baja en transexuales de mujer a varón, y la mayor anchura pélvica no podrá cambiar con el tratamiento. – Drogas que interfieren con la producción de testosterona o su conver- – Inducción de los caracteres sexuales del sexo sentido: Mientras en la sión a 5±-dihidroxitestosterona (DHT): Espironolactona y finasterida. mayoría de los transexuales de mujer a varón los andrógenos pueden pro- – Drogas que bloquean los receptores androgénicos: Acetato de ciprote- ducir un completo y llamativo desarrollo masculino, el efecto del trata- rona, acetato de medroxiprogesterona, flutamida y espironolactona.
miento en transexuales de varón a mujer puede ser claramente Guía transexualidad 112 113 Atención endocrinológica de la transexualidad La longitud del pene no se reduce por las hormonas, pero por su estado – Etinil estradiol: Es el estrógeno más potente, muy barato, fácilmente dis- de flaccidez y acúmulo de grasa infraabdominal puede parecer más ponible pero sólo combinado con progesterona. pequeño. Las erecciones espontáneas se suprimen en un periodo de 3 – Estrógenos conjugados: La dosis activa en transexuales puede llegar meses, pero las debidas al juego erótico no suelen desaparecer. El volu- hasta unas 7 veces (5 mg/día) la de mujeres postmenopáusicas25. Se men testicular se reduce un 25% en el primer año. Este tratamiento redu- metabolizan ampliamente en el hígado y con menos efectos adversos que ce la masa muscular y la fuerza, así como el contenido de hemoglobina. La inducción de los caracteres sexuales femeninos se lleva a cabo princi- – 17ß-estradiol: Es el más potente de las 3 formas naturales de estróge- palmente por los estrógenos23. Un segundo esteroide sexual producido por nos (estradiol, estrona y estriol). Puede administrarse por vía oral, intra- los ovarios es la progesterona, cuya función principal es preparar a la muco- muscular o transdérmica. Esta última forma podría ser interesante por su sa uterina para la nidación. Su efecto feminizante es limitado, sin embargo menor frecuencia de efectos adversos, pero en muchos pacientes da pro- hay quien aconseja su utilización junto a los estrógenos para reducir el ries- blemas en el lugar de aplicación y son caros. go estrógeno-dependiente de cáncer de mama. Hasta la fecha han sido – Estriol: Es menos potente; usado en vaginitis y otros problemas en mujer publicados 3 casos de cáncer de mama en transexuales de hombre a mujer postmenopáusica. En transexuales se precisan altas dosis, y sin ventajas aunque sin clara relación con el tipo de estrógeno, dosis o duración del tra- tamiento. Y como las mujeres biológicas, deben someterse periódicamentea la palpación y mamografía para detectar de forma precoz el cáncer de En resumen, como tratamiento estándar podríamos usar 100 ºg/día de eti- mama. Tampoco deben olvidarse las medidas preventivas necesarias para nil estradiol por vía oral. La vía transdérmica debería reservarse para los el cáncer de próstata, aunque sólo se ha descrito algún caso, y el tratamien- mayores de 40 años, con mayor riesgo de tromboembolismo (12% frente to con estrógeno podría incluso ser un factor de defensa. No hay un estró- al 2,1% en más jóvenes25), a dosis de dos parches de 100 ºg/semana. La geno superior a otro, y la elección dependerá de la disponibilidad, del precio vía intramuscular "depot" no debe usarse por rutina porque en caso de y preferencia de cada uno. Las diferencias sustanciales dependerán sobre efectos adversos puede tardar semanas hasta que se normalicen en san- todo de la fórmula química y la vía de administración. Todos los estrógenos gre los valores de estradiol, y además, en caso de abuso esta dosis es por vía oral se absorben en el intestino y pasan primero por el hígado para mucho mayor. Cuando se haya completado la genitoplastia la dosis puede ser metabolizados y después ejercer sus efectos sobre los lípidos, los facto- ser reducida al mínimo que no produzca síntomas de deficiencia y que res de la coagulación y la renina. También el metabolismo hepático se rela- proteja frente a la osteoporosis. ciona con la fórmula química; así, mientras el etinil estradiol se metabolizalentamente, el 17≤-estradiol lo hace mucho más rápido, lo que explica unadiferencia de 10-20 veces en la dosis diaria. La vía de administración puede La inducción de las características femeninas es muy variable. Al princi- determinar diferencias en los efectos beneficiosos y adversos; así, la vía pio son habituales los nódulos periareolares dolorosos. El tamaño de las transdérmica es la que menor riesgo de tromboembolismo produce24, por mamas puede ser cuantificado midiendo la hemicircunferencia que al lo que podría reservarse a los transexuales de mayor edad (mayores de 40 año puede alcanzar unos 10 cm, pudiendo llegar hasta 22 cm a los 24 años) o como forma de mantenimiento una vez conseguidos los efectos meses, aunque en la mitad de los transexuales es juzgado como insatis- feminizantes a través de otras vías de administración. Tras la cirugía las factorio. Implantes de prótesis podrían ser realizados, pero es recomen- dosis deben reducirse al mínimo, para que no presenten síntomas de defi- dable esperar al menos un año. Por otra parte, la voz no suele cambiar de ciencia y que proteja frente a la osteoporosis. timbre. La grasa puede acumularse en la cadera, pero no es la norma. Laestructura esquelética tampoco se modifica; manos, pies y pelvis son las Guía transexualidad 114 115 Atención endocrinológica de la transexualidad zonas más llamativas que permanecen. La piel se hace más fina y seca, completo el vello facial. Esto se consigue por la electrólisis, que es un y las uñas más quebradizas. Además, el tratamiento estrogénico suele método seguro, con algunas molestias y rara vez cambios de pigmenta- producir cambios de humor y del estado emocional.
