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EnsayosEpidemiología, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en niños y adolescentes El panorama de la Diabetes Mellitus According to the International Diabe- Le panorama du diabète sucré selon (DM) de acuerdo a la Federación Interna- tes Federation, the panorama of Diabetes la Fédération Internationale du Diabète, cional de Diabetes, menciona que existen Mellitus (DM) shows that there are 382 mentionne qu'il existe 382 millions de per- 382 mil ones de personas en el mundo million people who suffer from this disease sonnes qui souffrent de cette maladie. Le que la padecen. La DM es una enferme- globally. It is considered the epidemic of diabète sucré est une maladie considérée dad considerada como la epidemia del the twenty-first century, and represents comme étant l'épidémie du 21ème siècle siglo XXI, se trata de un reto a nivel global a worldwide challenge since morbidity- et c'est un défi à l'échelle globale vue que puesto que la morbimortalidad por esta mortality due to this pathology accelerates la morbi-mortalité pour cette pathologie patología se encuentra cada vez más ace- continuously. Type 2 Diabetes Mellitus augmente de plus en plus. Le diabète sucré lerada. La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) (T2DM) afflicts a higher percentage of type 2 en comparaison avec le diabète su- en comparación con la Diabetes Mellitus the adult population than type 1 (T1DM); cré type 1 est plus représenté dans les po- tipo 1 (DM1) es la que más se presenta en however, cases in children and teenag- pulations adultes, cependant, ces dernières la población adulta, sin embargo, en los ers are more common in recent years. années la prédominance de cette maladie últimos años la prevalencia de esta enfer- Regarding T2DM´s pathophysiology, the chez les enfants et adolescentes n'a cessé medad en niños y adolescentes es cada International Diabetes Federation asserted d'augmenter. Quant à la physiopathologie vez mayor. En cuanto a la fisiopatología de in 2013 that obesity, poor diet, physical in- du diabète sucré selon la Fédération Inter- la DM2 según la Federación Internacional activity, old age, a family history of diabe- nationale du Diabète (2013), l'obésité, la de Diabetes (2013), la obesidad, la mala tes, ethnic group and high blood glucose mauvaise alimentation, le manque d'activi- alimentación, la inactividad física, edad levels during pregnancy are all risk factors té physique, l'âge avancé, les antécédents avanzada, antecedentes familiares de dia- which can render the body incapable familiaux de diabète, le groupe ethnique et betes, el grupo étnico y los altos niveles de of responding to the effects of insulin or les niveaux élevés de glucose dans le sang glucosa en sangre durante el embarazo, diminish its production. The American pendant la grossesse sont des facteurs de son factores de riesgo que condicionan Diabetes Association´s criteria (2014) are risque qui font que le corps est incapable que el cuerpo sea incapaz de responder based on blood glucose measurements: a) de répondre aux effets de l'insuline ou a los efectos de la insulina o bien que la concentration of casual plasma glucose ≥ que la production de celle-ci diminue. Les producción de ésta disminuya. Los criterios 200 mg/dl (11.1 mmol/L), b) fasting glu- critères de diagnostic selon la Fédération diagnósticos de acuerdo a la Federación cose ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L) in venous Américaine de Diabète (2014) se basent Americana de Diabetes (2014) están or capillary plasma, or c) postprandial sur des mesures du glucose sanguin: a) basados en las mediciones de glucosa glucose ≥ 200 mg/dl (11.1mmol/L) in ve- concentration de glucose plasmatique ≥ sanguínea: a) concentración de glucosa nous or capillary plasma. There are many 200 mg/dl (11.1 mmol/L), b) de la gly- plasmática casual ≥ 200 mg/dl (11.1 drugs available for the treatment of T2DM; cémie à jeun ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L) mmol/L), b) glucosa en ayunas ≥ 126 mg/ however, for patients under the age of 18 dans le plasma veineux ou capillaire et dl (7.0 mmol/L) en plasma venosa o capi- only metformin and insulin are permitted de glycémie postprandiale ≥ 200 mg/dl lar, o c) glucosa postprandial ≥ 200 mg/dl (used in 13% of the cases, according to (11.1mmol/L) dans le plasma veineux ou (11.1mmol/L) en plasma venosa o capilar.
