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Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología Vol. 58 ◊ Número 1 ◊ Enero - Marzo 2011 Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Cambios en la inmunoterapia en México: La nueva Guía de Práctica Clínica Lista de abreviaciones Resumen ejecutivo 1. Introducción 2. Pruebas cutáneas con extractos alergénicos 3. Indicaciones para la inmunoterapia específica con alergenos por vía subcutánea 4. Técnicas de aplicación de la ITSC y preparación del frasco de mantenimiento 5. Dosificación y esquemas de aplicación de la Inmunoterapia Subcutánea 6. Inmunoterapia específica con alergenos por vía sublingual (ITSL) 7. Eventos adversos (EA) con inmunoterapia subcutánea A ALERGIA MÉXICO Consejo Directivo CMICA
Editor en Jefe: Dr. Martín Becerril-Ángeles
2009-2011:
Coeditores: Dr. Juan José Luis Sienra-Monge, Dr. Ricardo Lascurain-Ledesma
Editor Emérito: Dr. Jesús Pérez-Martín
Dra. María Isabel Rojo Comité Editorial: Dr. Alfredo Arias-Cruz, Dr. Alejandro Escobar-Gutiérrez,
Dr. Francisco Espinosa-Rosales, Dr. Jorge Guillén-Toledo,
Dr. Raúl Humberto Barnica Dr. Arnulfo Nava-Zavala, Dr. Carlos Torres-Lozano,
Dr. Mario H. Vargas-Becerra, Dr. Francisco Vázquez-Nava
Asesor en Estadística: Dr. Ulises Ángeles-Garay
Dr. Mario Alberto Bermejo Asesor en Idioma Inglés: Dr. José Agustín Ramírez y Barreto
Secretario 1
Asesor Editorial: Dr. Francisco Espinosa Larrañaga
Dr. Miguel Alejandro Medina Asesor en Bibliotecología: Lic. Francisco García Gomez
Tesorero 1
Dra. Ana Luisa López Comité Editorial Internacional:
Secretario 2
Dr. Mario Sánchez Borges Dra. Désirée Erlinda Sophia Carolina del Sur, Estados Unidos Larenas Linnemann Dr. Jean Bousquet Dr. Javier Mallol Dr. Horacio M. Serra Tesorero 2
Santiago, Chile Dra. María Antonia Rivera Dr. G. Walter Canonica Dr. Hugo E. Neffen Dr. Daniel Vervloet Génova, Italia Santa Fe, Argentina Marsella, Francia Dr. Sergio Bonini Dra. Doris Nereida López Salvador, Brasil Estados Unidos Roma, Italia Dr. Robert N. Hamburger Dr. Natalio Salmun Dr. Mario Calvo Gil Presidente Coordinador
Estados Unidos Buenos Aires, Argentina Valdivia, Chile Dr. Richard F. Lockey Dr. Revaz Sepiashvili Dr. Victor H. Croce Florida, Estados Unidos Moscú, Rusia Dr. Charles K. Naspitz Presidentes de Capítulo
San Pablo, Brasil Maryland, Estados Unidos Dr. Attilio Boner Sofia, Bulgaria Verona, Italia Londres, Reino Unido Dr. José Rosado Pinto Dra. Ana Luz Caballero Sibrián Dr. Fabio Morato Castro Dr. Sergio de Jesús Lisboa, Portugal San Salvador, San Salvador San Pablo, Brasil Dr. Joaquín Sastre Dr. Carlos D. Crisci Dr. Ruby Pawankar Madrid, España Tokio, Japón Dr. José Cariño Vázquez Dr. Cristian Rodríguez Toronto, Canadá Porto, Portugal Santiago, Chile Dr. Juan Antonio Dr. Paulo Barrera Perigault Dra. Connie Katelaris Dra. María Luisa Sanz Panamá, Panamá Sidney, Australia Navarra, España Dr. Fernán Caballero Dr. Rúben Martínez Pichardo Dr. Rodolfo Celio Murillo Matanzas, Cuba San Pablo, Brasil Dr. Luis Caraballo Dr. Gianni Passalacqua Dra. Sally Wenzel Dr. Carlos Correa Serrano Génova, Italia Colorado, Estados Unidos Dr. Adnan Custovic Dr. Johannes Ring Dr. Gustavo J. Rodrigo Dr. Héctor Stone Aguilar Manchester, Reino Unido Munich, Alemania REVISTA ALERGIA MÉXICO Volumen 58, Núm. 1, Enero-Marzo 2011, es una publicación trimestral editada por Elsevier Masson Doyma. Insurgentes Sur 1388 Piso 8 Col. Actipan, Delegación Benito Juárez, C.P. 03230, Tel. 5224 4920, www.elsevier.es. Editor responsable: Dr. Martín Becerril Ángeles. Número de Reserva de Titulo en Derechos de Autor: 04-2008-011713154800-102, ISSN: ISSN-0002-5151. Numero de Certificado de Licitud de Titulo: 12350 y de Contenido: 9913, Autorizada como publicación periódica por Sepomex, No. de Registro: PP09-1500. Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.
mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://wwwlatindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina). Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Se editan cuatro números al año. Los artículos publicados serán propiedad literaria de la Revista y su producción. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos científicos son propiedad Masson Doyma México, S.A.
exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia AC, por lo que para cualquier tipo de reproducción, total o parcial por cualquier medio, Av. Insurgentes Sur 1388 Piso 8, impreso o electrónico, se requerirá la autorización escrita del editor. Calle Antonio M. Anza No. 27 Colonia Roma Delegación Cuauhtémoc.
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Tiraje de 500 ejemplares.
Tels. 55 24 10 69, 55 24 49 20 Asociaciones, autores y colaboradores
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia
Presidente: María Isabel Rojo Gutiérrez Vicepresidente: Raúl Humberto Barnica Alvarado Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas
en Inmunología y Alergia
Presidente: José Antonio Ortega-Martell Vice-presidente: Fernando Iduñate Palacios Consejo Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia
Presidente: Carlos Báez Loyola Vice-presidente: Víctor Manuel Almeida Arvizu Désirée Larenas-Linnemann, José Antonio Ortega-Martell, Blanca del Río-Navarro, Noel Rodríguez-Pérez, Alfredo Arias-Cruz, Alan Estrada-Cardona, Martín Becerril-Ángeles, Dino R. Pietropaolo-Cienfuegos, María de Jesús Ambriz-Moreno, Carlos Báez-Loyola, Enna Cossío-Ochoa, Sandra Nora González-Díaz, Emilia María Hidalgo-Castro, Rosa Elena Huerta-Hernández, Alejandra Macías-Weinmann, Joel Oyoqui-Flores, Héctor Stone-Aguilar, Marisol Belinda Treviño Salinas, María del Carmen Zárate-Hernández.
Juan José Luis Sienra Monge José Guadalupe Huerta López María Eugenia Vargas Camaño Jefe de Investigación, Hospital Infantil Jefe del Servicio de Alergia, Instituto Jefe de Servicio de Alergia e Inmuno-de México Dr. Federico Gómez Nacional de Pediatría logía Clínica, Centro Médico Nacional Aída Inés López García 20 de Noviembre, ISSSTE Víctor Manuel Almeida Arvizu Jefe de Servicio de Alergia e Inmuno- Jefe de Servicio de Alergia e Inmuno- logía Clínica, Benemérita Universidad María Guadalupe Alcalá Padilla logía Clínica, Centro Médico Nacional Autónoma de Puebla Jefe de Servicio de Alergia e Inmuno- Siglo XXI IMSS logía Clínica, Antiguo Hospital Civil Álvaro Pedroza Meléndez de Guadalajara Fray Antonio Alcalde María de la Luz García Cruz Adscrito al Servicio de Alergia e Inmu- Profesor Adjunto del Curso Tutelar de nología Clínica, Instituto Nacional de Alergia e Inmunología Clínica, Insti- tuto Nacional de Enfermedades Respi- Emilio García Procel ratorias INER Nora Hilda Segura Méndez Ex Presidente, Academia Nacional de Adscrita al Servicio de Alergia e In- Medicina de México Javier Gómez Vera munología Clínica, Centro Médico Jefe de Servicio de Alergia e Inmuno- Nacional Siglo XXI IMSS Fernando Martínez Cortés logía Clínica, Hospital Regional Lic. Miembro, Academia Nacional de Me- Adolfo López Mateos, ISSSTE Luis Manuel Terán Juárez dicina de México Jefe del Servicio de Alergia e Inmuno-logía Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, INER Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología Vol. 58 ◊ Número 1 ◊ Enero - Marzo 2011 EditorialCambios en la inmunoterapia en México: La nueva Guía de Práctica Clínica Dr. Martin Becerril Ángeles Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Désirée Larenas-Linnemann, José Antonio Ortega-Martell, Blanca del Río-Navarro, Noel Rodríguez-Pérez, Alfredo Arias-Cruz, Alan Estrada, Martín Becerril-Ángeles, Dino R. Pietro-paolo-Cienfuegos, Maria de Jesús Ambriz-Moreno, Carlos Báez-Loyola, Enna Cossío-Ochoa, Sandra Nora González-Díaz, Emilia María Hidalgo-Castro, Rosa Elena Huerta-Hernández, Alejandra Macías-Weinmann, Joel Oyoqui-Flores, Héctor Stone-Aguilar, Marisol Belinda Tre-viño-Salinas, María del Carmen Zárate-Hernández Lista de abreviaciones Resumen ejecutivo 1. Introducción 2. Pruebas cutáneas con extractos alergénicos 3. Indicaciones para la inmunoterapia específica con alergenos por vía subcutánea 4. Técnicas de aplicación de la ITSC y preparación del frasco de mantenimiento 5. Dosificación y esquemas de aplicación de laInmunoterapia Subcutánea 6. Inmunoterapia específica con alergenos por vía sublingual (ITSL) 7. Eventos adversos (EA) con inmunoterapia subcutánea


™ &+614+#.
Cambios en la inmunoterapia en México: La nueva Guía de Práctica ClínicaChanges in the practice of immunotherapy in Mexico: The new Clinical Practice Guidelines Hace cien años Leonard Noon demostró que En 1980 se descubrió la actividad supresora la inyección subcutánea con extractos de alergeno-específica de los linfocitos T como efecto pólenes de pastos en pacientes con rinitis de la inmunoterapia.9 Dos años después, se descri- alérgica, producía desensibilización efectiva, ya bió el incremento inicial y la disminución posterior que disminuía los síntomas y la respuesta alérgica de IgE alergeno-específica en el curso de la inmu- después del reto conjuntival con los mismos ex- noterapia.10 El primer ensayo clínico doble ciego de tractos.1 Tras la muerte de Noon por tuberculosis inmunoterapia sublingual con ácaros del polvo ca- en 1911, John Freeman continuó investigando di- sero, fue publicado en 1986 y, desde entonces, se versos esquemas de inmunoterapia. Otras inves- emplea como otra modalidad de tratamiento.11 En tigaciones trascendentes han documentado los años recientes, se han generado más evidencias de mecanismos de acción de la inmunoterapia y la los cambios inmunológicos y la eficacia de la inmu- respuesta alérgica. Prausnitz y Kustner demostra- noterapia con alergenos, además de que la estanda- ron la transferencia de la sensibilidad inmediata rización de alergenos y los nuevos péptidos son una mediante "reaginas" del suero de donadores;2 en realidad inminente para la práctica clínica. tanto Cooke, demostró que la inmunidad adqui- Debido a que la diversidad en la práctica de la rida con la inmunoterapia se relacionaba al efec- inmunoterapia afecta la calidad de la atención de to de anticuerpos "bloqueadores" de la respuesta pacientes alérgicos, diversas asociaciones interna- cionales han publicado lineamientos basados en la El primer ensayo clínico controlado sobre mejor evidencia disponible, con el fin de disminuir la eficacia de la inmunoterapia con pólenes, fue la variabilidad de la inmunoterapia y mejorar su publicado en 1954.4 En los años cincuentas del eficacia y seguridad. siglo XX, en la Revista Alergia México aparecía En este número, se presenta la Guía Mexica-
el primer artículo sobre inmunoterapia perlingual na de Práctica Clínica de Inmunoterapia, elabo-
con resultados benéficos.5 En los años sesentas, si- rada con la metodología adecuada, con base en las multáneamente Ishizaka y Johansson, descubrie- condiciones del mosaico regional alergénico y ron que el efecto "reagínico" se debía a una nueva las características de la población alérgica de clase de inmunoglobulina: la IgE.6 En 1968 se de- México. Seguramente esta guía revolucionará la mostró la eficacia a largo plazo de la inmunotera- práctica de la inmunoterapia mexicana, como pia en niños,7 y pocos años después se demostró la documento de consulta y referencia para los co- eficacia de la inmunoterapia con veneno de abeja, legas alergólogos, lo que derivará en resultados comparada con extracto de cuerpo total.8 benéficos para nuestros pacientes.
00025151/$ - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Cambios en la inmunoterapia en México: La nueva Guía de Práctica Clínica Además, este número de la revista tiene otro 3. Cooke RA, Barnard JH, Jebald S, Stull A. Serological immunity with co- existing sensitization in a type of human allergy (hay fever). J Exp Med significado importante: El inicio de la colaboración con la editorial Elsevier. El desempeño profesional 4. Frankland AW, Augustin R. Prophylaxis of summer hay fever and asthma: controlled trial comparing crude grass pollen extracts with isolated main y el prestigio de Elsevier, auguran una buena cali- protein component. Lancet 1954;1:1055.
dad en el trabajo editorial que respaldará a los ar- 5. Ruiz Moreno G, Martorelli J. Tratamiento perlingual en alergia. Rev Alergia Mex 1954;1:146-52.
tículos de nuestros autores. De la mano de Elsevier 6. Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbrokk MM. Physicochemical properties of re- aginic antibody V. Correlation of reaginic activity with gamma E globulin y de su presencia mundial, pretendemos mejorar antibody. J Immunol 1966;97:840-53.
nuestras colaboraciones internacionales y elevar el 7. Johnstone DE, Dutton A. The value of hyposensitization therapy for bron- chial asthma in children -a 14 year study. Pediatrics 1968;42:793-802.
factor de impacto de la revista a largo plazo. Para 8. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW, Amodio FJ, Lichtenstein alcanzar esos propósitos es necesario un gran es- LM. A controlled trial of immunotherapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med 1978;299:157-61.
fuerzo conjunto de quienes intervenimos en todo 9. Rocklin RE, Sheffer AL, Greineder DK, Melmon KL. Generation of anti- gen-specific supressor cells during allergy desensitization. N Engl J Med el proceso editorial. Nuestro Comité Editorial, en su última reunión, ha acordado algunos objetivos 10. Gleich GJ, Zimmermann EM, Henderson LL, Yunginger JW. Effect of im- munotherapy on immunoglobulin E and immunoglobulin G antibodies to para mejorar su calidad: la publicación trimestral ragweed antigens: a six year prospective study. J Allergy Clin Immunol. de la revista, publicarla totalmente en inglés a me- 11. Scadding GK, Brostoff J. Low dose sublingual therapy in patients with aller- diano plazo y la modificación de su titulo. Con el gic rhinitis due to house dust mite. Clin Allergy 1986;16:483-91. mejor de los ánimos, compartimos con ustedes el inicio de una etapa editorial, consonante con la Dr. Martin Becerril Ángeles
vigorosa evolución de la alergia y de la inmunolo- gía clínica.
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia. Antonio M. Anza 27, Col. Roma.
Del. Cuauhtémoc, C.P. 06700, México D.F. Tel. (55) 5574-2435. 1. Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911;1:1572.
Correo electrónico: mbecer5@gmail.com, 2. Prausnitz C, Kustner H. Studien uber die Überempfindlichkeit. Zentralbl Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011


Guía Mexicana de Práctica Clínica de 1 Servicio de Asma y Alergia, Hospital Médica Sur. México DF2 Universidad autónoma del Estado de Hidalgo. Pachuca, Hidalgo3 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Infantil De México, Dr. Federico Gómez. México, DF4 Hospital general de Matamoros, Escuela de Medicina, Universidad Autónoma de Tamaulipas. Matamoros, Tamaulipas5 Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, 6 Consulta particular. Playa del Carmen, Quintana Roo.
7 Jefe de Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México DF. Editor en Jefe de la Revista 8 Unidad de asma y alergia, Hospital Médica Sur, México DF9 Consulta particular. Uruapan, Michoacán.
10 Hospital San José de Hermosillo, Escuela de Medicina, Universidad del Valle de México, Campus Hermosillo. Hermosillo, Sonora Inmunoterapia con Antecedentes: Existen varias guías internacionales para la práctica clínica de in-
alergenos, inmuno- munoterapia, que aplican solo parcialmente en México. La primera guía mexicana terapia subcutánea, de inmunoterapia data de 1998. Objetivo: Establecer recomendaciones y sugerencias dirigidas a residentes de y es-
sublingual, pruebas pecialistas en Alergia para la práctica clínica de pruebas cutáneas e inmunoterapia, cutáneas, alergia basada en evidencia y la opinión de expertos mexicanos según el sistema GRADE. diagnóstico, rinitis, Método: La Guía fue elaborada en base a la metodología de una guía de práctica
asma, dermatitis clínica en base a preguntas clínicas, adaptada a las condiciones ambientales y de atópica, ácaros, morbilidad alérgica en México, con la participación de médicos alergólogos de to-das las regiones del país y fue sometida a validación externa. Se desarrolló en tres pólenes, anafilaxia, etapas: 1. Formulación de 24 preguntas clínicas. 2. Consensos regionales acerca adrenalina, México. de las respuestas entre miembros de los Colegios Mexicanos de Inmunología Clí-
nica y Alergia (CMICA) y de Pediatras Especializados en Inmunología y Alergia
(COMPEDIA). 3. Búsqueda de literatura y gradación de su calidad científica según
el sistema GRADE.
Resultados: Con base en los consensos regionales, 116 artículos y la seguridad, co-
modidad y el costo para el paciente se formularon recomendaciones y sugerencias
clínicas acerca de pruebas cutáneas, la inmunoterapia subcutánea y sublingual
Correspondencia. Puente de Piedra 150, Torre 2, cons. 602. Col. Toriello Guerra. Del. Tlalpan C.P. 14050. México D.F. Correo electrónico. marlar1@prodigy.net.mx 00025151/$ - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 (preparación del paciente, preparación de la vacuna y esquemas de aplicación) y el
tratamiento de eventuales reacciones adversas.
Conclusiones: Se elaboró una guía clínica con la metodología correspondiente, vali-
dada por CMICA y COMPEDIA, para su implementación entre los médicos alergólo-
gos mexicanos. Existen algunos aspectos que ameritan ser estudiados para obtener
mayor evidencia científica.
Mexican clinical practice guidelines of immunotherapy 2011
Allergen immuno-therapy, subcuta- Background: Several international guidelines on immunotherapy exist, but they only
rapy, sublingual apply partially in Mexico. The Mexican guideline of immunotherapy dates from 1998. Objectives: To establish clinical recommendations and suggestions for Allergy residents
skin testing, allergy and specialists for skin testing and allergen immunotherapy based on evidence and diagnosis, rhinitis, Mexican expert opinion, according to the GRADE system. Methods: The guidelines were developed following the methodology of a guideline for
dermatitis, house clinical practice starting with the formulation of clinical questions, in the context of dust mite, pollens, Mexican environmental conditions and morbidity, with the participation of allergists from all regions of the country. External validation was obtained. Its development anaphylaxis, adre- followed three steps: 1. formulation of 24 clinical questions. 2. Search for consensus naline, Mexico.
on the answers among members of the Regional chapters of both Mexican Colleges of
Allergists (CMICA and COMPEDIA) during regional meetings. 3. Literature search for
articles related to the questions and grading of its quality according to GRADE.
Results: Based on the regional consensus, 116 articles and the safety, patient acceptance/
comfort and cost clinical recommendations and suggestions were developed on basic
aspects of skin testing, subcutaneous and sublingual immunotherapy (patient
preparation, vial preparation and application schedules) and the treatment of eventual
adverse reactions.
Conclusions: A clinical guideline was developed respecting particular methodology,
validated by CMICA and COMPEDIA for its implementation among Mexican allergists.
Several aspects deserve further study to improve scientific evidence.

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
Profesionales de la salud Médicos especialistas en Inmunología Clínica y Alergia Categoría de GPC Tercer nivel de atención Usuarios potenciales Residentes y especialistas en Inmunología Clínica y Alergia Tipo de organización desarrol adora Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología y Alergia Población blanco Niños y adultos, ambos sexos Fuente de financiamiento/patrocinador Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología y Alergia La implementación de esta guía contribuirá a: disminuir la variabilidad de la práctica clínica en la aplicación de las pruebas cutáneas y la inmunoterapia con alergenos; estandarizar los procedimientos de pruebas cutáneas e inmunoterapia con alergenos; mejorar la atención de pacientes a quienes se aplican pruebas cutáneas e inmunoterapia; mejorar la eficiencia y efectividad de la atención Impacto esperado en salud médica que puede resultar en Indicadores de resultado: disminución de la mortalidad y morbilidad de patologías alérgicas; Indi-cadores de proceso: disminución de ingresos hospitalarios y atención en urgencias por asma y mejoría en la calidad de vida del paciente alérgico La elaboración de esta guía se realizó mediante el método GRADE que está fundada en la medicina basada en evidencia y la opinión de expertos. Se aplicó una secuencia estandarizada para la búsqueda y gradación científica de la información y el desarrol o de las recomendaciones.
El equipo de trabajo se integró con médicos especialistas en inmunología clínica y alergia de las diferentes regiones de México, con experiencia en la aplicación de pruebas cutáneas e inmunoterapia con extractos alergénicos. Durante el periodo agosto 2008 – ene-ro 2010 los integrantes del equipo en los diferentes Capítulos nacionales del Colegio formularon 24 preguntas clínicas bajo el esque- ma paciente-intervención-comparación-desenlace (PICO), obtuvieron la opinión de los alergólogos mexicanos colegiados acerca de las preguntas, definieron criterios de búsqueda, selección, límites y fechas de publicación de los documentos a consultar (guías, meta-análisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados y estudios primarios) relacionados a pruebas cutáneas e inmunoterapia con alergenos, para asignarles posteriormente su nivel de calidad y en base a la EBM y opiniones de alergólogos y expertos, asignar el grado de recomendación, según el instrumento GRADE y en el contexto nacional. El número de fuentes documentales revisados fueron siete; guías de práctica clínica seleccionadas: cinco; ensayos clínicos con-trolados aleatorizados: 116. Validación del protocolo de búsquedaMétodo de validación de la guía: validación por pares clínicos Método de validación Validación interna: Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmuno-logía y AlergiaValidación externa: Academia Nacional de Medicina Los integrantes del equipo de trabajo que declaran conflicto de interés son:D.Larenas: conferencista MSD, Almiral , AstraZeneca, Apoyo investigacional: Al erquim, ALK-Abel ó (EEUU y España), Conflicto de intereses Stal ergènes.
Ninguno de los otros autores declaró conflictos de interés.
Registro y actualización Registro 31 de marzo 2011. Actualización a partir del registro, tres años.
Vol. 58, Núm.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Lista de abreviaturas AAAAI = Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (American Academy ISS = Secuencia inmunoestimulador (Immuno-stimulating sequence) of Al ergy, Asthma and Immunology) ITE =Inmunoterapia específica, esta incluye todas las formas de inmunoterapia con ACAAI = Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (American Col ege of alergenos, sin importar su vía de administración Allergy, Asthma and Immunology) LPS = Lipopolisacárido ADN = Ácido desoxirribonucleico MPL = Monofosforil lípido A (Monophosphoryl Lipid A) ARIA = Rinitis alérgica y su impacto sobre el asma (Al ergic rinitis and its impact on PCID = Prueba cutánea intradérmica PCP = Prueba cutánea por punción (= PCP, Skin Prick Test) BCG = Bacilo de Calmette y Guérin PEF = Flujo pico espiratorio (peak expiratory flow) BVRM = extractos bacterianos de las vías respiratorias mixtos QoL = Calidad de vida (Quality of Life) CMICA = Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia RAE = Rinitis Alérgica Estacional COMPEDIA = Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmunología y RAS = Reacción adversa sistémica RAL = Reacciones adversas locales EA = Eventos adversos RALext = Reacciones adversas locales extensas EAACI = European Academy of Al ergy, Asthma and Immunology RQOLQ = Cuestionario de Calidad de Vida en Rinoconjuntivitis (Rhinoconjunctivitis EBM = Medicina basada en evidencia (Evidence Based Medicine) Quality of Life Questionnaire) EEUU = Estados Unidos GA2LEN = Red global europea de alergia y asma (Global Al ergy and Asthma ITSC= Inmunoterapia subcutánea (subcutaneous immunotherapy) European Network) ITSL = Inmunoterapia sublingual (sublingual immunotherapy) GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation SMS = Puntaje de síntomas y medicación (SymptomMedicationScore) IgG = inmunoglobulina G, subclase 4 Th2 = Linfocito de la clase T ayudante tipo 2 (T helper = Th) IL = Interleucina TLR = Receptores tipo Tol (Tol -Like Receptors) IM = Intramuscular Alergeno mayor: en una mezcla de proteínas
Dosis programada de mantenimiento: dosis de
alergénicas de cierto alergeno, aquella(s) extractos alergénicos que al aplicarse cada proteína(s) a la cual/las cuales más de 50% mes probablemente sea efectiva en reducir de los pacientes —alérgicos al alergeno en síntomas y necesidad de medicamentos. Se cuestión— produce anticuerpos IgE especí- intentará llegar a esta dosis al final de la fase de inducción de tolerancia.
Fase de inducción de tolerancia: fase de la in-
Dosis máxima terapéutica: dosis máxima al-
munoterapia que inicia con las dosis más canzada de extractos alergénicos, sin cau- bajas de extractos alergénicos toleradas por sar reacciones adversas alérgicas locales o el paciente, las cuales se incrementan hasta sistémicas en el paciente, pero que reduce llegar a las dosis de mantenimiento.
sus síntomas. Esta dosis puede ser la dosis programada de mantenimiento, pero en pa- Fase de mantenimiento: fase durante la cual se
cientes muy sensibles a veces es menor que aplicará siempre la dosis de mantenimiento, con eventuales ajustes según las circunstan-cias (p.ej. estación de ácaros o polinización, Guías internacionales: guías para la práctica
activación de alergia). En la ITSC además se clínica de pruebas cutáneas y/o inmuno- espacian las aplicaciones durante esta fase a terapia desarrolladas y publicadas en otros una a dos veces por mes.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
Resumen Ejecutivo Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Método recomendado para la detección de IgE específica Demostrar la presencia de IgE específica mediante pruebas percutáneas (prick o punción).
Considerar que los resultados de pruebas in vitro realizados con diferentes técnicas no son equivalentes, cada método tiene su propio punto de corte.
Considerar que la sensibilidad y validez interna de las pruebas in vitro, varían según la técnica usada, las más recomendables son ImmunoCAP e Immulite.
Especialmente en ácaros: en el caso de un resultado negativo con la prueba de punción, considerar que el resultado positivo de una prueba intradérmica podría determinar si se incluirá el alergeno en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clínica sea congruente con este resultado.
Solamente cuando es imposible realizar las pruebas cutáneas, considerar el resultado positivo de una determinación de IgE específica in vitro para determinar cuáles alerge-nos se incluirán en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clínica sea congruente con este resultado.
En alergia a veneno de himenópteros: una PCP negativa y un resultado positivo en las pruebas in vitro aunado a un cuadro clínico altamente sugestivo es suficiente para iniciar inmunoterapia.
Alergenos a incluir en las pruebas cutáneas Incluir en la prueba cutánea los alergenos relevantes en cada región.
Reducir el número de alergenos que se usa en la prueba cutánea, tomando en cuenta reacciones cruzadas y eliminando alergenos con poca presencia en cierta región.
incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en toda la República Mexicana a Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae o una combinación de los dos, Cynodon dactylon, cucaracha y gato ya que se ha demostrado buena correlación entre su presencia en el medio ambiente y la sensibilización en pacientes mexicanos con patología alérgica.
Incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en la República Mexicana a Fraxinus americana, excepto para los estados del norte de la República, en donde se sugiere incluir mezquite (Prosopis sp) y el álamo (Populus sp).
Suspender los medicamentos antes de las pruebas cutáneas Suspender antihistamínicos anti H1 de segunda generación siete días antes de realizar las pruebas cutáneas; los antidepresivos tricíclicos y los antiH2, un día antes.
No es necesario suspender los antagonistas de leucotrienos.
Evitar uso de esteroides tópicos tres semanas previas, en sitios donde se aplicarán las pruebas cutáneas.
Si se aplican anestésicos locales, no tomar en cuenta el eritema, únicamente la pápula en la interpretación de los resultados. Suspender antihistamínicos antiH1 de primera generación los siete días previos a las pruebas cutáneas.
Preparación antes de las pruebas cutáneas con alergenos Realizar las pruebas cutáneas cuando el paciente se encuentre estable, controlado, con síntomas mínimos de su proceso alérgico. Utilizar medidas objetivas para definir el grado de estabilización o descompensación del proceso alérgico del paciente como la flujometría.
Tener un valor basal de presión arterial.
Antes de realizar las pruebas cutáneas, medir la presión arterial.
Cómo registrar el resultado de las pruebas cutáneas Registrar los resultados de las pruebas cutáneas midiendo en milímetros el diámetro mayor de la pápula o el diámetro promedio de la pápula: D (mm) + d (mm) /2 (diámetro mayor + diámetro perpendicular a éste, entre 2).
También tomar en cuenta el diámetro del eritema.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Interpretación de los resultados de las pruebas cutáneas por punción (PCP, prick).
No usar dispositivos o lancetas que causen una pápula mayor a 3 mm con el control negativo.
Considerar como resultado positivo una pápula con un diámetro mayor de 3 mm superior al del diámetro mayor o promedio del control negativo.