ción, cicatrices y foliculitis, y habitualmente lento (hasta 2 años) que faci-lita a menudo la experiencia de la vida real. No precisa autorizaciónmédica. La depilación por láser es una técnica nueva alternativa, pero la Tratamiento hormonal de transexuales de mujer a varón
experiencia es aún limitada. La supresión del efecto de los estrógenos sobre los caracteres sexuales nopuede ser anulado por antihormonas. Los antiestrógenos administrados a Efectos adversos del tratamiento hormonal
una mujer estimularían a las gonadotropinas y consecuentemente a lasecreción ovárica de estrógenos. Podrían usarse los análogos de LHRH, Pocos estudios sistemáticos sobre efectos adversos del tratamiento hor- pero aunque inhiban la función ovárica no suprimen los caracteres sexua- monal han sido publicados. Meyer et al24 encuentran en 90 transexuales les femeninos, y además producen sofocos. Los transexuales de mujer a sólo alteraciones de las enzimas hepáticas y moderadas elevaciones en varón aborrecen su menstruación, y ésta puede desaparecer con proges- suero de colesterol y triglicéridos. En estudios de casos se describen tágenos por sus propiedades antigonadotrópicas (acetato de medroxipro- embolismo pulmonar, trombosis cerebral, infarto de miocardio, hiperpla- gesterona, lynesterol o norethisterona), aunque también a los 2-3 meses sia de próstata y cáncer de mama en transexuales tratados con estróge- del tratamiento androgénico. Para la inducción de los caracteres sexuales nos, e infarto de miocardio en transexuales tratados con andrógenos son necesarios los andrógenos26. Estos ejercen un poderoso efecto sobre (tablas 11, 12 y 13). el proceso de virilización, pero la conclusión puede tardar entre 2 a 4 En un estudio efectuado en 1989 por Asscheman et al25 se señalan, en años, y a veces más. Los resultados dependen de factores genéticos y una población de 303 transexuales varón a mujer, los siguientes efectos raciales. Se usa testosterona por vía intramuscular, ya que la vía oral no adversos: hiperprolactinemia (46 casos), cambios de humor depresivo suprime totalmente la menstruación en la mitad de los transexuales, y (25), elevación de enzimas hepáticas (22), incremento de eventos trom- necesitaría la adición de un progestágeno. El tratamiento con andrógenos boembólicos (19), hipertensión arterial (14) y otros. Y en 122 transexua- suele provocar acné y efectos desfavorables sobre el perfil lipídico, que les M-a-H: incremento de peso (21 casos), acné (15), elevación de coloca a los transexuales de mujer a varón en la categoría de riesgo vas- enzimas hepáticos (7), hipertensión arterial (3) y otros. La ausencia de cular de los hombres. Por ello deben procurar no fumar, hacer ejercicio prestación sanitaria en el sistema público para los TIG promueve la auto- físico y prevenir el sobrepeso y la hipertensión arterial.
medicación. Con esta práctica los riesgos se incrementan, como lo seña- Los cambios en el aspecto externo producidos suelen ser bastantes satis- la un reciente estudio6, donde se apuntan los efectos adversos en 31 factorios, aunque el aumento de la secreción sebácea de la piel puede lle- transexuales de varón a mujer y 26 transexuales de mujer a varón. gar a ser un problema. Respecto a otros hombres, los transexuales demujer a varón son más bajos de talla. El clítoris se alarga en todos los suje-tos, aunque en grado variable, y a veces es suficiente para relaciones Control y seguimiento de las actuaciones clínicas
sexuales satisfactorias con una mujer, toda vez que aumenta la libido tras Las actuaciones clínicas para la asistencia de los TIG deben ser practica- el tratamiento androgénico. El tratamiento debe continuar tras la ovariec- das por un equipo multidisciplinar. El proceso diagnóstico debe llevarlo a tomía para prevenir los sofocos, la pérdida de las características masculi- cabo el psiquiatra o psicólogo, y suele durar 3-6 meses. La psicoterapia, nas y ante todo la osteoporosis. El tratamiento hormonal no erradica por Guía transexualidad 116 117 Atención endocrinológica de la transexualidad si se precisa, llevará otros 6 meses. La valoración endocrinológica y el tra- transsexual people. The Wessex Institute for Health Research & tamiento hormonal suele requerir 1,5-2 años antes de la cirugía de rea- Development, UK, DEC Report No. 88, 1998.