the National Health and Nutrition Poll capillaire. Il existe beaucoup de médica- Existen muchos fármacos disponibles [ENSANUT, 2012]). ments disponibles pour le traitement du para el tratamiento de la diabetes tipo 2, sin diabète sucré de type 2, cependant, pour embargo, para pacientes menores de 18 les patients de moins de 18 ans, seules la años, sólo la metformina y la insulina (que se metformine et l'insuline (qui s'utilise dans utiliza en un 13% de los casos, de acuerdo 13% des cas, selon l'Enquête Nationale a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Santé et Nutrition , ENSANUT, 2012) (ENSANUT, 2012) están permitidos.
sont autorisées.
Tatiana Loaeza Ramos, Abigahid Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, epidemiología, diagnóstico,
Vianey Morales Ortiz tratamiento, niños y adolescentes.
Universidad del Istmo, Campus Juchitán de Temas de Ciencia y Tecnología vol. 18 número 54 septiembre - diciembre 2014 pp 3 - 10
funciones de los órganos y por supuesto de su estruc- El panorama de la Diabetes Mellitus (DM) de acuerdo tura (OMS, 2014).
a la Federación Internacional de Diabetes, menciona El presente artículo trata de enfatizar la importan- que existen 382 millones de personas en el mundo cia de las repercusiones que la DM2 tiene en los niños que la padecen. La DM es una enfermedad conside- y adolescentes que la padecen. rada como la epidemia del siglo XXI, se trata de un La DM1 tiene como principal característica la defi- reto a nivel global puesto que la morbimortalidad por ciencia absoluta de insulina, en la cual el componente esta patología se encuentra cada vez más acelerada.
autoinmune es básicamente el evento central de su La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en comparación base etiopatogénica. Además, se caracteriza por ser con la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es la que más se dependiente de diversos factores, por ejemplo, gené- presenta en la población adulta, sin embargo, en los ticos, ambientales de tipo tóxicos y virales, activación últimos años la prevalencia de esta enfermedad en inmunológica o la destrucción de las células beta niños y adolescentes es cada vez mayor. En cuanto a del páncreas; tiene un origen poligénico, ya que está la fisiopatología de la DM2 de acuerdo a la Federación restringida al complejo de histocompatibilidad de los Internacional de Diabetes (2013) menciona que exis- Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA). ten factores como la obesidad, la mala alimentación, La DM2 ocurre cuando la secreción de insulina sedentarismo, edad avanzada, antecedentes familia- resulta de manera inadecuada para llevar a cabo la res de diabetes, grupo étnico y alta glucosa en sangre satisfacción en el incremento de las demandas de durante el embarazo. Todo esto condiciona que el ésta y que es causada por resistencia a la insulina. cuerpo sea incapaz de responder a los efectos de la Otros factores asociados frecuentemente son: hiper- insulina o bien que la producción de ésta disminuya.
lipidemia, hipertensión arterial, acantosis nigricans, Se considera de etiología multifactorial como se hiperandrogenismo ovárico, entre otros (Asociación explicará más adelante, y se presenta cada vez más en Americana de Diabetes, 2013).
el grupo de edad de niños y adolescentes, es decir, en grupos de edades tempranas. Según proyecciones de la Organización Mundial de la Salud 2014 (OMS, 2014) La Federación Internacional de Diabetes en el 2013 será la séptima causa de mortalidad para el año 2030.
señala que cerca de 5.1 millones de personas entre 20 y 79 años murieron por esta enfermedad, en otras Etiología y clasificación de la palabras, 8.4% a nivel mundial. Casi la mitad (48%) de Diabetes Mellitus las muertes por diabetes fueron en personas menores Es una alteración del metabolismo, caracterizada de 60 años.
por el aumento de los niveles de glucosa en sangre Hablando específicamente de la DM2, representa (hiperglucemia), que es causa por un defecto de la el 90% de los casos mundiales y se relaciona con fac- secreción o acción de una hormona llamada insulina, tores de riesgo como un peso corporal excesivo y el misma que es producida por los islotes de Langer- sedentarismo. En años anteriores se consideraba que hans que se encuentran en el páncreas. Los niveles la DM2 sólo se presentaba en adultos, pero existen de glucosa en sangre se mantienen en las personas evidencias que indican que en la actualidad se están no diabéticas dentro de los límites normales muy manifestando casos en niños.
