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Antibioprophylaxie et IVG
L'infection du post-abortum est une complication rare dont l'incidence peut être réduite par une antibioprophylaxie si la méthode instrumentale est utilisée. Lemétronidazole et/ou la doxycyline sont les antibiotiques de choix mais le meilleurprotocole d'administration reste à déterminer. Le protocole d'antibioprophylaxie choisidépend de la volonté ou non de réaliser un dépistage concomitant systématique des ISTlors d'une demande d'IVG. Des études sont par ailleurs nécessaires pour déterminerl'utilité de l'antibioprophylaxie en prévention des complications infectieuses del'avortement médicamenteux. Mots clés : IVG, avortement provoqué instrumental, avortement provoqué médicamenteux, antibioprophylaxie, infections sexuellement transmissibles, vaginosebactérienne, infection génitale haute Hôpitaux universitaires est-parisien - Unité fonctionnelle de chirurgie gynécologique etorthogénie - Pôle périnatalité - Site Armand Trousseau - 26 rue du Dr Arnold Netter -75571 Paris cedex 12 Correspondance : philippe.faucher@trs.aphp.fr Déclaration publique d'intérêt
Je soussigné, Philippe Foucher, déclare ne pas avoir d'intérêt direct
ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industrielou commercial en relation avec le sujet présenté.
Dans les interventions qui impliquent un accès à la cavité utérine à travers le col, une contamination bactérienne est inévitable.
Cependant la survenue d'une infection génitale haute (IGH) est unévénement relativement rare sous réserve que les règles d'asepsieélémentaires soient respectées. La réalisation d'une antibioprophylaxiepeut permettre de prévenir le développement d'une IGH non pas enstérilisant les tissus mais en réduisant la colonisation microbienne aumoment de l'intervention, de telle sorte que le système immunitaire dupatient puisse vaincre l'infection. Cette prévention de l'infection dupost-abortum est un objectif important en raison des séquellespotentielles tubaires pouvant altérer la fertilité, particulièrement defemmes ayant choisi d'interrompre une grossesse mais qui n'ont paspour autant renoncé à avoir un enfant dans l'avenir. I. L' INFECTION DU POST-ABORTUM Il est difficile de donner un chiffre précis pour évaluer le risque d'infection après un avortement du premier trimestre. En effet lescritères utilisés pour porter le diagnostic d'infection sont très variablessuivant les études. Dans l'avortement provoqué instrumental, le risquepeut varier de 0,01 à 22,6 % selon les études. Il semble néanmoins quelorsque des critères objectifs sont utilisés (comme une fièvre > 38°), lerisque se situe plutôt entre 0,01 et 2,44 % [1]. Dans l'étude inter -nationale prospective de l'OMS (Organisation mondiale de la santé)sur la prévention des complications de l'avortement instrumental par lemisoprostol [2], le risque d'infection génitale haute s'établit à 1 % avecdes critères de diagnostic assez exigeants (douleur abdominale,prescription d'antibiotiques, défense abdominale, douleur au touchervaginal et fièvre > 38°).
ANTIBIOPROPHYLAXIE ET IVG Après un avortement provoqué médicamenteux, la meilleure estimation du risque infectieux donnée par les études prospectives situele risque autour de 0,3 % [1] tandis qu'une revue de littératurecompilant 65 études de qualité variable estime le risque d'infection à0,9 % [3]. Il ne faut pas confondre le risque d'infection génitale hauteavec les cas rarissimes de décès par choc toxi-infectieux lié à unClostridium décrits aux États-Unis et au Canada après la réalisationd'une interruption volontaire de grossesse (IVG) par méthodemédicamenteuse [4]. Il n'y a aucune preuve qu'une antibioprophylaxiesystématique puisse prévenir ces accidents dramatiques.