Considerar como falsa negativa una prueba sin respuesta, ni en la punción del control positivo.
Recomendaciones para indicar la inmunoterapia Se recomienda utilizar ITSC en: Pacientes con rinitis y rino-conjuntivitis alérgicas provocadas por gatos, pólenes de pastos, malezas y árboles y cucarachas, ya que se ha demostrado una disminución de síntomas nasales, uso de antihistamínicos y mejoría en la calidad de vida.
Niños de seis a 14 años de edad con asma persistente leve y en adultos con asma persistente moderada.
Reacciones sistémicas por alergia al veneno de abejas y avispas, asociadas a síntomas cardiovasculares y respiratorios, demostrada por la presencia de IgE específica, mediante pruebas cutáneas o estudios in vitro, especialmente en personas con riesgo elevado de sufrir nuevas picaduras (apicultores, residencia en zonas de riesgo).* Niños asmáticos de dos a seis años de edad, en quienes reduce nuevas sensibilizaciones.** Pacientes con rinitis alérgica con sensibilización a ácaros del polvo casero (evidencia insuficiente).
Pacientes con dermatitis atópica sensibilizados a ácaros del polvo casero (evidencia insuficiente).
En ciertos pacientes con urticaria probablemente inducida por un mecanismo IgE-dependiente (opinión consensada).
* En este caso el panel de expertos precisó hacer una recomendación a pesar de que la calidad de la evidencia es baja, debido a que los beneficios de la ITSC en estos pacientes son mayores que los probables riesgos.
** Debido a que la ITSL es más aceptada por los pacientes de esta edad, el grupo de expertos decidió proponer la ITSC sólo como "sugerencia".
Características de los pacientes alérgicos en los cuales la ITSC está indicada.
Se recomienda indicar ITSC en un paciente alérgico diagnosticado por el especialista, que tiene: Rinitis alérgica y se desea reducir el uso de antihistamínicos orales y oculares.
Asma persistente moderada y se quiere disminuir el uso de esteroides inhalados.
Concomitantemente rinitis alérgica y asma.
Rinitis alérgica estacional moderada a grave cada año. Rinitis alérgica (tanto niños y adultos), se desea disminuir la probabilidad de desarrol ar asma.
Se sugiere indicar ITSC en un paciente alérgico que: No tiene buen control de su patología alérgica con el uso único de medicamentos.
Presenta reacciones adversas a los medicamentos usados para el control de sus síntomas (antialérgicos o anti-inflamatorios).
Quiere suspender o reducir el uso de medicamentos.
No puede evitar la exposición a los alergenos ambientales.
Contraindicaciones de la ITSC Está contraindicada en la alergia alimentaria.
No usar ITSC en pacientes con cardiopatías no estables u otra patología sistémica grave que pudiera reducir la supervivencia a un choque anafiláctico.
Está contraindicada en pacientes con asma grave no controlada.
Se sugiere usar ITSC con cautela: En pacientes que usan medicamentos -bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Mantener la dosis de ITSC durante el embarazo, y no iniciarla durante el embarazo.
Considerar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio de ITSC en cada paciente alérgico con cáncer, inmunodeficiencias primarias y secundarias, enfermedades autoinmu-nes y en adultos mayores (co-morbilidad y uso de -bloqueadores).
A partir de qué edad se puede usar ITSC Indicar ITSC a partir de los seis años de edad.
No indicar ITSC en menores de dos años de edad, debido a la falta de evidencia actual.
Se sugiere usar ITSC en pacientes: Entre dos a seis años de edad.* * No se considera recomendación, debido a que la evidencia actual es insuficiente y la vía de administración no es la preferida para niños.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
Cuidados previos a la aplicación de ITSC Tener dos identificadores en el frasco de vacuna del paciente.
No aplicar la vacuna si el paciente cursa con asma no controlada o si tuvo una hospitalización/atención en urgencias la semana anterior.
Tener firmada la hoja de consentimiento informado.
Tener un valor basal de la presión arterial del paciente antes de la aplicación de inmunoterapia.
Usar un cuestionario estándar para detectar problemas de salud que pueden aumentar el riesgo de anafilaxia por la vacuna (Anexo 3).
Tener en observación al paciente mínimo 30 minutos después de la aplicación para detectar reacciones adversas.
Aplicar una flujometría al paciente asmático antes de la inyección de la vacuna.
Determinar la dosis de inmunoterapia que se aplica basándose en cinco puntos:Fase de inmunoterapia del paciente (inducción de tolerancia o mantenimiento).
Estado de salud del paciente al momento de inyección.
Tolerancia de la dosis previa.
Intervalo desde la aplicación previa.
Estación del año con aumento en exposición a pólenes/ácaros/hongos.
Dosis de mantenimiento de inmunoterapia subcutánea Al preparar el frasco de mantenimiento del paciente, se recomienda: Tomar en cuenta que los extractos estandarizados tienen menos fluctuación de potencia lote a lote, y por tanto son más seguros para la ITSC.
Tomar en cuenta que los extractos se diluyen al combinar varios alergenos en un frasco. En caso de reacciones sistémicas debe reducirse la dosis programada hasta encontrar la dosis máxima terapéutica (aquel a con mejoría clínica, pero sin reacciones adversas sistémicas).
Se recomiendan las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC: En caso de usar extractos europeos: Seguir las instrucciones del proveedor para definir la dosis de mantenimiento para el paciente.
Se sugieren las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC: En caso de usar extractos no estandarizados, importados o mexicanos tomar en cuenta que los extractos importados y acondicionados en México para su venta, general-mente tienen una potencia mayor y por ende el volumen del extracto concentrado que se agrega al frasco de vacuna es menor que con los extractos nacionales. En caso de usar extractos estadounidenses, verla tabla 4.1 con las dosis probablemente efectivas, según los Parámetros Prácticos estadounidenses de Inmunoterapia. Para la dosis de los ácaros de polvo casero, tomen nota del comentario en la columna derecha de la tabla.
Número máximo de alergenos en un solo frasco No combinar alergenos de baja cantidad de proteasas con alergenos con alta cantidad.
No mezclar más de cuatro a cinco alergenos en un solo frascoEn caso de incluir más alergenos o hacer combinaciones no recomendadas (extractos con alta y baja cantidad de proteasas): preparar dos frascos y aplicar con jeringas diferentes.
Volumen del frasco los frascos de la fase de inducción de tolerancia tengan un volumen máximo de 3 mL a 4 mL los frascos de la fase de mantenimiento tengan un volumen máximo de 5 mL y una caducidad no mayor a seis meses.
Diluyente a usar para preparar la vacuna de ITSC Usar solución salina fenolada con albúmina humana 0.3% como diluyente, sobre todo para los frascos más diluidos de la fase de inducción a la tolerancia. (IMPORTANTE: no usar albúmina bovina, ya que puede sensibilizar).
Tener cuidado especial al iniciar un frasco nuevo, aún si su preparación fue idéntica al frasco previo. Descartar los frascos de ITSC de mantenimiento con caducidad hasta seis a ocho meses después de preparados.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Esquemas de aplicación de ITSC Iniciar con una dosis aproximadamente 10 000 veces más baja que la dosis de mantenimiento programada. Una duración de tres a seis meses.
Aplicar una a dos veces por semana.
Usar una serie de cuatro diluciones seriadas de 1:10 a partir del frasco con la concentración de mantenimiento.* Aplicar de cada concentración cuatro a seis dosis, aumentando el volumen de aplicación**Un esquema de ajuste de dosis para aplicaciones tardías, frascos nuevos y después de reacciones adversas sistémicas*** * Ver la tabla 4.3** Ver la tabla 5.1*** Ver la tabla 4.1.
Fase de mantenimiento: ¿Cuándo suspender la inmunoterapia? Aplicar la ITSC con pólenes por lo menos durante tres años. Aplicar la ITSC con veneno de himenópteros por lo menos durante cinco años, si el paciente no ha presentado anafilaxia durante el tratamientoAplicar la ITSC con veneno de himenópteros sin suspenderla, si durante el periodo de mantenimiento el paciente presenta una reacción anafiláctica por inmunoterapia o por una picadura del insecto responsable.
Aplicar la ITSC con otros alergenos inhalables por lo menos durante tres a cinco años, considerando que una inmunoterapia con alergenos más complejos, como los ácaros, pueda necesitar más de tres años para su eficacia (opinión de expertos mexicanos).
Determinar la duración de la inmunoterapia con veneno de himenópteros -especialmente abeja- de manera individual por el médico tratante y el paciente evaluando el riesgo-beneficio de descontinuarla.
Uso de vacunas bacterianas en inmunoterapia específica con alergenos Considerar el uso de productos bacterianos en pacientes con enfermedades alérgicas e infecciones recurrentes, para reducir la frecuencia de infecciones.
Considerar el uso de productos bacterianos en conjunto con alergenos en la inmunoterapia, para reducir sus efectos adversos y aumentar su impacto sobre el sistema inmune.
Lugar de la aplicación de la inmunoterapia Firmar la carta de consentimiento bajo información. Se exija carta de consentimiento firmado ( Anexo 3).
Aplicar la ITSC en el consultorio del médico tratante, si esto es posibleObservar al paciente en el consultorio al menos 30 minutos después de la inyección. Si por razones logísticas no se puede aplicar la ITSC en consultorio del médico tratante, aplicarla otra unidad médica o eventualmente en el domicilio del paciente. En este caso: Se dan indicaciones escritas precisas y claras de:El esquema de aplicaciónReglas de seguridad (no aplicar con fiebre, exacerbación, ejercicio físico recién, etc.)Las reacciones adversas que se puedan presentar.
Cómo actuar en caso que se presente una de el as o en caso de emergencias.
Indicaciones de la inmunoterapia específica con alergenos por vía sublingual Considerar la ITSL como alternativa a la ITSC en niños y adultos con rinitis alérgica y/o asma alérgica, en quienes esté indicada la inmunoterapia específica con alergenos (ver capítulo 2), con sensibilización a pólenes y/o ácaros de polvo de casa, y que:A juicio del médico especialista tratante, tengan un mayor riesgo de desarrol ar reacciones adversas sistémicas por la administración de ITSC.
Han presentado reacciones adversas sistémicas con ITSC.
Rechazan el tratamiento con inyecciones pero aceptan la vía sublingual.
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Considerar la indicación de ITSL en casos selectos de pacientes con alergia a alimentos, dermatitis atópica (con sensibilización a aero-alergenos), alergia a látex o reacciones locales grandes por picadura de himenópteros, en quienes, a juicio del médico especialista, pudiera conseguirse un beneficio clínicamente significativo, adicional al obtenido sólo con los tratamientos convencionales actualmente recomendados.
Uso de ITSL en relación a la edad de los pacientes Considerar la indicación de ITSL a partir de los cuatro años, siempre y cuando el paciente reúna los criterios recomendados para su indicación (ver sección 6.1).
Considerar la indicación de ITSL en niños de dos a tres años de edad con rinitis alérgica y/o asma alérgica, si se reúnen los criterios recomendados para ITSL (ver sección 6.1).
No indicar ITSL en pacientes con factores de riesgo que puedan complicar reacciones adversas sistémicas (hipertensión arterial de difícil control, enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular, arritmias cardiacas)Evaluar si se indica ITSL en pacientes que toman medicamentos que pueden interferir con el tratamiento en caso de anafilaxia (uso de -bloqueadores). Deberá intentar cambiar estos medicamentos no deseables por otros que no interfieren antes del inicio de la ITSL Dosis de ITSL en comparación con las dosis recomendadas para la ITSC Usar aplicaciones diarias en ITSL.
Utilizar al menos el equivalente a 5 mcg diarios de alergeno mayor como dosis de mantenimiento para la ITSL.
Para alergenos no estandarizados dosis diaria de mantenimiento de ITSL similar a la dosis mensual de ITSC de mantenimiento.
Alcanzar si es posible una dosis de 15 mcg/día del alergeno mayor del grupo 5 (450 mcg mensuales) como dosis de mantenimiento para la ITSL con gramíneas.
Frecuencia de administración de la ITSL Administrar la ITSL mediante un esquema diario continuo, sobre todo en pacientes con rinitis alérgica perenne y/o asma con sensibilización a ácaros de polvo de casa.
Considerar la indicación de un esquema diario pre-estacional – estacional en pacientes con rinitis alérgica estacional, con una fase pre-estacional de al menos ocho semanas.
Duración del tratamiento con ITSL Administrar la ITSL durante un periodo de por lo menos tres años. Prolongar el tratamiento con ITSL hasta completar cuatro años siempre que sea posible.
Lugar recomendado para la administración de la inmunoterapia específica con alergenos por vía sublingual Administrar la primera dosis de ITSL en el consultorio.
Esperar 30 minutos después de su administración para evaluar posibles reacciones adversas.
Es posible administrar dosis subsecuentes de la ITSL en domicilio del paciente.
Proporcionar información precisa sobre los cuidados y precauciones que deberá seguir el paciente para la administración de la ITSL en casa.
Tratamiento de EA locales y sistémicos Considerar una RAS, después de la aplicación de ITSC, como grave (es decir inicio de anafilaxia) si se cumplen uno o ambos de los siguientes puntos:Inicia en los primeros minutos después de la aplicación (mientras menos tiempo haya transcurrido entre aplicación y reacción, mayor su gravedad) Involucra dos o más aparatos o sistemas.
El tratamiento inmediato de una reacción adversa sistémica grave es epinefrina (ADRENALINA®) IM sin diluir. La dosis en adultos es de 0.3 mL a 0.5 mL, en niños se admi- nistra 0.01 mL/kg máximo 0.3 mL. Esta dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos, de ser necesario.
Reducir la frecuencia y gravedad de EA locales y sistémicos: Pre-medicando con antihistamínico no sedante una a dos horas previas a la administración ITSC o antihistamíni-co más anti-leucotrieno.
En lo posible, mantener el paciente en observación durante 30 minutos después de la aplicación de la inmunoterapia.
Vol. 58, Núm.
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Como tratamiento de segunda línea para anafilaxia considerar antihistamínicos y/o corticoesteroides sistémicos. Nunca sustituyen a la epinefrina.
El tratamiento de una RAL después de la ITSC son compresas de hielo en el lugar de la aplicación y/o un anti nflamatorio tópico y/o un antihistamínico tópico o sistémico, según el caso.
En caso de RAS el tratamiento debe de ser enfocado según la gravedad y el órgano afectado. En caso de sintomatología nasal exclusiva sólo manejo con antihistamínico no sedante.
En caso de sintomatología cutánea exclusiva como prurito, ronchas, urticaria leve sólo manejo con antihistamínico no sedante.
Si la reacción inicial es broncoespasmo su tratamiento de elección es epinefrina, aunado a broncodilatadores. Se puede considerar agregar un corticoesteroide sistémico.
Se sugiere las siguientes acciones para reducir la frecuencia y severidad de EA sistémicos: Reducir la dosis de ITSC, después de una reacción adversa sistémica, según la gravedad de la reacción (vea tabla 4.1.c) a una dosis previa tolerada o a la decima parte de la dosis.
Valorar riesgo/beneficio de la ITSC.
Considerar no incrementar o reducir la dosis de inmunoterapia en pacientes muy sensibles en periodos de alta concentración de alergenos. No administrar inmunoterapia en pacientes sintomáticos.
Realizar toma de flujometría previo a la administración de ITSC.
Cambiar la vía de administración de ITSC a ITSL, evitando un aumento demasiado rápido durante la fase de inducción de tolerancia para la ITSL.
1. ¿Cuáles son los métodos para identificar una respuesta de hi- 17. ¿Cuáles diluyentes se usan para preparar un frasco de persensibilidad mediada por IgE? 2. ¿Cuántos y cuáles son los alergenos que deben aplicarse en las 18. ¿Cuánto dura la fase de inducción de tolerancia de ITSC? pruebas cutáneas en México? 19. ¿Cuál es el esquema de dosis de la fase de inducción? 3. ¿Cuáles medicamentos, y cuánto tiempo deben suspenderse 20. ¿Cuál es la frecuencia de las dosis de mantenimiento? antes de aplicar las pruebas cutáneas? 21. ¿Cuánto tiempo dura la fase de mantenimiento? 4. ¿Cómo debe prepararse a un paciente para aplicarle pruebas 22. ¿Es recomendable el uso de vacuna bacteriana? 23. ¿Dónde debe aplicarse la vacuna de ITSC? 5. ¿Cómo deben registrarse los resultados de las pruebas 24. ¿A partir de qué edad se aplica la ITSL? 25. ¿Cuál será la dosis de mantenimiento probablemente eficaz en 6. ¿Cómo se interpretan los resultados de las pruebas cutáneas? relación con la dosis de la ITSC? 7. ¿Cuál es la eficacia de la ITSC? 26. ¿Con qué frecuencia se aplica la ITSL? 8. ¿Cuáles son las indicaciones de la ITSC? 27. ¿Cuál es la duración mínima recomendable para ITSL? 9. ¿Cuáles son las características de los pacientes alérgicos, en 28. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para una reacción ad- los cuales la ITSC estará indicada? versa sistémica de la ITE? 10. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la ITSC y sugerencias 29. ¿Cuál es el tratamiento para una reacción adversa local de la para aumentar su seguridad? 11. ¿A partir de qué edad se podría usar la ITSC? 30. ¿Cuáles son las características de los tres fármacos más usa- 12. ¿Hasta qué edad es recomendable aplicar ITSC? dos para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE? 13. ¿Cuáles medidas deben tomarse antes de inyectar la ITSC al 31. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para una reacción ad- versa sistémica de la ITE? 14. ¿Cuáles son las dosis de mantenimiento de ITSC de acuerdo a 32. ¿Cuál es el tratamiento para una reacción adversa local de la la presentación de los extractos alergénicos? 15. ¿Cuántos alergenos deben incluirse en un frasco de vacuna? 33. ¿Cuáles son las características de los tres fármacos más usa- 16. ¿Cuál es el volumen total de un frasco de vacuna? dos para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE? Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
de resultado como son la disminución de la mor-talidad y morbilidad de patologías alérgicas y en En México, la prevalencia de rinitis y asma alér- indicadores de proceso como son la disminución gicas ha aumentado considerablemente en las úl- de ingresos hospitalarios y atención en urgencias timas décadas, hasta llegar en algunos estados de por asma y mejoría en la calidad de vida del pa- la República Mexicana a niveles cercanos al diez ciente alérgico.
por ciento para asma y arriba del quince por ciento para rinitis alérgica.1,2 Esta tendencia se ha podido documentar a nivel mundial,3,4 posicionando a las patologías alérgicas entre las primeras causas de La inmunoterapia específica con alergenos (ITE) morbilidad con un gran impacto en la salud públi- está indicada en pacientes con alergia como causa ca.5,6 Hasta la actualidad el único tratamiento cau- de sus síntomas. Es el único tratamiento dirigido sal de rinitis y asma alérgicas es la inmunoterapia a la causa de las alergias, que consisten en una específica con alergenos (ITE), tal como es reco- respuesta alterada del sistema inmune. La ITE, nocido por la Organización Mundial de la Salud manejada de manera óptima, tiene la potencial de desde la década pasada.7 re-orientar a la respuesta inmunológica alérgica hacia una respuesta de protección, cambiando la 1.1 Justificación producción de IgE específica por una síntesis de IgG específica. Además tiene un efecto inmuno- Últimamente se aumentado la necesidad de dise- rregulador y en pacientes con rinitis alérgica pue- ñar una guía nacional para la práctica clínica de de reducir la probabilidad de una evolución hacia ITE, debido a que la práctica de ITE en México va- asma. El médico especialista seleccionará cuáles ría en relación a otros países. Como consecuencia, alergenos incluirá en la inmunoterapia. Para esto los lineamientos estadounidenses y europeos para necesita identificar los alergenos causantes, basán- la práctica de inmunoterapia –de aquí en adelante dose en la historia clínica de cada paciente y la indicadas como ‘las guías internacionales'- aplican presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica. sólo parcialmente en México. Además los extrac- La técnica por excelencia para detección de IgE es- tos alergénicos que se ocupan para las pruebas pecífica son las pruebas cutáneas con alergenos. cutáneas y la ITE en México son diferentes a los Por tal motivo ambos temas, pruebas cutáneas e usados en otras regiones.
inmunoterapia específicas con alergenos son el ob-jeto de esta Guía.
Establecer recomendaciones y sugerencias para los aspectos básicos de la práctica clínica de las prue- Las primeras guías de atención clínica se basa- bas cutáneas con alergenos y de la ITE. Las reco- ban primordialmente en la opinión de un grupo mendaciones y sugerencias tienen su fundamento de expertos. Así se estableció el primer Consenso de en Medicina Basada en Evidencia y la opinión de Inmunoterapia en México en 1998 por Pedroza y alergólogos y expertos en el área, según el siste- colaboradores.8 A partir de los años noventa las reco- ma GRADE (por sus siglas en Inglés Grading of mendaciones establecidas en las guías interna- Recommendations Assessment, Development and cionales son basadas en evidencia, usando un sistema Evaluation). La implementación de esta guía con- de letras A-D descrito por Shekelle y colaborado- tribuirá a disminuir la variabilidad de la práctica res,9 para indicar mayor (A) a menor (D) calidad de clínica en la aplicación de las pruebas cutáneas y la evidencia clínica. En este método la calidad de la la inmunoterapia con alergenos; estandarizar los evidencia científica (EBM: medicina basada procedimientos de pruebas cutáneas e inmunote- en evidencia) determina directamente la fuerza de rapia con alergenos; mejorar la atención de pacien- la recomendación. Este método fue usado para esta- tes a quienes se aplican pruebas cutáneas e inmu- blecer guías clínicas durante más de una década y noterapia; mejorar la eficiencia y efectividad de la aún sigue aplicándose hasta la fecha, no obstante sus atención médica que puede resultar en indicadores restricciones. La tercera revisión de los Parámetros Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 ◊ Tabla 1.1. Evaluación de ensayos clínicos según el sistema GRADE: el puntaje depende del diseño del estudio y otros factores que pueden causar un aumento o una reducción del puntaje de calidad asignado.
Calidad de evidencia Diseño del estudio Reduzca puntos de calidad en caso de.
Aumente en caso de.
Limitaciones del estudio* Observacional (2) + 1 Evidencia de gradiente Parámetros indirectos Todos los factores que pudieran confundir.
+ 1 Reducirán un efecto que sí se ha + 1 Mostrarán un efecto espurio, cuando los resultados no muestran Sesgo de publicación - 1 Seria- 2 Muy seria * Generación adecuada de la secuencia, cegamiento de asignación del tratamiento, cegamiento de pacientes/personal tratante, alto porcentaje de abandono del estudio, interrupción del estudio antes de lo programado. ** Muestra reducida, eventos raros, amplios intervalos de confidencia.
*** Efecto amplio = riesgo relativo < 0.5 o diferencia de más de una desviaciónón estándar; efecto muy amplio = riesgo relativo< 0.2.17[Adaptada y traducida desde: Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Wil iams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77]11 Prácticos de Inmunoterapia del Colegio y la Aca- de pacientes.13 También en la recientemente pu- demia Americana de Alergia, Asma e Inmunolo- blicada actualización de las guías internacionales gía (ACAAI, AAAAI), fue basada en este método.10 para el tratamiento de la rinitis alérgica, Allergic Probablemente el mayor inconveniente de EBM Rhinitis and its Impact on Asthma 2010,14 se aplicó es que al emitir una recomendación no se toman el sistema GRADE.15 A nivel nacional la guía del en cuenta factores relacionados con el paciente, tratamiento del asma del Instituto Mexicano como son conveniencia para el paciente, preferen- del Seguro Social ya en 2009 aplicó el sistema cias y creencias culturales ni otros factores en GRADE para llegar a sus recomendaciones del ma- relación con el tratamiento como son seguridad, nejo del paciente asmático en el IMSS.16 posibles efectos adversos y costo del manejo. La presente guía es el resultado de un esfuerzo En 2004, un grupo de trabajo formuló la pri- entre alergólogos mexicanos a nivel nacional, que mera propuesta para evaluar el manejo de los pa- inició en septiembre de 2008 durante la Reunión cientes según un nuevo sistema: GRADE. En el Anual del Capítulo Noroeste del Colegio Mexica- enfoque GRADE nuevamente se da cierto lugar a no de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA) en la opinión y el criterio del experto para la interpre- Hermosillo, Sonora, con la finalidad de desarrollar tación de los datos científicos en un marco más una guía mexicana de practica clínica de inmuno- amplio cultural y económico.11 Primero se evalúa la terapía (GMPCIT). calidad de la evidencia científica con un sistema El desarrollo de la aquí presentada GMPCIT transparente y bien estructurado que evolucionó se llevó a cabo en tres etapas (Figura 1.1). En la
a partir de los sistemas previos y aún guarda algu- primera etapa se averiguó la opinión de todos los nos de sus elementos (Tabla 1.1).12 En un segundo
alergólogos mexicanos acerca de ciertos aspec- paso, se toman en cuenta otros factores para fi- tos primordiales en el área de pruebas cutáneas nalmente llegar a dar una recomendación (Figura
e inmunoterapia. Para este fin se formularon 33 1.1). Desde 2004, el sistema GRADE ha evolucio-
preguntas clínicas, basándose en una encuesta
nado hacia el más utilizado a nivel mundial para nacional realizada unos dos años antes. Entre sep- la formulación de recomendaciones de manejo tiembre 2008 y febrero 2010 coordinadores de la Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
Guía visitaron a los seis Capítulos de CMICA, para ◊ Figura 1.1. Flujograma del desarrol o de la Guía Mexicana de Práctica Clí- obtener la opinión de los alergólogos colegiados nica de Inmunoterapia (GPCMIT).
durante sus sesiones mensuales, que fue exclusi-vamente dedicada a la Guía. Previa a esta sesión el presidente de cada Capítulo envió una invitación a los miembros con las preguntas a discutir durante Elaboración de preguntas clínicas la reunión, para facilitar una adecuada prepara- Capítulos Regionales CMICA Expertos coordinadores de ción de los miembros. Se les pidió responder a las - Noroeste (Presidente Hector preguntas basándose en lo publicado y además José Antonio Ortega MartellBlanca del Río Navarro tomando en cuenta los limitantes y las situacio- - Norte (Presidente Alfredo Arias)- Centro-occidente (Presidente Dr. Désirée Larenas Linnemann nes peculiares de la práctica de alergia en nuestro Noel Rodríguez Pérez medio. Durante la sesión el coordinador de la Guía - Centro (Presidente Dr. Rodolfo Celio) Alfredo Arias Cruz - Metropolitano (Presidente Mario planteó una por una las preguntas clínicas para obtener la opinión de los miembros del Capítulo, - Sureste (Presidente Miguel Medina) después de una discusión entre los miembros, sin Búsqueda de evidencia la intervención del coordinador. Una vez obteni- Respuestas a las preguntas das las respuestas de los seis capítulos, se reunie- Consenso de cada Capítulo, clínicas según MBE*Gradación de Calidad de Evidencia rón todas las opiniones consensadas en un solo pregunta por pregunta y fuerza de recomendación de documento (Figura 1.1, parte I).
cada artículo según GRADE** La segunda etapa del desarrollo de GMPCIT consistió en la parte de Medicina Basada en Evi-dencia. Las preguntas fueron divididas en seis secciones y cada sección fue coordinada por ex- pertos, miembros colegiados de CMICA y COMPE- Protocolo de la Guía basado en: 1. Consenso de los Capítulos de DIA, que han mostrado especial interés en el área de inmunoterapia y han participado en estudios 2. Calidad de evidencia3. Valoración integral según GRADE: clínicos con pruebas cutáneas y/o inmunotera- recomendaciones y sugerencias pia. Cada experto a su vez integró un equipo de Depende de: Evidencia científica colaboradores, quienes (Figura 1.1, parte IIa) reali-
+ seguridad + preferencia del paciente + costo zaron una búsqueda de la literatura relacionada con las preguntas de su sección, usando como fuentes de la búsqueda PubMed, Medline, Embase y guías Validación interna y internacionales en el área de pruebas cutáneas e inmunoterapia. Las palabras clave usadas fueron ‘Allergen immunotherapy', ‘hyposensitization', ‘des- Difusión e Implementación de ensitization' aunadas a las palabras específicas Guía de Práctica clínica Mexicana de Inmunoterapia, en cada sección. Se seleccionaron especialmente los artículos de revisión de Cochrane y ensayos clínicos controlados. De cerca de mil artículos en- * MBE = Medicina Basada en Evidencia contrados en la búsqueda, un total de siete fuentes ** GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation documentales, cinco guías internacionales y 116 ar- tículos de estudios primarios formaron la base de esta Guía. Los equipos de trabajo asignaron la ca-lidad de evidencia científica a cada ensayo clínico, resumen de la mejor evidencia que respondiera según los criterios del sistema GRADE (Tabla 1.1).
cada pregunta de su sección y ofreciera las reco- El siguiente paso fue ratificar la evidencia dis- mendaciones y sugerencias correspondientes. Para ponible que se pudiera encontrar para obtener la recomendar o sugerir ciertas acciones los investi- respuesta correcta a cada pregunta y el nivel de gadores de GMPCIT se han basado en la evidencia científica, la opinión de consenso de los alergólogos la calidad científica de esta evidencia. Finalmen- te cada uno de los seis grupos de trabajo entregó mexicanos en la parte 1 y los otros parámetros del un capítulo para la Guía, conteniendo un breve sistema GRADE (Figura 1.1, parte IIb y Tabla 1.2).
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 ◊ Tabla 1.2. Factores que determinan la fuerza de la recomendación en estas Guías (fuerte o débil) y la asignación correspondiente de ‘recomendación' o ‘suge-rencia'.