estrechos. La insulina juega un papel determinante Las personas que tienen DM tienen el riesgo de en nuestro cuerpo, pues actúa como una llave que desarrollar alguna cardiopatía y un accidente vascular abre las células en los músculos, el tejido graso y el cerebral, según datos de la OMS 50% de los pacientes hígado, que a su vez permite la entrada de glucosa y con diabetes mueren de enfermedad cardiovascular va disminuyendo por tanto su nivel de sangre. (OMS, 2014). Además es una de las principales causas Este mecanismo es muy rápido, por lo tanto, no de insuficiencia renal, 10% a 20% de los pacientes con da oportunidad para que la glicemia se eleve. Una vez DM mueren por esta causa. Otra consecuencia muy que la glucosa ha entrado en los tejidos, se metaboliza marcada es la neuropatía diabética ya que afecta a y produce energía que es utilizada para mantener las 50% de los pacientes. En los pacientes con diabetes Temas de Ciencia y Tecnología septiembre - diciembre 2014
el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que dente de infarto del corazón y 54.46%, antecedentes en las personas sin diabetes (OMS, 2014).
familiares de diabetes. De los adolescentes, 0.68% ha Se cree que para el año 2030 la cifra de personas sido ya diagnosticado con diabetes (ENSANUT, 2012).
que tienen DM aumentará considerablemente hasta Por lo que se refiere a la población de adoles- alcanzar los 552 millones, esto de acuerdo a los datos centes, el diagnóstico previo de diabetes se reportó de la IDF en el 2013. Así como también señala México 0.68%, siendo de 0.59% entre los hombres, y 0.77% ocupa el 6º lugar mundial en número de personas con entre las mujeres. Esto representa alrededor de 155 diabetes. Cabe resaltar que, en cada país, el número 000 individuos en este rango de edad de acuerdo a la de personas con dicha patología sigue en aumento. Y ENSANUT 2012.
en el grupo de edad de niños al menos unos 78 000 desarrollan diabetes tipo 1 cada año. Hablando de Fisiopatologíagasto económico representa en la atención 3 430 mi- La resistencia a la insulina es una condición que es llones de dólares al año, principalmente en atención heredada y está presente desde la gestación, que y complicaciones (IDF, 2013).
es cuando los niveles de insulina se encuentran en La DM es considerada un problema de salud rangos normales pero que con el paso del tiempo pública debido a que 9.2% de la población en Méxi- se incrementa para mantener los niveles de glucosa, co presenta un diagnóstico previo de diabetes y de sin embargo, llega a un punto donde las células beta acuerdo a esta cifra una vez diagnosticado aproxi- del páncreas se ven rebasadas y ya no producen madamente el 80% recibe tratamiento. Así mismo, suficiente cantidad de la hormona para compensar el 25% (1 de cada 4 personas) presentó evidencia dicha condición, lo que trae como consecuencia que de un adecuado control metabólico de acuerdo a la se presente la hiperglucemia (Aguirre, 2011). Federación Mexicana de Diabetes (FMD, 2013). Por Un gran número de pacientes diabéticos tipo 2 tie- otra parte, del total de la población mayor a 20 años, nen obesidad de tipo visceral, la cual se acompaña de el 4.3% vive con diabetes e hipertensión; en cuanto a un incremento en los ácidos grasos libres en ayuno y los sujetos que presentan sobrepeso y obesidad, se postprandiales que van a fluir por la circulación portal describe que su prevalencia es del 71.28%, es decir, provocando acumulación de triglicéridos hepáticos, 48.6 millones de personas, lo que se traduce en 7 de aumento de lipoproteínas de muy baja densidad cada 10 mexicanos con dichos padecimientos. En (VLDL, por sus siglas en inglés) y reducción de las cuanto a sexo, la prevalencia del sobrepeso es ma- lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en yor en los hombres con 42.5%, en comparación con inglés) (Frenk, 2010).