signación de sexo, con controles cada 3 meses durante el primer año, y después cada 6 meses. Tras la cirugía es absolutamente necesario un 8. Briones E. Atención sanitaria de los trastornos de identidad de género seguimiento médico a largo plazo, y en algunos casos también psicológi- en Andalucía. Ed: AETSA, Sevilla, 2000.
co. Se recomiendan controles periódicos de por vida, primero anuales yluego más espaciados. Estos controles sirven para detectar y corregir 9. Becker S, Bosinski H, Clement U, Eicher W, Goerlich T, Hartmann U, efectos adversos del tratamiento, así como para el diagnóstico precoz del et al. German Standards for the Treatment and Diagnostic Assessment of cáncer de mama o próstata, de la osteoporosis y de la enfermedad car- Transsexuals. IJT 1998;2(4), http://www.symposion.com/ijt/ijt0603.htm diovascular o hepática. Este seguimiento es importante además para 10. Baile M, Sua J. Cirugía para cambio de sexo. Vitoria: Departamento de conocer los beneficios y limitaciones de la cirugía, parte fundamental de Sanidad. Evaluación de Tecnologías Sanitarias (OSTEBA), 1999.
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25. Asscheman H, Gooren LJG, Eklund PLE. Mortality and morbidity in y tratamiento hormonal transsexual patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism Experiencia de vida real Cirugía reasignación sexo Controles y seguimiento Teorías propuestas para explicar el origen del transexualismo
Teoría genética: No se ha demostrado ninguna alteración del sexo genético y el cariotipoes el de su sexo biológico.
Teoría neurohormonal: Debido a los potentes efectos de los esteroides sexuales ygonadotropinas sobre el desarrollo somático (y también cerebral), se pensó en diferentesniveles en transexuales. Estas hormonas inducirían una lateralización cerebralproduciendo una asimetría. No ha podido tampoco demostrarse en humanos.
Teoría psicosocial: Destaca la influencia ambiental familiar sobre el desarrollo de laidentificación sexual. Empíricamente se ha hablado de una madre hiperprotectora yautoritaria y un padre pasivo y débil, ausente del hogar. Pero estos patrones sonreferidos con frecuencia en diversas alteraciones psicológicas, como en la anorexianerviosa u otras.
Teoría multifactorial: Llamada de los "períodos sensibles", en donde se destaca laestrecha relación entre lo innato o hereditario y lo adquirido o ambiental. Hay factoresexternos (familiares o sociales) con gran poder de influencia sobre la identidad delsexo en determinados periodos de cambio de la vida (infancia, pubertad, adolescencia,etc) en sujetos especialmente susceptibles de manera innata.
Guía transexualidad 120 121 Atención endocrinológica de la transexualidad Clasificación de los trastornos de identidad de género (TIG) según el
Pruebas de valoración endocrinológica en pacientes con trastornos de
DSM-IV y el CIE-10
identidad de género (TIG)
Reúnen los criterios Antecedentes personales y familiares Hábitos higienicodietéticos y tóxicos TIG No Específicos Datos antropométricos y presión arterial Perfil hidrocarbonado y lipídico Los mismos que DSM-IV Pruebas de función renal y hepática Llevar ropa del sexo Pruebas de coagulación experimentar pertenecera él sólo de forma Perfil hormonal (eje H-H-gonaldal y otros) Técnicas de imagen (ecografía hepática, Tomografía Axial Computerizada de Silla Turca, etc.) TIG de la infancia Específicos para cada sexo No específicos, genitalesambiguos VIH, marcadores de hepatitis TIG No Específicos Contraindicaciones del tratamiento estrogénico
Diversos estudios de prevalencia sobre los trastornos de identidad de género
Varón a mujer Mujer a varón Relación varón a
Hipertensión arterial grave mujer/mujer a varón
Obesidad mórbida Diabetes Mellitus 1968 EE.UU. 1/100.000 Cardiopatía isquémica Antecedentes familiares de cáncer de mama Hoenig y Kenna17 1974 Reino Unido 1/30.000 Hepatopatía crónica 1980 Países Bajos 1/45.000 Cefalea refractaria 1986 Países Bajos 1/18.000 1993 Países Bajos 1/10.000 Van Kesteren et al20 1996 Países Bajos 1/11.900 Guía transexualidad 122 123 Atención endocrinológica de la transexualidad Contraindicaciones del tratamiento androgénico
Fármacos y dosis para el tratamiento hormonal del transexualismo
Mecanismo de acción
Dosis media
Análogos de LHRH 3,6 mg/mes,s.c.
Insuficiencia hepática 3,75 mg/mes, i.m.
Hepatitis aguda o crónica Inhib. síntesis andrógenos Espironolactona 100-200 mg/día, v.o Síndrome nefrótico Insuficiencia renal (testosterona y DHT) 5 mg/día, v.o.
Insuficiencia cardíaca latente 750 mg/día, v.o.
Acetato de ciproterona Androcur 100 mg/día v.o.
Dislipemia severa 5-10 mg/día, v.o.
150 mg/mes, i.m.
5-10 mg/día, v.o.
5-10 mg/día, v.o.