- Opinión consensada Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Recomendación o sugerencia - Costo- Conveniencia para paciente Calidad alta a moderada Calidad baja a muy baja * Por ejemplo: la seguridad del paciente se podría afectar (eventos adversos graves reportados), costo elevado, método de aplicación poco conveniente.
** Por ejemplo: mejora la seguridad del paciente, puede evitar desenlace fatal, aunque la evidencia científica es de calidad sub-óptima La tercera etapa fue el periodo de las revisio- Dado que el campo de la inmunoterapia se nes. Después de integrar las seis secciones en- encuentra en continuo desarrollo, la vigencia de tregadas por los equipos expertos en el primer esta guía será de tres años. Se da la bienvenida a borrador, se convocó a una reunión de expertos comentarios y sugerencias para tomar en cuenta en la cual se revisó y corrigió todo el documento, en la próxima edición de las Guía.
incluyendo las recomendaciones y sugerencias. En las siguientes semanas las correcciones su- 2. Pruebas cutáneas con extractos alergénicos geridas fueron realizadas por los equipos. El borrador final se envió a múltiples alergólogos Coordina: José Antonio Ortega-Martell
Co-autores:
prominentes del país para su revisión, y -en caso Rosa Elena Huerta-Hernández, Enna No obstante las más de mil quinientas pu- blicaciones registradas en PubMed en el área de inmunoterapia con alergenos y con ello la vali- 1. ¿Cuáles son los métodos para identificar una respuesta de dación de su eficacia y seguridad -confirmada hipersensibilidad mediada por IgE? en varios meta-análisis Cochrane- que nos per- 2. ¿Cuántos y cuáles son los alergenos que deben aplicarse en mite establecer recomendaciones y sugerencias, las pruebas cutáneas en México? la inmunoterapia con alergenos sigue siendo 3. ¿Cuáles medicamentos, y cuánto tiempo deben suspender- una combinación de ciencia y arte. No es de sor- se antes de aplicar las pruebas cutáneas? prender que un tratamiento inmunomodulador, 4. ¿Cómo debe prepararse a un paciente para aplicarle prue- a base de sustancias biológicas, que será apli- cado a pacientes pediátricos y adultos con di- 5. ¿Cómo deben registrarse los resultados de las pruebas ferente nivel de gravedad de alergia, patologías alérgicas variadas y con diferente complejidad 6. ¿Cómo se interpretan los resultados de las pruebas cutá- será prescrito basándose en reglas básicas, pero adecuado de manera individual. El criterio del médico especialista en ajustar la inmunoterapia en cada paciente, dictará el éxito o fracaso de 2.1 Métodos para la detección de IgE específi- este procedimiento.
La GMPCIT, ha sido validada internamente por los Colegios Mexicanos CMICA y COMPE- La ITE está indicada en pacientes con alergia como DIA y tiene la validación externa de miembros causa de sus síntomas y es el único tratamiento de la Academia Nacional de Medicina.
causal. La ITE genera una respuesta específica, Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
mejorando los síntomas, causadas por los alerge- baja), mientras que la sensibilidad de las PCID nos administrados en ella. El médico especialista fue de 93%; lo que aumentó en 6% la ca- seleccionará cuáles alergenos incluirá en la inmuno- pacidad para predecir una prueba de provo- terapia. Para esto necesita identificar los alergenos cación nasal positiva en el caso de PCID20. Sin causantes, basándose en la historia clínica de cada embargo, no se describió si hubo diferencia paciente y la presencia de inmunoglobulina E (IgE) significativa entre ambas técnicas. En otro específica, la cual puede ser mostrada por varias estudio, Gungor y colaboradores, encontraron técnicas. A continuación se revisará la utilidad y que las PCP tuvieron mayor sensibilidad que el grado de recomendación de cada una de ellas.
las PCID (85.3% vs. 79.4%) y especificidad a) La técnica recomendada para la detección de (78.6% vs. 67.9%) para predecir una prueba alergia es la prueba cutánea de punción de provocación nasal positiva para polen de (PCP). La prueba se realiza aplicando una Ambrosia21 (calidad de evidencia muy baja) pequeña cantidad de extracto alergénico gli- (NS). Del Río y colaboradores, encontraron en cerinado sobre la piel de los antebrazos o de un estudio comparativo de PCP vs. PCID para la espalda del paciente. Mediante una peque- demostrar sensibilización alérgica a Derma- ña punción con una aguja fina que atraviesa tophagoides pt. en población pediátrica mexi- la gota hasta la parte superficial de la piel se lo- cana de seis a 15 años de edad con rinitis y/o gra la penetración de pequeñas cantidades de asma, que la sensibilidad de PCID fue mayor extracto alergénico justo debajo de la epider- que PCP (100% vs. 92.5%, respectivamente) mis. Si existen células cebadas sensibilizadas (calidad de evidencia muy baja),22 con dife- con IgE específica en el tejido del pacien- rencia significativa entre ambas técnicas sólo te, la penetración del alergeno provocará la para los ácaros del polvo doméstico y no para liberación de histamina, resultando en una respuesta de roncha y eritema. La lectura de Para el diagnóstico de hipersensibilidad al los resultados de las PCP se hace quince o veneno de himenópteros, la PCID y está indi- veinte minutos después, midiendo el prome- cada en caso de una PCP negativa.23,24 El uso dio del tamaño de la roncha y del eritema. Es de extractos dializados, disponibles en los Es- indispensable que el clínico encargado de rea- tados Unidos puede aumentar la sensibilidad lizar e interpretar las PCP, esté adecuadamen- de la prueba.23 Al probar los venenos de varios te informado en relación a los factores que insectos, se tiene que tomar en cuenta la reac- pueden alterar sus resultados; ver la sección tividad cruzada que existe por la presencia de 2.3. Las pruebas percutáneas de alergia son la IgE específica contra ciertos epítopos de car- técnica recomendada para demostrar una sensibilización alérgica, debido a un adecua- Así se puede concluir que la PCID es un re- do perfil de reproducibilidad, tiempo de reali- curso diagnóstico para la detección de hiper- zación, comodidad del paciente, seguridad y sensibilidad al veneno de himenópteros. Sin correlación con retos nasales y bronquiales18,19 embargo, para aero-alergenos únicamente en (calidad de evidencia alta). caso de que existiera una fuerte sospecha b) En un paciente con una fuerte sospecha clí- de alergia por historia clínica y una PCP con aero- nica de enfermedad mediada por IgE y PCP alergenos negativa, una PCID podría aumentar negativas, se pueden aplicar en forma comple- la sensibilidad diagnóstica para este alergeno.
mentaria las PCID (calidad de evidencia muy c) Considerar la medición de IgE sérica especí- fica para alergenos (pruebas in vitro), como Cuando se comparó la capacidad de predecir una metodología alternativa cuando no se pue- una respuesta positiva a una prueba de pro- da realizar un PCP, debido a que sus valores de especificidad son relativamente bajos. Por lo vocación nasal con polen de Phleum pratense-entre PCP (por método de punción múltiple) que se sugiere que los resultados de la medi- y las pruebas intradérmicas, la sensibilidad y ción de IgE sérica específica sean cuidadosa- especificidad de PCP fue de 87% y 86%, mente valorados en función de los síntomas respectivamente (calidad de evidencia muy del paciente (2, nivel de evidencia bajo).
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Se han desarrollado diversas técnicas in vitro d) Se carece de estudios clínicos que midan la para la medición de IgE específica: prueba respuesta a los retos nasales o bronquiales es- radio-alergo-inmuno-adsorbente (RAST, radio pecíficos como parámetro de eficacia primaria allergo sorbent test), el ensayo por quimiolu- de la inmunoterapia subcutánea con alergenos. miniscencia (CLA, chemiluminescent assay) y Las pruebas o retos de provocación específicas el ensayo con polímero acarreador hidrofílico de órgano (nasal, bronquial, conjuntival o cu- (CAP, capsulated hydrophilic carrier polymer). táneo) con alergenos se han utilizado cuando Al comparar la capacidad predictiva de CLA existe una discrepancia entre la historia clínica y CAP contra PCP en asma y/o rinoconjun- del paciente y las pruebas primarias de con- tivitis alérgica (2, calidad de evidencia baja) firmación diagnóstica de alergia (PCP, PCID diagnosticadas por historia clínica en adultos, o medición in vitro de IgE), para documentar la sensibilidad encontrada estuvo entre 67% un cambio en la fisiología del órgano expuesto y 100%, según el alergeno valorado; en tanto al alergeno sospechoso.(opinión de expertos). que la especificidad varió entre 36% y 81%, Sin embargo, se ha demostrado la utilidad de con una concordancia general entre PCP y los retos de provocación nasal alergeno-espe- CLA de 76% y entre PCP y CAP, de 67%; la cíficos para identificar sensibilización local en concordancia entre ambas pruebas in vitro pacientes con sospecha clínica de alergia pero fue de 79%.25 En otro estudio comparativo de con PCP e PCID negativas. Debido a la diversi- PCP vs. IgE específica por Immuno-CAP con dad en la metodología implementada en los es- 53 aero-alergenos en 250 adultos con rinitis tudios, no se pueden realizar recomendaciones crónica, la concordancia general fue de 80.6% concluyentes al respecto.28 entre ambas pruebas, lo cual se considera sa-tisfactorio (1, calidad de evidencia muy baja); ◊ Método recomendado para la detección de IgE específica sin embargo, no se calculó la correlación en- tre dichas pruebas.26 - Demostrar la presencia de IgE específica mediante pruebas percutáneas (prick En una comparación de precisión y exactitud o punción).
analítica de RAST modificado, sistema CAP y - Considerar que los resultados de pruebas in vitro realizados con diferentes técni- método Alastat, para cuantificar IgE específi- cas no son equivalentes, cada método tiene su propio punto de corte.
ca, efectuada en seis laboratorios diferentes, - Considerar que la sensibilidad y validez interna de las pruebas in vitro varían se encontró que sólo la técnica CAP usada según la técnica usada, las más recomendables son ImmunoCAP e Immulite.
en dos laboratorios diferentes se acercó a los parámetros ideales esperados -coeficiente es- - Especialmente en ácaros: en caso de un resultado negativo con la prueba de tandarizado de asa y coeficiente de variabili- punción, considerar que el resultado positivo de una prueba intradérmica podría dad- (calidad de evidencia alta) y otro estudio determinar si se incluirá el alergeno en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clínica sea congruente con este resultado.
concluyó que ambas técnicas, ImmunoCAP - Solamente cuando es imposible realizar las pruebas cutáneas, considerar el e Immulite, tienen validez interna, pero que resultado positivo de una determinación de IgE específica in vitro para determinar los resultados de ambos ensayos no son inter- cuáles alergenos se incluirán en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clínica sea congruente con este resultado.
Lo antes descrito, aunado al deficiente con- - En alergia a veneno de himenópteros: una PCP negativa y un resultado positivo en las pruebas in vitro aunado a un cuadro clínico altamente sugestivo es suficien- trol de calidad en nuestro medio, explican te para iniciar inmunoterapia.
la amplia variabilidad reportada entre las técnicas de medición de IgE específica. Los procedimientos ImmunoCAP e Immulite 2.2 Alergenos a incluir en las pruebas cutáneas parecen tener la mejor calidad, pero por la diferencia en técnica sus resultados no son De acuerdo con los resultados de la encuesta intercambiables. Por ende los resultados de nacional sobre pruebas cutáneas e inmuno- la IgE específica de las pruebas in vitro de- terapia,29,30 (calidad de evidencia baja, según ben ser evaluados cuidadosamente y siem- GRADE), los cinco alergenos a los que más pre en relación con las condiciones clínicas frecuentemente positivos en la mayoría de los de los pacientes.
Servicios de Alergia encuestados en la república Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
mexicana son: Dermatophagoides pteronyssinus cetirizina, fexofenadina y loratadina, (nivel de evi- (68%), Dermatophagoides farinae (66%), Fraxi- dencia Ib, calidad de evidencia moderada según nus americana (70%), Cynodon dactylon (80%), Cucaracha (53% mezcla de Blatella germánica y Para los antidepresivos con efecto antihistamí- Periplaneta americana) y Gato (70% Felis domes- nico, como la doxepina y otros antidepresivos tri- ticus). Sin embargo, en los estados del Norte de cíclicos, la recomendación es suspenderlos 6 días nuestro país, el mezquite (Prosopis sp) y el ála- antes.37 (calidad de evidencia moderada, según mo (Populus sp) fueron los pólenes con mayor GRADE). Respecto a los antihistamínicos antiH2 alergenicidad. En las guías de ACAAI y AAAAI31 como la ranitidina, se recomienda suspenderlos un se sugiere que se seleccionen los alergenos rele- día antes, ya que el efecto supresor es menos in- vantes en cada región de acuerdo a la presencia tenso.38 (calidad de evidencia moderada, según de ese alergeno en el medio ambiente, la positi- GRADE) Los antagonistas de leucotrienos como vidad en las pruebas cutáneas y su correlación el montelukast y el zafirlukast, pueden continuar clínica.10 Un estudio paneuropeo de pruebas cu- usándose, ya que no se ha encontrado que supri- táneas, apoyado por GA2LEN, (calidad de evi- man la respuesta inmediata durante las pruebas dencia alta, según GRADE), demostró que no cutáneas. (calidad de evidencia alta39 y modera- es necesario incluir un número muy grande de da,40 según GRADE) alergenos en las pruebas cutáneas.32 Con un En relación al uso de esteroides, debe tomarse panel de siete alergenos se encontró una prue- en cuenta el tiempo de uso, el tipo de esteroide usa- ba cutánea positiva en 35% de los individuos. do y la vía de administración, ya que de acuerdo al Agregando más alergenos este porcentaje sólo estudio de Des Roches et al,41 (calidad de evidencia se aumentó hasta 37%.33 moderada según GRADE), el uso de un ciclo cor-to de prednisona 30 mg por vía oral cada 24 ho-ras durante una semana no afecta el resultado de ◊ Alergenos a incluir en las pruebas cutáneas las pruebas cutáneas; sin embargo el uso de es- teroides por vía tópica cutánea sí puede suprimir - Incluir en la prueba cutánea los alergenos relevantes en cada región hasta por tres semanas la reactividad de la piel en - Reducir el número de alergenos que se usa en la prueba cutánea, tomando las pruebas42 (calidad de evidencia moderada, se- en cuenta reacciones cruzadas y eliminando alergenos con poca presencia en cierta región incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en toda la República gún GRADE). Finalmente en el caso de anestésicos Mexicana a Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae o una com- locales la combinación de lidocaína y prilocaína binación de los dos, Cynodon dactylon, cucaracha y gato ya que se ha demostrado (Emla®), no afectó la formación de la pápula, aun- buena correlación entre su presencia en el medio ambiente y la sensibilización en que sí se retrasó o inclusive inhibió la aparición del pacientes mexicanos con patología alérgica.
eritema.43 (calidad de evidencia moderada, según - Incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en la República Mexicana a El antihistamínico doxepina, aplicado en forma Fraxinus americana, excepto para los estados del norte de la República, en donde tópica en la piel suprime la respuesta a histamina se sugiere incluir mezquite (Prosopis sp) y el álamo (Populus sp).
en las pruebas cutáneas durante menos de cinco horas44 (calidad de evidencia baja, según GRADE), pero gotas oftálmicas de olopatadina 0.2% durante 2.3 Suspensión de medicamentos antes de siete a 10 días, no suprimieron las PCP,45 (calidad realizar las pruebas cutáneas de evidencia moderada, según GRADE).
De acuerdo con las recomendaciones de las guías conjuntas de AAAAI y ACAAI, y otros autores,34,35 ◊ Suspensión medicamentos antes de las pruebas cutáneas sobre el efecto supresor de pápula y eritema por an- tihistamínicos, se recomienda suspender clorfena- - Suspender antihistamínicos anti H1 de segunda generación siete días antes de mina, difenhidramina e hidroxizina, por lo menos realizar las pruebas cutáneas, así como los antidepresivos tricíclicos, los antiH2 siete días antes de realizar las pruebas cutáneas, un día antes.
- No es necesario suspender los antagonistas de leucotrienos.
para evitar interferencia con los resultados (nivel - Evitar uso de esteroides tópicos tres semanas previas, en sitios donde se apli- de evidencia III calidad de evidencia muy baja, carán las pruebas cutáneas según GRADE).31,34,35 La misma recomendación es - Si se aplican anestésicos locales no tomar en cuenta el eritema, sino solamente para los antihistamínicos de segunda generación la pápula en la interpretación de los resultados. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 ◊ Cómo registrar el resultado de las pruebas cutáneas - Suspender antihistamínicos antiH1 de primera generación los siete días previos a las pruebas cutáneas.
Registrar los resultados de las pruebas cutáneas midiendo en milímetros el diámetro mayor de la pápula o el diámetro promedio de la pápula: D (mm) + d (mm) /2 (diámetro mayor + diámetro perpendicular a éste entre 2).
2.4 Preparación antes de las pruebas cutáneas También tomar en cuenta el diámetro del eritema.
De acuerdo con las guías estadounidenses y otros estudios (calidad de evidencia moderada), es obli-gatorio estabilizar sintomáticamente al paciente 2.6 Cómo interpretar el resultado de una prue- antes de aplicar las pruebas cutáneas, ya que la ba cutánea por punción mayoría de los casos reportados de anafilaxia o descompensación grave ocurren en pacientes que En las pruebas cutáneas el resultado del control no se encuentran estables en su enfermedad alér- negativo muestra el tamaño de pápula generado gica, especialmente asma31,46,47Aunque la eviden- por la punción de una solución con el diluyente cia no es de certeza, es recomendable practicar (en pruebas cutáneas generalmente es glicerina al una flujometría en los asmáticos y la medición de 50%). Para considerar un resultado como positi- la presión arterial en todos los pacientes que se vo la pápula resultante de la punción del extracto pueda, para saber si el paciente se encuentra real- alergénico debe ser por lo menos 3 mm superior al mente estable. Además, tener un valor basal de pre- diámetro mayor (D) de la pápula del control nega- sión arterial antes de las pruebas cutáneas puede tivo (Figura 2.1).
ayudar a compararla con una cifra más baja en Los dispositivos que produzcan una pápula de caso de presentar una reacción anafiláctica duran- 3 mm o más en el control negativo, deben evitarse, te el procedimiento.
o interpretarse con cautela para evitar falsos positi-vos.50 Debido a que los estudios, que demuestran la ◊ Preparación antes de las pruebas cutáneas con alergenos eficacia de ITSC o ITSL, aplicaron como criterio de inclusión un diámetro de pápula * 3 mm superior al - Realizar las pruebas cutáneas cuando el paciente se encuentre estable, contro- control negativo, se recomienda usar este valor lado, con síntomas mínimos de su proceso alérgico. para considerar el resultado de una prueba positi- - Utilizar medidas objetivas para definir el grado de estabilización o descompen- va.31, 51-54 Sin embargo cuando se utilizan extractos sación del proceso alérgico del paciente como la flujometría muy potentes, como son los pólenes de proveedo- - Tener un valor basal de presión arterial.
res estadounidenses de 100 000 BAU/mL, 5 mm podría ser un valor más adecuado. En algunos estu- - Antes de realizar las pruebas cutáneas medir la presión arterial.
dios se ha demostrado que un diámetro mayor (D) superior de 5 mm a 6 mm correlaciona mejor con * Para elevar los puntos comentados en este inciso a nivel de recomendación, se ha dado un peso alergia clínica.55,56 importante al aspecto de la seguridad y el costo reducido para su cumplimiento, no obstante la baja El control positivo con histamina sirve para calidad de su evidencia.
evitar pruebas falsas negativas y es de utilidad 2.5 Cómo registrar el resultado de las pruebas en caso que no se produzcan pápulas por cual- quiera de los extractos alergénicos. Una prueba cutánea se considerará negativa cuando no se El reporte y la evaluación de las PCP a través de cru- produzcan pápulas con un diámetro mayor de ces (+, ++, +++, ++++) ha sido abandonado * 3 mm superior al control negativo con algu- por la gran variabilidad que se ha encontrado entre no de los extractos alergénicos, pero sí con el diferentes revisores de la misma prueba,48 (calidad control positivo. Sin embargo, una prueba no de evidencia baja). La recomendación es medir en será válida cuando ni los extractos ni el control milímetros (mm) el diámetro mayor de la pápula y positivo generaron una pápula. La causa más del eritema, o el diámetro promedio obtenido con frecuente de una prueba falsamente negativa es la fórmula D + d /2 (diámetro mayor + diámetro la ingesta de algún medicamento que inhibe la perpendicular a éste entre 2).49 liberación de histamina.
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◊ Figura 2.1. Interpretación del resultado de la prueba cutánea en diferentes escenarios. Sólo si el alergeno genera una pápula con diámetro mayor 3 mm superior al control negativo se considera el resultado positivo y se puede concluir que el paciente tiene sensibilidad cutánea a este alergeno.
D* = 3 mm Alergeno 2 Prueba negativa, cutánea a ningún alergeno probado Prueba no válida ◊ Interpretación de los resultados de las pruebas cutáneas por punción en México e incluir los de su área geográfica en las pruebas cutáneas que aplique. Además, decidirá el momento adecuado para realizarlas, suspendiendo - No usar dispositivos o lancetas que causen una pápula mayor a 3 mm con el los medicamentos que puedan causar resul- tados falsos negativos, tener la dermatitis atópica - Considerar como resultado positivo una pápula con un diámetro mayor de 3 mm bajo control y evaluar si el paciente se encuentra superior al del diámetro mayor o promedio del control negativo en condiciones estables para no aumentar el - Considerar como falsa negativa una prueba sin respuesta, ni en la punción del riesgo de descompensación durante el procedi- control positivo.
miento. Finalmente debe hacer un análisis inter- pretativo del resultado de cada prueba en base a la historia clínica del paciente y los resultados de los Las pruebas cutáneas son una herramienta útil controles positivo y negativo.
para demostrar la presencia de anticuerpos IgE alergeno-específicos en la superficie de las célu- 3. Indicaciones para la inmunoterapia específi- las cebadas cutáneas de un paciente alérgico. De las ca con alergenos por vía subcutánea (ITSC) pruebas al alcance del médico para la práctica dia- ria, las pruebas cutáneas se consideran el estándar Coordina: Blanca del Río-Navarro.
de oro. El médico especialista en Alergia debe co- Co-autores: Dino R. Pietropalo-C, Emilia María
nocer muy bien los alergenos de mayor prevalencia Hidalgo-Castro, Hector Stone-Aguilar Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 meta-análisis.66,67 Por esta razón los resultados de 1. ¿Cuál es la eficacia de la ITSC? estas publicaciones iniciales deben tomarse con 2. ¿Cuáles son las indicaciones de la ITSC? 3. ¿Cuáles son las características de los pacientes alérgicos, El documento publicado por la iniciativa ARIA en que la ITSC estará indicada? (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma) en 4. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la ITSC y sugerencias 2008,68 en colaboración con la Organización Mun- para aumentar su seguridad? dial de la Salud (OMS), le ha dado a la ITE el nivel 5. ¿A partir de qué edad se podría usar la ITSC? P-A, el nivel más alto de evidencia de acuerdo al 6. ¿Hasta que edad es recomendable aplicar ITSC? sistema de graduación de evidencia de Shekelle y colaboradores.9 Uno de los parámetros que más influyen en la eficacia de la ITSC en la práctica clínica es la dosis de los alergenos utilizados. La inmunotera- 3.1 Eficacia de la Inmunoterapia con alergenos pia con dosis bajas de alergenos ha demostrado ser inefectiva (calidad de evidencia alta).69,70 Asimis- Desde la descripción original de Noon y Freeman57 mo, dosis demasiado altas inducen frecuentemen- en Europa en 1911 sobre una nueva forma de tera- te reacciones adversas graves que imposibilitan su pia con alergenos inyectados en pacientes con rini- mantenimiento, siendo por tanto también inefec- tis alérgica estacional (RAE) inducida por pólenes tivas. Se ha podido establecer el rango de dosis de pastos, hasta el presente la ITE, ha permane- óptima efectiva para la mayoría de los alergenos cido como la única terapia etiológica para las en- mayores responsables de las reacciones alérgicas fermedades alérgicas utilizada en todo el mundo, respiratorias, basados en diversos estudios.51,71-73 debido a la evidencia de su eficacia clínica acumu- (variando de calidad de evidencia muy baja a alta) lada hasta el momento. Se ha demostrado eficacia clínica con dosis que va- Un aspecto que ha dificultado la evaluación de rían entre cinco a 20 mcg del alergeno mayor, por la eficacia clínica de la ITE es la alta heterogenei- inyección aplicada en intervalos de cuatro a seis dad de los ensayos clínicos realizados para tal fin, semanas. Son pocos los estudios en que ha podido haciendo difícil la extrapolación de los resultados demostrarse claramente que el efecto clínico de la en todas las situaciones clínicas.
ITSC es totalmente dependiente de la dosis: El ex- Se han publicado varias guías sobre el uso de tracto estandarizado de polen de Phleum pratense, ITE en enfermedades alérgicas respiratorias por en preparación de depósito, aplicado en dosis de grupos de expertos de diferentes organizaciones dos y 20 mcg de Phl-p-5 en 347 pacientes, mos- internacionales.7, 32, 58-62 Estas guías se basan en re- tró reducción de los síntomas de RAE y del uso visiones de la bibliografía publicada sobre el uso de medicamentos, que fue significativamente ma- de ITE en rinitis alérgica y asma alérgica y se en- yor con la dosis de 20 mcg (calidad de evidencia focan principalmente en su eficacia y seguridad.
alta).51 Con alergenos estandarizados de polen de También se han publicado al menos 2 me- Ambrosía artemisiifolia se obtuvo mejoría signifi- ta-análisis respecto a ITSC: el primero por cativa con el uso de 7.2 mcg del alergeno mayor Abramson y colaboradores63 en 2003, cuya ac- Amb-a-1 en pacientes adultos con rinoconjuntivitis tualización se publicó en 2010 y que confir- y/o asma alérgicas72 (calidad de evidencia baja). ma su eficacia en asma alérgica.64 El segundo Al aplicar inmunoterapia específica con tres do- meta-análisis de Calderón y colaboradores,65 sis de alergeno de gato, conteniendo 0.6, tres y 15 en 2007, documentó su eficacia en RAE. Este me- mcg Fel-d-1 en pacientes con alergia a gato (rinitis ta-análisis fue actualizado en 2011 de forma más con o sin asma), se demostró claramente que la me- completa, pero sin cambiar sus conclusiones fina- jor respuesta fue con la dosis de 15 mcg valorada les. Ambos meta-análisis utilizaron la metodología mediante reto nasal, IgG alergeno-específica y pruebas cutáneas (calidad de evidencia modera- Sin embargo, dos revisiones recientes ha- da).73 Se ha cuestionado que en este estudio no se cen notar la falta de uniformidad y sobre todo el usó un parámetro clínico como el puntaje de sínto- bajo número de pacientes incluidos en la mayoría mas a la exposición, pero previamente se había de- de las series que fueron analizadas en estos mostrado que la dosis de 15 mcg de Fel-d-1reducía Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
de manera significativa el puntaje de síntomas con El mismo estudio PAT demostró el efecto la exposición controlada del paciente en un cuarto preventivo de la inmunoterapia en el desarrollo de gatos (calidad de evidencia alta).74 de asma en niños con rinitis, alérgicos a pólenes Se ha demostrado eficacia clínica (reducción de (p < 0.0075) con un OR (Odds ratio) para no-as- escala de síntomas y reducción del uso de medica- ma de 4.6 con un intervalo de confidencialidad mentos) en general para la ITSC con extractos de (CI 95% 1.5-13.7) a favor de la inmunoterapia pólenes de pastos, abedul, ambrosía y parietaria; ácaro del polvo casero; y epitelio de gato (calidad Se han explorado nuevas formas de ITSC como de evidencia de los estudios variando de baja a alergenos obtenidos artificialmente con técnicas de alta). Ver Anexo 1.