35.9% en las mujeres, aunque curiosamente la pre- Todo esto, sumado al estado hiperglucémico, valencia de obesidad es mayor en mujeres (37.5%) provocan lipo y glucotoxicidad cuyos mecanismos que en hombres (26.8%). Dentro de los estados con pudieran ser explicados por descenso en los transpor- prevalencias más altas en DM están: Distrito Federal, tadores de glucosa de las células beta, la expresión de Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas, Durango y San glucocinasa, inhibición de la producción de insulina, Luis Potosí. (ENSANUT, 2012).
alteraciones en los canales de potasio sensibles a ade- En México, la edad promedio de las personas que nosín trifosfato (ATP) y a una apoptosis acelerada de murieron por DM en 2010 fue de 66.7 años. En México, las células beta, la cual dependerá de múltiples facto- las estimaciones existentes son muy variables con res como la masa de dichas células y de su capacidad cálculos de costos de atención por paciente que van secretora, estados que a su vez están influenciados desde 700 hasta 3 200 dólares anuales esto de acuerdo por factores genéticos y ambientales (Frenk, 2010; D´Adamo, 2011). De los adultos en México, 9.17% ha recibido un diagnóstico de diabetes, con resultados heterogéneos entre estados: de 5.6% en Chiapas a 12.3% en el Dis- Los criterios diagnósticos de acuerdo a la Federación trito Federal. Del total de diabéticos, 46.95% reportó Americana de Diabetes (2014) están basados en las también diagnóstico de hipertensión, 4.47% antece- mediciones de glucosa sanguínea: a) concentración Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la.
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de glucosa plasmática casual ≥ 200 mg/dl (11.1 a) Normal: < 100 mg/dl (5.6 mmol/L) mmol/L), b) glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 b) Alteración de la glucemia en ayunas: de 100 a 125 mmol/L) en plasma venosa o capilar, o c) glucosa mg/dl (5.6 a 6.9 mmol/L) postprandial ≥ 200 mg/dl (11.1mmol/L) en plasma c) Diagnóstico provisional de diabetes: ≥ 126 mg/ venosa o capilar; además, la presencia o ausencia dl (7.0 mmol/L); hasta que se confirme con otra de síntomas clásicos de la diabetes, como polidipsia, poliuria y una inexplicable pérdida de peso. Además Las categorías correspondientes a la intolerancia a se puede presentar visión borrosa, en asociación con la glucosa cuando se utiliza la prueba de tolerancia de glucosuria y en algunos casos cetonuria (Reinehr, la glucosa, arroja los siguientes resultados: 2013; Rosenbloom, 2009). d) Normal: carga de glucosa después de 2 horas < Recientemente la Asociación Americana de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés), ha utilizado e) Intolerancia a la glucosa: carga de glucosa des- la hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6.5% como pués de 2 horas de 140 a 199 mg/dl (7.8 a 11.1 criterio diagnóstico para la diabetes. En caso de manifestación asintomática, las pruebas de glucosa f) Diagnóstico provisional de diabetes: carga de en ayunas, la HbA1c o la glucosa postprandial deben glucosa después de 2 horas > 200 mg/dl (11.1 repetirse otro día para establecer el diagnóstico (Ro- mmol/L); el diagnóstico debe ser confirmado senbloom, 2009). como se mencionó anteriormente.
Después de que el diagnóstico de diabetes se Criterios diagnósticos para intolerancia ha establecido, se debe considerar una prueba de a la glucosa y alteración de la glucemia anticuerpos antiinsulínicos, ya que en caso de salir po- sitivo, indica que se necesitaría el uso temprano de in- Existen individuos cuyos niveles de glucosa no en- sulina y la necesidad de monitorear la autoinmunidad cajan en los criterios diagnósticos para la diabetes, tiroidea y considerar otros desórdenes autoinmunes pero que sí son muy elevados para ser considerados asociados con la DM1. Dicha prueba también se debe tomar en cuenta para niños con sobrepeso/obesidad La intolerancia a la glucosa y la alteración de la mayores de los 13 años de edad que presenten un glucemia en ayunas son estados intermedios en la cuadro clínico de diabetes tipo 1 (pérdida de peso, historia natural de los desórdenes del metabolismo de cetosis/cetoacidosis) (Rosenbloom, 2009). la glucosa que se ubican entre la homeostasis normal de la glucosa y la diabetes, que representan diferentes Objetivos en el tratamiento de anormalidades de la regulación de la glucosa. niños y adolescentes con DM2 La alteración de la glucemia en ayunas es una me- Para implementar un tratamiento adecuado, cabe dida del metabolismo alterado de los carbohidratos en resaltar que los niños con DM2 difieren de los niños estado basal, mientras que la intolerancia a la glucosa con DM1 en los siguientes puntos: es una medida dinámica de la intolerancia a la gluco- 1) Las familias de niños con DM2 tienen un estatus sa después de una carga de glucosa estandarizada. socioeconómico más bajo comparado con los Los pacientes con dichas alteraciones no son niños con DM1, ya que suelen tener ingresos más catalogados como "prediabéticos", pero sí indica bajos, sus padres tienen una menor escolaridad y que tienen un alto riesgo para desarrollar diabetes. por lo general no están asegurados.