Efectos deseados del tratamiento hormonal
Bloqueantes receptores Acetato de ciproterona Androcur 100 mg/día, v.o.
100-200 mg/día, v.o.
En transexuales de varón a mujer
En transexuales de mujer a varón
100 µg/día, v.o.
Crecimiento de mamas Profundidad permanente de la voz 1,25-2,5 mg/día, v.o.
Aumento de la suavidad de la piel Agrandamiento permanente del clítoris 2-4 mg/día, v.o.
Redistribución de la grasa grasa corporal Cierta atrofia mamaria 4-20 mg/mes, i.m.
Disminución del vello corporal Aumento fuerza muscular 50-100 µg/día, v.t.d.
Enlentecimiento o detención de la 4-6 mg/día, v.o.
pérdida de cabello en "entradas" Ovestinon 0,250 mg 4-6 mg/día, v.o.
Disminución del tamaño testicular Crecimiento del vello corporal y facial Esteres testosterona Testex Prolongatum 250 mg/15 días, i.m.
Pérdida de erecciones Calvicie de patrón masculino Parches testosterona Androderm 5 mg/día, v.t.d.
Pérdida de la fertilidad Aumento del interés social y sexual Disminución de la grasa en la cadera Guía transexualidad 124 125 Atención endocrinológica de la transexualidad Efectos adversos del tratamiento hormonal en transexuales de mujer a varón
Efectos adversos del tratamiento hormonal a nivel social
Retención hidrosalina Cambio en las relaciones:
Importante factor para:
Hipertensión arterial Discriminación laboral Pérdida del empleo Alteraciones perfil lipídico Alteración función hepática Pérdida de derechos con los hijos Aumento de la agresividad Aumento de la libido Servicio de Endocrinología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid Efectos adversos del tratamiento hormonal en transexuales de varón a mujer
Náuseas y vómitos matinales Insuficiencia hepática Cefaleas, vértigos Hipertensión arterial Retención hídrica Calidad de vida tras la reasignación de sexo
Guía transexualidad 128 129 Calidad de vida tras la reasignación de sexo Transtornos de la Identidad de Género para dejar claramente especifica- CALIDAD DE VIDA TRAS LA REASIGNACIÓN DE
do que se trata de desordenes de la esfera psíquica o mental. Sin embargo, las investigaciones efectuadas durante los veinte o veinticin- Rosa Abenoza. Médica. Sexóloga. Instituto de Sexología.
co últimos años sobre diferenciación sexual cerebral apuntan, cada vezmás, a señalar pequeños signos o irregularidades producidas a lo largo delos procesos de diferenciación sexual intrauterinos y postnatales, quepodrían en su momento explicar que: lo que nos pareció ilusión o delirio Calidad de vida tras la reasignación sexual
bien pudiera considerarse, tal como expresa el Dr. Louis Gooren "comoun transtorno del proceso de diferenciación sexual, en el que la diferen- El título de mi ponencia es "Calidad de vida tras la cirugía de reasignación ciación sexual del cerebro (de su funcionalidad) no sigue el curso normal sexual" en individuos afectos de una particular irregularidad en su proce- establecido por los cromosomas, las gónadas y los genitales, sino que se so de diferenciación sexual. entrecruza con el curso del desarrollo del otro sexo". Me refiero a la calidad de vida o grado de bienestar que viven y refieren A este respecto recuerdo comentarios de pacientes nacidos hembras los individuos afectados de ese grado extremo de disforia de los sexos que con diferenciación sexual subjetiva a varón, y recuerdo concretamente a dio en denominarse trasexualismo o transexualidad, tras la puesta en uno que hace una decena de años, durante la fase de evaluación diag- marcha de ese tratamiento reparador o rehabilitador que es la cirugía nóstica me decía jocosamente: "tú no te lo crees y nos tratáis como denominada "de cambio de sexo o reasignación sexual".
locos, pero algún día descubriréis que lo que me ocurre a mi, y a otros Dicha cirugía, siendo como representa el momento cumbre de la realización como yo, es una cuestión natural y no de coco". Y a mi se me ponía cara y confirmación de la identidad sexual como realidad interna de un individuo de Esfinge mientras recordaba aquel párrafo del libro La evolución de la frente a la realidad externa del mismo, no es a mi entender sino uno de los sexualidad y los estados intersexuales del Dr. Marañón que dice: ".a momentos críticos, tal vez el más dramático, por los que pasa el peculiar medida que los estudios sobre biología sexual han ido progresando, se desarrollo sexual de los individuos transexuales al someterse al largo proce- ha visto, cada vez con mayor claridad, que "el varón-tipo" y "la hembra- so reparador que significa todo Proceso de Reasignación Sexual.
tipo" son entes casi en absoluto fantásticos; y que, por el contrario, los Durante el periodo de tiempo comprendido entre 1989 y 1996 aproximada- estados de confusión sexual, en una escala de infinitas gradaciones que mente, tuve el gusto, también el susto y la gran responsabilidad de trabajar se extienden desde el hemafroditismo escandaloso hasta aquellas for- con unos cuantos pacientes, tal vez clientes, que presentaban todos una mas tan atenuadas que se confunden con la normalidad misma, son tan misma forma de peculiar intersexualidad subjetiva con diferentes grados de numerosos, que apenas hay ser humano cuyo sexo no esté empañado diferenciación sexual. Vaya por delante, mi agradecimiento a todos ellos.