ADN recombinante, llamados precisamente alerge- En los últimos años, los instrumentos de eva- nos "recombinantes". La ITSC durante dieciocho luación de calidad de vida, generales o específicos meses con una mezcla de alergenos recombinantes de enfermedades, han cobrado mayor importancia de cinco pólenes de pasto, en pacientes con rinitis como medida final de eficacia para diversas inter- alérgica disminuyó de manera significativa los re- venciones terapéuticas. Varios estudios han mos- gistros de síntomas (p < 0.015) y las respuestas in trado una mejoría significativa en los índices de vitro (inducción de anticuerpos IgG e IgG especí- calidad de vida con el uso de ITSC en enfermedades ficas de alergenos). Sin embargo, un análisis final alérgicas respiratorias: En el estudio ya menciona- combinado del registro de síntomas y el uso de me- do de Frew,51 se aplicó el Cuestionario de Calidad dicamentos, no alcanzó una diferencia estadística de Vida para Rinoconjuntivitis (RQoLQ) de Juni- significativa, aunque hubo una diferencia evi- per, demostrando una reducción de hasta 29% y dente a favor de la inmunoterapia (p < 0.051).79 de 32% del promedio de síntomas y del uso de me- En otro estudio de ITSC durante dos años con dicamento, respectivamente, en el grupo de mejor 134 pacientes alérgicos al polen de abedul, que com- respuesta. En 154 pacientes con rinitis alérgica con paró el alergeno mayor recombinante del abedul, o sin asma, tratados con un extracto estandarizado alergoide de seis tipos de pólenes de pasto, se de- Bet-v-1a, con un extracto comercial regular y otro mostró una disminución de síntomas y medicamen- extracto natural purificado de abedul, encontró res- tos de 26.6% (p < 0.026) y 48.4% (p < 0.018) y puestas favorables y significativas para las tres for- mejoría de la calidad de vida al final del primer mas de IT comparadas con placebo, pero el mayor y segundo año del tratamiento, respectivamente efecto benéfico fue con el alergeno recombinante, al (calidad de evidencia baja).75 menos por las dos temporadas siguientes de polini- En cuanto a la duración de la inmunoterapia, zación (calidad de evidencia alta).80 se debe de mantener el tiempo suficiente para ob- Otro tipo de ITSC que se ha ensayado en los tener eficacia clínica a largo plazo, aún después últimos años, consiste en el uso de alergoides com- de haber interrumpido el tratamiento. Un estudio binados con nuevos tipo de adyuvantes, como el retrospectivo en pacientes con alergia a ácaros de- monofosforil lípido A (MPL). Al menos dos estu- mostró un efecto benéfico persistente en 45% dios con tres años de seguimiento pos-comercia- de los pacientes a pesar de la suspensión de la in- lización, uno con productos comerciales de aler- munoterapia, relacionado a la duración total de la goides, en esquemas ultra-cortos pre-estacionales inmunoterapia (p < 0.04, calidad de evidencia mo- en adultos y otro en 434 niños, mostraron una derada).76 Durham confirmó el efecto sostenido a reducción significativa en el uso de medicamentos largo plazo de la ITSC en pacientes con alergia de 83% vs. 24% (p < 0.0001) a favor del grupo con a pólenes de pasto (calidad de evidencia alta).77 El tratamiento, sin reacciones adversas significativas estudio PAT78 (Tratamiento Preventivo de la Aler- (calidad de evidencia baja).81,82 gia) en niños asmáticos que recibieron ITSC con Un estudio reciente de ITSC con un alergeno pólenes de pastos o abedul por tres años, con se- derivado de Ambrosía combinado con una molécula guimiento a los tres, cinco y diez años demostró con secuencias inmuno-estimulatorias de oligo- una reducción significativa de síntomas oculares DNA (ODN) con efecto agonista del Receptor Tipo (p < 0.05) y nasales (p < 0.05) en el grupo de Toll 9 (TLR-9), en un grupo de 25 pacientes adul- pacientes tratados vs. el grupo control hasta siete tos con rinitis alérgica estacional por Ambrosía y años después de la terminación de la ITSC (calidad seguimiento por dos años mostró buenos resul- de evidencia moderada).78 tados en todos los desenlaces finales(calidad de Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 evidencia alta).83 Otra forma de inmunoterapia sub- contra 42% con placebo (p = 0.04)90 (calidad cutánea novedosa es el uso de alergenos combina- de evidencia alta). dos con un adyuvante formado por motivos CpG de c) Veneno de himenópteros: La inmunotera-
oligo-DNA tipo A, que obtuvo resultados promiso- pia específica es la medida terapéutica más rios en un estudio abierto de Fase I/IIa en pacien- eficaz para prevenir futuras reacciones sis- tes sensibles al ácaro.84 Son necesarios estudios de témicas a la picadura de abejas y/o avispas, Fase III para conocer la eficacia real de esta nueva especialmente si dicha reacción fue asociada forma de ITSC.
a síntomas cardiovasculares o respiratorios Finalmente también se han reportado resulta- y se demostró la presencia de IgE específica dos prometedores con una nueva vía de aplicación (por medio de pruebas cutáneas o estudios in que permite reducir la dosis del alergeno marca- vitro) (calidad de evidencia baja, ver Anexo damente: la inmunoterapia intra-linfática, que en 1). En los Estados Unidos, también son candi- este momento aún se encuentra en fase de desarro- datos a inmunoterapia los pacientes mayores llo (calidad de evidencia alta).85 de 16 años de edad con una reacción sisté-mica limitada a la piel.91 No obstante que la 3.2 Indicaciones de la inmunoterapia mayoría de los estudios de eficacia presentan diferencias significativas a favor de la inmu- a) La inmunoterapia subcutánea está indicada noterapia, medidos, en la frecuencia de de en pacientes con rinitis/rino-conjuntivitis reacciones sistémicas recurrentes, y en la ca- alérgica a gato donde ha demostrado dismi- lidad de vida,92-98 éstos presentan entre sus li- nución en los síntomas nasales e incremento mitaciones metodológicas, la escasa cantidad en los niveles de IgG4 alergeno específicos de pacientes, falta de cegamiento y alea- (calidad de evidencia moderada).73,86 En torización, y escasa definición de dosis de pacientes con rinitis alérgica a pólenes de pastos la inmunoterapia subcutánea La dosis de mantenimiento sugerida es de 100 ha demostrado efectividad mejorando su cali- mcg de veneno (calidad de evidencia muy dad de vida (calidad evidencia moderada), baja),99 con aplicaciones cada uno a tres me- al disminuir los síntomas nasales e incre-mentar los niveles de IgG4 alergeno especí- ses, ya que la efectividad de dosis cada seis meses se ha visto disminuida100 (calidad de 60 En pacientes con rino-conjuntivitis alérgica a pólenes de árboles se ha demos- evidencia muy baja). En caso de recurrencia trado efectividad de la ITE subcutánea en la de reacciones sistémicas a la picadura de in- reducción de síntomas nasales y el uso de sectos en pacientes con inmunoterapia en fase antihistamínicos antiH187 (calidad de evi- de mantenimiento, podría considerase el in- dencia moderada). Cuando un paciente con cremento de la dosis para alcanzar protección rinitis alérgica, es alérgico a los ácaros de (calidad de evidencia muy baja).101 polvo casero y se confirma que estos son la Se ha observado que la inmunoterapia reduce causa de su alergia, la inmunoterapia pueda las reacciones locales extensas a la picadura estar indicada, pero sólo podemos sugerir- de insectos, particularmente en aquellos pa- la, ya que la calidad de evidencia es baja cientes con riesgo alto (calidad de evidencia y los estudios con ITSC rara vez estudian muy baja).102 En cuanto al tiempo total de pacientes únicamente con rinitis alérgica. tratamiento con inmunoterapia, no existe un b) La inmunoterapia subcutánea está indicada acuerdo absoluto. Sin embargo, debido al ries- en pacientes de seis a 14 años con asma leve88 go alto de recurrencia, se considera que no (calidad de evidencia alta) y en asmáticos de se debe suspender la inmunoterapia en los si- dos a seis años (calidad de evidencia baja). En guientes casos91(recomendación de exper- este grupo de edad además se ha demostrado una disminución en el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.89 También se ha utiliza- • Pacientes con historia de reacción casi fatal, do con éxito en adultos con asma moderada, • Aquellos que presentaron una reacción sis- logrando una reducción en la dosis de cortico- témica a picadura durante el curso de la esteroides inhalados de 90% a los tres años, Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
• Aquellos que presentaron una reacción sis- cuando hay otras enfermedades alérgicas en témica por la inmunoterapia, el mismo paciente. Al respecto, todos los co- • Sujetos con anafilaxia al veneno de abeja.
laboradores de esta guía unánimemente su- En cuanto a la duración de la protección in- gieren que el uso de ITSC en urticaria es ‘a ducida por la inmunoterapia, se ha descrito considerar'. Se requieren estudios clínicos que en pacientes vacunados por al menos tres para respaldar esta opinión consensada.
años, la mayoría presentó un riesgo disminui-do de reacciones sistémicas, luego de un se- ◊ Recomendaciones para indicar la inmunoterapia guimiento promedio de 18.5 años.103 Se recomienda utilizar ITSC en: d) La ITE subcutánea ha sido utilizada en pa- - Pacientes con rinitis y rino-conjuntivitis alérgicas provocadas por gatos, póle- cientes con dermatitis atópica, sensibiliza- nes de pastos, malezas y árboles y cucarachas, ya que se ha demostrado una ción a ácaros y concomitantemente rinitis y disminución de síntomas nasales, uso de antihistamínicos y mejoría en la calidad asma alérgicas. En estos casos sí se mostró efectividad, (dos estudios, uno con calidad de - Niños de seis a 14 años de edad con asma persistente leve y en adultos con evidencia alta104 y otro con calidad de eviden- asma persistente moderada.
- Reacciones sistémicas por alergia al veneno de abejas y avispas, asociadas a cia baja),105 pero un alto porcentaje abando- síntomas cardiovasculares y respiratorios, demostrada por la presencia de IgE nó el estudio por activación de la dermatitis. específica, mediante pruebas cutáneas o estudios in vitro, especialmente en per- Por lo anterior se puede sugerir mantener su sonas con riesgo elevado de sufrir nuevas picaduras (apicultores, residencia en uso reservado, para únicamente casos muy zonas de riesgo).* e) En los casos de alergia alimentaria, mediada - Niños asmáticos de dos a seis años de edad, en quienes reduce nuevas sen- por IgE, no es recomendable utilizar ITSC, sibilizaciones.** debido a que puede causar reacciones anafi- - Pacientes con rinitis alérgica con sensibilización a ácaros del polvo casero (evidencia insuficiente).
lácticas (calidad de evidencia muy baja).106 Sin - Pacientes con dermatitis atópica sensibilizados a ácaros del polvo casero (evi- embargo, en algunos pacientes se ha usado la inmunoterapia con Bet-v-1 para tratar el - En ciertos pacientes con urticaria probablemente inducida por un mecanismo síndrome de alergia oral, lo que ha resulta- IgE-dependiente (Opinión consensada) do en cierta tolerancia alimentaria (calidad de evidencia moderada). Varios estudios en * En este caso el panel de expertos precisó hacer una recomendación a pesar de que la calidad de la evidencia es baja, debido a que los beneficios de la ITSC en estos pacientes son mayores que los adultos han evaluado la eficacia de la ITSC probables riesgos.
con Bet-v-1 y encontraron que en 87% de los ** Debido a que la ITSL es más aceptada por los pacientes de esta edad, el grupo de expertos decidió pacientes se incrementó la tolerancia a la in- proponer la ITSC sólo como "sugerencia" gesta de manzana. Sin embargo, los resulta-dos deben tomarse con cautela, debido a la 3.3 Características de los pacientes, en quie- variabilidad metodológica en el cegamiento, nes la ITSC está indicada, una vez identificados las dosis utilizadas y los tipos de reto en los los alergenos causales.
estudios.107-109 Además, parece ser que la tole-rancia inducida es de menor duración que con Existen varias indicaciones para la inmunoterapia la ITSC con aeroalergenos (calidad de eviden- específica con alergenos. Aunque antes sólo se cia muy baja).110 prescribía en pacientes con enfermedades alérgi- f) El uso de ITSC para urticaria es controvertido. cas graves y falla al tratamiento farmacológico,112 en los últimos años hay una tendencia a usar la No existe evidencia que respalde su uso en esta patología que puede tener múltiples mecanis- ITE más tempranamente.61 mos fisiopatológicos. La urticaria crónica ha- Enseguida se dan las características clínicas bitualmente tiene un fondo autoinmune con la para considerar la indicación de ITSC y su grado producción de auto-anticuerpos contra el re- ceptor de alta afinidad de IgE o contra la región Fc de la IgE. En estos casos la ITE con alerge- a. En pacientes sin buen control de síntomas alérgicos con el uso único de medicamentos nos no está indicada.111 Sin embargo, existen casos anecdóticos exitosos del uso de ITSC (Opinión consensada de expertos mexica- en urticaria crónica alérgica, particularmente Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 b. En pacientes que presentan reacciones adver- reducen la capacidad del paciente a sobrevivir sas a los medicamentos antialérgicos y antiin- a una reacción anafiláctica, como el embarazo, flamatorios usados para controlar sus alergias cardiopatías graves o asma grave mal controla- y que desean suspender su uso. (Opinión con- da, o que dificultan la reversión de la anafilaxia sensada de expertos mexicanos).
(uso de -bloqueadores). También se incluyen c. En pacientes con rinitis alérgica, para reducir condiciones aún sin evidencia científica pero el uso de antihistamínicos orales y oculares. que posiblemente la ITSC alteraría el curso de (Calidad de evidencia alta).113 la enfermedad de base: cáncer, inmunodeficien- d. En pacientes con asma persistente moderada cias primarias o secundarias (incluyendo SIDA) para favorecer la disminución del uso de este- y enfermedades autoinmunes.49 Sin embargo, roides inhalados. (Calidad de evidencia alta).90 e. En pacientes con rinitis alérgica y asma conco- mediante el razonamiento médico se debe pon- mitante. (Calidad de evidencia moderada).114 derar la relación riesgo/beneficio del uso de la f. En pacientes con rinitis alérgica estacional ITSC en cada caso. quienes presentan síntomas moderados a gra- En el embarazo la ITSC puede ser continuada, ves estacionales cada año. (Calidad de evi- pero usualmente no se recomienda iniciarla, ya que dencia moderada).115 el riesgo de eventos adversos sistémicos es mayor g. En niños con rinitis alérgica para prevenir cuando se aumenta la dosis118 y por razones obvias el desarrollo de asma. (Calidad de evidencia debe evitarse el riesgo de inducir una reacción sis- moderada).78,116 Estudios realizados en adultos témica en una mujer embarazada (opinión de Con- con rinitis alérgica han demostrado también senso de Alergólogos y expertos Mexicanos).
la efectividad de la ITE subcutánea para pre- En pacientes con asma grave no controlada, se venir el desarrollo de asma. (Calidad de evi- deberá esperar a la estabilización clínica mediante dencia moderada).117 medicamentos, para considerar el inicio de la ITSC. h. Cuando no se puede evitar la exposición a Los adultos mayores frecuentemente tienen alergenos ambientales (Opinión de alergólo- co-morbilidades o emplean medicamentos que gos Mexicanos y expertos).
pueden incrementar el riesgo de reacciones adver-sas con la ITSC, por lo cual se debe considerar el ◊ Características de los pacientes alérgicos en los cuales ITSC está riesgo/beneficio en forma individual y evitar los -bloqueadores antes de iniciar la ITE. Se recomienda indicar ITSC en un paciente alérgico Sólo hay evidencia casuística del uso de ITSC diagnosticado por el especialista, que: en pacientes que toman -bloqueadores.119 Aun- Tiene rinitis alérgica y se desea reducir el uso de antihistamínicos orales y que no aumenta la frecuencia de eventos adver- sos, puede dificultar la respuesta al tratamiento Tiene asma persistente moderada y se quiere disminuir el uso de esteroides de anafilaxia. La casuística publicada es acerca de inhaladosTiene rinitis alérgica y asma asociadas reacciones adversas sistémicas con veneno de hi- Tiene rinitis alérgica estacional moderada a grave cada año menópteros.120 Se sugiere en lo posible cambiar de Tiene rinitis alérgica (tanto niños y adultos), se desea disminuir la probabilidad anti-hipertensivo -bloqueador antes de iniciar la de desarrol ar asma ITE. Además se reporta un caso en México de un Se sugiere indicar ITSC en un paciente alérgico que: choque anafiláctico casi fatal en un paciente con No tiene buen control de su patología alérgica con el uso único de medicamentos una reacción adversa a ITE, posterior al cambio Presenta reacciones adversas a los medicamentos usados para el control de sus de anti-hipertensivo por su cardiólogo, sin aviso al síntomas (antialérgicos o anti-inflamatorios), médico tratante (comunicación personal, Álvaro Quiere suspender o reducir el uso de medicamentos.
No puede evitar la exposición a los alergenos ambientales.
Pedroza M.).
Referente al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), existe poca 3.4 Contraindicaciones para ITSC y sugerencias evidencia. Algunos reportes de casos no muestran mayor incidencia de reacciones adversas serias con el uso de IECA,121 en otros casos se ha observa- Se consideran como contraindicaciones relati- do que los IECA pueden exacerbar las reacciones vas de la ITSC aquellas condiciones médicas que adversas a la ITSC.122 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
◊ Contraindicaciones de la ITSC 4.1 Cuidados previos a la aplicación de ITSC Antes de aplicar la ITSC se deben atender dos pun- - Está contraindicada en la alergia alimentaria.
tos de seguridad importantes. Primero, se debe - No usar ITSC en pacientes con cardiopatías no estables u otra patología sistémi- identificar adecuadamente el frasco o frascos de ca grave que pudiera reducir la supervivencia a un choque anafiláctico- Está contraindicada en pacientes con asma grave no controlada.
vacuna del paciente y, segundo, determinar la Se sugiere usar ITSC con cautela: dosis correspondiente a administrar. Este último punto se relaciona directamente con la detección - En pacientes que usan medicamentos -bloqueadores e inhibidores de la enzi-ma convertidora de angiotensina (IECA) de eventuales factores del paciente que podrían in- - Mantener la dosis de ITSC durante el embarazo, y no iniciarla durante el em- fluir en el riesgo de una reacción adversa.
Para la identificación correcta de cualquier - Considerar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio de ITSC en cada sustancia que se aplicará a seres humanos, en este paciente alérgico con cáncer, inmunodeficiencias primarias y secundarias, caso vacuna con alergenos, se necesitan dos iden- enfermedades autoinmunes y en adultos mayores (co-morbilidad y uso de -bloqueadores).
tificadores, por ejemplo, el nombre del paciente y fecha nacimiento o el número de expediente.123 Diversas circunstancias pueden aumentar la 3.5 ¿A partir de qué edad se puede usar ITSC? frecuencia de reacciones adversas sistémicas por la inmunoterapia.47,124 En caso de identificar un Referente a la edad de inicio de ITSC, hay pocos es- factor de riesgo de anafilaxia se debe reducir la tudios con calidad de la evidencia moderada y baja dosis de la inmunoterapia o posponer su aplica- de ITSC en niños a partir de los dos años de edad,89 ción. La dosis de vacuna que se aplicará depende la mayoría de estudios con calidad de evidencia de algunos de los siguientes factores: alta son en mayores de seis años.78,88,116 Posponer aplicación de IT:
1. Si el paciente cursa con asma no controlada o
◊ A partir de qué edad se puede usar ITSC tuvo una hospitalización/atención en urgen- cias la semana anterior (Moderada calidad - Indicar ITSC a partir de los seis años de edad de evidencia –grado 3-, recomendación fuer- - No indicar ITSC en menores de dos años de edad, debido a la falta de eviden- te). Pacientes con asma no controlada tienen mayor riesgo de sufrir una reacción adversa Se sugiere usar ITSC en pacientes fatal, según estudios con muestras grandes de - Entre dos a seis años de edad.* pacientes con ITE.46-47 Un procedimiento am-bulatorio para evaluar la función respiratoria * No se considera recomendación, debido a que la evidencia actual es insuficiente y la vía de adminis- del paciente es la flujometría. Se recomien- tración no es la preferida para niños.
da aplicar la flujometría antes de la inyectar la vacuna y posponer la inyección si el PEF es 4. Técnicas de aplicación de la ITSC y prepara- menor de 80% del valor predicho o del mejor ción del frasco de mantenimiento valor del paciente (opinión de Consenso de Alergólogos y expertos Mexicanos). Coordina: Désirée Larenas Linnemann
2. Si el paciente tiene una enfermedad febril o invalidante los últimos tres días (opinión de Consenso de Alergólogos y expertos Mexica- 1. ¿Cuáles medidas deben tomarse antes de inyectar la ITSC nos: obligatorio).
3. Si el paciente recibirá una dosis del esquema 2. ¿Cuáles son las dosis de mantenimiento de ITSC de acuerdo de inmunización oficial el mismo día de la a la presentación de los extractos alergénicos? ITSC (opinión de Consenso de Alergólogos y 3. ¿Cuántos alergenos deben incluirse en un frasco de vacuna? 4. ¿Cuál es el volumen total de un frasco de vacuna? 4. En caso de ITSL, si el paciente se sometió a un 5. ¿Cuáles diluyentes se usan para preparar un frasco de vacu- procedimiento dental o tiene lesiones abrasi- vas de la mucosa oral. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Se sugiere evaluar una reducción de la dosis pro-
- Tener un valor basal de la presión arterial del paciente antes de la aplicación 1. Si durante la fase de inducción de tolerancia existe un intervalo mayor a 15 días (calidad - Usar un cuestionario estándar para detectar problemas de salud que pueden de evidencia baja, sugerencia); (Tabla 4.1).
aumentar el riesgo de anafilaxia por la vacuna (Anexo 3) 2. Si durante la fase de mantenimiento la apli- - Tener en observación al paciente mínimo 30 minutos después de la aplicación cación previa fue hace más de ocho semanas para detectar reacciones adversas.
(Baja calidad de evidencia, sugerencia); (Ta-
- Aplicar una flujometría al paciente asmático antes de la inyección de la vacuna bla 4.1).
3. Si el paciente cursa con una exacerbación le- Determinar la dosis de inmunoterapia que se aplica basándose en cinco puntos: ve-moderada de sus síntomas alérgicos.(Opi- - Fase de inmunoterapia del paciente (inducción de tolerancia o mantenimiento) nión de Consenso de Alergólogos y expertos - Estado de salud del paciente al momento de inyección - Tolerancia de la dosis previa 4. Si el paciente ha tenido una reacción adversa - Intervalo desde la aplicación previa- Estación del año con aumento en exposición a polen/ácaros/hongo sistémica con la aplicación previa. (Moderada calidad de evidencia, recomendación).
4.2 Dosis de mantenimiento 5. Si el paciente ha tenido varias reacciones ad- versas locales grandes (tamaño de la palma Aunque la inmunoterapia es un tratamiento perso- de la mano del paciente). Una reacción local nalizado, en el cual la combinación de los alerge- grande única, no aumenta el riesgo de reac- nos a administrar y su dosis se ajustan a los sínto- ciones adversas sistémicas.(Moderada calidad mas y al grado de sensibilización del paciente, la de evidencia, recomendación).
eficacia de la inmunoterapia se aumenta con las 6. Ajustar la dosis durante la época del año de dosis altas (calidad de evidencia alta);126 lo cual exposición elevada a los alergenos a los que el ha sido confirmado en una revisión reciente de paciente está sensibilizado (p.ej. la estación estudios de dosis-respuesta. (Calderon M y cola- de ácaros al final de la temporada de llu- boradores, EAACI Task Force Report on Dosing of vias o de pólenes, que varía según el polen). (Baja calidad de evidencia, sugerencia).
Antes de aplicar una inyección de inmunotera- pia se recomienda tomar la presión arterial o por ◊ Tabla 4.1. Esquemas de ajuste de dosis de ITSC en la fase de inducción lo menos haber registrado un valor basal. En caso de tolerancia y la fase de mantenimiento.
de anafilaxia, uno de los parámetros claves para el diagnóstico y para la evaluación de la gravedad Ajuste de dosis para aplicaciones tardías de ITSC es la reducción en la presión arterial. Esto sólo se Tiempo desde última aplicación puede documentar si se conoce la presión arterial Aumenta volumen normal, según que normalmente maneja el paciente. esquema inducción Las reacciones adversas más graves a ITSC se Repita última dosis presentan en la mayoría de los casos dentro de 30 Reduzca volumen a dosis previa minutos de aplicación, especialmente con los ex- Reduzca volumen a 2 dosis previas Reduzca volumen a 3 dosis previas tractos acuosos.125 (Moderada calidad de eviden- Reduzca volumen a 4 dosis previas cia). Después de la aplicación de la inmunoterapia Según opinión de alergólogos es recomendable que el paciente permanezca en Ajuste para inicio de un frasco nuevo (durante fase de mantenimiento) la sala de espera al menos 30 minutos, para aten- 1a aplicación de Reduzca volumen ya tolerado a la mitad der oportunamente reacciones adversas sistémicas Ajuste después de reacciones adversas sistémicas (fase de inducción ymantenimiento) Reduzca volumen a dosis previa toleradaReduzca volumen diez veces de dosis previa (una dilución ◊ Cuidados previos a la aplicación de ITSC Continuar lentamente o suspender según opinión alergólogo - Tener dos identificadores en el frasco de vacuna del paciente * RAS = Reacción Adversa Sistémica. Nota: El esquema sugerido de ajuste de dosis después de una - No aplicar la vacuna si el paciente cursa con asma no controlada o si tuvo una interrupción en la aplicación de la inmunoterapia se base en un estudio retrospectivo estadouniden- hospitalización/atención en urgencias la semana anterior se118y la opinión de expertos. Los especialistas en alergia mexicanos tendremos que probar este u otro - Tener firmada la hoja de consentimiento informado (Anexo 2) esquema parecido y adaptarlo en caso necesario.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
◊ Tabla 4.2. Dosis de mantenimiento probablemente efectiva, según procedencia de los extractos.
Dosis MANTENIMIENTO, Procedencia extracto probablemente efectiva Ej. ALK, IPI-ASAC, Leti 0.3-0.8 mL directamente tomados desde el frasco de mantenimiento. Tomar en cuenta que al mezclar 2-3 (o más) ‘Patient named product' alergenos automáticamente se diluyen.
Dosis máxima tolerada. Aproximadamente aplica: Preparar frasco de Materia prima EEUU mantenimiento tomando 0.05-0.2 mL de un extracto concentrado de Allerquim, Allerstand1:10 p/v, para aforar a 3 ml. De esto aplicar 0.5 mL Igual, pero tomando 0.1-0.5 mL del frasco concentrado 1:10 p/v.
Ej. Rocel, Al ergomex Probablemente la dosis óptima para IT esté más cerca de 100-500 AU, ya que las cifras de 500-2000 fueron extrapoladas de extrac- tos europeos, sin tomar en cuenta diferencias EEUU (recomendaciones en materia prima y adyuvantes.
según Parámetros Prácti- ¿? 15 mcg Can f 1 0.5 ml de 1:100 o 1:200 Dosis máxima tolerada * En la inmunoterapia con veneno de himenópteros se debe administrar el veneno, no un extracto de cuerpo completo del insecto.
Immunotherapy, Allergy 2011, en prensa), Sin 4.2.2 Dosis programada de mantenimiento para los ex- embargo, esta revisión concluye que cada produc- tractos alergénicos to debe demostrar su propia dosis óptima, ya que no se pueden extrapolar dosis del producto de un Para una adecuada dosificación es importante to- fabricante a otro. La recomendación de la dosis mar en cuenta que los extractos alergénicos eu- de mantenimiento, depende del extracto utiliza- ropeos son comercializados como ‘patient named do.51,71,73,86,127-129 Otro hallazgo del estudio es que product', que significa que la dosis de manteni- las dosis bajas de alergenos, no muestran mayor miento se administra al paciente, sin diluir, desde mejoría que el efecto placebo (que es alrededor del el frasco de mantenimiento.131 30%). (Calidad de evidencia alta). Los extractos de los otros tres grupos, se ven- den como concentrados. En este caso deben diluir- 4.2.1 Extractos alergénicos en México se para preparar el frasco de mantenimiento del En México existen oficialmente tres diferentes gru- paciente. La potencia de los frascos de los concen- pos de proveedores de alergenos. Además se llegan trados se expresa como (Bioequivalent) Allergy unit a usar productos de un cuarto grupo 130. Según su = (B)AU) por mililitro, como Protein Nitrogen Units procedencia, cada grupo de alergenos tiene sus es- (PNU) por mililitro o como gramo de liofilizado quemas de dosificación y es importante respetar por 100 mL de diluyente (= peso/volumen, p/v, esto para alcanzar dosis más eficaces (Tabla 4.2)
o por sus siglas en inglés w/v). Los extractos no Los extractos disponibles en México son los estandarizados se comercializan como productos muy concentrados, 1:10 p/v, o medianamente con- centrados, 1:100 p/v, indicando respectivamente 1. Extractos europeos estandarizados y no es- la presencia de un gramo del extracto alergénico liofilizado aforado con disolvente hasta un total de 2. Extractos nacionales, importados como liofili- 10 mL o 100 mL de volumen. zados desde Estados Unidos y acondicionados Frecuentemente se confunden estas expresio- para su venta localmente, sin estandarización. nes de potencia, con diluciones que se hacen poste- 3. Extractos nacionales, fabricados con materia riormente desde el frasco concentrado, como son prima local, sin estandarización.
1:10 volumen/volumen para indicar una dilución de 4. Extractos de proveedores estadounidenses: 0.5 mL del concentrado en 4.5 mL del diluyente, estandarizados y no estandarizados.
1:100 v/v para indicar una dilución de 0.05 mL del Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 ◊ Tabla 4.3. Preparaciones de las diluciones de vacuna en concentración de altas. En aquellos pacientes con reacciones adver- sas sistémicas (RAS) frecuentes con dosis menores a la terapéutica, debemos alcanzar la máxima dosis Técnica de preparación del frasco final del frasco Frasco original, del cual se tomará ◊ Dosis de mantenimiento de inmunoterapia subcutánea Al preparar el frasco de mantenimiento del paciente, se recomienda - Tomar en cuenta que los extractos estandarizados tienen menos fluctuación de potencia lote a lote, y por tanto son más seguros para la ITSC.
- Tomar en cuenta que los extractos se diluyen al combinar varios alergenos en En pacientes altamente sensibles: agregar una dilución extra: - En caso de reacciones sistémicas debe reducirse la dosis programada hasta encontrar la dosis máxima terapéutica (aquel a con mejoría clínica, pero sin reacciones adversas sistémicas).