También, están asociados con el síndrome metabó- 2) Edad mayor, ya que la DM2 se presenta sobretodo lico (SM), que incluye obesidad (sobretodo visceral en la adolescencia o abdominal), dislipidemias (triglicéridos elevados 3) Mayor experiencia familiar, ya que aproximada- y/o bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad) e mente el 75% de los niños con DM2 tienen algún hipertensión (Rosenbloom, 2009). familiar con diabetes.
Las categorías de glucosa plasmática en ayunas 4) Las prioridades en el tratamiento son diferentes. En (FPG, por sus siglas en inglés) son definidas de la todos los jóvenes con DM2, la piedra angular son siguiente manera: los cambios en el estilo de vida y de forma secun- Temas de Ciencia y Tecnología septiembre - diciembre 2014
daria monitorear la glucosa y los medicamentos, para los diabéticos tipo 1, la tecnología ha revo- situación contraria a lo que pasa con jóvenes con lucionado su terapia con insulina y facilitado el monitoreo de sus niveles de glucosa (Rosenbloom, 5) Efectos negativos de la tecnología. Para los diabé- ticos tipo 2 los avances tecnológicos en el entre- Rosenbloom et al, considera los siguientes obje- tenimiento, dispositivos que ahorran trabajo, los tivos en el manejo de los jóvenes diabéticos, y que medios de transporte, junto con una economía que para fines prácticos, hemos clasificado en las tablas hace más disponibles a los alimentos altamente 1 a 6 según su pertenencia a la familia (que incluye al energéticos, han dado lugar a la complicación en mismo paciente), al personal de salud y aquellos que el tratamiento de su padecimiento. Mientras que le corresponden a ambas partes.
Tabla 1. Objetivos Generales Personal de salud
Incrementar su capacidad para ejercitarse Normalización de la glucemia Control de las comorbilidades, incluyendo hipertensión, dislipide- mia, nefropatía y esteatosis hepática. Mantener un adecuado estado nutricional para permitir el crecimien- to y desarrollo normal Tabla 2. Objetivos encaminados a la educación Personal de salud
Hacer gran énfasis en hacer cambios en sus hábitos alimenticios y de actividad física.
Tener habilidades y conocimientos en el campo dietético, de ejerci- cio y necesidades psicológicas de un joven con DM2.
Debe ser adecuada culturalmente hablando y acorde a la edad del Toda la familia debe recibir la orientación para que puedan com-prender el tratamiento y la gran importancia de los cambios en el Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la.
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Tabla 3. Objetivos destinados a modificaciones en el comportamiento Personal de salud
Se deben realizar cambios pequeños y realistas de manera que éstos se vuelvan permanentes.
Estar capacitados para supervisar la cantidad y calidad de los ali- mentos, la conducta alimentaria y la actividad física.
Implementar un sistema de recompensas dinámico ante cualquier cambio de comportamiento saludable es esencial para el éxito.
Debe existir un equipo de salud multidisciplinario.
Tabla 4. Objetivos del manejo dietético Personal
Es esencial que el nutriólogo tenga conocimientos y experiencia sobre el manejo dietético de niños con DM.
Las recomendaciones dietéticas deben ser culturalmente apropia-das, tomar en cuenta los recursos familiares y brindarse a todos los cuidadores del niño. Toda la familia debe realizar cambios en su dieta consistentes con las recomendaciones saludables, incluyen- do pérdida de peso, reducción en el consumo de grasas totales y saturadas, incrementar el consumo de fibra dietética e incrementar la actividad física.