por la sombra de una duda". Con la perspectiva que da el tiempo y la distancia clínica, hoy en día pien-so honestamente que la evolución existencial de los individuos clasifica- El amplio espectro intersexual: un abordaje sexológica de la transexualidad
dos como transexuales y su acceso a una calidad de vida losuficientemente buena, pasa por un abordaje de tratamiento intersexual Durante esos años de ejercicio profesional llegaron a mi consulta diversas que les desclasifique tanto como enfermos o transtornados mentales, o variedades de identidad sexual de las actualmente clasificadas en el DSM por lo menos sospechosos de serlo, como de transexuales, ya que la IV y CIE 10 como Transtornos de la Identidad Sexual, o más claramente máxima aspiración de todo genuino transexual es dejar de serlo.
Guía transexualidad 130 131 Calidad de vida tras la reasignación de sexo En la actualidad ha ocurrido un fenómeno tan curioso como qué un con- Calidad de vida tras la cirugía de reasignación sexual
cepto tan estrictamente clínico, como es el de transexualidad, se está Comprender a un sujeto transexual no es tarea fácil. A pesar de que es convirtiendo en una suerte de identidad social, que los propios afectados un trabajo tan gratificante como rico en matices y vivencias para todos los o por lo menos aquellos cuya disforia sexual es extrema no entienden ni profesionales necesarios en el tratamiento integrador, que supone todo el aceptan. Por el contrario suele suceder que los individuos afectados de tal proceso de reasignación sexual, la relación con individuos de estas carac- síndrome son cualquier cosa menos transexuales, tal y como socialmen- terísticas siempre es perturbadora.
te se está tratando el término; su meta, su aspiración y su máximo anhe-lo pasa por alcanzar el suficiente grado de diferenciación sexual como En principio es difícil comprender que tenemos que dar crédito a la infor- para poder situarse claramente en la vida como hombres o mujeres nor- mación subjetiva que nos da el paciente. Estamos acostumbrados a que males, ciudadanos anónimos con biografías propias, tal vez son más com- la primera distinción que hacemos de un congenere es su sexo. ¿Hombre plicadas que otras, pero que pretenden sobre todo y por encima de todo o mujer?.y nuestro cerebro se sitúa. Sin embargo frente a un estado simplificar su vida para poder normalizarla.
intersexual o, como diría Hirsfield, ante un intersexo surge la confusión.
Es necesario entablar relación para que vaya definiéndose la naturaleza o De hecho lo que nos muestra la experiencia, es que todo individuo aque- el carácter sexual de la misma. Y en el caso de la transexualidad el carác- jado de un síndrome transexual que de modo imperioso se somete a un ter sexual impreso en la relación vendrá definido por la expresión de la proceso de reasignación sexual acepta su existencia intersexual en el más identidad sexual del sujeto a explorar. estricto sentido del término, sobre todo en el caso de los transexualeshembras-hombres, y de hecho su bienestar emocional, afectivo, erótico, La calidad de vida es un concepto tan etéreo y subjetivo como la misma social, profesional y existencial pasa por la aceptación incondicional de identidad sexual. Y para poder evaluarla hay que poder entender y empa- una manifiesta intersexualidad.
tizar con los sentimientos, vivencias y valores que expresa la persona tran-sexual antes, durante y después del tratamiento de reasignación. Del El/la transexual genuinos pueden aceptar ser un hombre o una mujer antes no nos ocuparemos en está ocasión, pero solo decir que en gene- intersexual, sin embargo no pueden vivir sin expresar y desarrollar su sen- ral la calidad de vida previa a la reasignación de un individuo transexual tida y propia identidad de hombre o mujer, no pueden vivir con la angus- sino es mala, es peor.
tia y el malestar que produce el crónico aislamiento, el disimulo, laevitación del contacto, el silencio corporal al que deben someterse para El/la transexual genuinos, aquellos que llegan con una demanda clara y no volverse locos y salir gritando.
persistente en el tiempo de reasignación quirúrgica, llegan con tal estadode disforia, de malestar, de aislamiento que si tomamos como indicado- Uno de mis pacientes refería su experiencia como un "sentirse sin perci- res de calidad de vida el grado de bienestar y estilo de vida habría que birse", y el desarrollo del ser pasa por su corporalidad, por la adquisición reconocerlos como muy malos.