Se recomiendan las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC concentrado en 4.95 mL del diluyente, etc. Las in- - En caso de usar extractos europeos: Seguir las instrucciones del proveedor para definir la dosis de mantenimiento para el paciente.
dicaciones para dosis en la Tabla de los extractos
no estandarizados son en p/v (Tabla 4.3), para las
Se sugieren las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC recomendaciones de las dosis de mantenimiento - En caso de usar extractos no estandarizados (importados o mexicanos), vea las dosis sugeridas en la Tabla 4.2. Tomar en cuenta que los extractos importados y acondicionados en México para su venta, generalmente tienen una En inmunoterapia, lo ideal es utilizar alerge- potencia mayor y por ende el volumen del extracto concentrado que se agrega al nos estandarizados para asegurar la concentra- frasco de vacuna es menor que con los extractos nacionales.133 ción del alergeno mayor.132 Con estos extractos la - En caso de usar extractos estadounidenses, ver la Tabla 4.2 con las dosis mejoría clínica con la ITE está ampliamente do- probablemente efectivas, según los Parámetros Prácticos estadounidenses de Inmunoterapia.10 Para la dosis de los ácaros de polvo casero, Ver el comentario cumentada (ver sección 3.1 y 3.2); el efecto a lar- de la Tabla.
go plazo se consigue con mayor probabilidad con dosis y un tiempo de administración adecuados. Algunos proveedores estadounidenses y europeos 4.3 Número máximo de alergenos en un frasco específican la cantidad del alergeno mayor en mi-crogramos por mililitro en su correspondencia con Una inmunoterapia eficaz necesita que una can- el cliente. Debido a la variedad en métodos para tidad adecuada de alergeno sea administrada al determinar la cantidad de alergeno mayor, estos da- paciente. Al mezclar 10 alergenos en un solo frasco, tos no se pueden usar para comparar dosis entre se diluyen entre ellos. Esto se puede evitar al usar frascos muy concentrados desde los cuales se pre-para la vacuna (es decir frascos 1:10 p/v). (Calidad 4.2.3 Dosis programada de mantenimiento y dosis máxi- de evidencia alta). Existe controversia en cuanto al uso de mezclas de alergenos de un mismo grupo, como mezcla de pastos, mezcla de árboles, etc., La dosis de mantenimiento programada es aque- tanto para pruebas cutáneas como para inmuno- lla que ha mostrado eficacia clínica en estudios terapia. Generalmente se prefiere probar los aler- controlados (Tabla 4.2). Sin embargo, no todos los
genos individualmente después de un resultado pacientes toleran las dosis programadas. Así la do- positivo en la PCP con una mezcla, para dar una sis de mantenimiento debe ser la dosis máxima inmunoterapia dirigida. Con ello se evitarán la terapéutica de cada alergeno para obtener mejoría administración de alergenos a los cuales el pacien- clínica del paciente, sin que presente reacciones te no haya presentado sensibilidad y también el adversas sistémicas; ésta debe ser personalizada, aumento innecesario del número de determinan- indicada y supervisada por médicos alergólogos. tes alergénicos en la ITE (comentario sin recomen- Las dosis máximas terapéuticas frecuentemente dación específica, no consenso).
causan reacciones adversas locales leves.
Hay otro factor que limita el número de alerge- En los pacientes con reacciones locales y/o nos que se deben incluir en un frasco de vacuna. sistémicas es más difícil alcanzar concentraciones Un alergeno único en un frasco de mantenimiento Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
genera una buena respuesta inmunológica y re- el mantenimiento no se pasa al siguiente frasco duce la reactividad en pruebas de reto postrata- más potente, porque se aplican dosis de la mis- miento. Sin embargo, la misma cantidad del aler- ma concentración. Sin embargo, aquí la limitante geno junto con otros nueve alergenos, sólo logra es la estabilidad del extracto de mantenimiento. cambiar ligeramente los parámetros inmunológi- Después de varias semanas o meses ciertos aler- cos y no mejora la prueba de reto.134 (Calidad de genos se fijan al cristal del frasco, lo que reduce su evidencia moderada). Una posible explicación es concentración en la mezcla,137 (Esch R, Plunkett que las células dendríticas tienen una capacidad G, datos no publicados). En consecuencia, es pre- limitada de procesamiento de alergenos. General- ferible preparar frascos de ITSC que duren máxi- mente se reduce el número de alergenos a admi- mo seis meses. En la Tabla 4.3 se presenta un
nistrar en la inmunoterapia, al tomar en cuenta los ejemplo para preparar los frascos.
cruces alergénicos entre los extractos.135 Finalmente, existe una última regla para la ◊ Volumen del frasco mezcla adecuada de los alergenos: extractos con alto contenido de proteasas, como la cucaracha y - Los frascos de la fase de inducción de tolerancia tengan un volumen máximo los hongos, degradan alergenos con pocas protea- sas, especialmente las gramíneas. (Calidad de evi- - Los frascos de la fase de mantenimiento tengan un volumen máximo de 5 mL y una caducidad no mayor a seis meses.
En conclusión, se sugiere que no se mezclan más de cuatro a cinco alergenos en un frasco de 4.5 ¿Cuál diluyente usar para preparar el frasco mantenimiento. Además no es recomendable com- de vacuna del paciente? binar extractos con alta y baja cantidad de pro-teasas. Si se necesita administrar más alergenos o Existen datos en ensayos de laboratorio que mues- alergenos de alta y baja cantidad de proteasas, se tran que extractos muy diluidos se adhieren al prepararán en dos frascos y se aplicarán en jerin- cristal del frasco, eliminándoles casi por completo gas diferentes, en lugares separados.
de la solución. Esto se observa desde la dilución 1:100, pero es más marcado desde 1:1000 v/v, en adelante.137 Esta reducción de la potencia se puede ◊ Número máximo de alergenos en un solo frasco inhibir casi por completo agregando una proteína a la mezcla, como la albúmina humana. Sin em- - No combinar alergenos de baja cantidad de proteasas con alergenos con alta bargo, en México, aún es difícil conseguirla.
Estas son observaciones en ensayos en labo- ratorio, que falta confirmar en pruebas biológicas - No mezclar más de cuatro a cinco alergenos en un solo frasco en humanos, pero podrían explicar el por qué un - En caso de incluir más alergenos o hacer combinaciones no recomendadas frasco nuevo tiene más probabilidad de causar re- (extractos con alta y baja cantidad de proteasas): preparar dos frascos y aplicar acciones adversas. con jeringas diferentes.
4.4 Volumen total de un frasco ◊ Diluyente a usar para preparar la vacuna de ITSC Los frascos de la fase de inducción de tolerancia - Usar solución salina fenolada con albúmina humana 0.3% como diluyente, so- generalmente no deben tener más de 3 a 4 mL de bre todo para los frascos más diluidos de la fase de inducción a la tolerancia. volumen. Con una a dos aplicaciones semanales (Importante: no usar albúmina bovina, ya que puede sensibilizar) de dosis en incrementos de 0.05 mL, 0.1 mL, 0.2 - Tener cuidado especial al iniciar un frasco nuevo, aún si su preparación fue idéntica al frasco previo. mL, etc., hasta 0.5 mL el volumen que se ocupará - Descartar los frascos de ITSC de mantenimiento con caducidad hasta seis a es de sólo 1.55 mL. Para no prolongar innecesa- ocho meses después de preparados.
riamente esta fase, después de llegar a 0.5 mL se puede seguir con el próximo frasco más concen- 5. Dosificación y esquemas de aplicación de la trado. Por razones prácticas y logísticas en clínicas del sector salud el médico, se puede ver obligado a modificar este concepto. Coordina: Noel Rodríguez Pérez
Los frascos de la fase de mantenimiento po- Co-autores: Maria de Jesús Ambriz Moreno, Joel
drían tener un volumen mayor, porque durante Oyoqui Flores, Carlos Baez Loyola Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 ◊ Tabla 5.1. Esquema semanal de inmunoterapia en fase de inducción de tolerancia.
1. ¿Cuánto dura la fase de inducción de tolerancia de ITSC? 2. ¿Cuál es el esquema de dosis de la fase de inducción? 3. ¿Cuál es la frecuencia de las dosis de mantenimiento? 0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50 4. ¿Cuánto tiempo dura la fase de mantenimiento? 0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50 5. ¿Es recomendable el uso de vacuna bacteriana? 0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50 6. ¿Dónde debe aplicarse la vacuna de ITSC? Concentración de mantenimiento 0.05, 0.10, 0.20, 0.30, 0.40, 0.50 5.1 Esquemas de aplicación y sus modificacio- nes en inmunoterapia subcutánea.
programada. (Por consenso de expertos mexica-nos). Así la concentración del frasco de inicio en No existe un esquema único para la aplicación de la fase de inducción de tolerancia debe ser aproxi- la inmunoterapia subcutánea. Los esquemas usa- madamente 1:1000 v/v a partir de la concentración dos en los ensayos clínicos tienen diferencias. Con de mantenimiento programada, aplicando 0.05 mL base en los estudios publicados y la experiencia como volumen inicial y 0.5 mL como volumen fi- de sus miembros, los Parámetros Prácticos para nal (Tabla 4.3).
Inmunoterapia, publicados por AAAAI, ACAAI, La frecuencia de aplicación durante la fase de European Academy of Allergy and Clinical Immu- inducción es de una a dos veces por semana, con nology (EAACI) y la British Society for Allergy and diferencia mínima de dos días. Se aplicarán de Clinical Immunology (BSACI), sugieren esquemas cuatro a seis dosis por cada concentración, incre- de ITSC similares.10,62,138 mentando el volumen de la aplicación desde 0.05 mL hasta 0.5 mL con incrementos de 0.05-0.1 mL 5.1.1 Fase de inducción de tolerancia: duración por dosis, de acuerdo a la sensibilidad y toleran- La inmunoterapia subcutánea clásica tiene dos fa- cia del paciente. En pacientes altamente sensibles ses de aplicación: la fase de inducción de tolerancia se puede reducir diez veces la dosis inicial. La (tres a seis meses) y la de mantenimiento (tres a Tabla 5.1, muestra una propuesta de esquema de
seis años). La duración de la fase de inducción de tolerancia debe ser suficiente para permitir el de-sarrollo de tolerancia del paciente, sin reacciones 5.1.3 Modificaciones en las dosis adversas sistémicas (RAS), pero dentro de un pe- No se cuenta con lineamientos para la reducción riodo aceptable para no posponer innecesariamente de la dosis posterior a una RAS . En la práctica la llegada hasta la dosis máxima terapéutica y con generalmente se reduce a la dosis previa tolerada, ello la eficacia de la ITSC. Debido a que las manifes- después de una reacción sistémica leve o a una taciones inmunológicas de la tolerancia inducida se concentración previa –es decir reducir la dosis 10 pueden observar a las dos a cuatro semanas de ha- veces después de una RAS moderada. Después ber iniciado la ITSC,139 se recomienda que la fase de de una RAS grave se debe descontinuar la ITSC o inducción dure entre tres a seis meses, dependiendo continuarla con mucha cautela, ya que el riesgo de de la sensibilidad del paciente. Ver la sección 5.2, una nueva RS es mayor.47 para la duración de la fase de mantenimiento. (Por Cuando el intervalo de administración de la consenso de expertos mexicanos).
ITSC ha sido prolongado -sobre todo en la fase de inducción - es recomendable disminuir la concen- 5.1.2 Fase de inducción de tolerancia: esquema de au- tración particularmente en los pacientes con riesgo alto de RAS (Tabla 4.1).49,118
En algunas clínicas se recomienda que en pa- La fase de inducción de tolerancia sirve para apli- cientes altamente sensibles, se disminuya la dosis car dosis gradualmente mayores del alergeno has- en la ITSC cuando estén expuestos a un ambien- ta alcanzar la dosis programada -o en su defecto la te con concentraciones altas del alergeno admi- dosis máxima terapéutica-. Es recomendable que la nistrado, cursen con asma no controlada o ten- dosis inicial de la inmunoterapia sea 10 000 (diez gan exacerbaciones de sus síntomas alérgicos y/o mil) veces menor a la dosis de mantenimiento Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
◊ Esquemas de aplicación en la fase de inducción de ITSC se basa en la evaluación clínica individualizada, to-mando en cuenta que existe el efecto placebo, que en estudios clínicos es alrededor de 35%. - Iniciar con una dosis aproximadamente 10 000 veces más baja que la dosis de Además de considerar los beneficios clínicos mantenimiento programada - Una duración de tres a seis meses de la ITSC se debe dar mayor objetividad a la va- - Aplicar una a dos veces por semana.
loración de cada caso con el uso de escalas de sín- tomas, consumo de medicamentos o pruebas de - Usar una serie de cuatro diluciones seriadas de 1:10 a partir del frasco con la concentración de mantenimiento.* La eficacia a largo plazo de la inmunoterapia - Aplicar de cada concentración cuatro a seis dosis, aumentando el volumen de específica se ha documentado con estudios aleato- rizados, doble ciego y controlados con placebo en - Un esquema de ajuste de dosis para aplicaciones tardías, frascos nuevos y anafilaxia por himenópteros, rinitis alérgica y asma después de reacciones adversas sistémicas*** alérgica, en niños y adultos y para diversos tipos de * Ver la Tabla 4.3, ** Ver la Tabla 5.1, *** Ver la Tabla 4.1.
aeroalergenos.77,78,89,147-151 Sin embargo, casi todos estos estudios se han diseñado para documentar Consideramos conveniente realizar estudios la eficacia terapéutica del procedimiento y no para en México que corroboren las recomendaciones determinar el momento de suspender el tratamien- hechas en esta Guía. to. Por otra parte, si además de los efectos tera-péuticos de corto y mediano plazo, consideramos 5.2 Fase de mantenimiento: ¿Cuándo suspen- la prevención del asma en pacientes con rinitis der la Inmunoterapia? alérgica, la disminución de nuevas sensibilizacio-nes y la persistencia del efecto terapéutico aún des- Un aspecto de la inmunoterapia específica sin evi- pués de la discontinuación,78 resulta aún más difí- dencia clara para todos los alergenos es la referente cil asegurar de manera categórica en qué momento a su duración óptima, es decir, cuándo debemos debe suspenderse la inmunoterapia.152 suspenderla en los pacientes que han tenido una En un ensayo clínico controlado con ITSC con respuesta favorable al tratamiento.
Phleum pratense durante tres a cuatro años, Dur- Los lineamientos y revisiones que se han pu- ham y colaboradores no observaron diferencia en blicado del tema7,60,112,126,140,141 todos proponen un la escala de síntomas, en el uso de medicamentos término de tres a cinco años de duración, con una y en las pruebas de reto entre el grupo que conti- mayor tendencia hacia los cinco años. Las conclu- nuó tres años más con ITSC y el grupo que la había siones están basadas en pocas publicaciones di- suspendido.77A un grupo de pacientes con buena rectamente relacionadas con este aspecto a partir respuesta a la ITSC con Dermatophagoides pteronys- de estudios de eficacia y seguimiento de ITSC (ca- sinus por uno a cuatro años se les siguió por tres lidad de evidencia alta). El primer punto a consi- años más evaluando los síntomas y pruebas de fun- derar es la evaluación de la eficacia, dado que se ción pulmonar, se observó que 45% de los pacientes trata de un procedimiento terapéutico con bene- no recayeron y a mayor tiempo de inmunoterapia ficios clínicos a corto y largo plazo. Actualmente fue menor la frecuencia de recaídas.89 Una inmuno- sólo contamos con marcadores indirectos (surroga- terapia con alergenos más complejos, como los áca- te markers), varios de ellos subjetivos, acerca de la ros, puede necesitar más de tres años para lograr su eficacia del tratamiento durante su aplicación y su eficacia. (Opinión de expertos mexicanos).
efecto benéfico después de suspenderlo. En la ITSC por alergia a veneno de himenóp- Aunque algunos parámetros como los niveles teros hay una mayor cantidad de estudios contro- séricos de IgG , IgE total y específica y la reacti- lados,153-159 quizás porque la condición clínica de vidad cutánea alergeno-específica se asocian con estos pacientes es diferente a la de enfermos con la respuesta favorable a la inmunoterapia,142 la co- alergia de las vías respiratorias y se vuelve un mo- rrelación no es absoluta ni constante. Por ahora el delo más reproducible aunque sea una entidad me- mejor marcador indirecto es un ensayo que mide nos frecuente: se administra como monoterapia, se la función de la IgG específica, el análisis FAB (Fa- dispone de alergenos estandarizados aplicados en cilitated Antigen Binding),139,143,144 pero aún no es un dosis precisas, es más accesible el seguimiento clí- ensayo comercial. La monitorización de la eficacia nico y para-clínico y no hay patología inflamatoria Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 subyacente porque no hay exposición frecuente, como con los aero-alergenos.
- Aplicar la ITSC con otros alergenos inhalables por lo menos durante tres a La mayoría de los estudios con veneno de hi- cinco años, considerando que una inmunoterapia con alergenos más complejos, menópteros muestran que un periodo de cinco como los ácaros, pueda necesitar más de tres años para su eficacia (Opinión de años de tratamiento podría ser suficiente para la mayoría de los pacientes. Se ha descrito que hasta - Determinar la duración de la inmunoterapia con veneno de himenópteros 15% de los pacientes pueden recaer en un plazo de -especialmente abeja- de manera individual por el médico tratante y el paciente evaluando el riesgo-beneficio de descontinuarla.
10 años luego de suspender la inmunoterapia y en dos de los estudios153,156 no se demuestra que cinco 5.3 Uso de Inmunoterapia con vacuna bacte- años sean mejor que tres; sin embargo en los pa- cientes que reciben inmunoterapia por más tiem-po, las recaídas suelen ser leves, rara vez graves y Los resultados de varios estudios muestran que la los pacientes que siguen presentando reacción ante inmunoterapia a base de lisados bacterianos tiene la re-exposición son con mayor frecuencia, los que un efecto inmuno-modulador que se ha relacionado tuvieron menos tiempo de tratamiento.153-156 a una reducción del número y severidad de infec- Por otra parte las pruebas cutáneas no han ciones respiratorias y un aumento en la eficacia de sido útiles para predecir la persistencia de la pro- la inmunoterapia específica con Dermatophagoi- tección, pues algunos pacientes con reactividad des (2B) y pólenes cuando se utiliza conjuntamen- cutánea negativa volvían a experimentar reaccio- te con productos derivados de bacterias (2A).
nes sistémicas con la re-exposición. Más bien la IgE específica podría ser de mayor utilidad, pues 5.3.1 Antecedentes del uso de la vacuna bacteriana no se han observado recaídas en pacientes con niveles no detectables.156,158 Recientemente se ha Hace varias décadas, la inmunoterapia con pro- descrito que la relación de IgE específica/IgE séri- ductos bacterianos, mezcla de bacterias muertas, ca total tiene una mejor correlación con la mejoría fue una práctica generalizada, basada en referen- clínica por ITE,142 pero se desconoce su utilidad cias de experiencia personal de eficacia.160 para valorar el momento adecuado de suspensión Actualmente este procedimiento es poco acep- del tratamiento. Finalmente, se ha descrito que la tado y utilizado, especialmente en países del he- frecuencia de recaídas y reacciones sistémicas misferio norte. No se recomienda su uso en las son más frecuentes en los pacientes con histo- guías de inmunoterapia estadounidenses, debido ria de reacciones graves antes del tratamiento, en a la falta de evidencia de su eficacia.161 Sin embar- quienes tuvieron alguna reacción sistémica du- go, varios alergólogos experimentados sí la siguen rante la inmunoterapia, en los alérgicos a abejas usando (comunicación personal de proveedor de y en quienes estuvieron menos de cinco años en alergenos en EEUU). Además, en los últimos años se ha renovado el interés por la inmunoterapia con En conclusión, no es posible proponer un tiem- productos bacterianos, especialmente por vía oral.
po fijo para la administración de la ITSC. Un pe- La inflamación persistente de las vías respira- riodo de tres a cinco años, probablemente entre torias tiene una alta morbilidad e incluso puede más prolongado mejor, parece brindar el máximo conducir a la incapacidad, especialmente en asma de los beneficios terapéuticos documentados para y rinosinusitis crónica. En estas patologías los lin- la inmunoterapia y el momento de su suspensión focitos Th2, cuya estimulación resulta en una res- debe ser individualizado de acuerdo a parámetros puesta alérgica, y las enterotoxinas de S. aureus, clínicos y para-clínicos. que funcionan como super-antígenos, juegan un papel importante.162,163 ◊ Fase de mantenimiento: ¿Cuándo interrumpir la inmunoterapia? Un área de investigación actualmente acti- va y muy productiva es la utilidad de bacterias y productos bacterianos para la modulación de la - Aplicar la ITSC con pólenes por lo menos durante tres años inflamación alérgica y en asma. Estas estrategias - Aplicar la ITSC con veneno de himenópteros por lo menos durante cinco años, utilizan como blanco a los receptores tipo Toll si el paciente no ha presentado anafilaxia durante el tratamiento- Aplicar la ITSC con veneno de himenópteros sin suspenderla, si durante el (Toll-Like Receptors, TLR), que al estimularse con periodo de mantenimiento el paciente presenta una reacción anafiláctica por sus ligandos emiten una señal que induce una res- inmunoterapia o por una picadura del insecto responsable.
puesta Th1, diferente de la respuesta alérgica Th2. Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
Los ligandos de los TLR son productos bacteria- la mejoría de síntomas entre los grupos, ya que nos, como por ejemplo el ADN y los ribosomas. también el grupo placebo demostró una reducción Se está estudiando la utilidad de los ligandos TLR similar de síntomas, (calidad de evidencia baja).175 solos o unidos a alergenos, en varios ensayos con Los estudios analizados para esta Guía do- resultados alentadores.164,165 En Europa se comer- cumentan que los lisados bacterianos son fuertes cializa un producto para inmunoterapia que com- inductores de una respuesta inmune específica bina alergenos con Mono-fosforil Lípido A (MPL, contra infecciones bacterianas.176 En estudios clí- Pollinex Quattro®, Allergy Therapeutics).
nicos de tratamiento con productos bacterianos, El sistema inmune inmaduro del recién nacido en niños y adultos, se ha observado una tendencia esta prediseñado para una respuesta dominada por a la reducción de la frecuencia y duración de infec- un fenotipo Th2.166 La estimulación natural ade- ciones, reducción del uso de antibióticos, mejoría cuada con productos microbianos, especialmente de síntomas y en la calidad de vida de los pacien- durante el primer año de vida favorece la madu- tes con diversas enfermedades, incluyendo rinitis ración de la respuesta inmune con predominio de alérgica y asma. Con el fin de contar con informa- respuestas dependientes de células Th1.167 Los TLR ción confiable de la inmunoterapia con productos desempeñan un papel fundamental en la respues- bacterianos, es necesario desarrollar estudios con ta inmune innata, donde el sistema inmunológico mejor diseño en términos de cegamiento y asigna- inmaduro del recién nacido no tiene memoria para ción aleatoria, tamaño de la muestra y adecuada su defensa. Los TLR reconocen una gran variedad selección de los pacientes.32 de microbios. Los componentes microbianos esti-mulan diferentes TLR localizados en la mayoría de las células involucradas con la respuesta inmune ◊ Uso de vacunas bacterianas en inmunoterapia específica con alergenos* inmediata como neutrófilos, linfocitos T efectores, células Natural Killer y células dendríticas que son - Considerar el uso de productos bacterianos en pacientes con enfermedades presentadoras de antígenos.168 Estas células incre- alérgicas e infecciones recurrentes, para reducir la frecuencia de infecciones.
mentan su número de acuerdo a la maduración del sistema inmune en los primeros años de vida.169 - Considerar el uso de productos bacterianos en conjunto con alergenos en la inmunoterapia, para reducir sus efectos adversos y aumentar su impacto sobre 5.3.2 Estudios clínicos con productos bacterianos como el sistema inmune.
adyuvante de inmunoterapia con alergenos * Comentario: La calidad de evidencia para sostener un aumento en la eficacia de la ITE con productos bacterianos es aún incompleta y baja (bacterias completas)-moderada(productos de ADN bacteriana En estudios clínicos, el uso de BCG como adyuvante - CpG, ISS, LPS-).
de inmunoterapia específica sólo resultó en un aumento en la producción de IL-12, sin beneficio 5.4 Lugar de la aplicación de ITSC clínico.170,171 Sin embargo, en los últimos años se han utilizado con éxito vacunas que contienen 5.4.1 Reacciones adversas de la ITSC a nivel interna- moléculas inmuno-estimulantes, derivadas del ADN bacteriano (CpG, ISS, LPS, MPL) y que son los ligandos de TLR4 (LPS) o TLR9 (CpG, ISS). El Se encuentra bien documentada la eficacia de la in- uso de inmunoterapia específica con alergenos en munoterapia, sin embargo puede causar reacciones combinación con estas sustancias o fusionada a adversas locales y sistémicas de grado variable. La ellas aumenta su eficacia,83,172-173 (calidad de evi- aplicación de la ITSC se relaciona con una morta- dencia alta) sin causar problemas de seguridad174 lidad muy baja por anafilaxia. Con base en lo an- (calidad de evidencia moderada).
terior, se recomienda que la ITSC se aplique en el Recientemente, se demostró en un ensayo consultorio del médico. En algunos casos no habrá clínico controlado durante un año con 73 pacien- otra opción que aplicarla en el domicilio del pa- tes entre seis a 50 años de edad, una reducción ciente, con indicaciones claras y la firma de carta en la frecuencia de los eventos adversos y en de consentimiento bajo información.
los niveles de IgE-Dpt específica en los pacien- La prevalencia de reacciones adversas loca- tes que recibieron vacuna bacteriana (extractos les extensas (RALext) por ITSC está entre 26% y bacterianos de vías respiratorias mixtos = BVRM) 86%.177 (Calidad de evidencia baja). Los primeros (p = 0.005) y Dpt + BVRM (p = 0.001). Sin em- informes mostraron que las RALext no son pre- bargo, no se observó diferencia significativa en dictivas de una reacción sistémica.178 (Calidad de Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 evidencia baja). Sin embargo, RALext repetidas, sí ◊ Lugar de la aplicación de la inmunoterapia parecen aumentar el riesgo de una reacción adver- sa sistémica. En un estudio retrospectivo se encon-tró una frecuencia de reacciones sistémicas cuatro - Firmar la carta de consentimiento bajo información.
veces mayor en pacientes con RALext repetidas, - Se exija carta de consentimiento firmado. (Anexo 2) que los controles pareados sin RALext.179 (Calidad de evidencia moderada). - Aplicar la ITSC en el consultorio del médico tratante, si esto es posible- Observar al paciente en el consultorio al menos 30 minutos después de la 5.4.2 Eventos adversos con inmunoterapia: Datos mexi- - Si por razones logísticas no se puede aplicar la ITSC en consultorio del médico En un estudio retrospectivo en México en ma- tratante, aplicarla otra unidad médica o eventualmente en el domicilio del yores de cinco años se señalaron reacciones paciente. En este caso: sistémicas por inmunoterapia y pruebas cutá- - Se dan indicaciones escritas precisas y claras de:- El esquema de aplicación neas en uno de cada 57 pacientes,180 (calidad Reglas de seguridad (no aplicar con fiebre, exacerbación, ejercicio físico recién, de evidencia moderada) y una reacción sisté- mica leve en 254 pacientes181 (calidad de evi- - Las reacciones adversas que se puedan presentar dencia moderada). En todos estos casos, las - Cómo actuar en caso que se presente una de el as o en caso de emergencias.
reacciones sistémicas se presentaron los pri-meros 30 minutos posteriores a la aplicación 6. Inmunoterapia específica con alergenos por de los alergenos. Con los resultados de una vía sublingual (ITSL) encuesta nacional se estimó una frecuencia Coordina: Alfredo Arias-Cruz
de casos casi fatales en México de 0.005 por Co-autores: Sandra Nora González-Díaz, Alejan-
consultorio, que se estima en 1.5 casos al año dra Macías-Weinmann, María del Carmen Zárate- en todo el país.182 Hernández, Marisol Belinda Treviño-Salinas 5.4.3 Seguridad de ITSC en consultorio de otro médico o domicilio del paciente En una serie muy extensa, se aplicaron 748 431 Indicaciones para la ITSL dosis en el consultorio del alergólogo tratante, 789 1. ¿A partir de qué edad se aplica la ITSL? 837 dosis en el consultorio de otros médicos y 2 2. ¿Cuál será la dosis de mantenimiento probablemente eficaz 006 335 dosis por el paciente o un familiar en su en relación con la dosis de la ITSC? domicilio. Del total de 3 554 603 dosis aplicadas, 3. ¿Con qué frecuencia se aplica la ITSL? hubo un caso fatal en el consultorio de un médico 4. ¿Cuál es la duración mínima recomendable para ITSL? general, sin describir la aplicación de epinefrina. 5. ¿Dónde se aplica la ITSL? Los autores no informan de la frecuencia de re-acciones sistémicas no fatales.183 En este reporte hubo una muerte por cada 2 900 000 dosis aplica- 6.1 Indicaciones para la inmunoterapia sublin- das en la casa de los pacientes, que resulta menor gual con alergenos a otros estudios donde aplicaron la vacuna en el En forma similar a lo que ocurre con la inmuno- consultorio del médico.46,184 terapia subcutánea con alergenos, la inmunotera- Si un paciente se refiere a otro alergólogo no pia sublingual puede ser considerada como una debería implicar un aumento en el riesgo de reac- opción terapéutica en pacientes con síntomas de ciones anafilácticas, siempre y cuando se notifique enfermedad alérgica en quienes se demuestre la en forma clara y completa el esquema de ITE uti- existencia de sensibilización a alergenos clínica- lizado. Lo anterior difícilmente sucede en la prác- mente relevantes.
tica, y el especialista debe decidir si continuar la Las guías de tratamiento propuestas por inmunoterapia sin cambios o verificar la sensibi- ARIA (siglas en inglés de Rinitis Alérgica y su lidad del paciente y aplicar un nuevo esquema de Impacto en el Asma), aceptan a la ITSL como inmunoterapia (opinión de expertos).