L'idée que le risque infectieux est très supérieur dans l'IVG instrumentale par rapport à l'IVG médicamenteuse est bien souventvéhiculée auprès des femmes. Pourtant les chiffres précédemmentrapportés montrent pour les deux méthodes un risque infectieuxtournant autour de 1 % et une étude danoise comparative de registre(plus de 40 000 dossiers) sur l'incidence des complications immédiatesde l'IVG instrumentale ou médicamenteuse montre un risque identiquede 1,7 % avec les deux procédures [5]. II. Facteurs de risque de l'infection du post-abortum
Les facteurs de risque d'infection du post-abortum sont la présence d'une IST et/ou d'une vaginose bactérienne avant l'intervention. Lapose en per-opératoire d'un DIU n'est pas un facteur de risqued'infection [6]. II.1. Les infections sexuellement transmissibles ( IST)
Aux Etats-Unis, dans la tranche d'âge 14- 39 ans, la prévalence du Chlamydiae trachomatis (CT) dans une enquête nationale est de 2,5 % etcelle de Neisseria gonorrhoeae (NG) de 0,3 % [7]. Dans le groupeparticulier des femmes bénéficiant d'un avortement instrumental dupremier trimestre, la prévalence des IST semble plus élevée : 11 %pour CT et 3 % pour NG [8]. En France on estime à 1,6 % laprévalence globale de l'infection à CT chez les femmes de 18 à 44 anset à 3,2 % chez les femmes de 18 à 29 ans [9]. Deux études publiéesen 2012 indiquent la prévalence des IST chez des femmes consultantpour une IVG : à Tours parmi 421 femmes une prévalence de 9,7 %est retrouvée pour l'infection à CT et 0,7 % pour NG [10] ; à Rennes,c'est une prévalence de 6,7 % de l'infection à CT pour 978 femmes testées [11]. Dans les études sur l'intérêt de l'antibioprophylaxie lorsd'une IVG, la fréquence de détection du CT lors d'une IVG varie de1,9 % à 7,7 % [12]. Une infection non traitée par CT ou NG augmente significativement le risque d'IGH du post-abortum [1]. Ainsi dans cetteétude suédoise conduite en 1984 sur une cohorte de 1 032 femmes, lerisque de salpingite confirmée par cœlioscopie était multiplié par 30 etcelui d'endométrite par 4 si une infection par CT était présente avantla réalisation de l'avortement chirurgical [13]. De même dans l'étudeconduite en France par Levallois, le risque d'IGH est multiplié par 9en présence d'une infection cervicale par CT [14]. Plus récemment, lestravaux de l'équipe de l'EMGO d'Amsterdam ont montré que le risquede développer une IGH en cas d'infection par CT serait faible (0-4 %)chez les patientes asymptomatiques dans la population générale, plusimportant (12-30 %) chez les patientes symptomatiques ou à risque ettrès élevé (27-72 %) en cas de réalisation d'une IVG instrumentale [15].
Enfin deux études sur l'intérêt de l'antibioprophylaxie dans l'IVG ontstratifié leurs résultats en fonction de l'existence ou non d'une infectionà CT au départ [14, 16]. Chez les femmes porteuses d'une infection parCT, les deux études ont montré que l'administration prophylactiqued'antibiotiques actifs contre le CT (doxycylcine ou érythromycine)réduit l'incidence d'IGH du post-abortum (RR combiné = 0,14 ; 95 %CI = 0,03-0,57) [12].
II.2. La vaginose bactérienne
Dans les études sur l'antibioprophylaxie, la fréquence de la détection d'une vaginose bactérienne (VB) avant la pratique d'unavortement instrumental du premier trimestre varie de 17 % à 36 %[12]. Il y a malheureusement peu d'études permettant d'incriminer laprésence d'une VB comme facteur de risque d'IGH après la réalisationd'un avortement instrumental. Parmi les 4 études randomisées évaluantl'efficacité d'une antibioprophylaxie ciblée sur la VB, une seule étudemontre une réduction significative du risque d'IGH [17]. ANTIBIOPROPHYLAXIE ET IVG III. ANTIBIOPROPHYLAXIE DANS L'IVG INSTRUMENTALE Une antibioprophylaxie doit répondre à certains critères : faible toxicité, efficacité établie, spectre d'activité ciblant les microorganismes responsables d'infections, administration pour une courtedurée, présence dans les tissus au moment de l'interventionchirurgicale avec une concentration efficace. L'utilisation sélective desantibiotiques dans le cadre d'une prophylaxie est indispensable afind'éviter le développement de résistances bactériennes sources d' uneaugmentation de la morbidité.