de conciencia de cuerpo, de un cuerpo sentido y percibido como propio,de un cuerpo que de forma y talante al sentimiento identitario, a la reali- El transexual genuino, él o ella, ha sometido a tal silencio y aislamiento su dad subjetiva, intima y privada que cada individuo desarrolla de si mismo, sexualidad y su corporalidad, que pide a gritos ser entendido, mirado y como hombre o mujer. reconocido. Necesita salir, necesita expresarse y necesita esponjarse casitanto como respirar. Mi experiencia básicamente ha consistido en traba-jar con transexuales de naturaleza femenino-masculina, y una de las pri-meras experiencias más relatadas como muy gratificantes y satisfactorias,tras la fase quirúrgica o "de liberación" en el grado que sea, es el hecho Guía transexualidad 132 133 Calidad de vida tras la reasignación de sexo del despertar de sus sentidos. El hecho de quitarse la ropa, de mirarse al grupo, vamos a hacer una revisión de las fases por las que pasa un indi- espejo y reconocerse, de sentir el sol y el aire en sus cuerpos. Tras la ciru- viduo que se ha sometido a un proceso de reasignación sexual de hem- gía van reconstruyendo todas aquellas sensaciones primarias que se habí- bra a hombre, según mi propia experiencia profesional.
an negado desde la pubertad. Algo tan normal como estar en medio deuna multitud sin evitar entrar en contacto con los otros cuerpos, algo tansimple como recibir el abrazo de los amigos o de sus parejas les permite Fases de la reasignación sexual postcirugía y calidades de vida
abrirse al mundo y a sus estímulos, les permite entrar en el inmediatointercambio de la comunicación corporal a través de la reconciliación con 1.- Momento quirúrgico y fase de liberación.
su sistema perceptivo, a través de los sentidos.
Con todas las complicaciones, sufrimiento, dolores e inconvenientes se En general no soy amante de la cirugía y tiendo a acercarme a ella con percibe como bueno, con sensación de euforia y liberación. Aparecen recelo, confesaré que sufrí mucho al viví tan de cerca los procesos de rea- también ansiedades a elaborar e inquietud.
signación sexual y sobre todo los momentos quirúrgicos despertaban en Momento crítico: Reordenación del mundo interno y reconciliación corporal mi todo tipo de fantasmas y temores, pero debo decir que la calidad devida de todas aquellas personas que acompañe hasta el quirófano y a 2.- Fase de hormonación, sexuación, pubertad y adolescencia algunos durante varios años, después mejoraron con mucho en cuanto a La calidad de vida se registra como muy buena. Es una continua sorpresa su nivel de bienestar físico, psíquico y social. De cualquier modo quisiera y evolución. Representa el redescubrimiento del cuerpo y la proyección vital resaltar que si bien la cirugía palia con mucho sus problemas, y que eltratamiento hormonal sustitutivo bien controlado es una fiesta, creo que 3.- Fase de adaptación erótica, función orgásmica y vinculos afectivos es estrictamente necesario hacer un seguimiento de apoyo emocional quepuede durar años.
Subjetivamente es percibida como buena, los vínculos afectivos se rees-tructuran y la imaginación al poder. Es la proyección hedónica Desde mi punto de vista, él o ella, el transexual genuino no necesita elaprendizaje de habilidades en cuanto a los modos masculinos y/o feme- 4.- Fase de integración biográfica y aceptación corporal ninos. Habitualmente los han aprendido de forma espontánea y cadaquién tras el proceso de reasignación se desarrolla a su suerte y verdad.
Momento de autoafirmación. El pasado no debe cuestionar el presente ni Sin embargo si creo que necesita una elaboración vivencial que le permi- la proyección futura. Se alcanza un buen nivel de aceptación y aunque se ta integrar su biografia al completo para no negar su pasado y perder percibe la vida dolorosamente, el bienestar alcanzado suele ser bueno parte de su vida. Necesita aprender a aceptar los límites de la vida coti- 5.- Area de adaptación social y desarrollo laboral profesional diana y sobre todo a aceptar los límites de su nueva condición intersexualque también va a ser fuente de frustraciones y temores.
Habitualmente este desarrollo es bueno y se percibe como gratificante La calidad de vida, y por lo tanto su salud, incluida la salud sexual en sen- 6.- Fase de readaptación familiar y autoafirmación. Desarrollo del orgullo tido estricto y amplio, el grado de bienestar y el estilo de vida pasa por dife- rentes fases en las que se registran vivencias y calidades de vida distintas.
El grado de aceptación termina siendo bueno en la mayoría de los casos.
Puesto que básicamente podemos entender como calidad de vida el Cambia la dinámica familiar con un nivel relacional referido como mejor grado de satisfacción y felicidad percibidas por cada individuo y cada que antes de la reasignación Guía transexualidad 134 135 Calidad de vida tras la reasignación de sexo 7.- Fase de reasignación legal y elaboración de la omnipotencia, la agre- en gestos y placeres, pero saben que nunca podrán tener, a no ser que sividad y la aceptación de limites alguien lo remedie, lo que los demás hombres tienen: un pene; un penecon el que poder ofrecer y alcanzar más satisfacciones que orinar de pie.
Este momento suele remover agresividades y temores. Les confronta denuevo con su problema y esto se vive mal. Cuando se acepta la reasigna-ción legal el grado de bienestar se percibe como muy bueno 8.- Valoración subjetiva de su propia vida y desarrollo de capacidadespara cubrir y satisfacer sus propias necesidades Cuando se ha hecho un buen proceso de reasignación sexual conjunta-mente con un proceso de individuación y maduración personal el balan-ce y percepción de su calidad de vida es buena con limitaciones, pero losuficientemente rica en satisfacciones y valores como para sentirse bien.