una alternativa a la ITSC para el tratamiento de Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
la rinitis alérgica tanto en niños como en adul- placebo en el control de síntomas y en la reducción tos.68 Por otro lado, aunque en la actualidad los del uso de medicamentos, con un mayor benefi- parámetros para la práctica de la inmunoterapia cio clínico en adultos.188 Aunque los meta-análisis con alergenos en los Estados Unidos de América comentados incluyeron ensayos clínicos metodoló- establecen que en ese país, la eficacia y seguri- gicamente buenos, en general los estudios analiza- dad de la ITSL se considera aún en estudio, re- dos fueron muy heterogéneos, por lo que sólo pro- conocen también que existe evidencia científica veen evidencia sugestiva.67 Al evaluar la respuesta sobre su eficacia en el tratamiento de la rinitis a la ITSL en pacientes con rinitis alérgica, se ha alérgica y el asma alérgica en niños y adultos.49 encontrado que su eficacia es dependiente de la Si bien la eficacia terapéutica de la ITSL ha sido dosis.52,189-190 Por otro lado, algunos estudios han evaluada principalmente en pacientes con mani- sugerido que la ITSL puede prevenir el riesgo de festaciones alérgicas respiratorias (rinitis o asma), nuevas sensibilizaciones y reducir el desarrollo existen diversos estudios clínicos en los que se ha de asma en niños con rinitis alérgica.191-194 investigado su posible utilidad en el tratamiento de otros padecimientos alérgicos.61 6.1.2 ITSL en el tratamiento del asma Al igual que lo que ocurre en la indicación de la ITSC, la ITSL deberá ser considerada sólo si exis- Diversos estudios han mostrado que la ITSL es te una evidencia clara de relación entre la apari- eficaz en el tratamiento del asma alérgica. En un ción de síntomas y la exposición a alergenos a los meta-análisis en el que se evaluó la eficacia de la cuales el paciente esté sensibilizado.61 ITSL en niños asmáticos, se encontró que en nueve La mayor parte de los estudios clínicos en los estudios que incluyeron 441 niños, se reportó una que ha sido evaluada la eficacia de la ITSL en pa- reducción en el puntaje de síntomas y en el uso de decimientos alérgicos respiratorios han sido reali- medicamento de rescate en los niños que recibie- zados utilizando extractos alergénicos de pólenes ron ITSL, la mayoría con extracto de ácaros de pol- (principalmente de pastos) y de ácaros de polvo de vo casero, en comparación con los que recibieron placebo.195 En otro meta-análisis, se evaluaron 25 estudios, algunos de ellos abiertos, en adultos y en 6.1.1 ITSL en el tratamiento de la rinitis alérgica niños asmáticos. En este meta-análisis se demostró La mayoría de los estudios clínicos publicados en que la ITSL tuvo un efecto estadísticamente signi- los que se ha evaluado la eficacia de la ITSL han ficativo en la reducción del uso de medicamentos sido conducidos en pacientes con rinitis o rinitis y de rescate, función pulmonar y mejoría global del asma, tanto en niños como en adultos.61 En 2005 asma,196 aunque también este meta-análisis tiene se publicó el primer meta-análisis sobre el uso sus debilidades.197 de ITSL en rinitis alérgica, en el cual incluyeron 22 estudios con 979 pacientes y se observó que 6.1.3 ITSL en el tratamiento de otras enfermedades alérgicas la ITSL fue significativamente más efectiva que el placebo.185 En 2010, el mismo grupo de tra- Algunos estudios han sugerido que la ITSL podría bajo publicó una actualización del meta-análisis, ser de utilidad en el tratamiento de la dermatitis con un aumento considerable del número de atópica (leve a moderada),198 alergia a alimentos,199 pacientes, y se confirmó la eficacia de la ITSL.186 alergia a látex200,201 y reacciones locales grandes Otro meta-análisis realizado en el sub-grupo de ni- por veneno de himenópteros.202 Los ensayos clíni- ños de cuatro a ocho años de edad, con rinitis, en cos que se han realizado con estas indicaciones el cual se incluyeron 10 estudios (484 pacientes), tienen buen diseño, pero considerando que aún demostró eficacia significativa de la ITSL compa- son pocos, actualmente todavía se considera el uso rada con placebo, evaluada mediante puntaje de de la ITSL en el tratamiento de estas enfermedades síntomas y uso de medicamentos de rescate.187 como experimental.61 En un meta-análisis más reciente, realizado con la finalidad de evaluar la eficacia de la ITSL 6.1.4 Consideraciones especiales con alergenos de pastos en pacientes con rinitis Antes de la indicación de la ITSL, deberá evaluarse alérgica estacional, se analizaron 19 ensayos clí- nicos con un total de 2971 pacientes, niños y la capacidad del paciente para la adecuada admi- adultos, y encontraron que la ITSL fue superior al nistración de las dosis de los extractos alergénicos. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Mucho se ha discutido acerca de la necesidad de mantener las gotas en el lecho sublingual durante - Considerar la indicación de ITSL en casos selectos de pacientes con alergia dos minutos. Esto será difícil de cumplir para pre- a alimentos, dermatitis atópica (con sensibilización a aero-alergenos), alergia a escolares. Allam y colaboradores, comprobaron látex o reacciones locales grandes por picadura de himenópteros, en quienes, con biopsias de diversos lugares de la cavidad oral, a juicio del médico especialista, pudiera conseguirse un beneficio clínicamente que la relación células dendríticas/células cebadas significativo, adicional al obtenido sólo con los tratamientos convencionales ac-tualmente recomendados.
(relacionadas con eficacia y eventos adversos, res-pectivamente) es aún mejor en otras localidades 6.2 Uso de ITSL en relación a la edad de los intra-orales y óptimo en el vestíbulo (calidad de evidencia moderada). Esto aunado al hecho de que la ITSL es espesa, dado que su diluyente contiene Debido principalmente a que las inyecciones repe- 50% glicerina y la eficacia demostrado a partir de tidas de la ITSC suelen ser una experiencia trau- dos,203 tres204 y cuatro años,205(calidad de eviden- mática en los primeros años de vida, además de la cia desde baja a moderada) el ‘no deglutir por dificultad de los niños pre-escolares para expresar dos minutos' no parece ser una indicación rígida. claramente síntomas relacionados con reacciones Es recomendable no beber, comer o lavarse los adversas sistémicas, la ITSC no es comúnmente re- dientes durante los diez minutos siguientes a la comendada para los menores de cinco años. Debido aplicación, para facilitar la permanencia de los a que la ITSL ha mostrado ser eficaz y segura en alergenos in situ.
niños de mayor edad y adolescentes con rinitis alér- Tomando en cuenta que tanto la ITSC como la gica y/o asma, se ha sugerido a la ITSL como una ITSL han mostrado ser eficaces en el tratamiento alternativa para el tratamiento específico de enfer- de la rinitis y el asma alérgicas, ambas formas de medades alérgicas en menores de cinco años.206 inmunoterapia pueden ser consideradas dentro del Si bien la mayoría de los estudios clínicos so- plan de tratamiento para los pacientes pediátricos bre ITSL se han llevado a cabo en mayores de cin- o adultos que sufren de estos padecimientos. La co años de edad, otros estudios han evaluado la elección de una u otra forma de inmunoterapia seguridad y la eficacia de ITSL en niños a partir deberá realizarse en el contexto de cada caso en de los dos años de edad, con extractos de pólenes particular, analizando en conjunto con el paciente y ácaros del polvo casero.203,204, 207,208 Por lo tanto, (y los padres del paciente en los casos de menores la evidencia actual considera a la ITSL como un de edad), factores tales como la forma de adminis- tratamiento seguro en niños de dos a cinco años. tración, el lugar recomendado para la administra- Se estima que 5% a 15% de los niños tratados con ción, el riesgo de reacciones adversas, los costos y ITSL llegan a presentar alguna reacción adversa la factibilidad de apego al tratamiento.138 durante su tratamiento, la mayoría de las cuales La ITSL puede ser considerada como alter- son auto-limitantes y de intensidad leve a modera-da, manifestadas principalmente como reacciones nativa de tratamiento en pacientes que han pre- locales (prurito y/o edema oral). Se ha reportado sentado reacciones sistémicas con la adminis- una frecuencia de reacciones adversas de entre tración de ITSC o cuando el paciente rechaza 0.08 a 1.8 por cada 1000 dosis de ITSL. Hasta aho- recibir las inyecciones de extractos alergénicos ra no se han documentado muertes relacionadas con la administración de ITSL en ningún grupo etario.49,61,209 ◊ Indicaciones de la inmunoterapia específica con alergenos por vía Por otro lado, la ITSL ha mostrado ser segu- ra en adultos. No parece haber diferencia en la frecuencia de reacciones adversas entre niños y - Considerar la ITSL como alternativa a la ITSC en niños y adultos con rinitis adultos.210 Asimismo, la mayoría de las reacciones alérgica y/o asma alérgica, en quienes esté indicada la inmunoterapia específica adversas en adultos son también de intensidad con alergenos (ver capítulo 2), con sensibilización a pólenes y/o ácaros de polvo leve a moderada. Aunque se han publicado repor- de casa, y que:-- a juicio del médico especialista tratante, tengan un mayor riesgo de desarrol ar tado algunos casos de anafilaxia, en ninguno de reacciones adversas sistémicas por la administración de ITSC; ellos ha sido fatal.211-213 La anafilaxia inducida por -- han presentado reacciones adversas sistémicas con ITSC; ITSL parece ser más común en pacientes que no -- rechazan el tratamiento con inyecciones pero aceptan la vía sublingual toleran la ITSC.214,215 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
Considerando la eficacia observada en el trata- directamente de la dosis, se desconoce si esta rela- miento de la rinitis alérgica y el asma, así como su ción es igual para todos los alergenos.189,216 perfil de seguridad en adultos, la ITSL, podría ser En general, se acepta que la dosis de alergeno indicada sin un límite superior de edad en pacien- para la ITSL debe ser bastante mayor que para la tes adultos que tengan indicación de inmunotera- ITSC. Además se ha demostrado que la aplicación pia específica, siempre y cuando no coexista algún diaria es más eficaz para inducir cambios inmu- factor de riesgo significativo (por ejemplo: uso de nológicos, que las aplicaciones dos o tres veces por -bloqueadores, hipertensión arterial, enfermedad semana (calidad de evidencia moderada),217 ver la coronaria, enfermedad cerebro-vascular y/o arrit- sección 6.4. Los estudios en búsqueda de la dosis de mias cardiacas).61 ITSL con gramíneas concluyeron que la dosis ópti-ma diaria para ITSL era semejante a la dosis men- ◊ Uso de ITSL en relación a la edad de los pacientes sual de mantenimiento de ITSC.52,218 Resulta muy difícil hacer una comparación absoluta para todos los alergenos entre las dosis de la ITSL y las de - Considerar la indicación de ITSL a partir de los cuaro años, siempre y cuando el la ITSC, debido a las diferencias entre las prepa- paciente reúna los criterios recomendados para su indicación (ver sección 6.1).
raciones de los extractos alergénicos usadas para una y otra forma de inmunoterapia.61,131,219 En los - Considerar la indicación de ITSL en niños de dos a tres años de edad con rinitis primeros estudios de hace diez años, en los que alérgica y/o asma alérgica, si se reúnen los criterios recomendados para ITSL se ha evaluado la ITSL de manera aleatoria, doble (ver sección 6.1).
- No indicar ITSL en pacientes con factores de riesgo que puedan complicar re- ciego y controlada con placebo, la dosis de alerge- acciones adversas sistémicas (hipertensión arterial de difícil control, enfermedad no empleada ha variado de tres a 375 veces la dosis coronaria, enfermedad cerebro-vascular, arritmias cardiacas) mensual correspondiente de ITSC.209 - Evaluar si se indica ITSL en pacientes que toman medicamentos que pueden El primer estudio dosis-efecto de ITSL en ni- interferir con el tratamiento en caso de anafilaxia (uso de -bloqueadores). - De- ños se realizó con dos dosis de extracto de polen berá intentar cambiar estos medicamentos no deseables por otros que no inter-fieren antes del inicio de la ITSL de abedul. En este estudio, los niños que recibie-ron menor dosis (1.6 mcg) mostraron mejoría en sus síntomas, pero en los que recibieron mayor do- 6.3 Dosis de la ITSL en comparación con las sis (13 mcg), no sólo se redujeron los síntomas sino dosis recomendadas para la inmunoterapia también la necesidad de medicamento220 (calidad de evidencia moderada).
En su meta-análisis sobre la eficacia de la La eficacia y seguridad de la inmunoterapia especí- ITSL con alergenos de pastos en rinitis alérgica, se fica están estrechamente relacionadas con la canti- encontró que las dosis mensuales de alergeno dad de alergeno que se administra en los pacientes mayor utilizadas en los 19 estudios analizados, que reciben este tipo de tratamiento. En el caso varió de 3 mcg a 1200 mcg, mientras que la do- de la ITSC, la experiencia clínica y el gran número de sis mensual promedio para el alergeno mayor de estudios desarrollados a lo largo de sus cien años Phleum pratense (Phl-p-5) fue de 450 mcg. La me- de historia, han permitido establecer las dosis de jor respuesta clínica al tratamiento con ITSL se mantenimiento que probablemente sean eficaces presentó en pacientes que recibieron una dosis para los alergenos más relevantes (ver capítulo 3). mensual >276 mcg de alergeno, y no hubo diferen- Para los primeros estudios con ITSL, por lo general cia entre la dosis de 450 mcg y las dosis >600 mcg, las dosis fueron elegidas en forma empírica.216 No lo que sugiere que la mejor dosis costo-efectiva po- ha sido hasta recientemente que el reporte de la dría ser de 450 mcg al mes, exactamente treinta dosis exacta sea requerido por los editores de las veces su dosis mensual recomendada para ITSC.188 revistas indizadas, lo que obliga a los investiga- En estudios recientes (uno en niños y adoles- dores a establecer la cantidad de microgramos del centes y el otro en adultos), se determinó que la alergeno principal aplicado en cada dosis.
dosis diaria óptima de mantenimiento para el aler- Existe una gran variabilidad entre las dosis geno mayor, Phl-p-5, administrado en tabletas, es empleadas en los diferentes estudios en los que se de cinco a 25 mcg, lo que representa cerca de 30 han evaluado los efectos de la ITSL.188,190,206 Aun- veces la dosis mensual de ITSC 221,222 (ambos con que parece ser que la eficacia de la ITSL depende calidad de evidencia alta).
Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Se ha sugerido por consenso de expertos que La ITSL pre-estacional - estacional con admi- la dosis mínima diaria de alergeno mayor para nistración diaria de dosis altas de polen de gra- ITSL debe ser de 5 mcg 216(opinión de expertos no míneas en tabletas, es eficaz en el tratamiento mexicanos). Se requiere de un mayor número de de la rinitis alérgica estacional en los niños, de ensayos clínicos controlados (en niños y adultos) acuerdo a dos estudios con más de 200 pacientes para determinar en forma más precisa la dosis efi- cada uno, (calidad de evidencia alta).205,228 Los caz para otros alergenos relevantes utilizados en resultados mostraron una reducción significativa en los síntomas y en el uso de medicamentos du-rante la temporada de polen, con un efecto aún ◊ Dosis de ITSL en comparación con las dosis de ITSC mayor durante la temporada pico de polen.
La eficacia clínica de la ITSL pre-estacional – estacional parece relacionarse con la duración de -Usar aplicaciones diarias en ITSL la administración pre-estacional y se sugiere un - Utilizar al menos el equivalente a 5 mcg diarios de alergeno mayor como dosis de mantenimiento para la ITSL.
periodo mínimo de ocho semanas de tratamien- - Para alergenos no estandarizados dosis diaria de mantenimiento de ITSL similar to pre-estacional para obtener una buena eficacia, a la dosis mensual de ITSC de mantenimiento.
(calidad de evidencia moderada).229 - Alcanzar si es posible una dosis de 15 mcg/día del alergeno mayor del gru- Por otro lado, en un ensayo clínico de ITSL po cinco (450 mcg mensuales) como dosis de mantenimiento para la ITSL con con extractos de pólenes de árboles a dosis inter- media, en gotas cinco veces a la semana, se en- 6.4 Frecuencia de administración de la ITSL contró que este esquema de ITSL fue eficaz para la reducción de los síntomas y del uso de medica- El régimen de administración de la ITSL puede mentos en niños con rinitis alérgica. En este es- variar de una vez al día a una vez a la semana, tudio la eficacia estuvo relacionada con la dosis en los primeros estudios publicados de ITSL. En administrada, (calidad de evidencia moderada).220 cerca de 50% de los estudios publicados, se ha Durante la última década hay pocos estu- utilizado un esquema de administración diaria. dios para evaluar la eficacia de la ITSL en rinitis En los ensayos publicados los últimos años, la alérgica perenne con sensibilización a ácaros de tendencia es de una aplicación diaria o al menos polvo casero. En un estudio aleatorizado de ITSL cinco días por semana. Sin embargo, hay muy o ITSC con extractos de ácaros de polvo casero pocos estudios223,224 que comparan la eficacia de en adolescentes y adultos durante tres años, con los diferentes esquemas de la ITSL (calidad de seguimiento y evaluación de síntomas y pruebas evidencia baja).
cutáneas tres años después de suspender la in- Algunos estudios han sugerido que podría munoterapia, la ITSL a dosis baja administrada prescindirse de la fase de inducción de toleran- tres veces a la semana, causó una mejoría sig- cia en la ITSL, de modo que desde el inicio del nificativa en el puntaje de síntomas al final del tratamiento se administraría la dosis de man- periodo de observación. Sin embargo, la medica- tenimiento correspondiente. Esta forma de ad- ción no pudo ser evaluada, ya que a los pacientes ministración de la ITSL aumenta la frecuencia se les permitió tomar antihistamínicos, (calidad de reacciones adversas locales las primeras se- de evidencia baja).230 manas, pero no parece incrementar el riesgo de Por otra parte, en un estudio que evaluó la efi- reacciones adversas sistémicas (calidad de evi- cacia de la ITSL con ácaros del polvo casero dos veces por semana durante tres años en niños as- Para la ITSL con extractos de pólenes se han máticos se observó que la ITSL se asoció a una re- propuesto los esquemas de administración con- ducción importante en el uso de corticoesteroides tinuo, pre-estacional, estacional y pre-estacional inhalados. Sin embargo, el estudio tuvo un grupo – estacional. El esquema más utilizado en ensa- control abierto y una alta deserción en el grupo acti- yos clínicos ha sido el pre-estacional – estacional. vo durante el tercer año debido a los costos, (calidad Aunque en otros estudios se ha documentado la de evidencia muy baja).231 eficacia para los distintos esquemas de ITSL con Aunque se requiere un mayor número de es- extractos de pólenes, éstos no han sido compara- tudios que evalúen y comparen los diferentes es- dos directamente entre sí.216 quemas de ITSL, de acuerdo a la evidencia actual, Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
consideramos recomendable la administración dia- la metacolina, en niños asmáticos alérgicos a áca- ria continua de ITSL en pacientes con rinitis alérgi- ros del polvo casero y pólenes tres años después de ca perenne y/o asma alérgicos a los ácaros del polvo suspender el tratamiento,234 (calidad de evidencia casero, y que puede valorarse la indicación de un esquema pre-estacional – estacional en pacientes En niños con rinitis alérgica a pólenes de pas- con rinitis alérgica estacional.
tos, que recibieron tratamiento médico el riesgo de desarrollar asma fue 3.8 veces mayor que los niños ◊ Frecuencia de administración de la ITSL que fueron tratados con ITSL por tres años.193 Yuta y colaboradores sugieren que la duración del tratamiento con ITSL debe ser de tres a cuatro - Administrar la ITSL mediante un esquema diario continuo, sobre todo en pacien- años dependiendo de la respuesta clínica de cada tes con rinitis alérgica perenne y/o asma con sensibilización a ácaros de polvo de casa.
paciente. En su estudio analizaron la eficacia clí-nica de la ITSL en pacientes japoneses con alergia al polen del cedro, administrada por uno, dos o - Considerar la indicación de un esquema diario pre-estacional – estacional en pacientes con rinitis alérgica estacional, con una fase pre-estacional de al menos cuatro años. Compararon también la respuesta en ocho semanas.
los pacientes que recibieron el tratamiento sólo por tres años con la observada en los que lo recibieron 6.5 Duración del tratamiento con ITSL por los cuatro años. Encontraron que tanto la re-ducción en los síntomas, como el uso de medica- Aunque la ITSL ha sido utilizada cada vez con ma- mentos fueron significativamente mejores durante yor frecuencia en la práctica clínica durante las úl- el cuarto año de tratamiento con ITSL.235 timas dos décadas y en algunos países en Europa Existen pocos estudios de seguimiento a largo ya es la vía de administración más frecuente de plazo después de la suspensión de la ITSL. Uno inmunoterapia, existen pocos estudios acerca de los primeros estudios a este respecto realizado de los efectos a largo plazo. La duración óptima del por Di Rienzo y colaboradores demostraron una tratamiento aún es un tema de controversia.
reducción en los síntomas de asma después de cin- El análisis de los diferentes estudios de ITSL co años de tratamiento con ITSL con ácaros.236 revela una amplia variedad en la duración del tra- En un estudio retrospectivo en el que se eva- tamiento, tanto para la dosis acumulativa como luó el efecto de la ITSL en 65 pacientes con rinitis para la de mantenimiento. La heterogeneidad en el alérgica, alérgicos a ácaros de polvo de casa, se en- diseño de los estudios, de los extractos alergénicos contró que un tratamiento de cuatro años tiene un empleados y de las mediciones de los resultados, efecto prolongado de eficacia clínica de hasta siete representa una gran dificultad para obtener un a ocho años después de haberlo concluido.237 Ma- meta-análisis adecuado de la eficacia de la ITSL rogna y colaboradores también publicaron recien- de acuerdo a la duración del tratamiento.232 En un temente un estudio prospectivo, abierto, de segui- meta-análisis y revisión sistemática acerca del uso miento a quince años en 78 pacientes con alergia de ITSL en pacientes con rinitis alérgica y asma, se respiratoria mono-sensibilizados a ácaros de polvo encontró que en cuatro de los 15 estudios analiza- de casa, en el que evaluaron la eficacia del trata- dos se emplearon esquemas interrumpidos de ad- miento con ITSL por tres, cuatro o cinco años, en ministración de la ITSL. Aunque existió una gran comparación con tratamiento farmacológico solo. variación en la duración de los tratamientos, el me- Únicamente los pacientes que recibieron ITSL mos- jor efecto se demostró cuando el tratamiento inclu- traron una mejoría clínica significativa, así como yó al menos un año de administración continua.196 una reducción en la hiperreactividad bronquial y En uno de los ensayos clínicos más grandes en la cuenta de eosinófilos nasales. El beneficio de rino-conjuntivitis alérgica, tratada con tabletas de clínico persistió por siete años en los pacientes que extractos estandarizados de pastos se logró una recibieron tres años de ITSL y por ocho años en los mejoría clínica con cambios inmunológicos signi- que la recibieron por cuatro o cinco años. Mientras ficativos y persistentes un año después del trata- todos los pacientes en el grupo control presenta- miento,233 (calidad de evidencia alta).
ron nuevas sensibilizaciones, esto ocurrió sólo en menos del 25% de los que recibieron ITSL, lo cual Otro de los efectos observados con la ITSL es la disminución de la hiperreactividad bronquial a fue menos frecuente en los que la recibieron por Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 cuatro o cinco años. Estos resultados sugieren que, Si además consideramos que la mayor parte en cuanto a la duración del tratamiento con ITSL, de las reacciones adversas por ITSL ocurren en el un periodo de cuatro años parece ser la mejor op- curso de los primeros treinta minutos posteriores ción,238 (calidad de evidencia baja a moderada). a la administración de los extractos alergénicos, se Por lo tanto, aún cuando la evidencia actual no es recomienda que después de la administración de del todo clara con respecto a la duración del trata- la ITSL en el consultorio médico, el paciente espere miento con ITSL, la información derivada de los al menos media hora antes de retirarse para conti- estudios de seguimiento a largo plazo sugiere que nuar con el tratamiento en su casa.134,196,240 el tratamiento debería administrarse por un perio- Para cualquier tratamiento ambulatorio, el do no menor de tres años. A esta misma conclu-sión llegó la opinión consensada de los alergólogos apego por parte del paciente es fundamental para mexicanos. Además se podría sugerir prolongar la poder alcanzar resultados óptimos. A diferencia ITSL hasta un total de cuatro años, siempre que de lo que ocurre con la ITSC, el hecho de que por sea posible.
su perfil de seguridad la ITSL pueda ser auto-ad-ministrada en el hogar, facilita un mejor apego al tratamiento en pacientes con indicación de inmu- ◊ Duración del tratamiento con ITSL En un estudio sobre el impacto económico - Administrar la ITSL durante un periodo de por lo menos tres años. de la ITSL vs. el tratamiento farmacológico en el asma, Ariano y colaboradores encontraron que al - Prolongar el tratamiento con ITSL hasta completar cuatro años siempre que administrarse la ITSL en casa, se reducen los cos- sea posible.
tos de atención del paciente.242 Al indicar la administración de la ITSL en el 6.6 Lugar recomendado para la administración hogar del paciente, deberá proporcionarse al pa- ciente (o a los padres del paciente en caso de me-nores de edad), información precisa en relación a El principal riesgo relacionado con la adminis- la técnica de administración, cómo identificar y tración de inmunoterapia con alergenos es la tratar reacciones adversas, qué hacer en caso de posibilidad de reacciones adversas, incluyendo interrupciones no planeadas, cuándo y cómo re- anafilaxia. Debido a que este riesgo es mayor en portar al médico eventos relacionados con el trata- pacientes que reciben ITSC, la administración de miento y en cuáles situaciones deberá evitarse la ésta debe ser supervisada por un médico, motivo administración de la ITSL (por ejemplo: infección por el cual se recomienda que la aplicación de la orofaríngea, úlceras orales, gastroenteritis aguda, ITSC se realice preferentemente en una clínica o exacerbaciones del asma, etc.).61 Debido a su menor riesgo de anafilaxia, en com- paración con la ITSC, la ITSL ha sido considerada ◊ Lugar recomendado para la administración de la inmunoterapia específi-ca con alergenos por vía sublingual como un tratamiento que puede ser adminis- trado en el hogar del paciente. Sin embargo, te-niendo en cuenta que la mayoría de los casos de - Administrar la primera dosis de ITSL en el consultorio- Esperar 30 minutos después de su administración para evaluar posibles reac- anafilaxia por ITSL han ocurrido después de la ciones adversas.
primera dosis, se recomienda que en todos los ca- - Es posible administrar dosis subsecuentes de la ITSL en domicilio del paciente sos la primera dosis de ITSL sea administrada en - Proporcionar información precisa sobre los cuidados y precauciones que deberá el consultorio del médico tratante.138 seguir el paciente para la administración de la ITSL en casa.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
7. Eventos adversos (EA) con inmunoterapia segunda línea respectivamente, dado su efecto mucho más limitado o retardado.
El riesgo de anafilaxia generalmente se mani- Coordina: Alan Estrada
fiesta dentro de los primeros 30 minutos después Co-autores: María de Jesús Ambriz Moreno
de la aplicación de la ITSC.125 7.1 Epinefrina (Adrenalina®) 1. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para una reacción Es un agonista alfa y beta adrenérgico con efecto adversa sistémica de la ITE? farmacológico bidireccional mediado a través de 2. ¿Cuál es el tratamiento para una reacción adversa local de la adenosina-monofosfato en los órganos blanco. Esto da como resultado vasoconstricción, incre- 3. ¿Cuáles son las características de los tres fármacos más mento de la resistencia vascular periférica, dismi- usados para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE? nución del edema de mucosa y de la liberación de mediadores de las células cebadas. Tiene un efecto Los eventos adversos (EA) provocados por la inotrópico, cronotrópico positivo y causa bronco- inmunoterapia subcutánea específica se clasifi- dilatación, además de que probablemente dismi- can en 2 categorías: reacciones adversas locales nuye la absorción del antígeno, aunque este último (RAL) y reacciones adversas sistémicas (RAS), punto no ha sido sistemáticamente estudiado.244 anafilaxia. Las RAL pueden manifestarse como La adrenalina es el fármaco de elección re- eritema, edema, calor, prurito y dolor en el sitio de comendado en todas las guías internacionales de aplicación. Las RAS pueden variar en severidad anafilaxia.245-248 La primera dosis de adrenalina de leve a muy grave, que en ocasiones ponen en es de 0.01 mL/kg (= 0.01 mg/kg) sin diluir, dosis riesgo la vida. En México en un estudio realizado de 0.3 mL a 0.5 mL (= 0.3-0.5 mg) en adultos y de en el 2006 por Larenas y colaboradores, acerca de 0.3 mL (= 0.3 mg) en niños. Para el tratamiento EA relacionados con inmunoterapia específica de anafilaxia se debe administrar de forma intra- subcutánea, 59% de 421 alergólogos encuestados, muscular, de preferencia en la cara antero-lateral informó algún EA grave relacionado.182 externa (vasto externo) del muslo (Figura 7.1)
Los EA locales generalmente se tratan con la Esta dosis puede ser repetida cada cinco a 15 aplicación tópica de hielo o un antiinflamatorio o minutos si es necesario. En un estudio retrospec- eventualmente con un antihistamínico sistémico. tivo realizado en el Hospital Pediátrico de Massa- Para reducir la frecuencia de EA locales con apli- chusetts, en niños con antecedente de alergia a caciones posteriores de inmunoterapia, se puede alimentos la necesidad de administración de más pre-medicar al paciente con un antihistamínico de una dosis se relacionó con el acceso limitado a una o dos hora antes de la aplicación y/o con un los servicios de emergencia y el retraso de la ad- anti-leucotrieno. Esto reduce la frecuencia de los ministración de la primera dosis.249 La adrenalina EA sistémicos, al igual que su severidad.243 aplicada en bajas concentraciones (0.001 mg/kg) Dado que no se puede saber en qué momento puede condicionar paradójicamente vasodilata- una reacción adversa sistémica leve puede evolu- ción e hipotensión e incremento de la liberación de cionar hacia anafilaxia, el reconocimiento tem- prano de sus primeros síntomas es primordial La eficacia en cuanto a la vía de administra- ción subcutánea (SC) o intramuscular (IM), no para iniciar el tratamiento oportunamente. Una RAS que inicia minutos después de la aplicación ha sido evaluada en el evento agudo de la anafi- del alergeno o que involucra dos o más sistemas laxia, sin embargo la absorción es completa y más orgánicos, se debe considerar como anafilaxia.125 rápida en la forma IM.251,252 El retraso en la admi- El tratamiento inicial de elección es epinefrina nistración de adrenalina durante la anafilaxia es (Adrenalina®, 1:1000 o 1 mg/mL) IM en cara ex- relacionada con anafilaxia fatal, así como el incre- terna del muslo, eventualmente acompañado por mento del riesgo de la respuesta bifásica de anafi- un broncodilatador inhalado en caso de síntomas laxia.253,254 En un estudio prospectivo se administró de broncoconstricción. Los antihistamínicos y los un total de 10 932 inyecciones de alergenos a un to- corticoesteroides sistémicos son medicamentos de tal de 330 individuos. Se informó 0.31% de RAS por Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 ◊ Figura 7.1. Instructivo para la aplicación de adrenalina en anafilaxia por inmunoterapia específica.