La méta-analyse de Sawaya publiée en 1996 [18] incluant 12 études cliniques randomisées a démontré que l'antibioprophylaxieréduit d'environ 40 % le risque d'infection du post-abortum comparéau placebo (suivi de 4 mois ; OR = 0,58 (95 % CI 0,47-0,71 ) lors d'unavortement provoqué instrumental. Le bénéfice est observé même chezles femmes à bas risque d'infection de telle sorte que les auteursconcluaient qu'une antibiothérapie devait être donnée systéma -tiquement à toutes les femmes et qu'il n'était plus nécessaire de menerdes études randomisées contre placebo sur ce sujet. Plus récemment,une revue complète des études sur la prévention de l'infection du post-abortum a été publiée en 2012 par la Cochrane Library [12]. La meta-analyse des 15 études randomisées versus placebo retenues montreglobalement une efficacité de l'antibioprophylaxie avec un RR = 0,59(95 % CI : 0,46-0,75). Cependant, une seule concerne vraimentl'antibioprophylaxie dite « universelle », c'est-à-dire que les femmesétaient incluses sans avoir été testées auparavant sur la présence de CTet NG dans les voies génitales. Cette étude a été menée en 1987 et ainclus 800 femmes randomisées à recevoir une seule dose dedoxycycline ou un placebo 10 à 12 heures avant l'avortement.
L'incidence des IGH du post-abortum a été de 2 % chez les femmesrecevant la doxycycline et de 6 % chez les femmes recevant un placebo(RR = 0,33 ; 95 % CI : 0,15-0,73) [19]. Dans quatre autres études, iln'apparaît pas clairement si la stratégie d'antibioprophylaxieuniverselle a été suivie ou pas car les critères d'exclusion ne sont pasexplicités de même que la présence ou l'absence de tests infectieuxpréopératoires. Dans ces quatre études, le risque relatif combiné est de0,49 (95 % CI : 0,32-0,75). Dans les essais restants, les auteurs ont indiqué que les femmes ayant eu un diagnostic d'infection génitale ontété soit exclues, soit traitées en préopératoire. Le risque relatif combinédans ces études est de 0,67 (95 % CI = 0,32-0,81). III.2. Protocoles dans les études cliniques
La revue de la Cochrane Library regroupe les études selon la classe d'antibiotique utilisé, la voie et le moment d'administrationpermettant ainsi d'avoir une vision globale des protocoles testés.
Six études ont comparées l'efficacité du métronidazole par rapport au placebo en démontrant l'efficacité de cet antibiotique pour réduirele risque d'infection du post-abortum (RR combiné = 0,51, 95 % CI =0,35-0,73). Quatre études ont étudié l'efficacité des tétracyclines maisétant donné l'hétérogénéité importante de ces essais, une efficacitéglobale n'a pas pu être calculée dans la revue de la Cochrane Library.
Les résultats de ces études sont divergents, allant de l'inefficacité d'uneantibioprophylaxie par tétracyclines pour Heisterberg (RR = 0,98 ;95 % CI = 0,58-1,66) [20] à la forte efficacité pour Levallois (RR =0,12 ; 95 % CI = 0,04-0,38) [14]. Seulement deux études ont comparéles bêta-lactamines au placebo [21, 22] et les résultats montrent unediminution du risque d'infection du post-abortum (RR combiné =0,52 ; 95 % CI = 0,31-0,88). Il existe une étude avec les fluoro -quinolones [23] et une étude avec les macrolides [16], aucune nemontrant l'efficacité de ces classes d'antibiotiques.
La majorité des études portent sur l'administration de l'anti - biotique par voie orale [12-15]. Le calcul par la Cochrane de l'efficacitéglobale des études utilisant la voie orale montre un RR combiné à 0,54(95 % CI = 0,40-0,74). En revanche les études utilisant la voieintraveineuse, rectale ou vaginale ne montrent pas d'efficacitésignificative pour l'antibioprophylaxie testée.