Eliminar los azúcares simples provenientes de bebidas y jugos, y sustituirlos por agua natural y pocas bebidas dietéticas y endulzan- tes artificiales para así ayudar a la pérdida de peso.
Evitar recompensar sus logros con alimentos. Las comidas deben realizarse con horarios bien establecidos, en un solo lugar, sin distracciones (televisión, lecturas, juegos, etc.) y preferentemente en un ambiente familiar.
Controlar las porciones; las comidas y colaciones se deben servir en platos y evitar que coman directamente de la caja o envase. En casa, limitar la disponibilidad de alimentos altamente energéti- cos, ricos en grasa y bebidas azucaras.
Enseñarles a leer las etiquetas nutricionales. Fomentar los refuerzos positivos ante conductas saludables y evitar culpar por los fracasos.
Tabla 5. Objetivos de la actividad física Para cada paciente el ejercicio debe ser específico y haberlo negociado con él para que le resulte agradable, al alcance de los recursos familiares, a su medio ambiente y debe ser proporcionado a todos los cuidadores.
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Se deberá identificar a un miembro de la familia o amigo que esté x disponible para participar en la actividad física con el paciente.
Inicialmente, se debe lograr una disminución del tiempo que el paciente pasa frente al televisor o computadora, por lo que el desarrollo y promoción de la actividad física diaria con metas realistas y alcanzables es sumamente importante para disminuir el sedentarismo.
Se debe alentar la práctica de actividad física en familia; lo cual debe incluir esfuerzos diarios para estar físicamente activos, por ejemplo, usar las escaleras en vez de elevadores, ir a la escuela o a las compras caminando o en bicicleta y haciendo trabajos en casa y en el patio.
Tabla 6. Objetivos del monitoreo de la glucemia Personal
El automonitoreo de la glucosa sanguínea se debe realizar con regulari-dad. Dicho plan de monitoreo debe ser individualizado y debe incluir las mediciones de glucosa postprandial y en ayunas. Cuando existan síntomas de hipo o hiperglucemia, los pacientes deben estar en contacto con su equipo de salud y realizar las mediciones de glucosa de manera más frecuente.
Las concentraciones de hemoglobina glucosilada se deben determinar al menos dos veces al año, pero de manera trimestral si el paciente utiliza la terapia con insulina o si el control metabólico es insatisfactorio y aumenta primordialmente la sensibilidad de la insu-lina en hígado y músculo,sin afectar las funciones de Existen muchos fármacos disponibles para el las células beta del páncreas; b) ayuda en la reduc-tratamiento de la diabetes tipo 2, sin embargo, ción de peso y a reducir los niveles de lípidos sin el para pacientes menores de 18 años, sólo la met- riesgo de hipoglucemias. formina y la insulina (que se utiliza en un 13% de Este medicamento está contraindicado en casos los casos, de acuerdo a la ENSANUT 2012) están de insuficiencia renal, hipoxemia, infección severa, permitidos. La mayoría de los diabetólogos pedia- enfermedad hepática o el abuso de alcohol y se debe tras utilizan agentes orales para niños con diabetes interrumpir su administración en caso de utilizar mellitus tipo 2 y sus ventajas incluyen un mayor medios de contraste o una dieta hipocalórica. Los apego al tratamiento y conveniencia para el paciente. efectos secundarios más comunes de la metformi- Existen evidencias clínicas que sugieren que un na son trastornos gastrointestinales como náuseas, tratamiento inicial con insulina puede provocar des- vómito y diarrea. Su dosis se debe aumentar hasta hidratación, cetosis y acidosis. Por lo que ésta solo 2 g en dosis divididas, a menos que haya efectos se-se debe usar en el paciente con descompensación cundarios gastrointestinales y aunque tiene un buen severa, para que una vez alcanzada la estabilización historial de seguridad, no se debe administrar si hay metabólica, la vía oral sea el tratamiento de elección.
alguna duda acerca de la naturaleza del diagnóstico Algunas de las ventajas de la metformina incluyen: (Reinehr, 2013). a) disminución de la producción de glucosa hepática Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la.
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Source: http://www.utm.mx/edi_anteriores/temas54/T54_1Ensayo1_Epidemiologia,%20diagnostico%20y%20tratamiento.pdf