Aplicación de adrenalina en anafilaxia por inmunoterapia específica 4 pasos esenciales: Llene con 0.3 mL (=0.3 mg) directo del vial de adrenalinaSIN DILUIR 1. Jeringa de 3 mL con aguja #32 Inyectar en la parte lateral del tercio medio del muslo (cuadriceps) por vía intramuscular, (en emergencias hasta puede ser sobre la ropa) Jale el émbolo, para asegurarse que no aspire sangre por la aguja Inyecte los 0.3 mL (en caso de aspirar sangre, retira la aguja e inyecte en otro lugar del muslo) En algunas clínicas se entrega un frasco de adrenalina junto con el frasco de vacuna en pacientes con riesgo elevado para reacciones adversas sistémicas inyección, de las cuales 85% requirió de admi- 7.2 Antihistamínicos H1 nistración de adrenalina. En 23% de los casos ocurrieron reacciones bifásicas. Los autores con- Durante las reacciones de hipersensibilidad in- cluyeron que el principal factor relacionado es el mediata un gran número de mediadores inflama- retraso de la administración de adrenalina.255 Por torios son liberados desde las células cebadas y esto se recomienda que los pacientes con riesgo los basófilos. La histamina juega un papel prin- de presentar una RAS porten un aplicador portá- cipal en la fase aguda de la inflamación alérgica, til de epinefrina (Epipen®). Para países como el que involucra otros mediadores y vías de señaliza- nuestro, donde aún no existe este dispositivo en ción, incluyendo la triptasa, carboxipeptidasa, fac- el mercado, recientemente se ha demostrado que tor activador de plaquetas, prostaglandinas, leuco- una dosis de 0.3 mL de epinefrina se mantiene es- trienos y citocinas. Por ende, durante la evolución table durante tres a cuatro meses en jeringas no de una RAS se puede llegar a presentar una ampli- selladas de insulina, aún a temperatura ambiental ficación de la reacción, de tal manera que ésta ya (hasta 38°C).256 no responda a un solo antagonista.257 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Larenas-Linnemann D. et al.
Para minimizar los efectos clínicos de la libe- para uso prolongado en la edad pediátrica266,267 y ración de histamina, los antihistamínicos H1 son su uso durante el embarazo y la lactancia (Food frecuentemente utilizados. Estos medicamentos and Drug Administration) está clasificado como actúan como agonistas inversos: se combinan y estabilizan la forma inactiva del receptor H1, impi-diendo la unión de este con la histamina liberada. 7.3 Glucocorticoides Sin embargo, no inhiben la liberación de media-dores a partir de las células cebadas y basófilos. Los glucocorticoides son importantes para el tra- Existen dos clases funcionales de antihistamíni- tamiento de las enfermedades alérgicas como el cos H1: antihistamínicos de primera generación, asma y la dermatitis atópica. Está bien establecido los cuales poseen efecto sedante, y los de segunda que durante la fase latente de la respuesta inflama- toria son requeridos por su acción anti-inflamatoria Los antihistamínicos son efectivos para las re- mediada a través de la unión con su receptor intra- acciones alérgicas localizadas y los EA sistémicos celular, los cambios en la acción del factor nuclear menos graves: con los síntomas de rinitis ayudan kappa B en el citosol y la inducción de la síntesis a disminuir la rinorrea el prurito y discretamente de proteínas funcionales. La Lipocortina es una de la congestión; en la conjuntivitis alérgica ayudan estas proteínas, la cual es capaz de inhibir la acti- a disminuir el prurito, la epifora y el eritema; y en vidad de la fosfolipasa A , resultando en la dismi- urticaria ayudan a disminuir la roncha y el erite- nución de la producción de mediadores lipídicos, ma, de aparición no inmediata después de la apli- incluyendo leucotrienos, tromboxano A , prosta- cación de la ITSC.258-259 No se ha logrado encontrar glandinas y el factor activador de plaquetas.269,270 alta calidad de evidencia de su uso en la anafilaxia Esto se confirma en el estudio de Schleimer y co- a pesar de que en algunas guías internacionales laboradores, llevado a cabo en cultivos de células como en la Británica de anafilaxia los antihista- cebadas extraídas de tejido pulmonar humano en mínicos forman parte del manejo después de la donde se observa la poca utilidad de los glucocor- adrenalina259 Los antihistamínicos son de utilidad ticoides en la fase aguda de la inflamación alérgica para mejorar los síntomas cutáneos y la rinorrea, mostrando nulo efecto sobre la liberación de hista- pero no para el alivio de la obstrucción bronquial mina.271 También otros ensayos previos habían ya o para el alivio de síntomas gastrointestinales. indicado claramente que el efecto del corticoeste- Después de la administración oral de antihista- roide en enfermedades alérgicas consiste en una mínicos el tiempo aproximado desde su absorción potente modulación de la fase tardía de la inflama- hasta el inicio de su acción es de aproximadamente ción alérgica, pero sólo tiene un efecto débil en la una a dos horas.257 fase temprana de la reacción alérgica.272,273 Los antihistamínicos nunca sustituyen el pa- Es alarmante que en recientes estudios multi- pel de la adrenalina en eventos de reacciones alér- céntricos, que retrospectivamente investigan el gicas agudas graves (anafilaxia). Sin embargo, la perfil de práctica de los médicos en los servicios de administración concomitante de éstos como parte urgencias estadounidenses, se demostró que los del tratamiento de los EA - eventualmente en com- glucocorticoides forman parte de la resucitación binación con antihistamínicos H2- puede ayudar inicial del paciente con anafilaxia.274-276 También a disminuir la sintomatología nasal y cutánea, en una encuesta realizada en México, el medica- aunque no de forma completa por la existencia de mento que se administra con mayor frecuencia otros mediadores participantes como los leucotrie- para contrarrestar un EA sistémico grave post- inmunoterapia fue el corticoesteroide IM.182 Sin Los antihistamínicos H1 más recomendados embargo, un reciente meta-análisis mostró que son los de segunda generación, porque son rela- no existe evidencia que justifique el uso de glu- tivamente libres de efectos secundarios y han cocorticoides en el tratamiento de un evento mostrado pocos efectos tóxicos en escenarios de agudo de anafilaxia,277 en contraste con su papel sobredosis.262-266 Algunos antihistamínicos orales, importante en la prevención y el tratamiento de incluyendo la loratadina, la cetirizina y la levoceti- la inflamación crónica del asma y de otros tras- rizina son considerados relativamente seguros aún tornos alérgicos. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 ◊ Tratamiento de EA locales y sistémicos - Considerar una RAS, después de la aplicación de ITSC, como grave (es decir inicio de anafilaxia) si se cumplen uno o ambos de los siguientes puntos:- Inicia en los primeros minutos después de la aplicación (mientras menos tiempo haya transcurrido entre aplicación y reacción, mayor su gravedad)- Involucra dos o más aparatos o sistemas.
- El tratamiento inmediato de una reacción adversa sistémica grave es Epinefrina (ADRENALINA®) IM sin diluir. La dosis en adultos es de 0.3-0.5 mL, en niños se administra 0.01 mL/kg máximo 0.3 mL. Esta dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos de ser necesario.
- Reducir la frecuencia y gravedad de EA locales y sistémicos: Pre-medicando con antihistamínico no sedante una a dos horas previas a la administración ITSC o antihistamínico más anti-leucotrieno.
- En lo posible, mantener el paciente en observación durante 30 minutos después de la aplicación de la inmunoterapia.
- Como tratamiento de segunda línea para anafilaxia considerar antihistamínicos y/o corticoesteroides sistémicos. Nunca sustituyen a la epinefrina.
- El tratamiento de una RAL después de la ITSC son compresas de hielo en el lugar de la aplicación y/o un anti nflamatorio tópico y/o un antihistamínico tópico o sistémico según el caso- En caso de RAS el tratamiento debe de ser enfocado según la gravedad y el órgano afectado. - En caso de sintomatología nasal exclusiva sólo manejo con antihistamínico no sedante- En caso de sintomatología cutánea exclusiva como prurito, ronchas, urticaria leve sólo manejo con antihistamínico no sedante- Si la reacción inicial es broncoespasmo su tratamiento de elección es epinefrina, aunado a broncodilatadores. Se puede considerar agregar un corticoesteroide sistémico.
Se sugiere las siguientes acciones para reducir la frecuencia y severidad de EA sistémicos - Reducir la dosis de ITSC, después de una reacción adversa sistémica, según la gravedad de la reacción (vea tabla 4.1.c) a una dosis previa tolerada o a la decima parte de la dosis.
- Valorar riesgo/beneficio de la ITSC- Considerar no incrementar o reducir la dosis de inmunoterapia en pacientes muy sensibles en periodos de alta concentración de alergenos - No administrar inmunoterapia en pacientes sintomáticos- Realizar toma de flujometría previo a la administración de ITSC-Cambiar la vía de administración de ITSC a ITSL, evitando un aumento demasiado rápido durante la fase de inducción de tolerancia para la ITSL.
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Vol. 58, Núm.
ANEXO 1. Tabla de gradación de evidencia científica de artículos según GRADE.
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos de pruebas de diagnóstico de alergia (especialmente pruebas cutáneas) Diseño (puntaje inicial) Calidad de evidencia Calidad de evidencia probable -1, muy (alta, med, baja, (alta, med, baja, muy sí se demostró o Técnica no uniforme (-1). Muestra pequeña con Retrospectivo (2) diferencia estadística (+1) Técnica no uniforme (-1). Muestra grande (+1) Lectura de prueba cutáneas en cruces resulta mayor Observacional (2) que la medición en mm Retrospectivo (2) Diferencia estadística signficativa entre casos fatales Retrospectivo (2) y control de asma y hospitalizaciones Sólo mide reacción a Muestra pequeña pero con diferencia significativa Controles seleccionados con Phadiatop® negativo in- fluyen en resultados de IgE específica. Los resultados de pruebas cutáneas deben tomarse en cuenta Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Diseño (puntaje inicial) Calidad de evidencia Calidad de evidencia probable -1, muy (alta, med, baja, (alta, med, baja, muy sí se demostró o Técnica no uniforme (-1). Muestra pequeña con Retrospectivo (2) diferencia estadística (+1) Técnica no uniforme (-1). Muestra grande (+1) Lectura de prueba cutáneas en cruces resulta mayor Observacional (2) que la medición en mm Retrospectivo (2) Diferencia estadística signficativa entre casos fatales Retrospectivo (2) y control de asma y hospitalizaciones Sólo mide reacción a Muestra pequeña pero con diferencia significativa Controles seleccionados con Phadiatop® negativo in- fluyen en resultados de IgE específica. Los resultados de pruebas cutáneas deben tomarse en cuenta ◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSC para varias indicaciones * Diferencia estadística significativa evidencia (alta, SCIT vs. controles* p<0.0001 en síntomas vs reto nasal, y tre las 3 visitas, no en pruebas cutáneas p=0.004 en IgG4(sem5) y placebo y los 3 de p=0.02 y p=0.002 p=0.003 citometría de flujo con 15 mcg Mide calidad de vida ITE Alutard p<0.002 con 20 mcg en calidad de vida y p<0.001 en 2/7 dominios de calidad de vida con 2 mcg Diagnóstico con PCP e IgE CAP.
Mejoría de calidad p<0.05 en síntomas totales, medica- de vida en rinitis mentos, metacolina PC20, calidad de y disminución de vida, pruebas cutáneas síntomas de asma p<0.05 en síntomas oculares y nasales, p<0.02 en uso de medicamentos y p<0.000001 en pruebas cutáneas y fase tardía, p<0.05 en sensibilidad p<0.01 en uso de medicamentos, p<0.05 registro de sintómas / medicamentos, p<0.001 reducción de reactividad cutánea, p<0.001 aumento de IgG4 sérica.
p<0.001 nuevas sensibilizaciones Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 * Diferencia estadística significativa evidencia (alta, SCIT vs. controles* p<0.0001 en síntomas vs reto nasal, y tre las 3 visitas, no en pruebas cutáneas p=0.004 en IgG4(sem5) y placebo y los 3 de p=0.02 y p=0.002 p=0.003 citometría de flujo con 15 mcg Mide calidad de vida ITE Alutard p<0.002 con 20 mcg en calidad de vida y p<0.001 en 2/7 dominios de calidad de vida con 2 mcg Diagnóstico con PCP e IgE CAP.
Mejoría de calidad p<0.05 en síntomas totales, medica- de vida en rinitis mentos, metacolina PC20, calidad de y disminución de vida, pruebas cutáneas síntomas de asma p<0.05 en síntomas oculares y nasales, p<0.02 en uso de medicamentos y p<0.000001 en pruebas cutáneas y fase tardía, p<0.05 en sensibilidad p<0.01 en uso de medicamentos, p<0.05 registro de sintómas / medicamentos, p<0.001 reducción de reactividad cutánea, p<0.001 aumento de IgG4 sérica.
p<0.001 nuevas sensibilizaciones p<0.001 en exacerbaciones de asma y uso de medicamentos síntomas rinocon-juntivales, p<0.05 en prevencion del desarrol o de asma a los 5 años de p=0.001 reducción de síntomas con Eosinófilos en esputo p=0.002 en uso de asma, en favor de ITE, p<0.0075 para Comparación basal-SCIT: p<0.002 SCORAD objetivo, p=0.039 SCORAD subjetivo, p=0.011 en disminución de IgE específica post 3 meses ITE, p<0.0001 en incremento de IgG4 aler- geno específico 3 meses post ITE p=0.0368 en disminución SCORAD en 3 grupos de forma dosis dependiente, p=0.0379 al comparar dosis moderada y alta vs baja, p=0.0007 disminución pronóstico en asma grave y moderada en reducción de esteroide inhalado p<0.01 en aumento p=0.06 en disminución IgE Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 p<0.001 en exacerbaciones de asma y uso de medicamentos síntomas rinocon-juntivales, p<0.05 en prevencion del desarrol o de asma a los 5 años de p=0.001 reducción de síntomas con Eosinófilos en esputo p=0.002 en uso de asma, en favor de ITE, p<0.0075 para Comparación basal-SCIT: p<0.002 SCORAD objetivo, p=0.039 SCORAD subjetivo, p=0.011 en disminución de IgE específica post 3 meses ITE, p<0.0001 en incremento de IgG4 aler- geno específico 3 meses post ITE p=0.0368 en disminución SCORAD en 3 grupos de forma dosis dependiente, p=0.0379 al comparar dosis moderada y alta vs baja, p=0.0007 disminución pronóstico en asma grave y moderada en reducción de esteroide inhalado p<0.01 en aumento p=0.06 en disminución IgE ◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSC usando diferentes dosis de extractos alergénicos Anulación de factores de GRADE puntaje final Limitación del estudio Amplitud del efecto Calidad de evidencia Reducirán un efecto que aún sí se Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 probable -1, muy probable -2 Amplio +1, muy amplio +2 (alta, med, baja, demostró o viceversa +1 Sin variable de eficacia primaria, sin registro de Sin intervalos de Mitad de los abandonos no se Sí, +1, al ver los números medicamentos, análisis por Sin fuerza estadística (muestra Sin grupo control, no cegado, Sin intervalos de pequeña), pero con diferencia Abierto (2 puntos) no aleatorizado, sin variable estadística significativa en algunos de eficacia primaria (-2) Sin fuerza estadística (muestra DB, abierto contro- No aleatorizado, no se descri- Abandonos, sólo parcialmente pequeña), pero con diferencia be cegamiento asesor estadística significativa en algunos No queda claro cuántos pacientes Blinded, not rando- Sin variable de eficacia prima- están en cada grupo. No se ria, análisis por protocolo (-1) definen cuántos abandonos por Se calculan diferen- Sólo reto nasal, mar- Sin fuerza estadística (muestra Múltiples mediciones, sin cias contra placebo, cadores inmunológi- pequeña), pero con diferencia variable de eficacia primaria. y tendencias, pero no cos y prueba cutánea estadística significativa en algunos Sólo 5 semanas (-2) diferencias entre grupo cuantitativa (-1) Se calculan diferen- Sólo reto nasal, mar- Sin fuerza estadística (muestra cias contra placebo, Múltiples mediciones, sin cadores inmunológi- pequeña), pero con diferencia y tendencias, pero no variable de eficacia primaria cos y prueba cutánea estadística significativa en algunos diferencias entre grupo cuantitativa (-1) 9 abandonaron estudio por eventos adversos grupo de Sólo reto nasal, mar- Sin fuerza estadística (muestra Múltiples mediciones, sin cadores inmunológi- Datos de reto nasal no pequeña), pero con diferencia variable de eficacia primaria cos y Prueba cutánea estadística significativa en algunos Sólo 5 semanas (-2) cuantitativa (-1) DBPC: ensayo clínico doble ciego, placebo controlado; RTC: ensayo clínico aleatorizado; OCT: ensayo clínico abierto; DB: doble ciego.
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSC mostrando eficacia terminación temprana Anulación de factores de Limitación del estudio Amplitud de efecto Calidad de evidencia (alta, Probable -1, muy Reducirán un efecto que aún sí Calidad de evidencia (alta, med, Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 media, baja, muy baja) se demostró o viceversa +1 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Anulación de factores de GRADE puntaje final Limitación del estudio Amplitud del efecto Calidad de evidencia Reducirán un efecto que aún sí se Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 probable -1, muy probable -2 Amplio +1, muy amplio +2 (alta, med, baja, demostró o viceversa +1 Sin variable de eficacia primaria, sin registro de Sin intervalos de Mitad de los abandonos no se Sí, +1, al ver los números medicamentos, análisis por Sin fuerza estadística (muestra Sin grupo control, no cegado, Sin intervalos de pequeña), pero con diferencia Abierto (2 puntos) no aleatorizado, sin variable estadística significativa en algunos de eficacia primaria (-2) Sin fuerza estadística (muestra DB, abierto contro- No aleatorizado, no se descri- Abandonos, sólo parcialmente pequeña), pero con diferencia be cegamiento asesor estadística significativa en algunos No queda claro cuántos pacientes Blinded, not rando- Sin variable de eficacia prima- están en cada grupo. No se ria, análisis por protocolo (-1) definen cuántos abandonos por Se calculan diferen- Sólo reto nasal, mar- Sin fuerza estadística (muestra Múltiples mediciones, sin cias contra placebo, cadores inmunológi- pequeña), pero con diferencia variable de eficacia primaria. y tendencias, pero no cos y prueba cutánea estadística significativa en algunos Sólo 5 semanas (-2) diferencias entre grupo cuantitativa (-1) Se calculan diferen- Sólo reto nasal, mar- Sin fuerza estadística (muestra cias contra placebo, Múltiples mediciones, sin cadores inmunológi- pequeña), pero con diferencia y tendencias, pero no variable de eficacia primaria cos y prueba cutánea estadística significativa en algunos diferencias entre grupo cuantitativa (-1) 9 abandonaron estudio por eventos adversos grupo de Sólo reto nasal, mar- Sin fuerza estadística (muestra Múltiples mediciones, sin cadores inmunológi- Datos de reto nasal no pequeña), pero con diferencia variable de eficacia primaria cos y Prueba cutánea estadística significativa en algunos Sólo 5 semanas (-2) cuantitativa (-1) terminación temprana Anulación de factores de Limitación del estudio Amplitud de efecto Calidad de evidencia (alta, Probable -1, muy Reducirán un efecto que aún sí Calidad de evidencia (alta, med, Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 media, baja, muy baja) se demostró o viceversa +1 Anulación de factores de Limitación del estudio Amplitud de efecto Parámetro primario 78% mejoría ITE vs de eficacia: prueba de reto bronquial (-1) Pobre descripción de uso de medicamentos (-1) Muestra pequeña, no describe aleatorización para síntomas en Sin registro de síntomas (-1) (p<0.001) (+1) 90% reducción de Sólo significativo en No mejoría síntomas esteroides inhalados análisis post-hoc (-1) en asma moderada Placebo: más sensi- bilización a árboles 3-4 moderado-alto 3-4 moderado alto (p<0.05) pero síntomas sólo reporte de Sin describir aleatoriza- 50% mejoría ITE vs gráficas y valores ción ni cegamiento (-1) Sin descripción de Mejoría inexplicable análisis estadístico, ni de todos los pacientes 57% mejoría en 2o intervalo de confianza, en activo en todos los ni aleatorización/cega- 30% deserción (-1) Descripción cegamiento Sin describir aleatoriza- desviación están- mejores resultados 2-3 bajo.moderado ción, pobre descripción 2-3 bajo moderado dar ni intervalos de deserción (-1) Parámetro primario de Parámetro primario eficacia: secreción Sin registro de síntomas eficacia es albúmina de albúmina en prueba nasal post-reto (-1) de reto nasal (-1) Reporte de resultados Sin parámetro primario sólo un centro de los dos Grupos no comparables Activo 0, Placebo 25% rinitis severa (-1) Parámetro primario Descripción incompleta Evaluación con "el peor esce- de aleatorización (-1) nario de los casos", +1 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Anulación de factores de Limitación del estudio Amplitud de efecto Parámetro primario 78% mejoría ITE vs de eficacia: prueba de reto bronquial (-1) Pobre descripción de uso de medicamentos (-1) Muestra pequeña, no describe aleatorización para síntomas en Sin registro de síntomas (-1) (p<0.001) (+1) 90% reducción de Sólo significativo en No mejoría síntomas esteroides inhalados análisis post-hoc (-1) en asma moderada Placebo: más sensi- bilización a árboles 3-4 moderado-alto 3-4 moderado alto (p<0.05) pero síntomas sólo reporte de Sin describir aleatoriza- 50% mejoría ITE vs gráficas y valores ción ni cegamiento (-1) Sin descripción de Mejoría inexplicable análisis estadístico, ni de todos los pacientes 57% mejoría en 2o intervalo de confianza, en activo en todos los ni aleatorización/cega- 30% deserción (-1) Descripción cegamiento Sin describir aleatoriza- desviación están- mejores resultados 2-3 bajo.moderado ción, pobre descripción 2-3 bajo moderado dar ni intervalos de deserción (-1) Parámetro primario de Parámetro primario eficacia: secreción Sin registro de síntomas eficacia es albúmina de albúmina en prueba nasal post-reto (-1) de reto nasal (-1) Reporte de resultados Sin parámetro primario sólo un centro de los dos Grupos no comparables Activo 0, Placebo 25% rinitis severa (-1) Parámetro primario Descripción incompleta Evaluación con "el peor esce- de aleatorización (-1) nario de los casos", +1 Anulación de factores de Limitación del estudio Amplitud de efecto 27% deserción (-1) Sin promedio, sólo Pobre descripción mediana, Sin parámetros de distribución (-1) 2o año: polen bajo (-75%): post-hoc sólo cálculo de 1er año (-1) 24% deserción. Sin intervalos de confianza para síntomas/medica- Deserción 23%. Muestra No compara ITE vs placebo Más desarrol o de No definición del Muestra pequeña, sin asma, sin diferencia Reporte de uso de medica- aleatorización (-1) en reto de metacolina mentos sólo con figura (-½) No presentación Deserción alta (-1) clara de resulta- Deserción de A o Placebo, no promedios (1-) 4/14 deserción en place- Placebo mejoró 88% bo. Muestra pequeña en uso de medica- Sin describir cegamiento ni aleatorización (-1) ◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de inmunoterapia para síndrome de alergia oral y con veneno de himenópteros Síndrome de alergia Generación de secuencia, cegamiento, alto porcentaje de * Diferencia, esta- deserción, terminación antes dística significativa Duración estudio Especifique si alergoide SCIT vs. controles* sí se demostró o Tamaño de muestra Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Anulación de factores de Limitación del estudio Amplitud de efecto 27% deserción (-1) Sin promedio, sólo Pobre descripción mediana, Sin parámetros de distribución (-1) 2o año: polen bajo (-75%): post-hoc sólo cálculo de 1er año (-1) 24% deserción. Sin intervalos de confianza para síntomas/medica- Deserción 23%. Muestra No compara ITE vs placebo Más desarrol o de No definición del Muestra pequeña, sin asma, sin diferencia Reporte de uso de medica- aleatorización (-1) en reto de metacolina mentos sólo con figura (-½) No presentación Deserción alta (-1) clara de resulta- Deserción de A o Placebo, no promedios (1-) 4/14 deserción en place- Placebo mejoró 88% bo. Muestra pequeña en uso de medica- Sin describir cegamiento ni aleatorización (-1) Síndrome de alergia Generación de secuencia, cegamiento, alto porcentaje de * Diferencia, esta- deserción, terminación antes dística significativa Duración estudio Especifique si alergoide SCIT vs. controles* sí se demostró o Tamaño de muestra Duración estudio Tamaño de muestra Sin aleatorización Evaluación de eficacia a Tolerancia total/parcial en 5/6 pacientes, 13 reacciones sistémicas en 35 inyecciones de mantenimiento (39%), Terapia no aceptable por alta frecuencia de reacciones sistémicas Inmunoterapia con veneno de himenópteros Inmunoterapia con veneno de himenópteros No se justifica en niños por riesgo de reaccines 30% de reacciones sistémicas asociadas a veneno de abeja, sin diferencias entre niños Mejoría en calidad de vida con y sin trata- miento contra casaca amaril a en adultos Mejoría en calidad de vida con y sin trata- miento contra casaca amaril a en adultos con reacciones generaliza- Estudio de seguridad de esquema ultra acelerado (24 horas) Compara eficacia y seguridad de ITE con veneno de abeja, acelerada, agrupada y R= tratamiento con ITE; NR= sólo tratamiento con epinefrina; AR= ITE acuosa acelerada; AC= ITE acuosa agrupada: DC= ITE agrupada de depósito Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Duración estudio Tamaño de muestra Sin aleatorización Evaluación de eficacia a Tolerancia total/parcial en 5/6 pacientes, 13 reacciones sistémicas en 35 inyecciones de mantenimiento (39%), Terapia no aceptable por alta frecuencia de reacciones sistémicas Inmunoterapia con veneno de himenópteros Inmunoterapia con veneno de himenópteros No se justifica en niños por riesgo de reaccines 30% de reacciones sistémicas asociadas a veneno de abeja, sin diferencias entre niños Mejoría en calidad de vida con y sin trata- miento contra casaca amaril a en adultos Mejoría en calidad de vida con y sin trata- miento contra casaca amaril a en adultos con reacciones generaliza- Estudio de seguridad de esquema ultra acelerado (24 horas) Compara eficacia y seguridad de ITE con veneno de abeja, acelerada, agrupada y Duración estudio Estudio piloto de eficacia de VIT en reac- ciones locales extensas (induración >16 cm. Estudio demuestra mayor eficacia de dosis de manten. De 100 ug / ◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSL en población pediátrica Calidad de evidencia Amplitud del efecto Evidencia indirecta Calidad de evidencia Unos detalles del estudio  ESTUDIOS EN RINITIS   Estudios en rinitis  Acquistapace, 2009SAR/PAR Sin cegamiento de investigador ni Reducción síntomas 50% Evaluación única (no diario) 90 ITSL, 81 control; 7-16 años Dosis baja de ITSL diario x 2años Wahn, 2009RAE (21% asma leve)131 SLIT, 135 Placebo; 4-17 años pre-co-estacional25 mcg grp 5 pasto tabl/d Bufe, 2009SAR (42% asma leve) 114 SLIT, 120 Placebo; 15 mcg Phl p 5 tabl/día Tahamiler, 2008RAP, no asma; 12-51 años No grupo control, No cegamiento antihistamínicos 3 años + observación 3 años investigador ni paciente Ácaro polvo casero Dosis baja de SLIT 3/semana Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Duración estudio Estudio piloto de eficacia de VIT en reac- ciones locales extensas (induración >16 cm. Estudio demuestra mayor eficacia de dosis de manten. De 100 ug / Calidad de evidencia Amplitud del efecto Evidencia indirecta Calidad de evidencia Unos detal es del estudio  ESTUDIOS EN RINITIS   Estudios en rinitis  Acquistapace, 2009SAR/PAR Sin cegamiento de investigador ni Reducción síntomas 50% Evaluación única (no diario) 90 ITSL, 81 control; 7-16 años Dosis baja de ITSL diario x 2años Wahn, 2009RAE (21% asma leve)131 SLIT, 135 Placebo; 4-17 años pre-co-estacional25 mcg grp 5 pasto tabl/d SAR (42% asma leve) 114 SLIT, 120 Placebo; 15 mcg Phl p 5 tabl/día RAP, no asma; 12-51 años No grupo control, No cegamiento antihistamínicos 3 años + observación 3 años investigador ni paciente Ácaro polvo casero Dosis baja de SLIT 3/semana Calidad de evidencia Amplitud del efecto Evidencia indirecta Calidad de evidencia Unos detalles del estudio Sin cegamiento de investigador ni de RAE y RAP (59% asma leve) RR* asma persistente paciente. Síntomas basales grupo SLIT 130, Placebo 66; 5 a 17 años leve 0.5; Metacolina activo más altos SLIT por 3 años, polen o ácaro Dosis media-baja, 3 por semana Stelmach, 2009Asma persistente leve-moderada 40% deserción en grupo placebo SLIT 20, Placebo 15; 6 a 17 años Ajuste de síntomas/medicamentos cuenta de pólenes pre-co-estacional por 2 años según cuenta de pólenes 10mcg 5 pastos, gotas diarias Rodriguez-Santos, 2008 RR visitas urgencias 0.39; Sin cegamiento para Sin análisis de SLIT HDM 69, placebo 69; 2 a 5 años uso esteroides 0.37 asignar tratamiento Dosis intermedia diaria por 2 años Agostinis, 2008Seguridad, ITSL con mono- vs múlti-ples pólenes Sin cegamiento de desenlace 179 un polen ITSL, 254 múltiple 3 a 18 años; ITSL por 6 a 24 mesesVarios proveedores, dosis varían Rodriguez Perez, 2008 Asma y/o rinitis; 8 a 25 años Sin controles ni cegamiento Dosis baja diaria ITSL, varios alergenos Seidenberg, 2009Rinitis (58% asma leve-moderada)Dosis alta diaria ITSL co-estacional 28% no terminó estudio Inducción en 90 minutos, 4 meses; 5 a 17 añosVarios alergenos OTRAS INDICACIONES OTRAS INDICACIONES Paciente en grupo activo Alergia a Latex con síndrome de ITSL más tiempo responde a prueba reto -> mejor resultado ITSL 26, placebo 8, controles 6.