Moment et fréquence des prises
Lorsque les études sont regroupées par la Cochrane selon le moment de l'administration de l'antibiotique, on retrouve une efficacitésignificative pour la période préopératoire (RR combiné : 0,62 ; 95 %CI = 0,39-0,98), periopératoire (RR combiné : 0,48 ; 95 % CI = 0,28-0,83) et périopératoire + postopératoire (RR combiné : 0,51 ; 95 % ANTIBIOPROPHYLAXIE ET IVG CI = 0,27-0,95). Concernant le nombre de prises d'antibiotique, il n'y apas de différence d'efficacité selon que l'administration est unique oumultiple (le même jour ou pendant plusieurs jours).
III.3. Protocoles dans les recommandations nationales et
internationales

Il n' y a pas suffisamment d'essais comparant différents protocoles d'antibiotiques pour pouvoir déterminer lequel est le plus efficace.
Aucune étude ne compare différentes associations d'antibiotiques entreelles ou à l'utilisation d'un seul antibiotique. Néanmoins il existe desrecommandations nationales et internationales sur l'utilisation del'antibioprophylaxie dans le cadre de l'IVG instrumentale.
- Au Royaume-Uni, l'antibioprophylaxie et le dépistage du CT sont systématiquement recommandés par le RCOG (Royal College ofObstetricians and Gynecologists) en cas d'IVG chirurgicale et médica -menteuse [24]. Trois protocoles sont proposés avec comme pointcommun la prescription de métronidazole 800 per os avant ou aumoment de l'IVG (ou 1 g par voie rectale). Cette antibiothérapie serasoit isolée pour les femmes dont le dépistage du CT est négatif, soitsystématiquement associée à 1 g d'azithromycine per os le jour del'IVG ou à de la doxycycline 100 mg per os deux fois par jour pendant7 jours à partir du jour de l'IVG - Aux États-Unis, l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) recommande une antibioprophylaxie par doxycycline(100 mg avant l'IVG suivis de 200 mg juste après) ou par lemétronidazole (500 mg par jour, matin et soir pendant 5 jours débutéle jour de l'IVG) [25]. La SFP (Society of Family Planning) indique queles imidazolés comme les tétracyclines sont efficaces sans donner deprotocole précis [1].
- Au Canada, le seul antibiotique recommandé en prophylaxie est la doxycycline, 100 mg avant la procédure et 200 mg après [26].
- En France les experts de l'ANAES (Agence nationale d'accré - ditation et d'évaluation en santé) en 2001 recommandaient, en casd'IVG chirurgicale, d'adopter une stratégie de prévention des compli -cations infectieuses [27]. Une antibiothérapie est indiquée en casd'antécédents connus d'infection génitale haute et, pour toute autresituation à risque d'IST, un prélèvement vaginal suivi de traitement dela patiente et du (des) partenaire(s) en cas de positivité. Très récemmentdans une mise au point sur les IGH élaborée dans le cadre des RPC(recommandations pour la pratique clinique) du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) [28], la prévention del'endométrite du post-abortum est abordée et l'antibioprophylaxieuniverselle recommandée dans l'IVG instrumentale avec le protocolesuivant : – patientes de moins de 25 ans ou autre groupe à risque d'IST : doxycyxline 100 mg per os une heure avant l'IVG suivie de 200 mg juste après la procédure (grade A). L'azithromycine peros 1 g constitue une alternative intéressante et notamment en casd'intolérance à la doxycycline (accord professionnel) ; – patientes de plus de 25 ans : métronidazole 500 mg per os au moment de l'IVG puis 500 mg per os quatre heures ET huitheures après (grade A).
L'administration de doxycycline chez une patiente à jeun une heure avant l'intervention peut donner des vomissements. L'alternativede donner de l'azithromycine la veille de l'IVG pourrait résoudre cetinconvénient mais son efficacité pour prévenir une IGH du post-abortum n'a jamais été prouvée [29]. Le protocole d'administration dumétronidazole avec ses 3 prises entraînera probablement une mincecompliance mais il n'y a aucune étude ayant prouvé que l'adminis -tration en prise unique (recommandée par les Anglais) est efficace [29].
Enfin ce choix de l'antibioprophylaxie universelle se fait au détrimentdu dépistage des IST qui est pourtant recommandé dans les centresd'orthogénie en France.