En términos generales, la calidad de vida de sujetos diagnósticados comotransexuales tras el tratamiento rehabilitador o reparador que supone elproceso de reasignación corporal, podría calificarse, salvo complicacio-nes, como buena o muy buena comparativamente a su anterior estado desalud y bienestar. Sin embargo no hay que llevarse a engaño y pensar que es un tratamien-to satisfactorio ni de lejos. Si bien las cirugías de reasignación de hombrea mujer son física y funcionalmente aceptables, el grado de satisfaccióncorporal esteticamente hablando puede ser muy alto y aceptable o satis-factorio desde la funcionalidad genital, no es así en ninguna de las varian-tes quirúrgicas existentes para las cirugía de reasignación de signocontrario.
Los transexuales nacidos hembras no pueden pasar desnudos por hom-bres, estéticamente hablando, ni por casualidad. Estos sujetos debenaprender a vivir necesariamente un cuerpo yatrogenicamente intersexuali-zado, y lo que es peor sin visos de que mejore la técnica. Aceptan muy bienlas cicatrices, viven lúdicamente toda su sexuación hormonalmente induci-da, muestran un alto grado de adaptabilidad social, establecen vínculosestables con sus parejas, desarrollan una vida erótica y una amatoria rica La transexualidad y el maltrato mediático
Guía transexualidad 138 139 La transexualidad y el maltrato mediático absoluta por encontrarse prisioneros de un cuerpo que no les pertenece.
LA TRANSEXUALIDAD Y EL MALTRATO
La utilización de seres, que ya lo tienen bastante difícil en su lucha por la integración y normalización social en Reality Shows, es sangrante. Les Carla Antonelli. Directora del Portal de Información Transexual prometen ayuda, en ese, su magazín televisivo, diciéndoles que van aayudar a personas en su misma situación. Ellos y ellas asisten al plató, lessueltan cuatro fieras furibundas que les humillan, los tratan en masculino La transexualidad maltrato mediático versión nueva
o femenino y se oyen frases como, "errores de la naturaleza" ó " enfer-mos" (esto último dicho en el sentido peyorativo de la palabra). Sabemos Hemos asistido durante décadas a un maltrato generalizado por parte de que la transexualidad es un problema de salud a remediar mediante tra- los medios de comunicación hacia los transexuales. El único interés a la tamientos endocrinológicos y/o quirúrgicos. Así lo recomienda las hora de difundir una noticia sobre el tema consistía en hacerla atractiva Organización Mundial de la Salud (OMS), Resoluciones del Parlamento para los lectores, añadiéndole morbosidad y desposeyéndola de cualquier Europeo (año 1989), psicólogos y demás profesionales. ¿En que benefi- trazo humano posible. El público ha tenido una imagen distorsionada de cian estos programas al colectivo transexual español?. Hagamos las salve- los transexuales, nos ha contemplado como seres nocturnos, depravados dades correspondientes por los programas que han dignificado y elevado y libinidosos que vivíamos al margen de cualquier contexto social. Los a la categoría de personas a transexuales masculinos y femeninas, con Reality Shows, en estos últimos años, han mostrado la España folclórica y profesionales serios y cualificados. No es que hayan sido muchos, pero profunda que no por dejar de ser verdad solamente es una parte de ella.
los ha habido.
Este sector de la población también necesita recibir información clara yprecisa sobre temas que ignoran y automáticamente, rechazan, como es Posiblemente todas estas situaciones sólo arrojan confusión, trasmitiendo el caso de las personas transexuales. Este tipo de programas no están información errónea al espectador y lector, razones por las que cuando se ayudando mucho en ese sentido ya que lo primordial son los niveles de solicita un puesto de trabajo se nos rechaza sistemáticamente, conside- audiencia a cualquier precio, hasta enterrando la dignidad de ciertos sec- rándonos personas problemáticas y de poco desear. Las razones socio- tores sociales.
culturales-religiosas, también tienen mucho que ver. Recientemente elVaticano ha afirmado que "la transexualidad no existe" en un documento Poco a poco se ha conseguido cierta dignidad en las redacciones, aun- interno, enviado bajo secreto a los representantes papales de cada país que subyace un desconocimiento profundo de nuestra realidad.
para ser difundido entre todos los obispos. El Vaticano, de un solo pluma- Intencionadamente o no, leemos "el transexual" cuando en realidad zo, nos ha negado la existencia pretendiendo por tanto privarnos de los hablan de una mujer, (persona nacida con genitales masculinos pero que derechos humanos básicos que corresponden a nuestro verdadero sexo.