Pajno, 2007Dermatitis atópica, 5 a 16 años.
ITSL 23, Placebo 23. SLIT dosis baja 3/sem, 18 meses OCT: ensayo clínico abierto; DBPC: ensayo clínico doble ciego, placebo controlado; RTC: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.
◊ Valoración según parámetros GRADE de ensayos clínicos aleatorizados de ITSL usando diferentes dosis de extractos alergénicos Limitación del estudio de factores de confusión Reducirán un efecto que aún sí se Calidad de evidencia (alta, med, baja, Seria -1, muy seria -2 probable -1, muy probable -2 Evidencia de gradiente +1 demostró o viceversa +1 Cálculo de diferencias vs placebo y tendencias, no entre grupos Cambio post-hoc de nivel de significancia No cálculo diferencias entre grupos Puntaje de medicamentos no es variable primaria de eficacia (-1) Análisis de co-varianza: corrección Sin conteo de pólenes para diferencia al inicio en síntomas Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Calidad de evidencia Amplitud del efecto Evidencia indirecta Calidad de evidencia Unos detalles del estudio Sin cegamiento de investigador ni de RAE y RAP (59% asma leve) RR* asma persistente paciente. Síntomas basales grupo SLIT 130, Placebo 66; 5 a 17 años leve 0.5; Metacolina activo más altos SLIT por 3 años, polen o ácaro Dosis media-baja, 3 por semana Stelmach, 2009Asma persistente leve-moderada 40% deserción en grupo placebo SLIT 20, Placebo 15; 6 a 17 años Ajuste de síntomas/medicamentos cuenta de pólenes pre-co-estacional por 2 años según cuenta de pólenes 10mcg 5 pastos, gotas diarias Rodriguez-Santos, 2008 RR visitas urgencias 0.39; Sin cegamiento para Sin análisis de SLIT HDM 69, placebo 69; 2 a 5 años uso esteroides 0.37 asignar tratamiento Dosis intermedia diaria por 2 años Agostinis, 2008Seguridad, ITSL con mono- vs múlti-ples pólenes Sin cegamiento de desenlace 179 un polen ITSL, 254 múltiple 3 a 18 años; ITSL por 6 a 24 mesesVarios proveedores, dosis varían Rodriguez Perez, 2008 Asma y/o rinitis; 8 a 25 años Sin controles ni cegamiento Dosis baja diaria ITSL, varios alergenos Seidenberg, 2009Rinitis (58% asma leve-moderada)Dosis alta diaria ITSL co-estacional 28% no terminó estudio Inducción en 90 minutos, 4 meses; 5 a 17 añosVarios alergenos OTRAS INDICACIONES OTRAS INDICACIONES Paciente en grupo activo Alergia a Latex con síndrome de ITSL más tiempo responde a prueba reto -> mejor resultado ITSL 26, placebo 8, controles 6.
Pajno, 2007Dermatitis atópica, 5 a 16 años.
ITSL 23, Placebo 23. SLIT dosis baja 3/sem, 18 meses Limitación del estudio de factores de confusión Reducirán un efecto que aún sí se Calidad de evidencia (alta, med, baja, Seria -1, muy seria -2 probable -1, muy probable -2 Evidencia de gradiente +1 demostró o viceversa +1 Cálculo de diferencias vs placebo y tendencias, no entre grupos Cambio post-hoc de nivel de significancia No cálculo diferencias entre grupos Puntaje de medicamentos no es variable primaria de eficacia (-1) Análisis de co-varianza: corrección Sin conteo de pólenes para diferencia al inicio en síntomas ◊ Valoración según parámetros GRADE del tratamiento de reacciones anafilácticas respectivamente con adrenalina, corticoesteroides y antihistamínicos.
de factores de confusión Reducirán un efecto que aún Probable -1, muy Calidad de evidencia (alta, dencia (alta, med, Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 sí se demostró o viceversa med, baja, muy baja) No se publican detal a- cuenta la edad de los Sin selección adecuada de la población (-1) damente su utilidad (-1) pacientes ni dosis de Muestra pequeña en Células cebadas obtenidas de pacientes con Ca grupos con diferen- broncogénico -2 cia estadística +1 Incrementan su efecto Estudio en animales, no describe el número, la entre los grupos Estudio en animales -1 inhibitorio al aumentar la mejoría se asocia a la premedicación-2 estadísticamente significativos + 1 Muestra pequeña en Incrementan su efecto y du- Estudio en animales -1 grupos con diferen- ración al aumentar la dosis, y cia estadística +1 administración rápida +1 No se reporta el resultado final de ser No es claro su efecto No se describen resultados por separado (-1) inadecuado de los utilizada o no utilizada Muestra pequeña en Con efectos beneficos claros Estudio realizado en animales -1 grupos con diferen- y significancia estadística +1 cia estadística +1 Muestra pequeña en Sujetos sanos adultos-1 grupos con diferen- cia estadística +1 Muestra pequeña en grupos con diferen- cia estadística +1 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 de factores de confusión Reducirán un efecto que aún Probable -1, muy Calidad de evidencia (alta, dencia (alta, med, Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 Seria -1, muy seria -2 sí se demostró o viceversa med, baja, muy baja) No se publican detal a- cuenta la edad de los Sin selección adecuada de la población (-1) damente su utilidad (-1) pacientes ni dosis de Muestra pequeña en Células cebadas obtenidas de pacientes con Ca grupos con diferen- broncogénico -2 cia estadística +1 Incrementan su efecto Estudio en animales, no describe el número, la entre los grupos Estudio en animales -1 inhibitorio al aumentar la mejoría se asocia a la premedicación-2 estadísticamente significativos + 1 Muestra pequeña en Incrementan su efecto y du- Estudio en animales -1 grupos con diferen- ración al aumentar la dosis, y cia estadística +1 administración rápida +1 No se reporta el resultado final de ser No es claro su efecto No se describen resultados por separado (-1) inadecuado de los utilizada o no utilizada Muestra pequeña en Con efectos beneficos claros Estudio realizado en animales -1 grupos con diferen- y significancia estadística +1 cia estadística +1 Muestra pequeña en Sujetos sanos adultos-1 grupos con diferen- cia estadística +1 Muestra pequeña en grupos con diferen- cia estadística +1 Vol. 58, Núm.
ANEXO 2. Ejemplos de consentimiento informado para pruebas cutáneas con alergenos e inmunotera- pia específica.
Formato de Instrucciones para el Paciente y Consentimiento Bajo Información para Pruebas Cutáneas Las pruebas cutáneas son un procedimiento para evaluar la sensibilización alérgica en un paciente. Mediante este método, se introducen pequeñas cantidades de alergeno en
la piel del paciente. Un alergeno es una sustancia que puede causar alergia, por ejemplo,
obtenida de gato, pólenes, hongos o ácaros del polvo casero. Los resultados de las prue-
bas cutáneas se leen de 15 a 20 minutos después de la aplicación de los alergenos; si hay
respuesta positiva, se observará una roncha sobre una mancha roja en la piel.
Existen dos métodos de pruebas cutáneas:
• Por punción o ‘prick': Consiste en aplicar una gota de cada alergeno en el brazo
o la espalda del paciente y puncionar con un dispositivo de punta fina a través de la gota para que penetren moléculas del alergeno en la piel. Habitualmente los alergenos se aplican en la espalda en los niños y en los antebrazos en los adultos. • Intradérmico: Con el que se inyectan pequeñas cantidades de alergenos en la
capa más superficial de la piel, generalmente en la cara externa de los brazos.
La interpretación clínica de alguna de estas pruebas cutáneas, requiere un buen conocimiento de los alergenos, para correlacionar adecuadamente los resultados de las
pruebas cutáneas y la historia clínica del paciente. Los resultados positivos de las prue-
bas cutáneas indican la presencia de anticuerpos alérgicos, pero no necesariamente se
asocian con los síntomas.
En las pruebas cutáneas, se aplican alergenos que están presentes o abundan en la región donde vive el paciente. En los casos de alergia respiratoria, se incluyen pólenes de árboles, pastos y malezas, hongos, ácaros de polvo casero y de almacenes o bodegas, cucarachas y epitelios de animales. A veces se agregan algunos alimentos a las pruebas. El procedimiento dura entre treinta y 45 minutos. Si las pruebas por punción resultan negativas, pero hay fuerte sospecha de enferme- dad alérgica, se pueden aplicar algunos alergenos por vía intradérmica.
Cuando hay resultados positivos, las reacciones de la piel desaparecerán en aproxi- madamente una hora, y por lo general, la comezón no amerita tratamiento. Algunas veces se presenta una reacción tardía, con ronchas o hinchazón que reaparecen en el mismo sitio, de cuatro a ocho horas después. Las reacciones tardías se asocian más a las prue-bas intradérmicas. Este tipo de reacciones no son graves y desaparecen en unos días. Si presentara reacciones tardías le sugerimos tomarles medidas y comunicar el hecho a su médico en la próxima consulta.
Medidas previas a la aplicación de las pruebas cutáneas
• No tomar antihistamínicos siete días antes de las pruebas. Esto incluye tabletas contra la gripa, sinusitis, comezón y ronchas.
• Los medicamentos contra el insomnio, depresión o ansiedad, como amitriptilina (Elavil®), hidroxizina (Atarax®), doxepina (Sinequan®), e imipramina (Tofranil®) tienen efecto antialérgico y deben suspenderse dos semanas antes de las pruebas cutáneas, siempre bajo supervisión de su médico tratante para evitar complica-ciones. • Puede seguir inhalando cualquier aerosol nasal contra la rinitis alérgica. Tam- bién puede usar vasoconstrictores nasales, pero no el día de las pruebas.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 • Cualquier medicamento antiasmático en aerosol puede continuar usándose, lo mismo que los antileucotrienos (Accolate®, Azlaire®, Singulair®) y teofilinas por vía oral (Teolong®, Theo-Dur®), ya que no inhiben las pruebas cutáneas.
La mayoría de los medicamentos no interfieren con las pruebas, pero es importante que informe a su médico sobre todos los medicamentos que utiliza. Condiciones importantes que debe informar a su médico:
• Si toma medicamentos beta-bloqueadores. El uso de medicamentos es una contraindicación relativa para las pruebas y la inmunoterapia, porque dificultan el tratamiento de una reacción anafiláctica.
• Si toma antidepresivos. • Si está embarazada o cree estar embarazada.
Las pruebas cutáneas se las puede aplicar su médico alergólogo o una enfermera entrenada y bajo supervisión médica, debido a que si el paciente presenta reacciones ad-versas pueda recibir atención médica inmediata. Las reacciones sistémicas pueden consistir en los siguientes síntomas: comezón en ojos, nariz y garganta; congestión y moco nasal; dificultad respiratoria o sensación de opre-sión del pecho; sibilancias, mareo, desmayo, náusea, vómito, ronchas, comezón en todo el cuerpo y choque. Las reacciones adversas graves por pruebas cutáneas por punción, ocurren muy rara vez. Su médico alergólogo cuenta con los medicamentos e instrumental para atender una reacción adversa grave, pero eventualmente se requiere tratamiento hospitalario. He leído la ‘hoja de consentimiento informado' acerca de las pruebas cutáneas y la entiendo. Mi médico alergólogo me ha dado la oportunidad de preguntar acerca de los efectos adversos potenciales de las pruebas cutáneas y obtuve respuestas satis-factorias a mis preguntas. Entiendo que, no obstante que las reacciones adversas por pruebas cutáneas son impredecibles, se han tomado las medidas preventivas necesarias para protegerme. NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, PADRES O TUTOR LEGAL* * Entiendo que debo acompañar a mi hijo en todo el procedimiento y consultas.
Vol. 58, Núm.
Formato de consentimiento bajo información para inmunoterapia con alergenos La inmunoterapia o "vacuna antialérgica" contiene extractos alergénicos a los que el pacientes es alérgico, y su objetivo es modificar gradualmente la respuesta alérgica hacia una tolerancia y mejoría clínica. Es recomendable que la vacuna se aplique en el consultorio de su médico alergólogo, o en presencia de otro médico que pueda atender inmediatamente reacciones adversas, poco frecuentes, derivadas de la vacuna. Las reacciones son impredecibles y se pueden presentar en los primeros 30 minutos después de vacunarse. Los síntomas más comunes son comezón, enrojecimiento, calor e inflamación en el sitio de la inyección y no significan un riesgo para el paciente. Otros síntomas, menos frecuentes pueden ser: comezón en los ojos, la nariz o la garganta; nariz tapada, moco nasal; opresión en la garganta o en el pecho; tos, sibilancias, mareo, sen-sación de "presión baja"; náusea, vómito, ronchas, comezón en todo el cuerpo y choque anafiláctico, este último bajo condiciones extremas. Son raros los reportes de reacciones fatales en la literatura mundial a causa de la inmunoterapia subcutánea. Cuando se aplique la vacuna el paciente, debe permanecer en observación al menos 30 minutos después. Si el paciente es menor de edad, uno de sus padres o tutores debe estar presente. Cuando no sea posible vacunarse en el consultorio, se podrá vacunar en alguna unidad médica cercana a su casa o en su casa, siguiendo las recomendaciones de seguridad. Sin excepción, la primera dosis de cada frasco nuevo se aplicará en el consultorio. En el caso de la inmunoterapia sublingual la seguridad es mayor, y puede aplicarse en la casa del paciente, pero la primera dosis de cada frasco nuevo se administrará en el consultorio.
Declaro que el paciente que va a recibir la inmunoterapia no está tomando medica- mento beta-bloqueador (para la presión alta o arritmias) o, en caso afirmativo, he valo-rado los beneficios/riesgos de su uso o cambiar por otro tipo de medicamento. He leído la hoja de información del paciente acerca de la inmunoterapia y la entiendo. Mi médico alergólogo me ha dado la oportunidad de preguntar y aclarar dudas, acerca de las reacciones adversas posibles por la inmunoterapia y obtuve respuestas a mi satisfacción. Entiendo que se tomarán las precauciones según la mejor práctica médica, para proteger al paciente de estas reacciones. También estoy de acuerdo en que, si se presentaran reacciones adversas –las cuales son impredecibles- ser atendido por mi médico alergólogo tratante. Mediante mi firma en este documento, autorizo a mi médico alergólogo tratante a apli- carme a mí o a mi familiar enfermo, la inmunoterapia durante un periodo de tres a cinco años, o el tiempo que considere adecuado, según la respuesta clínica al tratamiento. NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, PADRES O TUTOR LEGAL* * Entiendo que debo acompañar a mi hijo en todo el procedimiento y consultas.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 ANEXO 3. Cuestionario previo en cada aplicación de inmunoterapia.
Nombre del paciente Con este cuestionario intentamos optimizar aún más las precauciones que se toman en nuestra clínica alrededor de la seguridad de la aplicación de su inmunoterapia. Por favor revise y conteste las siguien-tes preguntas. La enfermera revisará sus respuestas y en caso necesario las comentará con su médico alergólogo. Si está embarazada o si se le ha diagnosticado alguna condición médica nueva: por favor avise al Ponga un círculo en la respuesta correcta: • ¿Ha tenido más síntomas de su asma (falta de aire, presión en el pecho, aumento en su tos, sibilan- cias) la última semana? • ¿Ha inhalado salbutamol, Ventolin® o Combivent® esta última semana? • ¿Ha tenido más síntomas de su alergia (comezón nasal, fluido nasal, obstrucción nasal o estornudos o comezón/lagrimeo de ojos) la última semana? • ¿Ha tenido gripa o resfrío o infección de las vías respiratorias las últimas dos semanas? • ¿Ha tenido algún problema como aumento de sus síntomas de alergia o asma o urticaria o comezón en todo el cuerpo dentro de las 12 horas después de su previa aplicación de la vacuna contra alergia (inmunoterapia)? • ¿Está tomando algún medicamento nuevo? ¿Nuevas gotas oftálmicas? Por favor especifique cuáles Personal que ha revisado respuestas: Lista de Cotejo y Consentimiento de Autoría Título del trabajo: Por favor verifique que su manuscrito cumple con las Normas para Autores de la Revista Alergia México de acuerdo a la siguiente lista.
Los autores firmantes declaran que este manuscrito es original, que no se ha enviado a publicar en otra revista y que están acuerdo en el orden de la autoría.
Para anotar más autores agregue otra hoja Normas para los Autores La Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio • Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores es- Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. y de la So- cribir el título en Inglés y que el texto haya sido revisado ciedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La por un experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes revista está abierta a los miembros del Colegio y de la comu- apartados: "Background", "Objectives", "Methods", "Results" nidad médica para la divulgación del conocimiento médico- y "Conclusion", con un máximo de 250 palabras y cinco pa- científico, de acuerdo con las siguientes políticas editoriales: labras clave ("Keywords"). Su contenido deber ser el mismo El propósito principal de la Revista Alergia México, es pu- que el resumen en Español.
blicar el conocimiento producto de la investigación original en Alergia e Inmunología Clínica y difundir información actuali- zada y relevante en relación a las tendencias, metodologías y • Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo técnicas que se utilizan en la investigación de enfermedades del estudio).
• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis El Comité Editorial evalúa, mediante el proceso de revi- sión por pares, trabajos de investigación original, aportacio- nes clínicas originales, casos clínicos, artículos de revisión, • Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones guías clínicas, comentarios editoriales, cartas a los editores de estudio).
y comunicaciones breves de interés general que contribuyan a la educación médica continua de médicos especialistas en 4. Agradecimientos y declaraciones Alergia, Inmunología y disciplinas afines.
• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribu- Las imágenes en la Revista Alergia México son seleccio- yeron a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue nadas por los editores. Los comentarios editoriales, la sección suficiente para ser considerados como coautores.
de controversias en alergia e inmunología clínica, los resú- • Anotar las fuentes de financiamiento, si existen. menes comentados de la literatura y los artículos de revisión • Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
se publican por invitación expresa del mismo Comité, aunque en forma extraordinaria pueden ser aceptados para su publi- 5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las re-ferencias) cación; si los resúmenes comentados de la literatura biomé-dica o los artículos de revisión contienen información origi- 6. Tablas nal, relevante y actualizada. La Revista Alergia México es de publicación trimestral y las aportaciones originales que son 7. Figuras aceptadas por el Comité Editorial serán publicadas y pasarán • Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con a ser propiedad de la revista. Por lo tanto, queda prohibida su una lista de abreviaturas, si se requiere.
reproducción total o parcial, sin la autorización escrita de los editores y autores conforme al derecho de autor.
Preparación del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
Características del manuscrito para Artículos originales
1. Página del título del manuscrito 1. Página del título del manuscrito Nombre de todos los autores, grados académicos, filiacio- Debe llevar el nombre de todos los autores, grados acadé- nes (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a micos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así como instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado la dirección del autor responsable de la correspondencia rela- y país) y la dirección del autor para correspondencia relaciona- cionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número da al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no y correo electrónico). No se aceptarán trabajos sin el correo indiquen el correo electrónico del autor responsable. electrónico del autor responsable. Para identificar a los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen, se 2. Resúmenes deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir de • Resumen en español. Describirá brevemente la importancia y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados 2. Resúmenes para los artículos originales. Se requiere de cinco palabras • Resumen en español. Deben incluir los siguientes aparta- dos: antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una • Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia breve conclusión, cinco palabras clave y no más de 250 y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a palabras en total.
renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados 00025151/$ - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Normas para los Autores para los artículos originales. Su contenido debe ser el mis- 4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de mo que el resumen en español. Se requiere de cinco pala- 1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.
bras clave (Keywords).
5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).
Deberá incluir: introducción, informe del caso y discu- Preparación de Artículos de revisión (por invitación)
sión. Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo de tres figuras.
Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual del conocimiento de un tema de interés en la 4. Referencias Alergia, Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden Deberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo la guía para la preparación de las referencias).
petición expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, trata- Preparación de Imágenes clínicas en Alergia
mientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasifi-caciones de una entidad nosológica.
Esta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías 1. Página del título del manuscrito. en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución Debe contener nombre de todos los autores, grados aca- posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a ren- démicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e glón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s) instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres país) y dirección del autor responsable de la correspondencia autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas. No relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, nú- se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier tipo. mero de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella no indiquen el correo electrónico del autor responsable. Para imagen cuya calidad o resolución no sea adecuada.
identificación de los autores y los departamentos o institucio-nes a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en Preparación de Cartas a los Editores
1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores, en 2. Resúmenes relación con artículos publicados en la misma Revista • Resumen en Español. Deben incluir los siguientes apartados: en los dos últimos números.
antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas 2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, pa- comentado y es responsabilidad de sus autores proveer el labras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el título en español y en inglés.
empleo o no, de métodos no convencionales como búsque- 3. La Carta debe iniciar con la frase "A los Editores:.". da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, 4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta conclusiones, cinco palabras clave y el número de palabras, incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el co- no debe exceder de 250.
mentario del artículo en mención. En este caso se aceptan • Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores proveer un máximo de una tabla, figura o ilustración. el título en inglés, así como que el texto del resumen haya 5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aque- la referencia obligatoria del artículo comentado (publica- llos artículos originales debe incluir los siguientes apartados: do previamente en la Revista Alergia México). Consultar la "Background", "Objectives", "Methods" (las fuentes em- guía para la preparación de las referencias.
pleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, 6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el a los autores del artículo comentado para darles la opor- empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda tunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se manual, comunicaciones personales, etc.), "Results", "Con- publicarán en el mismo número. En caso de recibir más de clusion", y no debe exceder de 250 palabras. Al final se agre- una Carta, todas serán remitidas a los autores del artículo garán un máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su para su respuesta.
contenido deber ser el mismo que el resumen en español.
Preparación de las Comunicaciones breves
3. Texto– Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de 1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, co- la revisión).
rrespondientes a investigaciones originales que se encuen- – Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda biblio- tran en proceso, observaciones o series de casos con datos gráfica como bases de datos, palabras clave, periodos y lí- de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pro- mites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no nóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
convencionales como búsqueda manual, comunicaciones 2. Los autores son responsables de proveer el título en español personales, etc.).
y su traducción al inglés.
El autor designará los apartados que considere conveniente 3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu- para el desarrollo de su tema. men en inglés de la misma extensión.
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Normas para los Autores 4. Agradecimientos y declaraciones similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesi- – Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuye- dad de estudios complementarios y su aplicación en nuestro ron a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no medio. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente fue suficiente para ser considerados coautores.
– Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el es- – Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
tado del conocimiento actual del tema de investigación, los aspectos controversiales y destacará el punto central del 5. Extensión y referencias estudio o hipótesis en breves enunciados.
Cada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y ¿Qué aporta al conocimiento? Donde el autor describe los máxima de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 refe- alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de rencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía de referencias, consultar la guía para la 6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo preparación de las mismas).
de cinco referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y fi- 6. Tablas y figuras liación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.
– Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras. 8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta – Pies de figura (descripción detallada de cada figura).
– Lista de abreviaturas (si se requiere).
Guía para la preparación de Referencias
Preparación para los Resúmenes comentados (por invita-
ción)

Los editores de la Revista Alergia México se reservan el derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus 1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi- referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad cación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunolo- del autor verificar que las referencias estén correctamente es- gía que se considere que aportan información relevante o tructuradas y sean localizables para todos los lectores.
trascendente en su campo.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo 2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas idioma original y será responsabilidad del autor proveer y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin pa- el título traducido al español.
réntesis en superíndice y luego de la puntuación.
3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa tal y como se indica en la "guía de preparación de referen- Artículos de revistas
cias" (ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 pa- La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Co- labras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el mité Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura utilizado en el Index Medicus. La lista de las abreviaturas co- rrectas de las revistas indizadas aparece en el número de ene- Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o ro del Index Medicus y también puede consultarse en PubMed.
dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico con- las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun- trolado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.).
tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este núme- Sitio: describir el lugar donde se realizó el trabajo, v gr. hos- ro se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en referencias en inglés. Cada autor debe estar separado pital de 3er nivel de atención, clínica comunitaria de primer por comas y el último autor deberá estar separado del título del contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial énfasis artículo por un "punto y seguido". Se respetará el título del tra- en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación.
bajo en forma íntegra en el idioma original. NO se aceptarán Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los pacientes y los títulos de la revistas completos; deben abreviarse conforme los métodos novedosos deben describirse de la mejor forma al catálogo de Index Medicus y PubMed. El año de publicación posible. Resultados: con los datos referentes a los pacien- se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntua- tes en primer lugar (número de sujetos estudiados, género, ción de por medio. Luego del año de publicación se colocará distribución por edad y duración del seguimiento. Los re- "punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. sultados principales o claves deben enunciarse en cuatro o No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo aquellas revistas que publiquen sus números con paginación deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia.
continua. El volumen estará seguido de "dos puntos y segui- Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodo- do" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo logía de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.
control, seguimiento breve, falta de evaluación con méto- dos objetivos, etcétera.
• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación direc- Med 1995;332:868-875. ta con los objetivos, a manera de contestación. • Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización 5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250 pa- a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la labras en las que debe incluir la aportación de artículo al zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la Normas para los Autores Capítulo en libro
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fo- las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o tografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres presentarse sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor debe estar con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 separado por comas y el último autor deberá estar separado dpi. No se aceptarán dibujos originales, fotografías impre- del título del capítulo por un "punto y seguido". Se respetará sas de cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotogra- el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se fías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en colocará un "punto y seguido" al final del título. A continua- caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento ción se colocará la palabra "In" para publicaciones en inglés para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar o "En" para publicaciones en español, seguida de "dos puntos donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están in- y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los editores en el cluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D mismo formato indicado para los autores. Luego del último para la representación de dos variables y 3D para la repre- nombre se colocará la palabra "editor(es)" antecedido por una sentación de tres variables.
coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se es- Pies de figuras
cribirá el número de la edición separado por "punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y En una hoja por separado escriba los pies de figura a seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un "punto doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este y coma" (;) seguido del año de publicación, dos puntos y se- apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo guido (:) para separar el número de página inicial y final del decir que se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráfi- colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación cas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.
y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas Consideraciones legales y éticas
revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para La Revista Alergia México sugiere no someter varios ar- separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Am- tículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser conside- bas páginas estarán separadas por un guión.
rado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. • Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen im- Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma in- munotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y Marcel Dekker; 2004:681-682. sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como: No debe utilizarse el término "comunicación personal". 1) Información errónea de manera intencional. Se permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se 2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna autor diferente (plagio). revista y debe especificarse el nombre de la misma.
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, autor (publicación duplicada). publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, 4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos artículos periodísticos, páginas en internet o material electró- revistas al mismo tiempo (revisión simultánea). nico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/ 5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revis- ta Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumére- de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial las progresivamente con números arábigos. Incluya un título Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se de investigación para estudios en humanos o si se trata de deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario, un estudio experimental, si fue aprobado por el Comité para para todos los casos, que las tablas estén en formato editable estudios de animales de experimentación.
de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en Envío de manuscritos
formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.
• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos. Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Normas para los Autores • La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que • En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se sean sometidos a revisión única y exclusivamente por vía notificará al autor principal, anexando las modificaciones que se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la • Los trabajos pueden registrarse en la página: única forma oficial de comunicación entre ellos y el Co- www.revistaalergiamexico.org o a través del acceso directo mité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad a la Revista ubicado en la página del Colegio Mexicano de exclusiva de los autores mantener una dirección de correo Inmunología Clínica y Alergia, A. C. o a los correos electrónico vigente y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de • Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor la notificación para realizar dichos cambios y enviar nue- y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Co- vamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será mité Editorial. • NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJE- • La Revista obsequiará al autor principal dos números com- RÍA O CORREO CONVENCIONAL pletos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones Aceptación de manuscritos
comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escri-to del autor y editor.
• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aque- • Todo material aceptado para la publicación en la Revista llos trabajos en los que se genera una opinión discordante Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la son enviados a un tercer revisor.
reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las autoridades de la misma.
Vol. 58, Núm.

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Sjogren's syndrome: a guide for the patient

REVISED VERSION: 8.16.02 SJÖGREN'S SYNDROME: A GUIDE FOR THE PATIENT Robert I. Fox, M.D., Ph.D.* Paul E. Michelson, M.D.** Sjögren's Syndrome Foundation *Rheumatology Clinic Scripps Memorial 9850 Genesee Ave, #910 La Jolla, CA 92037 phone: 858-457-2023 email bobfox@adnc.com ** Eye Care of La Jolla 9934 Genesee Ave, # 200 La Jolla, CA 92037 ***Sjögren's Syndrome Foundation

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