– Pour l'OMS en 2012 toutes les femmes doivent bénéficier d'une antibioprophylaxie au moment d'une IVG instrumentale [30].
Les antibiotiques conseillés font partie de la classe despénicillines, des imidazolés et des tétracyclines mais aucunprotocole n'est précisé en dehors de l'administration d'une seuledose. IV. AUTRES STRATÉGIES DE PRÉVENTION DE L'INFECTION DANS L'IVG CHIRURGICALE IV.1. La stratégie « screen and treat »
Cette stratégie signifie que toutes les femmes se présentant pour avoir une IVG bénéficient d'un dépistage des infections génitales (ISTet vaginose bactérienne). Les patientes avec un dépistage positif sonttraitées dès le résultat du test connu, si possible avant l'intervention ANTIBIOPROPHYLAXIE ET IVG chirurgicale. Deux études ont évalué cette stratégie pour prévenirl'infection du post-abortum liée à CT [31, 32]. L'avantage principal decette stratégie par rapport à l'antibioprophylaxie est que si la femme estporteuse d'une IST, il peut y avoir une notification et un traitement dupartenaire permettant ainsi de réduire le risque de réinfection. Parailleurs cette stratégie permet d'éviter de donner inutilement desantibiotiques à une femme qui n'a pas d'infection et donne l'occasionde réaliser un counselling sur les IST lors d'une consultation pour IVG.
Les inconvénients de cette stratégie est son coût et le fait qu'ellenécessite une parfaite organisation pour récupérer les résultats desprélèvements génitaux, et pour contacter les patientes afin de leurdonner un traitement. Se pose également la question du typed'infection qu'il faut rechercher. Ainsi la très faible prévalence de lagonococcie chez les femmes demandant une IVG dans certainsendroits peut rendre controversé le dépistage systématique chez lesfemmes asymptomatiques. À l'inverse, la fréquence de la vaginosebactérienne pourrait indiquer une recherche systématique, surtoutlorsqu'on sait que CT est plus fréquemment détecté chez les femmesporteuses d'une VB et que celle-ci faciliterait la survenue d'une IGH.
Il n'existe qu'une seule étude comparative entre l'antibioprophylaxie etla stratégie « screen and treat » [32]. Dans le bras « screen and treat »,les femmes étaient dépistées pour CT, NG et la VB en recevant untraitement approprié en cas de résultats positifs, avec une notificationet un traitement du ou des partenaires. Dans le bras antibio prophy -laxie, les femmes recevaient une dose unique de 1 g de métro nidazolepar voie rectale le jour de l'IVG suivi par de la doxycycline 100 mgdeux fois par jour pendant 7 jours. L'incidence de l'infection génitalehaute du post-abortum était supérieure avec la stratégie « screen andtreat » comparée à l'antibioprophylaxie systématique (RR = 1,53 ; 95 %CI = 0,99-2,36) mais à la limite de la significativité. En Suède c'est lastratégie « screen and treat » qui est recommandée, avec un dépistagesystématique du CT et de la VB et un traitement adapté préopératoire.
IV.2. Combinaison de l'antibioprophylaxie et du dépistage des
IST

La combinaison d'une antibioprophylaxie et d'un dépistage des IST permettrait de diminuer le risque d'infection du post-abortum etde répondre aux recommandations nationales sur le dépistagesystématique des IST. En 2004, l'ANAES a en effet proposé undépistage systématique du CT chez les femmes de moins de 25 ans dans les dispensaires antivénériens (actuels CIDDIST), les Centres deplanification et d'éducation familial (CPEF), les Centres de dépistageanonyme et gratuit (CDAG) et les Centres d'orthogénie [33] ; de mêmeen 2010, la HAS (Haute Autorité de santé) a proposé le dépistage dugonocoque chez l'ensemble des individus ayant recours aux soins dansles CDAG-CIDDIST, les CPEF, les Centres d'orthogénie et lesCentres de santé sexuelle [34]. Une telle stratégie augmente le coûtpour le système de santé et il n'est pas certain que le rapport coût-efficacité soit favorable. Cependant cette option permettrait de choisirplus finement l'antibiotique utilisé dans le cadre de l'antibio -prophylaxie : – avant 25 ans dépistage systématique du CT combiné à une antibioprophylaxie systématique par métronidazole ; – après 25 ans antibioprophylaxie par doxycycline. Le dépistage d'une vaginose bactérienne est discutable car il semble que chezles femmes bénéficiant d'une antibioprophylaxie systématiquepar doxycycline, l'addition de métronidazole en cas de vaginosebactérienne n'apporte pas de bénéfice supplémentaire [35]. Le dépistage de NG peut être associé à cette stratégie en fonction de la prévalence estimée de cette IST dans la population concernée ouà titre systématique, comme le recommande la HAS.