ha realizado transición al genero femenino). Recientemente ha sacudido El documento de confidencial ya no tiene nada; fue publicado en todos la prensa nacional el caso de una transexual canaria que inyectaba silico- los periódicos españoles y agencia internacionales, tales como EFE, na en peluquerías ilegalmente. Se pudieron leer titulares como "Ingresa Colpisa y otras tantas. La moderna Inquisición en los albores del tercer en prisión el aparcacoches que inyectaba silicona en peluquerías". Otros milenio galopa sobre un caballo llamado exclusión, atormentando a todos denominativos fueron, travestí, travestido etc. De golpe y porrazo la des- los creyentes católicos cuya realidad es la transexual. poseyeron de su alma transexual. Juan Ramón González, alias "Eva"; fra-ses como ésta denotan la falta de consideración y respeto hacia quienes Internet es el medio global mas importante de información, al alcance de un día decidieron unificar físico y mente, ignorando el largo y a veces difí- cualquier usuario con una conexión a la Red, personas desde los mas cil camino emprendido por personas que viven en la desesperación mas lejanos rincones del planeta tienen acceso y comparten su realidad, seres Guía transexualidad 140 141 La transexualidad y el maltrato mediático perseguidos muchas de las veces en sus países de origen, ejecuciones sus nombres completos, puesto que ocasionan un grave perjuicio al afec- extraoficiales o realizadas por el mismo estado, penados a prisión y sen- tado/a, que puede llevar un vida completamente normalizada y sin que tenciados al desprecio social. La red se convierte en válvula de escape, nadie conozca su sexo pasado. Tampoco revelar la identidad anterior en balón de oxigeno en donde son quienes realmente debieran ser. Un alto cualquier otra circunstancia si el afectado/a no lo desea. porcentaje en la búsqueda de la palabra transexual solo arroja páginas de 4. No buscar estereotipos sino tratar de mostrar la diversidad de la comu- pornografía y servicios sexuales. La creación de www.carlaantonelli.com nidad transexual (no sólo transexuales de mujer a hombre sino también se fraguó en la idea de informar con noticias de actualidad, logros y de hombre a mujer, por ejemplo) denuncias sobre el colectivo. Hacer desaparecer los tópicos y devolver la 5. No eliminar la palabra transexual cuando se habla de colectivos o categoría de seres humanos a todas las personas que de un modo u otro manifestaciones lesbianas, gays, bisexuales y transexuales, por una cues- fueron despojadas de ella.
tión de visibilización de todo un conjunto. Los medios de comunicación deben ser más sensibles hacia una proble-mática nada fácil. Necesitan aprender decálogos de comportamientoscorrectos. Éstos no harían falta si se aplicara el sentido común, respetan-do los principios de las libertades individuales o el libre desarrollo a la per-sonalidad (artículo 10 de la Constitución Española). Se hace necesaria una concienciación para todos aquellos al final de una pluma o teclado.
Directora del Portal de Información Transexual Precisamos de su apoyo en la labor de visibilización y normalización social, de lo otro ya vamos bien servidos. En definitiva, es una tarea rela- cionada con los derechos humanos que aporta un aprendizaje mutuoentre los profesionales de la información y el colectivo transexual. Se recomienda a los medios de comunicación el seguimiento de ciertaspautas por motivos de sensibilización hacia los derechos humanos de laspersonas transexuales.
1. Surgida una noticia, el periodista debería contactar con colectivos de lazona, contrastando la información y preguntando maneras o modos detratamiento hacia el o la transexual. Ante la duda, el profesional de lainformación no debe sentir temor o vergüenza y preguntar lo que no sepacon toda naturalidad. 2. En ningún caso articular en masculino a una mujer transexual y vice-versa si se trata de un hombre transexual.
3. Los derechos de los transexuales son exactamente los mismos que losdel resto de la ciudadanía. Con esta afirmación se quiere decir que elderecho al honor y la intimidad deben prevalecer en todo momento.
Sentencias publicadas bajo iniciales nunca deben de se reveladas con

Source: http://www.aeps.es/?archivo=Gua-transexualidad.pdf

emri.tums.ac.ir

2013 CLINICIAN'S GUIDE TO PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS Attention Clinicians: It is important to note that the recommendations developed in this Guide are intended to serve as a reference point for clinical decision-making with individual patients. They are not intended to be rigid standards, limits or rules. They can be tailored to individual cases to incorporate personal facts that are beyond the scope of this Guide. Because these are recommendations and not rigid standards, they should not be interpreted as quality standards. Nor should they be used to limit coverage for treatments. This Guide was developed by an expert committee of the National Osteoporosis Foundation (NOF) in collaboration with a multi-specialty council of medical experts in the field of bone health convened by NOF. Readers are urged to consult current prescribing information on any drug, device or procedure discussed in this publication. National Osteoporosis Foundation 1150 17th St., NW, Suite 850, Washington, DC 20036 © REVISED 2013. National Osteoporosis Foundation (NOF). All rights reserved. No part of this Guide may be reproduced in any form without advance written permission from the National Osteoporosis Foundation. BoneSource® is a registered trademark of the National Osteoporosis Foundation. Suggested citation: National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013.

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ORIGINAL STUDIES Hip Protector Compliance: A 13-Month Study on Factors and Cost in a Long- Term Care Facility Jeffrey B Burl, MD, CMD, James Centola, PT, Alice Bonner, APRN-BC, and Col een Burque, PTA Results: By the end of the third month, hip Objective: To determine if a high compliance protector compliance averaged greater than 90%