V. L'ANTIBIOPROPHYLAXIE DANS L'IVG Il n'y a pas d'essais randomisés évaluant l'antibioprophylaxie dans le cadre de l'avortement médicamenteux. Une étude rétrospectivemenée par le Planning familial aux États-Unis a montré une associationsignificative entre le risque d'infections génitales graves (définie parl'administration parentérale d'antibiotiques) et deux interventions : lechangement de la voie d'administration du misoprostol (passage de lavoie vaginale à la voie buccale) et l'administration deux fois par jourde doxycycline 100 mg pendant 7 jours à partir de la prise demifépristone [36]. Cette antibioprophylaxie permettrait de réduire lerisque d'infection génitale grave de 76 %, ce qui correspond en fait àune réduction du risque attribuable de 0,019 % ou encore à la nécessitéde traiter 5 000 femmes pour éviter une infection grave [1]. Il estimpossible de savoir dans cette étude la part attribuable dans laréduction du risque infectieux au changement de voie d'administration ANTIBIOPROPHYLAXIE ET IVG du misoprostol par rapport à l'antibioprophylaxie systématique. Il fautaussi considérer les effets indésirables potentiels de cetteantibioprophylaxie de longue durée. En dehors du Royaume-Uni,aucun pays ne recommande l'utilisation d'une antibiothérapie systé -matique dans le cadre de l'avortement médicamenteux. Une politiquede dépistage et de traitement des IST et/ou de la VB peut êtreenvisagée comme alternative (exemple de la Suède).
Le risque d'infection du post-abortum est faible et du même ordre de grandeur en cas d'IVG instrumentale ou médicamenteuse (1 à 2 %).
La démonstration de l'efficacité d'une stratégie d'antibioprophylaxiepour prévenir les infections génitales hautes du post-abortum a été faitepour l'avortement provoqué instrumental mais les études manquentpour l'avortement médicamenteux. Le niveau d'efficacité est variablesuivant les endroits ou suivant les groupes de population en fonctionde l'incidence des IST et/ou de la vaginose bactérienne. La majoritédes études n'ont pas évalué l'antibioprophylaxie dite universelle, c'est-à-dire celle pratiquée sans faire de dépistage des IST ou de la vaginosebactérienne. Des études comparatives manquent pour déterminer lemeilleur protocole antibiotique mais elles ne pourront être menées defaçon satisfaisante que lorsque des progrès notables seront réalisés dansle diagnostic de l'infection génitale haute, c'est-à-dire dans la pertinenceet la reproductibilité des critères utilisés pour juger de sa réalité. Enfinl'intégration du dépistage et du traitement des IST (Chlamydiaetrachomatis, Neisseria gonorrhoeae) dans une stratégie d'antibio -prophylaxie systématique doit être étudiée sur le plan de l'efficacité etévaluée sur le plan du coût.
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-26 (For Individual Attention Only) Table of contents 1 Introduction . 1 2 Tooth Discoloration . 2 2.1 Extrinsic Stain.3 2.2 Intrinsic Stain .4 2.3 Tooth Discoloration Due to Structural Abnormalities.5 2.4 Tooth Discoloration Due to Ageing .6 3 Techniques for Tooth Whitening. 7

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Caring for People with Dementia and A Step-by-Step Evidence-Based Approach Visit igec.uiowa.edu for more information and references This approach begins with evaluation and treatment of common causes of behaviors, then uses nondrug approaches to management. Antipsychotics are reserved for severe cases due to potential side